Giải quyết ba trường hợp bệnh điển hình - Lý Dược | Trường đại học Quốc Tế Hồng Bàng

GIẢI QUYẾT BA TRƯỜNG HỢP BỆNH ĐIỂN HÌNH
– MÔN HỌC THAY THẾ KHÓA LUẬN 2
HỒ SƠ LƯỢNG GIÁ VẬT LÝ TRỊ LIỆU
ĐỨT DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC BÊN (T)
BỆNH VIỆN CHỈNH HÌNH VÀ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TP HỒ CHÍ MINH.
Giáo viên hướng dẫn: THS.TRẦN THÁI HỌC CN. PHẠM XUÂN HIỆP CN. TRẦN THỊ DIỆP
Sinh viên: NGUYỄN KHÁNH HƯNG MSSV: 2113050173 Lớp:VL21DH-PN1
Ngày lượng giá:30/11/2023
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2023 • THÔNG TIN BỆNH NHÂN
• HỌ VÀ TÊN: NGUYỄN THỊ LÀ • Tuổi:82 (1941) • Giới: Nữ
• Địa chỉ: 240/45/20/28, phường 12, Quận Bình Thạnh, Tp HCM
• Thuận chân: Phải
• Nghề nghiệp: Bán tạp hoá
• Ngày tổn thương : 01/11/2023
• Ngày nhập viện: 30/11/2023
• Lý do nhập viện: Té xe tại nhà
• Chẩn đoán: Gãy kín cổ xương đùi (T) ,ĐTĐ 2
• Phương pháp điều trị: ngừa huyết khối và tập vật lí trị liệu
Thuốc: theo toa bác sĩ
• Ngày tập VLTL: 28/11/2023
Ngày lượng giá: 30/11/2023 • BỆNH SỬ:
• Cách nhập viện 1 tháng bệnh nhân bị té tại nhà , đau sưng háng
(T) nay đau nhiều nên vào bệnh viện 1A chuẩn đoán gãy kín cổ
xương đùi (T) LẦM SÀNG
• X- quang: Gãy kín cổ xương đùi (T) • TIỀN SỬ
• Bản thân: chưa ghi nhận bất thường
• Gia đình: chưa ghi nhận bất thường
• LƯỢNG GIÁ CHỦ QUAN
• Mức độ chức năng, lối sống công việc trước khi tổn thương:
• Người bệnh chạy xe máy đi lấy hàng về bán.
• Người bệnh tự chăm sóc bản thân: ăn uống, tắm rửa, vệ sinh cá nhân,...
• Những công việc người bệnh không thực hiện được trong hiện tại:
• Người bệnh không thể di chuyển độc lập (ngồi, đứng , đi...)
• Không tự vệ sinh cá nhân được phải nhờ sự trợ giúp của người nhà
• Không thể chạy xe máy được
• Điều trị trước đây và kết quả: không có
• Thái độ của người nhà và người bệnh: hợp tác và vui vẻ. • Đau: có
• Mức độ đau: ( đánh giá theo thang điểm VAS từ 0 đến 10) • 5/10 khi nghỉ ngơi • 8/10 khi vận động
• Nguyên nhân đau: đau do vết mổ bên chân (T)
• Vị trí đau: đau tại vết mổ và mặt ngoài đùi chân (T)
• Mục tiêu của người bệnh và gia đình:
• Phục hồi nhanh chóng, hết đau và có thể tự đứng đi và quay
lại với cuộc sống thường ngày.
• Môi trường sống tại nhà:
• Nhà người bệnh nhà cấp 4, hiện đang ở với vợ và 2 con. • Nhà có bồn cầu cao.
• Kế hoạch xuất viện:
• Giảm đau, điều trị tập luyện tại nhà, phục hồi chức năng di chuyển.
• Những vấn đề khác: Người bệnh còn sợ đau không dám ngồi chịu sức lên mông (T).
• LƯỢNG GIÁ VỀ THỂ CHẤT: • Tổng trạng: Chiều cao (cm) Cân nặng (kg) BMI (cân nặng/chiều cao2) 1,65 cm 60 kg 22
• Kết luận: Người bệnh có chỉ số BMI trong giới hạn bình thường
• Dấu hiệu sinh tồn: Lúc nghỉ Lúc hoạt động Mạch (lần/phút) 75 85 Huyết áp (mmHg) 130/80 140/80 Nhịp thở 20 28 (lần/phút)
• Mạch tối đa = 220 – tuổi = 220 - 79 = 141 (lần/phút)
• Mạch an toàn = Mạch nghỉ + 60% (Mạch tối đa – Mạch nghỉ) = 75 + 60% (141 - 75) = 115 (lần/phút)
• Như vậy mạch an toàn của người bệnh là 115 lần/phút.
