Bệnh án răng hàm mặt | Đại học Thái Nguyên

lOMoAR cPSD| 37186047 BỆNH ÁN RĂNG HÀM MẶT TỔ 2 18YD
I/ PHẦN HÀNH CHÍNH:
1/Họ và tên: NGUYỄN THỊ THÀNH 2/Tuổi: 45 3/Giới: Nữ 4/Nghề nghiệp: tự do
5/Địa chỉ: Nghi Thạch, Nghi Lộc, Nghệ An
6/Ngày vào viện: 08/02/2023
7/Ngày làm bệnh án: 08/02/2023
8/Người giám hộ: Con Ngô Thị Nhị
9/Số điện thoại liên hệ:
II.Lý do vào viện: Sưng đau vùng răng cửa hàm trên III.Quá trình bệnh lý:
• Bệnh nhân có xảy ra tai nạn giáo thông cách đây 1 năm sau đó đã
đau vùng răng cửa hàm trên bên phải nhiều lần nhưng không đi
khám. Cách đây 1 tháng bệnh nhân cảm giác ê buốt răng nhiều khi
ăn đồ, đau nhức vùng góc hàm phải, đau lan xuống cổ, há miệng
hạn chế, nên bệnh nhân đi khám tại bệnh viện HNĐKNA, được chẩn
đoán là nang xương hàm trên răng cửa bên phải do R11,R12 và cho
chỉ định nhập viện để điều trị nhưng bệnh nhân xin về.
• Cách đây 1 tuần bệnh nhân cơn ê buốt răng ngày càng tăng, ngoài
ra bệnh nhân không đau nhức, không sốt chưa xử trí gì.
• Bệnh nhân đến khám, nhập viện và điều trị tại khoa Răng Hàm Mặt Bệnh viện HNĐKNA.
Tình trạng lúc nhập viện:
• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt lOMoAR cPSD| 37186047 •
• Không sốt, không buồn nôn, không nôn
• Ê buốt, đau âm ỉ vùng rang cửa hàm trên khi dùng đồ lạnh hoặc để lạnh vùng miệng
• R11, R12 đổi màu, không lung lay
• Ngách tiền đình lợi hàm trên vùng R11, R12 đầy
• Gõ ngang dọc đau nhiều • Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 72 lần / phút Nhiệt độ:37độ C Huyết áp: 110/70 mmhg
Nhịp thở : 20 lần/phút Cân nặng: 45 kg Chiều cao: 155 cm
IV.Tiền sử: 1/Bản thân: a/Toàn thân:
• Sống khỏe, chưa phát hiện bệnh lý bất thường.
• Chưa có tiền sử dị ứng thuốc. b/ Răng-Hàm-Mặt:
• Chưa có tiền sử điều trị bệnh lí về răng
• Thói quen vệ sinh răng miệng: đánh răng ngày 2 lần (Sáng-Tối),
không có thói quen dùng chỉ nha khoa.
• Cách đây 1 năm từng có cơn đau về đêm, đau âm ỉ, cơn ê buốt khi
gặp lạnh hoặc ăn đồ lạnh. sau đó cơn ê buốt diễn ra nhiều lần, ảnh
hưởng đến việc ăn nhai nhưng bệnh nhân không đi khám.
2/ Gia đình: Chưa phát hiện bệnh lý liên quan.
V.THĂM KHÁM LÂM SÀNG 1. Toàn thân:
• Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt • Da niêm mạc hồng
• Hạch ngoại biên không sờ thấy lOMoAR cPSD| 37186047 Tuyến giáp không lớn
• Không phù, không xuất huyết dưới da • DHST: Mạch: 77 lần / phút Nhiệt độ: 37oC Huyết áp: 120/70 mmHg Nhịp thở: 20 l/ph Cân nặng: 45 kg Chiều cao: 155cm 2.
Khám chuyên khoa RHM:
a) Khám ngoài mặt:
• Mặt cân xứng 2 bên qua đường giữa.
• Không chấn thương, không có dị tật.
• Màu sắc da bình thường, không có mảng sắc tố bệnh lý.
• Không sờ thấy hạch dưới hàm, không có hạch phản ứng.
• Tuyến nước bọt bình thường, không sưng đau, da và niêm mạc vùng
tuyến nước bọt không đỏ.
