Bệnh án Y học cổ truyền kết hợp với Y học hiện đại | Đại học Y Tế Công Cộng

-Họ và tên sinh viên : Trần Quang Nhanh -MSSV : 1353010091 -Lớp
: Đại học y đa khoa khóa 6 -Nhóm lâm sàng : 2B -Học phần:
: Thực tập Y học cổ truyền Điểm
Nhận xét của giảng viên
BỆNH ÁN Y HỌC CỔ TRUYỀN
KẾT HỢP Y HỌC HIỆN ĐẠI I. HÀNH CHÁNH:
- Họ và tên bệnh nhân: TRƯƠNG THỊ M. Tuổi: 63 Giới: Nữ - Nghề nghiệp: Gìa
- Địa chỉ: ấp 3, xã Vị Thanh, huyện Vị Thủy, Hậu Giang
- Ngày giờ vào viện: 14/03/2019
-Lý do vào viện: Đau mỏi 2 khớp gối + tê 2 chân II. BỆNH SỬ.
- Bệnh khởi phát: cách nhập viện khoảng 4 tháng, bệnh thấy đau ở khớp gối khi
đi lại và cử động. Mỗi sáng thức dậy bệnh nhân thấy 2 khớp gối cứng mỏi, vận
động khó khăn, cử động nhẹ vài động tác thì mới đi lại sinh hoạt được. Đau tăng
khi đi lại nhiều, giảm khi nghỉ ngơi, hạn chế vận động khớp gối. Khớp gối không
sưng, không đỏ. Bệnh đi khám bác sĩ tư, không rõ chẩn đoán và điều trị, được
chích và cho thuốc uống, hết thuốc đau lại, bệnh nhân quay lại điều trị nhiều lần.
Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân thấy sưng nhiều bàn chân hai bên (trái nhiều
hơn phải), mỏi nhiều 2 khớp gối, đi lại hạn chế nên đến BV Y học Cổ truyền Cần
Thơ khám và được cho nhập viện điều trị.
- Tình trạng lúc nhập viện:
 Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt.  Đau 2 khớp gối.
 Hai chi dưới đi nhiều tê đau bệnh phải ngồi nghỉ.
 Ăn uống kém, ngủ được.  Tiêu tiểu tự chủ.
- Diễn tiến bệnh phòng: 3 ngày điều trị.
 Giảm đau vùng khớp gối.
 Giảm tê, đi lại nhiều còn đau.
 Ăn uống được, ngủ được.
 Tiêu tiểu tự chủ, ngủ được.  Tiêu tiểu tự chủ - Tình trạng hiện tại:  Giảm đau khớp gối.  Giảm tê.
 Ăn uống khá, ngủ được. III. TIỀN SỬ. 1. Bản thân.
 Tăng huyết áp 5 năm, điều trị liên tục
 Đái tháo đường type 2 khoảng 4 năm nay
 Không ghi nhận tiền sử chấn thương khớp gối hay viêm nhiễm khớp gối.  Mãn kinh lúc 54 tuổi.
2. Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan. IV. KHÁM BỆNH.
A. Theo y học hiện đại: 1. Tổng trạng.
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Mặt tròn, đỏ, da mòng với mảng bầm tự nhiên ở tay chân.
- Phù mềm, ấn lõm 2 chi dưới mức độ nhẹ. - Móng tay khô mất bóng.
- Thể trạng béo trung tâm BMI = 22,5
- Sinh hiệu: Huyết áp: 130/80 mmHg Nhịp thở: 22 lần/phút. Nhiệt độ: 37oC MẠch: 85 lần/phút. 2. Khám cơ xương khớp. - Chi dưới:
 Teo cơ cẳng chân 2 bên
Khớp gối 2 bên không sưng, nóng, đỏ.
 Khớp gối không biến dạng. - Chi trên:
 Cơ không teo, các khớp không biến dạng, vận động trong giới hạn bình thường. - Cột sống:
 Còn đường cong sinh lý.
 Vuốt dọc xương sống không có điểm lồi lõm bất thường.
 Ân cơ cạnh sống không đau. 3. Khám thần kinh.
- ĐỊnh hướng lực đúng.
- Không dấu thần kinh khu trú.
- Phản xạ gân gối đều 2 bên.
- Còn cảm giảm nông – sâu đều 2 bên. 4. Khám tim. - Lồng ngực cân đối.
