Giáo trình Bệnh học lao | Đại học Y khoa Vinh

Giáo trình Bệnh học lao | Đại học Y khoa Vinh. Tài liệu được biên soạn dưới dạng file PDF gồm 147 trang, giúp bạn tham khảo, ôn tập và đạt kết quả cao trong kì thi sắp tới. Mời bạn đọc đón xem!

Môn:

Bệnh học lao 1 tài liệu

Trường:

Đại học Y khoa Vinh 48 tài liệu

Thông tin:
147 trang 6 tháng trước

Bình luận

Vui lòng đăng nhập hoặc đăng ký để gửi bình luận.

Giáo trình Bệnh học lao | Đại học Y khoa Vinh

Giáo trình Bệnh học lao | Đại học Y khoa Vinh. Tài liệu được biên soạn dưới dạng file PDF gồm 147 trang, giúp bạn tham khảo, ôn tập và đạt kết quả cao trong kì thi sắp tới. Mời bạn đọc đón xem!

91 46 lượt tải Tải xuống
Bé y tÕ
bÖnh häc lao
bÖnh häc lao
bÖnh häc lao
bÖnh häc lao bÖnh häc lao
S¸ch ®µo t¹o b¸c sü ®a khoa
M· sè: §. 01. z. 20
Chñ biªn: GS.TS. TrÇn V¨n S¸ng
Nhµ xuÊt b¶n y häc
Hµ néi - 2007
2
ChØ ¹ ª ¹ : ® o bi n so n
h a K o häc Y v §µ µo t¹o, B é
Chñ biªn:
GS.TS. TrÇ ng n n
Tham gia bi soªn ¹n:
B CKS II. N « N c g Am
TS. L N äc H ª g n g
B CKS I. Mai V¨n Kh¬ng
BS II. CK N ng Ôuy Xu© N hiªm n g
ThS. TrÇn ThÞ Xu©n Ph ¬ng
GS.TS. TrÇ ng n n
PGS.TS. §inh Ngäc Sü
Th ký b ªn si o¹n:
ThS. TrÇn ThÞ Xu©n Ph ¬ng
Tham gia tæ chøc b n : th o
T S. Ph V n T ©m h Ý ¨ h
BS. Ng Ô uy n Ngäc ThÞnh
3
lêi giíi thiÖu
Thùc hiÖn mét ®iÒu cña LuËt Gi¸o dôc, Bé Gi¸o dôc & §µo t¹o Bé Y
®· ban hµnh ch¬ng tr×nh khung ®µo o c ®a khoa. Bé Y chøc
biªn so¹n tµi liÖu d¹y - häc c¸c n së, chuyªn n n chuyªn
ngµnh theo ch¬ng tr×nh trªn nh»m tõng bíc x©y dùng s¸ch chuÈn trong
c«ng t¸c ®µo t¹o nh©n lùc y tÕ.
S¸ch Néi bÖnh lý, phÇn BÖnh lao ® îc biªn so¹n dùa trªn ch ¬ng tr×nh
gi¸o c cña Trêng §¹i häc Y Hµ Néi trªn c¬ së ch¬ng tr×nh khung ®· ®îc
phª duyÖt. S¸ch ®îc c¸c Nhµ gi¸o giµu kinh nghiÖm vµ t©m huyÕt víi ng
t¸c ®µo t¹o biªn so¹n theo ph¬ng ch©m: kiÕn thøc b¶n, thèng, néi dung
chÝnh x¸c, khoa häc; cËp nhËt c¸c tiÕn khoa c, kü thuËt hiÖn ®¹i vµ thùc
tiÔn ViÖt Nam.
S¸ch Néi bÖnh lý, phÇn nh lao ®· ®îc Héi ®ång chuyªn n thÈm
®Þnh s¸ch tµi liÖu d¹y - häc chuyªn ngµnh b¸c ®a khoa cña Bé Y thÈm
®Þnho n¨m 2006; lµi liÖu d¹y - häc ®¹t chuÈn chuyªnn cña ngµnh Y tÕ
trong giai ®o¹n 2006 - 2010. Trong qu¸ tr×nh dông s¸ch ph¶i ®îc chØnh ,
bæ sung vµ cËp nhËt.
Y xin ch©n thµnh c¶m ¬n c¸c Nhµ gi¸o, c¸c chuyªn gia a Bé m«n
Lao, Trêng §¹i häc Y Hµ Néi ®· dµnh nhiÒu c«ng søc hoµn thµnh cuèn s¸ch
nµy; m ¬n PGS.TS Ph¹m Long Trung TS TrÇn Quang Phôc ®· ®äc, ph¶n
biÖn ®Ó cuèn ch ®îc hoµn chØnh kÞp thêi phôc cho ng t¸c ®µo t¹o nh©n
lùc y tÕ.
LÇn ®Çu xuÊt b¶n, chóng t«i mong nhËn ®îc ý kiÕn ®ãng gãp cña ®ång
nghiÖp, c b¹n sinh viªn c¸c ®éc gi¶ ®Ó lÇn xuÊt b¶n sau ®îc hoµn thiÖn
h¬n.
khoa häc®µo t¹o
y tÕ
5
Lêi nãi ®Çu
S¸ch Néi bÖnh - phÇn BÖnh lao do tËp t c¸n bé gi¶ng y cña Bé
m«n Lao, Trêng §¹i häc Y Néi biªn so¹n. Môc tiªu cña s¸ch cung cÊp
nh÷ng kiÕn thøc n vÒ bÖnh häc lao, ch¬ng tr×nh chèng lao ë níc ta cho
sinh viªn b¸c ®a khoa. S¸ch ng tµi liÖu tham kh¶o cho c¸c c viªn
sau ®¹i häc. C¸c bµi gi¶ng ®Òu thèng nhÊt c¸c phÇn: Môc tiªu, néi dung,
c©u hái lîng gi¸. Nh vËy sinh viªn biÕt ®îc u cÇu cña tõng bµi gi¶ng vµ
sau khi häc xong cã thÓ®¸nh gi¸ kÕt qhäc tËp.
S¸ch tµi liÖu häc tËp cña sinh viªn b¸c sü ®a khoa, hy väng còng
Ých cho c¸c c¸n ®ang ng t¸c trong chuyªn khoa Lao - BÖnh phæi vµ c¸c
®ång nghiÖp.
MÆc c¸c t¸c gi c¸c c¸n ®· gi¶ng y nhiÒu n¨m bÖnh lao, ®·
nhiÒu g¾ng biªn so¹n, nhng khã tr¸nh khái c¸c sai t; chóng t«i mong
nhËn ®îc nh÷ng gãp ý ®Ó söa ch÷a khi t¸i b¶n.
Thay mÆt c¸c t¸c g
Trëng bé m«n lao
GS.TS. TrÇn V¨n S¸ng
7
môc lôc
Lêi nãi ®Çu
Bµi 1. §Æc ®iÓm cña bÖnh lao ..............................(gs.ts. TrÇn V¨n S¸ng)
1. BÖnh lao lµ bÖnh do vi khuÈn..............................................................
2. BÖnh lao lµ bÖnh l©y..............................................................................
3. BÖnh lao diÔn biÕn qua hai giai ®o¹n................................................
4. §Æc ®iÓm miÔn dÞch, dÞ øng trong bÖnh lao.................................
5. BÖnh lao cã thÓ phßng®iÒu trÞ cã kÕt qu¶.............................
6. BÖnh lao lµ bÖnh x· héi...........................................................
lîng gi¸
Bµi 2. Lao s¬ nhiÔm ............................(bsckii. NguyÔn Xu©n Nghiªm)
1. §¹i c¬ng.....................................................
2. Sinh bÖnh häc.........................................
3. Gi¶i phÉu bÖnh..........................
4. TriÖu chøng l©m sµng.....................................................
5. CËn l©m sµng..............................................................
6. ChÈn ®o¸n...............................................
7. TiÕn triÓn - biÕn chøng....................................................
8. §iÒu trÞ ...............................................................
9. Phßng bÖnh......................................................
Tù lîng gi¸
Bµi 3. Lao phæi................................................. (gs. Ts. TrÇn V¨n S¸ng)
1. VÞ trÝ cña lao phæi trong bÖnh häc lao .........................
2. Nguyªn nh©n vµchÕ bÖnh sinh....................................
3. Gi¶i phÉu bÖnh lý...................................................
4. TriÖu chøng l©m sµng...........................................
5. CËn l©m sµng...................................................
6. C¸c thÓ l©m sµng.........................................
8
7. ChÈn ®o¸n.................................................................................
8. TiÕn triÓn vµ biÕn chøng...........................................................
9. §iÒu trÞ..............................................................................
10. Phßng bÖnh..............................................................................
Tù lîng gi¸
i 4. Lao ng phæi....(bscki. Mai n Kh¬ng; bsckii. NNgäc Am)
1. §¹i c¬ng.........................................................................
2. Nguyªn nh©n vµchÕ bÖnh sinh..................................
3. Gi¶i phÉu bÖnh...............................................................
4. L©m sµng......................................................................
5. Mét sè thÓ l©m sµng Ýt gÆp...........................................
6. CËn l©m sµng.................................................................
7. ChÈn ®o¸n.....................................................................
8. DiÔn biÕn.......................................................................
9. §iÒu trÞ.........................................................................
Tù lîng gi¸
Bµi 5. Lao mµng n·o.............................(bsckii. Ng« Ngäc Am)
1. §¹i c¬ng....................................................................
2. Nh÷ng biÓu hiÖn l©m sµng...........................................
3. XÐt nghiÖm cËn l©m sµng..............................................
4. ChÈn ®o¸n........................................................
5. §iÒu trÞ.............................................................
6. Phßng bÖnh.....................................................
lîng gi¸
Bµi 6. lao mµng bông.......(bscki. Mai V¨n Kh¬ng; bsckii. Ng« Ngäc
Am)
1. §¹i c¬ng.................................................................................
2. Nguyªn nh©n vµ c¬ chÕ bÖnh sinh...........................................
3. Gi¶i phÉu bÖnh.........................................................................
4. L©m sµng..................................................................................
5. CËn l©m sµng................................................................
9
6. ChÈn ®o¸n................................................................
7. §iÒu trÞ.....................................................................
Tù lîng gi¸
Bµi 7. Lao H¹ch ngo¹i biªn....................(ThS. TrÇn ThÞ Xu©n Ph¬ng)
1. §¹i c¬ng..................................................................................
2. Nguyªn nh©n vµ c¬ chÕ bÖnh sinh.................................................
3. Gi¶i phÉu bÖnh..........................................................................
4. L©m sµng........................................................................
5. C¸c thÓ l©m sµng.................................................................
6. CËn l©m sµng................................................................
7. ChÈn ®o¸n...................................................................
8. §iÒu trÞ.........................................................................
9. TiÕn triÓn vµ tiªn lîng..............................................
Tù lîng gi¸
Bµi 8. Lao x¬ng khíp..................(ts. Lª Ngäc Hng)
1. §¹i c¬ng......................................................................57
2. Nguyªn nh©n vµ c¬ chÕ bÖnh sinh......
3. Gi¶i phÉu bÖnh......................................................................
4. C¸c thÓ l©m sµng..................................................................................
5. L©m sµng.......................................................................
6. CËn l©m sµng.......................................................................
7. §iÒu trÞ......................................................................
8. Mét sè thÓ lao x¬ng khíp thêng gÆp ............................................
9. §iÒu trÞ ........................................................................................
lîng gi¸
Bµi 9. lao tt niÖu - sinh dôc......................... (ts. Lª Ngäc Hng)
1. §¹i c¬ng.........................................................
2. Sinh bÖnh häc.................................................................
3. Gi¶i phÉu bÖnh...............................................................................
4. L©m sµng.....................................................................
5. CËn l©m sµng.........................................................
10
6. C¸c thÓ l©m sµng.........................................................
7. ChÈn ®o¸n...............................................................................
8. TiÕn triÓn, tiªn lîng vµ biÕn chøng................................................
9. §iÒu trÞ...............................
10. Phßng bÖnh...................................................
Tù lîng gi¸
Bµi 10. BÖnh laonhiÔm hiV............ (bsckii. NguyÔn Xu©n Nghiªm)
1. §¹i c¬ng...............................................................
2. Nh¾c l¹i mét sè ®iÓm c¬ b¶n cña mèi liªn quan bÖnh lao nhiÔm HIV/
AIDS
3. §Æc ®iÓm cña bÖnh laonhiÔm HIV/ AIDS........................
4. ChÈn ®o¸n.............................................................
5. §iÒu trÞ..............................................................................
6. Phßng m¾c lao cho ngêi nhiÔm HIV/AIDS.............................
7. Phßng l©y nhiÔm HIV trong khi ch¨m sãc ngêi lao cã HIV/AIDS..........
Tù lîng gi¸
Bµi 11. §iÒu t bÖnh lao (bscki. Mai V¨n Kh¬ng; ThS. TrÇn ThÞ
Xu©n Ph¬ng)
1. §¹i c¬ng.....................................
2. Mét sè c¬trong ®iÒu trÞ bÖnh lao...................................
3. C¸c thuèc chèng lao......................................................
4. Nguyªn t¾c ®iÒu trÞ bÖnh lao..............................
5. C¸c ph¸c ®å ®iÒu trÞ bÖnh lao......................................
6. §iÒu trÞ nh÷ng tr êng hîp ®Æc biÖt.......................................
7. §iÒu trÞ bÖnh lao ë ViÖt Nam..........................................
Bµi 12. phßng bÖnh lao.............................(ts. Lª Ngäc Hng)
1. §¹i c¬ng
2. Gi¶i quyÕt nguån l©y..................................................
3. B¶o vÖ c¬ thÓ khái bÞ l©y........
4. C¸c biÖn ph¸p kh¸c..................................................................
Tù lîng gi¸
11
Bµi 13. ch¬ng tr×nh chèng lao quèc gia...........(pgs.ts. §inh Ngäc Sü)
1. Mét sè nÐt vÒ bÖnh lao vµ c«ng t¸c chèng lao.....................................
2. T×nh h×nh bÖnh lao.....................................................................
3. Ch¬ng tr×nh chèng lao quèc gia...............................................
4. Tæ chøc c«ng t¸c chèng lao....................................................
Tù lîng gi¸
Tµi liÖu tham kh¶o
12
Bµi 1
§Æc ®iÓm cña bÖnh lao
Môc tiªu
1. Tr×nh bµy ® îc mét sè ®Æc ®iÓm sinh häc cña vi khuÈn lao.
2. Tr×nh bµy ®îc bÖnh lao bÖnh l©y: Nguån l©y chÝnh, ®êng x©m nhËp vµo
thÓ g©y bÖnh vµ thêi gian nguy hiÓm cña nguån l©y.
3. Ph©n biÖt ®îc nhiÔm lao vµ bÖnh lao.
4. Tr×nh bµy ® îc c¸c yÕu tè thuËn lîi dÔ m¾c bÖnh lao.
5. Tr×nh bµy ®îc ph¶n øng Mantoux.
6. Nªu ®îc c¸c ph¸c ®å ch÷a lao vµ c¸c biÖn ph¸p phßng bÖnh lao.
1. BÖnh lao bÖnh do vi khuÈn
Vi khuÈn lao do Robert Koch ph¸t hiÖn (1882), vËy n ®îc gäi
Bacilie de Koch (viÕt t¾t BK). Vi khuÈn lao thuéc Mycobacteriaceae, dµi
tõ 3 - 5
µ
m, réng 0,3 – 0,5
µ
m, kh«ng cã l«ng, hai ®Çu trßn, th©n cã h¹t, chóng
®øng riªng hoÆc thµnh ®¸m trªn tiªu b¶n nhuém Ziehl Neelsen, kh«ng
cån acid lµm mÊt mµu ®á cña fucsin.
1.1. Mét sè ®Æc ®iÓm sinh häc cña vi khuÈn lao
1.1.1. Vi khuÈn lao cã kh¶ n¨ng tån t¹i l©u ë m«i trêng bªn ngoµi: ë
®iÒu kiÖn nhiªn, vi khuÈn cã thÓ n t¹i 3 4 th¸ng. Trong phßng thÝ
nghiÖm ngêi ta tb¶o qu¶n vi khuÈn trong nhiÒu n¨m. Trong ®êm a
bÖnh nh©n lao ë phßng tèi, Èm sau 3 th¸ng vi khuÈn vÉn tån t¹i gi÷ ®îc
®éc c. D
íi ¸nh n¾ng t trêi vi khuÈn chÕt sau 1,5 giê. ë 42
0
C vi khuÈn
ngõng ph¸t triÓn chÕt sau 10 phót ë 80
0
C; víi n 90
0
vi khuÈn tån t¹i
®îc ba phót, trong acid phenic 5% vi khuÈn chØ sèng ®îc mét phót.
1.1.2. Vi khuÈn lao lµ lo¹i vi khuÈn hiÕu khÝ: Khi ph¸t triÓn vi khuÈn cÇn
®ñ oxy, vËy gi¶i thÝch t¹i sao lao phæi t bÖnh gÆp nhiÒu nhÊt
lîng vi khuÈn nhiÒu nhÊt trong c¸c hang lao cã phÕ qu¶n th«ng.
13
1.1.3. Vi khuÈn lao sinh s¶n chËm: Trong ®iÒu kiÖn b×nh thêng, trung
b×nh 20 24 giê/1lÇn, nhng khi hµng th¸ng, thËm chÝ “n»m vïng” ë tæn
th¬ng rÊt l©u, khi gÆp ®iÒu kiÖn thuËn lîi chóng cã thÓ t¸i triÓn l¹i.
1.1.4. Vi khn lao cã nhiÒu quÇn t chun ho¸ kc nhau ë tæn th¬ng:
nh÷ngquÇn thÓ vi khuÈn ph¸t triÓn nh, n»m ngoµi tÕ o (nhãm A):
nh÷ng quÇn thÓ vi khuÈn ph¸t triÓn chËm, tõng ®ît (nhãm B); cã nh÷ng vi
khuÈn n»m trong bµo (nhãm C). Nh÷ng quÇn thÓ vi khuÈn y chÞu t¸c
dông kh¸c nhau tuú tõng thuèc chèng lao.
1.1.5. Vi khuÈn lao cã kh¶ n¨ng kh¸ng thuèc
1.1.5.1. Vi khuÈn kh¸ng thuèc do ®ét biÕn trong gen
Vi khuÈn kh¸ng rifampicin ®ét biÕn ë gen rpo B htæng hîp ARN
Polymerase.
Vi khuÈn kh¸ng isoniazid ®ét biÕn ë gen Kat G, Inh A, ahp C.
Vi khuÈn kh¸ng streptomycin vµ c¸c amynoglycozid: ®ét biÕn ë gen rrS,
rpsL hoÆc c¶ hai gen nµy.
Vi khuÈn kh¸ng pyrazinamid: ®ét biÕn ë gen pnc A.
1.1.5.2. Ph©n lo¹i kh¸ng thuèc
Kh¸ng thuèc m¾c ph¶i: kh¸ng thuèc xuÊt hiÖn ë nh nh©n ®· ®iÒu trÞ
trªn 1 th¸ng.
Kh¸ng thuèc tiªn ph¸t (ban ®Çu): lµ nh÷ng chñng vi khuÈn lao kh¸ng
thuèc ë nh÷ng bÖnh nh©n lao kh«ng tiÒn ®iÒu trÞ lao tríc ®ã hoÆc
®iÒu trÞ cha ®îc mét th¸ng.
Kh¸ng thuèc kÕt hîp: lµ tæng kh¸ng thuèc ë tÊt nh nh©n lao
(kh«ng kÓ ®· dïng thuèc) trong mét n¨m ë mét quèc gia.
Kh¸ng ®a thuèc: vi khuÈn lao kh¸ng tèi thiÓu víi rifampicin vµ isoniazid.
1.2. Ph©n l¹i vi khuÈn lao
1.2.1. Ph©n lo¹i dùa vµo kh¶ n¨ng g©y bÖnh cho ngêi vµc ®éng vËt
Vi khuÈn lao ngêi (M. tuberculosis hominis).
Vi khuÈn lao bß (M.bovis).
Vi khuÈn lao chim (M. avium).
Vi khuÈn lao chuét (M. microti).
Trong thùc , ngêi ta ng ph¶n øng Niacin ®Ó ph©n biÖt vi khuÈn lao
ngêi vµ lao bß. Ph¶n øng Niacin d ¬ng nh hÇu nh ch¾c ch¾n vi khuÈn
lao ngêi.
14
1.2.2. Ph©n lo¹i dùa trªn u tróc ADN: §o¹n IS 6110 (víi 1361 cÆp base)
chØ ë 4 lo¹i Mycobacteria M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum , M.
microti (gäi chung M. tuberculosis complex), kh«ng ë c
Mycobacteria kh¸c. T¹i khoa vi sinh a BÖnh viÖn Lao BÖnh phæi trung
¬ng nhËn thÊy víi chñng vi khuÈn lao ch©u ¸ th× 71% vi khuÈn 5 ®o¹n
IS 6110 txuèng, trong khi vi khuÈn ®iÓn nµy 10% (NguyÔn V¨n
Hng, 1999).
1.2.3. Vi khuÈn kh¸ng cån kh¸ng toan kh«ng ®iÓn h×nh: §©y lµ nhãm vi
khuÈncã h×nh thÓ gièng vi khuÈn lao. Khi nhuém Ziehl Neelsen còng b¾t
mµu ®á cña fucsin, nghÜa lµ kh«ng thÓ ph©n biÖt ®îc chóng víi vi khuÈn
lao b»ng ph¬ng ph¸p nhuém soinh. Tríc thËp kû 80a thÕ kû XX, chóng
Ýt g©y bÖnh ë ngêi, thêng chØ g©y nh lao ë nh÷ng bÖnh nh©n bÖnh bôi
phæi, ghÐp quan, ®iÒu trÞ corticoid kÐo dµi... Nhng hiÖn nay, ngµy ng gÆp
nhiÒu g©y bÖnh lao ë ngêiHIV/AIDS.
2. BÖnh lao lµ bÖnh l©y
2.1. Nguån l©y
TÊt c¸c bÖnh nh©n lao ®Òu thÓ nguån l©y, nhng møc ®é l©y rÊt
kh¸c nhau. §èi víi c¸c thÓ lao ngoµi phæi (lao mµng n·o, mµng bông, h¹ch, x¬ng
khíp...) ®îc gäi c¸c thÓ lao “kÝn”, nghÜa vi khuÈn Ýt kh¶ n¨ng nhiÔm vµo
m«i trêng bªn ngoµi. Lao phæi thÓ bÖnh ®a vi khuÈn ra m«i trêng bªn
ngoµi (lîng kh«ng khÝ lu th«ng trong mét chu kú h« hÊp trung b×nh lµ 500ml),
vËy lao phæi nguån l©y quan träng nhÊt. Nhng ngay ®èi víi lao phæi th×
møc ®é l©y còng kh¸c nhau. Nh÷ng bÖnh nh©n lao phæi trong ®êm nhiÒu vi
khuÈn thÓ ph¸t hiÖn b»ng ph¬ng ph¸p nhuém soi trùc tiÕp th× kh¶ n¨ng l©y
cho ngêi kh¸c gÊp 2 ®Õn 10 lÇn c¸c bÖnh nh©n lao phæi ph¶i nu«i cÊy míi ph¸t
hiÖn ®îc vi khuÈn. BÖnh nh©n lao phæi vi khuÈn trong ®êm ph¸t hiÖn ®îc
b»ng ph¬ng ph¸p soi trùc tiÕp nguån l©y nguy hiÓm nhÊt (cßn gäi
nguån l©y chÝnh). BÖnh lao ë trÎ em kh«ng ph¶i lµ nguån l©y quan träng
tíi 95% bÖnh lao ë trÎ em kh«ng t×m thÊy vi khuÈn trong c¸c bÖnh phÈm.
2.2. §êng x©m nhËp cña vi khuÈn vµo c¬ thÓ
Vi khuÈn o thÓ qua ®êng hÊp lµ phæ biÕn nhÊt. nh nh©n lao
phæi khi ho (hoÆc h¾t h¬i) b¾n ra c h¹t t nhá ng trong kh«ng khÝ,
ph©n t¸n xung quanh ngêi bÖnh, ngêi lµnh hÝt c¸c t y khi thë tbÞ
bÖnh. Ngoµi ra vi khuÈn thÓ x©m nhËp vµo tng ®êng tiªu ho¸ (g©y
lao ruét), ®êng da, niªm m¹c (g©y lao m¾t...), nhng c¸c con ®êng nµy Ýt
gÆp. Vi khuÈn còng thÓ l©y nhiÔm sang thai nhi b»ng ®êng u qua tÜnh
m¹ch rèn, u lao cÊp nh (nh lao kª), hoÆc qua níc èi (khi chuyÓn
d¹), nÕu bÞ lao niªm m¹c tö cung, ©m ®¹o. Trong thùc con ®êng truyÒn
bÖnh nµy l¹i cµng hiÕm gÆp. Nh vËy con ® êng truyÒn nh quan träng nhÊt
víi bÖnh lao®êng h« hÊp.
15
2.3. Thêi gian nguy hiÓm cña nguån l©y
Trong nghiªn cøu sinh nh c bÖnh lao nh÷ng n¨m n ®©y ngêi ta
®a ra kh¸i niÖm vÒ “thêi gian nguy hiÓm” cña nguån l©y. §ã thêi gian tõ
lóc ngêi bÖnh cã triÖu chøng l©m sµng (hay gÆp kho kh¹c ®êm)
®Õn khi ®îc ph¸t hiÖn vµ ®iÒu trÞ.
Thêi gian y ng dµi nghÜa lµ viÖc ph¸t hiÖn nh lao cµng muén,
bÖnh nh©n cµng ®îc chung sèng l©u i nh÷ng ngêi xung quanh cµng l©y
nhiÔm cho nhiÒu ngêi. Khi bÖnh nh©n ®îc ph¸t hiÖn ch÷a thuèc lao th×
c¸c triÖu chøng m sµng hÕt rÊt nhanh (trung b×nh 1 2 tuÇn), trong ®ã
triÖu chøng ho kh¹c ®êm, tøc ngêi bÖnh gi¶m nhiÔm khuÈn ra i trêng
xung quanh. Tr¸ch nhiÖm cña ngêi thÇy thuèc, còng nh ngêi nh (qua
gi¸o dôc truyÒn th«ng) cÇn ph¶i rót ng¾n thêi gian nguy hiÓmcña nguån
l©y, nghÜa lµ cÇn ph¸t hiÖn sím bÖnh lao.
3. BÖnh lao diÔn biÕn qua hai giai ®o¹n: NhiÔm lao vµ bÖnh lao.
3.1. NhiÔm lao
Vi khuÈn lao x©m nhËp vµo ®Õn phÕ nang, c¸c tÕ bµo b¶o vÖ ®îc huy ®éng
tíi (chñ yÕu lµ ®¹i thùc bµo) ®Ó tiªu diÖt chóng. Sù t¬ng t¸c gi÷a vi khuÈn vµ ®¹i
thùc bµo lµm cho mét vi khuÈn bÞ chÕt. Nhng mét vi khuÈn kh«ng tiªu
diÖt, tiÕp tôc ph¸t triÓn nh©n lªn trong ®¹i thùc bµo. thay ®æi h×nh thÓ
chøc n¨ng cña mét sè bµo t¹i tæn th¬ng dÇn dÇn h×nh thµnh nang lao. Trong
®a trêng hîp tæn th¬ng thÓ khái (cã hiÖn tîng l¾ng ®äng calci, h×nh
thµnh nèt v«i) kh«ng biÓu hiÖn l©m sµng. Ph¶n øng da víi Tuberculin b¾t
®Çu d¬ng tÝnh tuÇn thø 3, sau khi vi khuÈn x©m nhËp vµo thÓ, nhng
miÔn dÞch ®Çy ®ñ cña c¬ thÓ chèng l¹i bÖnh lao ph¶i sau 2 – 3 th¸ng.
Nh vËy, nhiÔm lao giai ®o¹n ®Çu tiªn khi vi khuÈn m nhËp vµo c¬
thÓ y tæn th¬ng ®Æc hiÖu (thêng lµ ë phæi). §a trêng hîp kh«ng
biÓu hiÖn l©m sµng;thÓ h×nh thµnh dÞ øng vµ miÔn dÞch chèng lao.
Khi cha ®¹ich HIV/AIDS th× chØ cã kho¶ng 5 10% ngêi nhiÔm
chuyÓn thµnh bÖnh lao. NÕu nhiÔm lao ®ång thêi víi HIV th× Ýt nhÊt 30%
nhiÔm lao chuyÓn thµnh bÖnh lao.
3.2. BÖnh lao
3.2.1. nh lao thÓ xÈy ra rÊt sím: Ngay trong giai ®o¹n nhiÔm lao, trÎ
cµng n th× bÖnh lao cµng xÈy ra. ë giai ®o¹n nhiÔm lao vi khuÈn ®· vµo
m¸u lan trµn i c¸c c¬ quan g©y tæn th¬ng nh mµng n·o, x¬ng khíp,
h¹ch...vËy ë trÎ nhá hay p bÖnh nh lao kª phæi kÌm theo lao nhiÒu
phËn kh¸c trong c¬ thÓ.
3.2.2. Nguån gèc vi khuÈn g©y bÖnh lao: HiÖn nay vÉn tån t¹i ba gi¶
thuyÕt nguån gèc vi khuÈn g©y bÖnh.
16
3.2.2.1. ThuyÕt ngo¹i sinh: C¸c t¸c githeo trêng ph¸i nµy cho r»ng bÖnh lao
do vi khuÈn x©m nhËp bªn ngoµi o (l©y bÖnh nh©n). §Ó b¶o cho
quan ®iÓm cña m×nh, ngêi ta ®· chøng minh c¸c nèt v«i (dich cña thêi kú
nhiÔm lao) kh«ng n vi khuÈn lao. Th êng sau 5 m c¸c n th ¬ng tiªn
ph¸t kh«ng cßn kh¶ n¨ng t¸i triÓn n÷a.
3.2.2.2. ThuyÕt néi sinh: Ngîc i víi quan ®iÓm trªn ®©y, thuyÕt vi khuÈn
néi sinh cho r»ng bÖnh lao ë ngêi lín lµ do vi khuÈn tæn th¬ng thêi
nhiÔm lao t¸i ph¸t trë l¹i.
3.2.2.3. ThuyÕt nguån gèc vi khuÈn néi sinh vµ ngo¹i sinh: Gi¶ thuyÕt nµy
cho r»ng vi khuÈn cã thÓ t¸i ph¸t tõ tæn th¬ng cò vµ còng cã thÓ x©m nhËp tõ
bªn ngoµi vµo g©y bÖnh lao. ë c¸c níc ph¸t triÓn, bÖnh lao Ýt (Ýt nguån l©y)
th× vi khuÈn néi sinh chÝnh. Cßn ë c¸c níc ®ang ph¸t triÓn (trong ®ã
níc ta) bÖnh lao cßn nÆng (nguån l©y nhiÒu), th× vi khuÈn x©m nhËp
bªn ngoµi vµo g©y bÖnh lµ chñ yÕu.
3.3. Mét yÕu tè thuËni dÔ m¾cnh lao
3.3.1. Nguån y: Nh÷ng ngêi tiÕp xóc víi nguån l©y nhÊt nguån l©y
chÝnh dÔ cã nguy bÞ bÖnh. TrÎ em cµng nhá tiÕp xóc víi nguån l©y cµng
bÖnh h¬n.
3.3.2. TrÎ em cha tiªm phßng lao b»ng vaccin BCG: Tuy cßn ý kiÕn
kh¸c nhau kn¨ng o cña vaccin BCG, nhng hÇu nh c¸c c«ng tr×nh
®Òu ®¸nh gi¸ lµ tiªm vaccin BCG gióp cho trÎ em tr¸nh ®îc c¸c thÓ lao nÆng
nh lao kª, lao ng o... CÇn c ý ®Õn thuËt tiªm chÊt lîng cña
BCG míi ®¹t ®îc hiÖu qu¶ mong muèn.
3.3.3. Mét sè bÖnh t¹o ®iÒu kiÖn thuËn lîi m¾c bÖnh lao:
3.3.3.1. TrÎ em: Suy dinh dìng, cßi x¬ng, gi¶m c ®Ò kh¸ng cña thÓ (sau
bÖnh do virus) lµ ®iÒu kiÖn thuËn lîi m¾c bÖnh lao.
3.3.3.2. Ngêi lín: Mét sè bÖnh t¹o ®iÒu kiÖn cho bÖnh lao ph¸t sinh vµ ph¸t
triÓn lµ bÖnh ®¸i th¸o ®êng, bÖnh bôi phæi, bÖnh loÐt d¹ dµy - t¸ trµng ...
3.3.3.3. §¹i dÞch HIV/AIDS t trong nh÷ng nguyªn nh©n m cho bÖnh
lao “quay trë l¹i”. HIV ®· n c«ng o bµo TCD
4
, bµo “Nh¹c trëng”
chØ huy ®¸p øng miÔn dÞch cña thÓ chèng l¹i vi khuÈn lao.
3.3.3.4. Phô n÷ ë thêi thai nghÐn: BÖnh lao dÔ ph¸t sinh vµ ph¸t triÓn trong
3 th¸ng ®Çu cña thêi thai nghÐn vµ sau ®Î. §iÒu nµy ®îc gi¶i thÝch do
thay ®æi néi tiÕt cñathÓt¹o ®iÒu kiÖn cho vi khuÈn ph¸t triÓn.
3.3.3.5. C¸c u i ¶nh hëng i bÖnh lao (xem môc 6 nh lao lµ
bÖnhhéi).
17
3.3.3.6. YÕu ®Þa: kh¸c nhau kn¨ng m¾c bÖnh lao gi÷a c d©n
téc ®· ®îc y häc nhËn xÐt tõ l©u. kh¸c nhau kh¸ng nguyªn hhîp tæ
chøc HLA (Human Leucocyte Antigen), di truyÒn haptoglobulin, c¸c gen
c¶m thô gi÷a ngêi nh ngêi kh«ng m¾c bÖnh ®· ®îc nªu lªn. Tuy
nhiªn cÇn ph¶i tiÕp tôc nghiªn cøu vÒ vÊn ®Ò nµy.
4. §Æc ®iÓm miÔn dÞch, dÞ øng trong bÖnh lao
4.1. MiÔn dÞch trong bÖnh lao lµ miÔn dÞch tÕ bµo
Qua nh÷ng thùc nghiÖm cña m×nh Landsteiner Chase Lurie (1942)
®· chøng minh c quÇn thÓ lympho T ®¹i thùc bµo vai trß quan träng
trong ®¸p øng miÔn dÞch a bÖnh lao. Sau khi th«n thùc vi khuÈn, ®¹i thùc
bµo ph©n huû vi khuÈn tr×nh diÖn kh¸ng nguyªn cho c¸c bµo lympho
(chñ u TCD
4
). §©y c¸c ph¶n øng x¶y ra ë møc ®é ph©n tö rÊt phøc p
cã sù tham gia cña ph©n tö MHC (Major Histocompability Complex) líp I vµ II
n»m trong gen. C¸c bµo TCD
4
sau khi nhËn ®îc tÝn hiÖu c kh¸ng
nguyªn, chóng trë thµnh c o ho¹t ho¸ tiÕt ra Interleukin II khëi
®éng mét lo¹t c¸c ph¶n øng miÔn dÞch tiÕp theo, gióp thÓ tiªu diÖt vi khuÈn
lao. vai trß quan träng cña bµo TCD
4
trong ®¸p øng miÔn ch a bÖnh
lao, HIV còng n c«ng ph¸ huû bµo nµy, bÖnh lao HIV/AIDS thêng
®ång hµnh.
4.2. øng dông cña miÔn dÞch trong m sµng bÖnh lao
4.2.1. HuyÕt thanh chÈn ®o¸n: mÆt a vi khuÈn lao trong thÓ,
gièng nh c¸cbÖnh nhiÔm khuÈn kh¸c, thÓn xuÊt kh¸ng tchèng l¹i c¸c
kh¸ng nguyªn cña vi khuÈn. C¸c kh¸ng thÓ kh«ng cã vai trß tiªu diÖt vi khuÈn
nh c¸c tÕ bµo, nhng l¹i ®îc dông ®Ó chÈn ®o¸n nh lao, ®Æc biÖt ®èi víi
thÓ lao Ýt t×m thÊy vi khuÈn trong c¸c nh phÈm nh c¸c tlao ngoµi phæi,
lao trÎ em... Nh÷ng kü thuËt miÔn dÞch nh ph¶n øng n thÓ, ng ng kÕt
hång cÇu cña Middlebrook Kubos, thuËt khuÕch t¸n trªn th¹ch ®· sím
®îc ¸p dông chÈn ®o¸n bÖnh lao. GÇn ®©y thuËt miÔn dÞch phãng x¹
(Radio Immuno Assay - RIA), ®Æc biÖt lµ miÔn dÞch n men (Enzyme Linked
Immuno Sorbent Assay - ELISA), ®îc dông ng r·i ë nhiÒu níc ®Ó chÈn
®o¸n bÖnh lao. C¸c kh¸ng nguyªn a vi khuÈn lao thêng ®îc dïng
protein 38KDa, protein 30KDa, protein 16 KDa, lipoarabinomannan, kh¸ng
nguyªn A60 (hçn hîp lipid, protid, polysarcharid). ë níc ta, ph¶n øng ELISA
®· ®îc dông chÈn ®o¸n bÖnh lao mµng n·o tem víi ®é nhËy 79 80%,
®é ®Æc hiÖu 95 - 97%.
4.2.2. MiÔn ch trÞ liÖu (miÔn ch ®iÒu øng): ViÖc ®iÒu trÞ nh lao ®·
trë nªn ng nhê ph¸t minh ra hµng lo¹t thuèc ch÷a lao vµ ¸p dông vµo
®iÒu t nh÷ng n¨m 50 - 70 cña thÕ kû XX. Nhng ®Õn thËp 80 cña thÕ
XX ho¸ trÞ liÖu vÉn kh«ng ®iÒu tkhái tÊt ngêi nh lao, nhiÒu
bÖnh nh©n ®iÒu trÞ thÊt b¹i t¸i ph¸t, ®Æc biÖt bÖnh nh©n lao kh¸ng
18
thuèc ngµy cµng t¨ng, do ®ã miÔn dÞch trÞ liÖu ®îc coi lµ biÖn ph¸p ®iÒu t
trî quan träng. Nh÷ng bÖnh nh©n lao ®iÒu trÞ thÊt b¹i, t¸i ph¸t hay vi
khuÈn kh¸ng thuèc, thêng kÌm theo c¸c i lo¹n miÔn dÞch. §iÒu chØnh i
nh÷ng rèi lo¹n miÔn dÞch nµy gãp phÇn n©ng cao hiÖu qkhái bÖnh. Trong
c¸c biÖn ph¸p ®iÒu trÞ miÔn dÞch, ngêi ta dïng c vËt phÈm kh¸c nhau,
thËm chÝ c con vi khuÈn lao (kh«ng cßn kh¶ n¨ng g©y nh) nh BCG, M.
vaccae hoÆc c¸c thµnh phÇn kh¸ng nguyªn cña nã (S¸p D, Water Soluble
Antigen - WSA...). Ngoµi ra cßn dïng c¸c chÕ phÈm kh¸c nh c lympho T ®·
®îc ho¹t ho¸, Thymalin, Levamisol, Interferon gamma... T¹i BÖnh viÖn Lao
BÖnh phæi trung ¬ng, M. vaccae ®· ® îc nghiªn u trong ®iÒu trÞ t
bÖnh lao, nh÷ng kÕt qu¶ bíc ®Çu ®¸ng chó ý, nhngn ph¶i nghiªnu tiÕp
tôc trong thêi gian tíi.
4.2.3. øng dông cña miÔn dÞch trong phßngnh: Sö dông BCG vaccin ®Ó
phßng bÖnh (xemi Phßng bÖnh lao).
4.3. DÞ øng trong bÖnh lao
4.3.1. ThuËt ng÷: “DÞ øng” thuËt ng÷ do Clement Von Pirquet ®a ra
(1907) ®Ó ct×nh tr¹ng ph¶n øng kh¸c nhau gi÷a chuét ®· nhiÔm lao cha
nhiÔm lao. Sau y thuËt ng÷ “t¨ng n m muén” ®îc dïng nhiÒu h¬n.
Gäi lµ ph¶n øng “t¨ng mÉn c¶m muén” cßn bao hµm ®îc thêi gian x¶y ra
ph¶n øng: ph¶n øng t ®Çu sau 6 giê, t¨ng dÇn ®¹t møc tèi ®a 48 ®Õn 72 giê.
GÇn ®©y ngêi ta cßn gäi hiÖn tîng dÞ øng “miÔnch bÖnh ” ®Ó chiÖn
tîng nµy kh«ng cã lîi cho c¬ thÓ khi nhiÔm trïng lao.
4.3.2. C¸c ph¬ng ph¸p ph¸t hiÖn dÞ øng
4.3.2.1. Ph¶n øng da víi Tuberculin
B¶n chÊt cña Tuberculin: Tuberculin chÊt chiÕt suÊt m«i trêng
nu«i cÊy vi khuÈn lao. Tuberculin mét hçn hîp protid, polysarcharid,
lipid vµ c¸c acid nucleotid. m 1934, Seibert F. ®· tinh chÕ ®îc
Tuberculin tinh khiÕt PPD (Purified Protein Derivative) ®îc dông
trong l©m sµng. Lo¹i Tuberculin ® îc Tæ chøc Y Tgiíi (WHO) coi lµ
chuÈn ng trong ®iÒu tra dÞch bÖnh lao Tuberculin PPD RT23
cña §an M¹ch s¶n xuÊt.
thuËt m ph¶n øng Tuberculin: nhiÒu thuËt lµm ph¶n øng
Tuberculin nh r¹ch da, ®©m nhiÒu mòi qua da, d¸n trªn da... Nhng
thuËt tiªm trong da do Mantoux ®Ò xíng (1908) ®îc dông réng i
nhÊt (hiÖn nay gäi ph¶n øng Mantoux). Ngêi ta tiªm 1/10ml dung
dÞch Tuberculin (t¬ng ®¬ng 5 hoÆc 10 ®¬n Tuberculin tuú tõng lo¹i)
vµo trong da (1/3 mÆt tríc ngoµi c¼ng tay).
ch ®äc nhËn ®Þnh kÕt qu¶: §äc kÕt qsau 72 giê, ®o ®êng kÝnh
cña nèt sÇn (kh«ng tÝnh kÝch thíc cña quÇng ®á xung quanh nèt sÇn):
19
§êng kÝnh cña ph¶n øng 10mm trë lªn ®îc coi lµ d¬ngnh (®èi víi
lo¹i Tuberculin PPD cña Hungary):
Tõ 10 – 15mm : D ¬ng tÝnh nhÑ.
Tõ 16 – 20 mm : D ¬ng tÝnh trung b×nh.
H¬n 20mm : Du¬ng tÝnh m¹nh.
Ph¶n øng nghi ngê khi ®êng kÝnh 5 mm ®Õn < 10mm ; ph¶n øng ©m
tÝnh khi ®êng kÝnh < 5mm. ë ngêi HIV/AIDS, kÝch thíc ph¶n øng tõ
5mm trë lªn ®îc coi d¬ng tÝnh. CÇn chó ý ph¶n øng Mantoux d¬ng
tÝnh chØ cã ý nghÜa thÓ ®· bÞ nhiÔm vi khuÈn lao. Tuy nhiªn trêng
hîp ®· nhiÔm lao nhng ph¶n øng vÉn ©m tÝnh: thÓ qu¸ suy kiÖt, ®ang
bÖnh virus (cóm, sëi), ®ang dïng corticoid vµ c¸c thuèc øc chÕ miÔn dÞch...
4.3.2.2. Ph¸t hiÖn dÞ øng b»ng x¸c vi khuÈn (BCG test)
§©y thuËt ®îc dïng ë níc ta vµo nh÷ng n¨m 1956 1958, hiÖn
nay kh«ng dïng n÷a.
5. BÖnh lao thÓ phßng vµ ®iÒu trÞ cã kÕt qu¶
5.1. Phßng bÖnh
5.1.1. Gi¶i quyÕt nguån l©y: BÖnh lao n t¹i do l©y truyÒn ngêi
bÖnh sang ngêi nh. ng xo¾n cña sù lan truyÒn bÖnh thÓ s¬ ®å ho¸
(h×nh 1.1).
H×nh 1.1. S¬ ®å lan truyÒna bÖnh lao
Gi¶i quyÕt nguån l©y ng ch ph¸t hiÖn sím ®iÒu trÞ khái bÖnh
lµm mÊtt m¾t xÝch quan träng trong vßng xo¾n lan truyÒn bÖnh. Cã thÓ nãi
gi¶i quyÕt nguån l©y biÖn ph¸p phßng bÖnh hiÖu qu¶ nhÊt.
5.1.1. Tiªm phßng lao b»ng BCG vaccin (xin xem bµi Phßng bÖnh lao).
5.1.2. Dù phßng ho¸ häc (xin xem bµi Phßng bÖnh lao).
Vi khuÈn lao NhiÔm lao
(100%)
BÖnh lao
(5-10%)
BÖnh lao
(Ýt nhÊt 30%
)
Vi khuÈn lao
TiÕp tôc lan
truyÒn
HIV(-)
HIV(+)
20
5.2. §iÒu trÞ
5.2.1. c ph¸c ®å ch÷a nh lao: Ch¬ng tr×nh chèng lao quèc gia ë níc
ta ®ang thùc hiÖn ch÷a lao theo c¸c ph¸c ®å cña chøc Y ThÕ giíi (WHO)
vµ khuyÕn c¸o cña HiÖp héi chèng lao quèc tÕ.
§èi víi bÖnh lao míi : 2 SRHZ/ 6HE.
§èi víi bÖnh lao thÊt b¹i, t¸i ph¸t: 2 SRHZE/ 1RHZE/ 5H
3
R
3
E
3
.
§èi víi lao trÎ em : 2 RHZ/ 4RH.
(S: streptomycin; R: rifampicin; H: isoniazid; Z: pyrazinamid; E:
ethambutol).
5.2.2. §Ó ®¶m b¶o kÕt qucÇn ph¶i ®iÒu t®óng nguyªn c: Phèi hîp
thuèc, ®ñ liÒu, ®Òu ®Æn, ®ñ thêi gian, kiÓm so¸t. Chn lîc ®iÒu t ®ang ®îc
cc Y tÕ ThÕ gi khuyÕn c¸o mang l¹i hiÖu qu¶ ®iÒu tng¾n h¹n kiÓm
so¸t trùc tiÕp (DOTS).
6. BÖnh lao lµ bÖnh x· héi
BÖnh lao bÞ ¶nh hëng bëi nhiÒu yÕu x· héi. C¸c níc nghÌo, møcng
thÊp bÖnh lao thêng trÇm träng. Cnhê cuéc ng ®îc n©ng cao ë c¸c
níc ph¸t triÓn nguy c¬ nhiÔm lao gi¶m mçi n¨m 4 - 5% vµo a sau cña thÕ
XX, trong khi c¸c níc nghÌo sù gi¶m nhiªn nµy kh«ng x¶y ra. BÖnh lao
còng ®· t¨ng lªn râ t qua hai cuéc thÕ chiÕn ë t kû XX, nh÷ng níc
th¾ng trËn i trËn. ë nuíc ta ng thÊy ®iÒu ®ã, trong thêi gian chèng
c tØnh khu IV n¬i cuéc chiÕn tranh a ®Õ quèc ¸c liÖt nhÊt, bÖnh lao
t¨ng n râ rÖt so víi c tØnh phÝa B¾c ng thêi gian ®ã. Cho tíi n ®©y
(2005) nguy nhiÔm lao hµng n¨m ë miÒn Nam (tríc ®©y chiÕn tranh kÐo
dµi nhiÒu n¨m) lµ 2,2% còng cao h¬n c¸c nh phÝa B¾c (1,2%). Ngoµi ra tr×nh
®é n ho¸ thÊp, c¸c phong tôc tËp qu¸n l¹c hËu, còng ¶nh h ëng ®Õn viÖc
khèng chÕ, gi¶i quyÕt bÖnh lao ë mét quèc gia.
lîng gi¸
1. Tr×nh bµy mét®Æc ®iÓm sinh häc cña vi khuÈn lao.
2. Tr×nh y c kh¸i niÖm: Ngn y chÝnh, thêi gian nguy hiÓm cña nguån
l©y.
3. Tr×nhy c¸ch l©y bÖnh lao qua ®êng h« hÊp.
4. Ph©n biÖt nhiÔm lao vµ bÖnh lao.
5. Tr×nh bµy c¸c yÕuthuËn lîi dÔ m¾c bÖnh lao.
21
6. Tr×nh bµy ph¶n øng Mantoux: c¸ch tiÕn hµnh vµ ®¸nh gi¸ kÕt qu¶.
7. KÓ tªn c¸c ph¸c ®å ch÷a lao ®ang ¸p dông ë níc ta.
8. KÓ tªn c¸c biÖn ph¸p phßng bÖnh lao.
22
Bµi 2
Lao s¬ nhiÔm
Môc tiªu
1. Tr×nh bµy ® îc c¸c triÖu chøng l©m sµng, cËn l©m sµng lao s¬ nhiÔm.
2. Nªu ®îc c¸c yÕu tè chÈn ®o¸n lao s¬ nhiÔm.
3. KÓ ® îc c¸c biÖn ph¸p ®iÒu trÞ vµ phßng bÖnh lao s¬ nhiÔm.
1. §¹i c¬ng
Lao nhiÔm bao m toµn nh÷ng biÓu hiÖn l©m sµng, sinh häc
gi¶i phÉu bÖnh cña mét quan trong c¬ thÓ sau lÇn ®Çu tiªn tiÕp xóc víi vi
khuÈn lao.
Nh÷ng trêng p kh«ng biÓu hiÖn l©m sµng chØ thay ®æi sinh
häc víi b»ng chøng ph¶n øng d ¬ng nh víi Tuberculin th× ® îc i
nhiÔm lao hay lao s¬ nhiÔm tiÒm tµng.
Vi khuÈn lao thÓ m nhËp vµo thÓ b»ng 3 ®êng: p, tiªu ho¸
hoÆc niªm c da. Tuú theo ®êng l©y nhiÔm bÖnh biÓu hiÖn l©m sµng
kh¸c nhau. Nh÷ng biÓu hiÖn sinh häc (chuyÓn ph¶n øng) vµ tæn th¬ng b¶n
®Çu tiªn (phøc hîp nhiÔm) gièng nhau. VÊn ®Ò ®îc tr×nh bµy chñ yÕu
lao nhiÔm ë phæi. ë níc ta lao nhiÔm ch a ® îc ®iÒu tra chÝnh x¸c, íc
tÝnh lµ 10 ®Õn 13 trªn 100.000 tem. Kho¶ng 50% trÎ bÖnh lao ®iÒu trÞ
t¹i chuyªn khoa lao c¸c tØnh lµ lao s¬ nhiÔm .
2. Sinh bÖnh häc
2.1. Nguyªn nh©n
Vi khuÈn lao ngêi nguyªn nh©n chÝnh g©y bÖnh lao nhiÔm, trong
®ã cã c¶ nh÷ng chñng ®¬n kh¸ng thuèc hoÆc ®a kh¸ng thuèc.
Vi khuÈn lao g©y bÖnh víi tû thÊp h¬n. Trùc khuÈn lao trong
s÷a cña nh÷ng con bß bÞ lao vó.
Trùc khuÈn kh¸ng cån kh¸ng acid kh«ng ®iÓn h×nh còng thÓy bÖnh,
nhÊt ë tcã HIV/AIDS.
23
2.2. §êng l©y bÖnh
Vi khuÈn lao x©m nhËp vµo thÓ g©y n th¬ng nhiÔm b»ng ba con
®êng.
§êng p: Do hÝt ph¶i c¸c giät níc bät chøa 1 ®Õn 2 vi khuÈn
lao mµ ngêi bÞ lao phæi ho kh¹c n ra bªn ngoµi. C¸c giät n íc t nµy
vµo ®Õn tËn phÕ nang gièng nh c¸c vËt kh¸c; phÕ qu¶n gèc bªn
ph¶i dèc h¬n nªn tæn th¬ng thêng n»m ë thuú díi phæi ph¶i.
§êng tiªu ho¸: y nhiÔm theo con ®êng nµy phÇn lín do uèng ph¶i
s÷a t¬i cña nh÷ng con lao vó cha tiÖt trïng hoÆc tiÖt trïng kh«ng
®óng nguyªn t¾c. Do nuèt ph¶i vi khuÈn lao n trong thøc ¨n, ®å uèng
kh¸c. T®Æc biÖt lao nhiÔm bÈm sinh, do thai nhi nuèt ph¶i níc
èi hoÆc dÞch ©m ®¹o vi khuÈn lao do ngêi lao néi m¹c cung
hoÆc lao ©m ®¹o.
§êng da niªm m¹c: L©y nhiÔm theo ®êng nµy hiÕm gÆp h¬n, vi
khuÈn lao cã tm nhËp vµo nh÷ng vïng da y t, cy m¸u hc nh÷ng
vïng niªm m¹c m¾t, ng... bÞ tæn th¬ng.
2.3. H×nh thµnh phøc hîp s¬ nhiÔm vµ ph¶n øng dÞ øng
Vi khuÈn lao g©y n th ¬ng s¬ nhiÔm ë nh÷ng n¬i m nhËp: phÕ nang
phæi, niªm m¹c ruét, chøc niªm m¹c m¾t, ng hoÆc da nh thµnh æ loÐt s¬
nhiÔm; sau ®ã theo ®êng b¹ch m¹ch vµo c h¹ch khu vùc, ph¸t triÓn ë ®©y
t¹o thµnh phøc hîp s¬ nhiÔm.
Trong suèt qu¸ tr×nh trªn, c¬ thuy ®éng c¸c thµnh phÇn chøc n¨ng
b¶o : ®¹i thùc bµo, lympho T ®Õn tiÕp c víi vi khuÈn lao, n dÇn h×nh
thµnh nh÷ng thay ®æi sinh c t¹o nh÷ng ph¶n øng miÔn dÞch dÞ øng. Cã
thÓ ph¸t hiÖn ®îc b»ng ph¶n øng Mantoux sau 2 ®Õn 8 tuÇn kÓ tõ khi trùc
khuÈn lao x©m nhËp.
Giai ®o¹n pn øng ©m tÝnh ®îc gäi lµ giai ®n tiÒn øng. Giai
®o¹n ph¶n øng d¬ng tÝnh gäi lµ giai ®o¹n dÞ øng. Khi phn øng ©m tÝnh
n t tr íc trë thµnh d¬ng tÝnh lÇn thö sau ®îc i lµ hiÖn tîng
chun phn øng.
2.4. §iÒu kiÖn thuËn lîi
2.4.1. Tuæi cµng nhá nguy c¬ m¾c laonhiÔm cµng cao, nhÊt lµ ë nh÷ng níc
bÖnh lao cßn nÆng nÒ, nguån l©y lao cßn nhiÒu, søc chèng ®ì cña trÎ nhá kÐm
do thèng b¶o cha hoµn chØnh, do ¶nh hëng cña c¸c bÖnh kh¸c: suy
dinh dìng, cßi x¬ng, c¸c bÖnh nhiÔm khuÈn nhiÔm virus kh¸c. Tuæi th«ng
thêng c bÖnh lao s¬ nhiÔm 1 ®Õn 5 tuæi. ë c níc ph¸t triÓn, nh
lao kh«ng ®¸ng kÓ, nguån l©y Ýt, trÎ em ®îc ch¨m sãc tèt n tuæi m¾c bÖnh
cao h¬n, tõ 8 – 12 tuæi. RÊt Ýt gÆp lao s¬ nhiÔm ë ngêi lín.
24
2.4.2. Nguån l©y rÊt quan träng trong sù xuÊt hiÖn cña lao s¬ nhiÔm.
Nh÷ng ngêi lao phæi t×m thÊy trùc khuÈn lao trong ®êm ng ph¬ng
ph¸p soi trùc tiÕp lµ nguån l©y nguy hiÓm. Sù tiÕp c gÇn gòi víi nguån l©y
cïng sèng trong mét gia ®×nh, ®Æc biÖt nh÷ng ngêi trùc tiÕp ch¨m sãc trÎ
nh ngêi mÑ, ngêi bµ bÞ lao lµm cho trÎ bÞ lao s¬ nhiÔm.
2.4.3. TrÎ kh«ng tiªm vaccin BCG cã nguy m¾c bÖnh cao h¬n trÎ ®· tiªm.
Tuy nhiªn trÎ ®· ®îc tiªm vaccin tiÕp xóc gÇn gòi víi nguån l©y m¹nh n
kh¶ n¨ng l©y bÖnh. HiÖu qu¶ b¶o vÖ cña BCG kho¶ng 80%.
2.4.4. Suy gi¶m søc chèng ®ì cña c¬ thÓ: C¸c bÖnh nhiÔm khuÈn, nhiÔm
virus ®Æc biÖt nhiÔm HIV, suy dinh dìng... y suy gi¶m thèng miÔn
dÞch lµm t¨ng nguy c¬ m¾c bÖnh.
3. Gi¶i phÉu bÖnh
3.1. §¹i thÓ
n th¬ngb¶n cña lao s¬ nhiÔm phæi lµ phøc hîp s¬ nhiÔm bao gåm:
+ æ loÐt s¬ nhiÔm thêng m ë thdíi phæi ph¶i, thÓ gÆp ë c¸c
trÝ kh¸c. t qua æ loÐt thÊy æ loÐt trßn, u tr¾ng hoÆc vµng nh¹t,
ho¹i b· ®Ëu hoÆc kh«ng. ch th íc thay ®æi i milimÐt ®Õn 2
centimet ®êng kÝnh.
+ §êng b¹ch huyÕt viªm dµy, cã nh÷ng nèt lao däc theo ®êng ®i.
+ H¹ch k- phÕ qu¶n mét h¹ch hoÆc nhiÒu h¹ch to ra ë mét nhãm
hoÆc nhiÒu nhãm tïy theo giai ®o¹n cña bÖnh.
ë ruét: æ loÐt nhiÔm n»m ë niªm m¹c ruét, ch to ë m¹c treo hoÆc
tiÓu khung.
ë da niªm m¹c: æ loÐt n»m ë da hoÆc niªm c, ch to t¬ng øng ë sau
tai,c hµm, cæ hoÆc bÑn.
3.2. Vi t
Víi nh÷ng tiªu b¶n c¾t qua æ loÐt hoÆc t lao trªn ®êng b¹ch m¹ch,
h¹ch ph¸t hiÖn ®îc nang lao ®iÓn nh hoÆc nh÷ng h×nh ¶nh kh«ng ®Çy ®ñ
nh sù tËp trung cña lympho bµo, tÕ bµo b¸n liªn.
4. TriÖu chøng l©m sµng
4.1. Lao s¬ nhiÔm ë phæi
4.1.1. TriÖu chøng toµn th©n: PhÇn n nh nh©n lao nhiÔm kh«ng
triÖu chøng rÇm ré. Thêng lµ t nhÑ chiÒu, mÖt mái, ch¸n ¨n, sót c©n, ®æ
h«i lóc n dï trêi nh. Nh÷ng thÓ nÆng h¬n sèt dao ®éng, th©n
nhiÖt thay ®æi trªn d
íi 38
0
C vµ nh÷ng biÓu hiÖn toµn tr¹ng nÆng nÒ h¬n.
25
4.1.2. TriÖu chøng hÊp: Ho dai d¼ng, giai ®o¹n ®Çu ho khan sau chuyÓn
ho ®êm; nÕu ch, æ loÐt vì vµo khÝ qu¶n sÏ kh¹c ra ®êm cã lÉn chÊt ho¹i
®Ëu. H¹ch n g©y chÌn Ðp phÕ qu¶n, chÌn Ðp trung thÊt, t¾c phÕ qu¶n g©y
xÑp phæi ng: bÖnh nh©n tkhß khÌ, kthë, héi chøng chÌn Ðp trung thÊt
hiÕm gÆp. Kh¸m phæi ph¸t hiÖnc u hiÖu cña p phæi, nghe thÊy ran Èm,
ran rÝt.
4.1.3. TriÖu chøng kh¸c: ë trÎ ncßn gÆp hång ban t vµ viªm t gi¸c
m¹c pháng níc do ph¶n øng dÞ øng víi vi khuÈn lao.