• % gắng sức = (mạch hoạt động – mạch nghỉ) / (mạch tối đa – mạch nghỉ)
= (85 - 75) / (141 - 75) = 0,15 •
Phần trăm gằng sức của người bệnh là 15% •
Vậy bài tập nhẹ người bệnh có thể thực hiện được.
• Tình trạng hô hấp
• Thở bụng/ ngực: thở ngực.
• Nhịp thở: bình thường, thở đều.
• Rì rào phế nang: không • Đàm: không
• Hoạt động lồng ngực:
• Di động bình thường khi hít thở.
• Hít vào lòng ngực nâng lên, thở ra lòng ngực hạ xuống.
• Đau ngực khi thở: không • Tư thế:
• Nằm: Đầu thẳng, 2 vai ngang nhau, 2 chậu ngang nhau, xoay ngoài bàn chân (T)
• Ngồi: Thân người nghiêng về phía bên (P) chịu sức mông (P) nhiều hơn mông (T)
• Tình trạng da, móng, sẹo, vết thương: • Da, niêm: hồng
• Vết thương: vết mổ dài 20cm chân (T)
• Vị trí: Mặt ngoài đùi (T)
• Sưng phù: có, chân T sưng hơn so chân P
• TÌNH TRẠNG CƠ XƯƠNG KHỚP
• Chiều dài chi dưới:
Chân trái (cm) Chân phải (cm) Lệch (cm)
Chiều dài biểu kiến 105 cm 105 cm 0 (MKXU-MCN) Chiều dài thật 88 cm 88 cm 0 (GCTT-MCN) Chiều dài đùi 49cm 49cm 0 (đo từ MCL xương đùi đến LCN xương đùi)
• Kết luận: Chiều dài 2 chân của người bệnh bằng nhau. • Chu vi chi:
Vùng cần đo Chân (T) Chân (P) Điểm mốc Trên gối 47 cm 41 cm Tâm xương bánh chè lên 20cm Gối 38,5 cm 35 cm Tâm xương bánh chè Dưới gối 32 cm 29,5 cm Tâm xương bánh chè xuống 10cm
• Kết luận: Người bệnh bị sưng phù vùng đùi, khớp gối (T)
• Tình trạng co thắt cơ: có,
• Cơ tứ đầu đùi, cơ tam đầu đùi, cơ căng mạc đùi,
• Tầm vận động của khớp: AROM CỬ ĐỘNG PROM T P T P 0o – 900 0o – 1100 Gập hông 0o – 900 0o – 1150 Chưa Duỗi hông Chưa lượng lượng giá giá được được (người bệnh (người chưa nằm bệnh chưa sấp nằm sấp được) được) • 200 • 400 Dang hông • 250 • 400 • 50 • 200 Khép hông 0 - 100 0 - 250 • 100 • 300 Xoay trong • 150 • 400 hông (nằm) • 150 0o – 400 Xoay ngoài • 150 • 450 hông (nằm) Chưa Gập gối Chưa lượng lượng giá giá được được (bệnh Duỗi gối (người bệnh nhân chưa chưa nằm nằm sấp sấp được) được) • 250 • 400 Gập mặt • 300 • 450 lòng cổ chân • 150 • 200 Gập mặt • 150 • 200 lưng cổ chân
• Kết luận: ROM chân bên (T) của người bệnh bị giới do còn đau. • Lực cơ CƠ/NHÓM CƠ CỬ ĐỘNG BẬC CƠ Trái Phải - Cơ thắt lưng chậu Gập hông 2-/5 5/5 - Cơ mông lớn Duỗi hông 2-/5 5/5 - Cơ mông nhỡ Dang hông 2/5 4+/5 - Cơ mông bé - Nhóm cơ khép, Khép hông 2/5 4+/5 Cơ lược, cơ thon - Cơ mông nhỡ Xoay trong hông 2/5 4+/5 - Cơ mông bé - Cơ căng mạc đùi - Cơ mông lớn Xoay ngoài hông 2/5 5/5 - cơ bịt trong - cơ bịt ngoài - cơ hình lê - Cơ vuông đùi - Cơ sinh đôi trên - cơ sinh đôi dưới - Cơ tam đầu đùi Gập gối 2/5 4+/5 - Cơ tứ đầu đùi Duỗi gối 2/5 5/5
- Cơ bụng chân, dép Gập mặt lòng bàn Chưa chân lượng giá được (người bệnh chưa đứng được) Cơ chày trước Gập mặt lưng 3/5 4
• Kết luận: lực cơ chân (T) của người bệnh yếu do còn đau. •