• Không có dấu hiệu liệt mặt, tê bì bất thường ở vùng mặt.
b) Khám khớp cắn và khớp thái dương hàm: * Khám khớp cắn:
• Tương quan khớp cắn R6 hạng I (theo phân loại Angle).
* Khám khớp thái dương hàm:
• Khớp thái dương hàm hai bên cân xứng, không nề đỏ.
• Vận động há ngậm miệng đau, há không hạn chế.
• Không nghe thấy tiếng kêu khớp bệnh lý. lOMoAR cPSD| 37186047 •
• Chưa phát hiện bất thường nào khác.
c) Khám trong miệng: •
Môi, má, lưỡi bình thường. •
Khẩu cái mềm, lưỡi gà, amiđan bình thường. •
Lỗ ống Sténon bình thường, không viêm tấy, không sưng đau,
không loét hay sùi trên bề mặt lỗ ống. •
Các lỗ đổ tuyến nước bọt khác bình thường. •
Lượng nước bọt tiết ra bình thường.
d) Khám mô nha chu: •
Nướu rang cửa hàm trên P căng nề, có dấu hiệu bóng nhựa e/ Khám răng: • Số lượng răng 28 • Không có răng lung lay •
Mức đô vệ sinh kém, có mảng bám mặt trong và kẽ răng Phần hàm I:
R11 lệch khỏi cung hàm và bị đổi màu •
R18 không thấy trên cung hàm. •
Các răng còn lại bình thường Phần hàm II: •
R21 lệch khỏi cung hàm và bị đổi màu •
R28 không thấy trên cung hàm. •
Các răng còn lại bình thường. Phần hàm III: •
R38 không thấy trên cung hàm •
Các răng còn lại bình thườngPhần hàm IV: lOMoAR cPSD| 37186047 •
R48 không thấy trên cung hàm
Các răng còn lại bình thường. 3. Khám bộ phận: a, Tuần hoàn: •
Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường trung đòn T • Tim nhịp đều; • T1, T2 rõ •
Không có tiếng thổi bệnh lý. b, Hô hấp: •
Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở • Rì rào phế nang rõ • Phổi thông khí tốt lOMoAR cPSD| 37186047 H•GB 121 120 – 165 g/L WBC 6.94 4.0 - 10.0 G/L PLT 210 150 – 450 G/L •
Phổi không nghe rales c, Tiêu hóa: •
Bụng mềm, không chướng •
Không tuần hoàn bàng hệ •
Gan lách không sờ thấy d, Thần kinh : •
Bệnh nhân tỉnh, glasgow 15 điểm • Hội chứng màng não (-) •
Không có dấu hiệu thần kinh khu trú g, Các cơ quan khác: •
Chưa phát hiện bất thường VI. CẬN LÂM SÀNG: 1. Công thức máu: 2. Sinh hóa máu: • Glucose: 5.41 mmol/L • Creatinin: 64 umol/L • SGOT 16 U/L • SGPT: 7 U/L 3. Điện giải đồ: • Na: 132 mmol/L • K: 3.51 mmol/L • Cl: 96.9 mmol/L 4. Nhóm máu: O+ RBC 4.13 3.8 - 5.4 T/L lOMoAR cPSD| 37186047
5. Đông máu: chỉ số bình thường 6. CT hàm mặt:
• Xương hàm dưới vị trí trái huyệt răng R11 và R12 có tổn thương
dạng nang bờ ranh giới khá rõ, đường kính 15mm, bờ trước có vị trí
mất liên tục. Tổn thương không thông với xoang hàm phải
• Không thấy tổn thương xương hàm trên
• Xương gò má hai bên còn liên tục
• Vách ngăn mũi lệch trái
• Xương bướm hai bên không thấy đường vỡ, không thấy di lệch bất thuờng
• Trần ổ mắt hai bên không thấy đường vỡ
Các xoang sọ, hàm mặt sáng bình thuờng, không thấy đường vỡ •
Không thấy tràn khí dưới da, tụ dịch bất thuờng trong vùng hàm mặt 7. Xquang ngực thẳng:
• Hình atim không to, các bờ trung thất không bất thường
• Trường phổi 2 bên sáng đều