Hång ban nót lµ nh÷ng nèt n»m ë b×, ch¾c, ®Çu tiªn mµu ®á sau
chuyÓn sang mµu tÝm gièng nh khi da ®ông giËp; ®au nhiªn hoÆc
chØ ®au khi n, Nh÷ng nèt nµy tËp trung ë t tr íc hai ng ch©n,
mÊt ®i sau kho¶ng 10 ngµy,thÓ xuÊt hiÖni ®ît kh¸c.
Viªm kÕt gi¸c c pháng níc: t ®¸m tæn th¬ng nèt nhó xung
quanh ®á n»m ë n¬i tiÕp gi¸p ng gi¸c m¹c, thÓ loÐt t¹o thµnh sÑo
®Ó l¹i mét “v¶y c¸” gi¸c m¹c.
4.2. Lao s¬ nhiÔm ë ruét
BiÓu hiÖn c dÊu hiÖu gièng viªm ruét thõa hoÆc Øa ch¶y kÐo dµi. Muén
h¬n sê thÊy h¹ch trong æ bông.
4.3. Lao s¬ nhiÔm ë da – niªm m¹c
Th«ng thêng ph¸t hiÖn mét tæn th¬ng th©m nhiÔm hoÆc loÐt kh«ng
®au vµ viªm nhãm h¹ch khu vùc l©n cËn.
5. cËn l©m sµng
5.1. Ph¶n øng Mantoux
Ph¶n øng gi¸ trÞ chÈn ®o¸n lao nhiÔm khi d¬ng tÝnh ë nh÷ng t
cha tiªm BCG. Ph¸t hiÖn ® îc hiÖn t îng chuyÓn ph¶n øng gi¸ trÞ chÈn ®o¸n
cµng cao. TrÎ ®· ®îc tiªm BCG ph¶i ph¶n øng d¬ng tÝnh nh: ®êng
kÝnh cña côc > 15mmi cã ý nghÜa.
5.2. Chôp phæi
Trªn phim quy íc cho thÊy phøc hîpnhiÔm.
æ loÐt nhiÔm (cßn gäi æ Ghon) thêng n»m ë thuú díi phæi ph¶i.
mét nèt trßn, kh«ng ®ång ®Òu kh«ng , ®êng kÝnh thay ®æi tõ
5mm ®Õn 20mm.
H¹ch: trßn, bÇu dôc hoÆc h×nh nhiÒu ng cung, kÝnh thíc thêng to
h¬n æ loÐt n»m ë nhãm h¹ch t¬ng øng hoÆc nhãm kh¸c. Cã 5 nhãm h¹ch
khÝ – phÕ qu¶n.
26
+ Nhãm 1: Bªn ph¶i khÝ qu¶n.
+ Nhãm 2: Bªn tr¸i khÝ qu¶n.
+ Nhãm 3: C¹nh phÕ qu¶n gèc ph¶i.
+ Nhãm 4: C¹nh phÕ qu¶n gèc tr¸i
+ Nhãm 5: Liªn phÕ qu¶n.
3 nh ¶nh gi¸n tiÕp cña h¹ch to gåm trung thÊt trªn réng, p phæi
vµ gãc Marfant réng. CÇn chôp c¶ phim nghiªng ®Ó x¸c ®Þnh h¹ch râ h¬n.
§êng b¹ch huyÕt: Mét vÖt dµi nèi liÒn æ loÐt vµ h¹ch.
H×nh ¶nh h¹ch hay p n c¶, æ loÐt nhiÒu khi kh«ng ph¸t hiÖn ®îc,
cßn ®êng b¹ch huyÕt rÊt khã kh¨n ph¸t hiÖn.
HiÖn nay thÓ chôp c¾t líp vi tÝnh ph¸t hiÖn ®îc phøc hîp s¬ nhiÔm
dÔ h¬n.
5.3. T×m vi khuÈn lao
§èi víi trÎ lín ®· biÕt ho kh¹c, thÓ m trùc khuÈn kh¸ng cån kh¸ng
acid trong ®êm. §èi víi tnhá, ph¶i m vi khuÈn trong dÞch y (do trÎ
nuèt ®êm) hoÆc trong dÞch phÕ qu¶n.
t×m thÊy trùc khuÈn lao rÊt thÊp b»ng thuËt soi trùc tiÕp. NÕu
®iÒu kiÖn nªn hç t b»ng thuËt nu«i cÊy nhanh: BACTEC 460 hoÆc
MGIT.
5.4. Soi phÕ qu¶n
Khã thùc hiÖn soi phÕ qu¶n trªn trÎ nhá ph¶i g©y . Víi thuËt
nµy:
X¸c ®Þnh ®îc chç rß hoÆc chÌn Ðp cña h¹ch.
LÊych phÕ qu¶n hay chÊt rß ®Ó t×m vi khuÈn lao.
Sinh thiÕt xuyªn thµnh phÕ qu¶n o h¹ch ph©n tÝch bµo hoÆc m«
bÖnh.
5.5. Ph©n tÝch m¸u
C«ng thøc b¹ch cÇu: lîng b¹ch cÇu b×nh thêng hoÆc t¨ng nhÑ, tû
lympho bµo t¨ng.
Tèc ®é l¾ng m¸u t¨ng.
5.6.thuËt kh¸c
Do Ýt khi t×m thÊy vi khuÈn lao trong ®êm, viÖc t×m vi khuÈn lao b»ng c¸c
thuËt kh¸c nh PCR, ELISA, kh¸ng thÓ kh¸ng lao gióp chÈn ®o¸n chÝnh
x¸c h¬n.
27
5.7. §èi víi laonhiÔm tiªu ho¸ vµ laonhiÔm da niªm m¹c
thÓ tiÕn hµnh soi æ ng sinh thiÕt h¹ch, sinh thiÕt tæn th¬ng ë da,
niªm m¹c c h¹ch. Nghiªn cøu vi sinh, bµo vµ bÖnh häc rÊt cÇn
thiÕt.
6. ChÈn ®o¸n
6.1. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh: Dùa vµo c¸c yÕu tè sau:
L©m sµng: Cã c¸c triÖu chøng toµn th©n, h« hÊp, tiªu ho¸, da vµ niªm m¹c.
Ph¶n øng Mantoux: d¬ng tÝnh, chuyÓn ph¶n øng.
H×nh ¶nh phim phæi: phøc hîp s¬ nhiÔm, h¹ch.
Vi khuÈn lao: t×m thÊy trong ®êm, trong dÞch dµy trong dÞch phÕ
qu¶n.
bÖnh häc: nang lao hoÆc c¸c thµnh phÇn kh«ng ®iÓn h×nh.
TiÒn sö: tiÕp xóc víi nguån l©y, cha tiªm phßng.
6.2. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt
6.2.1. Trªn l©m sµng: n ph©n biÖt
Lao nhiÔm hÊp i c¸c bÖnh nhiÔm trïng kh¸c ë ®êng h« hÊp trªn
vµ díi.
Lao nhiÔm tiªu h víi mét bÖnh tiªu h nh Øa ch¶y do nhiÔm
trïng, lo¹n khuÈn, thËm chÝ viªm ruét thõa.
Lao s¬ nhiÔm da - niªmc víi c¸c viªm loÐt da - niªm m¹c.
H¹ch ë trung thÊt, ë bông, ë ngo¹i biªn ph©n biÖt víi c¸c nguyªn nh©n
g©y h¹ch to.
6.2.2. H×nh ¶nh X quang phæi
æ loÐt: DÔ nhÇm víi viªm phæi kh«ng ®iÓn h×nh.
H¹ch: H×nh nh gi¸n tiÕp trung thÊt réng ph¶i ph©n biÖt i trµn ch
khu tró trung thÊt. Tr¸nh nhÇm víi tuyÕn øc to.
§êng b¹ch huyÕt: Cã thÓ nhÇm víi ®êng x¬, m¹ch m¸u.
6.3. ChÈn ®o¸n thÓ l©m sµng
6.3.1. TbÖnh theo tuæi
Lao nhiÔm ë ts¬ sinh trÎ nhá: CÇn ®îc ph©n biÖt víi lao m
sinh. qua hoÆc nhÇm n i bÖnh kh¸c. BÖnh thêng nÆng, c¸c
biÕn chøng sím lµ lao, lao mµng n·o, vong cao.
28
Lao s¬ nhiÔm tuæi y th×: Sù ®ét biÕn cña tuæi dËy th× lµm cho m¾c
bÖnh. TiÕn triÓn nhanh ®Õn lao phæi sau s¬ nhiÔm.
6.3.2. ThÓ bÖnh theo triÖu chøng
Lao s¬ nhiÔm thÓ th¬ng hµn: BÖnh nh©n sèt cao 40
0
C. §êng biÓu diÔn
nhiÖt ®é h×nh cao nguyªn, l¸ch to. Tuy nhiªn kh«ng ph©n ly
m¹ch, nhiÖt ®é vµ c¸c dÊu hiÖu nhiÔm trïng nÆng.
Lao nhiÔm tiÒm tµng: Kh«ng triÖu chøng, chØ cã ph¶n øng Mantoux
d¬ng tÝnh.
ThÓ ban ®á nót: CÇn ph©n biÖt ban ®á nót do liªn cÇu, do dÞ øng ...
ThÓ viªm kÕt gi¸c m¹c pháng níc: Ph©n biÖt víi viªm kÕt m¹c gi¸c
m¹c do tô cÇu.
6.3.3. ThÓ bÖnh theo vÞ trÝ
Tuú trÝ tæn th¬ng mµ c¸c thÓ: lao nhiÔm phæi, lao nhiÔm ruét,
lao s¬ nhiÔm m¾t, lao s¬ nhiÔm häng v.v...
7. TiÕn triÓn – biÕn chøng
7.1. TiÕn triÓn
TiÕn triÓn a lao s¬ nhiÔm tuú thuéc chÈn ®o¸n m hay muén, thÓ
tr¹ng cña bÖnh nh©n vµ ®· ®îc tiªm phßng BCG hay cha.
TiÕn triÓn tèt: Díi t¸c ng cña ®iÒu trÞ hoÆc tiÕn triÓn tù nhiªn phÇn
lín æ loÐt nhiÔm mÊt sau 2 -3 th¸ng ®Ó l¹i mét sÑo nhá kh«ng thÊy
trªn phim phæi. H¹ch ë phÕ qu¶n còng biÕn mÊt.
Nh÷ng nèt loÐt lính¹ch lín: KÝch thíc tõ 5mm ®Õn 20mm, sÏ thêng
kh«ng biÕn mÊt hoµn toµn. Cã thÓ nh×n thÊy trªn phim phæi c sÑo, ®¸m
v«i ho¸. Nh÷ng nèt nµy æ chøa vi khuÈn lao, khi kh«ng ®îc ®iÒu trÞ lµ
nguyªn nh©n t¸i ph¸t néi sinh.
7.2. BiÕn chøng
NÕu chÈn ®o¸n ®iÒu t kh«ng kÞp thêi lao nhiÔm phæi c¸c biÕn
chøng sau:
XÑp phæi: C¸c ch lín ®Ì Ðp hoÆc chÊt h¹ch, æ loÐt g©y bÝt c p
qu¶n dÉn ®Õn xÑp tiÓu thuú hoÆc thuú phæi.
Lao hang s¬ nhiÔm: ChÊt ho¹i ®Ëu trong æ loÐt nhuyÔn ho¸, o
lßng phÕ qu¶n ®Ó l¹i hang.
PhÕ qu¶n pviªm lao: Vi khuÈn lao trong chÊt cña h¹ch, æ loÐt dÉn
lu trong phÕ qu¶n, do ph¶n ho b¾n o c¸c phÕ qu¶n kh¸c y lan
trµn theo ®êng phÕ qu¶n.
29
Lao phæi: XuÊt hiÖn c¸c nèt lao, c¸c ®¸m th©m nhiÔm viªm phæi
®Ëu xung quanh æ loÐt.
Lao kª: Docñ lao vµo m¹ch m¸u phæi hoÆc èng ngùc, vi khuÈn lao x©m
nhËp vµo u g©y lao phæi, lao mµng phæi, lao ng n·o, lao c
phËn kh¸c nh: thËn, mµng bông, x¬ng vµ c¸c khíp, h¹ch ngo¹i biªn.
8. §iÒu trÞ
8.1. NÕu chØ chuyÓn ph¶n øng da d ¬ng tÝnh, kh«ng tiªm BCG, kh«ng
cã dÊu hiÖu l©m sµng vµ X quang
Izoniazid víi liÒu 5 mg/ kg thÓ träng, dïng trong 12 th¸ng.
8.2. Cã ®ñ dÊu hiÖu l©m sµng vµ X quang, chuyÓn ph¶n øng
§iÒu trÞ ®Æc hiÖu theo ph¸c ®å 2RHZ/4RH.
§iÒu trÞ triÖu chøng.
+ Dinh dìng tèt: nh»m kh«i phôc n©ng cao thÓ tr¹ng, t¨ng cêng
søc ®Ò kh¸ng.
+ Corticoid: ChØ ®Þnh prednisolon 1mg/kg thÓ träng trong nh÷ng thÓ
h¹ch to. Tuy nhiªn, chèng chØ ®Þnh trong trêng hîp l©y nguån l©y
kh¸ng thuèc.
9. Phßng bÖnh
9.1. Nh÷ng biÖn ph¸p héi vµ kinh
C¶i thiÖn nh÷ng ®iÒu kiÖn sèng.
Ph¸t hiÖn kÞp thêi vµ thanh to¸n nguån l©y lao phæi.
KiÓm so¸t chÆt chÏ lao ë bß, c¸c s¶n phÈm s÷a.
Phßng chèng c¸c bÖnh kh¸c: suy dinh d ìng, nhiÔm khuÈn, nhiÔm virus
v.v...
9.2. Tiªm vaccin BCG
ViÖc tiªm vaccin BCG cho trÎ s¬ sinhdíi 1 tuæi lµ bn ph¸p tèt ng¨n chÆn
c lao s¬ nhm, nhÊt ë c¸c níc nh lao cßn nÆng nÒ trong ®ã cã Vt Nam. ë
níc ta, BCG lµ mét vaccin b¾t buéc cña Ch¬ng tr×nh Tiªm chñng më réng. Mét sè
níc tiªn tiÕn (Anh, Mü) kh«ng cã chñ tr¬ng tiªm BCG më réng v× t×nh h×nh bÖnh
lao kh«ng ng mµ chØ ¸p dông cho nng t nguy m¾c nh lao.
9.3.phßng b»ng thuèc
Thùc hiÖn phßng lao b»ng thuèc cho nh÷ng ®èi tîng nguy c¬ m¾c
bÖnh lao: Izoniazid trong 6 th¸ng.
30
lîng gi¸
1. Tr×nhy ®iÒu kiÖn thuËn lîi dÔ m¾c lao s¬ nhiÔm.
2. Tr×nh bµy triÖu chøng l©m sµng cña lao s¬ nhiÔm .
3. Tr×nh bµy triÖu chøng cËn l©m sµng cña laonhiÔm.
4. H·y nªu c¸c tiªu chuÈn chÈn ®o¸n laonhiÔm.
5. H·y kÓ c¸c biÖn ph¸p ®iÒu trÞ bÖnh lao s¬ nhiÔm .
6. H·y kÓ c¸c biÖn ph¸p phßng bÖnh lao s¬ nhiÔm .
31
Bµi 3
Lao phæi
Môc tiªu
1. Tr×nh bµy ®îc vÞ trÝ quan träng cña lao phæi trong bÖnh häc lao.
2. Tr×nh bµy ®îc c¸c triÖu chøng l©m sµng, cËn l©m sµng cña bÖnh lao phæi
tiªu chuÈn chÈn ®o¸n lao phæi thÓ ®iÓn h×nh.
3. Nªu ®îc c¸c thÓ l©m sµng cña lao phæi.
4. KÓ ®îc c¸c biÕn chøng cña bÖnh lao phæi.
5. ® îc c¸c ph¸c ®å ®iÒu trÞ lao phæi (khi vi khuÈn ch a kh¸ng thuèc) c¸c
biÖn ph¸p phßng bÖnh lao phæi.
1. VÞ trÝ cña lao phæi trong bÖnh häc lao
Lao phæi thÓ bÖnh p nhiÒu nhÊt trong bÖnh häc lao, chiÕm kho¶ng
80% ng nh lao. ë n íc ta ng n¨m theo íc tÝnh 85 trêng hîp lao
phæi vi khuÈn trong ®êm ng ph¬ng ph¸p nhuém soi kÝnh trùc tiÕp trªn
100.000 d©n. Lao phæi lµ nguån l©y vi khn cho nh÷ng ngêi lµnh nhiÒu
nhÊt, ®Æc biÖt lµ ng êi nh vi khuÈn b»ng xÐt nghiÖm ®êm soi nh trùc
tiÕp (AFB(+)). §©y nguån y chñ u lµm cho bÖnh lao tån t¹i ë mäi quèc
gia qua nhiÒu thÕ kû. y ph¸t hiÖn ®iÒu trÞ khái cho nh÷ng bÖnh nh©n
nµy biÖn ph¸p phßng bÖnh hiÖu q nhÊt lµ nhiÖm quan träng cña
ch¬ng tr×nh chèng lao ë níc ta, còng nh nhiÒu níc trªn thÕ giíi.
BÖnh c¶nh l©m sµng cña lao phæi rÊt ®a d¹ng thêng diÔn biÕn m¹n
tÝnh. NÕu ®îc ph¸t hiÖn sím tlao phæi ®iÒu trÞ sÏ cã kÕt qu¶ tèt, nhng nÕu
kh«ng ®îc ph¸t hiÖn kÞp thêi, bÖnh nhiÒu biÕn chøng, kÕt qu¶ ®iÒu trÞ
h¹n chÕ, ngêi bÖnh thÓ tthµnh nguån l©y víi chñng vi khuÈn lao kh¸ng
thuèc.
2. Nguyªn nh©n vµ c¬ chÕ sinh bÖnh
2.1. Vi khuÈn g©y bÖnh
Chñ u vi khuÈn lao ngêi (M. tuberculosis hominis); thÓ do vi
khuÈn lao nhng Ýt p. Nguån gèc cña vi khuÈn lao do béi nhiÔm i
32
trêng bªn ngoµi hoÆc tõ tæn th¬ng cò, vi khuÈn t¸i diÔn trë l¹i. Nh÷ng ngêi
HIV/AIDS khi lao phæi, nguyªn nh©n g©y bÖnh cßn thÓ do c¸c trùc
khuÈn kh¸ng cån kh¸ng toan kh«ng ®iÓn h×nh (M. atipiques) hay gÆp
Mycobaterium avium intracellulare (MAI), M. kansasii, M. malmoense, M.
xenopi...
2.2. VÞ trÝ tæn th¬ng
Lao phæi hay b¾t ®Çu vïng ®Ønh phæi vµ vïng díi ®ßn (ph©n thuú
®Ønh ph©n thuú sau cña thuú trªn phæi). chÕ ®îc gi¶i thÝch lµ do cÊu
tróc gi¶i phÉu hÖ ch m¸u ë ®©y, lµm cho dßng m¸u ch¶y chËm so i
vïng kh¸c, v× vËy vi khuÈn dÔ dõng l¹i g©y bÖnh.
2.3. Tuæi m¾c bÖnh
Lao phæi thêng gÆp ë ngêi n; ë trÎ em lao phæi hay gÆp ë trÎ 10 14
tuæi. §©y løa tuæi nhiÒu thay ®æi vÒ néi tiÕt, bÖnh lao phæi cã nh÷ng ®Æc
®iÓm rng. Do søc ®Ò kh¸ng gi¶m nªn lao phæi ë ngêi giµ còng p
nhiÒu h¬n.
2.4. YÕuthuËn lîi
2.4.1. Nguån l©y: Nh÷ng ngêi tiÕp xóci nguån l©y, ®Æc biÖt tiÕp xóc l©u
dµi trùc tiÕp th× cµng bÖnh. Ngêi bÖnh khi ho (hoÆc h¾t h¬i) b¾n ra
c¸c h¹t t nhá, trong c h¹t n nµy vi khuÈn lao (m¾t thêng kh«ng
nh×n thÊy), l¬ ng trong kh«ng khÝ, ph©n t¸n xung quanh bÖnh nh©n, ngêi
lµnh hÝt ph¶i c¸c h¹t nµy khi thë cã thÓ bÞ l©y bÖnh.
2.4.2. Mét bÖnh, mét tr¹ng th¸i ®Æc biÖt còng ®iÒu kiÖn thuËn
lîi m¾c lao phæi: BÖnhi phæi,nh phæi do virus, bÖnh ®¸i th¸o ®êng,
loÐt d¹ dµy trµng; cã HIV/AIDS, suy dinh dìng, pthai, nghiÖn
rîu, ngêi giµ…
2.4.3. Møc ng tp, chiÕn tranh, ng th¼ng tinh thÇn… ®Òu lµ yÕu
thuËn lîi cho sù ph¸t sinh vµ ph¸t triÓn cña bÖnh lao nãi chung vµ lao phæi nãi
riªng.
2.4.4. u gen: Nh÷ng m gÇn ®©y cã mét ng tr×nh nghiªn u ®Ò
cËp ®Õn vai trß cña hÖ HLA, Haptoglobulin… trong viÖc c¶m thô víi bÖnh lao.
3. Gi¶i phÉu bÖnh lý
3.1. §¹i thÓ
Tæn th¬ng ë phæi rÊt ®a d¹ng, t thuéc vµo ng ngêi nh. VÒ ®¹i
thÓ,n th¬ng lao hay gÆp ë phæi lµ:
33
3.1.1. Hang: thÓ mét hoÆc nhiÒu hang, kÝch thíc hay gÆp tõ 2cm ®Õn 5cm.
Trong thÓ viªm phæi ®Ëu th× thÓ nh÷ng hang khæng êng kÝnh h¬n
7cm), nh÷ng trêng hîp hang chiÕm mét thuú phæi. Nh÷ng hang phÕ
qu¶n th«ng th× lßng hang s¹ch; ng îc l¹i, hang chøa nhiÒu chÊt ®Ëu khi
cha th«ng víi phÕ qu¶n. Hang cò khi thµnh hang cã tæ chøc x¬ cøng.
3.1.2. lao: Nh÷ng lao míi cßn ®îc gäi ®Ëu, kÝch thíc trung
b×nh c lao 0,5 3cm. Khi c¾t ngang cñ lao thÊy chÊt nöa láng, nöa
®Æc, mµu tr¾ng, ®ã lµ chÊt ®Ëu, ®©y lµ chÊt ho¹i tö ®Æc hiÖu cña n th¬ng
lao. Khi cñ lao ho¹i tö ®Ëu nhiÒu líp ®îc mét x¬ bao bäc, t¸ch biÖt
th× ®îc gäi u lao. Trong qu¸ tr×nh diÔn biÕn a bÖnh nh÷ng lao ®·
v«i ho¸. C¸c cñ lao lµm chochøc phæi gi¶m hoÆc mÊtnh ®µn håi.
3.1.3. n th¬ng tkhu tt¹i t thuú cña phæi (hay p lµ thuú
trªn phæi ph¶i) hoÆc r¶i r¸c kh¾p hai phæi trong phÕ qu¶n - phÕ viªm do lao.
3.1.4. C¸c tæn th¬ng kÌm theo t gÆp gi·n phÕ qu¶n, gi·n p
nang…
3.2. Vi t
3.2.1. Viªm lao xuÊt tiÕt: §©y biÓu hiÖn sím khi vi khuÈn x©m nhËp o
phæi. Ph¶n øng viªm thêng kh«ng ®Æc hiÖu. §Çu tiªn lµ ph¶n øng a b¹ch
cÇu ®a nh©n trung tÝnh, sau ®ã lµ c¸c bµo ®¬n nh©n víi nhiÒu ®¹i thùc bµo.
C¸c phÕ nang chøa nhiÒu dÞch viªm, ch phÕ nang phï nÒ, c¸c mao m¹ch
gi·n. Sau ®ã c¸c tÕ o ®¬n nh©n biÕn ®æi thµnh nh÷ng tÕ bµo nh©n to
kh«ng ®ång ®Òu.
3.2.2. Tæn th¬ng ®Æc hiÖu: Sau giai ®o¹n viªm xuÊt tiÕt lµ giai ®o¹n h×nh
thµnh tæ chøc h¹t t¹o nªn mét nh nh tæn th¬ng ®Æc hiÖu cña bÖnh lao ®ã
nang lao. ë trung m chÊt ho¹t ®Ëu, bµo khæng lå i c¸c bµo
b¸n liªn, tiÕp ®Õn vµnh ®ai c tÕ bµo lympho chøc bao bäc ngoµi
cïng. Trong nang lao tÕ o khæng lå (Langhans) thÓ Ýt, nhng bao giê ng
cã tÕ bµo b¸n liªn.
Tæn th¬ng kh«ng ®Æc hiÖu: Tæn th¬ng mao m¹ch, p phÕ nang, gi·n
phÕ nang...
4. TriÖu chøng l©m sµng
4.1. Thêi kú b¾t ®Çu
4.1.1. §a trêng hîp bÖnh b¾t ®Çu mét c¸ch víi c¸c dÊu hiÖu
sau ®©y
4.1.1.1. TriÖu chøng toµn th©n: BÖnh nh©n mÖt mái, gi¶m kh¶ n¨ng lµm viÖc,
¨n kÐm, gÇy sót, t nchiÒu tèi (37
0
5 38
0
C) kÌm theo ra i vÒ ban
34
®ªm, da xanh... C¸c triÖu chøng trªn ®©y ®îc nhiÒu tµi liÖu gäi héi chøng
nhiÔm trïng, nhiÔm ®éc lao. TriÖu chøng sèt chiÒu trong bÖnh lao ngµy nay
®îc cho lµ do t¸c ®éng cña mét sè Interleukin (Interleukin 1, Interleukin 4).
4.1.1.2. TriÖu chøng c¬ n¨ng
TriÖu chøng hay gÆp nhÊt ho kh¹c ®êm: §êm nhÇy, u vµng nh¹t,
thÓ mµu xanh hoÆc mñ ®Æc. §©y triÖu chøng quan träng, ngêi thÇy
thuèc cÇn cho lµm xÐt nghiÖm sím ®Ó chÈn ®o¸n.
Ho ra m¸u: Kho¶ng 10% nh nh©n bÖnh, b¾t ®Çu biÓu hiÖn ng
triÖu chøng ho ra m¸u, thêng ho ra m¸u Ýt, cã ®u«i kh¸i huyÕt
§au ngùc: §©y triÖu chøng kh«ng gÆp thêng xuyªn, thêng ®au khu
tró ë méttrÝ cè ®Þnh.
Khã thë: ChØ gÆp khi tæn th¬ng réng ë phæi, hoÆc bÖnh ph¸t hiÖn muén.
4.1.1.3. TriÖu chøng thùc thÓ
ë giai ®o¹n ®Çu, c¸c dÊu hiÖu thùc thÓ nghÌo n, khi kh¸m (nh×n, ,
gâ, nghe) thêng kh«ng ph¸t hiÖn ®îc triÖu chøng rÖt, nhÊt ®èi víi
nh÷ng tæn th¬ng nhá. t sè trêng hîp cã thÓ nghe thÊy rµo phÕ nang
gi¶m ë vïng ®Ønh phæi hoÆc vïng liªn - cét sèng. Nghe thÊy ran næ cè ®Þnh
ë mét vÞ trÝ (thêng vïng cao cña phæi) lµ mét dÊu hiÖugi¸ trÞ.
4.1.2. Khëi bÖnh cÊp tÝnh (10 20%): BÖnh b¾t ®Çu víi t cao, ho, ®au
ngùc nhiÒu, kÌm theo khã thë, ch b¾t ®Çu nµy thêng gÆp trong thÓ viªm
phæi®Ëu hoÆc phÕ qu¶n - phÕ viªm do lao.
4.2. Thêi kú toµn ph¸t
C¸c triÖu chøng l©m sµng ë thêi kú b¾t ®Çu ng dÇn lªn diÔn biÕn
tõng ®ît, thêi gian gi¶m sau ®ã l¹i t l¹i i møc ®é nÆng h¬n. NÕu kh«ng
®îc ph¸t hiÖn vµ ®iÒu trÞ th× bÖnh ngµy cµng nÆng.
4.2.1. TriÖu chøng toµn th©n: Ngêi bÖnh suy kiÖt, da xanh, niªm m¹c
nhît, sèt dai d¼ng vÒ chiÒu vµ tèi.
4.2.2. TriÖu chøng c¬ n¨ng
Ho ngµy cµng t¨ng, cã thÓ ho ra m¸u.
§au ngùc liªn tôc.
Khã thë t¨ng c¶ khi nghØ ng¬i.
4.2.3. TriÖu chøng thùc thÓ: Khi bÖnh nh©n ®Õn muén, cã thÓ nh×n thÊy
lång ngùc bÞ lÐp (bªn tæn th¬ng) do c¸c khoang liªn sên hÑp l¹i.
Vïng ®ôc cña tim bÞ lÖch sang bªn tæn th¬ng, nghe nhiÒu ran næ, ran
Èm… cã thÓ cã tiÕng thæi hang.
35
5. CËn l©m sµng
5.1. XÐt nghiÖm ®êm t×m vi khuÈn lao
§©y lµ xÐt nghiÖm quan träng nhÊt ®Ó chÈn ®o¸n bÖnh lao phæi. thuËt
®¬n gi¶n cho t qu¶ nhanh nhuém ®êm soi kÝnh trùc tiÕp. ë níc ta
Ch¬ng tr×nh chèng lao quèc gia quy ®Þnh lÊy 3 mÉu ®êm ®Ó xÐt nghiÖm nh
sau: u tnhÊt y ®êm khi ngêi bÖnh ®Õn kh¸m; u thø hai lÊy ®êm
vµo buæi s¸ng sím m sau khi bÖnh nh©n míi ngñ dËy; mÉu thø ba lÊy ®êm
t¹i chç khi ngêi bÖnh mang mÉu ®êm thø hai ®Õn kh¸m. §iÒu quan träng
ph¶i híng dÉn ngêi bÖnh biÕt ch kh¹c ®êm ®Ó y ®óng ®êm lµm xÐt
nghiÖm. Ngoµi soi kÝnh, c¸c thuËt nu«i cÊy m vi khuÈn ngµy ng ®îc
hoµn thiÖn (®é chÝnh x¸c cao, cho kÕt qu nhanh) nh thuËt BACTEC,
MGIT.
§Æc biÖt kü thuËt sinh häc ph©n (PCR) ng ®îc ¸p dông ®Ó n©ng
cao hiÖu qu¶ chÈn ®o¸n nh lao phæi. Tuy nhiªn c¸c kü thuËt nµy ®ßi i
trang thiÕt bÞ cho nªn cha ®îc ¸p dông réng r·i ë níc ta.
5.2. ChÈn ®o¸n h×nh ¶nh
5.2.1.Chôp phæi ph¼ng, nghiªng (X quang phæi chuÈn hay X quang quy íc)
5.2.1.1. Nh÷ng tæn th¬ng c¬ b¶n cña lao phæi
Th©m nhiÔm: Thêng lµ mét ®¸m nh¹t ë díi x¬ng ®ßn, kÝch thíc
kh¸c nhau, giíi h¹n kh«ng râ. §«i khi tæn th¬ng tËp trung thµnh ®¸m
trßn êng kÝnh trung nh 1 –2 cm) ®îc gäi th©m nhiÔm
Assmann; hoÆc trªn c¬ mét d¶i nh¹t mét nèt n(cßn gäi
th©m nhiÔm h×nh d¶i ng©n hµ hoÆc tinh n).c thuËt ng÷ y, ngµy ng
Ýt ®îc dông Ýt ý nghÜa tc tiÔn.
Mét t¸c gi¶ (Liªn cò) xÕp h×nh ¶nh X quang cña viªm phæi b·
®Ëu phÕ qu¶n - pviªm do lao vµo thÓ lao th©m nhiÔm. Nhng do nh÷ng
®Æc ®iÓm m sµng, tæn th ¬ng trªn X quang diÔn biÕn cña chóng cho nªn
xÕp riªng c¸c thÓ lao phæi nµy lµ hîp lý h¬n.
Nèt: ch thíc nèt tkh¸c nhau, trung nh 5 10mm, c¸c t
thÓ r¶i r¸c kh¾p hai phæi hoÆc tËp trung nhiÒu h¬n ë mét vïnga phæi.
Hang: Trªn phim mét h×nh ng, khÐp n. KÝch thíc hang thÓ
to nhá kh¸c nhau. Khi hang p qu¶n th«ng, trªn phim thÓ thÊy
h×nh cña phÕ qu¶n lµ hai ®êng song song. Nh÷ng hang i cã tnh
hang dÇy, cßn hang cò thµnh hang máng vµ ®é c¶n quang ®Ëm.
C¸c tæn th¬ng trªn ®©y thêng xen nhau: xung quanh hang cã thÓ cã
th©m nhiÔm vµt.
36
Ngoµi 3 lo¹i tæn th¬ng c¬ b¶n trªn ®©y thÓ nh÷ng n th¬ng víi
h×nh d¹ng phøc t¹p, khi chØ mét i d¶i x¬, khi nh÷ng ®¸m x¬ réng
chiÕm c¶ mét thuú hoÆc mét bªn phæi lµm ¶nh hëng tíi chøc n¨ng h« hÊp .
5.2.1.2. Ph©n chia møc ®é tæn th¬ng ë phæi nh sau (ATS, 1980)
Tæn th¬ng nhá: Tæn th¬ng kh«ng hang ë t bªn phæi hoÆc hai bªn
phæi, nhng réng cña n th¬ng khi gép l¹i kh«ng vît qdiÖn tÝch
phæi n»m trªn mét ®êng ngang qua khíp øc sên 2.
Tæn th¬ng võa: Gåm c¸c tæn th¬ng r¶i r¸c, diÖn tÝch céng l¹i kh«ng vît
qu¸ mét phæi. NÕu tæn th¬ng liªn kÕt víi nhau th× còng kh«ng qu¸ 1/3 mét
phæi. Khihang th× ®êng kÝnh c¸c hang céng l¹i kh«ng qu¸ 4cm.
n th¬ng réng: Khi tæn th¬ng vît qu¸ giíi h¹n trªn ®©y.
C¸ch chia møc ®é n th¬ng trªn ®©y ng cha thËt chÝnh x¸c, nhng
cho biÕt râ h¬n møc ®é cña tæn th¬ng ®Ó thÓ tiªn lîng kh¶ n¨ng khái
bÖnhnh÷ng di chøng cã thÓ gÆp sau ®iÒu trÞ ë ngêi bÖnh bÞ lao phæi.
Chôp phim phæi nghiªng gióp nhËn ®Þnh râ rµng h¬n trÝ møc ®é
tæn th¬ng, ®Æc biÖt lµ vÞ trÝn th¬ng ë c¸c ph©n thuú phæi.
5.2.2. C¸c kü thuËt kh¸c
5.2.2.1. Chôp t p vi tÝnh (CT scanner): Khng ph¸t hiÖn tæn th¬ng
chÝnh x¸c h¬n, nhÊt c ®Þnh trÝ tæn th¬ng. Tuy nhiªn, do ph¶i ®ßi hái
trang thiÕt gi¸ thµnh ®¾t mµ hiÖn nay ë níc ta c dông trong ghiªn
cøu hoÆc khi cÇn chÈn ®o¸n ph©n biÖt lao phæii c¸c bÖnh phæi kh¸c.
5.2.2.2. Siªu ©m: ChØ ng ®Ó th¨m t×nh tr¹ng ®éng m¹ch phæi hoÆc tim
khi nghi biÕn chøng t©m phÕ n do lao pi hoÆc cã m theo lao ng phæi.
5.3. XÐt nghiÖm m¸u
Trong lao phæi, lîng ng cÇu thêng kh«ng gi¶m, trõ khi bÖnh diÔn
biÕn u, c¬ tsuy kiÖt. l îng b¹ch cÇu thêng kh«ng ng, bµo
lympho cã thÓ t¨ng, tèc ®é l¾ng m¸u cao. Ngêi ta cßn t nghiÖm kh¸ng thÓ
kh¸ng lao ë trong m¸u ®Ó gãp phÇn chÈn ®o¸n bÖnh lao phæi khi kh«ng t×m
thÊy vi khuÈn lao ë trong ®êm (ph¶n øng miÔn dÞch g¾n men ELISA,
Hexagon...).
5.4. Ph¶n øng Mantoux
Ph¶n øng Mantoux thêng d¬ng tÝnh ë møc ®é trung nh trong nh
lao phæi, tuú ng bÖnh nh©n. Nh÷ng trêng p bÖnh diÔn biÕn kÐo dµi,
thÓ suy kiÖt ph¶n øng cã thÓ ©m nh. Ph¶n øng Mantoux kh«ng cã vai trß
quan träng trong chÈn ®o¸n lao phæi nh bÖnh lao nhiÔm ë trÎ em, nhng
trong mét sè trêng hîp gãp phÇn ph©n biÖt gi÷a lao phæi víi ung th phæi,
gi÷a laobÖnh sarcoid.
37
5.5. Chøc n¨ng h« hÊp
Khi n th¬ng lao diÖn tÝch nhá th× Ýt ¶nh hëng ®Õn chøc n¨ng th«ng
khÝ phæi, khi diÖn tÝch tæn th¬ng ng th× thÓ g©y rèi lo¹n th«ng kh¹n
chÕ (FVC gi¶m). NÕu tæn th¬ng phÕ qu¶n phèi p th× ty rèi lo¹n
th«ng khçn hîp (FVC, FEV
1
, Tiffeneau). C¸c thµnh phÇn ktrong u
(Pa0
2
, Sa0
2
, PaC0
2
) cã tthay ®æi khi tæn th¬ng phæi réng nh kÐo
dµi.
5.6. §iÖn t©m ®å
Trong ®a trêng hîp tæn th¬ng lao phæi míi kh«ng ¶nh hëng ®Õn
®iÖn tim. Nhng ë giai ®o¹n muén (khi cã bn chøng t©m phÕ m¹n) th× cã
sãng P phÕ, t¨ng g¸nh thÊt ph¶i, dÇy thÊt ph¶i...
6. C¸c thÓ l©m sµng
6.1. Ph©n lo¹i theo HiÖp héi chèng lao quèc Ch¬ng tr×nh chèng
lao quèc gia
6.1.1. Dùa vµo xÐt nghiÖm vi khuÈn lao
Lao phæi xÐt nghiÖm ®êm trùc tiÕp cã vi khuÈn (AFB +).
Lao phæi xÐt nghiÖm ®êm trùc tiÕp kh«ng cã vi khuÈn (AFB -):
+ KÕt qu¶ t nghiÖm AFB ©m tÝnh Ýt nhÊt 6 u ®êm kc nhau qua 2
lÇn kh¸m c¸ch nhau 2 tuÇn ®Õn 1 th¸ng vµ cã tæn th¬ng nghi lao trªn
X quang.
+ KÕt quxÐt nghiÖm ®êm AFB trùc tiÕp ©m tÝnh, nhng nu«i cÊy i
vi khuÈn mäc.
6.1.2. Dùa vµo tiÒn sö dïng thuèc
6.1.2.1. nh nh©n lao phæi míi: Ngêi bÖnh cha bao g dïng thuèc hoÆc
míi chØ dïng thuèc lao díi 1 th¸ng.
6.1.2.2. BÖnh nh©n lao phæi ®iÒu trÞ thÊt b¹i: BÖnh nh©n cßn vi khuÈn lao
trong ®êm tõ th¸ng ®iÒu trÞ thø 5 trë ®i.
6.1.2.3. BÖnh nh©n ®iÒu trÞ l¹i sau thêi gian bá trÞ: Ngêi bÖnh kh«ng dïng
thuèc trªn 2 th¸ng trong qu¸ tr×nh ®iÒu trÞ, sau ®ã quay l¹i ®iÒu tvíi AFB
(+) trong ®êm.
6.1.2.4. BÖnh nh©n t¸i ph¸t: BÖnh nh©n ®· ®iÒu trÞ lao ®îc thÇy thuèc c
nhËn khái bÖnh, hay hoµn thµnh ®iÒu trÞ, nay m¾c nh trë l¹i AFB(+)
trong ®êm.
6.1.2.5. BÖnh lao phæi m¹n tÝnh: nh nh©n vÉn cßn vi khuÈn lao sau khi ®·
dïng c«ng thøc t¸i trÞ cã gi¸m s¸t chÆt chÏ viÖc dïng thuèc.
38
6.2. Theo tuæi
6.2.1. Lao phæi ë trÎ em: Tæn th ¬ng ë phæi th êng xuÊt hiÖn sau tæn th¬ng
tiªn ph¸t 6 14 n¨m, do ®ã lao phæi trÎ em hay gÆp 10 14 tuæi. Do
nh÷ng thay ®æi néi tiÕt ë løa tuæi nµy trÎ em hay bÞ c¸c thÓ lao phæi
nÆng nh pqu¶n - pviªm do lao hoÆc viªm phæi ®Ëu. §iÒu ®¸ng lu ý
ë ®é tuæi nµy t®ang häc tËp vµ cha nh÷ng hiÓu biÕt ®Çy ®ñ bÖnh
tËt, cho nªn kh«ng Ýt trêng hîp bÖnh kng ®îc pt hn sím, do ®ã kÕt qu¶ ®u
t bÞ n chÕ.
6.2.2. Lao phæi ë ngêi giµ: Do thÓ gi¶m miÔn ch n ngêi giµ
lao phæi. u ë ngêi trÎ vi khuÈn x©m nhËp bªn ngoµi o g©y bÖnh
chÝnh, th× ë ngêi g nguån gèc vi khuÈn chñ u c¸c n th¬ng
trong ti triÓn trë l¹i. ViÖc ph¸t hiÖn bÖnh lao phæi ë ngêi giµ thÓ
chËm trÔ v× nhiÒu ngêi gc¸c bÖnh p m¹n tÝnh, triÖu chøng cña c¸c
bÖnh nµy ng gièng triÖu chøng cña bÖnh lao phæi (ho, ®au ngùc...), v× vËy
khi lao l¹i cho bÖnh kh¸c. MÆt kh¸c, kh«ng Ýt tr êng hîp do ®iÒu kiÖn
cuéc sèng qu¸ khã kh¨n lóc tuæi giµ nªn kh«ng ®i kh¸m bÖnh. ë níc ta ngêi
giµ thêng sèng chung víi con ch¸u, nÕu kh«ng ph¸t hiÖn ®iÒu trÞ cho nh
nh©n lao ë løa tuæi nµy th× sÏ lµ nguån l©y cho ngêi kh¸c trong gia ®×nh.
ë ngêi giµ, chøc n¨ng cña c¸c quan suy gi¶m (trong ®ã cã chøc
n¨ng cña gan thËn) vµ thêng cã nh÷ng bÖnh kh¸c phèi hîp, do ®ã khn¨ng
dung n¹p thuèc lao kÐm,vËy kÕt qu¶ ®iÒu trÞ lao phæi còngh¹n chÕ.
6.3. Theo ®Æc ®iÓm tæn th¬ng vµ diÔn biÕn cña bÖnh
6.3.1. PhÕ qu¶n - phÕ viªm do lao: BÖnh hay gÆp ë trÎ nhá, tuæi dËy th× vµ
ngêi giµ. DiÔn biÕn cña bÖnh cÊp tÝnh: sèt cao, y sót nhanh, khã thë, ë trÎ
nhá tm t¸i. H×nh ¶nh X quang nh÷ng nèt , to nhá, kh«ng ®Òu ë
hai bªn phÕ trêng, ®Ëm ®é tËp trung nhiÒu ë vïng c¹nh tim.
6.3.2. Lao : §©y thÓ lao p víi biÓu hiÖn m ng t : sèt cao li
kÐo dµi, kthë, thÓ tÝm t¸i. BÖnh c¶nh cña lao ®Æc ®iÓm m©u
thuÉn gi÷a triÖu chøng toµn th©n, n¨ng c¸c u hiÖu thùc thÓ (ngêi
bÖnh sèt cao, khã thë, tÝm t¸i... nhng kh¸m phæi chØ nghe tiÕng t th«).
H×nh ¶nh X quang víi nh÷ng nèt nhá ®ång ®Òu r¶i r¸c kh¾p hai ptrêng
(tæn th¬ng 3 ®Òu: trÝ, kÝch thíc vµ ®é c¶n quang). XÐt nghiÖm m¸u
b¹ch cÇu t¨ng vµ t¨ng tûb¹ch cÇu ®a nh©n trung tÝnh.
6.3.3. Viªm phæi b· ®Ëu: BÖnh thÓ gÆp ë mäi løa tuæi, nhng p nhiÒu ë
tuæi dËy th×. Ng
êi bÖnh t cao (39 40
0
C), giao ®éng, khã thë, tÝm t¸i,
m¹ch nhanh. BÖnh nh©n tthiÕu m¸u ng, phï thiÓu dìng, kh¸m phæi
i chøng ®«ng ®Æc, nhiÒu ran Èm, ran næ, thÓ ran ng¸y (do co th¾t
phÕ qu¶n hoÆc chÊt b· ®Ëu g©y bÝt t¾c mét phÇn phÕ qu¶n); cã thÓ héi
chøng hang.
39
XÐt nghiÖm m¸u lîng hång cÇu gi¶m, b¹ch cÇung, trong ®ã t¨ng tû
b¹ch cÇu ®a nh©n trung tÝnh, tû bµo lymphoi gi¶m (8090%), tèc ®é
m¸u l¾ng t¨ng cao.
X quang: nh chiÕm mét ph©n thuú, mét thuú hoÆc mét thuú
phæi, giai ®o¹n ®Çu thuÇn nhÊt, sau ®ã nhanh chãng ho¹i t¹o thµnh
nhiÒu hang, cã thÓ nh÷ng hang khæng lå êng kÝnh n h¬n 7cm), m
theo nhiÒu nèt quanh hang.
§©y mét tlao nÆng, cÇn ph¶i ®iÒu trÞ ch cùc, c¸c triÖu chøng l©m
sµng gi¶m chËm (nhÊt triÖu chøng sèt), n ph¶i kÐo dµi thêi gian ®iÒu trÞ
tÊn c«ng cho thÓ bÖnh nµy.
6.3.4. U lao (Tuberculome): U lao mét thÓ l©m sµng ®Æc biÖt cña lao
phæi,khi chøc ®Ëu ®îc c¸c p x¬ xen bao bäc. Ngêi ta chia u lao ra
lµm 3 lo¹i: lo¹i nhá (®êng nh díi 2cm), lo¹i trung b×nh (2 4cm), lo¹i lín
(h¬n 4cm), còng Ýt gÆp cã nhiÒu u lao ë phæi
.
§Æc ®iÓm a u lao Ýt triÖu cng m sµng, nhu khi pt hiÖn
do nh cê chôp phim pi. U lao t æn ®Þnh trong nhiÒu m, nhng
thÓ to ra hc p h t¹o thµnh hang. Cã mét sè trêng hîp u lao cã ®¸p
øng i thc lao nhá i. T¹i khoa Ngi, BÖnh viÖn Lao nh phæi
trung ¬ng n¨m 2004, u lao ®îc phÉu thuËt chiÕm 36,6% trong c¸c tæn
th¬ng lao ®îc mæ.
Tuy nhiªn cÇn ph¶i theo i chÆt chÏ, ph©n biÖt u lao víi u phæi do
nguyªn nh©n kh¸c (nhÊt ung th phæi) trong nhiÒu trêng p lµ kh«ng
dµng.
6.4. Ph©n lo¹i chñ yÕu dùa vµo ®Æc ®iÓm tæn th¬ng trªn X quang
Ph©n lo¹i cña Lopo de Carvalho chia tæn th¬ng lao phæi thµnh 4 thÓ:
Lao th©m nhiÔm kh«ng cã hang (1a), cã hang (1b).
Lao nèt kh«ng cã hang (2a), cã hang (2b).
Lao kª (3a).
Laokh«ng cã hang (4a), cã hang (4b).
6.5. Ph©n lo¹i cña Liªn X« (cò)
Ph©n lo¹i nµy kh¸ phøc t¹p ®èi víi lao phæi bao gåm c¸c thÓ sau ®©y:
Phøc hîp s¬ nhiÔm do lao.
Lao c¸c h¹ch b¹ch huyÕt trong lång ngùc.
Lao phæi t¶n m¹n.
Laot (cßn cã thÓ ®Æc biÖt gäilao huyÖt).
40
Lao th©m nhiÔm.
U lao.
Lao hang phæi.
Lao x¬ hang phæi.
Laophæi.
Mçi thÓ lao trªn ®©y chia ra nhiÒu giai ®o¹n: Th©m nhiÔm, ph¸ huû, lan
trµn, hÊp thu, x¬ ho¸, v«i ho¸...
6.6. Ph©n lo¹inh lao phæi theo khuyÕn o Héi th¶o cña c¸c n
Lao 8 trêng §¹i häc Y toµn quèc (th¸ng 3/2007)
Ph©n lo¹i nµy kÕt hîp c¸c yÕu tè:
TiÒn dïng thuèc: Lao phæi míi, lao phæi t¸i ph¸t, lao phæi thÊt i, lao
phæi m¹n tÝnh...
Tæn th¬ng trªn phim chôp phæi:
+ ThÓ bÖnh: th©m nhiÔm, nèt (kª, phÕ qu¶n phÕ viªm lao), x¬, hang...
+ Møc ®é tæn th¬ng: theo ATS (1980) i tiÕn gåm 4 møc ®é: 0, I, II,
III
Vi khuÈn lao (xÐt nghiÖm ®êm b»ng thuËt soi kÝnh trùc tiÕp): AFB
(+), AFB (-)
Tr×nh tù cña ph©n lo¹i nh sau:
TiÒn dïng thuèc/ Tæn th¬ng X quang phæi (thÓ nh, møc
®é)/ Vi khuÈn lao (xÐt nghiÖm trùc tiÕp).
VÝ dô: + Tr
íc ®iÒu trÞ: Lao phæi míi, thÓ th©m nhiÔm (II)
*
, AFB (+).
+ Khi kÕt thóc ®i
Òu trÞ: Lao phæi míi, thÓ x¬ (I)
*
, AFB ().
((I)
*
, (II)
*
chØ møc ®é tæn th¬ng phæi)
ch ph©n lo¹i nµy m« t t¬ng ®èi ®Çy ®ñ bÖnh lý cña ngêi bÖnh,
®¸nh g ®îc kÕt qu®u trÞ; thÓ ¸p dông ng i tõ tuyÕn qn
(hun) ®Õn c¸c nh viÖn chuyªn khoa ë tuyÕn trung ¬ng. Ph©n lo¹i
nµy kh«ng phøc p, cã thÓ sö ng trong ®µo t¹o, nghiªn cøu khoa häc,
phï p víi chøc c khoa phßng cña chuyªn khoa lao bÖnh phæi
hiÖn nay ë níc ta.
7. ChÈn ®o¸n
7.1. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh
7.1.1. Khi soi kÝnh trùc tiÕp cã vi khuÈn ë trong ®êm (thÓ ®iÓn h×nh):
ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh trong c¸c t×nh huèng cô thÓ sau ®©y:
41
tèi thiÓu 2 tiªu b¶n AFB (+) 2 mÉu ®êm kh¸c nhau.
Mét tiªu b¶n ®êm AFB (+) h×nh nh tæn th¬ng nghi lao trªn X
quang phæi.
Mét tiªu b¶n ®êm AFB (+)nu«iy cã vi khuÈn lao.
7.1.2. Khi soi kÝnh trùc tiÕp kh«ng vi khuÈn ë trong ®êm
Khi cã ®iÒu kiÖn cÇn lµm thªm nu«i y (m«i trêng Loeweinstein
Jensen) hoÆc c¸c thuËt chÈn ®o¸n khi cã Ýt vi khuÈn lao trong bÖnh
phÈm (PCR, ELISA, BACTEC...).
Dùa vµo l©m sµng, ®Æc ®iÓm cña tæn th¬ng trªn X quang phæi, c¸c xÐt
nghiÖm vµ kh«ng ®¸p øng víi ®iÒu trÞ kh¸ng sinh, ®¸p øng víi ®iÒu trÞ
thuèc lao ®Ó chÈn ®o¸n cho tõng trêng hîp.
7.2. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt
Khi kh«ng t×m thÊy vi khuÈn lao ë trong ®êm, th× n ph©n biÖt lao phæi
víi mét sè bÖnh sau ®©y.
7.2.1. Ung th phÕ qu¶n nguyªn ph¸t (gäi t ung th phæi): Ung th
phæi hay p ë nam giíi, ngêi t thuèc l¸, h¬n 40 tuæi. TriÖu chøng l©m
sµng hay gÆp ®au ngùc, ho ra m¸u lÉn ®êm ®á thÉm; thÓ c triÖu
chøng, héi chøng cËn ung th... H×nh nh trªn phim X quang phæi nh
®ång ®Òu, giíi n . Trªn phim chôp c¾t líp vi tÝnh c ®Þnh chÝnh x¸c ®îc
trÝ ch thíc khèi u. C¸c kü thuËt m nhËp (soi phÕ qu¶n sinh thiÕt,
sinh thiÕt phæi qua thµnh ngùc...) sÏ x¸c ®Þnh chÈn ®o¸n b»ng m« bÖnh häc.
7.2.2. Viªm phæi cÊp do c¸c vi khuÈn kh¸c: BÖnh thêng p tÝnh: sèt cao
39 40
0
C, ho ®êm nhiÒu, kh¸m i chøng ®«ng ®Æc (trong viªm phæi th
cÊp tÝnh) hoÆc nhiÒu ran Èm, ran (trong phÕ qu¶n - phÕ viªm). Tæn
th¬ng trªn X quang nÕu viªm phæi thcÊp nh mét ®¸m h×nh
tam gi¸c ®Ønh tam gi¸c ë phÝa trung thÊt. NÕu phÕ qu¶n - phÕ viªm sÏ thÊy
nhiÒu nèt kh«ng ®ång ®Òu r¶i r¸c ë hai phæi, p trung nhiÒu ë ng c¹nh
tim. t nghiÖm m¸u: b¹ch cÇu t¨ng, trong ®ã t¨ng lÖ ch cÇu ®a nh©n
trung tÝnh.
7.2.3. Viªm phæi do virus: BÖnh thêng t ®Çu b»ng c¸c dÊu hiÖu a viªm
®
êng p trªn (mòi, häng, thanh qu¶n...), sau ®ã t (38
0
C 39
0
C), ho
khan, ®êm nhÇy cã thÓ lÉn c¸c tia u. Kh¸m phæi cã ran Èm, cã thÓ kÌm theo
ran ng¸y, ran t. X quang phæi thÊy c¸c ®¸m nh¹t xuÊt ph¸t rèn phæi
ra ngoµi, tæn th¬ng lu«n thay ®æi.
ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh dùa vµo kü thuËt miÔn dÞch huúnh quang ph¸t hiÖn
kh¸ng thÓ kh¸ng virus.
42
7.2.4. Gi·n phÕ qu¶n: Gi·n phÕ qu¶n khi ®êng kÝnh cña p qu¶n
(thêng phÕ qu¶n trung nh) gi·n kh«ng i phôc kÌm theo ph¸ huû
thµnh phÕ qu¶n (c¬, i ®µn i...). TriÖu chøng l©m sµng cña gi·n phÕ qu¶n
thêng cã hai bÖnh c¶nh.
7.2.4.1. Gi·n phÕ qu¶n thÓ ít: Ngêi bÖnh ho nhiÒu ®êm, u ®Ó ®êm vµo cèc
t¹o thµnh ba líp (mñ ®Æc ë díi,p gi÷a lµ chÊt nhÇy, trªn cïng líp dÞch
trong).
7.2.4.2. Gi·n phÕ qu¶n thÓ kh«: BÖnh nh©n ho ra m¸u, ho ra m¸u chu kú,
lîng m¸u ho ra nhiÒu, ®«i khi ®e do¹ tÝnh m¹ng ngêi bÖnh. ChÈn ®o¸n x¸c
®Þnh b»ng chôp phÕ qu¶n cã thuèc c¶n quang. Tuy nhiªn hiÖn nay ngêi ta kh«ng
sö dông kü thuËt nµy mµ thêng chôp c¾t líp vi tÝnh ®Ó x¸c ®Þnh chÈn ®o¸n.
7.2.5. BÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n nh (Chronic Obstructive Pulmonary
Disease = COPD): BÖnh phæi t¾c nghÏn n tÝnh lµ bÖnh diÔn biÕn trong
nhiÒu n¨m møc ®é ngµy cµng nÆng n víi lu lîng thë ra gi¶m vµ kh«ng i
phôc. Viªm phÕ qu¶n m¹n tÝnh t¾c nghÏn vµ gi·n phÕ nang lµ hai yÕu quan
träng cña COPD. TriÖu chøng l©m sµng cña bÖnh thêng ho kh¹c ®êm nhiÒu
n¨m, xen víi nh÷ng ®ît bïng ph¸t; t, ®êm lÉn mñ... Kthë ngµy cµng
t¨ng, cuèi ng suy hÊp. Kh¸m phæi ran Èm, ran ng¸y, ran rÝt khi
®ît bïng ph¸t. XÐt nghiÖm ®êm kh«ng cã vi khuÈn lao.
7.2.6. BÖnh ký sinh trïng phæi
7.2.6.1. Héi chøng Loeffer: Do Êu trïng giun ®òa g©y nªn t¹i phæi, ®îc
Loeffler ®Çu tiªn (1932); Còng t do giun l¬n, giun mãc... Tuy
nhiªn nguyªn nh©n thÓ cßn do øng, hoÆc cha rân nguyªn. Ngêi bÖnh
thêng ho khan, thÓ ®êm dÝnh m¸u, khi khã thë. XÐt nghiÖm m¸u
t¨ng b¹ch cÇu ¸i toan; Khi chôp phæi thÊy cã ®¸m nh¹t thay ®æi (cßn gäi lµ
th©m nhiÔm mau baytæn th¬ng mÊt ®i nhanh).
7.2.6.2. S¸n l¸ phæi: BÖnh hay x¶y ra ë nh÷ng ngêi trong tiÒn uèng
níc cua ng hoÆc ¨n cua sèng. Ngêi bÖnh ho tõng c¬n thÓ ho ra u,
®au ngùc, sèt. H×nh ¶nh X quang phæi ®¸m mê giíi h¹n kh«ng râ; XÐt
nghiÖm m¸u b¹ch u ¸i toan t¨ng. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh khi t×m thÊy s¸n hoÆc
trøng s¸n ë trong ®êm; cã tsö dông kü thuËt miÔn dÞch ®Ó chÈn ®o¸n.
7.2.6.3. BÖnh amip phæi: Thêng thø ph¸t sau bÖnh amip ë gan. Do biÕn
chøng a ¸p xe gan do amip lªn mµng phæi phæi. nh nh©n ho ra ®êm
mµu s«c«la (chocolat), kÌm theo trµn dÞch mµng phæi ph¶i (dÞch mµu s«c«la),
chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh khi soi thÊy amip ë ®êm vµ dÞch mµng phæi.
7.2.7. NÊm phæi: hai lo¹i nÊm thêng g©y bÖnh ë phæi.
7.2.7.1. NÊm Aspergillus: Lo¹i m nµy hay sinh ë trong hang n l¹i (sau
khi ch÷a lao hoÆc ¸p xe phæi khái), triÖu chøng hay gÆp ho ra u, khi
ho ra m¸u nhiÒu ®e do¹ tÝnh m¹ng ngêi bÖnh.
43
7.2.7.2. NÊm Candida albicans: tg©y bÖnh phæi cÊp tÝnh víi biÓu hiÖn
h×nh ¶nh Xquang nhiÒu nèt mê r¶i r¸c hai ptrêng phæi, m sµng
ngêi bÖnh cã khã thë, ®au ngùc nhiÒu.
ChÈn ®o¸n c ®Þnh c¸c lo¹i nÊm phæi thêng dùa o thuËt miÔn
dÞch ®iÖn di t×m kh¸ng thÓ kh¸ng nÊm.
7.2.8. BÖnhi phæi: ChÈn ®o¸n ph©n biÖt chØ ®Æt ra khi tæn th¬ng h×nh gi¶
u cña bÖnh bôi phæi. H×nh nµy thÓ ho¹i (v« khuÈn) o thµnh hang
víi bê nham nhë. Ngêi bÖnh thêng tiÒn nghÒ nghiÖp tiÕp xóc víi i.
XÐt nghiÖm ®êm kh«ng cã vi khuÈn lao.