TÌNH TRẠNG THẦN KINH • Cảm giác BÊN (P) CẢM GIÁC BÊN (T) Bình thường Nông Bình thường Bình thường Sâu Bình thường
• Kết luận: Cảm giác của người bệnh bình thường
• Trương lực cơ: Bình thường
• Thị trường: Bình thường
• Nhận thức: Tốt • Tập trung: Tốt • Giao tiếp: Tốt
• Tình cảm/ hành vi: Người bệnh hợp tác điều trị. •
LƯỢNG GIÁ CHỨC NĂNG • Thăng bằng Trợ giúp Khoảng Cử thời động gian của chi Vị thế Có Không <15” 15- >45” Nâng Vớ Nâng 45” tay i chân Ngồi X X 1200 5 900 luân cm (P) phiên từng tay Đứng Chưa lượng giá được
• Kết luận: Thăng bằng ngồi của người bệnh tốt. • Thay đổi vị thế:
Kiểm tra đổi Cần trợ giúp chi trên Yêu cầu trợ giúp vị thế Không Cần trợ Độc Giám Chạm Trợ giúp lập sát tay giúp +1 Nằm ngửa - Chưa lượng giá được Sấp Nằm sấp - Ngửa Nằm ngửa X Ngồi Ngồi- Nằm X ngửa Ngồi- Đứng Chưa lượng giá được Đứng lên từ sàn Ngồi xuống Chưa lượng giá được sàn Ngồi xổm- Đứng Đứng- Ngồi xổm
• Kết luận: Người bệnh chưa độc lập trong thay đổi vị thế. • Di chuyển Kiểm tra sự di Dụng cụ cần trợ Yêu cầu trợ giúp chuyển giúp
không Cần dụng Độc Giám Chạ Trợ Trợ cụ trợ lập sát m tay giúp+1 giúp giúp +2 Vào/ ra xe Xe lăn X lăn Vào/ ra Chưa lượng giá được khỏi giường Vào/ ra nhà cầu Vào/ ra khỏi ghế Vào/ ra nhà tắm Lên/ xuống xe máy Lên/ xuống xe đạp lên/ xuống ô tô • Vận động Kiểm tra vận Dụng cụ trợ Yêu cầu trợ giúp động giúp không Cần Độc Giám Chạm Trợ Trợ trợ lập sát tay giúp giúp giúp +1 +2 Bề mặt phẳng Chưa lượng giá được Bề mặt gồ ghề Trên cỏ/ cát Lên/ xuống dốc Lên xuống bậc thang Nâng xuống sàn Mang vác
• KHIẾM KHUYẾT- GIẢM CHỨC NĂNG- GIẢM KHẢ NĂNG KHIẾM KHUYẾT GIẢM CHỨC GIẢM KHẢ NĂNG NĂNG 1. Đau chân (T)
- Khó khăn khi dịch - Không thể tự chăm (b2801) chuyển tại giường sóc bản thân (tắm, vệ
- 5/10 khi nghỉ ngơi - Khó khăn khi di sinh, ăn uống,...) - 8/10 khi vận động chuyển (d4600). (d520)
2. Sưng phù chân (T) - Khó khăn khi lên - Khó khăn khi làm việc (b2844) xuống cầu thang nhà (d640) (d4551) 3. Yếu cơ chân (T) - Khó khăn ngồi - Khó khăn di chuyển (b7300) xuống đứng lên bằng phương tiện giao (d4151) thông (d4558)
- Khó khăn khi chạy - Giảm các hoạt động xe máy (d4751) giao lưu với bạn bè vào
- Khó khăn khi đứng cuối tuần ( d209) lâu (d4104) - Không đi bộ xa 20m (d4501) 4. Giới hạn tầm vận động (T) (b7101) - Khó khăn ngồi - Khó khăn khi tập thể xuống đứng lên dục, thể thao (d9201) (d4151) - Khó khăn trong việc
- Khó khăn khi đứng mua hàng về bán trên ghế để lấy đồ trên cao (d6409) - Khó khăn trong việc tự đi vệ sinh (d530) - Khó khăn khi mặc quần áo (d5400) - Khó khăn khi mang giày (d5402) - Khó khăn khi ngồi xổm (d4500)
• YẾU TỐ MÔI TRƯỜNG YẾU TỐ NỘI TẠI YẾU TỐ NGOẠI LAI
- Người bệnh hợp tác, tích cực tập - Kinh tế gia đình ổn định luyện
- Người bệnh có bảo hiểm y tế.
