Bệnh án Y học cổ truyền Bán thân Bất toại | Đại học Y dược Huế

BỆNH ÁN YHCT BÁN THÂN BẤT TOẠI
BỆNH ÁN YHCT BÁN THÂN BẤT TOẠI I. PHẦN HÀNH CHÍNH:
- Họ và tên bệnh nhân : HỒ VĂN TÚ, 57 tuổi
- Địa chỉ : 68 Hà Mỹ, phường Tây lộc, TP Huế.
- Địa chỉ người nhà cần báo tin: Vợ, Đặng Thị Hải, cùng địa chỉ trên. - Nghề nghiệp : già
- Ngày vào viện : 25/08/2009
- Ngày làm bệnh án : 08/09/2009
- Lý do vào viện : Yếu ½ người bên trái . II. BỆNH SỬ:
1. Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi pháp cách đây 5 tháng với các biểu hiện nhức đầu, chóng
mặt, rồi đột ngột bệnh nhân bị ngã..
Có điều trị tại bệnh viện TW Huế với chẩn đoán là bị TMMNão, sau khi điều trị 4 tháng
bệnh đã ổn định nhưng còn để lại di chứng yếu ½ người bên trái đi lại được nhưng còn
yếu.Bác sỹ khuyên nên đi châm cứu và phục hồi chức năng,nên xin vào điều trị tại BV tỉnh.
Qua1 tháng điều trị tại bệnh phòng bằng thuốc thang với châm cứu bệnh có xu hướng đáp
ứng với điều trị: đỡ nhức đầu, chóng mặt, ăn ngủ được nhưng vẫn còn chậm nên tếp tục
điều trị theo liệu trình. 2. Tiền sử:
- Bản thân: cao huyết áp. - Gia đình : sống khỏe
- Vật chất : tạm đủ, lo lắng về bênh tật của mình.
III. THĂM KHÁM HIỆN TẠI:
A. Khám Y Học Hiện Đại: 1. Toàn thân:
- Tổng trạng gầy , cân nặng :, chiều cao:,
- Da hồng ,niêm mạc hồng.
- Không phù, không có dấu xuất huyết dưới da.
- Tuyến giáp không lớn, lông, tóc, móng bình thường.
- Hạch ngoại biên không sờ thấy.
- Không có trình trạng loét da. - Mạch : 76l/phút - Nhiệt độ : 370C. - Huyết áp : 180/100 mmHg. 2. Các cơ quan: a Cơ xương khớp:
- Tay chân trái yếu, bệnh nhân đi lại được, chân trái co được ít, tay trái không cử động
được, phản xạ phần người bên trái tăng.chưa có hiện tượng teo cơ cứng khớp.
- Các nghiệm pháp:Babinski(-), barre(+), mingazini(+)
- Cơ tay, chân trái hơi nhão. b. Thần kinh:
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
- Yếu, nhức đầu, chóng mặt.
- Tê bì, không mất cảm giác nông. c.Tuần hoàn:
- Không đau ngực, thỉnh thoảng hồi hộp.
- t1,t Tần số 75 lần/ phút, trùng với mạch quay
- chưa phát hiện âm bệnh lý. d. Hô hấp:
- Không ho, không khó thở.
- Lòng ngực cân đối, không co kéo các khoảng giang sườn. - Nhịp thở:18 l/phút e. Tiêu hóa:
- Ăn được nhưng chưa ngon mệng, không nôn.
- Không đau vùng thượng vị, không ợ hơi ợ chua.
- Đại tiệu phân vàng sệt.
- Bụng mềm, không có u cục,di động theo nhịp thở - Không có vết mổ.
f. Thận, tiết niệu, sinh dục:
- Không tiểu buốt, tiểu rát. - Nước tiểu vàng.
- Hai thận không sờ thấy. g. Tai- mũi- họng: - Không đau tai, ù tai.
-Chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý h Răng- hàm- mặt:
Chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý 3. Cận lâm sàng:
- Công thức máu: RBC: 3.03 106/ mm3 WBC: 5.6 103/ mm3 - Protein(-) - KSTĐR(-)
4. Tóm tắt, biện luận, chuẩn đoán:
Bệnh nhân nam , 57 tuổi vào viện với lý do yếu ½ người bên trái, tê bì, không mất cảm
giác nông, barre(+), Babinski(-), mingazini(+).
Qua thăm khám lâm sàng kết hợp với cận lâm sàng nên em rút ra được các dấu chứng và hội chứng sau:
- Hội chứng cơ- xương- khớp
+ Tay chân trái yếu, bệnh nhân đi lại được,tê bì,không mất cảm giác nông.
+ Chân trái co được ít, tay trái không cử động được, cơ tay chân trái hơi nhão
+ Phản xạ gân xương phần người bên trái tăng
+ Babinski(-), barre(+), migazini(+)
- Hội chứng cao huyết áp:
+ Bệnh nhân nhức đầu, hoa mắt chóng mặt + Huyết áp 180/100 mmHg
- Chuẩn đoán : yếu ½ người bên trái sau TBMMN 5. Điều trị: * dùng thuốc:
- Bổ thần kinh:Vitamin 3B x 2viên chia 2 lần sáng, chiều, sau khi ăn.
- Giảm đau: mobic 7,5 mg x 2 viên chia 2 lần sáng, chiều, sau khi ăn. - An thần: Seluxen. - Bổ não: * không dùng thuốc:
- Theo dõi huyết áp thường xuyên.