8. TiÕn triÓn vµ biÕn chøng
8.1. TiÕn triÓn tèt
Khi bÖnh nh©n ®îc ph¸t hiÖn sím ch÷a p thêi, c¸c triÖu chøng m
sµng gi¶m hÕt (trung b×nh 1- 2 tuÇn). Vi khuÈn ë trong ®êm sÏ ©m h
sau 1 2 th¸ng ®iÒu trÞ. Tæn th ¬ng trªn X quang th êng thay ®æi chËm n.
Tæn th¬ng cã thÓ xo¸ hÕt hoÆc ®Ó l¹i mét sè nèt v«i hoÆc d¶i x¬.
8.2. TiÕn triÓn kh«ng tèt
NÕu kh«ng ® îc ph¸t hn vµ ®iÒu trÞ kÞp thêi th× ®a trêng hîp nh
diÔn biÕn ng ®ît, c¸c triÖu chøng ngµy ng nÆng lªn cã thÓ c¸c biÕn
chøng, c¸c biÕn chøng hay gÆp cña lao phæi ® îc nªu d íi ®©y.
8.2.1. Ho ra m¸u: biÕn chøng thêng gÆp trong l©m sµng. lîng m¸u
thÓ nhiÒu hoÆc Ýt, tr êng hîp ho ra m¸u nhiÒu ngêi bÖnh cã thÓ vong.
§©y lµ mét cÊp cøu ph¶i xö trÝ kÞp thêi.
8.2.2. Trµn khÝ mµng phæi: Do hang lao hoÆc pnang gi·n (trong
lao phæi cã thÓ kÌm gi·n pnang nhu m« phæi lµnh thë cho phÇn phæi
tæn th¬ng). BÖnh nh©n ®au ngùc ®ét ngét kÌm theo kthë. §©y còng lµ
mét cÊp cøu, cÇn ph¶i chÈn ®o¸n vµtrÝ kÞp thêi.
8.2.3. Béi nhiÔm: BÖnh nh©n triÖu chøngp tÝnh: Sèt cao, ho nhiÒu ®êm...
XÐt nghiÖm m¸u: ch cÇu t¨ng, trong ®ã t¨ng tû b¹ch cÇu ®a nh©n trung
tÝnh. CÇn ph¶i ®iÒu trÞ phèi hîp thªm kh¸ng sinh.
8.2.4. Lao nhiÒu bé phËn trong c¬ thÓ: Tõ phæi, vi khuÈn lao theo ®êng m¸u
b¹ch huyÕt, g©y lao ë nhiÒu phËn nh lao h¹ch, lao c¸c mµng, lao x¬ng
khíp... Trong ®ã lao mµng n·o lµ thÓ lao nÆng nhÊt, bÖnh nh©n cã thÓvong.
8.2.5. T©m phÕ m¹n tÝnh: Do gi¶m diÖn ch phæi tham gia hÊp, bÖnh
nh©n suy hÊp kÐo dµi, dÉn ®Õn t©m phÕ m¹n, cuèi cïng tö vong trong
bÖnh c¶nh suy tim, suy h« hÊp.
44
9. §iÒu trÞ
Do cã nhiÒu thuèc ch÷a lao ra ®êi, viÖc ®iÒu tbÖnh lao nãi chung
lao phæi nãi riªng ®· ®¹t ®îc nh÷ng kÕt qu¶ tèt. Tuy nhiªn kÕt qu¶ ®iÒu trÞ
phô thuéc nhiÒu vµo thêi gian ph¸t bÖnh sím hay muén. §iÒu trÞ lao phæi chñ
yÕu lµ ®iÒu trÞ néi khoa.
9.1. C¸c ph¸c ®å
HiÖn nay ë níc ta cã 3 ph¸c ®å ®îc sö dông ®Ó ®iÒu trÞ lao phæi.
Lao phæi míi: 2 SRHZ/ 6 HE.
Lao phæi thÊt b¹i, t¸i ph¸t: 2 SRHZE/ 1RHZE/ 5 R
3
H
3
E
3
.
Lao trÎ em, phôcã thai 2RHZ/ 4RH.
ViÖc ®iÒu trÞ ph¶i theo ®óng nguyªn t¾c ch÷a bÖnh lao. §èi víi ngêi
bÖnh gan, thËn m theo th× cÇn c©n nh¾c tõng trêng hîp thÓ mµ dông
thuèc cho hîp lý.
Riªng ®èi víi thÓ lao kª cÇn ®iÒu trÞ corticoid kÕt hîp.
9.2. Theo dâi vµ ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ
§Ó ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ cÇn ph¶i theo i diÔn biÕn cña triÖu chøng
l©m sµng vµ c xÐt nghiÖm cËn l©m sµng, trong ®ã t nghiÖm t×m vi khuÈn
lao trong ®êmquan träng nhÊt.
©m hcña vi khuÈn ë trong ®êm yÕu b¶n ®¸nh gbÖnh tiÕn
triÓn tèt. Theo quy ®Þnh cña Ch¬ng tr×nh chèng lao quèc gia (2006) c¸c nh
nh©n lao phæi cÇn ®îc xÐt nghiÖm ®êm vµo c¸c th¸ng thø 2 (hoÆc 3), 5,7 (hoÆc
8) trong qu¸ tr×nh ®iÒu trÞ.
9.2.1. KÕt qu¶ ®iÒu trÞ ®îc chia thµnh 6 lo¹i
9.2.1.1. Khái: BÖnh nh©n ng thuèc ®ñ 8 th¸ng, kÕt qu¶ xÐt nghiÖm ®êm
th¸ng thø 5 vµ 8 kh«ng cã vi khuÈn. NÕu kh«ng xÐt nghiÖm ®îc ë th¸ng thø 5
th× ph¶i cã 2 mÉu ®êm xÐt nghiÖm khi kÕt thóc ®iÒu trÞ kh«ng cã vi khuÈn.
9.2.1.2. Hoµn thµnh ®iÒu trÞ: BÖnh nh©n dïng thuèc ®ñ thêi gian, nhng
kh«ng xÐt nghiÖm vi khuÈn khi kÕt thóc ®iÒu trÞ.
9.2.1.3. ThÊt b¹i: Khi xÐt nghiÖm ®êm cßn vi khuÈn ë th¸ng thø 5 trë ®i.
9.2.1.4. ChuyÓn: BÖnh nh©n ®îc chuyÓn ®i n¬i kh¸c ®iÒu trÞ.
9.2.1.5. ®iÒu t: Ngêi nh kh«ng ng thuèc trªn 2 th¸ng trong q
tr×nh ®iÒu trÞ.
45
9.2.1.6. ChÕt: BÖnh nh©n chÕt trong qu¸ tr×nh ®iÒu trÞ t c¨n
nguyªn .
Mét t¸c gicßn dùa o diÔn biÕn tæn th¬ng trªn X quang (xo¸, thu
gän, lÊp hang...) ®Ó ®¸nh gi¸ hiÖu qu¶ ®iÒu trÞ.
9.3. Mét biÖn ph¸p ®iÒu trÞ kÕt hîp
9.3.1. PhÉu thuËt: PhÉu thuËt ngµy cµng h¹n chÕ ®èi víi ®iÒu tlao phæi,
chØ ®îc ®Æt ra khi ngêi bÖnh ®· ®iÒu trÞ néi khoa kh«ng kÕt qu¶ (thêng
vi khuÈn kh¸ng thuèc), u lao, nhng tæn th¬ng lao phæi ph¶i khu tró, chøc
n¨ng phæi thÓ tr¹ngnh nh©n chÞu ®îc phÉu thuËt. T¹i Khoa ngo¹i BÖnh
viÖn Lao – BÖnh phæi trung ¬ng, theo Vò §ç (2004) phÉu thuËt cyÕu t
®o¹n phæi (94,4%), c¾t xÑp thµnh ngùc (6,6%). PhÉu thuËt c¾t thuú trªn chiÕm
49,3% c¸c trêng hîp vµ gÊp 3 lÇn c¾t thdíi (16,9%).
9.3.2. MiÔn dÞch trÞ liÖu: Nh÷ng bÖnh nh©n lao phæi cã vi khuÈn kh¸ng
thuèc, thêng cã i lo¹n miÔn dÞch cña thÓ. §iÒu chØnh i nh÷ng i lo¹n
miÔn dÞch ®îc coi mét biÖn ph¸p ®iÒu trÞ trî. C¸c biÖn ph¸p dông ®Ó
t¨ng cêng miÔn ch cho thÓ gåm: C¸c bµo lympho T ®· ho¹t ho¸,
Thymalin (tinh chÊt cña bµo tuyÕn øc), Levamisol. Thymalin dïng 10 mg
mçi ngµy trong 5 ngµy, nhËn thÊy ng ®¸p øng miÔn ch tÕ bµo miÔn
dÞch dÞch thÓ. Dïng Levamisol 150mg c¸ch 3 ngµy mét n (trong thêi gian 3
th¸ng) sÏ t¨ng ®¸p øng miÔn dÞchbµo râ rÖt.
9.4. §iÒu t bÖnh nh©n lao phæi kh¸ng thuèc
9.4.1. Nh÷ng nguyªn t¾c c¬ b¶n
9.4.1.1. Nh÷ng bÖnh nh©n kh«ng lµ lao kh¸ng ®a thuèc cã thÓ sö dông l¹i ph¸c
®å ®iÒu trÞ l¹i cñachøc Y tÕ ThÕ giíi (1997) khuyÕn c¸o: 2SRHZE / 1RHZE /
5R
3
H
3
E
3
.
9.4.1.2. BÖnh lao kh¸ng ®a thuèc: Ph¶i dïng thuèc lo¹i 2.
Giai ®o¹n tÊn c«ng: Dïng 5 lo¹i thuèc (3 th¸ng).
Giai ®o¹n duy tr×: Ýt nhÊt lµ 18 th¸ng.
9.4.1.3. §iÒu tph¶i ®îc kiÓm so¸t trùc tiÕp: Theo dâi ®êm hµng th¸ng trong
6 th¸ng ®Çu, sau ®ã 3 th¸ng 1 lÇn cho ®ñ 18 th¸ng.
9.4.2. Ph¸c ®å ch÷a bÖnh lao kh¸ng ®a thuèc (WHO 1997, 2006)
46
Kh¸ng víi
Giai ®o¹n tÊn c«ng Giai ®o¹n duy t
Thuèc
Sè th¸ng
tèi thiÓu
Thuèc
th¸ng tèi
thiÓu
Isoniazid
Rifampicin vµ
Streptomycin
Aminoglycozid
Ethionamid
Pyrazinamid
Ofloxacin
Ethambutol
3
3
3
3
3
Ethinoamid
Ofloxacin
Ethambutol
18
18
Isoniazid
Rifampicin
Streptomycin vµ
Ethambutol
Aminoglycozid
Ethionamid
Pyrazinamid
Ofloxacin
Cycloserin (PAS)
3
3
3
3
3
Ethionamid
Ofloxacin
Cycloserin (PAS)
18
18
CÇn lu ý c¸c thuèc chèng lao lo¹i 2 c dông lªn vi khuÈn yÕu
nhiÒu tai biÕn, cho nªn khi ®iÒu trÞ ph¶i theo dâi chÆt chÏ nh nh©n. HiÖn
nay (2006) Ch¬ng tr×nh chèng lao quèc gia chang réng r·i thuèc lo¹i 2
®Ó ch÷a bÖnh lao kh¸ng thuèc.
10. Phßng bÖnh
Lao pi nguån l©y n ®iÒu trÞ gi¶i quyÕt ngn l©y biÖn ph¸p
phßng bÖnh hiÖu qu¶ nhÊt cho nh÷ng ngêi xung quanh. Ngêi lao phæi kh«ng
nªn kh¹c nhæ bõa b·i ®Ó tr¸nh l©y bÖnh cho ngêi kh¸c.
§iÒu ttÝch cùc lao s¬ nhiÔm ë trÎ em còng biÖn ph¸p phßng lao phæi
sau y. Nh÷ng ngêi m¾c mét sè bÖnh nh ®¸i th¸o ®êng, loÐt dµy -
trµng, i phæi, n thêng xuyªn kiÓm tra c kháe ®Ó ph¸t hiÖn bÖnh lao
phæi kÕt hîp. CÇn ph¸t hiÖn m ®iÒu trÞ kÞp thêi lao phæi ®Ó phßng c
biÕn chøng.
lîng gi¸
1. Tr×nhy vÞ trÝ quan träng cña lao phæi trong bÖnh häc lao.
2. Tr×nh bµy triÖu chøng l©m sµng cña lao phæi.
3. Tr×nh bµy triÖu chøng cËn l©m sµng cña lao phæi.
4. Tr×nhy tiªu chuÈn chÈn ®o¸n thÓ lao phæi ®iÓn h×nh AFB (+).
5. H·y nªu c¸c thÓ l©m sµng cña lao phæi.
6. H·y kÓ c¸c biÕn chøng cña lao phæi.
7.y c ph¸c ®å ®iÒu trÞ bÖnh lao phæi (khi vi khuÈn cha kh¸ng thuèc).
8. H·y kÓ c¸c biÖn ph¸p phßng bÖnh lao phæi.
47
Bµi 4
Lao mµng phæi
Môc tiªu
1. Tr×nh bµy ®îc triÖu chøng l©m sµng, cËn l©m sµng a lao mµng phæi thÓ trµn
dÞch tù do.
2. Nªu ®îc c¸c yÕu tè chÈn ®o¸n lao mµng phæi.
3. KÓ ®îc c¸c ph ¬ng ph¸p ®iÒu trÞ lao mµng phæi.
1. §¹i c¬ng
thÓ nh gÆp phæ biÕn trªn l©m ng. §øng hµng ®Çu trong c¸c thÓ
lao ngoµi phæi.
Thêng thø ph¸t sau lao phæi.
Theo c¸c t¸c gtrªn thÕ giíi ViÖt Nam tû lao mµng phæi trong c
thÓ lao ngoµi phæi lµ 25 - 27%.
GÆp ë c¸c ®é tuæi,i thiÕu niªn vµ ngêi trÎ tuæi gÆp nhiÒu h¬n.
ThÓ l©m sµng hay gÆp cña lao mµng phæi trµn dÞch thanh t¬, do,
mµu vµng chanh.
Tiªn lîng l©m sµng t, tuy nhiªn n gÆp nh÷ng biÕn chøng nÆng
nh: Viªm mñ mµng phæi, trµn dÞch t hîp víi trµn khÝ ng phæi, y
dÝnh nhiÒu ë mµng phæi, æ cÆn mµng phæi nÕu chÈn ®o¸n bÖnh muén
®iÒu trÞ kh«ng ®óng.
2. Nguyªn nh©n vµ c¬ chÕ bÖnh sinh
2.1. Nguyªn nh©n
Hay gÆp vi khuÈn lao ngêi. Vi khuÈn lao vi khuÈn lao kh«ng
®iÓn h×nh Ýt gÆp.
2.2. C¬ chÕ bÖnh sinh
2.2.1. §êng lan trµn cña vi khuÈn
§êng m¸u b¹ch m¸u ®êng lan trµn chÝnh cña vi khuÈn lao tõ
nh÷ng tæn th¬ng tiªn ph¸t ®Õn mµng phæi.
48
§êng tiÕp cËn: Tæn th¬ng lao ë nhu phæi gÇnng phæi. TiÕn triÓn
x©m nhËp vµo mµng phæi.
2.2.2. §iÒu kiÖn thuËn lîi
TrÎ em kh«ng ®îc tiªm vaccin phßng lao BCG.
TrÎlaonhiÔm nh ng ® îc ph¸t hiÖn muén, ®iÒu trÞ kh«ng ®óng.
Nh÷ng ngêi tiÕp xóc thêng xuyªn, trùc tiÕp víi bÖnh nh©n lao phæi
(xÐt nghiÖm ®êm trùc tiÕp: AFB d¬ng tÝnh ).
NhiÔm l¹nh ®ét ngét.
ChÊn th¬ng lång ngùc.
C¸c bÖnh toµn th©n g©y suy gi¶m miÔn ch cña c¬ thÓ: §¸i th¸o ®êng,
c¾t d¹ dµy, nhiÔm HIV, phô n÷ thêi kú thai nghÐnsau ®Î…
3. Gi¶i phÉu bÖnh
3.1 §¹i t
Giai ®o¹n ®Çu: Mµng phæi phï nÒ, xung huyÕt, xuÊt hiÖn dÞch vµng
chanh. Cã thÓ gÆp dÞch hång, ®ôc.
Giai ®o¹n sau: Mµng phæi dÇy n, th« p, thÓ thÊy nh÷ng h¹t lao,
côc lao nhuyÔn hãa®Ëu. Nhu m« díi mµng phæi xÑp l¹i.
- Giai ®o¹n muén: DÞch mµng phæi gi¶m hoÆc hÕt, l¸ thµnh, ng dµy
lªn, dÝnh vµo nhau hoÆc nh vµo trung thÊt, hoµnh. Cã thÓ thÊy
nh÷ng d¶i x¬ chia khoang mµng phæi thµnh nh÷ng khoang riªng biÖt.
3.2 Vi thÓ
Giai ®o¹n ®Çu: Líp o néi mµng phæi ph¸ hñy, chÊt sîi
huyÕt
(fibrin) l¾ng ®äng lªn t mµng phæi, lµm ng phæi tæn th¬ng
dÇy lªn.
Giai ®o¹n sau: XuÊt hiÖn tæn th¬ng x¬.
Giai ®o¹n cuèi:chøcchiÕm u thÕ ë mµng phæi.
4. L©m sµng
ThÓ ®iÓn h×nh- lao mµng phæi trµn dÞch tù do mµu vµng chanh.
4.1. Giai ®o¹n khëi ph¸t
4.1.1. DiÔn biÕn cÊp tÝnh: Kho¶ng 50% c¸c trêng hîp cã biÓu hiÖn cÊp tÝnh.
§au ngùc ®ét ngét,déi.
49
Sèt cao 39
o
C - 40
o
C.
Ho khan.
Khã thë.
4.1.2. DiÔn biÕn tõ: Kho¶ng 30% c¸c tr êng hîp víi c¸c dÊu hiÖu: ®au
ngùc liªn tôc, sèt nhÑ vÒ chiÒu vµ tèi,ho khan, khã thë t¨ng dÇn.
4.1.3. DiÔn biÕn tiÒm ng: DÊu hiÖu l©m sµng nghÌo n, kÝn ®¸o. Thêng
bÞ bá qua hoÆc ph¸t hiÖn t×nh cê qua kiÓm tra X quang phæi.
4.1.4. Mét sè Ýt bÖnh nh©n diÔn biÕn rÊt trÇm tng gièng bÖnh c¶nh
cña th¬ng hµn
4.2. Giai ®o¹n toµn ph¸t
4.2.1. DÊu hiÖu toµn th©n: BÖnh nh©n xanh xao, mÖt i, gÇy sót, sèt liªn
tôc, nhiÖt ®é giao ®éng 38
o
C 40
0
C, ch nhanh, huyÕt ¸p h¹, buån n«n, n«n,
l îng n íc tiÓu Ýt.
4.2.2. DÊu hiÖu c¬ n¨ng
Ho khan tõng c¬n, c¬n ho xuÊt hiÖn ®ét ngét khi thay ®æi t thÕ.
§au ngùc: gi¶m h¬n so víi thêi kú khëi ph¸t.
Khã thë thêng xuyªn, c¶ hai th×, t¨ng dÇn.
Khi ch mµng phæi cßn Ýt nh nh©n thêng n»m nghiªng bªn lµnh,
khi chnhiÒu h¬n bÖnh nh©n ph¶i n»m nghiªng vÒ bªn nh hoÆc dùa
vµo têng ®Ó ®ì khã thë.
4.2.3. DÊu hiÖu thùc thÓ: §iÓn nh nhÊt khi trµn dÞch trong khoang
mµng phæihéi chøng 3 gi¶m:
Nh×n: Lång ngùc bªn trµn dÞch vång lªn, di ®éng lång ngùc gi¶m h¬n so
víi bªn lµnh, khe gian sên gi·n réng.
Sê: Rung thanh gi¶m.
Gâ: ®ôc, tc ®Þnh ®îc giíi h¹n trªn a vïng ®ôc u trµn dÞch
võa, ®ã ®êng cong Hypebol ®iÓm thÊp nhÊt s¸t cét sèng, ®iÓm cao
nhÊt ë vïng n¸ch cßn gäi lµ ®êng cong Damoiseau.
+ PhÝa trªn vïng ®ôc, díi x¬ng ®ßn khi tiÕng qu¸ vang cßn gäi
tiÕng vang ®Ønh phæi.
+ Trµn ch nhiÒu: Gâ ®ôc toµn nöa lång ngùc. Trµn ch nhiÒu ë bªn
tr¸i, tim bÞ ®Èy sang bªn ph¶i, khoang Traubes gâ ®ôc.
Nghe:
+ R× rµo phÕ nang gi¶m hoÆc mÊt h¼n.
50
+ Cã thÓ thÊy tiÕng cä mµng phæi, tiÕng thæi mµng phæi.
+ NÕu nghe thÊy ran næ, ran Èm lµ cã tæn th¬ng ë nhu m« phæi (thêng
lao phæi ).
5. mét sè thÓ l©m sµng Ýt gÆp
5.1. Lao mµng phæi trµn dÞch khu tró: DÊu hiÖu m ng thêng n ®¸o
vµ khã chÈn ®o¸n; Trµn dÞchthÓ khu tró ë:
Vïng r·nh liªn thïy.
Vïng n¸ch.
Trung thÊt.
Trªn c¬ hoµnh.
5.2. Lao mµng phæi thÓ kh«: Nghe thÊy tiÕng cä mµng phæi
5.3. Trµn dÞch phèi hîp trµn kng phæi do lao: Th¨m kh¸m thÊy héi
chøng trµn dÞch ë phÝa díi héi chøng trµn khÝ ë phÝa trªn (rung thanh
mÊt, rµo phÕ nang mÊt, gâ vang ë phÝa trªn).
5.4. Lao ng phæi lao phæi hoÆc lao ë c¸c c¬ quan kh¸c: Ngoµi
nh÷ng u hiÖu cña trµn dÞch ng phæi cßn thÊy nh÷ng u hiÖu cña tæn
th¬ng nhu phæi: ran Èm, ran næ, tiÕng thæi hang: bÖnh nh©n ho kh¹c ®êm
hoÆc ho ra m¸u.
5.5. Lao ng phæi trong nh c¶nh lao ®a mµng: Thêng lao mµng
phæi phèi hîp víi lao ë nhiÒung kh¸c: mµng bông, mµng tim
6. CËn l©m sµng
6.1. XÐt nghiÖm chÈn ®o¸n h×nh ¶nh
thuËt siªu ©m ng phæi, chiÕu X quang gi¸ tx¸c ®Þnh ®îc cã
dÞch mµng phæi. Th«ng th êng chôp X quang phæi (th¼ng, nghiªng).
Trµn ch mµng phæi Ýt: §¸m ®Òu vïng ®¸y phæi, lµm mÊt gãc sên
hoµnh (sè lîng dÞch kho¶ng 0,5 lÝt).
Trµn dÞch trung b×nh: §¸m ®Ëm, ®Òu chiÕm mét a hoÆc 2/3 trêng
phæi, lîng dÞch kho¶ng 1-2 t, trung thÊt ®Èy sang bªn ®èi diÖn.
thÓ thÊy giíin trªn cña vïng mê lµ mét ®êng cong mÆt lâm híng lªn
trªn (Damoisseau).
Trµn ch nhiÒu: ®Òu, ®Ëm toµn bé trêng phæi, trung thÊt ®Èy
sang n ®èi diÖn, khe gian sên gi·n réng, hoµnh ®Èy xuèng thÊp,
sè lîng dÞch trªn 2 lÝt.
51
Trµn dÞch khu tró: Tïy theo t trµn ch nh÷ng vïng t¬ng
øng:
+ Trµn ch nh liªn thïy: §¸m ®Òu h×nh thoi n»m t¬ng øng nh
liªn thïy.
+ Trµn dÞch mµng phæi n¸ch: Trªn phim th¼ng thÊy ®¸m ®Òu, giíi
h¹n râ n»m tiÕp gi¸p ë lång ngùc phÝa ngoµi.
+ Trµn dÞch vïng trung thÊt: Bãng trung thÊt réng kh«ng ®èi xøng.
Trµn dÞch kÕt p trµn khÝ mµng phæi: PhÝa díi ng trµn dÞch
®Ëm ®Òu, phÝa trªn ng trµn khÝ qs¸ng thuÇn nhÊt, ranh giíi gi÷a
hai vïngmét ®êng n»m ngang.
6.2. Chäc hót dÞch vµ xÐt nghiÖm dÞch mµng phæi
6.2.1. TÝnh chÊt chung
DÞch ng chanh, nh, t®«ng l¹i sau khi ®îc hót ra khái khoang
mµng phæi (do cã nhiÒu albumin).
DÞch cã thÓ mµu hång hoÆc ®ôc.
6.2.2. Sinh hãa:
Albumin: Trªn 30 g/lÝt.
Ph¶n øng Rivalta d¬ng tÝnh.
Fibrin trªn 6g/lÝt.
Men LDH dÞch mµng phæi t¨ng.
Glucose trong dÞch mµng phæi thÊp h¬n glucose trong m¸u.
6.2.3. TÕ bµo
NhiÒu b¹ch cÇu lympho, b¹ch cÇu lympho t¨ng dÇn, cã ttíi 90 -
100%.
thÓ thÊy t b¹ch cÇu ®a nh©n, hång u, nµo néi mµng
phæi.
6.2.4. Vi khuÈn
Soi trùc tiÕp khã thÊy vi khuÈn lao.
Soi thuÇn nhÊt dÞch mµng phæi tû lÖ AFB d¬ng tÝnh thÊp, 5-10%.
Nu«i cÊy dÞch mµng phæi t×m vi khuÈn lao: Theo mét t¸c giViÖt Nam
thÊy tû d¬ng nh kho¶ng 13%, theo t¸c giníc ngoµi d¬ng
tÝnh kho¶ng 25%.
52
6.2.5. C¸c thuËt xÐt nghiÖm míi: m kh¸ng thÓ kh¸ng lao trong dÞch
mµng phæi b»ng thuËt ELISA; T×m vi khuÈn lao b»ng kü thuËt PCR cã thÓ
®îc chØ ®Þnh cho nh÷ng bÖnh nh©n khã vµ ë n¬i®iÒu kiÖn tiÕn hµnh.
6.3. Ph¶n øng Mantoux: thêng d¬ng tÝnh m¹nh.
6.4. Sinh thiÕt ng phæi qua soi mµng phæi hoÆc sinh thiÕt ®Ó lÊy mÉu
lµm xÐt nghiÖm gi¶i phÉu bÖnh t×m tæn th¬ng lao ®Æc hiÖu.
6.5. XÐt nghiÖm m¸u
lîng b¹ch cÇu nh thêng hoÆc t¨ng Ýt, ch cÇu lympho cao,
tèc ®é l¾ng m¸u t¨ng.
6.6. Mét sè xÐt nghiÖm kh¸c
Ph¶n øng ELISA dÞch mµng phæi, chôp c¾t líp phæi, mµng phæi . . .
7. ChÈn ®o¸n
7.1. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh trµn dÞch mµng phæi do lao
Trong ®a c¸c trêng hîp cÇn chó ý c¸c ®Æc ®iÓm l©m ng: bÖnh
nh©n trµn ch mµng phæi kÌm thªm biÓu hiÖn nh tr¹ng nhiÔm trïng,
nhiÔm ®éc n tÝnh. §Æc biÖt xuÊt hiÖn ë nh÷ng ng êi ®ang cã s½n c ®iÒu
kiÖn huËn i: ®ang m¾c lao tiªn ph¸t ë c¸c phËn kh¸c, tiÕp xóc víi
nguån l©y lao... t nghiÖm dÞch mµng phæi víi nh÷ng nh chÊt hay gÆp: mµu
vµng chanh, dÞch tiÕt Albumin t¨ng cao, Rivalta (+), cã nhiÒu bµo lympho,
ph¶n øng Mantoux d ¬ng tÝnh m¹nh... Th êng lµ c¸c yÕu cïng víi l©m sµng
quyÕt ®Þnh chÈn ®o¸n. c u gi¸ trÞ kh¼ng ®Þnh chÈn ®o¸n cao: m
kh¸ng thÓ kh¸ng lao b»ng thuËt ELISA, t×m vi khuÈn lao ng thuËt
PCR trong dÞch mµng phæi, soi mµng phæi vµ sinh thiÕt mµng phæi, chôp t
líp vi tÝnh... thùc tÕ ® îc ¸p dông th êng ® îc u tiªn chØ ®Þnh cho c¸c
trêng hîp khã.
7.2. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt
7.2.1. Trµnch mµng phæi do ung th
Tuæi bÖnh nh©n thêng trªn 50 tuæi.
DÞch mµu hång, ®á (dÞchu) tû lÖ 90%.
thÓ c ®Çu trµn dÞch mµu vµng chanh, nhng sau chuyÓn sang trµn
dÞch m¸u.
DÞch t¸i ph¸t nhanh, men LDH trong ch mµng phæi t¨ng cao trªn 500
®¬n vÞ.
T×m thÊy tÕ bµo ¸c tÝnh trong dÞch mµng phæi: tû lÖ d¬ngnh 40-60%.
53
Sinh thiÕt mµng phæi.
Sau khi hót dÞch, b¬m h¬i mµng phæi chôp X quang.
Siªu ©m mµng phæi.
Chôp c¾t líp mµng phæi.
7.2.2. Trµn dÞch mµng phæi do t¹p khuÈn (TDMP mñ)
Héi chøng nhiÔm khuÈn cÊp tÝnh.
DÞch mµng phæi ®ôc hoÆc dÞch mñ.
XÐt nghiÖm dÞch ng phæi: NhiÒu b¹ch cÇu ®a nh©n tho¸i a (tÕ o
mñ).
Soi t¬i, nu«i cÊy dÞch mµng phæi t×m ®îc vi khuÈn g©y bÖnh.
7.2.3. Trµn dÞch mµng phæi do virus
Thêng lµ trµn dÞch Ýt.
DÞch trong.
DÞch hÊp thu nhanh.
XÐt nghiÖm dÞch mµng phæi: NhiÒu b¹ch cÇu lympho.
7.2.4. Trµnch mµng phæi do mét nguyªn nh©n kh¸c
T¹i phæi:
+ Viªm phæi cÊp tÝnh.
+ Nhåi m¸u phæi.
+ BÖnh B.B.S ( Besnier- Boeck- Chaumann).
Ngoµi phæi:
+ Suy tim.
+ X¬ gan cæ tríng.
+ Héi chøng thËn h.
+ Héi chøng Demons Meigs: U nang buång trøng phèi hîp trµn dÞch
mµng phæi tù do. C¾tu nang th× trµn dÞch mµng phæi hÕt.
8. DiÔn biÕn
8.1. DiÔn biÕn tèt
BÖnh nh©n trµn dÞch mµng phæi lao ®¬n thuÇn, ph¸t hiÖn m, ®iÒu trÞ
kÞp thêi thêng diÔn biÕn tèt, ch mµng phæi gi¶m n vµ t sau vµi tuÇn
®iÒu trÞ.
54
8.2. DiÔn biÕn xÊu
Nh÷ng bÖnh nh©n n tuæi, suy kiÖt, suy gi¶m miÔn dÞch, lao mµng phæi
kÕt hîp lao phæi m¹n tÝnh thêng cã nh÷ng biÓu hiÖn xÊu.
Trµn dÞch mµng phæi kÕt hîp trµn khÝ mµng phæi.
Trµn dÞch mµng phæi lao béi nhiÔm trë thµnh trµn dÞch mµng phæi mñ.
æ cÆn mµng phæi.
Dß khoang mµng phæi ra thµnh ngùc.
Lao ®a mµng.
9. §iÒu trÞ
9.1. §iÒu trÞ nguyªn nh©n
Dïng thuèc chèng lao quan träng. C¸c tr êi lín êng hîp nhÑ ë ng
thêng dïng ng thøc 2SRHZ/ 6HE; TrÎ em dïng 2RHZ/ 4RH. c trêng
hîp nÆng: bÖnh ph¸t hiÖn muén, phèi p i lao ë c¸c n¬i kh¸c…Ngêi lín
dïng c«ng thøc 2SRHZE/ 1RHZE/ 5R
3
H
3
E
3
. TrÎ em dïng 2RHZ(S/E)/ 4RH.
9.2. Hót dÞch mµng phæi
Hót dÞch n ph¶i hót sím vµ t hÕt. §Ó h¹n chÕ c¸c tai biÕn khi t
dÞch (sèc, trµn khÝ, ch¶y m¸u, i nhiÔm …) cÇn tu©n thñ theo nguyªn c hót
dÉn lu dÞch mµng phæi kÝn, v« trïng kh«ng hót qu¸ nhiÒu, qu¸ nhanh.
9.3. Chèng dÇy dÝnh mµng phæi
Dïng corticoid ngay ®Çu: thêi gian dïng 6-8 tuÇn , liÒu lîng 0,6 -
0,8 mg/c©n nÆng/24 giê, gi¶m liÒun tríc khi ngõng ®iÒu trÞ.
9.4. BÖnh nh©n tËp thë sím: Khi hÕt dÞch b»ng ph¬ng ph¸p thë hoµnh…
9.5. §iÒu tkÕt hîp ngo¹i khoa
Khi biÕn chøng æ cÆn mµng phæi; Béi nhiÔm g©y mñ ng phæi…
Ngoµi ®iÒu néi khoa tÝch c cÇn kÕt hîp i: ng phæi i thiÓu,
mµng phæi tèi ®a; PhÉu thuËt bãc t¸ch mµng phæi; Röang phæi kÕt hîp víi
®iÒu trÞ kh¸ng sinh t¹i chç.
lîng gi¸
1. Tr×nh bµy triÖu chøng l©m sµng cña lao mµng phæi.
2. Tr×nh bµy triÖu chøng cËn l©m sµng cña lao mµng phæi.
55
3. Nªu c¸c yÕu tè chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh lao mµng phæi.
4. H·y kÓ tªn mét sè bÖnh cÇn chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi lao mµng phæi.
5. H·y kÓ c¸c ph¬ng ph¸p ®iÒu trÞ lao mµng phæi.
56
Bµi 5
Lao mµng n·o
Môc tiªu
1. Tr×nh bµy ®îc c¸c triÖu chøng l©m sµng, cËn l©m sµng cña lao mµng n·o.
2. Nªu ®îc c¸c yÕu tè chÈn ®o¸n lao mµng n·o.
3. KÓ ® îc c¸c biÖn ph¸p ®iÒu trÞ vµ phßng bÖnh lao mµng n·o.
1. §¹i c¬ng
1.1. VÞ trÝ lao ng n·o trong l©m sµng bÖnh lao
Lao mµng o bÖnh do vi khuÈn lao g©y tæn th¬ng ë mµng n·o
n·o.
Lao mµng o thÓ lao ngoµi phæi tiªn lîng nÆng, vong n
cao vµ thêng ®Ói di chøng nÆng.
Còng nh bÖnh lao i chung, lao mµng n·o lµ mét t nh ®îc t×m
hiÓunghiªn cøu tõ kh¸ sím.
Trong thêi gian ®Çu: chÈn ®o¸n bÖnh thêng muén cha cã thuèc ®iÒu
trÞ lao ®Æc hiÖu ny vong donh lao ng n·o rÊt cao, gÇn 100%.
ChØ ®Õn khi ph¸t hiÖn ®îc c¸c thuèc ®iÒu trÞ lao ®Æc hiÖu, ®Æc biÖt lµ tõ
khi t×m ®îc rifampixin thuèc ®iÒu tlao nh (1965) kÕt hîp víi c¸c
thuËt chÈn ®o¸n bÖnh hiÖn ®¹i (PCR, ELISA... ) vµ c biÖn ph¸p håi
søc tÝch c, viÖc chÈn ®o¸n ®iÒu tbÖnh ngµy cµng ®¹t ®îc kÕt qu
kh¶ quan, tûtö vong vµ di chøng donh ®· gi¶m ®i ®¸ng kÓ.
1.2. T×nh h×nh dÞch tÔ lao mµng n·o
ë c níc ph¸t triÓn t×nh h×nh bÖnh lao ®· gi¶m nhiÒu, tû m¾c lao
mµng n·o t thÊp. Tr¸i i ë ViÖt Nam hiÖn nay t×nh h×nh m¾c tnh
nµy cßn kh¸ pbiÕn. ThÓ bÖnh nµy lu«n ®îc quan t©m nghiªn cøu bëi
c¸c lý do:
+ T×nh h×nh m¾c nh lao mµng o, ®Æc biÖt ë trÎ em mét cch
gi¸ trÞ ®¸nh gi¸ t×nh h×nh bÖnh lao hiÖu qu¶ cña ch¬ng tr×nh
chèng lao.
57
+ HiÖn nay bÖnh cßn thêng gÆp ë mäi løa tuæi vµ ë mäi tuyÕn y tÕ c¬ së.
+ ViÖc chÈn ®o¸n bÖnh cßnp nhiÒu khã kh¨n, cyÕu vÉn dùa vµo c¸c
ph¬ng ph¸p kinh ®iÓn, viÖc ¸p dông c thuËt i cßn h¹n c
nªn chÈn ®o¸n bÖnh muén.
+ KÕt q®iÒu trÞ nh cßn h¹n chÕ, lÖ tö vong cßn kh¸ cao, kho¶ng
30% ë nhiÒu c¬ së ®iÒu trÞ.
Dùa vµo chØ sè nguy nhiÔm lao thÓ íc lîng ®îc sè lao mµng n·o
trÎ em míi m¾c hµng n¨m theo c«ng thøc:
I (lao mµng n·o tem) = 0,5 x R /100.000
Trong ®ã: I: sè trÎ em m¾c lao mµng n·o míi trong 1 n¨m
R: nguy c¬ nhiÔm lao
cã thÓ tÝnh ®îc trÎ em c lao mµng n·o míi hµng n¨m ë ViÖt
Nam 500 trêng hîp.
Kh¸c víi lao mµng n·o trÎ em, kh«ng c«ng thøc íc lîng cho lao
mµng n·o ë ngêi lín. C¸c thèng nghiªn cøu qua nhiÒu n¨m ë BÖnh
viÖn Lao - BÖnh phæi trung ¬ng cho thÊy sè bÖnh nh©n lao ng o
ngêi lín vµo bÖnh viÖn ®iÒu ttrong nhiÒu m gÇn ®©y cã xu híng
t¨ng dÇn, chiÕm 2- 3% sè bÖnh nh©n vµo viÖn.
1.3. Mét sè ®Æc ®iÓm sinh bÖnh häc cña lao mµng o
Nguyªn nh©n g©y nh chñ yÕu vÉn do vi khuÈn lao ngêi. Vai trß y
bÖnh a c¸c lo¹i vi khuÈn kh¸c còng ®îc ®Ò cËp ®Õn. CÇn chó ý ®Õn kh¶
n¨ngy bÖnh laoa nh÷ng chñng vi khuÈn lao kh¸ng thuèc tõ ®Çu, cho tiªn
lîng bÖnh nÆng.
§êng g©y bÖnh: Vi khuÈn lao c yÕu theo ®êng u vµ ch huyÕt
®Õn g©y bÖnh ë mµng n·o n·o nªn lao mµng n·o n»m chung trong bÖnh
c¶nh nh lao lan trµn theo ®êng m¸u lao ng n·o hay phèi p víi
tæn th¬ng lao ë c¸c i kh¸c. Trong t Ýt trêng p, thÓ g©y nh
do ®êng kÕ cËn tõ lao cét sèng x©m nhËp vµo mµng tñy.
C¬ chÕ g©y bÖnh:
Theo quan niÖm chung, lao mµng n·o thêng lµ t lao thø ph¸t. §èi
chiÕu víi chu g©y nh lao cña Ranke (1916 ): nh lao ph¸t hiÖn qua
giai ®o¹n, t lao mµng n·o ®îc h×nh thµnh ë giai ®o¹n 2. Ngµy nay
theo quan niÖm nh lao ph¸t triÓn qua 2 giai ®o¹n th× lao mµng n·o
xuÊt hiÖn ë giai ®o¹n 2 (giai ®o¹n lao sau s¬ nhiÔm).
Trong lao mµng o: vi khuÈn lao t g©y ra nh÷ng h×nh th¸i tæn
th¬ng sau:
+ Thêng y viªm lµm tæn th¬ng mµng n·o, chñ yÕu ng n·o ë
khu vùc nÒn sä.
58
+ H×nh thµnhc tæn th¬ng ë nhu m« n·o.
+ G©y viªm lµm hÑp ®éng m¹ch cung p u nu«i dìng n·o do ®ã
cã thÓ g©y tæn th¬ng mét vïng cña n·o.
+ Qu¸ tr×nh viªm nhiÔm g©y rèi lo¹n lu th«ng cña n·o thÊt.
Nh÷ng qu¸ tr×nh trªn khi xuÊt hiÖn tïy ë tõng n¬i vµ møc ®é t¹o ra
bÖnh c¶nh m ng cña lao mµng n·o. Do ®ã muèn ®iÒu trÞ bÖnh cã t
qu¶ t th× cÇn chÈn ®o¸n ®iÒu trÞnh ë giai ®o¹n sím. ë giai ®o¹n
nµy tæn th¬ng ë ng n·o n·o nhÑ cã thÓ phôc håi chøc ng tèt sau
qu¸ tr×nh ®iÒu trÞ.
Nh÷ng ®iÒu kiÖn thuËn lîi t¹o kh¶ ng dÔ c bÖnh lao mµng o
thêng ®îc ®Ò cËp ®Õn lµ:
Khi ®ang m¾c c¸c thÓ lao tiªn ph¸t (lao nhiÔm ë tem vµ lao phæi ë
ngêi lín). BÖnh ë møc ®é nÆng do chÈn ®o¸n muén hoÆc do ®iÒu t
kh«ng cã kÕt qu¶ cã thÓ biÕn chøng lao mµng n·o.
Do søc ®Ò kh¸ng cña ngêinh bÞ suy gi¶m bëi nhiÒu nguyªn nh©n: Suy
dinh dìng, sau nhiÔm virus, kh«ng tiªm BCG, nhiÔm HIV, ®¸i th¸o
®êng… Nh÷ng ngêi nµy m¾c bÖnh lao vµ bÖnh lao cã diÔn biÕn nÆng
vµ dÔ cã biÕn chøng laong n·o.
1.4. §Æc ®iÓm gi¶i phÉu bÖnh lý lao mµng n·o
1.4.1. §¹i thÓ
Thêng cã phèi hîp tæn th¬ng ë mµng n·o víi tæn th¬ng ë n·o.
ë mµng n·o: c¸c t lao, ®¸m loÐt b· ®Ëu tËp chung chñ yÕu ë ®¸y
n·o, chÐo thÞ gi¸c. C¸c t lao mµu tr¾ng, x¸m, trßn, kÝch thíc 3 - 5mm,
nh½n, ch¾c, ë gi÷a cã chÊt b· ®Ëu.
+ §èi víi lao mµng n·o míi cßn cã thªm hiÖn tîng phï nÒ, sung huyÕt.
+ Trong lao mµng n·o cã thÓ thÊy n·oy, tr¾ng ®«i khi v¸ch ng¨n
trong èng tñy. C¸c n·o thÊt ø níc, gi·n réng. ThÇn kinh thÞ gi¸c
thÓ teo c¸c d©y thÇn kinh chÌn Ðp bëi chøc a ng
n·o.
n th¬ng ëo lµ nh÷ngt lao ph©n bèc theoc m¹ch m¸u ë æ
ho¹i tö b· ®Ëu ë trong n·o.
1.4.2. Vi thÓ: Tæn th¬ng b¶n nang lao kÌm theo cã hiÖn tîng gi·n
mao m¹ch ë n·o. Tæ chøc x¬ ph¸t triÓn xen kÏ tæ chøc b· ®Ëu.
2. Nh÷ng biÓu hiÖn l©m sµng
Tïy thuéc vµo thêi gian m¾c nh m hay muén mµ c¸c triÖu chøng cña
lao mµng o cã thÓ t nghÌo nµn hoÆc ®Çy ®ñ, phong phó. Thùc l©m ng
59
cña lao mµng n·o kh¸ ®a d¹ng víi nh÷ng tbÖnh kh¸c nhau, nhiÒu khi lµm
cho chÈn ®o¸n bÖnh p kh«ng Ýt khã kh¨n, nhÇm lÉn. Tuy vËy thÓ viªm
mµng n·o kinh ®iÓn vÉn lµ biÓu hiÖn chÝnh cña bÖnh.
2.1. ThÓ viªm mµng n·o ®iÓn h×nh
§©y biÓu hiÖn hay gÆp nhÊt trong lao mµng n·o. Tríc kia ®îc coi
thÓ ®Æc thï cho lao mµng n·o ë trÎ em, ngµy nay cã xu híng gÆp nhiÒu ë
ngêi lín.
2.1.1. TiÒn triÖu: thÓ trong mét thêi gian nn hoÆc nhiÒu ngµy, c¸c triÖu
chøng n ®¸o kh«ng ®iÓn h×nh cho ®Þnh bÖnh nh: Sèt nhÑ, kÐm ¨n, ngêi
mÖt mái, thay ®æi tÝnh t×nh (c¸u g¾t, l·nh ®¹m), i lo¹n giÊc ngñ, gi¶m kh¶
n¨ng lµm viÖc... Nh×n chung c¸c triÖu chøng bÖnh ë giai ®o¹n y Ýt nhËn biÕt
®îc, dÔ bá qua, th êng do håi cøu mµ biÕt ®îc.
2.1.2. Giai ®o¹n bÖnh ph¸t
ë giai ®o¹n y c¸c triÖu chøng cña bÖnh ngµy ng ®Çy ®ñ râ. Míi
®Çu lµ c¸c triÖu chøng n¨ng toµn th©n sau ®ã c¸c triÖu chøng
thùc thÓ:
+ Sèt lµ triÖu chøng thêng . t cao, tÝnh chÊt giao ®éng, o i,
t¨ng lªnchiÒu tèi.
+ Nhøc ®Çu triÖu chøng hay gÆp víi tÝnh chÊt c ®é kh¸c nhau;
khu tró hoÆc lan táa, liªn tôc hoÆc thµnh tõng c¬n, ©m Ø hoÆc d÷ déi
t¨ng n khi nh÷ng ch thÝch tiÕng ®éng hoÆc ¸nh s¸ng. TriÖu
chøng nµy kÕt hîp víi t×nh tr¹ng ng tr¬ng lùc lµm bÖnh nn
hay n»m ë t thÕ ®Æc biÖt: N»m co ngêi, quay mÆt vµo trong tèi. ë t
nhá khã nhËn biÕt ®îc triÖu chøng nµy, cã khi bu hiÖn gi¸n tiÕp
t×nh tr¹ng hay khãc quÊy.
+ N«n triÖu chøng thêng gÆp khi t×nh tr¹ng t¨ng ¸p lùc i víi
®Æc ®iÓm n«n tù nhiªn, n«n vät kh«ng liªn quan tíi b÷a ¨n.
+ Rèi lo¹n tiªu ho¸: t¸o bãn ë ngêi lín, trÎ em cã thÓ Øa ch¶y.
+ §au triÖu chøng thÓ trong qu¸ tr×nh bÖnh. §au ë cét ng phèi
hîp víi ®au ë c¸c chi, kh«ng d÷ déi, dÔ kÐo dµi thµnh di chøng.
+ §au ë c¸c khíp cã thÓ p ë trÎ em. Mét sè trêng hîp biÓu hiÖn ®au
bông p tÝnh khu t hoÆc lan táa, dÔ chÈn ®o¸n nhÇm i mét
bÖnh cÊp cøu ngo¹i khoa ë bông.
+ C¸c dÊu hiÖu tæn th¬ng thÇn kinh khu tró: Rèi lo¹n th¾t g©y
®¸i, tiÓu tiÖn hoÆc ®¹i tiÓu tiÖn kh«ng chñ. LiÖt c¸c d©y thÇn kinh
(rèi lo¹n vËn nh·n, liÖt mÆt, nuèt nghÑn...), liÖt c¸c chi, c¸c c¬n
®éng kinh côc bé hoÆc toµn thÓ, c¸c biÓu hiÖn rèi lo¹n t©m thÇn.
60
+ C¸c biÓu hiÖn i lo¹n ý thøc cã thÓ víi møc nhÑ ®Õn nÆng (h«n
mª).
+ Trong qu¸ tr×nh bÖnh diÔn biÕn kÐo dµi thÊy c¸c biÓu hiÖn kÐm ¨n,
mÖt mái, y sót ngµy ng nhiÒu ë giai ®o¹n muén, cã thÓ dÉn tíi
t×nh tr¹ng suy kiÖt, phï hoÆc loÐt do suy dinh dìng.
+ Qua kh¸m l©m sµng ph¸t hiÖn ®îc c triÖu chøng thùc thÓ kh¸ ®Æc
hiÖu cho bÖnh c¶nh viªm ë mµng n·o lµ: u hiÖu cøng (+), ch
mµng n·o (+), Kernig (+), Brudzinski (+) ...
Trong qu¸ tr×nh tiÕn triÓn a bÖnh cã thÓ p hîp kh¸i qu¸t c¸c triÖu
chøng thµnh c¸c héi chøng chñ yÕu thêng gÆp:
+ Toµn th©n thêng biÓu hiÖn héi chøng nhiÔm trïngsuy kiÖt.
+ DÊu hiÖu chØ ®iÓm quan träng héi chøng ng n·o gåm tam chøng
mµngn·o (nhøc ®Çu, n«n, t¸o bãn) vµ triÖu chøng thùc t(v¹ch mµng
n·o,cøng, Kernig).
+ C¸c dÊu hiÖu lµm tæn th¬ng thÇn kinh khu t rèi lo¹n ý thøc nÕu
cã thêng cã ë nh÷ng tr êng hîp nÆng.
CÇn lu ý viÖc nhËn ®Þnh c¸c triÖu chøng thÓ kkhi nh ë giai ®o¹n
sím, hoÆc ë trÎ qnhá, hoÆc ë nh÷ng nh nh©n ®Õn trong t×nh tr¹ng
qu¸ nÆng (h«n mª, suy kiÖt nÆng).
2.1.3. Giai ®o¹n cuèi: Tïy vµo qtr×nh chÈn ®o¸n ®iÒu trÞ, cã tgÆp
c¸c t×nh huèng sau:
NÕu chÈn ®o¸n bÖnh muén, ®iÒu t kh«ng cã hiÖu qu¶ bÖnh tiÕn triÓn
nÆngn, bÖnh nh©n thêng vong trong t×nh tr¹ng h«n s©u vµ suy
kiÖt.
Nh÷ng nh nh©n sèng sãt cã nhiÒu di chøng thÇn kinh t©m thÇn.
Tïy tõng trêng hîp cã thÓ gÆp c¸c lo¹i di chøng:
+ Nh÷ng di chøng t©m thÇn: thay ®æi nh t×nh, nh©n c¸ch, c¸c tr¹ng
th¸i hoang t ëng, thiÓu n¨ng trÝ tuÖ...
+ Di chøng lµm tæn th¬ng c¸c d©y thÇn kinh sä, liÖt vËn ®éng.
+ Tæn th¬ng thÇn kinh thùc vËt do nh÷ng tæn th¬ng ë vïng ®u«i ngùa
kh«ng håi phôc.
+ C¸c c¬n ®éng kinh.
+ C¸c ®éng t¸c bÊt th êng do di chøng tæn th ¬ng ë vïng tiÓu n·o.
+ C¸c tr¹ng th¸i g©y i lo¹n néi tiÕt g©y bÐo ph×, ®¸i th¸o nh¹t do di
chøng tæn th¬ng ë vïng díi ®åi.
61
2.2. C¸c thÓ l©m sµng kh¸c
C¸c ty thêng gÆp khã kh¨n trong chÈn ®o¸n liªn quan ®Õn
tiªn lîng bÖnh:
ThÓ lao ng n·o ë trÎ nhá (díi t tuæi ): rÊt nÆng, vong cao. Hay
cã kÌm theo tæn th¬ng lao ë nhiÒu c¬ quan kh¸c.
ThÓ lao ng n·o ë ngêi giµ: C¸c triÖu chøng a nh thêng kÝn
®¸o, chÈn ®o¸n bÖnh muén.t qu¶ ®iÒu trÞ n chÕ, vong cao vµ tû lÖ
di chóng cao.
ThÓ khëi ®Çu ®ét ngét: C¸c triÖu chøng ë giai ®o¹n ®Çu kh«ng cã hoÆc
kÝn ®¸o ®ét ngét xuÊt hiÖn nhiÒu triÖu chøng cña bÖnh.
ThÓ toµn th©n: sèt, thÓ tr¹ng gÇy sót c¸c rèi lo¹n chøc phËn
nhÇm víi nh c¶nh nhiÔm khuÈn huyÕt. ThÓ nµy hay gÆp ë ngêi giµ
hoÆc cã c¬ ®Þa suy yÕu.
ThÓ t©m thÇn: rèi lo¹n ý thøc, khã ®Þnh híng kh«ng gian thêi
gian, rèi lo¹n trÝ nhí, hoÆc t×nh tr¹ng hng c¶m, hoang tëng, ¶o
gi¸c... ThÓy thêng p ë ngêi lín. Trong chÈn ®o¸n nhÇm víi c¸c
thÓ bÖnh t©m thÇn kh¸c.
ThÓ y: Ngoµi c¸c triÖu chøng toµn th©n. TriÖu chøng viªm ng n·o
kÝn ®¸o. Thêng biÓu hiÖn ®au t sèng lan ra phÝa bông, rèi lo¹n tiªu
hãa kiÓu b¸n t¾c ruét. Rèi lo¹n tiÓu tiÖn vµ cã thÓ cã liÖt hai ch©n.
ThÓ gi¶ u n·o: do c¸c u lao kh¸ lín ë vïng b¸n cÇu vµ d íi lÒu.
3. XÐt nghiÖm cËn l©m sµng
3.1. XÐt nghiÖm dÞch n·o tñy
§©y mét xÐt nghiÖm b¶n trong chÈn ®o¸n nh. Do vËy mäi trêng
hîp nghi n m¾c lao mµng n·o ®Òu ph¶i ®îc chäc tñy ng lÊy dÞch n·o tñy
®Ó xÐt nghiÖm cµng sím cµng tèt. Trong lao mµng n·o, ch o tñy thêng
thay ®æi víi nh÷ng tÝnh chÊt sau:
Trong ®a trêng hîp ¸p lùc ®Òu t¨ng, dÞch trong, mµu h¬i ¸nh vµng.
Nh÷ng trêng hîp nhÑ vÉn trong nh b×nh thêng. Mét trêng hîp
thÓ vÈn ®ôc do t¨ng nhiÒu tÕ bµo. Mµu ®á hoÆc vÈn ®ôc cã thÓ gÆp nhng Ýt.
Albumin trong dÞch o tñy ng. Møc t¨ng thêng trong kho¶ng 5,79
mmol/l - 28,98 mmol/l, ®Æc biÖt trªn díi møc 14,49 mmol/l. Ph¶n øng
Pandy (+) do nhiÒu thµnh phÇn globulin. Albumin t¨ng cao vµ o dµi
trong qu¸ tr×nh ®iÒu trÞ dù b¸o mét tiªn lîng kh«ng tèt.
bµo trong dÞch n·o tñy t¨ng. i c ®é rÊt kh¸c nhau: khi t¨ng
nhÑ (< 20 bµo) ng cã tr êng hîp ng rÊt nhiÒu (hµng ngh×n). Trong
lao mµng o, c t¨ng hay p trong kho¶ng 20-300 bµo/ml.
Thµnh phÇn chñ u lµ tÕ bµo lympho. Mét Ýt trêng p ë giai ®o¹n
®Çu t¨ng b¹ch u ®a nh©n trung tÝnh hoÆc cã Ýt b¹ch cÇu ®a nh©n
62
trung nh tho¸i hãa, hång u, nhng n dÇn ë giai ®o¹n muén tÕ o
lympho vÉn chiÕm u thÕ. Nh÷ng trêng hîp bÖnh nÆng tÕ bµo t¨ng cao
ë giai ®o¹n bÖnh tiÕn triÓn.
Glucose gi¶m ë c (1,39 - 1,94 mmol/l ), kh«ng cã tÝnh ®Æc hiÖu. V× t
Ýt trêng hîp nhÊt ë giai ®o¹n sím kh«ng gi¶m, nh÷ng trêng p
nÆng gi¶m nhiÒu.
Muèi trong dÞch tñy o gi¶m, nh chÊt nµy Ýt ® îc quan t©m. CÇn l u ý
dÊu hiÖu nµy trong mét trêng hîp vÉn cã gi¸ trÞ tham kh¶o ®Ó chÈn
®o¸n bÖnh.
T×m vi khuÈn lao trong dÞch o tñy b»ng ph ¬ng ph¸p soi thuÇn nhÊt.
KÕt qut×m thÊy vi khuÈn lao trong c¸c t nghiÖm hiÖn t¹i n thÊp,
kho¶ng 10%. Ph¬ng ph¸p soi trùc tiÕp rÊt khã ph¸t hiÖn. Ph¬ng ph¸t
nu«i cÊy nÕu ®iÒu kiÖn nªn ¸p dông. ®é nhËy ®é ®Æc hiÖu cao,
thÓ lµm kh¸ng sinh ®å trî cho ®iÒu trÞ, h¹n chÕ cña ph¬ng ph¸p nµy
thêi gian cho t qu¶ u nªn kh«ng ®¸p øng ®îc u cÇu chÈn ®o¸n
sím cña lao mµng n·o. Do vËy trong ®iÒu kiÖn hiÖn nay, nªn vËn dông
thªm c¸c kü thuËt hiÖn ®¹i. Ph¬ng ph¸p ly t©m siªu tèc ®é, dïng m¸y
siªu läc ®Ó bÖnh phÈm, ¸p dông c¸c kü thuËt BACTEC, PCR ®Ó
n©ng cao kh¶ ng t×m ®îc vi khuÈn lao trong dÞch n·o tñy. xÐt
nghiÖm t×m thÊy vi khuÈn lao trong dÞch n·o tñy lµ mét chÈn ®o¸n ch¾c
ch¾n lao mµng n·o.
3.2. C¸c xÐt nghiÖm kh¸c
Chôp X quang phæi: nÕu cã n th¬ng lao ë phæi b»ng chøng gi¸n
tiÕp gi¸ tchÈn ®o¸n lao mµng n·o. lao mµng n·o lao ®Òu lµ
nh÷ng thÓ bÖnh lao lan trµn theo ®êng m¸u nªn tû phèi hîp k
cao (kho¶ng 60%). Ngoµi ra cã thÓ ph¸t hiÖn c n th¬ng lao tiÒn ph¸t
ë phæi( lao nhiÔm, lao phæi m¹n tÝnh, lao mµng phæi) ®Òu gi¸ tgîi
ý chÈn ®o¸n bÖnh.
Ph¶n øng Mantoux: khi ph¶n øng y d¬ng tÝnh gi¸ t gãp phÇn
chÈn ®o¸n trong t sè trêng hîp. Tuy y ë t sè bÖnh nh©n lao
mµng n·o qu¸ nÆng, ë ngêi giµ, trÎ nhá, ph¶n øng nµy cã thÓ ©m tÝnh.
XÐt nghiÖm c«ng thøc m¸u thêng mét thay ®æi, nh×n chung kh«ng
phï hîp, chØ phï hîp víi bÖnh c¶nh nhiÔm trïng. Mét sè trêng hîp thÓ
gióp Ých ph©n biÖt víi t×nh tr¹ng nhiÔm trïng do c¸c nguyªn nh©n kh¸c.
4. ChÈn ®o¸n
ChÈn ®o¸n lao ng n·o lu«n ph¶i ®¶m b¶o hai yªu u sím ®óng.
Do vËy mäi nh nh©n cã triÖu chøng l©m sµng nghi ngê c lao mµng o
®Òu ph¶i ®îc kh¸m kü ®îc lµm c¸c xÐt nghiÖm ®Çy ®ñ ®Ó cã së chÈn
®o¸n, ®Æc biÖt lµ xÐt nghiÖm dÞchy n·o sím cho bÖnh nh©n.
63
4.1. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh
ViÖc kh¼ng ®Þnh chÈn ®o¸n nhiÒu khi t¬ng ®èi . u nh÷ng biÓu
hiÖn rµng m ng vµ c¸c xÐt nghiÖm cËn l©m ng. NhÊt khi t×m
thÊy vi khuÈn lao trong ch tñy n·o hoÆc cã n th¬ng lao ë c¸c quan
kh¸c.