- Người bệnh mong muốn nhanh
- Nhà người bệnh ở gần bệnh viện.
chóng phục hồi trở lại với công
- Người bệnh được người nhà việc.
quan tâm chăm sóc, giúp đỡ tập luyện.
• MỤC TIÊU VÀ CHƯƠNG TRÌNH ĐIỀU TRỊ
• MỤC TIÊU GẦN: (2 tuần) MỤC TIÊU CHƯƠNG TRÌNH ĐIỀU TRỊ
1. Tâm lý cho người bệnh
1. Chào hỏi, giải thích cho người bệnh
và gia đình hiểu về tình hình bệnh, mục
tiêu và chương trình điều trị VLTL.
2. Giảm đau mặt ngoài đùi
2. Chườm lạnh: 15-20 phút/lần, 2-5 lần/ chân (T) ngày
- 5/10 xuống 2/10 khi nghỉ
- Kê cao chi + vận động nhanh 15- 30 ngơi
phút/ lần x 2 – 3 lần / ngày. - 8/10 xuống 4/10 khi vận -Chân thẳng giơ cao động
3. Giảm sưng phù, gia tăng 3. Hướng dẫn: tuần hoàn chân đau (T) - Kê cao chi toàn khối
- Gập duỗi nhanh các khớp cổ chân và ngón chân (T).
(15 -30 phút/lần hoặc đến khi người bệnh
cảm thấy mỏi) 3-5 lần/ngày.
4. Ngăn các biến chứng nằm 4. Hướng dẫn người bệnh và người nhà:
lâu: loét, viêm phổi, viêm
- Xoay trở 2h/lần: lăn lật, trồi lên, trụt đường tiểu. xuống.
- Tập ngồi dậy thẳng chân trên
giường/thòng chân xuống giường/ngồi
kê chân đau lên ghế (tập đá 2 chân về
phía trước gập-duỗi gối và vận động nhanh khớp cổ chân)
5. Duy trì ROM khớp hông, 5. Thực hiện bài tập trượt gót nhẹ nhàng
gối và lực cơ chân đau (T)
chân đau, thực hiện 15-20 lần trong giới
hạn đau của người bệnh.
- Thực hiện các bài tập gồng cơ tại
giường: cơ tứ đầu đùi, cơ tam đầu đùi,
nhóm cơ dang, nhóm cơ khép, nhóm cơ
mông, cơ tam đầu cẳng chân. Thực hiện
giữ lại 5-15s, 15-20 lần, lặp lại 2-3 lần
(hoặc làm càng nhiều càng tốt).
- Ngồi thòng chân xuống giường, cử
động nhẹ nhàng chân đau (T). 6. Gia tăng ROM khớp
6. Thực hiện bài tập trượt gót nhẹ nhàng hông, gối chân (T)
chân đau (T), thực hiện 15-20 lần, lặp lại
2-3 lần (trong giới hạn đau của bệnh nhân).
- Thực hiện bài tập vận động chủ động
trợ giúp chi dưới (T) bằng tay NĐT 15-
20 lần, lặp lại 2-3 lần 7. Gia tăng sức mạnh cơ
7. Bài tập mạnh cơ tứ đầu đùi tầm độ chân đau (T)
cuối: 10-15 lần, lặp lại 2- 3 lần. - Gập hông: 2-/5 – 3/5
- Thực hiện bài tập chân thẳng giơ cao, - Duỗi hông: 2-/5 – 3/5
giữ lại 5-10s, 10-15 lần, lặp lại 2-3 lần. - Dang hông: 2/5 – 3/5
- Bài tập chủ động tự do trong giới hạn - Khép hông: 2/5 – 3/5
đau (thực hiện 15-20 lần, lặp lại 2-3 lần). - Xoay trong hông: 2/5–3/5
- Xoay ngoài hông: 2/5– 3/5 - Gập gối: 2/5 – 3/5 - Duỗi gối: 2/5 – 3/5
- Gập mặt lưng cổ chân: 3/5 – 3+/5
8. Duy trì sức mạnh cơ chi
8. Tập vận động chủ động tự do (5-10 dưới bên lành (P)
lần/ buổi tập, 3-5 lần/ ngày). 9. Tập mạnh nhóm cơ đi
9. Hướng dẫn bài tập mạnh nhóm cơ đi nạng
nạng, 15-20 lần, lặp lại 2-3 lần.