• Không thấy tràn dịch, tràn khí khoang màng phổi 2 bên
• Không thấy bất thường xương và phần mềm thành ngực VII.TÓM TẮT:
Bệnh nhân nữ 45 tuổi, đến khám vì sưng đau vùng rang cửa hàm trên, tiền
sử khỏe mạnh. Qua hỏi bệnh, thăm khám phát hiệu hội chứng và triệu chứng sau:
-Tổn thương dạng nang xương hàm trên vùng R11, R12
- Hội chứng thiếu máu ( – )
- Hội chứng nhiễm trùng (–) - Khớp cắn không sai lOMoAR cPSD| 37186047 •
- Cung rang bình thường, R11 R12 lệch khỏi cung rang
- Nướu rang cửa hàm trên P căng nề, dấu hiệu bóng nhựa (+)
- Răng không lung lay, R11 R12 đổi màu sưng đau và ê buốt VIII. Biện luận:
Ở bệnh nhân này em chẩn đoán nang xương hàm trên vùng R11, R12 là vì
• Trên cận lâm sàng em thấy hình ảnh xương hàm dưới vị trí trái huyệt
răng R11 và R12 có tổn thương dạng nang bờ ranh giới khá rõ,
đường kính 15mm, bờ trước có vị trí mất liên tục
• Niêm mạc vùng răng 11 12 sưng nề, dấu hiệu bóng nhựa (+).
• R11 R12 lệch khỏi cung hàm, đổi màu
Đứng trước bệnh nhân này, em hướng tới nang có nguồn gốc từ R47 vì: lOMoAR cPSD| 37186047 •
R47 từng có tiền sử của một cơn đau viêm tuỷ tiến triển đến chóp
(cách đây 1 năm từng có cơn đau về đêm, đau âm ỉ, sau đó cơn
đau diễn ra nhiều lần, ảnh hưởng đến việc ăn nhai nhưng bệnh nhân không đi khám.
• Mặt khác trên hình ảnh CT cone-beam có hình ảnh xương hàm dưới
vị trí trái huyệt răng R11 và R12 có tổn thương dạng nang bờ ranh
giới khá rõ, đường kính 15mm, bờ trước có vị trí mất liên tục.
IX. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
1. Chẩn đoán xác định
Nang xương hàm trên vùng răng cửa giữa do R11 R12
2. Chẩn đoán phân biệt
U men thể nang: phân biệt dựa vào các biểu hiện dưới đây:
+ Có biểu hiện tiêu chân răng các răng liên quan, gây đau, lung
lay răng hay răng bị bật ra ngoài + Cần làm thêm giải phẫu bệnh . -Nang đơn độc:
Xquang : Tổn thương thấu quang ranh giới rõ, có thể một
buồng hoặc đường viền dạng vỏ sò X. ĐIỀU TRỊ:
1 Hướng điều trị •
Phẫu thuật bóc nang nang xương hàm trên • -Kháng sinh dự phòng •
Theo dõi ngăn ngừa biến chứng trước, sau phẫu thuật: tình
trạng chảy máu, sưng nề vùng mổ, hướng dẫn ăn uống, vệ sinh răng
miệng tránh tình trạng nhiễm trùng vết mổ, giúp mau lành thương. 2
Điều trị cụ thể •
Tranfaximox x3 viên: chia sáng chiều tối 1 viên sau ăn •
Metronidazol 250 x4 viên: chia 2 viên uống sang tối sau ăn
Downloaded by Hoa Ph??ng Phan th? (hoaphuong190723@gmail.com) lOMoAR cPSD| 37186047 •
Lấy cao răng , súc miệng nước súc miệng kìm khuẩn XI. TIÊN LƯỢNG: 1. Gần: Khá 2. Xa: Tốt XII.DỰ PHÒNG:
• Giáo dục vệ sinh răng miệng
• Khám định kỳ để phát hiện những bệnh về răng miệng
• Đến điều trị sớm khi có những triệu chứng về răng miệng cũng như các bệnh toàn thân khác
• Điều trị triệt để các bệnh lý về tủy răng, tái khám kiểm tra khi có các
triệu chứng bất thường. Downloaded by
Hoa Ph??ng Phan th? (hoaphuong190723@gmail.com)