Nh÷ng trêng hîp chÈn ®o¸n bÖnh khã ttïy tõng ®iÒu kiÖn cã tlµm
mét sè xÐt nghiÖm tæn th¬ng lao ®ang cã ë c¸c c¬ quan kh¸c còng nh÷ng
tham kh¶ogi¸ trÞ gióp thªm cho viÖc chÈn ®o¸n nh: Soi ®¸y m¾t, soi thanh
qu¶n, soi ng phæi, soi mµng ng, chØ ®Þnh chôp X quang ë mét c¬ quan
kh¸c. §Æc biÖt nªn tËn ng viÖc chÈn ®o¸n c¸c kü thuËt hiÖn ®¹i: m kh¸ng
thÓ kh¸ng lao trong ch tñy o, trong m¸u b»ng ph¶n øng ELISA, Hexagon.
T×m vi khuÈn lao trong dÞch tñy o b»ng thuËt BACTEC, PCR, Finger
printer. c ®Þnh n th¬ng ng thuËt chôp t líp vi tÝnh, chôp céng
hëng tõo.
Nh÷ng trêng hîp ®· x¸c ®Þnh chÈn ®o¸n th× viÖc chÈn ®o¸n t m
sµng còng cÇn ®îc x¸c ®Þnh ®Ó cã c¨n cø cho ®iÒu trÞ vµ tiªn lîng bÖnh. Liªn
quan ®Õn tuæi giíi, cÇn lu ý thªm thÓ lao mµng o ë trÎ nvµ ngêi giµ
thêng ng. nh chÊt bÖnh phèi hîp: Lao mµng n·o phèi p víi lao ë
c¸c n¬i kh¸c thêng nÆng h¬n t®¬n thuÇn. VÒ giai ®o¹n bÖnh th× khi chÈn
®o¸n ë giai ®o¹n muén tæn th¬ng thÇn kinh khu tró n thêng
rÊt nÆng.
4.2. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt
L©m sµng cña lao mµng n·o ë nh÷ng trêng hîp kh«ng ®iÓn nh t
nhÇm víi c¸c nh thÇn kinh t©m thÇn nh: Viªm ng o do vi
khuÈn, do virus, ¸p xe n·o, u n·omét sè thÓ bÖnh t©m thÇn kh¸c.
tÝnh chÊt thay ®æi cña dÞch n·o tñy nhÇm víi c¸c nguyªn nh©n g©y
viªm mµng o níc trong kh¸c nh viªm mµng n·o ®· ®iÒu tdë
dang, viªm mµng n·o do virus, do xo¾n khuÈn ...
5. §iÒu trÞ
c ®Ých cña ®iÒu trÞ gi¶m tû lÖ vong di chøng cña bÖnh y
khi ®· chÈn ®o¸n c ®Þnh ph¶i tiÕn nh ®iÒu trÞ m ph¶i ®¹t ®îc c¸c
yªu cÇu sau:
Ph¶i lu«n quan niÖm ®©y lµ mét thÓ lao ng, diÔn biÕn p tÝnh víi
nhiÒu rèi ln nÆng thÇn kinh vµ m thÇn, tuÇn hoµn hÊp,
nªn kh¶ ng x¶y ra vong cao trong q tr×nh bÖnh. Do y bÖnh
nh©nn ph¶i ®îc theoi vµ ®iÒu trÞ tÝch cùc ë trong bÖnh viÖn nhÊt lµ
nh÷ng i ®ñ ph¬ng tiÖn cÊp cøu i søc. ViÖc ®iÒu trÞ ngo¹i tró chØ
nªn ¸p dông cho nh÷ng thÓ rÊt nhÑ vµ ë giai ®äan ®iÒu trÞ sau cña bÖnh.
64
Ph¶i ¸p dông t chÕ ®é ®iÒu trÞ ch cùc víi nhiÒu biÖn ph¸p phèi hîp.
§iÒu trÞ lao biÖn ph¸p quan träng nhÊt n n ng c¸c c«ng thøc
hiÖu qu¶ ®iÒu trÞ cao theo nguyªn t¾c. Phèi hîp nhiÒu thuèc vµ liÒu dïng
cao ng hiÖu ë giai ®o¹n n c«ng (dïng 4-5 thø thuèc). Thêi gian ®iÒu
trÞ ph¶i ®ñ dµi (tõ 9 th¸ng ®Õn 1n¨m). C¸c thuèc ®îc u tiªn chän o
ph¸c ®å ®iÒu trÞ Rifampicin tÝnh diÖt khuÈn m¹nh Rimifon
thÊm vµo mµng n·o bÞ viªm.
+ ë ngêi lín cã thÓ dïng c«ng thøc: 2 SRHZE/ 1RHZE/ 5 R
3
H
3
E
3
+ ë trÎ em cã thÓ dïng c«ng thøc: 2RHZ( S/E)/ 4 RH
c c«ng thøc trªn hiÖn nay ®iÒu t ®¹t kÕt qu kh¸ tèt nªn ph¬ng
ph¸p ®iÒu trÞ t¹i chç m thuèc vµo y ng kh«ng sö dông n÷a. LiÖu
ph¸p corticoid cã t®îc ¸p dông ®ång thêi i thuèc lao ë giai ®o¹n
®Çu (th êng 4-8 tuÇn ®Çu) c dông gãp phÇn c¶i thiÖn nhanh t×nh
tr¹ng viªm nh÷ng rèi lo¹n dÞch n·o tñy do vËythÓ h¹n chÕ bít biÕn
chøng bÖnh.
ViÖc ®iÒu trÞ triÖu chøng cÇn ®îc quan m gi¶i quyÕt ®Ó h¹n chÕ tö
vong, trong c¸c t×nh tr¹ng: sèt cao, co giËt, h«n s©u rèi lo¹n tuÇn
hoµnh« hÊp, suy kiÖt, béi nhiÔm, phï n·o do t¨ng ¸p lùc néi sä ...
ë giai ®o¹n muén cÇn quan t©m kiªn tr× ®iÒu trÞ c¸c di chøng b»ng c¸c
biÖn ph¸p: ch©m cøu, liÖu ph¸p, luyÖn tËp phôc håi chøc n¨ng.
Theo dâi ®¸nh gi¸ kÕt qu ®iÒu trÞ lao mµng n·o chñ yÕu vÉn dùa o
diÔn biÕn l©m ng vµ xÐt nghiÖm ch n·o tñy. Nh÷ng trêng hîp ®iÒu
trÞ nh kÕt qubÖnh dÇn dÇn æn ®Þnh vµ khái. L©m ng phôc håi
sím, nhiÒu triÖu chøng thuyªn gi¶m sau vµi tuÇn ®iÒu ttrong khi ®ã
sù phôc håi cña dÞch n·o tñy muén h¬n (sau mét vµi th¸ng).
6. Phßng bÖnh
Tiªm phßng BCG cho trÎ em vµ ®iÒu trÞ tèt c thÓ lao tiªn ph¸t, ®Æc biÖt
lao nhiÔm vµ lao phæi n nh, ®ã biÖn ph¸t c®éng, tÝch cùc
nhÊt ®Ó lµm gi¶m m¾c lao mµng n·o.
ChÈn ®o¸n nh m ®iÒu trÞ bÖnh ®óng ph¬ng ph¸p ch cùc lµ biÖn
ph¸phiÖu qu¶ lµm gi¶m tû lÖ tö vong vµ di chøng cña lao mµng n·o.
lîng gi¸
1. Tr×nh bµy triÖu chøng l©m sµng vµ yÕuthuËn lîi cña lao mµng n·o.
2. Tr×nh bµy c¸c xÐt nghiÖm ®Ó chÈn ®o¸n bÖnh lao mµng n·o.
65
3. Nªu ®îc c¸c yÕu tè chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh lao mµng n·o.
4. Tr×nh bµy c¸c ph¬ng ph¸p ®iÒu trÞ lao mµng n·o.
5. Tr×nh bµy c¸c ph¬ng ph¸p phßng bÖnh lao mµng n·o.
66
Bµi 6
Lao mµng bông
Môc tiªu
1. Tr×nh bµy ®îc triÖu chøng l©m sµng, cËn l©m sµng cña lao mµng bông.
2. Nªu ®îc c¸c yÕu tè chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh lao mµng bông.
3. KÓ ®îc c¸ch ®iÒu trÞ lao mµng bông.
1. §¹i c¬ng
Lao mµng bông thêng thø ph¸t sau lao phæi.
Lao mµng bông chiÕmlÖ 6,5% trong c¸c thÓ lao ngoµi phæi®øng thø
6 sau lao mµng phæi, lao h¹ch, lao x¬ng khíp, lao mµng n·o, lao thanh qu¶n.
BÖnh th êng gÆp ë ngêi trÎ.
Ngµy nay do c¸c thuèc chèng lao ®Æc hiÖu, nh÷ng thuËt i th¨m
dß, xÐt nghiÖm lao mµng bông ®· cã nh÷ng thay ®æi vÒ diÔn biÕn l©m sµng,
chÈn ®o¸n, kÕt qu¶ ®iÒu trÞ, tiªn lîng.
2. Nguyªn nh©n vµ c¬ chÕ bÖnh sinh
2.1. Nguyªn nh©n
Vi khuÈn lao ngêi lµ nguyªn nh©n chÝnh.
Vi khuÈn lao bß, vi khuÈn lao kh«ng ®iÓn h×nh Ýt gÆp.
2.2.chÕ g©y bÖnh
Vi khuÈn lao cã thÓ lan trµn ®Õn mµng bông b»ng ® êng m¸u, ® êng
b¹ch huyÕt, ®êng tiÕp cËn.
2.2.1. §êng m¸u: Lµ ®êng lan trµn chÝnh cña vi khuÈn.
2.2.2. §êng b¹ch huyÕt: Tõ n th¬ng lao ë ruét, ë ch m¹c treo, theo
thèng b¹ch huyÕt vi khuÈn lao lan trµn tíi mµng bông. Còng b»ng ®êng b¹ch
huyÕt vi khuÈn lao tlan trµn tæn th ¬ng lao ë mµng phæi ®Õn mµng
bông thèng b¹ch huyÕt cña mµng phæi, mµng ng lu th«ng i nhau
qua c¬ hoµnh.
67
2.2.3. §êng tiÕp cËn: Tæn th¬ng lao ë ®êng tiªu hãa nh ë ruét, h¹ch m¹c
treo hoÆc ë ®êng sinh c nh ë cung, buång trøng, vßi trøng... tiÕn triÓn,
vi khuÈn x©m nhËp vµo mµng bông.
2.3. Tuæi m¾c bÖnh
Lao mµng bông gÆp ë mäi løa tuæi, thêng gÆp ë tuæi díi 40, gÆp nhiÒu
nhÊt ë løa tuæi 20 - 30. N÷ giíi bÞ nhiÔm nhiÒu h¬n nam. Theo t¸c gi¶ trong níc,
bÖnh nh©n n÷ chiÕm 75%, theo t¸c gníc ngoµi bÖnh nh©n n÷ chiÕm 90%.
3. Gi¶i phÉu bÖnh
3.1. §¹i thÓ:nh÷ng d¹ng tæn th¬ng sau:
Mµng ng viªm ®á, phï , xuÊt tiÕt dÞch.
Trªn toµnmÆt hai l¸ mµng bông cã nh÷ng nèt, lµ nh÷ngt n
nh ®Çu ®inh ghim, mµu tr¾ng, ®Òu nhau, i c hoÆc tô i thµnh ng
®¸m.
Nh÷ng ®¸m ®Ëu do c¸c tæn th¬ng lao nhuyÔn hãa. §«i khi c¸c ®¸m
®Ëu nµy khu tró l¹i thµnh æ ¸p xe, ph¸ ra thµnh bông hoÆc dß ra bông.
n th¬ng x¬, nh÷ng d¶i x¬, ®¸m x¬ ë thµnh ng g©y nh vµ co kÐo
mµng bông vµ c¸c c¬ quan trong æ bông.
3.2. Vi t
Nang lao tæn th¬ng ®Æc hiÖu, ®êng kÝnh nang lao 0,5 - 1mm, h×nh
trßn, mµu x¸m, trung t©m ho¹i ®Ëu vµ nh÷ng o khæng lå
(Langhans), bao quanh khu trung t©m nh÷ng bµo b¸n liªn xÕp lén n
hoÆc thµnh vßng híng t©m, ngoµi cïng vµnh ®ai lympho bµo, xen i
liªnt, tÕ bµo x¬.
4. L©m sµng
DiÖno l©m sµng cña lao mµng bông rÊt ®a d¹ng:
Tïy theo trÝ cña tæn th¬ng lao, cã lao mµng bông lan táa, lao mµng
bông khu tró.
Theo c¬ ®Þatuæi: Cã lao mµng bông ngêi giµ, trÎ em, lao mµng bông ë
ngêi nghiÖn rîu
Theo chÕ lan tn a vi khuÈn: §êng m¸u, ch huyÕt, ®êng
cËn, tïy thuéc vµo ®éc lùc sè lîng cña vi khuÈn lao còng nh t×nh
tr¹ng ph¶n øng cña c¬ tngêi bÖnh mµ trªn l©m sµng cã c¸c thÓ:
+ Lao mµng ng cÊp tÝnh, b¸n cÊp vµ m¹n tÝnh.
+ Lao mµng bông m¹n tÝnh hay gÆp nhÊt i nh÷ng thÓ: tríng
do, loÐt b· ®Ëu, x¬ dÝnh.
68
4.1. Lao mµng bông thÓ cæ tríng tù do
4.1.1. Toµn th©n: Sèt nhÑ, o dµi 37
o
C- 38
o
C, thêng chiÒu ®ªm, ¨n
uèng kÐm, gÇy sót vµ mÖt mái.
4.1.2. TriÖu chøng c¬ ng: §au ng ©m Ø, kÐo dµi, hoÆc ®au tõng c¬n,
trÝ ®au kh«ng râ rµng. Bông tríng, rèi lo¹n tiªu hãa.
4.1.3. TriÖu chøng thùc t
Héi chøng cæ tríng tù do:
+ Bông ngang, n i ë t thÕ n»m. Khi bÖnh nh©n ngåi hoÆc ®øng,
bôngvµ låi ra phÝa tríc.
+ Da bông c¨ng, nh½n bãng, tr¾ng nh s¸p nÕn.
+ Kh«ng cã tuÇn hoµn bµng hÖ.
+ DÊu hiÖu sãng vç d ¬ng tÝnh.
+ Gâ ®ôc vïng thÊp, vïng ®ôc thay ®æi theo t thÕnh nh©n.
+ Gan l¸ch kh«ng to (dÊu hiÖu côc ®¸ næi ©m tÝnh).
Khi cã cæ tríng, ph¶i th¨m kh¸m l©m sµng toµn diÖn ®Ó ph¸t hiÖn n
th¬ng lao ë c¸c n¬i kh¸c:
+ Trµn ch mµng phæi, nÕu trµn dÞch nhiÒu, biÓu hiÖn l©m sµng râ t:
Lång ngùc bªn trµn ch héi chøng 3 gi¶m, lång ngùc ng lªn,
khoang gian sên gi·n réng.
+ Trµn dÞch ngoµi mµng tim. DiÖn ®ôc cña tim réng h¬n b×nh thêng,
tiÕng tim mê, thÓ héi chøng suy tim ph¶i: Gan to, nh m¹ch cæ
næi, ph¶n håi gan tÜnh m¹ch cæ d¬ng tÝnh.
+ Trªn m sµng thÓ gÆp lao ®a mµng: Mµng bông, mµng phæi, ng
tim; ®iÒu trÞ lao ®a mµng khã kh¨n, tiªn lîng xÊu.
Lao mµng bông thÓ tríng, do ®¬n thuÇn: thÓ nhÑ, diÔn biÕn vµ
tiªn lîng tèt. Tuy y t trêng hîp ë thêi khëi nh diÔn biÕn
rÊt cÊp tÝnh, sèt cao, ®au bông déi, bông tr íng, cã dÊu hiÖu c¶m øng
phóc m¹c, ®iÓm Mac-Burney d¬ng nh, trong khi ®ã dÊu hiÖu cæ tríng
kÝn ®¸o dÞch tríng Ýt, thêng chÈn ®o¸n nhÇm víi ®au ng ngo¹i
khoa, khi phÉu thuËt míi ph¸t hiÖn ra tæn th¬ng lao ë mµng bông.
4.2. Laong bông thÓ loÐt ®Ëu
Lao ng bông thÓ loÐt ®Ëu thêng giai ®o¹n tiÕp theo cña tcæ
tríng do. Thùc thÓ l©m ng cã nh÷ng nh nh©n khi ®Õn i thÇy thuèc
®· cã ®Çy ®ñ c¸c dÊu hiÖu hiÖu a thÓ loÐt b· ®Ëu. Giai ®o¹n tríng diÔn
biÕnn ®¸o.
69
4.2.1. Toµn th©n
Sèt liªn tôc kÐo dµi, cã nh÷ng ®ît sèt 39
o
C- 40
o
C.
ThÓ tr¹ng suy sôp, mÖt mái, m¹ch nhanh nhá, huyÕt ¸p h¹.
4.2.2. TriÖu chøng c¬ n¨ng
§au bông tõng c¬n, cã khi d÷ déi.
Buån n«n, n«n.
Rèi lo¹n tiªu hãa kÐo dµi: Øa ch¶y, xen kÏ nh÷ng ®ît t¸o bãn.
§¹i tiÖn ph©n cã m¸u.
ë n÷ giíi cã thÓ rèi lo¹n kinh nguyÖt: thèng kinh, rong kinh,kinh.
4.2.3. TriÖu chøng thùc t
ng tríng to, h×nh u c, trôc lín cña bông däc theo thÓ. Bông
tríng nhng kh«ng ®èi xøng.
Kh«ng cã tuÇn hoµn bµng hÖ.
Th¨m kh¸m:
+ Vïng cøng xenvïng mÒm.
+ Ên tay vµo vïng cøng cã tiÕng ãc ¸ch doi trongc quai ruét chuyÓn
®éng.
+ Cã thÓ sê thÊy ®¸m cøng vïng hè chËu, ®ã lµ ®¸m qu¸nh phóc m¹c.
+ Ên tay vµo thµnh bông råi tay ®ét ngét, bÖnh nh©n cã c¶m gi¸cng
®au.
+ Gâ: vïng ®ôc xen kÏ vïng trong (dÊu hiÖu “ bµn cê dam”).
+ Cã thÓ thÊy lç dß mñ hoÆc dß ph©n ra ngoµi thµnh bông.
Lao mµng bông tloÐt ®Ëu lµ mét thÓ ng, bÖnh nh©n cã t
vong do suy mßn, do c biÕn chøng nÆng ë ®êng tiªu hãa. BÖnh nh©n
cµng trÇm träng h¬n khi cã dÊu hiÖu lao phæi, lao c¸c c¬ quan kh¸c.
4.3. Lao mµng bông thÓ x¬ dÝnh
ThÓ nh y ngµy cµng hiÕm gÆp trªn l©m sµng. Lµ giai ®o¹n tiÕp theo
cña lao mµng bông cæ tríng hoÆc loÐt b· ®Ëu.
4.3.1. Toµn th©n
Héi chøng nhiÔm trïng, nhiÔm ®éc m¹n tÝnh.
So víi thÓ tríng thÓ loÐt ®Ëu, trong thÓ nµy c dÊu hiÖu sèt,
mÖt mái... cã xu híng thuyªn gi¶m.
70
4.3.2. TriÖu chøng c¬ n¨ng
Tïy thuéc vµo møc ®é tæn th¬ng hãa mµng bông: cã khi triÖu chøng c¬
n¨ng rÊt Ýt. §au bông khu tró, t¸o bãn… Nhng th«ng thêng triÖu chøng
n¨ng nhiÒu vµ râ rÖt do tæn th¬ng x¬ ë mµng bông g©y nªn nh÷ng biÕn chøng c¬
häc ë c¬ quan tiªu hãa: nh xo¾n ruét, b¸n t¾c, hoÆc t¾c ruét hoµn toµn.
4.3.3. TriÖu chøng thùc thÓ
ng kh«ng tríng mµ nl¹i do x¬ tiÕn triÓn m bông nhá dÇn l¹i so
víi b×nh thêng: DÊu hiÖu bông lâmng thuyÒn donh co kÐo c c¬
thµnh bông.
Th¨m kh¸m bÖnh: Bông ng, lâm, cã nh÷ng ®¸m cøng, i n»m ngang
nh nh÷ng i thõng do m¹c nèi lín x¬ nh l¹i, cßn i dÊu hiÖu
thõng phóc m¹c. Khã c ®Þnh ®îc c¸c t¹ng trong æ bông.
5. CËn l©m sµng
5.1. C¸c kü thuËt chÈn ®o¸n h×nh ¶nh
Siªu ©m æ bông gi¸ trÞ ph¸t hiÖn ch mµng ng c¸c h¹ch m¹c
treo…
Chôp æ bông kh«ng chuÈn bÞ Ýt cho c¸c h×nh ¶nh ®Æc hiÖu.
C¸c thuËt ®Æc biÖt nh chôp c¾t líp vi tÝnh chØ ¸p dông cho nh÷ng
trêng hîp ®Æc biÖt khã ®Ó ph©n biÖt víi c¸c bÖnh kh¸c.
5.2. XÐt nghiÖm dÞch æ bông
DÞch ng bông mµu vµng chanh. t lÇn ®Çu ch mµu ng ®ôc,
nh÷ng lÇn sau dÞch chuyÓn sang mµu vµng chanh.
Protein trªn 30 g/lÝt.
Ph¶n øng Rivalta d¬ng tÝnh.
bµo t¨ng, chñ yÕu lµ lympho bµo.
Nhuém soi trùc tiÕp hoÆc thuÇn nhÊt dÞch ng bông, AFB d¬ng
tÝnh 5%, nu«i cÊy tûd¬ng tÝnh 20% - 40%.
thÓ ¸p dông c thuËt xÐt nghiÖm míi: ELISA, PCR cho c¸c
trêng hîp khã chÈn ®o¸n.
5.3. Soi æ bông, sinh thiÕt mµng bông
Mµng ng xung huyÕt, nh÷ng h¹t lao, nèt lao u tr¾ng nh¹t hay
vµng ®ôc, r¶i r¸c hoÆc l¹i thµnh ®¸m trªn hai l¸ mµng bông, nh÷ng ®¸m
dÝnh cña mµng bông.
Trªn tiªu b¶n sinh thiÕt thÊy tæn th¬ng ®Æc hiÖu lµ nang lao.
71
5.4. Ph¶n øng Mantoux: Thêng d¬ng tÝnh m¹nh.
5.5. XÐt nghiÖm m¸u
Tèc ®é l¾ng u t¨ng, l îng b¹ch cÇu b×nh th êng hoÆc t¨ng nhÑ, tû
lÖ b¹ch cÇu lympho t¨ng.
5.6. C¸c xÐt nghiÖm t×m n th¬ng lao ë c¸c n¬i kh¸c: i bÖnh nh©n cã
triÖu chøng ho kh¹c ®êm nghi lao phæi ®îc xÐt nghiÖm ®êm vµ chôp X
quang phæi…
6. ChÈn ®o¸n
6.1. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh
Trong ®a c¸c trêng hîp cÇn chó ý c¸c ®Æc ®iÓm l©m ng: bÖnh
nh©n trµn dÞch mµng bông kÌm theo biÓu hiÖn t×nh tr¹ng nhiÔm trïng,
nhiÔm ®éc n tÝnh. §Æc biÖt xuÊt hiÖn ë nh÷ng ngêi ®ang n c¸c ®iÒu
kiÖn thuËn i: ®ang m¾c lao tiªn ph¸t ë c¸c phËn kh¸c, tiÕp xóc víi
nguån l©y lao... XÐt nghiÖm dÞch mµng bông víi nh÷ng tÝnh chÊt hay gÆp: mµu
vµng chanh, dÞch tiÕt, Albumin t¨ng cao, Rivalta (+), cã nhiÒu bµo lympho,
ph¶n øng Mantoux d¬ng tÝnh m¹nh ... Thêng lµ c¸c yÕu tè cïng víi l©m
sµng quyÕt ®Þnh chÈn ®o¸n. C¸c yÕu cã gi¸ trÞ kh¼ng ®Þnh chÈn ®o¸n cao:
t×m kh¸ng thÓ kh¸ng lao ng thuËt ELISA, t×m vi khuÈn lao ng
thuËt PCR trong dÞch mµng bông, soi mµng bông sinh thiÕt mµng bông,
chôp t líp vi tÝnh æ bông... thùc tÕ ® îc ¸p dông th êng ® îc u tiªn c
®Þnh cho c¸c trêng hîp khã.
6.2. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt
6.2.1. Tp tÝnh: Ph©n biÖt víi viªm ng ng cÊp nh, viªm ruét thõa,
xo¾n ruét, t¾c ruét.
6.2.2. ThÓ m¹n tÝnh
Lao mµng bông cæ tríng tù do cÇn ®îc ph©n biÖt víi:
+ X¬ gan cæ tríng.
+ Cæ tríng trong ung th gan, d¹ dµy, ®¹i trµng, buång trøng...
+ Héi chøng Demons Meigs: tríng tù do t p trµn dÞch mµng
phæi, u nang buång trøng.
+ Viªm dÝnh mµng ngoµi tim y suy tim ph¶i: Phï hai chi díi
tríng tù do.
Lao mµng bông thÓ loÐt b· ®Ëu cÇn ®îc ph©n biÖt víi:
+ C¸c khèi dÝnh h¹ch trong bÖnh lymphosarcom.
+ Ung th nguyªn ph¸t hay di c¨n trong æ bông.
72
Lao mµng bông thÓ dÝnh: t hiÕm gÆp, diÖn m¹o l©m ng ®iÓn h×nh
víi t thÕ nh nh©n m co qu¾p, bông lâm lßng thuyÒn nh s¸t vµo
cét sèng, kh«ng khã kh¨n trong chÈn ®o¸n, tuy nhiªn khi bÖnh nh©n ®Õn
víi héi chøng t¾c ruét tiÒn lao kh«ng râ ng, c sau khi phÉu
thuËt míi chÈn ®o¸n ®îc nguyªn nh©n.
7. §iÒu trÞ
Tríc ®©y, khi ch a cã thuèc chèng lao ®Æc hiÖu, tiªn l îng cña lao mµng
bông rÊtu.
ViÖc ®iÒu trÞ chñ u ngng¬i tÜnh dìng vµ liÖu ph¸p ¸nh n¾ng.
khi c¸c thuèc lao ®Æc hiÖu nh Streptomycin, Rimifon vµ ®Æc biÖt lµ
Rifampicin, diÔn biÕn l©m sµng cña lao mµng bông ®· nh÷ng thay ®æi, kÕt
qu¶ ®iÒu trÞ tèt h¬n, nh÷ng thÓ loÐt b· ®Ëu, x¬ ng¹ch kÕt hÇu nh kh«ng cßn
gÆp trªn l©m sµng.
§iÒu tlao ng bông bao gåm ®iÒu tc¨n nguyªn, ®iÒu trÞ triÖu chøng
vµ ch¨m sãc bÖnh nh©n.
Tïy theo tõng thÓ nh, ph¬ng ph¸p ®iÒu trÞ nh÷ng ®Æc ®iÓm kh¸c
nhau. Chñ yÕu n ®iÒu ti khoa víi nh÷ng nguyªn t¾c ph¸c ®å nh
trong ®iÒu trÞ lao phæi.
§iÒu trÞ ngo¹i khoa chØ ®Æt ra cïng víi ®iÒu trÞ thuèc lao khi cã biÕn
chøng: T¾c ruét…
7.1. ThÓ cæ tríng tù do
Thuèc ®iÒu t lao: C¸c trêng p bÖnh trung b×nh nhÑ thÓ ¸p
dông c«ng thøc 2RHZS/6HE; c trêng hîp nÆng cã thÓ dïng c«ng thøc
®a ho¸ trÞ liÖu: 2RHZSE/1RHZE/5R
3
H
3
E
3
.
§iÒu trÞ hç trî.
Chäc th¸o dÞch cæ tríng, mçi lÇn kho¶ng 1000 ml.
LiÖu ph¸p corticoid: Thêng dïng corticoid, dïng ngay tõ ®Çu víi c
thuèc chèng lao.
+ Thêi gian: dïng tõ 8 -12 tuÇn lÔ.
+ LiÒu lîng: 1- 2 tuÇn ®Çu 0,5- 0,8 mg/kg c©n ng, råi gi¶m liÒu dÇn
sau tõng tuÇn lÔ.
+ C¸c thuèc ®iÒu trÞ triÖu chøng: chèng n«n, t¸o bãn, Øa ch¶y...
7.2. ThÓ loÐt b· ®Ëu, x¬ dÝnh
§iÒu trÞ n nh víi thÓ tríng, kh«ng ng corticoid cã nguy
thñng ruét, rß ruét, rß thµnh bông.
73
Thêi gian dïng thuèc chèng laothÓ kÐo dµi h¬n.
NghØ ng¬i tÜnh dìng lµ rÊt cÇn thiÕt.
Khi biÕn chøng c ruét, æ ¸p xe l¹nh th× ph¶i t hîp víi ®iÒu trÞ
ngo¹i khoa.
7.3. Lao mµng bông phèi p lao phæi, lao c mµng kh¸c (lao toµn
th©n, lao ®a mµng) lµ thÓ bÖnh nÆng, tiªn lîng xÊu khi cã lao mµng n·o: Thêi
gian ®iÒu trÞ tÊn ng cñng dµi h¬n, phèi hîp 4- 5 lo¹i thuèc chèng lao,
dïng corticoid liÒu cao h¬n vµ kÐo dµi h¬n.
lîng gi¸
1. Tr×nh bµy triÖu chøng l©m sµng cña lao mµng bông.
2. Tr×nh bµy triÖu chøng cËn l©m sµng cña lao mµng bông.
3. H·y nªu c¸c yÕuchÈn ®o¸n x¸c ®Þnh lao mµng bông.
4. H·y kÓ c¸c biÖn ph¸p ®iÒu trÞ lao mµng bông.
74
Bµi 7
Lao h¹ch ngo¹i biªn
Môc tiªu
1. Tr×nh bµy ®îc c¸c triÖu chøng l©m sµng cña lao h¹ch ngo¹i biªn.
2. Tr×nh bµy ®îc c¸c xÐt nghiÖm ®Ó chÈn ®o¸n lao h¹ch ngo¹i biªn.
3. Nªu ®îc c¸c yÕu tè chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh lao h¹ch ngo¹i biªn.
4. KÓ ®îc c¸c ph ¬ng ph¸p ®iÒu trÞ lao h¹ch ngo¹i biªn.
1. §¹i c¬ng
Lao h¹ch lµ mét tlao ngoµi phæi cßn p kphæ biÕn ë níc ta. Theo
thèng t¹i phßng kh¸m ViÖn Lao BÖnh phæi trung ¬ng n¨m 1985: lao
h¹ch ë ngêi lín chiÕm 20% tæng lao ngoµi phæi, ë tem lao h¹ch chiÕm
13% trong c¸c thÓ lao ®øng thø ba sau lao nhiÔm lao ng o. Theo
liÖu cña trung t©m lao thµnh p Néi n¨m 1989 1990, lao ch
chiÕm 83,58% vµ ®øng ®Çu trong c¸c thÓ lao ngoµi phæi.
Tríc ®©y lao h¹ch cu gÆp ë trÎ em nhng ngµy nay lao ch ng
hay gÆp ë ngêi lín vµ gÆp ë n÷ nhiÒu gÊp 2 lÇn so víi nam.
Lao h¹ch t gÆp c¸c h¹ch ë ngo¹i biªn nh h¹ch cæ, ch ch,
h¹ch bÑn vµ c h¹ch ë i t¹ng nh ch trung thÊt, h¹ch m¹c treo… Trong
®ã lao h¹ch ngo¹i biªn lµ thÓ lao thêng gÆp nhÊt.
2. nguyªn nh©n vµ c¬ chÕ bÖnh sinh
2.1. Nguyªn nh©n g©y bÖnh
Vi khuÈn lao g©y bÖnh lao h¹ch M. tuberculois, M. bovis M. ,
africannum, trong ®ã chñ yÕu do M. tuberculois. c trùc khuÈn kh«ng ®iÓn
h×nh ngµy ng ®îc nªu lªn nguyªn nh©n g©y lao ch, nhÊt ë bÖnh
nh©n HIV/AIDS. C¸c trùc khuÈn kh«ng ®iÓn nh g©y lao h¹ch thêng p
M. scrofulaceum, M.avium intracellulare vµ M. kansasii
75
2.2.chÕ bÖnh sinh
Tríc ®©y theo chu 3 giai ®o¹n cña Ranke th× lao h¹ch xuÊt hiÖn ë
giai ®o¹n 2. Ngµy nay theo chu 2 giai ®o¹n tlao ch ë giai ®o¹n 2 giai
®o¹n sau s¬ nhiÔm. Vi khuÈn lao tõ n th¬ng tiªn ph¸t (thêng ë phæi)
lan theo ®êng m¸u vµ b¹ch huyÕt tíi h¹ch vïng kÕ cËn g©y lao h¹ch.
3. gi¶I phÉu bÖnh
3.1. §¹i thÓ
Hay p tæn th¬ng tõng nhãm h¹ch. Tæn th¬ng thêng nhiÒu h¹ch,
to nhá kh«ng ®Òu nhau, ®êng kÝnh trung b×nh 1 - 2cm. ng thÓ gÆp t
h¹ch lao ®¬n ®éc, ®êng kÝnh 2- 3cm .
Giai ®o¹n ®Çu c h¹ch thêng r¾n ch¾c, ranh giíi vµ di ®éng dÔ. Giai
®o¹n sau c¸c ch cã thÓ dÝnh vµo nhau thµnh mét m¶ng hoÆc dÝnh o da vµ
c¸c chøc xung quanh lµm h¹n c di ®éng. ë giai ®o¹n muén h¹ch
nhuyÔn ho¸, mËt ®é mÒm dÇn vµ cã thÓ chÊt b· ®Ëu ra ngoµi. VÕt rß l©u liÒn
®Ó l¹i sÑo nh¨n nhóm,kh«ng ®Òu.
3.2. Vi t
§iÓn nh nang lao i c¸c thµnh phÇn sau: ë gi÷a vïng ho¹i
®Ëu, bao quanh c¸c bµo n liªn, tÕ o khæng lå (Langhans) vµ bµo
lympho, ngoµi cïng lµ líp tÕ bµo x¬.
4. l©m sµng
4.1. TriÖu chøng toµn th©n
Trong lao ch bÖnh nh©n th êng Ýt khi cã sèt, ckho¶ng 25 30%
bÖnh nh©n sèt nhÑchiÒu hoÆc gai gai rÐt, sèt kh«ng râ c¨n nguyªn, ®iÒu trÞ
b»ng kh¸ng sinh th«ng thêng kh«ng thÊy hÕt t, m theo ngêi mÖt mái,
gÇy sót c©n, ra må h«i ban ®ªm...
4.2. VÞ trÝ h¹ch bÞ lao
Trong lao h¹ch ngo¹i biªn, nhãm h¹ch ë lµ hay p nhÊt, chiÕm i
70% c¸c trêng hîp lao h¹ch ngo¹i biªn, trong khi h¹ch bÑn rÊt Ýt khi gÆp.
Trong nhãm h¹ch ë , hay gÆp nt h¹ch däc theo øc ®ßn chòm,
sau ®ã ®Õn ch thîng ®ßn, h¹ch díi hµm. NhiÒu ng tr×nh nghiªn u
lao ch cho thÊy: lao h¹ch bªn ph¶i gÆp nhiÒu gÊp 2 lÇn so víi ch bªn
tr¸i lao h¹ch ë mét n p nhiÒu gÊp 4 lÇn so víi hai bªn , tuy vËy
còngthÓ gÆp lao h¹ch ë c¶ hai bªn cæ.
Nhãm h¹ch ë hay bÞ lao lµ do sù liªn quan ®Õn viÖc ph©n bè gi÷a hÖ
thèng ch ch trong c¬ thÓ b¹ch m¹ch ë phæi. C¸c hÖ thèng ch m¹ch ë
trong thÓ ®æ o hai èng b¹ch ch lín nhÊt cña thÓ èng ngùc èng
76
b¹ch huyÕt lín. èng ngùc nhËn b¹ch huyÕt cña 3/4 thÓ (t nöa ph¶i cña
®Çu, , ngùc vµ chi trªn ë bªn ph¶i) sau ®ã ®æ vµo i lu nh m¹ch ë n
tr¸i. èng b¹ch huyÕt n nhËn b¹ch huyÕt phÇn cßn l¹i vµ ®æ vµo héi lu tÜnh
m¹ch ë bªn ph¶i. §iÒu nµy ng gi¶i thÝch sao lao h¹ch hay gÆp ë nhãm
h¹chbªn ph¶i.
4.3. TriÖu chøng t¹i chç cña lao h¹ch
Thêng t nhãm ch sng to. ch xuÊt hiÖn nhiªn, ngêi
bÖnh kh«ng h¹ch to tõ lóc nµo. H¹ch sng to n, kh«ng ®au, mËt ®é h¬i
ch¾c, mÆt nh½n, kh«ng nãng, da vïng h¹ch sng to kh«ng tÊy ®á. Thêng
nhiÒu h¹ch ng sng, c¸i to i n kh«ng ®Òu nhau tËp hîp thµnh mét
chuçi, nÕu nhiÒu nhãm h¹ch ësng, sau ®ã loÐt ®Ó l¹i sÑo nh¨n nhóm,
tríc ®©y ®îc gäi bÖnh trµng nh¹c. Còng khi chØ p mét h¹ch ®¬n ®éc
vïng cæ sng to, kh«ng ®au, kh«ng nãng, kh«ng ®á.
H¹ch lao thÓ ph¸t triÓn qua c¸c giai ®o¹n sau:
Giai ®o¹n ®Çu h¹ch b¾t ®Çu sng to, c¸c h¹ch to n kh«ng ®Òu nhau,
cha dÝnh vµo nhau vµ cha dÝnh vµo da nªn cßn dÔ di ®éng.
Giai ®o¹n sau c h¹ch cã thÓ nh vµo víi nhau thµnh m¶ng, hoÆc dÝnh
vµo da vµ c¸c tæ chøc xung quanhm h¹n chÕ di ®éng.
Giai ®o¹n nhuyÔn ho¸: c¸c h¹ch mÒm dÇn, da vïng ch sng tÊy ®á,
kh«ng nãng kh«ng ®au. H¹ch ®· h th× nÕu ®Ó tù vì g©y
nh÷ng lçl©u liÒn, miÖng lç rß tÝm ng¾t vµ t¹o thµnh sÑo nh¨n nhóm.
ë nh÷ng ngêi nhiÔm HIV/AIDS, nÕu lao ch t bÖnh c¶nh
l©m sµng h¹ch to toµn th©n kÌm theo víi c¸c triÖu chøng cña nhiÔm HIV nh
tiªu ch¶y kÐo dµi trªn 1 th¸ng, nhiÔm nÊm Candida ë miÖng, môn giép zona,
sarcom Kaposi ë da …
5. c¸c thÓ l©m sµng
5.1. Lao h¹ch b· ®Ëu
Lµ thÓ lao h¹ch ®iÓn h×nh, gÆp nhiÒu nhÊt trong l©m sµng.
5.2. ThÓ u h¹ch lao
Thêng mét h¹ch lao ®¬n ®éc, to, mËt ®é ch¾c, kh«ng ®au, Ýt khi
nhuyÔn ho¸. Do ph¸t triÓn cña tÕ bµo vµ liªn t trong h¹ch lµm cho
h¹ch trë nªn cøng. Lo¹i nµy chÈn ®o¸n khã dÔ nhÇm víi bÖnh ch to
do c¸c nguyªn nh©n kh¸c.
5.3. ThÓ viªm nhiÒu h¹ch
Hay gÆp ë nh÷ng bÖnh nh©n HIV/AIDS i bÖnh c¶nh viªm nhiÒu nhãm
h¹ch ë toµn th©n, c¬ thÓ gÇy sót nhanh, ph¶n øng Mantoux thêng ©m tÝnh.
77
5.4. Lao h¹ch phèi hîp víi lao c¸c bé phËn kh¸c
Lao h¹ch thÓ phèi hîp i lao nhiÔm, lao phæi, lao c¸c mµng…
Ngoµi triÖu chøng lao h¹ch, bÖnh nh©n cßn biÓu hiÖn c¸c triÖu chøng kÌm theo
ë nh÷ng bé phËn kh¸c trong c¬ thÓ bÞ lao.
6. cËn l©m sµng
6.1. Chäc hót h¹ch ®Ó chÈn ®o¸n tÕ bµo häc
§îc coi xÐt nghiÖm ®Çu tiªn trong chÈn ®o¸n lao h¹ch ngo¹i biªn. TÊt
nh÷ng tr êng hîp h¹ch ngo¹i biªn to cÇn ph¶i chäc t h¹ch ng kim n
®Ó lµm xÐt nghiÖm bµo häc. Trong c¸c tr êng hîp lao h¹ch ®iÓn h×nh, trªn
o ®å bao giê còng gÆp c thµnh phÇn sau: chÊt ho¹i b· ®Ëu, o
khæng (Langhans) bµo n liªn. ChÈn ®o¸n bµo häc lao h¹ch ngo¹i
biªn qua chäc hót kim nhá cho kÕt qu¶ chÈn ®o¸n c ®Þnh cao 70 90%.
Ngoµi ra tt×m vi khuÈn lao trong bÖnh phÈm chäc t h¹ch b»ng ph¬ng
ph¸p soi trùc tiÕp hoÆc nu«i cÊy. m thÊy BK trong bÖnh phÈm chäc hót
h¹ch b»ng ph¬ng ph¸p soi trùc tiÕp thêng thÊp (17%), nhng t×m thÊy
BK trong bÖnh phÈm chäc hót ch b»ng ph¬ng ph¸p nu«i cÊy l¹i cao (tíi
40%). T×m thÊy vi khuÈn lao trong bÖnh phÈm chäc hót h¹ch ý nghÜa quyÕt
®Þnh chÈn ®o¸n lao h¹ch.
6.2. Sinh thiÕt h¹ch ®Ó chÈn ®o¸nbÖnh häc
§©y lµ mét xÐt nghiÖm cã gi¸ trÞ quan träng trong chÈn ®o¸n lao h¹ch
ngo¹i biªn. XÐt nghiÖm bÖnh häc m¶nh sinh thiÕt h¹ch nh ¶nh nang
lao ®iÓn h×nh (nh ®· ë phÇn gi¶i phÉu bÖnh). Qua m¶nh sinh thiÕt
thÓ t×m BK b»ng ph¬ng ph¸p soi trùc tiÕp hoÆc nu«i cÊy.
Tuy nhiªn sinh thiÕt h¹ch lµ mét kü thuËt phøc p cthùc hiÖn ®îc ë
mét sè bÖnh viÖn, nªn thuËt nµy chØ nªn m khi chäc hót ch kh«ng cho
kÕt qu¶ chÈn ®o¸n.
6.3. Ph¶n øng Mantoux
Trong lao ch ph¶n øng Mantoux thêng d¬ng tÝnh m¹nh (> 80%),
thËm c c phång níc n¬i tiªm. §©y mét dÊu hiÖu quan träng trong
chÈn ®o¸n lao h¹ch ®Ó chÈn ®o¸n ph©n biÖt i c¸c bÖnh Hodgkin,
bÖnh sarcoid vµ ung th h¹ch.
Tuy nhiªn cã nh÷ng tr êng p lao h¹ch nhng ph¶n øng Mantoux ©m
tÝnh, thêng gÆp ë bÖnh nh©n suy dinh dìng hoÆc suy kiÖt, hiÖn nay hay
gÆp ë nh÷ng trêng hîp lao h¹ch ë bÖnh nh©n HIV (+).
6.4. T×m vi khuÈn lao b»ng ph ¬ng ph¸p soi trùc tiÕp hoÆc nu«i cÊy
qua bÖnh phÈm chäc hót h¹ch hoÆc m¶nh sinh thiÕt h¹ch nh ®· m« t¶ ë trªn.
78
Ngoµi ra ë nh÷ng trêng hîp ch nhuyÔn ho¸ mñ, ngêi ta lÊy
ra ®em nu«i cÊy t×m vi khuÈn lao, tû d¬ng tÝnh cao (62%).
6.5. Chôp X quang phæi
Do lao h¹ch lao tph¸t sau lao s¬ nhiÔm hoÆc lao phæi. y cÇn
chôp X quang phæi ®Ó ph¸t hiÖn c¸c n th¬ng lao nhiÔm, lao phæi hoÆc lao
mµng phæi phèi hîp.
6.6. XÐt nghiÖm m¸u
C«ng thøc m¸u kh«ng ph¶i xÐt nghiÖm ®Æc hiÖu trong chÈn ®o¸n lao
h¹ch. Trong ng thøc m¸u: sè l îng hång cÇu b×nh th êng hoÆc gi¶m nhÑ,
lîng b¹ch cÇu kh«ng cao vµ o lympho t¨ng, tèc ®é m¸u l¾ng t¨ng
cao.
6.7. XÐt nghiÖm miÔn dÞch trong chÈn ®o¸n lao h¹ch
C¸c xÐt nghiÖm hay dïng lµ ph¶n øng chuyÓn d¹ng lympho bµo ph¶n
øng øc chÕ di n ®¹i thùc o ®Ó chÈn ®o¸n ph©n biÖt lao h¹ch víi h¹ch to do
c¸c nguyªn nh©n kh¸c.
7. chÈn ®o¸n
7.1. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh
Dùa vµo c¸c yÕu tè sau:
TriÖu chøng l©m sµng: cÇn chó ý tíi trÝ h¹ch xuÊt hiÖn diÔn biÕn
cña h¹ch, cã gi¸ trÞ gîi ý chÈn ®o¸n.
u chÈn ®o¸n quyÕt ®Þnh t×m thÊy vi khuÈn lao trong bÖnh phÈm
chäc hót h¹ch hoÆc m¶nh sinh thiÕt h¹ch. HoÆc c¸c tæn th¬ng ®Æc hiÖu
trong chÈn ®o¸n tÕ bµo häc hoÆcbÖnh häc.
Trêng hîp kh«ng ®iÒu kiÖn chÈn ®o¸n bµo häc hoÆc m« nh häc,
th× cÇn t hîp c¸c yÕu kh¸c nh: ph¶n øng Mantoux, X quang phæi, cïng
c¸c yÕu tè thuËn lîi nh: cã tiÕp xóc víi nguån l©y, trÎ cha ®îc tiªm phßng
lao b»ng vaccin BCG, ®ang bÞ lao ë mét bé phËn kh¸c trong c¬ thÓ.
7.2. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt
CÇn chÈn ®o¸n ph©n biÖtch lao i c¸c trêngp h¹ch to do c¸c bÖnh
lý kh¸c g©y nªn:
Ph¶n øng h¹ch do nhiÔm khuÈn vïng tai mòi häng: CÇn kiÓm tra c¸c æ
nhiÔm khuÈn vïng tai mòi häng vµ ph¶i ®iÒu trÞ kh¸ng sinh ®Ó gi¶i
quyÕt nhanh c¸c æ nhiÔm khuÈn. Trêng p y ch sÏ thu nhá l¹i rÊt
nhanh khi c¸c nhiÔm khuÈn ®· ®îc lo¹i bá.
79
Viªm h¹ch do t¹p khuÈn: BÖnh tiÕn triÓn cÊp tÝnh, nh nh©n sèt cao
kÌm theo h¹ch sng to, ®á, nãng, ®au. XÐt nghiÖm m¸u sè lîng b¹ch cÇu
t¨ng cao b¹ch u ®a nh©n t¨ng. Chäc h¹ch cã nhiÒu vµ
®em nu«i y mñ thÓ t×m thÊy vi khuÈn g©y nh. BÖnh ®¸p øng tèt
víi ®iÒu trÞ b»ng kh¸ng sinh.
Viªm h¹ch do virus: Thêng do Adenovirus. nh thêng diÔn biÕn
thµnh dÞch víi c¸c biÓu hiÖn l©m sµng: bÖnh nh©n sèt a kÌm theo ®au
m¾t ®á, nhiÒu h¹ch nhá, bÖnh diÔn biÕn nhanh, kh«ng cÇn ®iÒu t
h¹ch còng mÊt. Chäc h¹ch c thÊy cã tæn th¬ng viªm kh«ng ®Æc
hiÖu, kh«ng thÊy cã tæn th¬ng lao.
ch to trong mét sè bÖnh kh¸c:
+ ung th h¹ch tiªn ph¸t: RÊt Ýt khi gÆp.
+ H¹ch di c¨n ung th ë phÇn o trong thÓ th× h¹ch dÉn : Ung th
lu vïng ®ã di c¨n tríc. H¹ch di c¨n ung th thêng r¾n ch¾c, mÆt
ghÒ. KÌm theo bÖnh nh©n cã triÖu chøng l©m ng ë c phËn
ung th. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh b»ng sinh thiÕt h¹ch t×m tÕ bµo ung th.
+ H¹ch to trong bÖnh Hodgkin: ch to triÖu chøng thêng gÆp ®Çu
tiªn, hay gÆp h¹ch to ë cæ vµ hè thîng ®ßn. Cã thÓ nhiÒu h¹ch sng
to nhng kh«ng ®au, kÌm theo bÖnh nh©n cã sèt, l¸ch to vµ ngøa ngoµi
da. Ph¶n øng Mantoux ©m nh. Cn ®o¸n x¸c ®Þnh nh Hodgkin
b»ng sinh thiÕt h¹ch t×m thÊy tÕ bµo Sternberg.
+ H¹ch to trong bÖnh ch cÇu p: BÖnh nh©n sèt cao, h¹ch to ë nhiÒu
n¬i, m theo triÖu chøng thiÕu m¸u, xuÊt huyÕt, loÐt ë miÖng.
ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh b»ng huyÕt ®å vµ tuû ®å.
8. ®iÒu trÞ
8.1. §iÒu trÞ néi khoa
§èi víi lao h¹ch, ®iÒu trÞ néi khoa chñ yÕu. §iÒu trÞ lao h¹ch còng ph¶i
tu©n theo nh÷ng nguyªn t¾c cña ®iÒu trÞ bÖnh lao nãi chung: phèi hîp c¸c thuèc
chèng lao, Ýt nhÊt 3 thuèc trë lªn. Giai ®o¹n tÊn c«ng nªn dïng phèi hîp 3
®Õn 4 lo¹i thuèc chèng lao, giai ®o¹n duy tr× nªn dïng 2 lo¹i thuèc chèng lao.
Thêi gian ®iÒu trÞ lao h¹ch (kÓ giai ®o¹n cñng cè) nªn o dµi 9 12
th¸ng v× lao h¹ch hay i ph¸t. Tuy nhiªn do ®Æc ®iÓm tæn th¬ng t¹i h¹ch,
thuèc ngÊm o h¹ch khã nªn t qu¶ ®iÒu trÞ th êng kh«ng nhanh nh c
thÓ lao kh¸c.
Trêng p lao h¹ch ë bÖnh nh©n HIV/AIDS: nªn dïng phèi hîp 4 thuèc
chèng lao RHZE ë giai ®o¹n tÊn ng, sau ®ã dïng 2 thuèc chèng lao ë giai
®o¹n cñng cè. Thêi gian ®iÒu trÞ tÊn c«ng kÐo dµi 2 3 th¸ng, tæng thêi gian
®iÒu trÞ ( giai ®o¹n cñng cè) kÐo dµi 9 12 th¸ng lao ch ë nh÷ng
bÖnh nh©n HIV/AIDS rÊt hay t¸i ph¸t.
80
8.2. §iÒu trÞ ngo¹i khoa
Trong lao h¹ch ngo¹i biªn, ®iÒu trÞ ngo¹i khoa chØ ®Æt ra trong nh÷ng
trêng hîp:
H¹ch sng tÊy ®á, nhuyÔn ho¸, hmñ vµ cã khn¨ng mñ. Nªn chñ
®éng trÝch dÉn lu mñ ®Ó tr¸nh t o u. Sau khi trÝch r¹ch, n¹o hÕt
chøc ®Ëu t hîp ®iÒu trÞ t¹i chç: c bét isoniazid hoÆc dung
dÞch rifampicin 1% hµng ngµy cho ®Õn khi vÕt th¬ng kh« liÒn sÑo.
Trêng hîp h¹ch ®· nhng cha ra hÕt, cã ttrÝch r¹ch ®Ó
réng lç rß, o vÐt t ®iÒu trÞ t¹i chç còng nh ®iÒu trÞ t hîp
c¸c thuèc chèng lao nh trªn.
Trêng hîpch qu¸ to, chÌn Ðp vµo chøc xung quanh nhch m¸u,
thÇn kinh… cÇn mæ bãc h¹ch nhng lu ý kh«ng m n th¬ng ®Õn
m¹ch m¸u vµ thÇn kinh.
Ngoµi ra n tr¸nh chäc hót h¹ch o nªn ®êng theo ® êng kim
chäc. NÕu cÇn th× nªn r¹ch mét ®êng nhá cho mñ tho¸t ra.
8.3. Vai trß cña corticoid trong ®iÒu trÞ lao ch
Kh«ng n dïng corticoid cho mäi trêng hîp lao h¹ch. ChØ dïng
corticoid trong trêng hîp lao nhiÒu h¹ch, môc ®Ých lµm cho ch nhá l¹i do
t¸c dông chèng viªm cña corticoid. Ngoµi ra nh÷ng trêng p ch to, ¸p xe
ho¸ cã khn¨ng mñ, dïng corticoid tphßng ®îc mñ lµm ¸p xe
nhá l¹i, tr¸nh ® îc can thiÖp ngo¹i khoa. ë tem corticoid thêng ®îc ng
víi liÒu 1mg/kg/ngµy, ë ngêi lín dïng i liÒu 0,6 - 0,8mg/ kg/ngµy, ng
trong kho¶ng 7 10 ngµy sau ®ã gi¶m liÒu dÇn mçi tuÇn 5mg dïng trong
vßng 4 tuÇn.
9. tiÕn triÓn vµ tiªn l îng
Lao ch mét thÓ lao nhÑ, Ýt nguy hiÓm ®Õn tÝnh m¹ng cña ngêi bÖnh
®iÒu t kÕt qukhái cao trªn 90%. Tuy nhiªn t k tiªn lîng diÔn
biÕn a lao h¹ch. Kho¶ng 25% h¹ch tiÕp tôc to lªn hoÆc xuÊt hiÖn thªm h¹ch
míi c bÖnh nh©n n ®ang ®îc ®iÒu trÞ. ë nh÷ng trêng hîp nµy vÉn
nªn tiÕp tôc ®iÒu trÞ cho nh nh©n. Kho¶ng 20% ch nhuyÔn ho¸ vµ
thÓ rß mñ.
Víi nh÷ng trêng hîp h¹ch to nhuyÔn h mñ, nªn ®iÒu trÞ phèi
hîp c¸c thuèc chèng lao víi corticoid, kÕt hîp víi trÝch dÉn lu mñ.
lîng gi¸
1. Tr×nh bµy triÖu chøng l©m sµng cña lao h¹ch ngo¹i biªn.
81
2. Tr×nh bµyc xÐt nghiÖm ®Ó chÈn ®o¸n lao h¹ch ngo¹i biªn.
3. H·y nªu c¸c tiªu chuÈn chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh lao h¹ch ngo¹i biªn.
4. H·y kÓ c¸c ph¬ng ph¸p ®iÒu trÞ lao h¹ch ngo¹i biªn.
82
Bµi 8
Lao x¬ng khíp
Môc tiªu
1. Tr×nh bµy ®îc c¸c triÖu chøng l©m sµng cña lao cét sèng.
2. Tr×nh bµy ®îc c¸c triÖu chøng cËn l©m sµng cña lao cét sèng.
3. Nªu ®îc c¸c yÕu tè chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh lao cét sèng.
4. KÓ ®îc c¸ch ®iÒu trÞ lao cét sèng.
1. §¹i c¬ng
Trong c lo¹i viªm khíp do vi khuÈn th× viªm khíp do vi khuÈn lao
chiÕm hµng ®Çu.
TÊt c¸c x¬ng, khíp ®Òu thÓ bÞ tæn th¬ng, nh ng nh÷ng x ¬ng
xèp, khíp lín chÞu träng lùc nhiÒu thêng bÖnh h¬n. Tæn th¬ng
thêng khu tró ë mét vÞ trÝ, rÊt Ýt khi ë nhiÒu vÞ trÝ.
Nhê nh÷ng tiÕn bé mÆt chÈn ®o¸n ®iÒu trÞ, hiÖn nay bÖnh lao nãi
chung viªm x¬ng khíp do lao nãi riªng t®îc ch÷a khái hoµn toµn
víi ®iÒu kiÖn chÈn ®o¸n sím vµ ®iÒu trÞ sím ®óng nguyªn t¾c.
2. Nguyªn nh©n vµ c¬ chÕ bÖnh sinh
Nguyªn nh©n g©y bÖnh chñ yÕu do vi khuÈn lao ngêi, cã thÓ gÆp vi khuÈn
lao bß, rÊt hiÕm gÆp vi khuÈn kh¸ng cån kh¸ng to¸n kh«ng ®iÓn h×nh.
Lao x¬ng khíp thêng xuÊt hiÖn sau lao nhiÔm 2 3 n¨m (giai ®o¹n
2 theo Ranke). Hay thÊy sau lao c¸c mµng vµ tríc lao c¸c néi t¹ng.
Vi khuÈn lao tlan phøc p s¬ nhiÔm tíi t x¬ng hoÆc khíp
nµo trongthÓ. Th«ng thêng vi khuÈn lao tíi khíp chñu theo ®êng
m¸u, Ýt trêng hîp vi khuÈn theo ®êng b¹ch huyÕt, cã thÓ theo ®êng
tiÕp cËn nh lao khíp h¸ng do lanæ ¸p xe l¹nh cñath¾t lng.
Tuæi c bÖnh tríc ®©y ®a tuæi trÎ < 20. HiÖn nay lao x ¬ng khíp
chñ yÕu gÆp ë ngêi lín, løa tuæi tõ 16 – 45 tuæi.
C¸c yÕu tè thuËn lîi m¾c lao x¬ng khíp:
83
+ TrÎ nhá cha ®îc tiªm phßng lao b»ng vaccin BCG.
+ tiÕp xóc víi nguån y ®Æc biÖt nguån l©y chÝnh, nguy hiÓm, tiÕp
xóc thêng xuyªn liªn tôc.
+ §· ®ang ®iÒu t lao s¬ nhm, lao phæi hay t lao ngoµi pi kh¸c.
+ thÓ m¾c mét bÖnh tÝnh chÊt toµn th©n nh: ®¸i th¸o ®êng,
loÐtdµy - t¸ trµng, c¾t 2/3 d¹ dµy.
+ t suy gi¶m miÔn dÞch, cßi x ¬ng, suy dinh d ìng, nhiÔm
HIV/AIDS, suy kiÖt nÆng.
trÝ tæn th¬ng theo thèng kª cña nhiÒu t¸c gi¶ thÊy:
+ Lao cét sèng chiÕm 60 – 70 %.
+ Lao khíp h¸ng chiÕm 15 – 20%.
+ Lao khíp gèi chiÕm 1015%.
+ Lao khíp cæ ch©n 5 – 10%.
+ Lao khíp bµn ch©n 5%.
+ C¸c n¬i kh¸c hiÕm gÆp.
3. Gi¶i phÉu bÖnh
3.1. §¹i thÓ
Cã thÓ gÆp mét trong nh÷ng h×nh ¶nh sau:
Viªm tuû x¬ng.
n th¬ng lao khíp: PhÇn mÒm phï nÒ do ph¶n øng viªm quanh khíp,
mµng ho¹t ch loÐt fibrin xuÊt tiÕt, h¹t lao r¾n mµu tr¾ng x¸m,
cã khi mÒm, ®«i khi x¬ ho¸.
¸p xe nh: tr¾ng, thµnh æ ¸p xe thêng p bëi nhiÒu h¹t lao
m¶nhchøc ho¹i tö.
3.2. Vi t
Tæn th¬ng c¬ b¶n lµ c¸c nang lao ®iÓn h×nh.
4. C¸c thÓ l©m sµng
Viªm x ¬ng khíp do lao lµ danh tõ chung bao gåm 3 thÓ bÖnh m ng
cã nhiÒu triÖu chøng kh¸c nhau.