10. Bệnh nhân đứng vững
10. Thăng bằng tĩnh động với nạng với nạng
11. Phục hồi chức năng sinh 11. Tập đi nạng hoạt
- Hướng dẫn người bệnh tập đi với nạng
không chịu sức chân đau (đi ba điểm).
• MỤC TIÊU XA: (sau 2 tuần) MỤC TIÊU
CHƯƠNG TRÌNH ĐIỀU TRỊ VLTL
1. Tâm lý cho người bệnh.
1. Chào hỏi, giải thích cho bệnh nhân
và gia đình hiểu về tình hình bệnh, mục
tiêu và chương trình điều trị VLTL
2. Giảm đau mặt ngoài đùi
2. Chườm lạnh: 15-20 phút/lần, 2-3 chân (T) lần/ngày.
- 2/10 xuống 0/10 khi nghỉ ngơi.
- 4/10 xuống 0/10 khi vận động
3. Ngăn kết dính mô sẹo (vết • Di động mô sẹo mổ mặt ngoài đùi (T)
4. Gia tăng ROM khớp hông, 4. Thực hiện bài tập vận động chủ động gối chân (T)
tự do chi dưới (T) thực hiện 15-20 lần, 3lần/ ngày.
- Thực hiện kỹ thuật co - nghĩ
5. Gia tăng sức mạnh cơ chân 5. Bài tập mạnh cơ tứ đầu đùi tầm độ đau (T)
cuối: 5-10 lần, lặp lại 2-3 lần. - Gập hông: 3+/5 - 4+/5
- Tập vận động chủ động đề kháng bằng - Duỗi hông: : 3+/5 - 4+/5 tay người điều trị - Dang hông: 3/5 - 4/5
- Tập vận động chủ động đề kháng - Khép hông: 3/5 - 4/5
bằng tạ, dây theraband, thực hiện 10 - - Xoay trong hông: 3/5 - 4+/5 15 lần mỗi cơ.
- Xoay ngoài hông: 3/5 - 4+/5 - Gập gối: 3/5 - 4+/5 - Duỗi gối: 3/5 - 4+/5
- Gập mặt lòng cổ chân:
- Gập mặt lưng cổ chân: 3+/5 - 4/5
6. Duy trì sức mạnh cơ chi
6. Tập vận động chủ động tự do (5-10 dưới bên lành (P)
lần/buổi tập, 3-5 lần ngày)
7. Tập mạnh nhóm cơ đi nạng 7. Hướng dẫn bài tập mạnh nhóm cơ đi
nạng, 15-20 lần/ ngày, lặp laị 2-3 lần
8. Người bệnh đứng vững với 8. Thăng bằng tĩnh động với nạng. nạng
9. Phục hồi chức năng sinh 9. Tập đi nạng hoạt
- Hướng dẫn người bệnh tập đi với nạng
không chịu sứ chân đau (đi ba điểm)
• ĐỀ PHÒNG Y HỌC
- Tránh nằm lâu trên giường dễ bị viêm phổi, loét, loãng xương
- Tránh chống mạnh chân đau quá sớm - Tránh ngồi ngồi xổm.
- Tránh kê gối dưới khoeo chân đau gây co rút khớp gối.
- Tránh tập quá sức hoặc quá nhiều, không tập quá nhanh
-Tránh tư thế vắn xoắn
-Giữ tư thế tốt trong sinh hoạt hằng ngày
-Tránh khiêng đồ vật nặng
-Tránh đi trên sàn nhà trơn trượt dễ té ngã -Không ngồi ghế thấp
-Tránh tập đề kháng quá nặng
• CHƯƠNG TRÌNH VỀ NHÀ
- Kê cao chi, chườm lạnh 15-20 phút/lần, 2-3 lần/ngày
- Hướng dẫn người bệnh các bài tập bước bục
- Hướng dẫn người bệnh tự kéo dẫn bằng tư thế
- Tập thở theo các bài tập đã hướng dẫn: thở bụng, thở ngực phối hợp tay/chân
- Tập các bài tập vận động nhanh khớp cổ chân, ngón chân
- Tập các bài tập gồng cơ: cơ mông, cơ tứ đầu đùi, cơ tam đầu đùi.
- Bài tập chân thẳng giơ cao - Bài tập lướt gót
TIÊN LƯỢNG: Người bệnh phục hồi tốt có thể đi lại bình thường
và dần trở lại công việc hàng ngày . • BIỂU ĐỒ