- T1, T2 đều và rõ, tần số 85 lần/phút, không âm thổi bệnh lý 5. Khám phổi.
- Lồng ngực di động đều theo nhịp thở.
- Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường. - Không ran bệnh lý 6. Khám bụng.
- Bụng mềm, cân đối, không tuần hoàn bàng hệ. 7. Tóm tắt bệnh án.
Bệnh nhân nữ vào viện vì đau mỏi 2 khớp gối + tê 2 chân, qua hỏi và khám lâm sàng.
- Triệu chứng thoái hoá khớp gối:
 Đau khớp gối: tăng khi đi lại nhiềum giảm khi nghỉ ngơi, hạn chế vận động.
 Cứng khớp buổi sáng < 30 phút.
 Tiếng kêu ở khớp gối khi đi lại.
- Triệu chứng dãn tĩnh mạch chi dưới.
 Tĩnh mạch nỏi ngoằn nghoèo ở khoeo chấn.
 Tê mỏi nhiều cả nghỉ ngơi và đi lại.
 Phù mềm ấn lõm 2 chi dưới.. - Tiền sử: THA, ĐTĐ 8. Chẩn đoán sơ bộ.
Thoái hoá khớp gối hai bên, THA giai đoạn II theo JNC VII, đái tháo đường typ 2
9. Đề nghị cận lâm sàng.
- Tổng phân tích tế bào máu bằng máy đếm laser.
- Định lượng glucose máu.
- Định lượng LDL-c, HDL-c, Triglycerid, cholesterol. - Đo mật độ xương. - X Quang khớp gối. - ECG.
- Siêu âm mạch máu 2 chi dưới.
* Kết quả cận lâm sàng đã có: - Công thức máu: Hồng cầu: 4,42 106/mm3 Hb: 10,6 g/L Hct: 34,9% MCV: 85 fl MCH: 29 pg MCHC: 310 g/L - Sinh hoá: Glucose máu: 8,8 mmol/L Cholesterol TP: 6,4 mmol/L LDL-c: 4,2 mmol/L
- X Quang khớp gối thằng nghiêng:
Thoái hoá mâm chày và lồi cầu xương chày. Gai xương bánh chè.
Khe khớp gối hẹp không đối xứng.
- ECG: nhịp xoang đều, tần số 85 lần/phút, đoạn ST không biến đổi.
10. Chẩn đoán xác định.
Thoái hoá khớp gối 2 bên/ THA giai đoạn II theo JNC VII, ĐTĐ typ 2, rối loạn lipid máu.
B. Theo Y học Cổ truyền. 1. Vọng chẩn - Thần khí bất túc
- Sắc diện nhợt nhạt, môi khô.
- Trạch kém tươi nhuận.
- Hình thể thừa cân, tư thế nằm yên thoải mái, kê chân trên gối.
- Mũi không dịch tiết, ánh mắt sáng.
- Teo cơ 2 chân, phù 2 bàn chân, có nhiều mảng ứ huyết dưới da tứ chi, không
ban chẩn, không sang thương.
- Tĩnh mạch 2 chân nổi rõ. - Xem lưỡi:
 Lưỡi không bệu không gầy, không điểm ứ huyết, lạch mạch mặt dưới phồng ít, tân dịch ít.
 Lưỡi đỏ thẩm, tím tối.
 Lưỡi linh hoạt, không run, không lệch.  Không rêu. 2. Văn chẩn.
- Tiếng nói nhỏ, lười nói, ngôn ngữ đúng, hơi thở vừa phải không háo suyễn,
không hom không nôn, không nất cục, không thở dài, không soi ruột.
- Không mũi hôi, không mùi phòng bệnh. 3. Vấn chẩn.
- Không đạo hàn, không tự hạn, đổ mồ hơi khi trời nóng.
- Đau khớp gối 2 bên, đau âm ĩ, không lan, tê mỏi nặng nề 2 chi dưới, tăng khi
trời lạnh, giảm khi uống thuốc, tăng khi vận động đi lại, giảm khi nghỉ ngơi,
không sưng nóng đỏ. Kéo dài khoảng 1 năm.
- Đầu, ngực, sườn không đau.
- Tai không ù, không hoa mắt chóng mặt.
- Ăn kém ngon miệng, ăn ít, nhạt miệng.
- Uống nước khoảng 1 lít/ngày.