4.1. ThÓ viªm mµng ho¹t dÞch kh«ng ®Æc hiÖu do ph¶n øng
Tæn th¬ng lao ë mét t¹ng kh¸c, nãi mét c¸ch kh¸c mÆt chøc häc
gièng nh bÖnh thÊp, kh«ng tæn th¬ng ®Æc hiÖu cña lao (nang lao, b· ®Ëu,
84
vi khuÈn lao). Thêng viªm nhiÒu khíp, hay gÆp trong nh lao toµn thÓ,
bÖnh thêng tiÕn triÓn nhanh, ®iÒu trÞ ®Æc hiÖu th× viªm khíp gi¶m nhanh
cïng víi c¸c triÖu chøng kh¸c.
4.2. ThÓ viªm mµng ho¹t dÞch do lao
Tæn th¬ng khu tró ë mµng ho¹t dÞch, vÒ mÆt vi thÓ cã ®Çy ®ñ tiªu chuÈn
cña mét n th¬ng lao. T nµy thêng hay bÞ qua, kh«ng ®îc chÈn
®o¸n, do ®ã sÏ chuyÓn sang thÓ nÆng h¬n lµ lao x¬ng khíp.
4.3. ThÓ lao x¬ng khíp
Tæn th¬ng lao ë phÇn mµng ho¹t ch ®Çu x¬ng, sôn khíp. §©y
lµ thÓ kinh ®iÓn, thêng diÔn biÕn kÐo dµi vµ ®Ó l¹i nh÷ng hËu qu¶ rÊt xÊu.
5. l©m sµng
5.1. TriÖu chøng toµn th©n
i chøng nhiÔm trïng, nhiÔm ®éc m¹n nh: t võa nhÑ, thêng
t¨ng cao chiÒu tèi, sèt kÐo dµi. BÖnh nh©n mÖt mái, ¨n ngñ kÐm, gÇy t
c©n, da xanh t¸i, ra må h«i trém.
5.2. TriÖu chøng c¬ n¨ng
§au t¹i vÞ trÝ tæn th¬ng, ®au t¨ng khi vËn ®éng, khi g¾ng søc.
H¹n chÕ ®éng: cói, ngöa, nghiªng, quay vµ gÊp, duçi c¸c chi.
5.3. TriÖu chøng thùc thÓ
Gï, vÑo cét sèng, ®i lÖch ngêi, ®i tËp tÔnh.
C¸c khíp xng to, ®au.
mñ cã thÓ gÆp t¹i chç hoÆc ë xa vÞ trÝ tæn th¬ng.
thÓ teo.
H¹ch gèc chi sng to cïng bªn víi vÞ trÝ tæn th¬ng.
thÓ liÖt mÒm hai chi díi, rèi lo¹n c¬ trßn trong lao cét ng chÌn
Ðp tuû.
6. cËn l©m sµng
6.1. Sinh thiÕt (®Çu x¬ng, mµng ho¹t dÞch)
XÐt nghiÖm tÕ bµo, t×m vi khuÈn lao.
6.2. T×m vi khuÈn lao trong chÊt ®Ëu qua lç cña ¸p xe l¹nh.
85
6.3. Chôp X quang quan träng trong chÈn ®o¸n, nh ng th êng xuÊt hiÖn
muén h¬n c¸c dÊu hiÖu l©m sµng.
BiÓu hiÖn mµng x¬ng dµy, hiÖn tîng huû x¬ng, m¶nh x¬ng ho¹i
tö, khe khíp hÑp, nham nhë. Cã trêng hîp mÊt khe khíp, x¬ng hiÖn
tîng t chÊt v«i thêng ë ®Çu x ¬ng, thÓ thÊy h×nh hèc nhá ë ®Çu
x¬ng (hang). PhÇn mÒm xung quanh sng lªn m h×nh khíp trë nªn mê, n
th¬ng nÆng cã thÓ thÊy trËt khíp vµ dÝnh khíp.
6.4. Ph¶n øng Mantoux: thêng d¬ng tÝnh vµ d¬ng tÝnh m¹nh.
6.5. CÇn t×m thªm n th ¬ng lao tiªn ph¸t hay lao phæi, ngoµi phæi
phèi hîp ng c¸c xÐt nghiÖm t×m vi khuÈn lao, X quang phæi...
6.6. C¸c xÐt nghiÖm miÔn dÞch häc a ch khíp, chÊt ®Ëu: ELISA,
kh¸ng thÓ kh¸ng lao, PCR.
7. §iÒu trÞ
7.1. §iÒu t néi khoa chÝnh, ®iÒu trÞ sím, theo ®óng nguyªn c. Giai
®o¹n tÊn c«ng thêng phèi hîp 4 5 lo¹i thuèc chèng lao tuú møc ®é tæn
th¬ng.
7.2. BÊt ®éng trªn nÒn cøng, kh«ng cÇn bét, chØ bã bét trong lao cét sèng cæ.
7.3. PhÉu thuËt chØnh h×nh
H¹n chÕ di chøng, di lÖch, biÕnng khíp hoÆc gi¶i phãng sù chÌn Ðp tuû
vµ rÔ thÇn kinh.
DÉn lu, n¹o ¸p xe l¹nh, n¹o æ khíp trong trêng hîp b¾t buéc.
7.4. VËt trÞ liÖu: ®îc chØ ®Þnh khi nh÷ng triÖu chøng viªm hÕt. Sau khi
bÊt ®éng, vËttrÞ liÖu gióp phôc håi ho¹t ®éng sinh lý cña khíp.
8. Mét sè thÓ lao x¬ng khíp thêng gÆp
8.1. Lao cét sèng
§îc Percival Pottt¶ tõm 1779n bÖnh n cã tªn lµ bÖnh Pott.
Thêng gÆp nhÊt trong c¸c thÓ lao x¬ng khíp (60 – 70%).
Tuæi thêng gÆp hiÖn nay tõ 16 – 45 (62,4%).
n th¬ng chñ yÕu ë phÇn ®Üa ®Öm th©n ®èt sèng (bÖnh lao cét ng
phÇn tríc); rÊt hiÕm gÆp tæn th¬ng lao ë phÇn vßng cung sau mám
gai (bÖnh lao cét sèng phÇn sau).
trÝ tæn th¬ng thêng gÆp: ng lng 60 70%; ng th¾t lng 15
30%; vïng cæ 5%; vïng cïng côt rÊt hiÕm.
86
Kho¶ng 70% trêng hîp 2 ®èt sèng tæn th ¬ng vµ kho¶ng 20% tæn
th¬ng tõ 3 ®èt sèng trë lªn.
BÖnh diÔn biÕn thµnh 3 giai ®o¹n, mçi giai ®o¹n triÖu chøng tiªn
lîng kh¸c nhau, bÖnh cµng ®îc chÈn ®o¸n sím, ®iÒu trÞ ®óng nguyªn
t¾c th× tiªn lîng cµng tèt.
8.1.1. Giai ®o¹n khëi ph¸t
8.1.1.1. L©m sµng
TriÖu chøng c¬ n¨ng:
Chñ yÕu lµ ®au, ®au t¹i chç hay ®au kiÓu:
+ §au i chç: §au ë vïng cét sèng tæn th¬ng, ®au cè ®Þnh, cêng ®é
Ýt nhiÒu tuú tõng trêng hîp, ®au t¨ng lªn khi vËn ®éng, mang c,
®au gi¶m khi nghØ ng¬i. §au t¨ng dÇn, dïng c¸c thuèc gi¶m ®au
kh«ng bít.
+ §au kiÓu : do tæn th¬ng ch thÝch vµo mét vµi nh¸nh cña thÇn
kinh thêng hai bªn, ®«i khi ccã mét bªn. NÕu tæn th¬ng ë
vïng cæ, ®au lan xuèng c¸nh tay; nÕu n th ng lan ¬ng ë vïng ®au l
xuèng díi theo ®êng ®i cña y thÇn kinh ®ïi hay d©y thÇn kinh
h«ng to. §autÝnh chÊt dai d¼ng, kÐo dµi, ngµy cµng t¨ng.
TriÖu chøng thùc thÓ:
Kh¸mt sèngi trÝn th¬ng ®o¹n cøng ®ê, kh«ng mÒm i khi
lµm ®éng c (cói, ngöa, nghiªng, quay). Khèi hai bªn co cøng, tc cét sèng
th¼ng cha vÑo sang mét bªn. o vïng tæn th¬ng thÊy ®au râ. Cha thÊy
h×nh låi cñat sèng.
TriÖu chøng toµn th©n:
NhiÔm trïng, nhiÔm ®éc m¹n tÝnh: Sèt nhÑ hoÆct võa vÒ chiÒu tèi, kÐo
dµi, mÖt mái ¨n ngñ kÐm, gÇy sót c©n, da xanh t¸i, ra må h«i trém.
8.1.1.2. CËn l©m sµng
X quang: RÊt cã gi¸ trÞ ®Ó chÈn ®o¸n sím lao cét sèng nhng ®ßi hái ph¶i
chôp ®óng thuËt vµ nhËn xÐt thËt tû mØ. CÇn ph¶i chôp cét ng
th¼ng vµ nghiªng. Nh÷ng nh ¶nh tæn th¬ng trªn X quang thêng gÆp
lµ: h×nh ®Üa ®Öm hÑp h¬n so víi c¸c ®èt trªn díi (nhÊt trªn phim
nghiªng).
+ §êng viÒn ®èt sèng mê, ®èt bÞ tæn th¬ng cã tkÐm ®Ëm h¬n c
®èt kh¸c.
+ Ph¸ huû nhÑ cña th©n ®èt sèng, nhÊt lµ phÇn tríc vµ mÆt trªn.
+ PhÇn mÒm quanh ®èt sèng h¬i ®Ëm h¬n vïng chung quanh.
87
+ Trong nh÷ng trêng hîp khã ph¶i chôp c¾t líp, thÓ thÊy h×nh
khuyÕt ë th©n ®èt sèng.
Ph¶n øng Mantoux: D¬ng tÝnh.
Sinh thiÕt ®èt sèng b»ng kim, b»ng phÉu thuËt ®Ó chÈn ®o¸n gi¶i phÉu
bÖnhvi khuÈn.
XÐt nghiÖm m¸u: Tèc ®é m¸u l¾ng t¨ng cao.
8.1.2. Giai ®o¹n toµn ph¸t
8.1.2.1. L©m sµng
TriÖu chøng c¬ n¨ng:
+ §au ®Þnh t vïng, ®au liªn tôc, ngµy cµng ng. §au lan kiÓu
rÊt râ rÖt.
+ H¹n chÕ vËn ®éng (cói, nghiªng, ngöa, quay).
TriÖu chøng thùc thÓ:
+ §èt sèng låi ra phÝa sau: Nh×n vµ thÊy mét ®èt sèng låi ra phÝa
sau t râ, mét trêng hîp thÊy cét sèng ng n th¬ng vÑo sang
mét bªn.
+ DÊu hiÖu chÌn Ðp tuû: Do ®èt sèng ®Üa ®Öm bÞ phuû nÆng, di lÖch
chÌn Ðp vµo tuû ng g©y liÖt. Thêng liÖt m hai chi díi, liÖt
tõ t¨ng dÇn, kÌm theo gi¶m c¶m gi¸c vµ rèi lo¹n c¬ trßn.
+ Cã thÓ thÊy triÖu chøng lao c¸c phËn kh¸c cña thÓ: c¸c mµng, néi
t¹ng, h¹ch...
TriÖu chøng toµn th©n:
NhiÔm trïng, nhiÔm ®éc m¹n tÝnh : Sèt thêng xuyªn, liªn tôc, kÐo
dµi, t¨ng cao vÒ chiÒu tèi, ¨n ngñ kÐm, gÇy sót c©n, da xanh t¸i.
8.1.2.2. CËn l©m sµng
X quang: cã 3 biÓu hiÖn chñ yÕu:
+ §Üa ®Öm hÑp nhiÒu, gÇn nh mÊt.
+ Th©n ®èt sèng ph¸ huû nhiÒu, nhÊt phÇn tríc, o nªn h×nh
chªm vµ tôt ra phÝa sau (phim nghiªng). hai t khíp cña 2 ®èt
sèng trªn vµ díi tæn th¬ngvÏ ®îc mét gãc Konstam - Blerovaky,
gãc nµy ®¸nh gi¸ ®é gï cña cét sèng.
+ Cã thÓ cã h×nh ¸p xe l¹nh trªn phim th¼ng quanh vïng tæn th¬ng.
Ph¶n øng Mantoux: d¬ng tÝnh.
t dÞch mñ ¸p xe l¹nh t×m vi khuÈn lao.
XÐt nghiÖm m¸u: tèc ®é m¸u l¾ng cao.
88
8.1.3. Giai ®o¹n cuèi
NÕu nh nh©n ®îc ®iÒu trÞ ®óng nguyªn t¾c th× triÖu chøng toµn th©n
tèt n, n th¬ng ngõng tiÕn triÓn, ¸p xe nh thu nhá l¹i, sau 1 2 n¨m
cét sèng dÝnh i, vïng bÞ ph¸ huû ®îc i t¹o dÇn, di chøng cßn i lµ hiÖn
tîng gïh¹n chÕ vËn ®éng.
NÕu kh«ng ®îc ®iÒu trÞ hoÆc thÓ qu¸ suy kiÖt, bÖnh thÓ ng dÇn
lªn, tæn th¬ng lan réng, lan thªm vµo c¸c t¹ng kh¸c, chÌn Ðp tuû. nh nh©n
chÕt v× biÕn chøng thÇn kinh vµ nhiÔm trïng.
8.1.4. ChÈn ®o¸n
8.1.4.1. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh
Dùa vµo nh÷ng dÊu hiÖu l©m sµng, cËn l©m sµng, tiÒn yÕu thuËn
lîi nh ®· tr×nh bµy ë trªn.
8.1.4.2. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt:
Ung tht sèng nguyªn ph¸t hay thø ph¸t do di c¨n:
+ §au d÷ déi, liªn tôc c¶ khi vËn ®éng vµ nghØ ng¬i.
+ nh tiÕn trn nhanh, u, thÓ tr¹ng suy sôp, liÖt xuÊt hiÖn m vµ ng
nhanh.
+ Cét sèng kh«ng låi ra phÝa sau, cã thÓ thÊy khèi u di c¨ni kh¸c ®Õn.
+ Cã thÓ sèt hoÆc kh«ng.
+ Ph¶n øng Mantoux thêng ©m tÝnh.
+ X quang: thêng gÆp mét ®èt sèng nham nhë, khuyÕt mét phÇn th©n
x¬ng, khe liªn ®èt kh«ng p. §èt sèng kh«ng hÑp h×nh nªm
thêng lón ®Òu.
+ Sinh thiÕt tæn th¬ng xÐt nghiÖm cã tthÊy bµo ung th.
Mét bÖnh kh¸c cña cét sèng kh«ng do lao:
+ Viªm x¬ng do vi khuÈn, thêng gÆp do tôu.
+ U tuû x¬ng.
+ Tho¸i ho¸ cétng.
+ Gai ®«i cét sèng.
+ Viªm cét sèng dÝnh khíp.
8.2. Lao c¸c khíp kh¸c
PhÇn lín chØ mét khíp, hay gÆp nhÊt khíp h¸ng, còng gièng lao cét
sèng, lao c¸c khíp kh¸c chia 3 giai ®o¹n.
89
8.2.1. Giai ®o¹n khëi ph¸t: BÖnh cã tb¾t ®Çu b»ng hai c¸ch.
8.2.1.1. L©m sµng
Khíp sng to, ®au, n chÕ vËn ®éng, biÕn d¹ng chi vµ teo c¬. Thêng
næi h¹ch ë c chi. GÇy t c©n sèt kh«ng rÖt. n th¬ng lao ë c¸c t¹ng
kh¸c (lao c¸c mµng, h¹ch, phæi...) Ýt khi thÊy.
8.2.1.2. CËn l©m sµng
Sinh thiÕt ng ho¹t dÞch b»ng kim, b»ng phÉu thuËt qua vi thÓ thÊy
tæn th¬ng lao ®iÓn h×nh (nang lao, b· ®Ëu vi khuÈn lao). §©y lµ
ph¬ng ph¸p rÊt cã gi¸ trÞ ®Ó chÈn ®o¸n sím thÓ lao b¾t ®Çu mµng
ho¹t dÞch mµnh ¶nh X quang cha cã thay ®æi.
Chäc dÞch khíp, rÊt Ýt khi t×m thÊy vi khuÈn lao trong dÞch khíp
nu«i cÊy vµ tiªm truyÒn.
Sinh thiÕt h¹ch gèc chi ®«i khi thÊy tæn th¬ng lao ®Æc hiÖu.
X quang rÊt cã gi¸ t®Ó chÈn ®o¸n thÓ lao x ¬ng khíp, nh ng Ýt thay ®æi
trong thÓ lao bao ho¹t dÞch.
+ DÊu hiÖu chung: HÑp khe khíp, t chÊt v«i ®Çu x¬ng, tæn th¬ng
ph¸ huû x¬ng, trong giai ®o¹n nµy thêng nhÑ kÝn ®¸o. nh ¶nh
khuyÕt, mãc hang ë ®Çu x¬ng hoÆc sôn khíp nh÷ng biÓu hiÖn
kh¸ ®Æc hiÖu.
+ DÊu hiÖu riªng tõng khíp.
Khíp h¸ng: HÑp khe khíp t chÊt v«i ng vïng, nh khuyÕt
hoÆc c nhá ë chám x¬ng ®ïi phÇn trªn ngoµi. NhiÒu khi ph¶i chôp c¾t líp
míi thÊy.
Khíp gèi: p khe khíp mÊt i tõng vïng nh÷ng u hiÖu gi¸n
tiÕp, nhng ®Æc biÖt thÊy h×nh ¶nh n quang ë phÇn trªn x¬ng b¸nh chÌ
(chôp nghiªng khíp gèi) do phÇn tói cïng díi c¬ ®Çu ®ïi cña bao ho¹t dÞch
bÞ viªm, dµy, phï nÒ.
C¸c khíp kh¸c: Khã ph¸t hiÖn tæn th¬ng, nhiÒu khi ph¶i chôp c¾t líp ®Ó
t×m h×nh khuyÕt vµ hang ë ®Çu x¬ng.
Ph¶n øng Mantoux d¬ng tÝnh.
Tèc ®é m¸u l¾ng cao.
8.2.2. Giai ®o¹n toµn pt: Giai ®o¹n y tæn th¬ng lao lan ng, møc ®é
ph¸ huû nhiÒu, phÇn ®Çu x¬ng, sôn khíp vµ bao khíp ®Òu cã tæn th¬ng lao.
8.2.2.1. DÊu hiÖu chung
m sµng: BÖnh nh©n sèt thêng xuyªn, kÐo dµi mÖt i, ¨n ngñ kÐm,
gµy sót nhiÒu, da xanh. n th¬ng ë khíp n«ng thÊy khíp sng kh¸ to
90
h¹n chÕ vËn ®éng, ®au, da n ngoµi næi nh m¹ch, thÊy h¬i nãng n
khíp ®èi diÖn, bao khíp y lªn. Cã thÓ thÊy lç rß cy dÞch hoÆc ct b·
®Ëu kÐo i nhiÒu th¸ng. C¬ cña ®o¹n chi liªn quan teo t, næi h¹ch
vïng gèc chi.
n l©m sµng:
+ Sinh thiÕt bao ho¹t dÞch hoÆc h¹ch gèc chi thÊy tæn th¬ng lao.
+ XÐt nghiÖm dÞch khípthÓ thÊy vi khuÈn lao.
+ c ®é m¸u l¾ng t¨ng cao.
+ X quang: MÊt chÊt i ®Çu x¬ng lan ng, hÑp khe khíp, sôn khíp
ph¸ huû, nham nhë. Cã t thÊy h×nh nh khuyÕt x¬ng hoÆc hang.
PhÇn mÒm quanh khíp ®Ëm ®Æc, c¶n quang h¬n b×nh thêng (do sù
h×nh thµnh æ ¸p xe l¹nh).
8.2.2.2. BiÓu hiÖn tõng khíp
Khíp h¸ng: BÖnh nh©n ®au, ®i ®øng h¹n cnhiÒu, c¸c ë ®ïi m«ng
teo t, h¹ch næi ë n. Kh¸m thÊy c¸c ®iÓm ®au a khíp ng, h¹n
chÕ c ®éng c, thÓ cã c¸c æ ¸p xe l¹nh ë phÇn n m«ng, khi
thÊy rß, Xquang thÊy râ nhÊt lµ phÇn trªn ngoµi cña th©n x¬ng ®ïi.
Khíp i: Sng to nhiÒu, n chÕ n ®éng, ®au vµ ng, kh¸m thÊy da
vïng khíp i i nhiÒu tÜnh m¹ch, cã thÓ thÊy lç , bao khíp dµy, æ
khíp nhiÒuch; ®éng t¸c gÊp duçi h¹n chÕ. CÇn kh¸m ®Ó t×m c æ
¸p xe nh ë díi ®Çu ®ïi, hâm khoeo, phÝa sau c¬ tam ®Çu ng
ch©n. Trªn h×nh ¶nh X quang thÊy nhÊt tæn th¬ng phÇn m©m chµy
vµ phÝa sau låi cÇu díi x¬ng ®ïi.
Khíp ch©n: Sng to ë n trÝ tríc sau cña hai t , n ch©n
ë t thÕ h¬i duçi, vËn ®éng h¹n chÕ. Thêng thÊy ¸p xe ë sau m¾t
ngoµi. H×nh ¶nh X quang thêng thÊy tæn th¬ng phÇn trªn x¬ng sªn
vµ phÇn ®Çu díi x¬ng chµy.
8.2.3. Giai ®o¹n cuèi
NÕu ®îc ®iÒu trÞ, ®óng nguyªn t¾c bÖnh ®ì nhanh, c¸c triÖu chøng gi¶m
dÇn vµ khái, bÖnh nh©n thÓ sinh ho¹t lµm viÖc b×nh th êng. Ng îc i
nÕu kh«ng ®îc ®iÒu t®Æc hiÖu, c®Þnh ®¬n thuÇn, sau khi bÖnh 2 –3
n¨m n th¬ng lao ngõng ph¸t triÓn, ¸p xe l¹nh xÑp bít, ®Çu x¬ng v«i h
trë l¹i, phÇn x¬ng sôn bÞ viªm ®îc bao bäc bëi mét vßng x¬, khíp dÝnh
mét phÇn hay toµn , bao khíp bÞ x¬ hnhiÒu hay Ýt. thÓ coi bÖnh ®· æn
®Þnh, tuy nhiªn vi khuÈn lao vÉn cßn tån t¹i trong tæn th¬ng.
l©m sµng khíp gi¶m s ng, ng, c tói ¸p xe nh thu nhá i dÇn,
c¸c cã t khái ®Ó l¹i sÑo xÊu, bÖnh nh©n chØ ®au khi n ®éng nhiÒu.
VËn ®éng n chÕ nhiÒu hay Ýt, c¸c dÊu hiÖu toµn th©n t lªn vµ rÖt,
91
t¨ng c©n, kh«ng sèt. NÕu ®iÒu trÞ kh«ng t thÓ biÕn chøng lao lan sang c¸c
bé phËn kh¸c hoÆc rß mñ kÐo dµi kÌm theo cã nhiÔm khuÈn phô.
9. §iÒu trÞ
9.1. §iÒu trÞ néi khoa: §iÒu tlao x¬ng khíp néi khoa lµ chñ u, ®iÒu t
sím, ®óng nguyªn t¾c ®Çu. Phèi hîp 4 ®Õn 5 lo¹i thuèc chèng lao trong giai
®o¹n ®iÒu trÞ tÊnng. §iÒu trÞ phèi hîp c¸c thuèc ca triÖu chøng, chèng béi
nhiÔm vµ n©ng cao thÓ tr¹ng.
9.2.®Þnh vµ vËn ®éng
9.2.1. Tríc ®©y ®iÒu trÞ lao x¬ng khíp cyÕu ®Þnh, chê ®îi cho
bÖnh nh©n tiÕn tíi giai ®o¹n æn ®Þnh mét c¸ch nhiªn, vËy cè ®Þnh thêng
ph¶i ®Ó rÊtu, hµng n¨m vµ cè ®Þnhng bã bét. PhÇn lín bÖnh nh©n sau khi
khái bÖnh thêng bÞ teo c¬ vµ cøng khíp rÊt trÇm träng.
9.2.2. Quan niÖm hiÖn nay nhiÒu thay ®æi
®Þnh trong suèt thêi gian bÖnh tiÕn triÓn, nhng kh«ng hoµn toµn
kh«ng liªn tôc, tèt nhÊt dông c¸c giêng bét ng t, thÓ
n»m trªn nÒn ph¼ng cøng ®Ó bÖnh nh©n thay ®æi t thÕ nhiÒu n trong
ngµy, tr¸nh ®îc c¸c hiÖn tîng cøng khíp vµ teo c¬. T trêng p
nÆng, tæn th¬ng ë cét sèng cÇn ph¶i ®Þnh ng bét ®Ó tr¸nh tai
biÕn Ðp tuû.
Nh÷ng trêng hîp n th îc chÈn ®o¸n sím, chØ cÇn n»m ¬ng nhÑ ®
nhiÒu, tr¸nh vËn ®éng vµ g¾ng søc lµ ®ñ, kh«ng cÇn cè ®Þnh b»ng bét.
9.3. §iÒu trÞ ngo¹i khoa
9.3.1. ChØ ®Þnh
Lao cét sèng cã nguy c¬ chÌn Ðp tuû sèng hoÆc ®· Ðp tuû.
Lao æ ¸p xe l¹nh ë t¹i chç hoÆc di chuyÓn ë xa.
n th¬ng lao ph¸ huû ®Çu x¬ng nhiÒu.
Khíp bÞ di lÖch cã ¶nh hëng nhiÒu ®Õn chøc n¨ng sau nµy.
9.3.2. Ph¬ng ph¸p:
sím sau khi ®iÒu trÞ néi khoa tÝch cùc1 – 3 th¸ng. Sau mæ ®iÒu t
tiÕp 6 - 9 th¸ng.
Tuú ng trêng hîp thÓ ph¬ng ph¸p mæ lµm lµ c¾t bao
ho¹t dÞch, lÊyæ Ðp xenh, lÊy x¬ng chÕt,t ®Çu x¬ng, lµm cøng khíp,
®Þnh t sèng. Sau khi nªn ®Þnh 1 3 th¸ng sau míi cho n
®éng trë l¹i.
92
lîng gi¸
1. Tr×nh bµy triÖu chøng l©m sµng cña lao cét sèng.
2. Tr×nh bµy triÖu chøng cËn l©m sµng cña lao cét sèng.
3. H·y nªu nh÷ng yÕu tè chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh lao cét sèng.
4. H·y kÓ c¸c ph¬ng ph¸p ®iÒu trÞ lao cét sèng.
93
Bµi 9
Lao tiÕt niÖu - sinh dôc
Môc tiªu
1. Tr×nh bµy ® m sµng cña lao tiÕt niÖu - sinh îc c¸c triÖu chøng l©m ng, cËn
dôc.
2. Nªu ®îc c¸c yÕu tè chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh lao tiÕt niÖu - sinh dôc.
3. KÓ ®îc c¸ch ®iÒu trÞ vµ phßng bÖnh lao tiÕt niÖu - sinh dôc.
1. §¹i c¬ng
Lao tiÕt niÖu sinh dôc lµ tlao ngoµi phæi thêng gÆp. BÖnhnh thµnh
do lan truyÒn theo ®êng m¸u ®êng ch huyÕt cña vi khuÈn lao tæn
th¬ng lao nhiÔm, thêng ë phæi. BÖnh xuÊt hiÖn muén sau lao s¬ nhiÔm
5 – 15 n¨m, hiÕm gÆp ë trÎ em thêng chØ xuÊt hiÖn ë mét bªn thËn.n
th¬ng b¾t ®©ï ë phÇn thËn, khi lan réng tæn th¬ng ph¸ hchøc
thËn o thµnh hang. u viªm lµm c lu th«ng gi÷a thËn niÖu qu¶n,
¸p suÊt ngîc ng g©y ph¸ hthËn. NhiÔm khuÈn lan xuèng niÖu qu¶n
(cã thÓ t¾c) thÓ tíi ng quang (h×nh thµnh æ loÐt) råi sau ®ã ®Õn
tuyÕn tiÒn liÖt, èng dÉn tinh, mµo tinh hoµn ë nam giíi; tæn th¬ng buång
trøng cung ë phô . ViÖc chÈn ®o¸n sím lao tiÕt niÖu - sinh dôc thêng
khã, dÔ nhÇm víi c¸c bÖnh kh¸c cña hÖ tiÕt niÖu - sinh dôc kh«ng do lao.
BÖnh gÆp ë hai giíi víi tû lÖ gÇn ngang nhau: n÷ 55%, nam 45%. Løa tuæi
gÆp nhiÒu trªn 20 50 tuæi (70%); 5 - 20 tuæi 15%; tõ trªn 50 80
tuæi lµ 15%.
BÖnh còng thêng dÉn ®Õn v« sinh v× di chøng nÕu nh kh«ng ® îc chÈn
®o¸n sím ®iÒu trÞ kÞp thêi ®óng nguyªn t¾c. Tríc khi cã thuèc chèng lao,
®©y lµ mét bÖnh ngo¹i khoa, gi¶i quyÕt b»ng phÉu thuËt chñ yÕu,
vong rÊt cao. khi thuèc chèng lao, ®iÒu trÞ néi khoa chÝnh, phÉu thuËt
chØ gi¶i quyÕt nh÷ng trêng hîp mµ néi khoa kh«ng gi¶i quyÕt ®îc nh t
bªn thËn ®· ®Ëu ho¸ hoµn toµn, bµng quang teo nhá. §iÒu trÞ néi khoa
mét bíc chuÈn bÞ cho ®iÒu trÞ ngo¹i khoa tèt h¬n.
94
2. Sinh bÖnh häc
Vi khuÈn lao tæn th¬ng lao tiªn ph¸t (lao nhiÔm, lao phæi…) theo
®êng m¸u ®êng b¹ch huyÕt ®Õn g©y n th¬ng ®Çu tiªn ë vïng thËn,
sau ®Õn c¸c phËn kh¸c cña tiÕt niÖu. C¸c tæn th¬ng ë ®©y ho¸ nhanh
chãng nhêng chç cho sÑo x¬ mµu x¸m, lâm ë mÆt ngoµi thËn. C¸c tæn th¬ng
nµy mau lµnh h¬n, kh«ng thÊy ®îc khi chôp X quang chØ x¸c ®Þnh ®îc
qua gi¶i phÉu bÖnh lý. Nh÷ng trêng hîp nh tiÕn triÓn xÊu, vi khuÈn lao
theo ®êng vi qu¶n thËn ®Õn tuû thËn, th¸p thËn, nhó thËn ®µi thËn. n
th¬ng lao ph¸ huû thµnh vµ xung quanh èng thËn. C¸c nang lao ®îc h×nh
thµnh, b· ®Ëu ho¸, cïng víi c¸clao t¹o nªn c¸c æ ¸p xe chøa nhiÒu vi khuÈn
lao. TiÕp gi¸p víi ®µi thËn, tæn th¬ng kh«ng x¬ hkhái nhanh nh vïng
thËn ®i ®Õn phuû, ®Ëu ho¸. Mét sè trêng p tæn th¬ng chØ khu
tró ë thËn, nhng ®a trêng hîp vi khuÈn lan theo ®êng níc tiÓu ®Õn
g©y bÖnh ë ®µi thËn, bÓ thËn, niÖu qu¶n, bµng quang, ®«i khi niÖu ®¹o,
råi sau ®ã tíi tiÒn liÖt tuyÕn, èng n tinh, mµo tinh hoµn, tinh hoµn ë nam
giíi; víi n÷ giíi lµ tö cung vµ buång trøng.
Nh vËy tæn th¬ng lao ®Çu tiªn a thËn lµ ng vá thËn, tæn th¬ng
khu tró ë vïng nhiÒu ch m¸u, thêng dÉn ®Õn ho¸. Nhng trong mét
trêng p tæn th¬ng ph¸t triÓn vµo vïng tthËn. Gai thËn, ®µi thËn
nh÷ng ng Ýt m¹ch u n, n th¬ng dÇn ®Ëu ho¸, bÖnh ngµy cµng
nÆng. NÕu ®îc chÈn ®o¸n sím ®iÒu tkÞp thêi ®óng nguyªn t¾c nh
thÓ khái hoµn toµn. Ngîc l¹i kh«ng ®îc ®iÒu trÞ hay ®iÒu trÞ kh«ng ®óng
nguyªn t¾c th× niÖu qu¶n ho¸ chÝt p, bµng quang ho¸ teo nhá. PhÇn
niÖu qu¶n phÝa trªn gi·n ng lµm cho níc tiÓu ø ®äng, g©y viªm thËn
ngîc dßng. u qu¶ thËn to do ø níc, ø mñ thËn. Kh«ng ph¶i tæn
th¬ng lao chØ ë thËn hÖ thèng tiÕt niÖu sinh dôc (Tuberculosis
Urogenital), nhÊt ë nam giíi tæn th¬ng thêng phèi hîp, kho¶ng 80% -
90% lao tinh hoµn kÌm theo lao thËn. ë nam giíi liªn quan rÊt chÆt
chÏ gi÷a ®êng tiÕt niÖu ®êng sinh dôc vÒ mÆt gi¶i phÉu ng nh
b¹ch huyÕt vËy tiÒn liÖt tuyÕn, tói tinh, èng dÉn tinh, o tinh hoµn, tinh
hoµn thÓ bÖnh thêng gÆp ë phÇn ®u«i tinh hoµn, thÓ ë ®Çu hoÆc toµn
tinh hoµn ®ång thêi hoÆc riªng biÖt. L©mng tæn th¬ng hay gÆp nhÊt
mµo tinh hn, tæn th¬ng thÓ ë hai bªn tinh hoµn. Nh vËy ë nam giíi
thêng p lao thèng tiÕt niÖu sinh c. ë giíi liªn quan vÒ
mÆt gi¶i phÉu gi÷a hÖ tiÕt niÖu vµ sinh dôc Ýt chÆt chÏ h¬n, lao vßi trøng
lao cung c thÓ lao sinh dôc hay gÆp ë phô n÷. Lao sinh dôc thêng
g©y sinh. Tr íc t tr êng p bÞ lao sinh dôc ng cÇn ph¶i xem xÐt
kü ®Ó chÈn ®o¸n lao tiÕt niÖu.
3. Gi¶i phÉu bÖnh
Tuú ng giai ®o¹n a bÖnh mµ tæn th¬ng gi¶i phÉu bÖnh lý mang
nh÷ng nh th¸i kh¸c nhau. n th¬ng nhu thËn b¾t ®Çu loÐt ®Ëu,
ho¹i tö, nhu thËn ph¸ huû cuèi cïng thËn. Tuy nhiªn n c¹nh
95
qu¸ tr×nh b· ®Ëu ho¸ cßn cã qu¸ tr×nh ho¸, hai qu¸ tr×nh y ph¸t triÓn
song song víi nhau.
3.1. Tæn th¬ng t¹i thËn
Trêng p n th¬ng nhiÒu vïng vá thËn, chøc quanh thËn bÞ
biÕn ®æi do tæn th¬ng lao x©m nhËp n cã tdÝnh i tæn th¬ng ng
thËn, khi bãc vá thËn tm hang lao thµnh hang rÊt máng. Nh÷ng
tæn th¬ng n«ng cã thÓ m biÕn d¹ng t ngoµi thËn, c nh×n thÊy sau
khi ®· c ngoµi thËn. §ã nh÷ng khèi låi nhá mµu tr¾ng vµng hoÆc xanh
p thµnh ®¸m hoÆc ®¬n ®éc n»m díi vá thËn. Khi c¾t däc thËn, trªn
mÆt c¾t cã nhiÒu hang víi nhiÒu h×nh ng kh¸c nhau, c¸c tæn th¬ng i víi
hang máng mÒm i, kng c mµ líp nhÇy bao bäc, c¸c h¹t lao
r¶i r¸c hoÆc p thµnh h×nh n lµm låi vïng thËn, chøng qu¸ tr×nh
®Ëu ho¸ ®ang nh thµnh. C¸c n th¬ng cò, tæn th¬ng hang nh mét
kÐn chøa níc tiÓu, thµnh hang mµng pn. C¸c hang kh¸c n»m trong
thËn hoÆc s¸t mÆt thËn i thµnh hang mµu tr¾ng vµng, xung quanh hang lµ
c¸c chøc sÑo, co kÐo nhu m« thËn, ®«i khi trong ng hang chøa ®Çy chÊt
®Ëu: chai lo¹i tæn th¬ng míi xen lÉn nhau trªn cïng thËn. Qu¸
tr×nh loÐt ho¹i ®Ëu dÉn ®Õn ph¸ huû hoµn toµn nhu thËn, kÝch thíc
thay ®æi thêng rÊt to, nhng khi nh thêng hoÆc teo ®Ðt, khi c¾t däc
kh«ng cßn thÊy nhu m« thËn. Ranh giíi ®µi thËn kh«ng do trµn ngËp
chøc , khi thµnh vì, c chÊt nµy tho¸t ra ngoµi. §«i khi vµo tæ
chøc quanh tn ®Ó h×nh tnh ¸p xe l¹nh quanh thËn ngn c thËn.
3.2. Tæn th¬ng niÖu qu¶n
Giai ®o¹n ®Çu n ngoµi niÖu qu¶n phï nÒ, niªm m¹c cã ph¶n øng
viªm. Sang giai ®o¹n tiÕn triÓn niªm m¹c d íi niªm m¹cloÐt, tæn th ¬ng
lao m nhËp líp c¬ m ho¸. ngoµi dÇy n do ph¶n øng , lµm chÝt
hÑp niÖu qu¶n, tæn th¬ng lao x©m nhËp thµnh niÖu qu¶n g©y co kÐo nhiÒu
lµm niÖu qu¶n ng¾ni kÐo bµng quang vµ lç niÖu qu¶n. PhÇn niÖu qu¶n viªm
dÇn t¾c, tniÖu qu¶n viªm thêng p niÖu qu¶n phÇn chËu
miÖng niÖu qu¶n. Tæn th¬ng viªm niÖu qu¶n thÓ dÉn ®Õn biÕn chøng t¹i
chç: tæn th¬ng r¸ch, rß niÖu qu¶n ngoµi da, phóc m¹c.
3.3. Tæn th¬ng bµng quang
Tæn th¬ng bµng quang gièng n th¬ng niÖu qu¶n, khëi ®Çu nh÷ng
vïng viªm ë niªm m¹c, gièng nh viªm thêng kh«ng ®Æc hiÖu. Sau ®ã tæn
th¬ng lao h×nh ng nh nh÷ng nh©n nhá tråi lªn mµu vµng hay tr¾ng
®ôc, xung quanh ®á, c¸c t loÐt ¨n s©u vµo thµnh bµng quang, bê cña æ loÐt
kh«ng ®Òu, ch¶y m¸u. HiÖn tîng h thêng y ra m lµm thµnh
bµng quang y ra thay ®æi nh d¸ng, cã thÓ tiÕp tôc biÕn ®æi khi thËn ®·
khái hoÆc ®· c¾t . Nªn nhiÒu trêng hîp thËn ®· lao ®· c¾t i
nhng n i lo¹n tiÓu tiÖn ngµy ng ng, nhÊt nh÷ng trêng hîp bµng
quang ®· mÊt h¼n kh¶ n¨ng co bãp v× bÞ teo l¹i.
96
3.4. Tæn th¬ng bé phËn sinh dôc
n th¬ng ë mµo tinh hoµn, tinh hoµn vµ èng tinh: Mµo tinh hoµn khi
lao nh÷ng tæn th ¬ng gièng nh ë thËn th êng në to. PhÇn ®u«i
lao nhÊt sau ®ã phÇn ®Çu. §é r¾n cña mµo tinh hoµn thêng y ra
nhanh ho¸. Tinh hoµn chØ lao khi tæn th¬ng lao ¨n s©u vµo nã,
trêng hîp nµy x¶y ra khi tinh hoµn nung mñ. Lao mµo tinh hoµn vµ
tinh hoµn thêng ®i ®«i víi lao èng tinh, èng tinh gi·nng, cøng vµ ®au.
TuyÕn tiÒn liÖt tói tinh nh÷ng nh©n r¾n hay cã vïng ng v× h
hoÆc nh÷ng vïng m bÞ nung mñ vµ ho¹i nhng hiÕm.
n th¬ng ë vßi trøng: Tæn th¬ng lµm vßi trøng x¬ ho¸, chÝt hÑp vµ t¾c.
4. L©m sµng
Do tÝnh chÊt ®a d¹ng lan trµn ë nhiÒu vÞ trÝ cña tæn th¬ng, n
kh«ng triÖu chøng i chøng l©m sµng ®Æc hiÖu riªng cho lao tiÕt niÖu -
sinh dôc. C¸c triÖu chøng héi chøng l©m ng cã gi¸ trÞ ®Þnh híng ®Ó lµm
c¸c th¨m dß cÇn thiÕt gióp chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh lao tiÕt niÖu - sinh c. BÖnh
c¶nh l©m ng tp thµnh hai lo¹i triÖu chøng cña hai quan: sinh c
vµ tiÕt niÖu.
4.1.TriÖu chøng l©m sµng cña lao tiÕt niÖu
Trong lao tiÕt niÖu t lao thËn chñ yÕu, nªn triÖu chøng häc
chÈn ®o¸n cÇn nhÊn m¹nh vÒ lao thËn.
4.1.1. TriÖu chøng c¬ n¨ng
4.1.1.1. Rèi lo¹n i tiÕt níc tiÓu: BiÓu hiÖn b»ng nh÷ng triÖu chøng cña
viªm bµng quang (60 70% trong lao tiÕt niÖu) nh ®¸i r¾t, nhÊt vÒ ®ªm,
®¸i buèt cuèi b·i. Nh÷ng triÖu chøng nµy khi rÇm ré, khi kh«ng râ. nh
diÔn biÕn tõng ®ît thêng gi¶m råi i xuÊt hiÖn trë l¹i u kh«ng ®îc ®iÒu
trÞ p thêi, ®óng nguyªn t¾c. HiÖn nay Ýt gÆp triÖu chøng cña viªm bµng
quang d¹ng cÊp nh thêng mét viªm ng quang thÓ nhÑ i nh÷ng
triÖu chøng kÐo dµi hay tõng ®ît nhÇm víi viªm bµng quang do vi khuÈn
®êng ruét, nhÊt lµ ëgiíi.
4.1.1.2. §¸i ra m¸u: dÊu hiÖu thêng gÆp (®øng ng thø 2 sau i thËn),
thêng lîng níc tiÓu Ýt, ®¸i ra m¸u nhng kh«ng ®au, hay t¸i ®i t¸i l¹i,
hay gÆp ®¸i ra u toµn b·i. tchØ ®¸i ra m¸u vi thÓ, chØ x¸c ®Þnh ®îc
b»ng xÐt nghiÖm níc tiÓu. Giai ®o¹n ®Çu cña lao thËn p ®¸i ra m¸u nhiÒu
h¬n ë giai ®o¹n sau.
4.1.1.3. §¸i ra mñ: nh nh©n t chØ ®¸i ra mñ. CÇn lÊy cÊy t×m vi
khuÈn ngoµi lao khi ®ã sÏ ©m tÝnh.
4.1.1.4. §au vïng th¾t lng: BÖnh nh©n c¶m gi¸c nÆng hoÆc ®au nhÑ ng
th¾t lng, ®«i khi c¬n ®au quÆn thËn do tæn th¬ng g©y chÝt hÑp ®êng bµi
97
tiÕt níc tiÓu, hoÆc m¶ng ®Ëu di chuyÓn theo ® êng bµi tiÕt n íc tiÓu g©y
t¾c t¹m thêi, g©y co th¾t niÖu qu¶n. §au Ýt p trong lao thËn ®¬n thuÇn,
thêng gÆp trong lao thËn cã kÕt hîp víi lao niÖu qu¶n.
4.1.2. TriÖu chøng thùc t
Thêng nghÌo nµn, giai ®o¹n sím thêng kh«ng ph¸t hiÖn ®îc , giai
®o¹n muén thÓ kh¸m thÊy thËn to. Th¨m kh¸m trùc trµng thÓ thÊy niÖu
qu¶nng vµ to.
4.1.3. TriÖu chøng toµn th©n: Sèt võa vµ nhÑ vÒ chiÒu tèi, sèt ©m Ø, kÐo
dµi, mÖt mái, ¨n ngñ kÐm, gÇy sót c©n, da xanh, niªm c nhît biÓu hiÖn cña
thiÕu m¸u do mÊt nhiÒu m¸u. HuyÕt ¸p thêng t¨ng cao. §øng tríc mét
trêng hîp viªm thËn, bÓ thËn cÊp, t¸i ph¸t nhiÒu lÇn, ®iÒu trÞ b»ng c¸c kh¸ng
sinh chèng nhiÔm khuÈn th«ng thêng kh«ng cã t qu¶, n ph¶i theo dâi
lµm c¸c xÐt nghiÖm ®Ó chÈn ®o¸n lao tiÕt niÖu.
4.2. TriÖu chøng l©m sµng cña lao sinh dôc
4.2.1. TriÖu chøng l©m sµng cña lao sinh dôc nam: Thêng gÆp tæn
th¬ng lao sinh dôc kÕt hîp i lao thËn. NÕu tæn th¬ng lao sinh dôc n«ng:
tæn th¬ng tinh hoµn vµ mµo tinh hoµn. BÖnh nh©n ®Õn kh¸m s ng tÊy ë
b×u, th¨m kh¸m thÊy tinh hoµn, mµo tinh hoµn sng lªn. Hay gÆp ë vÞ trÝ quai
nèi tiÕp víi èng dÉn tinh phÝa díi b×u, cã thÓ tæn th¬ng ë haic ®u«i ®Çu
sau i lan ra toµn o tinh hoµn tinh hoµn. NhiÒu trêng p
nh÷ng tæn th¬ng mµo tinh hoµn, ngêi ta ph¸t hiÖn ra tæn th¬ng lao thËn.
Mét sè Ýt biÓu hiÖn cÊp tÝnh víi bÖnh c¶nh l©m sµng: sng tÊy tinh
hoµn mµo tinh hoµn, b×u sng to, ®au, bÖnh nh©n t cao. V× vËy chÈn
®o¸n nhÇm víi viªm tinh hoµn do t¹p khuÈn (tô cÇu, liªn cÇu, vi khuÈn ®êng
ruét…) §a trêng hîp nh xuÊt hiÖn : ®au n ë b×u, tinh hoµn to
dÇn lªn, khi nh nh©n ®Õn kh¸m ë giai ®o¹n muén tthÊy rß tinh hoµn,
chÊt ®Ëu tho¸t ra ngoµi, u lµnh. Trêng hîp trµn ch ng tinh
hoµn kh¸m thÊy c mét bªn b×u sng to, ng, ®á, da b×u ng th¼ng, bãng
lo¸ng, lµm cho kh¸m nghiÖm khã kh¨n. Tuy nhiªn nÕu kh¸m n thËn th×
n¾n thÊy mµo tinh hoµn lín, ®au mét mµng máng trµn dÞch cña tinh
m¹c. u tæn th¬ng lao sinh dôc u: bÖnh cã thÓ biÓu hiÖn b»ng rß ë vïng
®¸y chËu hoÆc ®¸i khã do tæn th¬ng ë tuyÕn tiÒn liÖt hoÆc tói tinh. Th¨m
kh¸m trùc trµng thÊy tói tinh vµ tuyÕn tiÒn liÖt to, r¾n ch¾c, èng dÉn tinh læn
nhæn nh÷ng chuçi h¹t cøng, Ên ®au.
Thùc l©m sµng gÆp nh÷ng nh nh©n tinh hoµn to n gièng khèi u,
nhÇm i ung th tinh hoµn hoÆc khi chØ nh c¶nh viªm ®êng tiÕt
niÖu m¹n nh. n kiÓm tra huyÕt ¸p nÕu thÊy huyÕt ¸p t¨ng cao th× ph¶i
nghÜ ®Õn lao tiÕt niÖu sinh dôc.
98
4.2.2. TriÖu chøng l©m sµnga lao sinh dôc n÷: Lao sinh dôclµ do vi
khuÈn tæn th¬ng s¬ nhiÔm lan truyÒn theo ®êng u ®Õn g©y nhiÔm néi
m¹c cung vµ èng dÉn trøng (vßi trøng). L©m sµng thêng p n th¬ng ë
néi m¹c cung (65% - 85%). PhÇn phô (45% - 60%),cung (30% - 50%). Ýt
gÆp tæn th¬ng lao ë ©m hé ©m ®¹o.
TriÖu chøng l©m sµng thêng gÆp lµ:
KhÝ h ra nhiÒu, i lo¹n kinh nguyÖt. Kh¸m thÊy cung loÐt, n
sïi dÔ ch¶y m¸u, vßi trøng d©y ch»ng réng dÝnh i buång trøng,
thÊy u côc ng chËu. HËu qulao sinh c n÷ thêng n ®Õn
sinh. V× vËy sinh lµ nguyªn nh©n phæ biÕn nhÊt khiÕn bÖnh nh©n lao
sinh c n÷ ®i kh¸m bÖnh.
§au vïng ng díi, ®au ©m Ø tõng c¬n, nh nh©n c¶m gi¸c mÖt mái
khã chÞu.
tnh÷ng triÖu chøng cña ¸p xe vïng vßi trøng, ®«i khi kÌm theo
nh÷ng khèi u lín vïng æ bông.
Kh¸mng khung chËu cã thÓ thÊy khèi cøng nhá hoÆc to ë ng vßi trøng.
BÖnh nh©n ®¸p øng tèt víi ®iÒu trÞ ®Æc hiÖu b»ng thuèc chèng lao,
®¸m ng thÓ biÕn mÊt kh«ng cÇn can thiÖp ngo¹i khoa. Tuy nhiªn tæn
th¬ng thÓ m t¾c vßi trøng, bÖnh nh©n vÉn sinh trøng ttinh
kh«ng t®i qua vßi trøng ®· chÝt hÑp; cã thÓ x¶y ra chöa ngoµi tö cung.
§iÒu trÞ néi khoa tèt cã thÓ h¹n c®îc v« sinh. Lao sinh dôc còng
cßn nguyªn nh©n dÉn ®Õn lao m sinh khi ngêi phô sinh con,c dï
tû lÖ lao bÈm sinh Ýt gÆp ë níc ta.
5. CËn l©m sµng
5.1. XÐt nghiÖm níc tiÓum AFB
LÊy níc tiÓu 24 giê, ly m lÊy cÆn nhuém soi trùc tiÕp hoÆc nu«i y
t×m AFB. u d¬ng tÝnh tiªu chuÈn vµng (Gold Standard) ®Ó chÈn
®o¸n x¸c ®Þnh lao tiÕt niÖu nhng t×m thÊy AFB thÊp (xÐt nghiÖm
trùc tiÕp 25%); nu«i y lÖ d ¬ng tÝnh 40% - 60%. CÇn thiÕt y xÐt
nghiÖm níc tiÓu 2 – 3 lÇn, lÊy vµo buæi s¸ng.
T×m AFB trong níc tiÓu mét t nghiÖm chÝnh ®Ó chÈn ®o¸n lao thËn
tiÕt niÖu. Tuy nhiªn kh«ng ph¶i bÊt trêngp lao thËno còng t×m
thÊy AFB trong níc tiÓu v× thËn chØ xuÊt tiÕt lao vi khuÈn tõng
lóc (Wildbolz, Jameson, Solltys). Tû m thÊy AFB trong níc tiÓu qua
cÊy níc tiÓu thay ®æi ng t¸c gi¶: Colombino (100%), Chevassu: 92%,
Ng« Gia Hy 40%.
99
5.2. Chôp X quang hÖ tiÕt niÖu - sinh dôc
Chôp X quang mét yÕu quan träng trong chÈn ®o¸n lao tiÕt niÖu
sinh dôc, trong ®a sè trêng hîp chôp X quang cã thÓ cho thÊy nh÷ng nh
¶nh ®Æc hiÖu gióp cho chÈn ®o¸n, ngoµi ra chôp X quang tiÕt niÖu gióp cho
viÖc ®¸nh gi¸ toµn bé trÝ tæn th¬ng, gãp phÇn vµo chØ ®Þnh phÉu thuËt
nÕu cÇn thiÕt.
5.2.1. Chôp kh«ng chuÈn tiÕt niÖu: RÊt quan träng b¾t buéc tríc
khi chôp c¶n quang, chôp ë t thÕ th¼ng cã thÓ ph¸t hiÖn ®îc.
ë vïng thËn nh÷ng ®¸m ®Ëm hoÆc nh¹t t¬ng øng víi nh÷ng æ lao
trong nhu thËn, ®«i khi thÊy thËn v«i ho¸. Ngoµi ra trong nhiÒu trêng
hîp cã thÓ ph¸t hiÖn n th¬ng lao ngoµi thËn phèi hîp nh: lao cét sèng, lao
khíp h¸ng, c¸c h¹ch v«i ho¸ c¹nh cét sèng, i ho¸ trªn ®êng ®i cña c¬ ®¸i
chËu do di chøng cña ¸p xe cò.
5.2.2. Chôp chuÈn tiÕt niÖu: Trong nh÷ng trêng hîp chøc n¨ng
thËn cho phÐp, chôp tiÕt niÖu chuÈn bÞ (UIV) t ph¬ng ph¸p th¨m
rÊt gi¸ trÞ ®Ó nghiªn u nh÷ng nh ¶nh n th¬ng cña thËn vµ ®êng tiÕt
niÖu, bao gåm nu qn vµ bµng quang.
5.2.2.1. Tæn th¬ng ë thËn:thÓ thÊy mét trong c¸c h×nh ¶nh sau ®©y:
H×nh ®µi thËn bÞ nham nhë.
H×nh mét ®µi thËn hay nhiÒu ®µi bÞ c¾t côt.
H×nh t ®µi thËn hay t chïm ®µi thËn gi·n réng do phÇn cuèng bÞ
chÝt hÑp.
H×nh hang lao ë ®µi thËn lµ nh÷ng bãng s¸ng thuéc vïng nhu m« thËn.
ThËn c©m v× chíng mñ hoÆc teo: mÊt mét ®µi thËn hay c¶ mét thËn.
thÓ chôp X quang thËn ngîc dßng: ®a èng th«ng vµo ®êng niÖu
qu¶n råi b¬m thuèc c¶n quang qua èng thËn sau ®ã chôp thËn niÖu qu¶n thÓ
thÊy h×nh ¶nh tæn th¬ng. KÕt hîp lÊy níc tiÓu ë thËn qua èng th«ng niÖu
qu¶n ®Ó xÐt nghiÖm t×m AFB b»ng ph¬ng ph¸p soi thuÇn nhÊt vµ nu«i cÊy.
5.2.2.2. Tæn th¬ng ë niÖu qu¶n: Hay gÆp nhÊt chç tiÕp gi¸p gi÷a thËn víi
niÖu qu¶n, niÖu qu¶n víi bµng quang.
H×nh ¶nh niÖu qu¶n bÞ chÝt hÑp t¹it hay nhiÒu chç.
H×nh ¶nh niÖu qu¶n gi·n réng, uèn cong trªn chç chÝt hÑp.
H×nh ¶nh niÖu qu¶n chÝt hÑp nhiÒu ®o¹n gièng nh mét d©y thõng.
100
NÕu hÑp phÇn nèi gi÷a thËn niÖu qu¶n thÊy h×nh ¶nh thËn ø níc,
råi toµn ®µi thËn gi·n ng. u tæn th¬ng phÇn nèi niÖu qu¶n bµng
quang th× toµn niÖu qu¶n vµ ®µi thËn gi·n réng. NiÖu qu¶n mÊt nh
mÒm m¹i, phÝa trªn tæn th¬ng gi·n réng, phÝa díi th¼ng cøng.
5.2.2.3. Tæn th¬ng ë bµng quang: Bµng quang biÕn d¹ng thµnh nh tam
gi¸c hoÆc teo nhá thµnh h×nh trøng.
5.2.3. Soi bµng quang: Khi nghi ngê lao thËn, khi ®· chÈn ®o¸n
bÖnh nh©n lao thËn th× soi bµng quang vÉn cÇn thiÕt c«ng dông, víi
®iÒu kiÖn lµ ph¶i lµm nhÑ nhµng, u cÇn thiÕt cho thuèc i chç hay thuèc
mª. TriÖu chøng thÊy ®îc thêng qu¸ muén, cã thÓ thÊy n th¬ng ®Æc hiÖu
nh÷ng h¹t lao ë ®Ønh bµng quang vïngc niÖu qu¶n, mµu tr¾ng ®ôc, h¬i
vµng, to b»ng ®Çu ®inh ghim, xung quanh quÇng ®á, c¸c h¹t lao cã thÓ n»m
®¬n ®éc, nhng thêng p thµnh tõng vßng hoÆc tõng i. HoÆc thÊy nh÷ng
nèt loÐt t nhËn ®Þnh khi soi bµng quang quanh lç niÖu qu¶n ®Ønh a
bµng quang (lµ nh÷ng khu c thêng n th¬ng lao khu tró). §«i khi chØ
thÊy niªm m¹c bµng quang xung huyÕt do phï , ng xuÊt huyÕt, tËp
trung chñ u ë vïng lç niÖu qu¶n. Thêng tæn th¬ng niªm m¹c bµng quang
bªn nµo nhiÒu th× thËn, niÖu qu¶n bªn ®ãtæn th ¬ng.
Qua néi soi cã thÓ lµm sinh thiÕt ®Ó chÈn ®o¸n c¬ thÓ bÖnh.
5.2.4. Nh÷ng xÐt nghiÖm t×m tæn th¬ng lao sinh dôc
Chôp tinh hoµn: thÊy nh ¶nh tinh hoµn mµo tinh hoµn to ra, èng
dÉn tinhh¹t læn nhæn.
Chäc sinh thiÕt mµo tinh hoµn, tinh hoµn m tæn th¬ng lao ®Æc
hiÖu. Chäc hót dÞch mµng tinh hoµn xÐt nghiÖm tÕ bµo, t×m vi khuÈn lao.
Chôp n quang vßi trøng, cung thÊy vßi trøng chÝt hÑp hoÆc t¾c,
niªm m¹c tö cung nham nhë.
Sinh thiÕt niªm m¹c tö cung, cæ tö cung ®Ó t×m tæn th¬ng lao ®Æc hiÖu.
thÓ t×m AFB trong m¸u kinh nhng Ýt gÆp.
5.2.5. Mét sè xÐt nghiÖm cËn l©m sµng kh¸c
5.2.5.1. Chôp X quang phæi: lao hÖ tiÕt niÖu – sinh dôc thêng lµ thø ph¸t,
nªn cã thÓ thÊy tæn th¬ng lao nhiÔm, lao (nèt v«i, d¶i …) hay lao tiÕn
triÓn ë phæi.
5.2.5.2. tlÊy ®êm xÐt nghiÖm t×m AFB trùc tiÕp ®Ó chÈn ®o¸n lao phæi
phèi hîp.
5.2.5.3. Ph¶n øng Mantoux: Gièng c¸c lao ngoµi phæi kh¸c, thêng d¬ng tÝnh
m¹nh.
101
5.2.5.4. T×m tæn th¬ng lao ë c¸c quan kh¸c ngoµi phæi u cã nghi ngê:
H¹ch, x¬ng khíp…
5.2.5.5. XÐt nghiÖm m¸u l¾ngc«ng thøc m¸u
Tèc ®é m¸u l¾ng thêng t¨ng cao.
C«ng thøc u: Hång cÇu b×nh thêng hay gi¶m nhÑ, thÓ gi¶m nhiÒu,
tuú thuéc vµo lîng m¸u mÊt. ch cÇu b×nh thêng hay ng nhÑ,
lÖ lympho t¨ng.
5.2.5.6. XÐt nghiÖm sinh ho¸, tÕ bµo trong níc tiÓu
pH níc tiÓu thêng gi¶m.
Protein (+).
B¹ch cÇu (+).
Hång cÇu (+).
Urª gi¶m.
6. C¸c thÓ l©m sµng
C¸c tl©m sµng cña lao thËn ®îc xÕp lo¹i theo triÖu chøng a bÖnh
vµ kÕt hîp víi triÖu chøng c¸c bÖnh kh¸c.
6.1. ThÓ ®¸i ra m¸u
L©m sµng bÖnh nh©n c®¸i ra m¸u ®¬n thuÇn, Ýt mét, dai d¼ng, ®Ó chÈn
®o¸n x¸c ®Þnh ph¶i kÕt hîpc triÖu chøng l©m sµng vµn l©m sµng kh¸c.