- Kết hợp vật lý trị liệu và phục hồi chức năng, tránh teo cơ, cứng khớp.
- Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng
- Giáo dục bệnh nhân kiên trì điều trị và kết hợp điều trị.
6. Tiên lượng và phòng bệnh: * Tiên lượng:
- Tiên lượng gần: không hồi phục hoàn toàn, cần thời gian dài.
- Tiên lượng xa: bệnh dễ đưa tới cứng khớp nếu không điều trị tích cực. * Phòng bệnh:
- Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng. - Kiên trì tập luyện - Tránh ẩm thấp. - Tránh biến chứng.
B. Khám theo Y học Cổ truyền: 1. Vọng chẩn:
- Tỉnh táo,mắt sáng, tiếp xúc tốt. - Da hồng
- Hình lưỡi thon,chất lưỡi đỏ,Rêu lưỡi vàng dày.
- Người gầy,cử động phần người bên trái khó khăn so với bên phải. 2. Văn chẩn:
- Tiếng nói rõ ràng, không ho.
- Không ợ hơi, ợ chua, không nôn, nấc cục. - Hơi thở không hôi. 3. Vấn chẩn:
- Bệnh khởi phát với triệu chứng nhức đầu, chóng mặt
- Bệnh có cảm giác sợ lạnh, thích mát, thích ăn đồ mát.
- Không sốt, miệng nhạt, ăn được nhưng không ngon.
- Đại tiện phân vàng sệt, tiểu tiện vàng.
- Thỉnh thoảng có hồi hộp, ngủ ít, khó vào giấc ngủ. 4. Thiết chẩn:
* xúc chẩn:người ấm, chân tay ấm. * Phúc chẩn:
- Bụng mềm, di động theo nhịp thở. * Mạch chẩn: - Mạch : trầm tế.
5. Tóm tắt biện luận chuẩn đoán:
* Tóm tắt: : Bệnh nhân nam, 57 tuổi vào viện với lý do người bên trái.
Qua 1 tháng điều trị tại bệnh phòng bằng thuốc thang với châm cứu bệnh có xu hướng
đáp ứng với điều trị: đỡ nhức đầu, chóng mặt, ăn ngủ được.
Qua vọng văn vắn thiết, em rút ra các dấu chứng sau:
- Dấu chứng bệnh tạng can,thận: cao huyết áp, yếu ½ người bên trái
- Dấu chứng hư:bệnh mắt đã lâu, bệnh nhân tuổi cao.
- Chứng lý:bệnh liên quan đến can thận, mạch trầm tế.
* Biện luận: Tai biến mạch máu não thuộc phạm vi chứng trúng
phong của đông y. Bệnh phần nhiều do chính khí hư, can phong nội động gây nên.
Bệnh nhân này có triệu chứng hoa mắt, nhức đầu, yếu ½ người,
nhưng không hôn mê nên trúng phong kinh lạc, thể can thận âm hư. * Chuẩn đoán:
- Bệnh danh: Bán thân bất toại.
- Bát cương: lý _ hư_ nhiệt _dương. - Nguyên nhân:nội phong
- Chuẩn đoán tạng phủ: can thận
- Phép chữa: Dưỡng can bổ thận, bổ khí huyết, thông kinh hoạt lạc, hành khí hoạt huyết. 6. Điều trị:
* Bài thuốc: LỤC VỊ ĐỊA HOÀNG THANG GIA GIẢM
Thục địa 24g (trừ thấp) Hoài sơn 12g (khu phong) Sơn thù 12g (khu phong) Đơn bì 10g (kiện tỳ) Phục linh 12g (lợi thủy)
Trạch tả 110g (hoạt huyết)
Kỷ tử 12g (dưỡng huyết, thư cân) Cúc hoa 12g (bổ khí)
Tục đoạn 12g (thẩm thấp kiện tỳ)
Ngũ gia bì 12g (điều hòa các vị thuốc) Hoàng kỳ 12g (bổ khí)
Đỗ trọng 12g (bổ dương) Trần bì 10g (hành khí)
Câu đằng 10g (thanh nhiệt) Phòng phong 112g (khu phong) Thảo quyết minh 12g ()
Hà thủ ô 12g ( bổ huyết)
Kê huyết đằng 12g ( trừ phong, bổ huyết)
Sắc ngày uống 1 thang chia 2 lần (sáng, chiều). * Châm cứu:
- Châm bình bổ tả (trái):phong trì, kiên tỉnh, kiên ngung, khúc trì, xích trạch, hợp
cốc,hoàn khiêu, phong thị,dương lăng, tuyệt cốt, ủy trung, côn lôn,giải khê, thái khê, thái xung.
- Châm bổ (trái): Tam âm giao, túc tam lý, nội quan. * Xoa bóp:
- Ở ½ người trái: thủ thuật:day, lăn, bóp, vờn,vê,rung, vận động 7. Phòng bệnh:
- Không dùng các chất khích thích như:rượu, bia, thuốc lá,caphê, trà đậm
- Ăn nhạt, hạn chế gia vị cay nóng, chế độ dinh dưỡng giàu vitamin, khoáng chất, hạn chế ăn quá nhiều chất béo.
- Điều dưỡng tinh thần, tránh cang thẳng, ngăn phiền não, sống thoải mái, vô tư.
- Không làm việc trí óc và chân tay căng thẳng, đi ngủ đúng giờ.
- Thường xuyên tự xoa bóp và luyện tập, đi bộ giúp phòng bệnh tái phát và tránh biến chứng.