- Giấc ngủ không sâu, khó vào giấc, khoảng 4 giờ/đêm.
- Tiểu vàng trong, tiểu đêm khoảng 3 lần/đêm - Tiêu phân đóng khuôn
- Kinh nguyêt: mãn kinh 23 năm, không đới hạ 4. Thiết chẩn
- Da thịt ấm, mềm, phù 2 chân - Lòng bàn tay chân ấm
- Ngực sườn bụng ấm, ấn không đau
Mạch: (T) Phù huyền hoạt (P) Trầm tế vô lực 5 TÓM TẮT TỨ CHẨN: - Thần khí bất túc - Sắc nhiệt nhợt nhạt - Trạch kém tươi nhuận
- Hình thể béo, teo cơ 2 chân, phù 2 chân, có nhiều mảng ứ huyết dưới da ở tứ chi
- Lưỡi đỏ thẩm, tím tối, ít tân, không rêu. - Tiếng nói nhỏ.
- Đau khớp gối 2 bên, đau âm ỉ, không lan, tê mỏi nặng nề 2 chi dưới, tang
khi trời lạnh, giảm khi uống thuốc, tang khi vận động đi lại, giảm khi nghỉ
ngơi, không sung nóng đỏ. Kéo dài trên 1 năm
- Ăn kém ngon miệng, ăn ít, nhạt miệng.
- Giấc ngủ không sâu, khó vào giấc ngủ, khoảng 4h/đêm
- Tiểu vàng trong, tiểu đêm khoảng 22 lần/đêm
- Mạch: (T) Phù huyền hoạt (P) Trầm tế vô lực. 6. CHẨN ĐOÁN THEO YHCT:
Bệnh danh: Chứng tý + Cận lựu
Thể lâm sang: Khí suy huyết ứ/ Đàm thấp Nguyên nhân: Bát cương: Lý hư nhiệt
7. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN:
Nghĩ nhiều Chứng Tý do bệnh nhân đau khớp gối 2 bên, đau âm ỉ, không
lan, tang khi trời lạnh, giảm khi uống thuốc, tăng khi vận động, đi lại, giảm
khi nghỉ ngơi, không sung nóng đỏ. Kéo dài khoảng 1 năm.
Nghĩ bệnh nhân mắc Cân lựu vì bệnh nhân có tê mỏi nặng nề 2 chi dưới
8. BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ:
Bệnh nhân lớn tuổi thiên quý suy, mắc nhiều bệnh trước đây, uống nhiều
thuốc tân dược làm tổn thương trung tiêu, lâu ngày tích tụ nhiều đàm, đàm
với ứ kết hợp với nhau không phân tán khiến cho kinh lạc ứ trệ, gân cốt thất
vinh, kinh lạc thất dưỡng mà gây đau liên tục.
1. Nguyên tắc điều trị
Y học hiện đại: ổn đinh huyết áp, hạ mỡ máu, kiểm soát đường huyết,
dinh dưỡng, phục hồi chứng năng, điều trị triệu chứng
Y học cổ truyền: Hóa đàm hành ứ, thông kinh lạc 2. Điều trị cụ thể: Tân dược:
- Amlodipin 5mg 01 viên (u) 8h
- Metformin 500mg 02 viên (u) sau ăn sang
- Aussamin 500mg 02 viên x 2 (u) 8h 16h
- Atorvastatin 20mg 01 viên (u) 16h
- Eurorapin 20mg 01 viên (u) 8h
Bài thuốc: song hợp thang gia giảm
Đào nhân 10g, Hồng hoa 10g, Xuyên khung 10g, Đương quy 15g, Bạch
thược 15g, Phục linh 15g, bán hạ 5g, Trần bì 10g, Bạch giới tử 10g, Trục lịch 10g.
- Châm cứu: châm bổ lưu kim 30 phút các huyệt: huyết hải, lương khâu, dương
lăng tuyền, độc ty, túc tam lý.
V. TIÊN LƯỢNG VÀ DỰ PHÒNG. 1. Tiên lượng.
Gần: trung bình do bệnh nhân đáp ứng với điều trị, tuân thủ điều trị.
Xa: trung bình, bệnh nhân lớn tuổi, bệnh nền, khả năng tái phát cao. 2. Dự phòng.
Tập vận động, thể dục hằng ngày
Chế độ dinh dưỡng hợp lý