6.2. ThÓ ®¸i ra albumin
XÐt nghiÖm níc tiÓu albumin, cÇn lÊy cÆn níc tiÓu xÐt nghiÖm
bµo t×m vi khuÈn lao. nh÷ng trêng hîp bÖnh tiÒm ng, bÖnh nh©n chØ
cã albumin trong n íc tiÓu vµ chØ ph¸t hiÖn ® îc tæn th ¬ng lao khi mæ tö thi.
6.3. ThÓ ®au vïng th¾t lng
BÖnh nh©n th êng xuyªn ®au ng th¾t l ng, cã nh÷ng c¬n ®au quÆn
thËn, liªn quan ®Õn c¶n trë ë niÖu qu¶n hoÆc do di chuyÓn chÊt b· ®Ëu, cÆn hoÆc
t¾c niÖu qu¶n.
6.4. ThÓ gi¶ u
BÖnh nh©n cã khèi u ë vïng thËn, cã thÓ do thËn to bÞ huû ho¹i t
thµnh tói rçng hoÆc thËn ø níc, ø mñ; khi kh¸m lµm ta nghÜ ®Õn khèi u.
102
6.5. ThÓ sèt
Sèt thÊt thêng, sèt cao. §©y trêng hîp lao tiÕt niÖu sinh dôc cã
nh÷ng ®ît béi nhiÔm do ø ®äng níc tiÓu.
6.6. ThÓ mñ thËn
C¸c triÖu chøng cÊpnh, bÖnh nh©n sèt cao, thËn sng to, ®au. C¸c triÖu
chøng nµy thêng khi t¨ng khi gi¶m song song víi nh÷ng ®ît nh nh©n ®¸i
ra mñ, vïng thËn còng nhán, X quang lµ h×nh ¶nh thËn c©m.
6.7. ThÓ cã t¨ng huyÕt ¸p
Do hiÖn tîng thiÕu m¸u cña thËn g©y nªn.
6.8. ThÓ kÕt hîp víi suy thËn
Lao tiÕt niÖu sinh dôc tg©y suy thËn, do huû ho¹i nh thËn.
L©m sµng biÓu hiÖn bÖnh c¶nh cña suy thËn.
6.9. ThÓ kÕt hîp víi sái hÖ tiÕt niÖu
Ngoµi triÖu chøng a lao tiÕt niÖu n cã triÖu chøng cña i tiÕt
niÖu.
6.10. ThÓ kÕt hîp víi c¸c bÖnh kh¸c cña hÖ tiÕt niÖu
Lao tiÕt niÖu sinh dôc kÕt hîp ung th, kÐn níc hoÆc thËn ®a nang.
6.11. T biÓu hiÖn ©m Ø
Cã triÖu chøng kÝn ®¸o hoÆc kh«ng cã triÖu chøng lao tiÕt niÖu sinh dôc.
6.12. ThÓ biÓu hiÖn lao sinh dôc cÊp tÝnh
Kh«ng triÖu chøng b¸o tríc, cmét n b×u sng to, nãng ®á, da b×u
c¨ng vµ bãng lo¸ng, th¨m kh¸m k kh¨n.
6.13. ThÓ lao tiÕt niÖu sinh dôc kÌm biÕn chøng
BÖnh nh©n ®Õn kh¸m nh÷ng ¸p xe ®· vì, hay nh÷ng ë vïng u,
vïng ©m hé.
6.14. ThÓ lao tiÕt niÖu - sinh dôc biÓu hiÖn b»ng triÖu chøng a chöa
ngoµi tö cung
7. ChÈn ®o¸n
7.1. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh
7.1.1. Dùa vµo c¸c u hiÖu l©m ng: C¸c triÖu chøng n¨ng, thùc thÓ
vµ toµn th©n nh ®· m« t¶ ë trªn.
103
7.1.2. Dùa vµo c¸c dÊu hiÖu cËn l©m sµng
u quyÕt ®Þnh chÈn ®o¸n m thÊy AFB trong níc tiÓu. CÇn ph¶i
xÐt nghiÖm t×m AFB trùc tiÕp vµ nu«i cÊy nhiÒu lÇn AFB trong n íc
tiÓu Ýt chØ bµi tiÕt ng ®ît. ë nh÷ng nh nh©n ®¸i ®ôc, ®¸i cha
t×m thÊy BK hoÆc chØ t×m thÊy t¹p khuÈn, cha cho phÐp lo¹i trõ lao.
X quang yÕu quan träng ®Æc biÖt lµ chôp UIV tiÕt niÖu cho thÊy
tæn th¬ng hÑp, gi·n hoÆc nham nhë vïng ®µi thËn, bÓ thËn. Nh÷ng h×nh
¶nh nµy cã gi¸ trÞ chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh khi cha t×m thÊy AFB.
Soi bµng quang: ng ý nghÜa quan träng trong chÈn ®o¸n nhng tæn
th¬ng thêng xuÊt hiÖn ë giai ®o¹n muén.
§Ó chÈn ®o¸n lao sinh dôc: cÇn phèi hîp t×m n th¬ng lao ®Æc hiÖu qua
sinh thiÕt o tinh hoµn; hay niªm m¹c cung ®Ó t×m tæn th¬ng lao
®Æc hiÖu. Cã thÓ chôp tö cung, vßi trøng ®Ó chÈn ®o¸n lao sinh dôc n÷.
7.1.3. Dùa vµo tiÒn sö
TiÒn sö ®·®ang ®iÒu trÞ lao phæi hay mét lao ngoµi phæi kh¸c.
TiÒn sö gia ®×nh cã ngêi bÞ lao.
TiÒn cha tiªm phßng vaccin BCG m¾c mét bÖnh toµn th©n
suy gi¶mc ®Ò kh¸ng cña c¬ thÓ.
7.2. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt
7.2.1. §èi víi lao hÖ tiÕt niÖu
7.2.1.1. Viªm bµng quang do nhiÔm vi khuÈn thêng: Còng nh÷ng triÖu
chøng rèi lo¹n bµi tiÕt níc tiÓu nh viªm lao nhng t ®iÒu t ®îc
nhanh chãng b»ng c kh¸ng sinh th«ng thêng. Soi ng quang kh«ng
thÊy nh÷ng tæn th¬ng lao nh h¹t lao, loÐt, sïi. Kh«ng h×nh ¶nh tæn
th¬ng thËn trªn X quang qua chôp tÜnh m¹ch n quang. Kh«ng thÊy AFB
trong níc tiÓu.
7.2.1.2. Sái thËn niÖu qu¶n: §Æc biÖt nh÷ng trêng hîp c¬n ®au vïng
thËn do thËn huû ho¹i nhiÒu di chuyÓn cña m¶ng ®Ëu. X quang nÕu
thËn nhiÒui nhá cã thÓ nhÇm víi lao thËn v«i ho¸. §Ó chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh
cÇn ph¶i m AFB trong níc tiÓu b»ng soi thuÇn nhÊt hoÆc nu«i cÊy a
vµo c¸c triÖu chøng cËn l©m sµngl©m sµng kh¸c.
7.2.1.3. Viªm ho¹i ®µi thËn: Tæn th¬ng ¨n s©u vµo t cc¸c ®µi thËn a
mét thËn hay hai thËn vµ Ýt khi ë mét ®µi thËn riªng biÖt. Níc tiÓu kh«ng
vi khuÈn lao. Trªn X quang tÊt c ®µi thËn ®Òu cã h×nh ¶nh nham nhë,
toµn tr¹ng nh nh©n suy p, thêng gÆp ë nh nh©n tiÒn ®¸i th¸o
®êng.
104
7.2.1.4. Ung th thËn: n chÈn ®o¸n ph©n biÖt i ung th thËn ë nh÷ng
bÖnh nh©n cã thËn to do hho¹i nÆng hay do ø níc, mñ. Hay gÆp ë ngêi
giµ, thËn thêng cong, mÆt læn nhæn, chôp ®éng m¹ch thËn thÊy tæn th¬ng
râ, toµn tr¹ng bÖnh nh©n suy sôp nhanh.
7.2.1.5. ThËn ®a nang: Lµ mét d¹ng bÈm sinh, thËn thêng to 2 bªn,t
låi lâm, bê còng i lâm. XÐt nghiÖm thÊy uu t¨ng cao m¹n tÝnh. Chôp
UIV thÊy ®µi thËn bÞ kÐo dµi vµ h×nh ¶nh gi¸n tiÕp lµ c¸c nang thËn.
7.2.1.6. Viªm ®êng tiÕt niÖu do vi khuÈn thêng g©y mñ: BÖnh biÓu hiÖn víi
héi chøng nhiÔm khuÈn cÊp tÝnh, níc tiÓu nhiÒu b¹ch u tho¸i h,
cÊy níc tiÓu thÊy vi khuÈn g©y bÖnh.
7.2.1.7. Viªm cÇu thËn cÊp, m¹n tÝnh: TriÖu chøng ®¸i ra m¸u næi bËt, xÐt
nghiÖm níc tiÓu nhiÒu lÇn kh«ng thÊy AFB.
7.2.2. §èi víi lao sinh dôc
7.2.2.1. §èi víi lao sinh c nam: CÇn ph©n biÖt víi viªm mµo tinh hoµn, tinh
hoµn do vi khuÈn kh¸c. Kh¸m kh«ng thÊy h¹t lao ë o tinh hoµn. B×u
thêng sng, nãng, ®á, ®au, mµo tinh hoµn còng ®au. Tói tinh Ýt khi tæn
th¬ng, u lao o tinh hoµn th× thêng lao i tinh kÌm theo. Sinh thiÕt
mµo tinh hoµn, tinh hoµn kh«ng thÊy tæn th¬ng lao ®Æc hiÖu. T®iÒu trÞ
b»ng kh¸ng sinh th«ng thêng bÖnh sÏ bít ®i kh¸ nhanh.
7.2.2.2. §èi víi lao sinh dôc n÷: n ph©n biÖt víi viªm phÇn phô do t¹p
trïng, ung th tö cung, buång trøng.
8. TiÕn triÓn, tiªn lîng vµ biÕn chøng
8.1. TiÕn triÓn vµ tiªn lîng
Tiªn lîng t hay xÊu phô thuéc vµo chÈn ®o¸n sím hay muén, ®iÒu trÞ
®óng nguyªn c ®Çu hay kh«ng. §iÒu trÞ m ®óng nguyªn t¾c bÖnh thÓ
khái hoµn toµn kh«ng ®Ó l¹i di chøng. Ngîc i u chÈn ®o¸n muén, ®iÒu t
muén kh«ng ®óng nguyªn t¾c Ýt kÕt qu¶, lÖ chØ ®Þnh phÉu thuËt cao, nhiÒu
di chøngbiÕn chøng.
Ngµy nay, cïng víi viÖc chÈn ®o¸n sím lao tiÕt niÖu sinh dôc n dùa
vµo mét t nghiÖm cËn l©m sµng hiÖn ®¹i, th× viÖc ®iÒu trÞ i khoa sím,
®óng nguyªn t¾c ®· ®em l¹i t qu¶ t, gi¶m bít c¸c di chøng, biÕn chøng
h¹n c nh÷ng trêng hîp ph¶i can thiÖp b»ng ngo¹i khoa. §Æc biÖt lµ m
h¹n chÕ tû lÖ v« sinh trong lao sinh dôc.
8.2. BiÕn chøng
Tríc khi cã thuèc chèng lao, lao hÖ tiÕt niÖu sinh c Ýt khi khái tù
nhiªn, thêng n ®Õn huû ho¹i thËn, c¾t thËn ph¬ng ph¸p ®iÒu trÞ th«ng
dông nhÊt.
105
Ngµy nay nthuèc chèng lao, bÖnh cã t®iÒu trÞ khái ®îc vµ b¶o tån
gi¶i phÉu. Tuy nhiªn vÒ ph¬ng diÖn biÕn chøng th× ®iÒu trÞ b»ng thuèc chèng
lao ®êng tiÕt niÖu nhu thËn thêng bÞ ho¸ n ®Õn mét biÕn
chøng.
8.2.1. Suy thËn m¹n: Ýt khi gÆp, do h ho¹i nhu cña hai thËn,
thêng lµ do bÝt t¾c ®êng tiÕt niÖu g©y viªm thËn kÏ thø ph¸t.
ChÝt nÑp niÖu qu¶n hai bªn.
ng quang x¬ ho¸ teo nhá.
HÑp bÓ thËn vµ sái thËn thø ph¸t.
Suy thËn m¹n do lao vÒ l©m ng gièng nh suy thËn m¹n do viªm thËn
ngîc dßng vµ diÔn biÕn tuú thuéc vµo møc ®é nÆng nhÑ cña chÝt hÑp ®êng
tiÕt niÖu, t×nh tr¹ng béi nhiÔm søc ®Ò kh¸ng cña thÓ.
8.2.2. Suy thËn cÊp: V« niÖu cã thÓ nhiÒu nguyªn nh©n: X¬ ho¸, chÝt hÑp niÖu
qu¶n hai bªn, viªm thËn, ®µi thËn m theo nhiÔm trïng ®êng tiÕt niÖu.
Sái thËn hay sái niÖu qu¶n hai bªn (hiÕm gÆp) vµ suy tuyÕn thîng thËn. Suy
thËnp do lao thêng cã hËu qu¶ xÊu.
8.2.3. T¨ng huyÕt ¸p: T¨ng huyÕt ¸p cã thÓ do hai c¬ chÕ.
Viªm thËn ngîc dßng khu tró vµ teo thËn.
ThiÕu m¸u c bé v× cã xu híng t¾c ®éng m¹ch thËn.
HuyÕt ¸p cao do lao tiÕt niÖu sinh dôc diÔn biÕn thÊt thêng, nÕu kÕt hîp
víi suy thËn m¹n tÝnh tiªn lîng rÊt xÊu.
9. §iÒu trÞ
9.1. §iÒu trÞ néi khoa
9.1.1. §iÒu trÞ nguyªn nh©n: §iÒu trÞ néi khoa chñ yÕu trong mäi trêng
hîp lao tiÕt niÖu sinh dôc vµ kh¶ ng ch÷a khái hoµn toµn c¸c n th¬ng.
Nguyªn c ®iÒu trÞ lao tiÕt niÖu sinh dôc ng gièng nguyªn t¾c ®iÒu trÞ bÖnh
lao nãi chung. CÇn c ý khi dông mét sè thuèc nh streptomycin,
kanamycin, cyclocerin, viomyxin ®· tæn th¬ng ë thèng tiÕt niÖu
®éc ®èi thËn.
9.1.2. §iÒu trÞ triÖu chøng: C¸c rèi lo¹n tiÓu tiÖn thÓ cho thªm kh¸ng
sinh thêng nÕu i nhiÔm thªm ®êng tiÕt niÖu. Dïng c¸c thuèc gi¶m ®au,
gi¶m phï nÒ trong tr êng hîp lao sinh dôc.
106
9.2. §iÒu trÞ ngo¹i khoa
ChØ ®Þnh trong mét trêng p nh: thËn mÊt chøc n¨ng, hho¹i
ø mñ, AFB trong níc tiÓu d¬ng tÝnh kÐo dµi, lo¹i tchøc ph¸ huû
vi khuÈn lao, phôc håi i lu th«ng ®êng dÉn níc tiÓu khi tæn th¬ng
g©y t¾c: tæn th¬ng g©y t¾c thÓ xuÊt hiÖn trong mäi giai ®o¹n tiÕn
triÓn cña bÖnh, ngay ctrong giai ®o¹n bÖnh æn ®Þnh vµ ®îc coi nh ®Ó l¹i di
chøng.
Cã hai lo¹i phÉu thuËt:
PhÉu thuËt c¾t ®Ó lo¹i tmét phËn bÞ ph¸ y. C¾t bá thËn, c¾t bá
thËn niÖu qu¶n, c¾t mµo tinh hoµn, hoÆc phÉu thuËt b¶o tån. Khi n
th¬ng khu tró th× c¾t bá mét phÇn thËn.
PhÉu thuËt t¹o nh: nh»m môc ®Ých sím ch÷a c¸c tæn th¬ng g©y t¾c
®êng dÉn níc tiÓu.
Trong mäi trêng hîp ®iÒu quan träng ph¶i ph¸t hiÖn sím vµ ®iÒu trÞ
sím, ®óng nguyªn t¾c lao tiÕt niÖu, sinh dôc ®Ó n chÕ nh÷ng phÉu thuËt c¾t
bá ®¸ng tiÕc x¶y ra hiÖn nay cßn kh¸ phæ biÕn.
10. Phßng bÖnh
lao tiÕt niÖu sinh dôc lµ lao thø ph¸t sau lao nhiÔm nªn cÇn ph¸t
hiÖn sím ®iÒu trÞ triÖt ®Ó lao nhiÔm c¸c lao kh¸c. Lao sinh dôc còng
mét bÖnh thèng cña toµn tiÕt niÖu, sinh dôc, lu«n ®i sau hoÆc
ph¸t hiÖn song song víi lao thËn. §Ó tr¸nh lao sinh c cÇn ph¸t hiÖn sím
®iÒu trÞ ®óng nguyªnc lao thËn.
ë mét bÖnh nh©n lao tiÕt niÖu cÇn ph¶i kh¸m b×u ®Ó ph¸t hiÖn sím
tæn th¬ng mµo tinh hoµn, còng cÇn ph¶i kh¸m tói tinh lao i tinh lan
vµo mµo tinh hoµn.
lîng gi¸
1. Tr×nh bµy triÖu chøng l©m sµng cña lao tiÕt niÖu - sinh dôc.
2. Tr×nh bµy triÖu chøng cËn l©m sµng cña lao tiÕt niÖu - sinh dôc.
3. Nªu ®îc c¸c yÕu tè chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh bÖnh lao tiÕt niÖu - sinh dôc.
4. H·y kÓ c¸c ph¬ng ph¸p ®iÒu trÞphßng bÖnh lao tiÕt niÖu - sinh dôc.
107
Bµi 10
BÖnh lao vµ nhiÔm HIV/AIDS
Môc tiªu
1. Nªu ®îc mèi liªn quan gi÷a bÖnh lao vµ nhiÔm HIV/AIDS.
2. Tr×nh bµy ®îc nh÷ng ®Æc ®iÓm cña bÖnh lao ë ngêi cã HIV/AIDS vÒ lµm sµng
vµ xÐt nghiÖm.
3. Nªu ®îc nh÷ng yÕu tè chÈn ®o¸n bÖnh lao ë ngêi cã HIV/AIDS.
4. Nªu ®îc ®iÒu trÞ bÖnh lao ë ngêi cã HIV/AIDS.
5. ®îc c¸c biÖn ph¸p phßng bÖnh lao cho ngêi HIV/AIDS phßng l©y
nhiÔm HIV cho ngêi ch¨m sãc.
1. ®¹i c¬ng
§¹i dÞch nhiÔm HIV/AIDS ®ang lan trµn trªn toµn thÕ giíi. Theo Tæ chøc
Y ThÕ giíi mçi n¨m chõng 2,7 triÖu ngêi nhiÔm HIV, céng dån ®Õn
n¨m 1998 lµ 34 triÖu ngêi, i n¨m tíi 60% ng êi nhiÔm HIV trë thµnh
AIDS. MÆc dï ®· tiÕn hµnh rÊt nhiÒu biÖn ph¸p phßng chèng, mÊt nhiÒu c«ng
cña nhng dêng nh n cha ng¨n chÆn ®îc th¶m ho¹ nµy. Criªng n¨m
2004 toµn cÇu cã 4,9 triÖu ngêi nhiÔm HIV, cao n gÊp hai lÇn b¸o n¨m
1998, trong ®ã 4,3 triÖu ngêi trëng thµnh (15 49 tuæi), 570.000 trong
sè ®ã tdíi 15 tuæi giÕt chÕt 3,1 triÖu ngêi kh¸c. TÝnh ®Õn 31/12/2004
nh©n lo¹i cã 39,4 triÖu ngêi nhiÔm HIV kÓ tõ n¨m 1981. Sù lan trµn nhanh
chãng cña nhiÔm HIV t¹i nhiÒu vïng g©y ¶nh hëng nghiªm träng ®Õn viÖc
chÈn ®o¸n ®iÒu trÞ bÖnh lao lµm cho ch¬ng tr×nh chèng lao kh«ng
hiÖu qu¶. Héi nghÞ chèng lao quèc tÕ häp t¹i Boston n¨m 1990 ®· nhËn ®Þnh:
do ¶nh hëng cña nhiÔm HIV/AIDS bÖnh lao kh«ng nh÷ng kh«ng gi¶m
®ang gia t¨ng. ë nh÷ng níc bÖnh lao cßn pbiÕn cã 30% ®Õn 60% ngêi
trëng thµnh nhiÔm lao. chøc Y tÕ ThÕ giíi íc tÝnh ®Õn nay ®· cã 2
ngêi nhiÔm lao. Sù ®ång hµnh cña hai c¨n nh qu¸i ¸c y ®ang ®Æt loµi
ngêi tríc nh÷ng th¸ch thøc lín lao. ChÝnh vËy mµ chøc Y Tgiíi
híng dÉn: khi bÖnh lao xuÊt hiÖn ë ngêi nhiÔm HIV t nh÷ng ngêi nµy
®îc coi®· chuyÓn sang AIDS. ë t sè níc vïng gÇn xa m¹c Sahara 30%
®Õn 70% bÖnh nh©n lao cã ®ång nhiÔm HIV, cßn ë c¸c níc §«ng Nam ¸ vµ Mü
La tinh 20%. BÖnh lao ®øng ng ®Çu trong c¸c bÖnh nhiÔm khuÈn héi
108
còng lµ nguyªn nh©n ®Çu tiªn (chiÕm 30% ®Õn 50%) dÉn ®Õn vong cho
ngêi nhiÔm HIV/AIDS. Theo th«ng b¸o cña ñy ban quèc gia phßng chèng
AIDS, nh ®Õn ngµy 31/5/2005 trªn toµn quèc ®· 95.512 trêng hîp nhiÔm
HIV trong ®ã cã 15.539 ®· chuyÓn thµnh AIDS 8.965 trêng hîp vong.
ca lao nhiÔm HIV ®Çu tn ®îc ph¸t hiÖn i nh viÖn lao Ph¹m Ngäc
Th¹ch vµo ci n¨m 1992, ®Õn n¨m 1999 nhiÔm HIV ë ngêi bÖnh lao
1 – 1,5%. Theo th«ng b¸o cña ñy ban quèc gia phßng chèng AIDS, 6 th¸ng ®Çu
n¨m 2005 tû lÖ bÖnh nh©n lao nhiÔm HIV 4,47%, riªng ë c¸c thµnh phè n
nh Hµ Néi, TP Hå ChÝ Minh, H¶i Phßng… lµ gÊp ®«i.
2. Nh¾c l¹i t ®iÓm b¶n cña i liªn quan bÖnh
lao vµ nhiÔm HIV/AIDS
Gi÷a bÖnh laonhiÔm HIV cã mét mèi liªn quan ®Æc biÖt. Hai bÖnh nµy
t¬ng t¸c qua l¹i ng xo¾n nh dÉn ®Õn hËu qucuéc ®êi cña nh÷ng
bÖnh nh©n lao ®ång nhiÔm HIV cµng ng¾n l¹i.
2.1. Mèi liªn quan gi÷a nhiÔm HIVvµ bÖnh lao
HIV tÊnng phuû lympho T
CD4
n ®Õn c¬ tsuy gi¶m søc chèng l¹i
ph¸t triÓn cña vi khuÈn lao m cho bÖnh lao t¨ng c ph¸t triÓn, rót ng¾n
thêi gian chuyÓn nhiÔm lao sang bÖnh. Ngêi nhiÔm HIV cã nguy
bÖnh lao gÊp 10 ®Õn 30 lÇn ngêi kh«ng nhiÔm vµ nhiÔm lao chuyÓn
thµnh nh lao 10% cho 1 n¨m. Khng m¾c bÖnh lao cña ngêi nhiÔm
HIV 50%. BÖnh lao thêng tiÕn triÓn nhanh vµ lan trµn.
2.2. Mèi liªn quan gi÷a bÖnh lao vµ nhiÔm HIV
Qu¸ tr×nh huû ho¹i bµo chøc cña bÖnh lao gi¶i phãng c¸c chÊt ho¸
häc trung gian o. c chÊt nh yÕu tè ho¹i u alpha (TNFα - Tumor
Necrosic Factor alpha) Interleukin 6 (IL6) kÝch thÝch HIV nh©n lªn nhanh
h¬n, lµm cho T
CD4
ph¸ huû nhiÒu h¬n dÉn ®Õn qu¸ tr×nh suy gi¶m miÔn dÞch
n¨ngh¬n.
3. §Æc ®iÓm cña bÖnh lao cã nhiÔm HIV/AIDS
3.1. TriÖu chøng
3.1.1. TriÖu chøng cña bÖnh lao: ë giai ®o¹n sím ngêi bÖnh bÞ bÖnh lao
HIV (+) t c¸c triÖu chøng gièng nh ngêi kh«ng nhiÔm HIV. ë giai
®o¹n muén c¸c triÖu chøng kh«ng ®iÓn h×nh lÉn n víi triÖu chøng cña c
bÖnh phæi c¬ héi kh¸c hoÆc víi c¸c triÖu chøng cña AIDS.
ThÓ lao phæi n chiÕm cao nhÊt víi c¸c triÖu chøng gîi ý nh ho
kÐo dµi, sèt thêng c¸c n th¬ng gÇn phæi: lao ng phæi, lao h¹ch k
- phÕ qu¶n; sau ®ã lµ c¸c lao ngoµi phæi: lao mµng ng, ng tim vµ lao ch
víi ®Æc ®iÓm viªm h¹ch toµn th©n. Khi T
CD4
díi 200/mm
3
thêng cã lao cÊp
109
nÆng nh lao , lao mµng n·o, lao nhiÒu phËn. thÓ xuÊt hiÖn nh÷ng
thÓ lao ®Æc biÖt nh: u lao ë n·o vµ ¸p xe l¹nh ë thµnh ngùc.
Theo NguyÔn ViÖt Cå céng (n¨m 1999), ë 129 nh nh©n lao HIV
(+) 68,21% lao phæi; 31,79% lao ngoµi phæi, chñ yÕu lµ lao ng phæi. TriÖu
chøng a lao phæi gåm ho kh¹c o dµi (97,45%); sót c©n (96,12%); t
(72,88%).
3.1.2. TriÖu chøng gîi ý nhiÔm HIV/AIDS: CÇn thËn träng khi ngêi bÖnh
®Õn chuyªn khoa lao khi cha ®îc c ®Þnh nhiÔm HIV hoÆc u ®· ®îc x¸c
®Þnh ngêi bÖnh còng kh«ng cho biÕt. t bÖnh nh©n lao nghÜ ®Õn ®ång thêi
nhiÔm HIV/AIDS khi cã nh÷ng biÓu hiÖn sau:
H¹ch to toµn th©n.
NÊm Candida miÖng.
Øa ch¶y kÐo dµi.
Môn giép t¸i ph¸t nhiÒu lÇn.
Viªm da.
C¸c khèi sarcom Kaposi trªn da.
Theo NguyÔn ViÖtcéng sù: nh÷ng triÖu chøng kh¸c cña ngêinh
lao nhiÔm HIV/ AIDS lµ:
ch to (24,03%).
Øa ch¶y (9,30%).
Viªm da (16,27%).
3.1.3. TiÒn i ý nhiÔm HIV/AIDS: Mét nh nh©n lao nghi ®ång thêi
nhiÔm HIV/AIDS nÕu c¸c tiÒn sau: hµng ®Çu lµ nghiÖn ma tuý (NguyÔn
ViÖt Cå 1999: 90%), quan hÖ t×nh dôc i nhiÒu ngêi, trÎ em ®îc sinh ra
nh÷ng ngêi mÑ bÞ nhiÔm HIV, ®Õn tõ vïng cã tû lÖ nhiÔm HIV cao...
3.2. XÐt nghiÖm
3.2.1. T×m vi khuÈn lao trong ®êm: Ýt thÊy vi khuÈn lao kh¸ng cån kh¸ng
acid b»ng ph¬ng ph¸p soi trùc tiÕp nªn cÇn dông kü thuËt nu«i cÊy, nhÊt
thuËt nu«i cÊy nhanh: MGIT, BACTEC 460. t gÆp trùc khuÈn
kh¸ng cån kh¸ng acid kh«ng ®iÓn nh nh: MAI, M. Kansasii, M. Xenopi...
nguyªn nh©n g©y bÖnh.
3.2.2. Chôp X quang phæi: Th ¬ng tæn lao phæi ë ng êi nhiÔm HIV (+)
®Æc ®iÓm:
Thêng réng, gÆp c¶ ë thuú d íi, lan trµn c¶ hai phÕ trêng.
110
D¹ng c¬ b¶n: chñ yÕu nèt loÐt, Ýt cã tæn th¬ng hang vµ x¬.
Phèi hîp: h¹ch trung thÊt vµ trµn dÞch mµng phæi.
Theo NguyÔn ViÖt céng : tæn th¬ng réng ë hai phæi - 61,36%;
nèt vµ th©m nhiÔm - 98%; hang - 11%.
3.2.3. Ph¶n øng Mantoux: Ph¶n øng Mantoux ë ngêi bÖnh lao HIV (+)
d¬ng tÝnh i thÊp. thÓ chÊp nhËn ph¶n øng d¬ng tÝnh khi kÝch
thíc cña côc ph¶n øng 5mm. Khi ë giai ®o¹n AIDS ph¶n øng hoµn toµn ©m
tÝnh.
3.2.4. XÐt nghiÖm kh¸c: Do triÖu chøng kh«ng ®iÓn h×nh, vi khuÈn lao Ýt t×m
thÊy trong ®êm, h×nh ¶nh X quang nhÇm lÉn víi c¸c bÖnh kh¸c, nªn cÇn cãc
xÐt nghiÖm kh¸c nh»m t¨ng kh¶ n¨ng chÝnh x¸c cña chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh.
Ph¶n øng trïng hîp chuçi (PCR).
Sinh thiÕt h¹ch: cÇn ph©n biÖt h¹ch cña HIV vµ h¹ch lao.
CÊy m¸u m vi khuÈn lao: trong trêng hîp lao kª, cÊy m¸u thÊy trùc
khuÈn lao mäc víilÖ cao.
4. chÈn ®o¸n
4.1. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh
BÖnh lao ë ngêi nhiÔm HIV/AIDS p nhiÒu khã kh¨n trong chÈn ®o¸n
x¸c ®Þnh nhÊt lµ ë giai ®o¹n muén cña suy gi¶m miÔn dÞch:
TriÖu chøng kh«ngrµng.
Vi khuÈn lao khã t×m.
Ph¶n øng Mantoux ©m tÝnh.
ChÝnh v× vËy ph¶i dùa thªmo tÝnh chÊt tæn th¬ng trªn phim phæi,
nu«i cÊy vi khuÈn lao, cÊy m¸u nÕu lao xÐt nghiÖm dÞch còng nh
sinh thiÕt nÕu lµ lao ngoµi phæi.
4.2. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt
Tríc hÕt n ph©n biÖt lao phæi i c¸c nhiÔm khuÈn c¬ héi kh¸c t¹i
phæi nh: viªm phæi, ¸p xe phæi, nÊm phæi, bÖnh phæi do Pneumocystis carinii.
5. §iÒu trÞ
5.1. §iÒu trÞ b»ng thuèc
HiÖp héi Chèng lao quèc tÕ vµ Tæ chøc Y tÕ ThÕ giíi khuyÕn c¸o.
ViÖc ®iÒu trÞ cã t thùc hiÖn ngay tõ lóc nghi ngê bÖnh nh©n HIV(+)
m¾c lao.
111
dông tõ 2 ®Õn 5 thuèc chèng lao gièng ngêi kh«ng nhiÔm HIV.
Kh«ng chØ ®Þnh dïng streptomycin vµ thiacetazon trong ph¸c ®å.
ViÖc tiªm streptomycin u kh«ng chÊp hµnh ®óng nguyªn t¾c chèng l©y
nhiÔm truyÒn bÖnh sang ngêi kh¸c kÓ nh©n viªn y (do chäc kim vµo
tay), thiacetazon hay g©y c¸c ph¶n øng phô, nhÊt lµ chøng sïi da, bong vÈy,
®au vµ bäng níc.
Ch¬ng tr×nh chèng lao ViÖt Nam quy ®Þnh ph¸c ®å ®Çu tiªn sö dông
®iÒu trÞ 2SRHZ/6HE. NÕu thÊt b¹i, t¸i ph¸t lóc ®ã sö dông ph¸c ®å 2
SRHZE/1RHZE/5R
3
H
3
E
3,
Khi tiªm streptomycin ph¶i tu©n t nghiªm ngÆt quy tr×nh chèng l©y
nhiÔm.
Theo Tæ chøc Y T giíi 1997, ®¸p øng ®iÒu t cña bÖnh nh©n lao
HIV(+) gièng ngêi kh«ng nhiÔm HIV nhng tthuéc giai ®o¹n nhiÔm HIV
vµ møc ®é cña tæn th¬ng lao. Tuy nhiªn ph¶i ®Ò phßng:
ChÈn ®o¸n qu¸ réng r·i nh÷ng trêng hîp lao phæi AFB (-).
ChÈn ®o¸n sai nh÷ng trêng hîp lao phæi AFB (+).
KiÓm so¸t kh«ng chÆt chÏ viÖc ®iÒu trÞ.
khái bÖnh thÊp.
lÖ chÕt cao.
trÞ cao do ph¶n øng phô a thuèc, n lßng cña ngêi
bÖnh cña nh©n viªn y tÕ.
t¸i ph¸t cao.
Nguy c¬ t¨ng nh÷ng trêng hîp kh¸ng thuèc.
Theo NguyÔn ViÖtcéng sù: bÖnh nh©n lao ®ång nhiÔm HIV/AIDS:
Kh«ng hîp t¸c ®iÒu trÞ: 18,52%.
Tö vong: 32,09%.
Hoµn thµnh ®iÒu trÞ: ®îc ®¸nh gi¸ khái 49,38% (AFB ©m tÝnh, tæn
th¬ng c¶i thiÖn, mµng phæi hÕt dÞch, h¹ch thu nhá).
5.2. Tn vµ ch¨m sãc ngêinh lao cã HIV/AIDS
§Ó ®iÒu trÞ bÖnh lao cho ngêi bÖnh lao nhiÔm HIV/AIDS ngoµi viÖc
dông thuèc chèng lao cßn ph¶i lµm tètng t¸c t n ch¨m sãc ngêi bÖnh
toµn diÖn.
5.2.1. Tn cho ngêi lao HIV/AIDS:
5.2.1.1. T vÊn qu¸ tr×nh trao ®æi c ®éng hç trî gi÷a ngêi t vÊn
ngêi bÖnh hoÆc ngêi th©n, gia ®×nh cña ngêi bÖnh nh»m môc ®Ých:
112
Cung cÊp c¸c th«ng tin cÇn thiÕt lao, HIV/AIDS gióp biÕt nh
vµ tiÕp tôc cuéc sèng cña m×nh nh thÕ nµo?
ThuyÕt phôc ¸p dông c¸c biÖn ph¸p ®iÒu trÞ, phßng ®Ó b¶o
m×nh cho ngêi kh¸c, ®ång thêi tham gia vµo ho¹t ®éng phßng chèng
bÖnh.
5.2.1.2. RÊt cÇn ho¹t ®éng t vÊn
HIV/AIDS ch a cã vaccin phßng, ch a ch÷a ®îc bÖnh, chØ thuèc
k×m h·m ph¸t triÓn cña virus. Khi nhiÔm bÖnh råi, trong thêi gian
®Çu khi cha suy gi¶m miÔn ch ngêi bÞ nhiÔm n khoÎ n dÔ l©y
truyÒn nh trong céng ®ång.
Ngêi biÕt ®· nhiÔm HIV/AIDS hoÆc lao/ HIV(+) ®Òu lo, mÆc c¶m buån
rÇu, xa l¸nh ph©n biÖt ®èi nªn thêng nh÷ng hµnh ®éng tiªu
cùc: kh«ng chÊp nhËn ®iÒu trÞ hoÆc manh ®éng, lµm l©y cho ngêi kh¸c,
tù s¸t...
ViÖc phßng l©y nhiÔm HIV/AIDS vÉn cã kÕt qu¶ ng c¸ch thay ®æi
hµnh vi.
BÖnh lao n thÓ ch÷a khái ë nh÷ng ngêi nhiÔm HIV/AIDS mµ viÖc
tu©n thñ c nguyªn t¾c ®iÒu trÞ trªn t viÖc kiÓm so¸t chÆt chÏ
viÖcdông c¸c thuèc chèng lao vµ kÞp thêi ph¸t hiÖn c¸c ph¶n øng phô.
5.2.1.3. t n¨ng t vÊn: Khi t vÊn cho ngêi nh lao/HIV-AIDS,
ngêi th©n vµ gia ®×nh ngêi tn ph¶i:
Ch¨m chó l¾ng nghe ngêi bÖnh kÓ, hái.
g¾ng hiÓu râ c©u hái, lêi kÓ.
NÕuhái l¹i nªn dïng c©u hái dÔ hiÓu, th«ng c¶m vµ t«n träng.
Kh«ng phª ph¸n c¸c hµnh vi.
ChØ cung cÊp nh÷ng th«ng tin ®óng.
N¾m v÷ng nh÷ng ®iÒu cÇn biÕt vÒ lao vµ HIV/AIDS.
5.2.2. Ch¨m sãc ngêi bÖnh lao HIV/ AIDS: Ngêi nh lao nhiÔm
HIV/AIDS cÇn ®îc chÕ ®é ch¨m sãc ®Æc biÖt ë bÖnh viÖn vµ ë nhµ.
5.2.2.1. Khi sèt
Cëi bít quÇn ¸o.
Uèng nhiÒu níc.
Khi nhiÖt ®é tõ 39
0
C trë lªn: uèng thuèc h¹ nhiÖt.
113
5.2.2.2. Khi Øa ch¶y
níc ®iÖn gi¶i (ë nhµ: uèng oresol, oralit).
phßng: ¨n uèng s¹ch vµ an toµn thùc phÈm.
5.2.2.3. Khi cã tæn th¬ng ngoµi da
a s¹ch b»ng níc muèi, thÊm kh«. B¨ng v« khuÈn.
H¹n chÕ g·i, chØ xoa, c¾t ng¾n mãng tay.
¸o quÇn thay ra ®Ó vµo i riªng, ng©m níc Javel 1% trong 20 phót
tríc khi giÆt. Ngêi giÆt ph¶i dïng g¨ng tay cho tíi khi ph¬i xong. QuÇn
¸o kh«ng dïng i th× ®èt hoÆc ng©m níc Javen 1% sau 20 phót míi
vµo thïng r¸c.
5.2.2.4. VÖ sinh r¨ng miÖng
§¸nh r¨ng b»ng bµn ch¶i mÒm sau khi ¨n.
Xóc miÖng b»ng c¸c dung dÞch s¸t khuÈn.
5.2.2.5. §au ®ín thÓ x¸c: Lµ do n»m l©u hoÆc bÖnh kh¸c nh Herpes zoster, rèi
lo¹n thÇn kinh c¶m gi¸c.
Th gi·n, xoa bãp, n»m nÖm ªm.
Dïng thuèc gi¶m ®au: paracetamol, aspirin...
5.2.2.6. Lo ©u buån rÇu, ch¸n n¶n
CÇn an ñi ®éng viªn cña ngêi th©n, ngêi n tuæi uy tÝn, ®Æc
biÖtngêi cïng c¶nh ngé.
Thuèc an thÇn chØ dïng khi thËt cÇn thiÕt.
6. Phßng m¾c lao cho ngêi nhiÔm HIV/AIDS
6.1. Vaccin BCG
Vaccin BCG t vaccin sèng, nÕu tiªm cho trÎ nhiÔm HIV th× cã nguy
vi khuÈn lao lan trµn toµn th©n. Tuy nhiªn theo khuyÕn c¸o cña chøc
YtÕ giíi Ch¬ng tr×nh chèng lao nhiÔm HIV cßn khoÎ ViÖt Nam: khi trÎ
m¹nh vÉn tiªm BCG ®Ó phßng bÖnh.
6.2. Thuèc
Nh÷ng ngêi nhiÔm HIV cã nhiÔm lao, sèng ë vïng bÖnh lao nÆng
hoÆc tiÕp xóc víi nguån l©y m¹nh, gÇn, kÐo dµi, nªn ®îc dù phßng b»ng thuèc:
INH víi liÒu ®iÒu trÞ trong 6 th¸ng ®Õn 1 n¨m.
114
Rifampicin hoÆc Rifabutin víi liÒu ®iÒu trÞ cã t¸c dông phßng lao tèt n
ë ng
êi cã TCD
4
thÊp h¬n 200/ mm
3
.
Tuy nhiªn do t×nh h×nh vi khuÈn lao kh¸ng thuèc chèng lao cao, bÖnh lao
ë ViÖt Nam n phæ biÕn, thu nhËp thÊp nªn viÖc dïng thuèc ®Ó phßng lao
cho ngêi nhiÔm HIV ch a ®îc chØ ®Þnh.
7. Phßng l©y nhm HIV trong khi ch¨m sãc ngêi bÖnh
lao HIV/AIDS
Nguy c¬ l©y nhiÔm HIV cã t®Õn tõ: tiªm truyÒn cho ngêi nh, lÊy
m¸u xÐt nghiÖm hay lµm c¸c thñ thuËt: trÝch ch, dÉn lu mµng phæi
(khÝ, dÞch), håi søc h« hÊp… thËm chÝ giÆt lµ.
Tr¸nh tiÕp xóc víi m¸u cña ngêi bÖnhbiÖn ph¸p ®Çu tiªn.
Mang g¨ng tay.
Kh«ng ®Ó vËt s¾c nhän: kim tiªm, dao mæ, nh thuû tinh cña c¸c èng
nghiÖm ®ùng m¸u ngêi bÖnh... ®©m vµo da thÞt.
§eo kÝnh ®Ó tr¸nh b¾n m¸u vµo m¾t.
dông bãng vµ mÆt n¹ chø kh«ng thæi miÖng.
Ng©m ®å v¶i vµo níc Javen trong 20 phót sau ®ã mang g¨ng ®Ó giÆt.
lîng gi¸
1. Nªu mèi liªn quan gi÷a bÖnh lao vµ nhiÔm HIV/AIDS.
2. Tr×nh bµy c ®Æc ®iÓm cña bÖnh lao (l©m ng xÐt nghiÖm) ë ngêi
cã HIV/AIDS.
3. H·y nªu nh÷ng yÕu chÈn ®o¸n bÖnh lao ë ngêiHIV/AIDS.
4. Nªu c¸ch ®iÒu trÞ bÖnh lao khi kÕt hîpi nhiÔm HIV/AIDS.
5. c biÖn ph¸p phßng bÖnh lao ë ngêi HIV/AIDS, phßng l©y
nhiÔm HIV cho ngêi ch¨m sãc.
115
Bµi 11
§iÒu trÞ bÖnh lao
Môc tiªu
1. Nªu ®îc 5 thuèc chèng lao chñ yÕu ®îc sö dông trong Ch¬ng tr×nh Chèng lao
quèc gia ë ViÖt Nam: S, R, H, Z, E (BiÖt dîc, chÕ t¸c dông, liÒu lîng, ®éc
tÝnh).
2. Tr×nh bµy ®îc c¸c nguyªn t¾c ®iÒu trÞ ®iÒu trÞ bÖnh lao.
3. KÓ ®îc c¸c ph¸c ®å ®iÒu trÞ bÖnh lao.
1. ®¹i c¬ng
Lao lµ mét bÖnh truyÒn nhiÔm. Nguyªn nh©n vµ c¬ chÕy bÖnh ®· ®îc
biÕt râ vµ ngµy cµng ®îc nghiªn cøu s©u.
khi streptomycin ®îc ®a vµo ng ®iÒu tbÖnh lao, ®Õn nay ®·
hµng chôc lo¹i thuèc chèng lao. BÊt kú quan nµo trong c¬ thÓ bÞ n th-
¬ng lao ®ÒuthÓ ®îc ®iÒu trÞ khái b»ng thuèc chèng lao.
BÖnh lao ®îc ®iÒu trÞ i khoa chÝnh. §iÒu trÞ ngo¹i khoa chØ ¸p dông
trong mét sè trêng hîp.
BÖnh lao thêng ®Ó l¹i c¸c di chøng, bÖnh cµng kÐo dµi di chøng cµng
nÆng, ¶nh hëng ®Õnc khoÎ kh¶ng lao ®éng cña ngêi bÖnh, v× vËy
ph¸t hiÖn vµ ®iÒu trÞ bÖnh cµng sím cµng tèt.
Vi khuÈn lao cã tÝnh kh¸ng thuèc, kh¶ n¨ng kh¸ng l¹i víi t c
thuèc chèng lao. C¸c thuèc chèng lao hiÖn nay ®ang dïng ®· ®îc ph¸t minh
l©u, thuèc míi nhÊt còng ®îc t×m ra c¸ch ®©y h¬n 30 n¨m (kh«ng c
thuèc hiÖn nay ®ang nghiªn cøu). Thªm vµo ®ã vµ viÖc chÈn ®o¸n ®iÒu trÞ
bÖnh tuú tiÖn v× thÕ bÖnh lao kh¸ng thuèc ngµy cµng nhiÒu.
Loµi ngêi ®ang ra søc t×m i nh÷ng thuèc chèng lao míi nh÷ng ph-
¬ng ph¸p ®iÒu trÞ h÷u hiÖu h¬n.
§iÒu trÞ bÖnh lao nh»m nh÷ng môc ®Ých: khái bÖnh, gi¶m vong,
gi¶m kh¸ng thuèc còng nh gi¶m l©y truyÒn trong céng ®ång cuèi
cïngthùc hiÖn íc m¬ mu«n ®êi cña loµi ngêi lµ thanh to¸n bÖnh lao.
116
2. Mét sèsë trong ®iÒu trÞ bÖnh lao
2.1.vi khuÈn häc
2.1.1. TÝnh ®ét biÕn kh¸ng thuèca vi khuÈn: Qua nghiªn cøu t¸c dông
cña thuèc víi vi khuÈn lao ngêi ta thÊy ng vi khuÈn ph¸t triÓn ®Õn mét
møc ®é nhÊt ®Þnh xuÊt hiÖn mét vi khuÈn kh¸ng thuèc ph¸t triÓn
thµnh chñng kh¸ng thuèc. §ã hiÖn tîng ®ét biÕn kh¸ng thuèc cßn gäi
kh¸ng thuèc tù nhiªna vi khuÈn.
dô: y t vi khuÈn lao chÞu c ng cña INH ë nång ®é 0,05mg/ml.
Nu«i vi khuÈn nµy trong m«i trêng kh«ng INH, khi sè lîng nhiÒu ®Õn
100.000 vi khuÈn, cho INH nång ®é 0,05mg/ml vµo th× toµn bé vi khuÈn lao
diÖt. Nhng ë èng thÝ nghiÖm kh¸c ®Ó vi khuÈn ph¸t triÓn ®Õn 1.000.000 råi
cho INH ng ®é nh trªn vµo th× n sèng sãt l¹i t vµi vi khuÈn vµ nh÷ng
vi khuÈn nµy tiÕp tôc ph¸t triÓn vµ trë nªn kh¸ng thuèc INH.
HiÖn t îng vi khuÈn lao ®ét biÕn kh¸ng thuèc x¶y ra víi tÊt thuèc
chèng lao. Tuú tõng thuèc mµ ®ét biÕn kh¸ng thuèc cña vi khuÈn kh¸c
nhau:
Rifampicin - 10
-8
Ethambutol - 10
-6
Isoniazid - 10
-6
Ethionamid - 10
-3
Pyrazinamid - 10
-4
Thiacetazon - 10
-3
Streptomycin - 10
-6
QuÇn thÓ vi khuÈn lao cµng n, lîng vi khuÈn kh¸ng thuèc cµng cao.
Mét bÖnh nh©n lao mÆc dï cha ®iÒu trÞ trong thÓ ®· nh÷ng vi khuÈn
kh¸ng thuèc.
Qua nghiªn u c nh phÈm y ®îc bÖnh nh©n lao cha ®iÒu trÞ
ngêi ta thÊy lîng vi khuÈn lao kh¸c nhau ttheo ng lo¹i tæn th¬ng:
Trong hang lao kÝch th
íc trung b×nh 2cm th«ng víi phÕ qu¶n cã kho¶ng 10
8
vi
khuÈn lao, mét sè nèt laokÝch th
íc t ¬ng tù chØ cã 10
2
vi khuÈn lao. Trong
1cm
2
v¸ch hang lao 10
10 12
10 vi khuÈn. Nh vËy mét hang lao phÕ
qu¶n th«ng kÝch thíc 2cm tríc khi ®iÒu t®· Ýt nhÊt 1 vi khuÈn kh¸ng
víi rifampicin, 100 vi khuÈn kh¸ng víi INH, 1.000 vi khuÈn kh¸ng i EMB
vµ SM...
Trong qtr×nh ®iÒu trÞ bÖnh lao nÕu chØ ng mét thuèc chèng lao th×
c¸c vi khuÈn nh¹y c¶mi thuèc diÖt, mét sè vi khuÈn ®ét biÕn kh¸ng thuèc
tån t¹i ph¸t triÓn thµnh mét chñng kh¸ng thuèc. Nhng nÕu trong qu¸
tr×nh ®iÒu trÞ khi phèi hîp nhiÒu lo¹i thuèc chèng lao m gi¶m kh¶ n¨ng
®ét biÕn kh¸ng thuèc cña vi khuÈn lao. Qua nghiªn cøu ngêi ta thÊy r»ng ®Ó
1 vi khuÈn lao ®ét biÕn kh¸ng víi 2 thuèc chèng lao RH th× ®ßi hái lîng
vi khuÈn trong tæn th
¬ng 10
13
, nÕu ®ét biÕn kh¸ng víi 3 thuèc chèng
117
lao RHZ th× vi khuÈn lao sÏ lµ 10
19
. Nh vËy nguyªnc ®Çu tiªn trong ®iÒu
trÞ bÖnh lao ph¶i phèi hîp c thuèc chèng lao ®Ó tr¸nh hiÖn tîng kh¸ng
thuèc thø ph¸t.
2.1.2. ChuyÓn ho¸ cña vi khuÈn: ChuyÓn ho¸a vi khuÈn lao ttheo lo¹i
tæn th¬ng: hang, ®Ëu... ®é pH ph¶n øng oxy t¹i vïng tæn th¬ng.
D.Mitchison J.M Dickinson t¹i Héi ng chèng lao quèc n thø 24 i
Brucxen (BØ) ®· chia quÇn t vi khuÈn lao trong c¸c tæn th¬ng thµnh 4
nhãm:
Nhãm A: m nh÷ng vi khuÈn khu tró ë ch hang lao ®ñ oxy, ®é pH
kiÒm, thuËn i cho sù ph¸t triÓn cña vi khuÈn, nhãm vi khuÈn ph¸t
triÓn nh, lîng lín, n»m ngoµi tÕ o. Nhãm nµy dÔ c¸c thuèc
chèng lao tu diÖt.
Nhãm B: gåm nh÷ng vi khuÈn khu tró ë v¸ch hang lao nhng s©u n,
®é pH kiÒm, ph©n ¸p oxy thÊp nªn ph¸t triÓn chËm, chØ chuyÓn ho¸ tõng
®ît ng¾n kho¶ng 1giê. Nhãm nµy chØ rifampicin INH t¸c
dông.
Nhãm C: gåm nh÷ng vi khuÈn ®· thùc bµo, n»m trong ®¹i thùc o, vi
khuÈn ph¸t triÓn rÊt chËm ®é pH toan. Ccã pyrazinamid lµ ph¸t
huy t¸c dông tèt, thø ®Õn lµ rifampicin, cßn INH Ýt t¸c dông vµ
streptomycin th× kh«ng cã t¸c dông.
Nhãm D: gåm nh÷ng vi khuÈn n»m trong ®¹i thùc bµo, hoµn toµn kh«ng
chuyÓn ho¸, kh«ng ph¸t triÓn gäi nh÷ng vi khuÈn lao n»m ngñ”,
c¸c thuèc chèng lao kh«ng cã t¸c dông. lîng vi khuÈn cña nhãm
nµy Ýt, thÓ bÞ diÖt bëi hÖ thèng miÔn dÞch cña c¬ thÓ.
C¸c thuèc chèng lao cã kh¶ n¨ng diÖt nhanh vi khuÈn lao thuéc nhãm A,
nhng rÊt khã víi nhãm B vµ nhãm C. vËy ph¶i ®iÒu tl©u dµi nh»m tiªu
diÖt triÖt ®Ó nhãm B vµ nhãm C tr¸nh hiÖn tîng t¸i ph¸t bÖnh.
2.1.3. C¬ chÕ t¸c dông a thuèc chèng lao: Qua nghiªn cøu ngêi ta thÊy
r»ng c¸c thuèc chèng lao t¸c ®éng o nhiÒu qu¸ tr×nh sinh c a vi khuÈn
lao:
øc c tæng hîp c¸c acid nucleic cña vi khuÈn, h×nh thµnh mét phøc
hîp víi ARNpolymerase lµm men nµy ngõng ho¹t ®éng kh«ng ng
hîp ®îc c¸c m¹ch ARN míi, ®©y lµ c¬ chÕ t¸c dông cña rifampicin.
øc chÕ tæng hîp c¸c protein cña vi khuÈn c t¸c dông a
strepomycin, kanamycin, capreomycin, viomycin.
Ph¸ huû mµng cña vi khuÈn lµm mÊt tÝnh kh¸ng toan cña vi khuÈn, øc
chÕ ng hîp polysarcharid cña mµng vi khuÈn trong ®ã cã acid
mycolic. §©ychÕ t¸c ®éng cña INH, ethambutol, ethionamid.
118
2.2.së dîc
2.2.1. LiÒu lîng thuèc vµ ng ®é thuèc: T¸c dông diÖt khuÈn a thuèc
phô thuéc vµo nång ®é thuèc ®¹t ®îc trong huyÕt thanh trong tæn th¬ng.
C¸c nång ®éy liªn quan trùc tiÕp ®Õn liÒu lîng thuèc vµ c¸ch dïng thuèc.
Nång ®é thuèc trong huyÕt thanh:
Nång ®é huyÕt thanh i ®a: CSM (Concentration Serique Maximum)
cßn gäi lµ ®Ønh huyÕt thanh (Pic Serique).
Nång ®éy kh¸c nhau tuú theo tõng thuècliÒu lîng thuèc, víi nång
®é nµy thuèc cã t¸c ng diÖt khuÈn m¹nh nhÊt. C¸c thuèc chèng lao khi vµo
c¬ thÓ thêng ®¹t ®îc ®Ønh huyÕt thanh sau 3 giê.
Ngêi ta nhËn thÊy: ®Ó ®¹t ®îc nång ®é nµy cÇn ng thuèc lóc ®ãi ®Ó
h¹n cc¸c men tiªu ho¸ ph¸ huû c¸c thuèc chèng lao ph¶i ng ng
mét lóc ®Ó h¹n chÕ lîng thuèc g¾n víi protein trong m¸u.
Nång ®é øc chÕ tèi thiÓu cña thuèc: CMI (Concentration Minima
Inhibitrice) nång ®é thÊp nhÊt cña tõng lo¹i thuèc kh¶ n¨ng øc chÕ
sù ph¸t triÓn cña vi khuÈn lao.
So s¸nh gi÷a nång ®é huyÕt thanh tèi ®a nång ®é øc ctèi thiÓu ng-
êi ta mét hÖ sè gäi lµ vît. HÖ sè vît cµng lín th× c dônga thuèc
cµng m¹nh
C¸c thuèc muèn ®¹t ®îc t¸c dông diÖt khuÈn t hÖ vît tèi thiÓu
ph¶i lµ 20.
Nång ®é thuèc trong n th¬ng rÊt quan träng v× i thuèc t¸c ®éng
trùc tp víi vi khuÈn lao.
Ngêi ta quan t©m ®Õn sè gi÷a nång ®é thuèc trong tæn th¬ng
nång ®é thuèc trong huyÕt thanh. y phô thuéc vµo tõng lo¹i thuèc vµ
vµo tõng lo¹i tæn th¬ng, nht vµi vÝ sau ®©y (b¶ng 11.1).
B¶ng 11.1. sè nång ®é thuèc trong tæn th¬ng vµ trong huyÕt thanh
Thuèc
Rifampicin INH
Phæi
HuyÕt thanh
1,6 0,6 – 0,8
®Ëu
HuyÕt thanh
0,35 0,30
Hang
HuyÕt thanh
1,3 0,4 – 0,6
Trong ®iÒu trÞ khi phèip c¸c thuèc chèng lao i nhau, liÒu lîng cña
thuèc ph¶i lµ liÒu ®ñ t¸c dông kh«ng sù ng lùc t¸c dông gi÷a c¸c thuèc
phèi hîp víi nhau. Kh«ng nªn v× phèi hîp thuèc mµ gi¶m liÒu cña mçi thuèc.
119
2.2.2. Thêi gian tiÒm ng cña thuèc: thêi gian vi khuÈn ph¸t triÓn t
l¹i i tr êng kh«ng cã thuèc sau khi t¸c ®éng cña t thuèc chèng lao
trong mét kho¶ng thêi gian nhÊt ®Þnh.
Ngêi ta ®· biÕt ®îc thêi gian tiÒm tµng a mét sè thuèc chèng lao
(b¶ng 11.2).
B¶ng 11.2. Thêi gian tiÒm tµng cña thuèc
Thêi gian tiÒm tµng (ngµy)
(sau khi tiÕp xóc 6giê víi thuèc)
Thêi gian tiÒm tµng (ngµy)
(sau khi tiÕp xóc 24giê víi thuèc)
INH 0 6 - 9
Rifampicin 2 - 3 2 – 3
Streptomycin 8 - 10 8 – 10
Pyrazinamid 5 - 40 40
Ethambutol 0 4 – 5
Thiacetazon 0 0
2.2.3. ®Þa bÖnh nh©n: Tríc ®©y khi cha thuèc chèng lao ®Æc hiÖu,
yÕu ®Þa bÖnh nh©n c yÕu tè kh¸c nh: tuæi, giíi, nghÒ nghiÖp, nh
tr¹ng lµm viÖc qsøc, rèi lo¹n i tiÕt rÊt ®îc quan m c¸c yÕu ®ã
t¸c ®éng ®Õn sù xuÊt hiÖn, diÔn biÕn vµ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ cña bÖnh nh©n lao.
Ngµy nay nhê thuèc chèng lao ®Æc hiÖu c¸c yÕu trªn chØ n vai trß
thø yÕu.
Ngêi ta n nhËn thÊy r»ng: khn¨ng acetyl hë gan lµm INH mÊt
t¸c ng tai biÕn cña thiacetazon víi ngêi nh lao kh¸c nhau t theo
chñng téc vµ tõng vïng trªn thÕ giíi.
3. C¸c thuèc chèng lao
3.1. Ph©n lo¹i
3.1.1. Theo nguån gèc
ChiÕt xuÊt m nh: streptomycin, rifampicin, kanamycin, viomycin,
capreomycin...
Thuèc b¸n tæng hîp: rifampicin lµ dÉn xuÊt rifammicin SV.
Thuèc ho¸ chÊt: isoniazid, pyrazinamid, ethambutol...
3.1.2. Theo t¸c dông cña thuèc víi vi khuÈn
Thuèc dt khuÈn: isoniazid, streptomycin cã khn¨ng diÖt vi khuÈn ë
®iÒu kiÖn b×nh thêng.
120
Thuèc tiÖt khuÈn: kh«ng nh÷ng diÖt vi khuÈn trong ®iÒu kiÖn b×nh
thêng cßn diÖt vi khuÈn trong nh÷ng ®iÒu kiÖn ®Æc biÖt, trong
chøc ®Ëu, trong ®¹i thùc o, ë nh÷ng i cã ®é pH toan, lµm hÕt
nhanh vi khuÈn trong thÓ ngêi bÖnh. §ã c¸c thuèc rifampicin,
pyrazinamid.
Thuèc k×m khuÈn: lµm ngng sù ph¸t triÓn cña vi khuÈn nh ethambutol,
thiacetazon, PAS.
3.2. C¸c thuèc chèng lao thiÕt yÕu
HiÖn nay chøc chèng lao quèc qui ®Þnh 6 thuèc chèng lao thiÕt u
lµ RMP, INH, SM, PZA, EMB vµ thiacetazon (Tb1).
3.2.1. Rifampicin (Metyl - 4 - piperazynyl - 1 - iminometyl - 3 - rifammicin SV)
ViÕt t¾t: RMP, ký hiÖu R.
BiÖt dîc: Rimactan, Rifadine, Rifampine, Tubocine.
kh¸ng sinh b¸n tæng hîp rifamicin, rifamicin ®îc ph©n p
nÊm Streptomyces mediteranei.
T¸c dông: diÖt trïng vµ tiÖt trïng. Ngoµi vi khuÈn lao thuèc cßn t¸cng
víi c vi khuÈn gram (-) gram (+) kh¸c t¸c dông víi vi khuÈn
lao kh«ng ®iÓn h×nh (Mycobacterium atypique).
Nång ®é tû lÖ thuèc: víi vi khuÈn lao nång ®é øc ctèi thiÓu trong
huyÕt thanh thÊp 0,15
µg/ml. lÖ ®ét biÕn kh¸ng thuèc thÊp 1/10
8
.
Thuèc khuyÕch n trong cc tèt. Nång ®é thuèc trong m¸u ë giê t
3 sau khi uèng 8 - 10µg/ml. vît cao; thuèc tån t¹i trong u
®Õn giê thø 16.
Thuèc ®îc tr×nh y díi ng viªn nang, hµm lîng 150mg vµ 300mg.
HiÖn nay cã viªn n hîp RH hµm lîng 150/100mg hµm lîng
300/150mg. HoÆc viªn hçn hîp RHZ hµm lîng 150/75/400mg.
LiÒu lîng dïng hµng ngµy lµ 10mg (8 12mg)/kg thÓ träng cho trÎ em
ngêi lín. LiÒu c¸ch qu·ng dïng 2 3 n trong tuÇn còng gièng liÒu
dïng hµng ngµy, kh«ng dïng qu¸ liÒu 12mg/kg c©n nÆng.
Uèng lóc ®ãi, xa b÷a ¨n Ýt nhÊt 2 giê.
Thuèc ®îc hÊp të ruét non, ®îc chuyÓn hbëi c¸c men cña vi tiÓu
thÓ ë gan thµnh mét chÊt n i desacetyl rifampicin chÝnh chÊt
nµy míi cã t¸c dông diÖt vi khuÈn lao.
PhÇn rifampicin kh«ng ®îc chuyÓn ho¸ bµi tiÕt qua ®êng mËt xuèng
ruét non ®îc t¸i hÊp thu l¹i t¹o nªn chu ruét gan, nhê ®ã rifampicin
gi÷ ®îc nång ®é cao vµ kÐo dµi trong m¸u. Nång ®é rifampicin trong u ë
giê thø 3 giê thø 6 ngang nhau uèng rifampicin riªng hay phèi p i
c¸c thuèc chèng lao kh¸c.
121
Kho¶ng 20% rifampicin ®îc bµi tiÕt qua níc tiÓu m níc tu u
®á, thuèc qua ®îc rau thai vµ bµi tiÕt ®îc qua s÷a.
ChuyÓn ho¸ cña rifampicin i lo¹n ë nh nh©n gan. ë bÖnh nh©n
gan chØ cÇn mét a liÒu rifampicin ®· ®¹t ®îc nång ®é thuèc trong m¸u
t¬ng ®¬ng ngêi b×nh thêng uèng c¶ liÒu.
§éc tÝnh cña thuèc.
+ KÝch thÝch ®êng tiªu ho¸: ch¸n ¨n, ®au bông, buån n«n, n«n, Øa ch¶y...
+ Viªm gan nhiÔm ®éc: hay gÆp ng rifampicin liÒu cao, ë bÖnh nh©n
suy gan, ë trÎ nhá tuæi.
Khi phèi hîp rifampicin isoniazid tai biÕn viªm gan cao n. NÕu
dïng phèi hîp 2 thuèc nµy víi liÒu cao cã thÓ x¶y ra viªm gan nÆng, dÔ tö vong
nÕu kh«ng ®îc xö lý kÞp thêi. C¬ chÕ cña tai biÕn do isoniazid dïng riªng
g©y huû ho¹i bµo gan, rifampicin dïng riªng y ø mËt, khi phèi hîp thuèc
thÓ g©y tai biÕn do c dông cña tõng thuèc giao thoa t¸c ng cña hai
thuèc. Rifampicin m ng c¶m øng men monoacetyl hydrazil, t¹i bµo gan
rifampicin c¹nh tranh víi isoniazid chiÕm u thÕ h¬n y nång ®é a
isoniazid sÏ t¨ng cao trong m¸u vµ g©y ®éc cho c¬ thÓ.
+ C¸c tai biÕn kh¸c a rifampicin (cã thÓ biÓu hiÖn miÔn dÞch dÞ
øng) nh: i chøng gi¶ m, næi ban trªn da, cho¸ng ph¶n vÖ, suy
thËn cÊp, thiÕu m¸u huyÕt tan, xuÊt huyÕt gi¶m tiÓu cÇu.
Trong thùc tÕ ®iÒu trÞ khi phèi hîp rifapicin vµ isoniazid ph¶i theo dâi
chøc n¨ng gan. Khi men transaminase t¨ng cao tph¶i ngõng isoniazid hoÆc
ngõng 2 thuèc. Khi men transaminase trë i b×nh thêng thÓ dïng l¹i
rifampicin vµ isoniazid.
3.2.2. Isoniazid
ViÕt t¾t INH, ký hiÖu H.
BiÖt dîc: Rimifon, Rimicid, Tubazid.
Isoniazid hydrazid cña acid isonicotinic. Ho¸ chÊt nµy ®îc tæng p ë
Praha m 1912 nh ng ®Õn n¨m 1952 míi biÕt ® îc c dông cña thuèc
víi vi khuÈn lao.
T¸cng: diÖt vi khuÈn lao trong vµ ngoµi tÕ bµo.
Dîc lýchuyÓn ho¸.
+ Sau khi uèng, isoniazid ®îc hÊp thô qua ruét vµo m¸u: 40% ë d¹ng
do, mét phÇn kÕt hîp víi acid amin trong u thµnh hydrazol;
isoniazid ë ng do hydrazol cã t¸c dông víi vi khuÈn lao, phÇn
cßn l¹i ®îc chuyÓn ho¸ i gan thµnh acetyl isoniazid kh«ng t¸c
dông i vi khuÈn lao. Mét trong c¸c chÊt chuyÓn hcña isoniazid lµ
acetyl hydrazin, chÊt nµy g¾n vµo tÕ o gan thÓ y ho¹i
122
bµo gan. T×nh tr¹ng nµy t¨ng n khi phèi hîp isoniazid i rifampicin
v× rifampicin lµm t¨ng c¶m øng men monoacetyl hydrazil.
+ Nång ®é øc chÕ tèi thiÓu trong huyÕt thanh cña isoniazid víi vi khuÈn
lao 0,04µg/ml, hÖ sè vît 20 ë ngêi acetyl ho¸ nhanh 62 ë
ngêi acetyl ho¸ chËm. Kh¶ n¨ng acetyl ho¸ isoniazid lµ mét ®Æc tÝnh
nh di truyÒn cña tõng ngêi; cã ngêi acetyl ho¸ nhanh, cã ngêi
acetyl hchËm, tû acetyl ho¸ nhanh hay chËm kh¸c nhau tuú theo
tõng d©n téc, ë ngêi ViÖt Nam: acetyl hnhanh 38,2%, chËm
61,8%, tû lÖ nµy kh«ng cã sù kh¸c nhau gi÷a nam vµ n÷.
§éc tÝnh:
+ §èi víi gan, thÓ y viªm gan, tai biÕn nµy p nhiÒu h¬n ë ngêi
tiÒn viªm gan, ë ngêi giµ, ngêi nghiÖn r îu t n tuæi.
Tai biÕn t¨ng lªn khi phèi hîp isoniazid i rifampicin nh ®· tr×nh
bµy ë trªn.
+ Víi thÇn kinh: Isoniazid lµm ng qóa tr×nh ®µo th¶i vitamin B6 qua
®êng tiÕt niÖu, g©y nªn viªm thÇn kinh ngo¹i biªn.
+ Isoniazid cßn thÓ y nh÷ng tai biÕn kh¸c nh rèi lo¹n t©m thÇn
(héi chøng trÇm c¶m), viªm da, rèi lo¹n néi tiÕt (vó to ë nam giíi).
Thuèc ®îc tr×nh bµy díi d¹ng viªn nÐn, hµm l îng 50mg, 100mg,
150mg, 300mg, riªng biÖt hoÆc kÕt hîp víi rifampicin (viªn RH).
LiÒu ng hµng ngµy: 5mg/kg tträng (4 6mg) cho tem vµ ngêi
lín, liÒu hµng ngµy tèi ®a lµ 300mg, nªn uèng mét lÇn lóc ®ãi.
LiÒuch qu·ng: Dïng 3 lÇn/tuÇn liÒu lµ 10mg/kg thÓ träng (8 – 12mg).
Dïng 2 lÇn/tuÇn liÒu lµ 15mg/kg thÓ träng (13 – 17mg).
3.2.3. Pyrazinamid
ViÕt t¾t PZA, hiÖu Z.
DÉn xuÊt amid cña acid pyrazinoic.
BiÖt dîc: Aldinamide, Piraldine, Tebrazide.
§îc ng hîp tõ n¨m 1950, sö dông ®iÒu trÞ lao tõ n¨m 1952. Thêi gian
®Çu ngêi ta thÊy pyrazinamid nhiÒu t¸c ng phô hay g©y viªm
gan cho r»ng ®©y lµ thuèc chèng lao kh«ng m¹nh. Nhng qua Héi
nghÞ chèng lao quèc lÇn thø 24 (1978) i nghÞ chuyªn ®Ò
pyrazinamid (1979) t¹i Angiªri nhiÒu ng tr×nh nghiªn cøu kh¸c,
ngêi ta kÕt luËn pyrazinamid lµ thuèc chèng lao m¹nh, cã kh¶ n¨ng diÖt
vµ tiÖt vi khuÈn lao.
c t¸c ng a pyrazinamid: Qua nghiªn cøu c dông a
pyrazinamid ngêi ta thÊy sù tr¸i ngîc t¸c dông rÊt tèt trªn
123
bÖnh lao thùc nghiÖm ë chuét nh¾t nhng víi nh lao cña ngêi tt¸c
dông i n chÕ. Ngµy nay ngêi ta hiÓu ®îc n ®Ò y: ë chuét thÝ
nghiÖm ®a sè vi khuÈn lao n»m trong bµo (m«i trêng toan) mµ i
trêng toan ®iÒu kiÖn thuËn i ®Ó pyrazinamid ph¸t huy c dông; ë
ngêi khi míi b¾t ®Çu ®iÒu t®a vi khuÈn lao ë v¸ch c¸c hang lao, ë
ngoµi tÕ bµo (m«i trêng kiÒm) vËy pyrazinamid Ýt c ng; nhng
sau khi thùc bµo, vi khuÈn lao n»m trong ®¹i thùc bµo th× pyrazinamid
l¹i ph¸t huy ®îc t¸c dông c nh÷ng vi khuÈn lao nµy ph¸t triÓn
chËm.
ë nh÷ng vïng tæn th¬ng viªm cã ph©n ¸p oxy, ø ®äng CO
2
, ®é pH m«i
trêng trë nªn toan th× mÆcvi khuÈn lao n»m ngoµi tÕ bµo, pyraziamid vÉn
cã t¸c dông tiªu diÖt.
§éc tÝnh cña thuèc.
+ G©y viªm gan, tríc ®©y pyrazinamid ®îc ng ®iÒu trÞ víi liÒu cao
nªn gÆp nhiÒu tai biÕn. Ngµy nay liÒu lîng thuèc phï p nªn biÕn
chøng viªm gan Ýt gÆp.
Khi dïng thuèc, thêi gian ®Çu cã thÓ transaminase trong m¸u t¨ng,
nhng tiÕp tôc dông th× trong ®a sè c¸c trêng hîp transaminase t l¹i
b×nh thêng.
+ Pyrazinamid ®îc bµi tiÕt qua thËn, lµm gi¶m qu¸ tr×nh ®µo th¶i acid
uric cña thËn, g©y ø ®äng acid uric trong u dÉn ®Õn ®au c¸c khíp
(héi chøng gót) kho¶ng 33%.
+ §«i khi pyrazinamid g©y ph¶n øng ngoµi da nh ngøa, næi mÒ ®ay.
Thuèc ®îc tr×nh bµy díi d¹ng viªn nÐn, hµm lîng 250mg, 500mg.
LiÒu dïng:
+ LiÒu ®iÒu trÞ ng ngµy 25mg (20 30mg)/kg tträng cho ngêi lín
vµ trÎ em; liÒu tèi ®a cho ngêi lín 2g/ngµy.
+ LiÒu ®iÒu trÞ c¸ch qu·ng 3 lÇn/ tuÇn lµ 35mg (30 – 40)/kg thÓ träng.
+ LiÒu c¸ch qu·ng 2lÇn/tuÇn lµ 50mg (40 – 60mg)/kg thÓ träng.
+ LiÒu tèi ®a c¸ch qu·ng cho ngêi lín lµ 3,5g/ngµy.
3.2.4. Streptomycin
ViÕt t¾t SM, ký hiÖu S.
BiÖt dîc: Streptorit, Didromycin...
§îc ph¸t minh vµ ® ao sö dôngn¨m 1944.
kh¸ng sinh ch÷a lao ®Çu tiªn. ChiÕt suÊt m Actinomyces griseus
(Waksman). Còng cã thÓ chÕng c¸ch tæng hîp.
124
T¸c dông: diÖt vi khuÈn lao ngoµi bµo, kh«ng t¸c ng víi vi khuÈn
lao trong bµo. DiÖt c¸c vi khuÈn lao sinh s¶n nhanh ë v¸ch c¸c hang
lao. RÊt cÇn thiÕt trong giai ®o¹n ®iÒu trÞ tÊn c«ng vµ ®iÒu trÞ c¸c thÓ lao
cã hang (ë phæi, thËn).
ChuyÓn ho¸ c thuèc: thuèc khuyÕch t¸n tèt trong chøc viªm, nhng
thÊm vµochøc x¬ kÐm, kthÊm vµo mµng n·o.
Thuèc ®µo th¶i chËm qua thËn. Sau khi tiªm 72 gthuèc vÉn cßn trong
c¬ thÓ.
Thuèc ®îc tr×nh bµy díi d¹ng bét trong ch©n kh«ng, hµm lîng 1g.
Hoµ víi níc cÊt tríc khi tiªm; 1g t¬ng ®¬ng 1.000.000 ®¬n vÞ.
LiÒu lîng: liÒu dïng hµng ngµy c¸ch qu·ng lµ 15mg/kg thÓ träng cho
ngêi lín b»ng ®êng tiªm p thÞt. LiÒu tèi ®a 1g/ngµy. Ngêi lín trªn
45 tuæi vµ ngêi cã träng l îng d íi 50 kg chØ dïng 0,75g/ngµy.
§éc tÝnh:
+ Streptomycin g©y viªm d©y thÇn kinh VIII; víi nh¸nh tiÒn ®×nh g©y
chãng mÆt, ï tai, mÊt th¨ngng khi nh¾m m¾t, thÓ phôc håi ®îc;
víi nh¸nh èc tai g©y ®iÕc kh«ng phôc håi.
+ Streptomycin g©y dÞ øng ë nhiÒu møc ®é: næi mÈn sèt c ban ®á,
ngøa. NÆng h¬n nh p quanh hè m¾t, viªm gi¸c c, t cao rÐt
run, ban ®á toµn th©n. ng nhÊt sèc ph¶n tg©y tö vong
(ph¶i thö ph¶n øng tríc khi tiªm streptomtycin).
+ Streptomycin g©y tª quanh m«i, c¶m gi¸c nh kiÕn bß sau khi tiªm.
+ Cã thÓ y suy chøc ng thËn nªn ph¶i gi¶m liÒu khi ng cho bÖnh
nh©n lín tuæi vµ ngêi cã chøc n¨ng thËn kÐm.
+ Streptomycin ®éc cho thai nhi nªn kh«ng dïng chonh nh©n cã thai.
3.2.5. Ethambutol
ViÕt t¾t EMB, ký hiÖu E.
BiÖt dîc: Myambutol, Servambutol, Dexambutol, Sytomen, Sural.
§îc tæng hîp tõ n¨m 1961 (Wilkinson).
T¸c dông: khi míi ph¸t minh, thuèc y ®îc coi cã t¸c dông diÖt
khuÈn m¹nh nhng ngµy nay qua nhiÒu c«ng tr×nh nghiªn cøu ngêi ta
kÕt luËn ethambutol c t¸c dông k×m khuÈn, ®îc dïng phèi hîp i
c¸c thuèc chèng lao kh¸c nh rifampicin, isoniazid ®Ó tr¸nh hiÖn tîng
®ét biÕn kh¸ng thuèc.
ChuyÓn ho¸ thuèc: thuèc thêng dïng b»ng ®êng uèng, hÊp thu qua ®êng
tiªu ho¸ vµo m¸u, tËp trung nhiÒu ë chøc viªm, chøc ®Ëu. ChuyÓn
ho¸ qua gan Ýt, phÇn lín ®µo th¶i qua thËn díi d¹ng nguyªn chÊt, vËy
ph¶i thËn träng khi dïng cho bÖnh nh©n cã chøc n¨ng thËn kÐm.
125
LiÒu lîng:
+ LiÒu dïng hµng ngµy lµ 15 mg (15 – 20mg)/kg thÓ träng.
+ LiÒu c¸ch qu·ng 3lÇn/tuÇn lµ 30mg (25 – 35mg)/kg thÓ träng.
+ LiÒu c¸ch qu·ng 2lÇn/tuÇn lµ 45mg ( 45 – 50mg)/kg thÓ träng.
§éc tÝnh: viªm thÇn kinh t gi¸c m gi¶m thÞ lùc, rèi lo¹n nhËn c¶m
mµu s¾c.
3.2.6. Thiacetazon
ViÕt t¾t Tb1, ký hiÖu T.
BiÖt dîc: Thiacetazone, Tibion.
Thuèc ho¸ häc ng hîp do kÕt p thiosemicarbazon víi aldehyd - p -
acetyl- amino-benzoic (Benish, 1946).
T¸c dông: k×m ph¸t triÓn cña vi khuÈn lao, thêng kÕt hîp víi
isoniazid trong cïng mét viªn thuèc.
Thuèc ®îc dïng phæ biÕn ë ch©u Phi ngêi ch©u Phi dung p thuèc
tèt, Ýt tai biÕn thuèc, ngîc i ë níc ta tai biÕn cña thuèc t nhiÒu cã khi
rÊt ng. vËy HiÖp héi chèng lao quèc tÕ khuyÕn c¸o dïng 6 thuèc thiÕt yÕu
nhng ViÖt Nam chØ dïng phæ biÕn 5 thuèc trong Ch¬ng tr×nh Chèng lao
quèc gia.
Thuèc ®îc tr×nh bµy díi ng viªn nÐn 50mg, 100mg, hoÆc t hîp víi
INH trong cïng 1 viªn díi d¹ng 100/50mg hay 300/100mg H vµ T.
LiÒu lîng: liÒu ng hµng ngµy 2,5mg/kg thÓ träng cho ngêi lín trÎ
em, liÒu tèi ®a 150mg/ngµy cho ngêi lín.
Kh«ng ng ®iÒu trÞ c¸ch qu·ng v× thuèc kh«ng thêi gian t¸c ng
tiÒm tµng víi vi khuÈn lao.
§éc tÝnh: thuèc thÓ g©y mét tai biÕn vÒ gan, tiªu ho¸, m¸u, ngoµi da
(næi, mÈn, ngøa, trµy da trãc vÈy).
3.3. C¸c thuèc chèng lao kh¸c
nh÷ng thuèc chèng lao thø u hiÖn nay rÊt Ýt ng ®iÒu trÞ. C¸c
thuèc nµy ®Æc ®iÓm nång ®é huyÕt thanh tèi ®a trong m¸u thÊp, nång ®é øc
chÕ i thiÓu cao, nªn vît a thuèc thÊp do ®ã t¸c ®éng víi vi khuÈn
lao kÐm. Tû ®ét biÕn kh¸ng thuèc cña vi khuÈn cao, thuèc hay y tai biÕn
do ®éc tÝnh cao.
3.3.1. Ethionamid (etyl – 2 – thiocacbamoyl – 4pyridin)
Lµ ho¸ chÊt chèng lao ®îc Libermann tæng hîp n¨m 1956.
BiÖt dîc: Rigenicid, Trecator, cßn cã ký hiÖu 1314 – Th.
126
T¸c dông: võa k×m vµ diÖt vi khuÈn.
Nång ®é øc chÕ tèi thiÓu 0,5µg/ml, ng ®é huyÕt thanh tèi ®a ë giê thø 8
lµ 2,5µg/ml. HÖ sè vît lµ 5.
Thuèc ®îc tr×nh bµy díing viªn nÐn 250mg.
LiÒu lîng: liÒu ng êi lín 10 – 15mg/kg/ngµy.
§éc tÝnh: ty ra t ph¶n øng i tiªu ho¸, da, niªm m¹c, thÇn
kinh, t©m thÇn.
3.3.2. Prothionamid
thiomamid cña acid alpha propyl iso - nicotinic. hiÖu 1321 Th
(Libermann 1963).
BiÖt dîc: Trevintix.
t¸c dông víi vi khuÈn lao nh ethionamid, nhng Ýt ®éc h¬n.
Thuèc ®îc tr×nh bµy díi d¹ng viªn 125mg, 250mg.
LiÒu dïng: 10 – 15mg/kg/ngµy.
§éc tÝnh: cã thÓ g©y øng da, rèi lo¹n tiªu ho¸, i lo¹n t©m thÇn (trÇm
c¶m) vËy kh«ng dïng cho bÖnh nh©n cã tiÒn sö t©m thÇn.
3.3.3. Cycloserin (CS)
Kh¸ng sinh chèng lao ph©n p tõ nÊm Streptomyces orchidaceus n¨m
1955.
BiÖt dîc: Oxamycine, Seromycin.
T¸c dông i vi khuÈn kh«ng m¹nh l¾m, ngoµi ra cßn cã t¸c dông víi trùc
khuÈn Coli (dïng trong mét sè trêng hîp nhiÔm trïng niÖu ®¹o).
Nång ®é øc chÕ tæi thiÓu 10 - 15µg/ml.
sè vît lµ 4.
Tû lÖ ®ét biÕn kh¸ng thuèc 1/10
2
– 1/10
4
.
Thuèc tr×nh bµy díi d¹ng viªn nang trô 250mg.
LiÒu lîng: 10mg – 20mg/ngµy.
§éc tÝnh: kÝch thÝch ®êng tiªu ho¸, rèi lo¹n thÇn kinh, t©m thÇn, rèi
lo¹n tiÕng nãi. Khi ®iÒu trÞ n uèng phenobarbital kÌm theo, kh«ng
dïng cho bÖnh nh©n cã tiÒn sö t©m thÇn.
3.3.4. Kanamycin (KM)
Ph©n lËp tõ nÊm Streptomycin kanamyceticus (Unuzawa – 1957).
127
BiÖt dîc: Kanamytrex.
T¸c ng: còng nh streptomycin, kanamycin cã c ng diÖt vi khuÈn
lao ngoµi tÕ bµo. Cßn cã t¸c dông víi c¸c vi khuÈn gram (-), gram (+) kh¸c
nh tô cÇu khuÈn.
Nång ®é øc chÕ tèi thiÓu 0,5 - 2µg/ml. Nång ®é huyÕt thanh tèi ®a 20 -
30
µg/ml. Tû lÖ ®ét biÕn kh¸ng thuèc cña vi khuÈn lµ 1/10
5
.
Thuèc tr×nh bµy díi d¹ng lä tiªm 1g, tiªm b¾p.
LiÒu lîng: 0,5g-1g/ngµy cho ngêi lín.
§écnh: ®éc víi thËn thÇn kinh sè VIII.
Thuèc kh«nghiÖn tîng kh¸ng chÐo.
3.3.5. Viomycin (VM)
Ph©n lËp tõ nÊm Streptomyces puniceus (Finlay – 1951).
BiÖt dîc: Viocine, Violactan.
T¸c dông: t¸c dông víi vi khuÈn lao nh streptomycin nhng yÕu h¬n. Tû
lÖ ®ét biÕn kh¸ng thuèc lµ 1/10
2
- 1/10
4
.
Thuèc tr×nh bµy díi d¹ng lä 1g, tiªm b¾p.
LiÒu lîng: 1g/ngµy cho ngêi lín, nªn dïng c¸ch qu·ng 2 - 3lÇn/tuÇn.
§écnh: ®éc víi thËn, thÇn kinh sè VIII.
3.3.6. Capreomycin
Ph©n lËp tõ nÊm Streptomyces capreolus (1960).
BiÖt dîc: Capromycine.
T¸c dông: thuèc t¸c dông víi vi khuÈn lao nhng yÕu. Cßn t¸c dông
víi mét sè vi khuÈn gram (-) kh¸c, kh«ng cã t¸c dông víi vi khuÈn gram (+).
Tr×nh bµy díi d¹ng lä 1g, tiªm b¾p.
LiÒu lîng: 0,5 - 1g/ngµy, cho ngêi lín.
§éc tÝnh: ®éc víi thËn vµ thÇn kinh thÝnh gi¸c.
3.3.7. Rifamicin SV
Ph©n lËp m Streptomyces mediternanei díi ng tinh tmµu ®á
da cam sÉm. DÔ hoµ tan trong níc cho mµu ®á hoÆc mÇu da cam.
BiÖt dîc: Rifocine.
T¸cng diÖt khuÈn lao nhng kh«ng m¹nh b»ng rifampicin.
Thuèc cßn t¸c dông víi c¸c vi khuÈn gram (-),gram (+) kh¸c.
128
Kh«ng cã hiÖn tîng kh¸ng chÐo i c¸c thuèc kh¸ng sinh kh¸c, nhng
kh¸ng chÐo víi rifampicin (rifampicin lµ dÉn chÊt cña rifammicin SV).
Thuèc ®µo th¶i qua ®êng mËt vµ thËn.
§éc tÝnh: ®éc víi gan, trong khi dông ph¶i theo dâi transaminase
trong m¸u.
Thuèc tr×nh bµy díi d¹ng dung dÞch trong thuû tinh, hµm lîng
250mg.
LiÒu lîng: 0,5g-1g/ngµy, truyÒn nhá giät tÜnh m¹ch hoÆc tiªm b¾p.
3.3.8. Thiocarbanilid
Tæng hîpn¨m 1953 (Böu Héi), sö dông ch÷a lao1958.
BiÖt dîc: Isoxy.
T¸c dông: trªn sóc vËt tnghiÖm thuèc t¸c dông t nhng t¸c dông
trªn lao ë ngêi kÐm do thuèc khã hÊp thu qua ®êng tiªu ho¸.
Thuèc tr×nh bµy díi d¹ng viªn nÐn 300mg.
LiÒu lîng 100mg/kg/ngµy.
Thuèc Ýt g©y tai biÕn.
3.3.9. Thiosemicarbazon
Ho¸ chÊt kh¸ng lao do Domagk m ra n¨m 1946 b»ng c¸ch kÕt hîp
thiosemicarbazon víi c¸c aldehyd vµ ceton.
thiosemicarbazon tæng hîp ra thiacetazon.
3.3.10. PAS
muèi natri cña acid paraaminosalicylic.
Tæng hîp vµ dïng ch÷a lao tõ 1950.
BiÖt dîc: Aminopar, Aminox, Pamisyl.
T¸c dông lµm ngng ph¸t triÓn cña vi khuÈn lao. Nång ®é øc ctèi
thiÓu 0,1µg –0,5µg/l, nång ®é huyÕt thanh tèi ®a 100µg/ml, nhng gi¶m
nhanh.
Thuèc díi d¹ng viªn nÐn 500mg d¹ng dung dÞch 250ml, 500ml (hµm
lîng15g).
LiÒu dïng: 10g – 15g/ngµy chia lµm 3, 4 lÇn hoÆc truyÒnnh m¹ch.
§écnh: g©yc tai biÕntiªu ho¸, huyÕt häc, viªm gan, ph¶n øng qu¸
mÉn.
129
4. Nguyªn t¾c ®iÒu trÞ bÖnh lao
4.1. Phèi hîp c¸c thuèc chèng lao
Chóng ta ®· biÕt.
Vi khuÈn lao cã thÓ kh¸ng l¹i c¸c thuèc chèng lao.
ph¸t triÓn cña vi khuÈn lao kh¸c nhau ttheo lo¹i tæn th¬ng vµ vi
khuÈn ë trong hay ngoµi bµo, n ®Ò y ln quan ®Õn kh¶ ng
tiªu diÖt cña vi khuÈn khi tiÕp xóc víi thuèc.
Mçi thuèc chèng lao cã t¸c dông nhÊt ®Þnh trªn vi khuÈn; m h·m hoÆc
diÖt khuÈn. vËy ®Ó ®iÒu trÞ ®¹t hiÖu qu¶ nhanh diÖt hÕt vi khuÈn,
kh«ng t¹o hiÖn tîng kh¸ng thuèc th× ph¶i phèi hîp thuèc.
Giai ®o¹n ®Çu, vi khuÈn ph¸t triÓn nhanh, quÇn thÓ vi khuÈn lín,
lîng vi khuÈn kh¶ ng ®ét biÕn kh¸ng thuèc cao. Khi chóng ta phèi p
thuèc, gi¶ thiÕt nh÷ng vi khuÈn ®ét biÕn kh¸ng l¹i thuèc thø nhÊt th× sÏ
thuèc thø hai tiªu diÖt, hoÆc nh÷ng vi khuÈn nµy kh¸ng víi 2 lo¹i mét vµ
hai th× bÞ diÖt bëi thuèc thø 3,y giai ®o¹n ®Çu ph¶i phèi hîp 3 thuèc
trë lªn vµ ph¶i cã 2 lo¹i thuèc t¸c dông m¹nh rifampicin vµ isoniazid.
4.2. Ph¶i dïng thuèc ®óng liÒu
C¸c thuèc chèng lao cã c ng hiÖp ®ång, mçi thuèc mét nång t¸c
dông nhÊt ®Þnh. NÕu dïng liÒu thÊp sÏ kh«ng ®¹t hiÖu qcao t¹o ra
c¸c chñng kh¸ng thuèc, dïng liÒu cao dÔ g©y tai biÕn.
4.3. Ph¶i dïng thuèc ®ñ thêi gian
Do vi khuÈn lao sinh s¶n chËm, tm ng l©u díi d¹ng vi khuÈn
“dai d¼ng” v× vËy ®Ó gi¶m lÖ bÖnh t¸i ph¸t thêi gian ®iÒu trÞ ph¶i ®ñ.
Tríc ®©y khi cha thuèc chèng lao tèt, thêi gian ®iÒu tÝt nhÊt lµ 18
th¸ng, t2 m hoÆc l©u n a. Sau nµy nh÷ng thuèc tèt ph¬ng
ph¸p ®iÒu t tÝch cùc h¬n, thêi gian ®· rót xuèng 12 th¸ng, 9 th¸ng hiÖn
t¹i lµ 8 th¸ng, tèi thiÓu lµ 6 th¸ng.
4.4. §iÒu trÞ theo 2 giai ®o¹n: TÊn c«ng vµ duy tr×.
Giai ®o¹n tÊn c«ng: 2 3 th¸ng ®Çu, phèi hîp Ýt nhÊt 3 thuèc. Víi c¸c
thuèc chèng lao hiÖn nay lîng vi khuÈn lao gi¶m nhanh xuèng tíi møc
kh«ng cßn vi khuÈn ®ét biÕn kh¸ng thuèc, lóc ®ã chuyÓn sang giai ®o¹n duy tr×.
Giai ®o¹n duy tr× kÐo i 4 6 th¸ng tiÕp theo, môc ®Ých cña giai ®o¹n
nµy tiªu diÖt hÕt c¸c vi khuÈn lao trong tæn th¬ng ®Ó tr¸nh t¸i ph¸t. Giai
®o¹n nµy kh«ng cÇn dïng nhiÒu lo¹i thuèc, nhng Ýt nhÊt ph¶i 1 lo¹i thuèc
cã tÝnh chÊt diÖt khuÈn.
130
4.5. Dïng thuèc ®Òu ®Æn
Trong giai ®o¹n tÊn c«ng lµ dïng thuèc hµng ngµy, trong giai ®o¹n duy
tr× lµ dïng c¸ch qu·ng 2 – 3 lÇn trong tuÇn.
C¸c thuèc chèng lao ph¶i tiªm uèng ng mét lóc ®Þnh giê trong
ngµy, thuèc pi uèng xa b÷a ¨n (tríc hoÆc sau) ®Ó c¬ thÓ hÊp thu thuèc i
®a vµ ®¹t ®îc ®Ønh cao nång ®é thuèc trong huyÕt thanh.
4.6. §iÒu trÞ cã kiÓm so¸t
Theo dâi viÖc dïng thuèc cña bÖnh nh©n, nh¾c nhë bÖnh nh©n dïng
thuèc ®óng quy ®Þnh, xö trÝ p thêi c¸c biÕn chøng a bÖnh c t¸c dông
phô cña thuèc.
5. C¸c ph¸c ®å ®iÒu trÞ bÖnh lao
C«ng thøc ®iÒu trÞ lµ phèi hîp c thuèc chèng lao i nhau, ttheo
thÓ bÖnh giai ®o¹n ®iÒu t sù phèi hîp ng nh c¸ch ng thuèc
kh¸c nhau.
phèi hîp nµy dùa trªn së khoa häc c¸c nghiªnu øng dông l©m
sµng, a trªn c khuyÕn c¸o a HiÖp héi chèng lao quèc tÕ, ®ã nh÷ng
kinh nghiÖm rót tõ thùc tÕ l©m sµng cña nhiÒu quèc gia trªn thÕ giíi.
Mét ng thøc hiÖu qu¶ ®¹t ® îc khái bÖnh cao, Ýt tai biÕn
trong ®iÒu trÞ, dÔ thùc hiÖn vµ gi¸ thµnh h¹.
Ch¬ng tr×nh Chèng lao quèc gia ViÖt Nam qua tõng thêi ®· ¸p dông
nh÷ng c«ng thøc ph¸c ®å ®iÒu trÞ kh¸c nhau tuú theo hoµn c¶nh kinh tÕ,
héi vµ kh¶ n¨ng ho¹t ®éng cña m¹ng líi chèng lao.
HiÖn nay Ch ¬ng tr×nh Chèng lao quèc gia ®· vµ ®ang thùc hiÖn trªn
toµn nh tChiÕn l îc Chèng lao do chøc Y ThÕ giíi khuyÕn c¸o ®ã
chiÕn lîc DOTS (Directly Observed Treatment Short Course) nghÜa ®iÒu
trÞ ho¸ trÞ liÖu ng¾n ngµy cã kiÓm so¸t trùc tiÕp.
5.1. Ph¸c ®å ®iÒu trÞ bÖnh nh©n lao míi
ChØ ®Þnh: t c trêng hîp bÖnh nh©n lao i ®îc ph¸t hiÖn
®iÒu trÞn ®Çu.
C«ng thøc: 2SRHZ/ 6HE.
Trong 2 th¸ng ®Çu bÖnh nh©n ®îc dïng thuèc hµng ngµy víi 4 lo¹i thuèc
lao streptomycin, isoniazid, rifampicin, pyrazinamid. §Õn 6 th¸ng tiÕp theo
bÖnh nh©n ® îc dïng 2 lo¹i thuèc isoniazid vµ ethambutol hµng ngµy.
5.2. Ph¸c ®å ®iÒu trÞ l¹i
ChØ ®Þnh: dïng cho c¸c trêng p thÊt b¹i hay t¸i ph¸t cña c«ng thøc
®iÒu trÞ bÖnh nh©n lao míi.
131
ng thøc: 2 SRHZE/ 1RHZE/ 5R
3
H
3
E
3
.
BÖnh nh©n ®îc sö dông 5 lo¹i thuèc lao S, R, H, Z, E ng ngµy trong 2
th¸ng ®Çu. Th¸ng t 3 dïng 4 lo¹i thuèc lao R, H, Z, E hµng ngµy. §Õn 5
th¸ng tiÕp theo bÖnh nh©n ®îcng thuèc 3 lÇn trong 1 tuÇn víi 3 lo¹i thuèc
lao R, H, E. Tæng ti gian ®u trÞ lµ 8 th¸ng.
5.3. Ph¸c ®å ®iÒu trÞ lao trÎ em
ChØ ®Þnh: tÊt c¶ c¸c trêng hîp lao trÎ em.
C«ng thøc: 2RHZ/4RH.
Dïng 3 lo¹i thuèc lao R, H, Z ng ngµy trong 2 th¸ng ®Çu; 4 th¸ng tiÕp
theo dïng 2 lo¹i thuèc lao R, H hµng ngµy. §èi víi nh÷ng thÓ lao nÆng nh:
lao , lao x¬ng khíp, lao ng o, thÓ bæ sung streptomycin trong 2
th¸ng tÊn c«ng.
6. §iÒu trÞ nh÷ng trêng hîp ®Æc biÖt
6.1. C¸c trêng hîp lao nÆng
Lao kª, lao mµng n·o, lao x¬ng khíp biÕn chøng thÇn kinh ®e do¹
tÝnh m¹ng bÖnh nh©n cã thÓ kÐo dµi thêi gian ®iÒu trÞ tÊn c«ng vµ duy tr×.
6.2. C¸c trêng hîp lao ngoµi phæi
Ngoµi thuèc chèng lao cÇn ¸p dôngc ph¬ng ph¸p ®iÒu tkÕt hîp nh
chäc t dÞch (lao mµng phæi, lao mµng ng... ), phÉu thuËt hoÆc bã bét
trong mét sè thÓ lao x ¬ng khíp, bãc t¸ch h¹ch trong lao h¹ch ngo¹i biªn...
6.3. §iÒu t lao ë phô n÷ cã thai cho con
Kh«ng ng streptomycin cho phô cã thai streptomycin thÓ g©y
®iÕc cho trÎ em khi n trong bông iÕc bÈm sinh). C«ng thøc ®iÒu trÞ
cho phô n÷ cã thai vµ cho con bó lµ 2 RHZ/ 4HR.
Ngêi mÑ vÉn cho trÎ b×nh thêng. NÕu mÑ lao phæi AFB (+) cho trÎ
dù phßng b»ng isoniazid.
6.4. Nh÷ng bÖnh nh©n cã dÊu hiÖu bÖnh gan, thËn: CÇn ph¶i xÐt nghiÖm
chøc n¨ng gan, thËn tríc khi ®iÒu trÞ vµ trong q tr×nh ®iÒu trÞ ®Ó chän
thuèc, thay ®æi thuèc vµ liÒu lîng cho phï hîp.
6.5. Nh÷ng thÓ lao cÇn sö ng kÕt p corticoid nh lao mµng n·o, lao
mµng phæi, lao mµng bông, lao h¹ch, lao kª, lao toµn thÓ... ®Ó ®iÒu trÞ triÖu
chøng phßng di chøng dµy nh. Nªn dïng corticoid sím, ngay ®Çu, thêi
gian dïng 1 ®Õn 3 th¸ng, liÒu lîng ban ®Çu 1mg/kg tträng, gi¶m dÇn
sau mçi tuÇn lÔ.
132
6.6. LaoHIV
T¸c ®éng gi÷a lao HIV dÉn ®Õn ng næ bÖnh nh©n trong khu
vùc HIV. Ngêi ®· nhiÔm lao ®ång nhiÔm thªm HIV chuyÓn thµnh bÖnh
lao cao gÊp 30 lÇn so víi nh÷ng ngêi chØ nhiÔm lao ®¬n thuÇn trong 1 m.
BÖnh lao lµm gi¶m thêi gian ng cña nh÷ng ngêi HIV. ng ph¸c ®å
®iÒu trÞ ng¾n ngµy ë bÖnh nh©n lao/HIV (+) cã t qnh ®èi i c¸c bÖnh
nh©n kh¸c.
7. ®iÒu trÞ bÖnh lao ë viÖt nam
BÖnh lao ë ViÖt Nam n lµ mét vÊn ®Ò trÇm träng. ViÖt Nam ®îc xÕp
1 trong 22 níc bÖnh nh©n lao cao trªn thÕ giíi. Ch¬ng tr×nh chèng
lao quèc gia ®· thùc hiÖn ®iÒu trÞ lao cho c¸c bÖnh nh©n theo c¸c khuyÕn c¸o
cña HiÖp héi chèng lao quèc chøc Y ThÕ giíi. m 1998 ch¬ng
tr×nh chèng lao quèc gia ®· tiÕn nh ®iÒu trÞ cã kiÓm so¸t (DOTS) cho tÊt
c¸c bÖnh nh©n lao trªn toµn quèc vµ ®· thu ®îc nh÷ng t qu¶ k quan.
HiÖn nay ®iÒu trÞ cã km so¸t ®· ®îc phñ trªn toµn quèc, ph¸t hiÖn
bÖnh nh©n lao ®¹t > 80%, tû lÖ ®iÒu trÞ khái ®¹t > 90%. Tuy nhiªn qua ®iÒu tra
t×nhnh kh¸ng thuèc cña vi khuÈn lao t¹i ViÖt Nam trong nh÷ng n¨mn
®©y cho thÊy cã gia t¨ng bÖnh nh©n nhiÔm ph¶i c¸c vi khuÈn lao kh¸ng
thuèc. Theo kÕt qu¶ ®iÒu tra n¨m 1996 1997 nh nh©n kh¸ng thuèc
chung lµ 32,5%, trong ®ã kh¸ng ®a thuèc (gåm kh¸ng rifampicin isoniazid)
chiÕm 2,3%. Nhng kÕt qu®iÒu tra n¨m 2001 2002 cho thÊy lÖ kh¸ng
thuèc chung 28,4%, lÖ kh¸ng ®a thuèc 3%. nh÷ng kÕt qu¶ nghiªn
cøu nµy ch¬ng tr×nh chèng lao quèc gia ViÖt Nam ®· chñ tr¬ng triÓn khai
ch¬ng tr×nh “DOTS plus” nghÜa ng c¸c thuèc chèng lao lo¹i 2 phèi
hîp víi c thuèc chèng lao lo¹i 1 trong ®iÒu t nh÷ng bÖnh nh©n lao kh¸ng
thuèc.
Bíc ®Çu ch¬ng tr×nh nµy ®îc triÓn khai t®iÓm ë t sè thµnh
phè lín nhNéi, thµnh phè Hå ChÝ Minh, §µ N½ng...
lîng gi¸
1. H·y nªu 5 thuèc chèng lao chñ yÕu ®îc dông trong Ch¬ng tr×nh
Chèng lao quèc gia ë ViÖt Nam: S, R, H, Z, E (BiÖt dîc, chÕ t¸c
dông, liÒu lîng, ®éc tÝnh).
2. Tr×nh bµy c¸c nguyªn t¾c ®iÒu trÞ ®iÒu trÞ bÖnh lao.
3. Tr×nh bµy c¸c ph¸c ®å ®iÒu trÞ bÖnh lao ë níc ta hiÖn nay.
133
Bµi 12
Phßng bÖnh lao
Môc tiªu
1. KÓ ® îc c¸c biÖn ph¸p phßng bÖnh lao.
2. Tr×nh bµy biÖn ph¸p phßng bÖnh lao ë trÎ em b»ng vaccin BCG.
3. Nªu ®îc néi dung ho¸ häc dù phßng bÖnh lao.
1. ®¹i c¬ng
BÖnh lao t bÖnh nhiÔm khuÈn, mét bÖnh l©y. Nguyªn nh©n g©y
bÖnh lao do vi khuÈn lao tõ ngêi nh sang ngêi lµnh. Nguån l©y
nh÷ng bÖnh nh©n lao nãi chung, ®Æc biÖt lao phæi kh¹c ra vi khuÈn lao
trong ®êm m thÊy ®îc b»ng ph¬ng ph¸p nhuém soi trùc tiÕp lµ nguån y
bÖnh nguy hiÓm nhÊt. ViÖc gi¶i quyÕt nguån y b¶o ngêi khái y
bÖnhhai mÆt chÝnh trong c«ng t¸c phßng bÖnh lao ë níc ta.
2. Gi¶i quyÕt nguån l©y
2.1. Ph¸t hiÖn nguån l©y
TÊt nh÷ng bÖnh nh©n lao, bÖnh khu tró ë phËn nµo trong thÓ
®Òu do vi khuÈn lao g©y nªn vµ ®Òu thÓ lµ nguån y. §Æc biÖt nh÷ng bÖnh
nh©n lao phæi kh¹c ra vi khuÈn lao trong ®êm t×m thÊy b»ng ph¬ng ph¸p
nhuém soi trùc tiÕp nguån l©y nguy hiÓm nhÊt. Nh÷ng trêng hîp nµy
kh¶ n¨ng y cho ngêi nh xung quanh p 10 20 lÇn so víi nh÷ng trêng
hîp lao ngoµi phæi hay lao phæi AFB(-). Thêi gian nguy hiÓm cña nguån l©y
b¾t ®Çu lóc cã triÖu chøng ®Çu tiªn ®Õn khi ®îc ®iÒu t®Æc hiÖu, møc ®é
nguy hiÓm cña nguån l©y gi¶m dÇn khi ®îc ®iÒu trÞ ®Æc hiÖu 2 tuÇn trë
lªn. t nguån l©y hÕt nguy hiÓm kh«ng nghÜa lµ bÖnh ®· khái, kn¨ng
l©y cµng m¹nh khi tiÕp xóc víi nguån l©y trùc tiÕp thêng xuyªn, liªn tôc.
§êng m nhËp cña vi khuÈn lao o thÓ tb»ng nhiÒu ®êng kh¸c
nhau, nhng chñ yÕu ®êng h« p, vi khuÈn lao ngêi bÖnh sang ngêi
lµnh qua ®êngp vµo pnang g©y tæn th¬ng ®Æc hiÖu t¹i phæi, kho¶ng
10% nh÷ng ngêi nhiÔm lao chuyÓn sang lao nh trë thµnh nh÷ng
nguån l©y míi.
134
Ph¸t hiÖn nguån l©y hiÖn nay nhiÒu biÖn ph¸p nhng Ch¬ng tr×nh
chèng lao quèc gia níc ta chó träng nhÊt vÉn c«ng t¸c ph¸t hiÖn t®éng,
®èi tîng tËp trung chñ u nh÷ng ngêi triÖu chøng nghi ngê bÞ lao.
§Æc biÖt lµ triÖu chøng ho kh¹c ®êm o i trªn 2 tuÇn, cã ho ra u. t
nh÷ng trêng hîp nµy ®Òu ph¶i ®îc th¨m kh¸m vµ lµmt nghiÖm ®êm b»ng
nhuém soi trùc tiÕp 3 lÇn liªn tiÕp ®Ó t×m AFB. ViÖc chÈn ®o¸n sím ®iÒu trÞ
triÖt ®Ó nguån l©y rót ng¾n ®îc thêi gian l©y truyÒn nguy hiÓm cña nguån
l©y, b¶o vÖ cho ngêi lµnh khái nhiÔm vµ m¾c lao.
2.2. §iÒu trÞ triÖt ®Ó nguån l©y
§iÒu trÞ nguån y lu«n lu«n ph¶i tu©n theo nguyªn t¾c chung cho mäi
thÓ lao. CÇn chó ý phèip ®Çy ®ñ thuèc, thêi gian ®iÒu trÞ tÊn c«ng ph¶i phèi
hîp Ýt nhÊt 3 lo¹i. Ph¶i ®¶m b¶o ®ñ thêi gian, ®ñ liÒu lîng thêng xuyªn
kiÓm tra theo i viÖc ng thuèc còng nh diÔn biÕn bÖnh. Thuèc chèng lao
hiÖn nay vÉn chñ yÕu 5 lo¹i chÝnh: streptomycin, rifampicin, isoniazid,
pyrazynamid ethambutol.c c«ng thøc ®iÒu t®îc chØ ®Þnh cô t®èi
víi tõng thÓ bÖnh theo sù híng dÉn cña Ch¬ng tr×nh chèng lao quèc gia.
3. B¶o vÖ c¬ thÓ khái bÞ l©y
3.1. Tiªm phßng lao b»ng vaccin BCG
3.1.1. Nguyªn lý: Dùa vµo hiÖn tîng Koch (1918) nh÷ng thÓ ®· nhiÔm lao
th× h×nh thµnh ®¸p øng miÔn dÞch chèng vi khuÈn lao. §¸p øng miÔn dÞch nµy
gióp cho thÓ khu tró tiªu diÖt ® îc vi khuÈn lao, kh«ng cho chóng lan
trµn khi x©m nhËp vµo c¬ thÓ lÇn thø hai.
3.1.2. n chÊt: m 1908 hai n b¸c c ngêi Ph¸p lµ Calmett vµ
Guerin ®· lÊy mét chñng vi khuÈn lao bß chøa nhiÒu ®éc lùc, ni cÊy sau
231 lÇn chun m«i trêng trong vßng 13 n¨m, c¸c t¸c g ®· t¹o ra t
chñng vi khuÈn lao cã kh¶ n¨ng o nªn mn dÞch dÞ øng nhng kh«ng
g©y ®éc cho c¬ t. Cng vi khuÈn y gäi BCG (Bacillus Calmett Guerin).
Vaccin BCG ® êi n¨m 1921 cho ®Õn îc ng ®Ó png bÖnh lao cho ng
nay n vaccin png lao ® îc ng p biÕn, ng r·i ë trªn t gi
còng nh ë Vt Nam.
3.1.3. Ph©n lo¹i
3.1.3.1. BCG sèng: Dïng pbiÕn hiÖn nay lo¹i ®«ng kh«, u ®iÓm lµ g
®îc u, t¸c dông m¹nh, nÕu gi÷ ë ®iÒu kiÖn m«i trêng b¶o qu¶n t cã
thÓ gi÷ ®îc 12 th¸ng, lo¹i nµy phï hîp víi hoµn c¶nh cña níc ta.
3.1.3.2. BCG chÕt: 1947 1950 Chouroun Yamada (NhËt) nghiªn cøu
vaccin BCG chÕt nhng hiÖu qu¶ Ýt. 1959 1960 ViÖn chèng lao ViÖn
sinh dÞch nghiªn cøu vaccin BCG chÕt ë 43
0
C, giÕt trong t th¸ng mang
l¹i t qtèt, g©y ®îc miÔn dÞch dÞ øng nh vaccin BCG sèng. Nhng thêi
gian tån t¹i cña vaccin BCG chÕt ng¾n, ph¶i t¸i chñng hµng n¨m tèn kÐm.
135
3.1.4. ChØ ®Þnh dïng vaccin BCG: Ngêi cha nhiÔm lao khi lµm ph¶n øng
Mantoux ©m tÝnh. ë ViÖt Nam hiÖn nay tiªm chñng tËp chung chñ yÕu ë
trÎ sinh tiªm vÐt ë tdíi t tuæi. §èi víi trÎ ®· nhiÔm HIV nhng
cha triÖu chøng l©m sµng, ng ë n¬i nguy m¾c lao cao cÇn tiªm
vaccin BCG ngay lóc míi sinh hoÆc ng sím cµng tèt. §èi víi trÎ ®· nhiÔm
HIV triÖu chøng m sµng th× kh«ng nªn tiªm. NÕu nhiÔm HIV, con
nguy c¬ nhiÔm lao tiªm cµng m ng tèt. Kn¨ng b¶o cña BCG gi¶m
dÇn theo thêi gian, v× y nÕu ®iÒu kiÖn th× tiªm nh¾c l¹i ë løa ti häc cÊp
I cÊp II, tæ chøc tiªm 3 th¸ng, 6 th¸ng, 9 th¸ng tiªm vÐt mét ®ît.
3.1.5. Chèng chØ ®Þnh: Kh«ng cã chèng chØ ®Þnh tuyÖt ®èi, chèng chØ ®Þnh
t¬ng ®èi trong nh÷ng trêng hîp:
TrÎ ®Î non, thiÕu th¸ng.
§ang nhiÔm khuÈn cÊp.
Sau mét bÖnh cÊp tÝnh. NhiÔm vi rus cóm, sëi.
NhiÔm HIV cã triÖu chøng l©m sµng.
3.1.6. LiÒu lîng vµ ph¬ng ph¸p
Uèng g©y dÞ øng víi tû lÖ 60%.
Chñng g©y dÞ øng víi tû lÖ 70 – 80%.
Tiªm trong da: g©y dÞ øng víi 95%. HiÖn nay ë ViÖt Nam tgiíi
¸p dông ph¬ng ph¸p nµy.
LiÒu lîng: lÇn ®Çu 1/10 mgBCG t¬ng øng 1/10ml dung ch. NÕu tiªm
nh¾c l¹i 1/20mg BCG t¬ng ® ¬ng 1/20ml dung dÞch.
VÞ trÝ tiªm: mÆt ngoµi cña c¬ delta vai tr¸i.
3.1.7. T¸c ng b¶o vÖ cña vaccin BCG: Tiªm vaccin BCG mét ph¬ng
ph¸p g©y miÔn dÞch chñ ®éng cho thÓ, ®Æc biÖt víi vi khuÈn lao, cã t¸c dông
phßng bÖnh lao. §©y mét trong nh÷ng ®iÓm b¶n quan träng trong
Ch¬ng tr×nh Chèng lao quèc gia.
KiÓm tra kh n¨ng miÔn ch cña BCG thêng sau khi tiªm 3 th¸ng, cã thÓ
dïng ph¶n øng Mantoux hoÆc BCG test ®Ó kiÓm tra. NÕu tiªm tèt, ®óng kü thuËt
thÊy 100% trÎ cã sÑo. BCG cã t¸c dông t¹o miÔn dÞch 10 – 15 n¨m, lµm gi¶m tû lÖ
m¾c lao 14 – 30 lÇn so víi trÎ kh«ng ®îc tiªm BCG, lµm gi¶m tû lÖ m¾c lao nÆng
tõ 5 – 7 lÇn. Lµm gi¶m tû lÖ tö vong do lao xuèng 5 lÇn, tuy nhiªn kh¶ n¨ng b¶o
cña BCG phô thuéc vµo chñng, kü thuËt vµ tuú tõng bíc.
3.1.8. Ph¶n øng b×nh thêng t¹i i tiªm biÕn chøng sau tiªm BCG:
Th«ng thêng sau khi tiªm 1 2 ngµy, nèt tiªm tiªu ®i. Sau 3 4 tuÇn
thÊy mét c nhá næi n t¹i i tiªm råi to dÇn, mÆt da sng ®á, bãng. Sau 6
136
tuÇn métxuÊt hiÖn, tiÕt dÞch trong 2 3 tuÇn råi m vÈy, ë tuÇn thø 9
10 h×nh thµnh ng trßn 5 6mm, xung quanh quÇng ®á, sau i tuÇn vÈy
rông ®i n thµnh o tån t¹i nhiÒu n¨m. TÝnh ct cña sÑo mµu tr¾ng, cã t
h¬i lâm. Cã thÓ c¨n cø vÕt o nµy ®Ó kiÓm tra biÕt ®îc trÎ ®· ®îc tiªm BCG
hay cha.
Theo mét thèng cña ViÖn Lao - BÖnh phæi trung ¬ng cña
Ch¬ng tr×nh Tiªm chñng réng th× kho¶ng 10 20% trêng hîp nèt loÐt
cã tto h¬n (®êng kÝnh 5 – 8mm), lµm mñ vµo dµi 3 – 4 th¸ng. Trong mét
trêng p nèt loÐt kÐo i trªn 4 th¸ng míi ®ãng vÈy biÕn thµnho,
thÓ dïng dung dÞch isoniazid 1% hoÆc bét isoniazid c t¹i chç nh÷ng trêng
hîp nµy.
Viªm h¹ch sau khi tiªm BCG còng hiÖn t îng ®¸ng lu ý, qua c¸c
thèng ngêi ta cho r»ng cã kho¶ng 1% trêng hîp sau khi tiªm BCG t
thÊy næi h¹ch trong vßng 6 th¸ng ®Çu. H¹ch cã tnhá, ®êng kÝnh 0,5cm,
thÓ 1 –2 cm, h¹ch thêng næi lªn tuÇn thø 3 4, to dÇn lªn trong vßng 2 3
tuÇn, tån t¹i khi ®Õn 3 th¸ng i dÇn thu n l¹i; h¹ch thêng ng di
®éng trong khu vùc gÇn n¬i tiªm (n¸ch hoÆc trªn x¬ng ®ßn) nÕu tiªm cao.
N¾n kh«ng ®au, kh«ng ¶nh hëng ®Õn søc khoÎ cña trÎ. Trong mét trêng
hîp, ch sng kh¸ to, n¾n h¬i ®au, mÒm dÇn, nh vµo mÆt da, mµu da ®á
lªn, h¹ch m ra ngoµi, rß thÓ liÒn miÖng m nhng ng cã
khi kÐo dµi hoÆc liÒn xong råi l¹i rßi hµng th¸ng, g©y nhiÒu phiÒn phøc. §©y
chØ lµ t biÕn chøng cña tiªm phßng, kh«ng ph¶i lao ch còng kh«ng
¶nh hëng ®Õn søc khoÎ. u lÊy mñ n¬i ®em nhuém soi thÓ thÊy vi
khuÈn t u ®á ngêi ta dÔ nhÇm vi khuÈn lao nhng trong thùc
®ã cx¸c vi khuÈn. Xö tnh÷ng trêng p nµy, t nhÊt kh«ng nªn
can thiÖp, khi n¬i tiªm lµm mñ, nÕu thÊy kh¶ ng ®Ó tr¸nh kÐo dµi
sÑo xÊu thÓ chäc h¹ch b»ng kim hoÆc chÝch vµ röa ch, r¾c t isoniazid
t¹i chç.
NhiÔm khuÈn bÖnh do vi khuÈn dïng ®Ó s¶n xuÊt vaccin BCG rÊt hiÕm
0,1/100.000 trÎ, ë ViÖt Nam tû lÖ y kh«ng cã. Viªm x¬ng (viªm tuû x¬ng)
hiÕm gÆp tõ 0,1- 30/100.000 trÎ.
3.1.9. T¸i chñng: i chñng hay tiªm nh¾c l¹i phô thuéc vµo viÖc ®¸nh gi¸
thêi gian tån t¹i a miÔn ch sau khi tiªm BCG. t vaccin t b¶o qu¶n
®óng thuËt, tiªm ®óng thÓ y miÔn dÞch 10 15 n¨m. Do vËy t¸i chñng
kh«ng nhÊt thiÕt ph¶i thùc hiÖn.
ë ViÖt Nam coi tiªm vaccin BCG phßng lao cho trÎ sinh díi 1 tuæi
mét viÖc lµm quan träng trong Ch¬ng tr×nh Chèng lao quèc gia, ®îc tiÕn
hµnh 1959 1960. HiÖn nay ®îc lång ghÐp vµo Ch¬ng tr×nh Tiªm chñng
më réng toµn quèc.
137
3.2. Hãa dù phßng
Cßn gäi ®iÒu trÞ phßng, thùc hiÖn tõ khi ph¸t minh ra tÝnh n¨ng t¸c
dông a isoniazid. Dù phßng h häc ®èi i bÖnh lao ®îc ¸p ng díi 2 nh thøc.
3.2.1. phßng tríc khi bÞ nhiÔm lao: §èi tîng nh÷ng ngêi tiÕp c
víi nguån y trùc tiÕp, thêng xuyªn vµ liªn tôc. thÓ nguy
nhiÔm lao, kÓ c¶ ngêi nhiÔm HIV.
3.2.2. Dù phßng sau khi bÞ nhiÔm lao: NhiÒu c«ng tr×nh nghiªn cøu cho thÊy
nh÷ng trêng hîp nhiÔm lao, ®îc uèng INH trong vßng 6 th¸ng ®Õn 1 n¨m
víi liÒu 5-8mg/kg/24giê ®· lµm gi¶m bÖnh lao xuèng 3 6 lÇn so víi
nhãm kh«ng ®îc ®iÒu trÞ phßng. §èi tîng ®iÒu trÞ phßng trÎ em míi
nhiÔm lao, ph¶n øng Mantoux d¬ng tÝnh qu¸ m¹nh. Ngµy nay víi nguy
nhiÔm HIV, ho¸ phßng l¹i chØ ®Þnh réng r·i h¬n. Theo mét t¸c gi¶ th×
nªn thùc hiÖn ho¸ dù phßng trong thêi ®¹i HIV cho nh÷ng ®èi tîng sau:
Ngêi nhiÔm HIV d¬ng tÝnh, ph¶n øng Mantoux còng d¬ng nh
ë løa tuæi nµo.
Ngêi cã ph¶n øng Mantoux d¬ng tÝnh thuéc nhãm nguy c¬ nhiÔm
HIV caocha râ ph¶n øng víi HIV.
4. C¸c biÖn ph¸p kh¸c
BÖnh lao lµ mét bÖnh x· héi. Cuéc ng, sinh ho¹t cña ngêi bÖnh liªn
quan mËt thiÕt víi nh h×nh bÖnh lao. BÖnh lao t¨ng lªn ë nh÷ng níc, nh÷ng
vïng cã ®iÒu kiÖn kinh thÊp kÐm vµ sù hiÓu biÕt bÖnh lao qu¸ Ýt. §ãi nghÌo,
t×nh tr¹ng cßi x¬ng, suy dinh dìng ®iÒu kiÖn thuËn i lµm gia ng bÖnh
lao v× vËy viÖc ng cao ®êi ng t chÊt, tinh thÇn cho ngêi d©n lµ lµm
gi¶m nguy bÖnh lao. CÇn c¶i thiÖn ®iÒu kiÖn sèng, sinh ho¹t, lµm viÖc vµ
lµm trong s¹ch m«i trêng sèng ®Ó lµm gi¶m nguy c¬ m¾c bÖnh.
Tãm l¹i, c«ng t¸c phßng nh lao ë níc ta muèn thùc hiÖn tèt vµ ®¹t
hiÖu qcao n ph¶i chó ý ®Õn 2 vÊn ®Ò: ph¸t hiÖn sím ®iÒu trÞ triÖt ®Ó
®óng nguyªn t¾c nh÷ng trêng hîp bÞ lao, ®Æc biÖt lao phæi ho kh¹c ra vi
khuÈn lao trong ®êm t×m thÊyng soi trùc tiÕp. §©y nguån l©y nguy hiÓm.
§ång thêi ph¶i tiªm vaccin BCG phßng lao cho t sinh vµ trÎ díi 1 tuæi
mét ch ®Çy ®ñ, ®óng thuËt ®m b¶o chÊt lîng. ViÖc ®iÒu trÞ phßng
b»ng isoniazid cho nh÷ng ®èi tîng dÔ cã nguy bÞ nhiÔm lao ®· nhiÔm
lao còng hÕt søc cÇn thiÕt trong c«ng t¸c phßng bÖnh lao.
lîng gi¸
1. KÓ ®îc c¸c biÖn ph¸p phßng bÖnh lao.
138
2. Tr×nh bµy biÖn ph¸p phßng bÖnh lao ë trÎ em b»ng vaccin BCG.
3. Nªu ®îc ho¸ häc dù phßng trong bÖnh lao.
139
Bµi 13
Ch¬ng tr×nh chèng lao quèc gia
Môc tiªu
1. Nªu ®îc môc tiªu c¬ b¶n cña Ch¬ng tr×nh Chèng lao quèc gia (CTCLQG).
2. Nªu ®îc ®êng lèi chiÕn lîc cña Ch¬ng tr×nh Chèng lao quèc gia.
3. ®îc ®å chøc m¹ng líi ®îc chøc n¨ng nhiÖm cña c¸c tuyÕn
trong Ch¬ng tr×nh Chèng lao quèc gia.
4. VÏ ®îc s¬ ®å vµ m« t¶ c«ng t¸c ph¸t hiÖn - qu¶n lÝ bÖnh nh©n lao t¹i céng ®ång.
1. Mét sè nÐt vÒ bÖnh lao vµ c«ng t¸c chèng lao
C«ng cuéc ®Êu tranha loµi ngêi víi nh lao ®· tr¶i qua nhiÒu thÕ kØ.
C¨n bÖnh nµy ®· xuÊt hiÖn ng i loµi ngêi, song m·i ®Õn nh÷ng m cuèi
cña thÕ 19 (1882), Robert Koch t×m ra nguyªn nh©n g©y bÖnh - trùc khuÈn
lao (Mycobacteria Tuberculosis) th× cuéc chiÕn míi thùc b¾t ®Çu. Nh÷ng
tiÕn cña khoa häc thuËt ®· gióp loµi ngêi t×m ra thuèc ch÷a nh, trong
®ã cã thuèc cng lao. Nhng ph¶i sau n 50 n¨m (sau ®¹i chiÕn tgiíi lÇn
thø 2) khi t×m ra vi khuÈn lao g©y nh, t thuèc cã t¸c dông tiªu
diÖt vi khuÈn lao nh streptomycin míi ® îc ph¸t hiÖn. Mét giai ®o¹n míi
trong ng cuéc chinh phôc bÖnh lao thùc hiÖu lùc khi c¸c thuèc chèng
lao ®Æc hiÖu lÇn lît ra ®êi: rimifon (1952), rifampin (1970). Sau a t
thuèc chèng lao, loµi ngêi tëng ng tthanh to¸n bÖnh lao mét ch
dµng, nhng thùc ®· tr¶ i kh«ng ph¶i nh vËy. N¨m 1993, chøc Y
ThÕ giíi (TCYTTG) ®· c«ng bè mang tÝnh khÈn cÊp toµn u lµ …BÖnh lao
®ang quay trë l¹i víi t¬ng lai.”.
VËy c¸i khiÕn cho nh lao kh«ng nh÷ng kh«ng tiªu diÖt cßn
bïng ph¸t trë l¹i?
nhiÒu nguyªn nh©n, song thÓ ra 5 nguyªn nh©n chÝnh trong 2
thËpcuèi cña thÕ20, ®ã lµ:
(1) Sù xuÊt hiÖn cña ®¹i dÞch HIV/AIDS.
(2) nh tr¹ng nghÌo ®ãi ph©n ho¸ giµu nghÌo trong c¸c céng ®ång
d©n c.
140
(3) ng quªn mang nh chñ quan cña loµi ngêi tëng r»ng t
khèng chÕ ®îc bÖnh lao khi cã c¸c thuèc chèng lao míi.
(4) T×nh tr¹ng di d©n tù do gi÷a c¸c vïng miÒn trong nhiÒu l·nh thæ.
(5) xuèng p cña hÖ thèng y tÕ do chiÕn tranh, khñng ho¶ng kinh tÕ,
thiªn tai… ®· khiÕn cho bÖnh lao gia t¨ng.
Nh vËy chÝnh nng ho¹t ®éng cña con ngêi - ®· lµ t¸c nh©n chÝnh lµm
cho bÖnh lao quay trë l¹i víi t¬ng lai. Do vËy ë nhiÒu quèc gia, c«ng t¸c chèng
lao ®· trë thµnh mét Ch¬ng tr×nh y tÕ quèc gia.
ë ViÖt Nam, c«ng c phßng chèng lao ®· ®îc §¶ng vµ Nhµ níc quan
t©m. Ngay tõ sau cuéc kh¸ng chiÕn chèng thùc d©n Ph¸p th¾ng i, c«ng t¸c
phßng chèng lao ®· ®îc thùc hiÖn, tuy nhiªn míi ë qui nhá, ph¹m vi p.
Tõng bíc cïng víi i n m¹nh cña ngµnh y , c«ng t¸c chèng lao ®·
®îc nh©n ng ra toµn quèc ®· thu ®îc nhiÒu kÕt qu¶ kh¶ quan. Th¸ng
11 1994 ChÝnh phñ ®· quyÕt ®Þnh thµnh lËp Ch¬ng tr×nh Chèng lao quèc
gia (CTCLQG), ®¸nh dÊu t thêi i, tËp trung nguån lùc ®Ó tuyªn chiÕn
víi bÖnh lao.ng t¸c chèng lao ®· ngµy cµng lµ yªu cÇup b¸ch,i
bÖnh lao lµm nhiÒu ngêi m¾c vµ vong cao. C«ng t¸c chèng lao muèn
®¹t ®îc hiÖu qu¶ th× ph¶i ®îc lång ghÐp vµo ho¹t ®éng cña ngµnh y tÕ. c
cÊp chÝnh quyÒn, c¸c ®oµn thÓ quÇn chóng, c¸c tæ chøc kinh tÕ x· héi cïng tÝch
cùc tham gia, hay nãi c¸ch kh¸c c«ng t¸c chèng lao ph¶i ®îc x· héi a
mét c¸ch réng r·i.
2. T×nh h×nh bÖnh lao
2.1. T×nh h×nh bÖnh lao trªn thÕ giíi
HiÖn nay trªn thÕ giíi cã kho¶ng 1/3 d©n (2,2 tØ ng êi) ®· nhiÔm lao
con ®ã sÏ t¨ng 1% hµng m (t ¬ng ® ¬ng kho¶ng 65 triÖu ng êi). Theo sè
liÖu c«ng cña chøc Y ThÕ giíi (2004) íc tÝnh trong n¨m 2003 thªm
kho¶ng 9 triÖu ngêi m¾c lao míi2 triÖu ngêi chÕt do lao. vong do
bÖnh lao chiÕm 25% tæng sè tö vong do mäi nguyªn nh©n. Kho¶ng 95%bÖnh
nh©n lao 98% sè ngêi chÕt do lao ë c¸c níc thu nhËp võa vµ thÊp, 75%
bÖnh nh©n lao cnam ë ®é tuæi lao ®éng. Trong ®ã kho¶ng 80%
bÖnh nh©n lao toµn u thuéc 22 níc g¸nh nÆng bÖnh lao cao. H¬n 33% sè
bÖnh nh©n lao toµn cÇu tËp trung t¹i khu vùc §«ng - Nam ¸.
2.2. T×nh h×nh bÖnh lao ë ViÖt Nam
BÖnh lao ë níc ta thÓ xÕp vµo lo¹i trung b×nh cao ë khu c T©y Th¸i
B×nh D¬ng, khu c ®é lu hµnh lao trung b×nh trªn thÕ giíi. Theo íc
tÝnh cña chøc Y tÕ ThÕ giíi mçi n¨m ë ViÖt Nam 145.000 ngêi míi m¾c
bÖnh, trong ®ã chõng 65.000 ngêi lao phæi kh¹c ra vi khuÈn lao, ngêi
chÕt do lao íc chõng 20.000 ngêi mét m, nguy nhiÔm lao hµng n¨m
kho¶ng 1,7%. Nh vËy sè bÖnh nh©n lao i c AFB d ¬ng tÝnh vµo
141
kho¶ng 85/100.000, tæng sè bÖnh nh©n lao chung c¸c thÓ 180/100.000n. Tuy
nhiªn trong nh÷ng n¨m gÇn ®©y, t×nh h×nh bÖnh lao trë lªn phøc t¹p h¬n do
t¸c ®éng cña ®¹i dÞch HIV/AIDS vµ kh¸ng thuèc.
NhiÔm HIV lµm søc ®Ò kh¸ng (miÔn dÞch) cña t suy gi¶m, do
vËy, lµm t¨ng nguy c¬ ph¸t triÓn thµnh bÖnh lao nh÷ng ngêi ®ång nhiÔm
lao HIV. Nguy ®ã cao gÊp 30 lÇn so víi ngêi chØ nhiÔm lao ®¬n thuÇn.
NhiÔm HIV lµ nguyªn nh©n chÝnh lµm bÖnh lao ho¹t ®éng ë nh÷ng bÖnh nh©n
nhiÔm lao tiÒm tµng m t¨ng t¸i ho¹t ®éng i lai vµ t¸i nhiÔm ngo¹i
lai.n n÷a nh÷ng ngêi nhiÔm HIVc lao h¬n khi tiÕp xóc víi vi khuÈn
lao, lµm nguy ph¸t triÓn bÖnh lao ë nh÷ng ngêi ®ång nhiÔm HIV/AIDS
t¨ng tõ 5-15% hµng n¨m. §¹i dÞch HIV/AIDS ®· lµm ng Ýt nhÊt 30% nh
nh©n lao ¶nh hëng nh mÏi ®iÒu tkhái cña ch¬ng tr×nh chèng
lao v× tíi 1/3 ngêi HIV vong do lao. BÖnh lao lµ nh héi chñ yÕu
nguyªn nh©n g©y vong hµng ®Çu cho ngêi nhiÔm HIV. MÆc dï bÖnh
lao mét bÖnh hoµn toµn thÓ ch÷a khái ® ng khi kÕt hîp víi îc, nh
HIV/AIDS l¹i trë thµnh mét bÖnh nguy hiÓm g©y vong nhiÒu nhÊt. Nh
vËy, ®¹i dÞch HIV ®ang m ng thªm g¸nh nÆng ®ång thêi m gi¶m hiÖu
qu¶ cña ch¬ng tr×nh chèng lao. i ViÖt Nam lÖ lao - HIV/AIDS ®ang
nguy gia t¨ng, p trung ë t tØnh, thµnh plín. lîng c¸c bÖnh
nh©n lao ®ång nhiÔm HIV ng tõ 0,45% m 1996 i 3,03% m 2002 vµ tíi
4,45% n¨m 2004.
Theo chøc Y ThÕ giíi hiÖn nay bÖnh lao kh¸ng thuèc mét vÊn ®Ò
®Æc biÖt nghiªm träng. t qu ®iÒu t víi bÖnh nh©n kh¸ng thuèc thêng
kh«ng cao, nhÊt ®èi víi bÖnh nh©n kh¸ng ®a thuèc. Chi phÝ ®iÒu trÞ bÖnh
nh©n lao kh¸ng ®a thuèc t¨ng lªn hµng tr¨m lÇn so víi bÖnh nh©n lao kh«ng
kh¸ng thuèc thËm chÝ kh«ng thÓ ®iÒu t® îc ë t tr êng hîp. HiÖn
nay, kh¸ng ®a thuèc trong bÖnh nh©n lao míi ë ViÖt Nam cßn ë møc <
3%, song víi lîng bÖnh nh©n lao phæi AFB(+) míi ph¸t hiÖn t¹i ViÖt Nam
hµng n¨m n nhiÒu th× lîng bÖnh nh©n kh¸ng ®a thuèc kh«ng Ýt. n
n÷a mçi n¨m cã kho¶ng 350 bÖnh nh©n lao phæi m¹n tÝnh hÇu hÕt trong
®ã lµ lao phæi kh¸ng ®a thuèc lµm nÆng h¬n t×nh tr¹ng kh¸ng thuèc hiÖn nay.
3. Ch¬ng tr×nh chèng lao quèc gia
3.1. Môc tiªu cña ch ¬ng tr×nh
Môc tiªu c¬ b¶n: §Ó gi¶m m¾c bÖnh, chÕt vµ tû nhiÔm lao,
gi¶m tèi ®a nguy ph¸t sinh t×nh tr¹ng kh¸ng thuèc cña vi khuÈn lao.
Ch¬ng tr×nh Chèng lao ViÖt Nam phÊn ®Êu ®¹t môc tiªu toàn u do
TCYTTG ®Ò ra:
+ Ph¸t hiÖn Ýt nhÊt 70% nh nh©n lao phæi AFB(+) míi (theo íc
tÝnh) xuÊt hiÖn hµng n¨m.
+ §iÒu trÞ khái cho Ýt nhÊt 85% sè bÖnh nh©n lao phæi AFB(+) ®· ph¸t
hiÖn ®îc b»ng hãa trÞ liÖu ng¾n ngµykiÓm so¸t.
142
3.2. §êng lèi chiÕn lîc cña ch ¬ng tr×nh chèng lao quèc gia
chiÕn lîc DOTS ho¸ t liÖu ng¾n ngµy kiÓm so¸t (Directly
Observed Treatment Short Course)
3.2.1. ChiÕn lîc DOTS lµ g×?
chiÕn lîc xuyªn suèt c¸c ho¹t ®éng cña Ch¬ng tr×nh Chèng lao quèc
gia. DOTS ®îc xem lµ mét chiÕn lîc chèng laohiÖu qu¶ nhÊt do Tæ chøc Y
tÕ ThÕ giíi khuyÕn c¸o ¸p dông trªn toµnu.
Cã 5 yÕu tè cÊu thµnh chiÕn lîc:
cam kÕt chÝnh trÞ cña c¸c p cnh quyÒn, ®¶m b¶o t¹o mäi ®iÒu
kiÖn cho c«ng t¸c chèng lao.
Ph¸t hiÖn thô ®éng nguån l©y b»ng soi ®êm trùc tiÕp.
§iÒu trÞ bÖnh lao cã kiÓm so¸t b»ng ho¸ trÞ liÖu ng¾n ngµy.
Cung cÊp thuèc chèng lao ®Çy ®ñ víi chÊt lîng tèt.
hÖ thèng ghi chÐp vµ b¸o c¸o tèt, chÝnh x¸c.
3.2.2. Néi dung c¬ b¶n cña chiÕn lîc DOTS
Ph¸t hiÖn b»ng ph ¬ng ph¸p t®éng lµ cyÕu, sö dông ph ¬ng ph¸p
soi ®êm trùc tiÕp, u tiªn ph¸t hiÖn nguån l©y bÖnh nh©n lao phæi
AFB(+).
§iÒu trÞ b»ng ph¸c ®å hãa trÞ ng¾n ngµy cã kiÓm so¸t thèng nhÊt trong
toµn quèc b»ng thùc hiÖn tèt chiÕn lîc DOTS.
Tiªm phßng lao b»ng vaccin BGC cho trÎ sinh trÎ díi 1 tuæi ®Çy
®ñ, ®óng thuËt.
Lång ghÐp ho¹t ®éng chèng lao vµ hÖ thèng y tÕ chung.
T×nh h×nh kiÓm so¸t nh lao trªn toµn u tÝnh ®Õn n¨m 2003 còng
cha mÊy kh¶ quan, ®iÒu trÞ khái cña DOTS nh trung b×nh trªn toµn
cÇu i chØ ®¹t 82%, chiÕn lîc DOTS bao phñ ®îc kho¶ng 77% d©n thÕ
giíi, tæng nh nh©n lao ph¸t hiÖn i ®¹t ®îc 42% so víi bÖnh nh©n
íc nh. Nh vËy, cßn rÊt nhiÒu bÖnh nh©n lao kh«ng ® îc ch÷a trÞ ®ang tiÕp
tôc lµ nguån l©y bÖnh cho céng ®ång.
3.2.3. Ph¬ng ph¸p DOTS lµ g×: ph¬ng ph¸p qu¶n lÝ, ®iÒu trÞ ngêi
bÖnh lao b»ng thuèc chèng lao cã rifampicin trong ph¸c ®å, ®îc gi¸m s¸t i
nh©n viªn y hoÆc nh÷ng ngêi t×nh nguyÖn trong suèt thêi gian ®iÒu trÞ.
Mçi liÖu tr×nh ®iÒu trÞ lao phæi míi kÐo dµi 6 - 8 th¸ng.
3.2.4. C¸c gi¶i ph¸p hµnh ®éng cña ch¬ng tr×nh chèng lao
ng cêng n¨ng lùc qu¶n ch ¬ng tr×nh cña c¸n chèng lao cña c¸c
tuyÕn th«ng qua ®µo t¹o, nghiªn cøu khoa häc.
143
Ph¸t hiÖn bÖnh nh©n lao theo ph¬ng ph¸p thô ®éng.
dông ph¸c ®å ®iÒu trÞ ng¾n h¹n thèng nhÊt trong toµn quèc.
ng cêng c«ng t¸c gi¸o dôc truyÒn th«ng trong toµn d©n, tõng bíc
héi a c«ng t¸c chèng lao: vËn ®éng, u cÇu, ng c¸c thµnh phÇn
cña héi, ngêi th©n trong gia ®×nh bÖnh nh©n vµo ng t¸c chèng lao ë
mäi cÊp ®é vµ h×nh thøc kh¸c nhau.
Hoµn thiÖn hÖ thèng thu thËp liÖu vµ thèng b¸o o, dÇn tõng bíc
hiÖn ®¹i hãa, ®a c«ng nghÖ tin häc ®Ó cã thÓ qu¶n th«ng tin trªn m¹ng
trong toµn quèc.
§Èy m¹nh c«ng t¸c kiÓm tra, gi¸m t, lîng gi¸ t×nh h×nh dÞch bÖnh
lao, thuèc trang thiÕt bÞ, nh h×nh nh lao nhiÔm HIV/AIDS, t×nh
h×nh kh¸ng thuèc cña vi khuÈn lao.
Phèi hîp ho¹t ®éng chèng lao quèc gia víi c¸c ch¬ng tr×nh y tÕ quèc gia
kh¸ci c¸c tuyÕn quËn, huyÖn, phêng x· vµ th«n b¶n.
3.2.5. Ho¹t ®éng cô thÓ cña ch¬ng tr×nh chèng lao
3.2.5.1. Ph¸t hiÖn lao trong céng ®ång: Thùc hiÖn ph¸t hiÖn thô ®éng chñ
yÕu.
ThÕ o ph¸t hiÖn thô ®éng? ngêi bÖnh nghi lao ®Õn c¸c trung
t©m chèng lao ®Ó kh¸m, ph¸t hiÖn.
Ngêi nghi lao phæi nh÷ng ngêi ho kh¹c o dµi trªn 2 tuÇn, ph¶i
lµm xÐt nghiÖm ®êm soi trùc tiÕp 3 mÉu ®Ó m vi khuÈn lao: mét u t¹i c
kh¸m bÖnh, mét mÉu lÊy vµo buæi s¸ng h«m sau, t u i chç khi bÖnh
nh©n mang mÉu ®êm 2 ®Õn xÐt nghiÖm.
Nh÷ng trêng hîp lao phæi nghi ngê kh¸ng thuèc tcho nu«i cÊy BK
vµ lµm kh¸ng sinh ®å.
Nh÷ng trêng p lao phæi AFB(-) cÇn xÐt nghiÖm Ýt nhÊt 6 mÉu ®êm
qua 2 lÇn xÐt nghiÖm c¸ch nhau 2 tuÇn ®Õn 1 th¸ng vµ dùa vµo h×nh ¶nh n
th¬ng trªn X quang phæi kh«ng thay ®æi hoÆc tiÕn triÓn xÊu sau ®iÒu trÞ
kh¸ng sinh th«ng thêng 2 tuÇn .
Nh÷ng trêng hîp lao ngoµi phæi, lao t em, viÖc chÈn ®o¸n a o
triÖu chøngm sµng nguån l©y phèi hîp víi c¸c kÕt qu¶ cËnm sµng kh¸c
nh ph¶n øng Mantoux, X quang, tæ chøc häc vµ miÔn dÞch häc.
3.2.5.2. §iÒu trÞ: §Ó ®¹t hiÖu qu¶ cao, ¸p ng ph¬ng ph¸p DOTS trong c«ng
t¸c phßng chèng lao trªn toµn quèc (ph¸c ®å a trÞ liÖu ng¾n ngµy cã kiÓm
so¸t).
§èi víi bÖnh nh©n lao phæingoµi phæi míidông c«ng thøc:
2 SHRZ/ 6HE hoÆc 2 SHRZ/ 4RH.
144
§èi víi bÖnh nh©n lao t¸i ph¸t hoÆc bÖnh lao nghi kh¸ng thuèc
dïng c«ng thøc ®iÒu trÞ l¹i: 2 SRHZE/ 1 HRZE/ 5 R
3
H
3
E
3
.
Víi trÎ em cã c«ng thøc ®iÒu trÞ riªng: 2 RHZ/ 4RH.
Giai ®o¹n n c«ng: bÖnh nh©n ®îc ng thuèc díi sù gi¸m s¸t chÆt
chÏ cña c¸ny tÕ, tiªm vµ uèng thuèc tríc mÆt thÇy thuèc.
Giai ®o¹n duy tr×: bÖnh nh©n tù dïng thuèc thÓ ph¸t thuèc cho
bÖnh nh©n 2 tuÇn 1 lÇn hoÆc hµng th¸ng.
§èi i c«ng thøc t¸i tcÇn tæ chøc ®iÒu trÞ t¹i tuyÕn tØnh, nh»m ®¸nh
gi¸ møc ®é kh¸ng thuèc gi¸m s¸t chÆt cviÖc dïng thuèc a bÖnh nh©n
®Ò phßng l©y lan chñng vi khuÈn kh¸ng thuèc.
Trong thêi gian ®iÒu trÞ bÖnh nh©n sÏ ® îc xÐt nghiÖm ®êm, kiÓm tra 3 lÇn
vµo th¸ng thø 2, th¸ng thø 5 cuèi th¸ng thø 7 ®Ó ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ.
3.2.5.3. Ghi chÐp, o o: Thèng nhÊt trong toµn quèc thèng ghi chÐp
b¸o c¸o míi ®· söa ®æi theo khuyÕn c¸o cña chøc Y ThÕ giíi HiÖp héi
Chèng lao quèc . ghi chÐp o c¸o cung cÊp sè liÖu tuyÕn huyÖn,
®Þnh kú b¸o c¸o ng quý theo quy ®Þnh cña Y tÕ. Trong nh÷ng n¨m i
Ch¬ng tr×nh Chèng lao quèc gia ng bíc nèi m¹ng th«ng tin tuyÕn
quèc gia tíi tuyÕn tØnh, song vÉn duy tr× thèng ghi chÐp sæ s¸ch, o c¸o
lu tr÷ nh hiÖn nay.
3.2.5.4. §µo t¹o, huÊn luyÖn: Ngoµi c«ng c ®µo o huÊn luyÖn chuyªn
m«n nghiÖp vô, hµng n¨m nhiÒu khãa tËp huÊn kü n¨ng qu¶n ch¬ng
tr×nh chèng lao ®îc chøc, ®ång thêi th«ng qua hÖ thèng ®µo t¹o p
huÊn ®Ó n©ng cao chÊt lîng nghiªn cøu khoa häc.
3.2.5.5. KiÓm tra, gi¸m s¸t lîng gi¸: KiÓm tra, gi¸m s¸t ho¹t ®éng
thêng xuyªn cña c¸c tuyÕn trung ¬ng ®Õn phêng, x·. Néi dung cña kiÓm
tra gi¸m s¸t dùa vµo néi dung ®· ® íng dÉn thùc hiÖn chîc h ¬ng tnh
chèng lao c¸c tuyÕn. Th«ng qua kiÓm tra gi¸m s¸t ®Ó kh¾c phôc, a ®æi
nh÷ng thiÕu sãt vµ ®µo t¹o t¹i chç cho c¸n bé tuyÕn tØnh.
3.2.5.6. Cung cÊp thuèc men, c y dông cô: Thuèc chèng lao ®îc cung p
hµng q tuyÕn trung ¬ng i tuyÕn nh tuyÕn tØnh tíi tuyÕn huyÖn
dùa vµo nhu cÇu ho¹t ®éng thùc tÕ cña tõng huyÖn. Ch¬ng tr×nh chèng lao
còng quy ®Þnh lîng thuèc tr÷ t¹i nh vµ huyÖn b»ng mét quý ho¹t
®éng. C¸c y ng nh cèc ®ùng ®êm, lam nh, a chÊt xÐt nghiÖm ®îc
ph©n ph¸t hµng quý, hµng th¸ng tuú t×nh h×nh ho¹t ®éng.
Toµn bé thuèc chèng lao, lam kÝnh, cèc ®ùng ®êm, hãa chÊt vµ c¸c trang
thiÕt y kh¸c nh»m c ®Ých ph¸t hiÖn nh kÝnh hiÓn vi, ng kÝnh an
toµn, y X quang mét ph¬ng tiÖn cho kiÓm tra gi¸m t do Ch¬ng
tr×nh Chèng lao cung cÊp.
145
3.2.5.7. TruyÒn th«ng - gi¸oc søc khoÎ ( TT-GDSK) t trong nh÷ng ho¹t
®éng quan träng, gãp phÇn ng cao tr×nh ®ä hiÓu biÕt a ngêi d©n bÖnh
lao. Ngoµi ra, truyÒn th«ng gi¸o dôc søc khoÎ n nh»m huy ®éng c nguån
lùc cña nhµ níc, cña c¸c tæ chøc x· héi, c¸cchøc quèc tÕcéng ®ång dµnh
cho c¸c ho¹t ®éng chèng lao, p phÇn thóc ®Èy nhanh x· héi ho¸ c«ng c
phßng chèng lao.
4. Tæ chøc c«ng t¸c chèng lao
4.1. M¹ng líi chèng lao ë ViÖt Nam
Ch¬ng tr×nh chèng lao dùa trªn m¹ng líi chèng lao ®îc lång ghÐp i
hÖ thèng y tÕ chung ® îc tæ chøc theo tuyÕn tõ trung ¬ng ®Õn c¬ së.
Díi l·nh ®¹o cña Y , nh viÖn Lao BÖnh phæi trung ¬ng
chØ ®¹o toµn bé ho¹t ®éng chèng lao trong c¶ níc.
®å 13.1. Tæ chøc m¹ng líi ch ¬ng tr×nh chèng lao ViÖt Nam
Tæ chøc ®¬nchèng lao tuyÕn tØnh:
HiÖn nayh×nhchøc chèng lao ë tuyÕn tØnh rÊt ®a d¹ng:
BÖnh viÖn lao hoÆc BÖnh viÖn laobÖnh phæi.
Khoa Lao trong Trung t©m phßng chèng bÖnhhéi (PCBXH).
S¬ ®å tæ chøc m¹ng líi
chèng lao quèc gia
b« y tÕ
Së y tÕ
Tr¹m y tÕ x·
T.t y tÕ huyÖn
Tæ chèng lao
ChØ ®¹o kÜ thuËt
Qu¶n lÝ nhµ níc
BV. Lao – b phæi t.
Ch¬ng tr×nh clqg
T.t(bv) lao tØnh
146
Trung t©m chèng lao hoÆc Trung t©m chèng lao vµ bÖnh phæi.
Tr¹m chèng lao.
Khoa lao trong Trung t©m y tÕ dù phßng.
§©y lµ h¹n chÕ cho Ch ¬ng tr×nh Chèng lao quèc gia trong ho¹t ®éng
®iÒu hµnh vµ qu¶n lý ch¬ng tr×nh. Nh÷ng tØnh nh viÖn lao bÖnh phæi
thuËn i n trong c«ng t¸c ®iÒu hµnh triÓn khai c ho¹t ®éng. Khã kh¨n
nhÊt thuéc c¸c tØnh ®¬n chèng lao nh khoa lao n»m trong Trung
t©m y tÕ dù phßng.
§¬n vÞ chèng lao tuyÕn qn - huyÖn chèng lao thuéc ®éi y
phßng a trung t©m y tÕ quËn - huyÖn - thÞ - thµnh ptrùc thuéc
tØnh.
TuyÕn phêng th«n b¶n c¸c c¸n phô tr¸ch c«ng t¸c chèng
lao, ®ång thêi lµ c¸n bé ®¶m nhiÖmc¸c c«ng viÖc kh¸c.
4.2. Chøc n¨ng nhiÖm vô cô thÓ cña c¸c tuyÕn
4.2.1. TuyÕn trung ¬ng: nh viÖn lao vµ bÖnh phæi ®¬n ®Çu ngµnh
cña chuyªn khoa lao vµ bÖnh phæi, ®ång thêi c¬ quan qu¶n ¸n phßng
chèng bÖnh lao díi chØ ®¹o cña Ban chñ nhiÖm Ch¬ng tr×nh Chèng lao
quèc gia.
Chøc n¨ng:
Qu¶n lý ®iÒu nh c¸ct ho¹t ®éng phßng chèng lao trong níc,
chÞu tr¸ch nhiÖm tríc Bé y tÕ vÒ c«ng t¸c chèng lao.
NhiÖm vô:
§Ò ra ® êng lèi, chiÕn l îc phßng chèng bÖnh lao tõng giai ®o¹n, c¸c biÖn
ph¸p ph¸t hiÖn, chÈn ®o¸n, ®iÒu trÞ vµ phßng ngõa.
LËpho¹ch ho¹t ®éng hµng n¨míc tÝnh nhu cÇu kinh phÝ.
chøc thùc hiÖn ho¹t ®éng chèng lao trong c¶ níc.
Hç trîcung cÊp kinh phÝ, thuèc ch÷a lao, hãa chÊt vµ trang thiÕt bÞ y tÕ.
chøc kiÓm tra, gi¸m s¸t, lîng gho¹t ®éng, ®µo t¹o c¸n bé, thèng
b¸o c¸o, gi¸o dôc søc khoÎ, hîp t¸c quèc tÕnghiªn cøu khoa häc.
4.2.2. TuyÕn tØnh: BÖnh viÖn lao nh, Tr¹m chèng lao, Trung t©m chèng lao
nh phæi, chèng lao trùc thuéc Trung t©m phßng chèng lao c¸c nh
héi vµ Trung t©m chèng lao tØnh ®¬n trùc thuéc Y , ®ång thêi
®¬n chØ ®¹o chuyªn n kü thuËt quan thùc hiÖn ¸n phßng
chèng bÖnh lao cÊp tØnh, chÞu sù chØ ®¹o kÜ thuËt cña Ban chØ ®¹o Ch¬ng
tr×nh Chèng lao quèc gia.
147
Chøc n¨ng:
Qu¶nvµ ®iÒu hµnh c¸c ho¹t ®éng phßng chèng bÖnh lao cña tØnh.
NhiÖm vô:
p ho¹ch triÓn khai c¸c ho¹t ®éng a Ch¬ng tr×nh Chèng lao
quèc giai ®Þa ph¬ng.
chøc m¹ng líi chèng lao t¹i huyÖn, thÞ vµ x· phêng.
ChÈn ®o¸n c¸c trêng p khã, c¸c thÓ lao ngoµi phæi, lao phæi AFB ©m
tÝnh lao trÎ em, ®iÒu trÞ c¸c tlao nÆng, chØ ®Þnh ®iÒu trÞ c«ng thøc
t¸i trÞ.
§µo t¹o c¸n bé chuyªn khoa lao cÊp huyÖn, x·.
KiÓm tra gi¸m s¸t ho¹t ®éng chèng lao t¹i tuyÕn huyÖn, x·.
Tuyªn truyÒn gi¸o dôc søc khoÎ vÒ bÖnh lao.
tr÷ cung cÊp ®Çy ®ñ vËt t, thuèc men cho ho¹t ®éng chèng lao cña
tØnh, thèng kª b¸o c¸o kÞp thêi.
4.2.3. TuyÕn quËn, huyÖn: chèng lao huyÖn, quËn ®îc lång ghÐp o
ho¹t ®éng víi Trung t©m y huyÖn, chÞu c®¹o trùc tiÕp cña Gi¸m ®èc
Trung t©m vµ chØ ®¹o chuyªn m«n, kü thuËt cña Trung t©m chèng lao tØnh,
thµnh phè.
Ph¸t hiÖn chÈn ®o¸n bÖnh lao b»ng ph¬ng ph¸p xÐt nghiÖm ®êm trùc
tiÕp.
ChØ ®Þnh ®iÒu trÞ nh÷ng trêng hîp AFB(+) theo dâi ®iÒu trÞ. §iÒu trÞ
néi tró bÖnh nh©n nÆng, cã biÕn chøng vµ ®iÒu trÞ tÊn c«ng, ®iÒu tt¸i
ph¸t.
chøc cho c phêng tiªm phßng vaccin BCG cho t s¬ sinh
díi 1tuæi.
chøc m¹ng líi chèng lao tuyÕn , phêng vµ kiÓm tra ho¹t ®éng
chèng lao cña x·, phêng, kiÓm tra bÖnh nh©n ®iÒu trÞ t¹i x·.
Tuyªn truyÒn gi¸o dôc søc khoÎ trong nh©n d©n.
Ghi chÐp s¸ch p thêi chÝnh x¸c c¸c ho¹t ®éng chèng lao, ®×nh b¸o
c¸o cÊp trªnlËp dù trï nhu cÇu thuèc men, hãa chÊt… cho huyÖn.
4.2.4. TuyÕn x·, ph êng: Tr¹m y x·, phêng chÞu tr¸ch nhiÖm thùc hiÖn
c«ng t¸c phßng chèng bÖnh lao ë x·, phêng.
Ph¸t hiÖni lªn tuyÕn huyÖn nh÷ng ngêi triÖu chøng nghi lao ®Ó
chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ.
Thùc hiÖn ®iÒu trÞ cã kiÓm so¸t theo c«ng thøc do tuyÕn huyÖn chØ ®Þnh.
148
Nh¾c nhë bÖnh nh©n lao lªn phßng kh¸m lao huyÖn kiÓm tra ®êm, gi¸m
s¸t chÆt chÏ viÖc ®iÒu tcña bÖnh nh©n trong 2 th¸ng ®iÒu trÞ n ng
hµng ngµy vµ gi¸m s¸t t¹i nhµ ®èi i nh÷ng bÖnh nh©n ®iÒu trÞ giai
®o¹n cñng cè.
Thùc hiÖn kiÓm tra tiªm phßng vaccin BCG cho trÎ sinh tdíi 1
tuæi.
Thùc hiÖn viÖc tuyªn truyÒn gi¸o dôc søc khoÎ vÒ bÖnh lao trong nh©n
d©n.
o
q
lîng gi¸
1. H·y nªu môc tiªu b¶n cña Ch¬ng tr×nh Chèng lao quèc gia
2. Nªu ®êng lèi chiÕn lîc cña Ch¬ng tr×nh Chèng lao quèc gia.
3. VÏ ®å chøc ng líi chøc n¨ng nhiÖm cña c¸c tuyÕn
trong Ch¬ng tr×nh Chèng lao quèc gia.
4. s¬ ®å vµ qui tr×nh ph¸t hiÖn qu¶n , ®iÒu trÞ ngêi bÖnh
lao trong Ch¬ng tr×nh Chèng lao quèc gia.
Ngêi ho kh¹c trªn 2 tuÇn
trong céng ®ång ®îc Y tÕ
th«n b¶n chuyÓn ®Õn
Quy tr×nh ph¸t hiÖn vµ qu¶n lý
bÖnh lao cña CTCLQG
Tr¹m Y tÕ x·
ChuyÓn bÖnh nh©nChuyÓn bÖnh nh©n
vÒ theo dâi ®iÒu trÞ t¹i x·vÒ theo dâi ®iÒu trÞ t¹i x·
Ngêi ho kh¹c
trªn 2 tuÇn tù
®Õn
Tæ chèng lao hu
Tæ chèng lao hu
Tæ chèng lao hu
Tæ chèng lao huTæ chèng lao hu
yÖn
yÖn
yÖn
yÖnyÖn
+Kh¸m , soi ®êm ph¸t hiÖn bÖnh lao
+ChØ ®Þnh ®iÒu trÞ, cÊpthuèc
149
tµi liÖu tham kh¶o
TiÕng ViÖt
1. Bé m«n Lao - §¹i c Y Néi (2002). BÖnh c Lao. Nhµ xuÊt n y
häc - Hµ Néi.
2. Ph¹m Kh¾c Qu¶ng (1989). Bµi gi¶ng bÖnh Lao. Hµ Néi.
3. TrÇn V¨nng (2002). BÖnh lao trÎ em. Nhµ xuÊt bn Y häc - Hµ Néi.
4. Trêng §¹i c Y i (1995). NhiÔm HIV/AIDS. Y häc së, l©m
sµngphßng chèng. Nhµ xuÊt b¶n Y häc - Hµ Néi.
5. ViÖn Lao - nh phæi (1994). BÖnh c lao bÖnh phæi. Nhµ xuÊt b¶n
Y häc, tËp 1, tËp 2.
6. ViÖn Lao - nh phæi (1999). Bµi gi¶ng bÖnh lao bÖnh phæi. Nhµ
xuÊt b¶n Y häc - Hµ Néi.
TiÕng Anh
1. Bloom BR (2002). Tuberculosis - the global view. The New England
Journad of Medicine, 346 (19), 1434- 1435.
2. Crofton J; Horne N; Miller F (1992). Clinical Tuberculosis. The
macMillan.
3. Glenn D. Roberts, Elmer W. Koneman, and Yook. Kim (1992).
Mycobacterium. Manual of Clinical Microbiology. Printed in the
United States of America.
4. Marcos A. Espinal (2003). The global situation of MDR - TB.
Tuberculosis, 83, 44 - 51.
5. World Health Organization (2000). Guidelines for establishing DOTS -
plus pilot projects for the management of Multidrug - resistant
tuberculosis (MDR - TB). Scientific panel of the working group on DOTS
- plus for MDR - TB.
6. World Health Organization, office for the Western Pacific region (2003).
Tuberculosis control. In the WHO Western Pacific region report.
7. World Health Organization - Geneva (2003). Treatment of tuberculosis:
Guidelines for national programmes. Third edition.
8. World Health Organization. Geneva (2003). Community contribution
to TB care: Practice and policy. (WHO/CDS/2003.312).
9. WHO (2004). Stop TB. Do it with DOTS - Eye on the goal Towards
2005.
| 1/147

Preview text:

Bé y tÕ bÖ b n Ö h n h h ä h c ä c l a l o a o
S¸ch ®µo t¹o b¸c sü ®a khoa M· sè: §. 01. z. 20
Chñ biªn: GS.TS. TrÇn V¨n S¸ng Nhµ xuÊt b¶n y häc Hµ néi - 2007 ChØ ®¹o biªn so¹n:
Vô Khoa häc vµ §µo t¹o, Bé Y tÕ Chñ biªn: GS.TS. TrÇn V¨n S¸ng Tham gia biªn so¹n: BSCKII. Ng« Ngäc Am TS. Lª Ngäc H−ng BSCKI. Mai V¨n Kh−¬ng BSCKII. NguyÔn Xu©n Nghiªm
ThS. TrÇn ThÞ Xu©n Ph−¬ng GS.TS. TrÇn V¨n S¸ng PGS.TS. §inh Ngäc Sü Th− ký biªn so¹n:
ThS. TrÇn ThÞ Xu©n Ph−¬ng
Tham gia tæ chøc b¶n th¶o: ThS. PhÝ V¨n Th©m BS. NguyÔn Ngäc ThÞnh 2 lêi giíi thiÖu
Thùc hiÖn mét sè ®iÒu cña LuËt Gi¸o dôc, Bé Gi¸o dôc & §µo t¹o vµ Bé Y
tÕ ®· ban hµnh ch−¬ng tr×nh khung ®µo t¹o b¸c sÜ ®a khoa. Bé Y tÕ tæ chøc
biªn so¹n tµi liÖu d¹y - häc c¸c m«n c¬ së, chuyªn m«n vµ c¬ b¶n chuyªn
ngµnh theo ch−¬ng tr×nh trªn nh»m tõng b−íc x©y dùng bé s¸ch chuÈn trong
c«ng t¸c ®µo t¹o nh©n lùc y tÕ.
S¸ch Néi bÖnh lý, phÇn BÖnh lao ®−îc biªn so¹n dùa trªn ch−¬ng tr×nh
gi¸o dôc cña Tr−êng §¹i häc Y Hµ Néi trªn c¬ së ch−¬ng tr×nh khung ®· ®−îc
phª duyÖt. S¸ch ®−îc c¸c Nhµ gi¸o giµu kinh nghiÖm vµ t©m huyÕt víi c«ng
t¸c ®µo t¹o biªn so¹n theo ph−¬ng ch©m: kiÕn thøc c¬ b¶n, hÖ thèng, néi dung
chÝnh x¸c, khoa häc; cËp nhËt c¸c tiÕn bé khoa häc, kü thuËt hiÖn ®¹i vµ thùc tiÔn ViÖt Nam.
S¸ch Néi bÖnh lý, phÇn BÖnh lao ®· ®−îc Héi ®ång chuyªn m«n thÈm
®Þnh s¸ch vµ tµi liÖu d¹y - häc chuyªn ngµnh b¸c sÜ ®a khoa cña Bé Y tÕ thÈm
®Þnh vµo n¨m 2006; lµ tµi liÖu d¹y - häc ®¹t chuÈn chuyªn m«n cña ngµnh Y tÕ
trong giai ®o¹n 2006 - 2010. Trong qu¸ tr×nh sö dông s¸ch ph¶i ®−îc chØnh lý, bæ sung vµ cËp nhËt.
Bé Y tÕ xin ch©n thµnh c¶m ¬n c¸c Nhµ gi¸o, c¸c chuyªn gia cña Bé m«n
Lao, Tr−êng §¹i häc Y Hµ Néi ®· dµnh nhiÒu c«ng søc hoµn thµnh cuèn s¸ch
nµy; c¶m ¬n PGS.TS Ph¹m Long Trung vµ TS TrÇn Quang Phôc ®· ®äc, ph¶n
biÖn ®Ó cuèn s¸ch ®−îc hoµn chØnh kÞp thêi phôc vô cho c«ng t¸c ®µo t¹o nh©n lùc y tÕ.
LÇn ®Çu xuÊt b¶n, chóng t«i mong nhËn ®−îc ý kiÕn ®ãng gãp cña ®ång
nghiÖp, c¸c b¹n sinh viªn vµ c¸c ®éc gi¶ ®Ó lÇn xuÊt b¶n sau ®−îc hoµn thiÖn h¬n. Vô khoa häc vµ ®µo t¹o
Bé y tÕ 3 Lêi nãi ®Çu
S¸ch Néi bÖnh lý - phÇn BÖnh lao do tËp thÓ c¸n bé gi¶ng d¹y cña Bé
m«n Lao, Tr−êng §¹i häc Y Hµ Néi biªn so¹n. Môc tiªu cña s¸ch lµ cung cÊp
nh÷ng kiÕn thøc c¬ b¶n vÒ bÖnh häc lao, ch−¬ng tr×nh chèng lao ë n−íc ta cho
sinh viªn hÖ b¸c sü ®a khoa. S¸ch còng lµ tµi liÖu tham kh¶o cho c¸c häc viªn
sau ®¹i häc. C¸c bµi gi¶ng ®Òu thèng nhÊt cã c¸c phÇn: Môc tiªu, néi dung,
c©u hái l−îng gi¸. Nh− vËy sinh viªn biÕt ®−îc yªu cÇu cña tõng bµi gi¶ng vµ
sau khi häc xong cã thÓ tù ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ häc tËp.
S¸ch lµ tµi liÖu häc tËp cña sinh viªn hÖ b¸c sü ®a khoa, hy väng còng cã
Ých cho c¸c c¸n bé ®ang c«ng t¸c trong chuyªn khoa Lao - BÖnh phæi vµ c¸c ®ång nghiÖp.
MÆc dï c¸c t¸c gi¶ lµ c¸c c¸n bé ®· gi¶ng d¹y nhiÒu n¨m vÒ bÖnh lao, ®·
cã nhiÒu cè g¾ng biªn so¹n, nh−ng khã tr¸nh khái c¸c sai sãt; chóng t«i mong
nhËn ®−îc nh÷ng gãp ý ®Ó söa ch÷a khi t¸i b¶n. Thay mÆt c¸c t¸c gi¶
Tr−ëng bé m«n lao
GS.TS. TrÇn V¨n S¸ng 5 môc lôc Lêi nãi ®Çu
Bµi 1. §Æc ®iÓm cña bÖnh lao ..............................(gs.ts. TrÇn V¨n S¸ng)
1. BÖnh lao lµ bÖnh do vi khuÈn..............................................................
2. BÖnh lao lµ bÖnh l©y..............................................................................
3. BÖnh lao diÔn biÕn qua hai giai ®o¹n................................................
4. §Æc ®iÓm miÔn dÞch, dÞ øng trong bÖnh lao.................................
5. BÖnh lao cã thÓ phßng vµ ®iÒu trÞ cã kÕt qu¶.............................
6. BÖnh lao lµ bÖnh x· héi...........................................................
Tù l−îng gi¸
Bµi 2. Lao s¬ nhiÔm ............................(bsckii. NguyÔn Xu©n Nghiªm)
1. §¹i c−¬ng.....................................................
2. Sinh bÖnh häc.........................................
3. Gi¶i phÉu bÖnh..........................
4. TriÖu chøng l©m sµng.....................................................
5. CËn l©m sµng..............................................................
6. ChÈn ®o¸n...............................................
7. TiÕn triÓn - biÕn chøng....................................................
8. §iÒu trÞ ...............................................................
9. Phßng bÖnh...................................................... Tù l−îng gi¸
Bµi 3. Lao phæi................................................. (gs. Ts. TrÇn V¨n S¸ng)
1. VÞ trÝ cña lao phæi trong bÖnh häc lao .........................
2. Nguyªn nh©n vµ c¬ chÕ bÖnh sinh....................................
3. Gi¶i phÉu bÖnh lý...................................................
4. TriÖu chøng l©m sµng...........................................
5. CËn l©m sµng...................................................
6. C¸c thÓ l©m sµng......................................... 7
7. ChÈn ®o¸n.................................................................................
8. TiÕn triÓn vµ biÕn chøng...........................................................
9. §iÒu trÞ..............................................................................
10. Phßng bÖnh.............................................................................. Tù l−îng gi¸
Bµi 4. Lao mµng phæi....(bscki. Mai V¨n Kh−¬ng; bsckii. Ng« Ngäc Am)
1. §¹i c−¬ng.........................................................................
2. Nguyªn nh©n vµ c¬ chÕ bÖnh sinh..................................
3. Gi¶i phÉu bÖnh...............................................................
4. L©m sµng......................................................................
5. Mét sè thÓ l©m sµng Ýt gÆp...........................................
6. CËn l©m sµng.................................................................
7. ChÈn ®o¸n.....................................................................
8. DiÔn biÕn.......................................................................
9. §iÒu trÞ......................................................................... Tù l−îng gi¸
Bµi 5. Lao mµng n·o.............................(bsckii. Ng« Ngäc Am)
1. §¹i c−¬ng....................................................................
2. Nh÷ng biÓu hiÖn l©m sµng...........................................
3. XÐt nghiÖm cËn l©m sµng..............................................
4. ChÈn ®o¸n........................................................
5. §iÒu trÞ.............................................................
6. Phßng bÖnh..................................................... Tù l−îng gi¸
Bµi 6. lao mµng bông.......(bscki. Mai V¨n Kh−¬ng; bsckii. Ng« Ngäc Am)
1. §¹i c−¬ng.................................................................................
2. Nguyªn nh©n vµ c¬ chÕ bÖnh sinh...........................................
3. Gi¶i phÉu bÖnh.........................................................................
4. L©m sµng..................................................................................
5. CËn l©m sµng................................................................ 8
6. ChÈn ®o¸n................................................................
7. §iÒu trÞ..................................................................... Tù l−îng gi¸
Bµi 7. Lao H¹ch ngo¹i biªn....................(ThS. TrÇn ThÞ Xu©n Ph−¬ng)
1. §¹i c−¬ng..................................................................................
2. Nguyªn nh©n vµ c¬ chÕ bÖnh sinh.................................................
3. Gi¶i phÉu bÖnh..........................................................................
4. L©m sµng........................................................................
5. C¸c thÓ l©m sµng.................................................................
6. CËn l©m sµng................................................................
7. ChÈn ®o¸n...................................................................
8. §iÒu trÞ.........................................................................
9. TiÕn triÓn vµ tiªn l−îng.............................................. Tù l−îng gi¸
Bµi 8. Lao x−¬ng khíp..................(ts. Lª Ngäc H−ng)
1. §¹i c−¬ng......................................................................57
2. Nguyªn nh©n vµ c¬ chÕ bÖnh sinh......
3. Gi¶i phÉu bÖnh......................................................................
4. C¸c thÓ l©m sµng..................................................................................
5. L©m sµng.......................................................................
6. CËn l©m sµng.......................................................................
7. §iÒu trÞ......................................................................
8. Mét sè thÓ lao x−¬ng khíp th−êng gÆp ............................................
9. §iÒu trÞ ........................................................................................
Tù l−îng gi¸
Bµi 9. lao tiÕt niÖu - sinh dôc......................... (ts. Lª Ngäc H−ng)
1. §¹i c−¬ng.........................................................
2. Sinh bÖnh häc.................................................................
3. Gi¶i phÉu bÖnh...............................................................................
4. L©m sµng.....................................................................
5. CËn l©m sµng......................................................... 9
6. C¸c thÓ l©m sµng.........................................................
7. ChÈn ®o¸n...............................................................................
8. TiÕn triÓn, tiªn l−îng vµ biÕn chøng................................................
9. §iÒu trÞ...............................
10. Phßng bÖnh...................................................
Tù l−îng gi¸
Bµi 10. BÖnh lao vµ nhiÔm hiV............ (bsckii. NguyÔn Xu©n Nghiªm)
1. §¹i c−¬ng...............................................................
2. Nh¾c l¹i mét sè ®iÓm c¬ b¶n cña mèi liªn quan bÖnh lao vµ nhiÔm HIV/ AIDS
3. §Æc ®iÓm cña bÖnh lao cã nhiÔm HIV/ AIDS........................
4. ChÈn ®o¸n.............................................................
5. §iÒu trÞ..............................................................................
6. Phßng m¾c lao cho ng−êi nhiÔm HIV/AIDS.............................
7. Phßng l©y nhiÔm HIV trong khi ch¨m sãc ng−êi lao cã HIV/AIDS.......... Tù l−îng gi¸
Bµi 11. §iÒu trÞ bÖnh lao (bscki. Mai V¨n Kh−¬ng; ThS. TrÇn ThÞ
Xu©n Ph−¬ng)
1. §¹i c−¬ng.....................................
2. Mét sè c¬ së trong ®iÒu trÞ bÖnh lao...................................
3. C¸c thuèc chèng lao......................................................
4. Nguyªn t¾c ®iÒu trÞ bÖnh lao..............................
5. C¸c ph¸c ®å ®iÒu trÞ bÖnh lao......................................
6. §iÒu trÞ nh÷ng tr−êng hîp ®Æc biÖt.......................................
7. §iÒu trÞ bÖnh lao ë ViÖt Nam..........................................
Bµi 12. phßng bÖnh lao.............................(ts. Lª Ngäc H−ng) 1. §¹i c−¬ng
2. Gi¶i quyÕt nguån l©y..................................................
3. B¶o vÖ c¬ thÓ khái bÞ l©y........
4. C¸c biÖn ph¸p kh¸c..................................................................
Tù l−îng gi¸ 10
Bµi 13. ch−¬ng tr×nh chèng lao quèc gia...........(pgs.ts. §inh Ngäc Sü)
1. Mét sè nÐt vÒ bÖnh lao vµ c«ng t¸c chèng lao.....................................
2. T×nh h×nh bÖnh lao.....................................................................
3. Ch−¬ng tr×nh chèng lao quèc gia...............................................
4. Tæ chøc c«ng t¸c chèng lao.................................................... Tù l−îng gi¸ Tµi liÖu tham kh¶o 11 Bµi 1
§Æc ®iÓm cña bÖnh lao Môc tiªu
1. Tr×nh bµy ®−îc mét sè ®Æc ®iÓm sinh häc cña vi khuÈn lao.
2. Tr×nh bµy ®−îc bÖnh lao lµ bÖnh l©y: Nguån l©y chÝnh, ®−êng x©m nhËp vµo c¬
thÓ g©y bÖnh vµ thêi gian nguy hiÓm cña nguån l©y.
3. Ph©n biÖt ®−îc nhiÔm lao vµ bÖnh lao.
4. Tr×nh bµy ®−îc c¸c yÕu tè thuËn lîi dÔ m¾c bÖnh lao.
5.
Tr×nh bµy ®−îc ph¶n øng Mantoux.
6. Nªu ®−îc c¸c ph¸c ®å ch÷a lao vµ c¸c biÖn ph¸p phßng bÖnh lao.
1. BÖnh lao lµ bÖnh do vi khuÈn
Vi khuÈn lao do Robert Koch ph¸t hiÖn (1882), v× vËy cßn ®−îc gäi lµ
Bacilie de Koch (viÕt t¾t lµ BK). Vi khuÈn lao thuéc hä Mycobacteriaceae, dµi
tõ 3 - 5 µ m, réng 0,3 – 0,5 µ m, kh«ng cã l«ng, hai ®Çu trßn, th©n cã h¹t, chóng
®øng riªng rÏ hoÆc thµnh ®¸m trªn tiªu b¶n nhuém Ziehl – Neelsen, kh«ng bÞ
cån vµ acid lµm mÊt mµu ®á cña fucsin.
1.1. Mét sè ®Æc ®iÓm sinh häc cña vi khuÈn lao
1.1.1. Vi khuÈn lao cã kh¶ n¨ng tån t¹i l©u ë m«i tr−êng bªn ngoµi: ë
®iÒu kiÖn tù nhiªn, vi khuÈn cã thÓ tån t¹i 3 – 4 th¸ng. Trong phßng thÝ
nghiÖm ng−êi ta cã thÓ b¶o qu¶n vi khuÈn trong nhiÒu n¨m. Trong ®êm cña
bÖnh nh©n lao ë phßng tèi, Èm sau 3 th¸ng vi khuÈn vÉn tån t¹i vµ gi÷ ®−îc
®éc lùc. D−íi ¸nh n¾ng mÆt trêi vi khuÈn bÞ chÕt sau 1,5 giê. ë 420C vi khuÈn
ngõng ph¸t triÓn vµ chÕt sau 10 phót ë 800C; víi cån 900 vi khuÈn tån t¹i
®−îc ba phót, trong acid phenic 5% vi khuÈn chØ sèng ®−îc mét phót.
1.1.2. Vi khuÈn lao lµ lo¹i vi khuÈn hiÕu khÝ: Khi ph¸t triÓn vi khuÈn cÇn
®ñ oxy, v× vËy gi¶i thÝch t¹i sao lao phæi lµ thÓ bÖnh gÆp nhiÒu nhÊt vµ sè
l−îng vi khuÈn nhiÒu nhÊt trong c¸c hang lao cã phÕ qu¶n th«ng. 12
1.1.3. Vi khuÈn lao sinh s¶n chËm: Trong ®iÒu kiÖn b×nh th−êng, trung
b×nh 20 – 24 giê/1lÇn, nh−ng cã khi hµng th¸ng, thËm chÝ “n»m vïng” ë tæn
th−¬ng rÊt l©u, khi gÆp ®iÒu kiÖn thuËn lîi chóng cã thÓ t¸i triÓn l¹i.
1.1.4. Vi khuÈn lao cã nhiÒu quÇn thÓ chuyÓn ho¸ kh¸c nhau ë tæn th−¬ng:
Cã nh÷ngquÇn thÓ vi khuÈn ph¸t triÓn m¹nh, n»m ngoµi tÕ bµo (nhãm A): cã
nh÷ng quÇn thÓ vi khuÈn ph¸t triÓn chËm, tõng ®ît (nhãm B); cã nh÷ng vi
khuÈn n»m trong tÕ bµo (nhãm C). Nh÷ng quÇn thÓ vi khuÈn nµy chÞu t¸c
dông kh¸c nhau tuú tõng thuèc chèng lao.
1.1.5. Vi khuÈn lao cã kh¶ n¨ng kh¸ng thuèc
1.1.5.1. Vi khuÈn kh¸ng thuèc do ®ét biÕn trong gen

− Vi khuÈn kh¸ng rifampicin ®ét biÕn ë gen rpo B m· ho¸ tæng hîp ARN – Polymerase.
− Vi khuÈn kh¸ng isoniazid ®ét biÕn ë gen Kat G, Inh A, ahp C.
− Vi khuÈn kh¸ng streptomycin vµ c¸c amynoglycozid: ®ét biÕn ë gen rrS, rpsL hoÆc c¶ hai gen nµy.
− Vi khuÈn kh¸ng pyrazinamid: ®ét biÕn ë gen pnc A.
1.1.5.2. Ph©n lo¹i kh¸ng thuèc
− Kh¸ng thuèc m¾c ph¶i: lµ kh¸ng thuèc xuÊt hiÖn ë bÖnh nh©n ®· ®iÒu trÞ trªn 1 th¸ng.
− Kh¸ng thuèc tiªn ph¸t (ban ®Çu): lµ nh÷ng chñng vi khuÈn lao kh¸ng
thuèc ë nh÷ng bÖnh nh©n lao kh«ng cã tiÒn sö ®iÒu trÞ lao tr−íc ®ã hoÆc
®iÒu trÞ ch−a ®−îc mét th¸ng.
− Kh¸ng thuèc kÕt hîp: lµ tæng sè kh¸ng thuèc ë tÊt c¶ bÖnh nh©n lao
(kh«ng kÓ ®· dïng thuèc) trong mét n¨m ë mét quèc gia.
− Kh¸ng ®a thuèc: vi khuÈn lao kh¸ng tèi thiÓu víi rifampicin vµ isoniazid.
1.2. Ph©n l¹i vi khuÈn lao
1.2.1. Ph©n lo¹i dùa vµo kh¶ n¨ng g©y bÖnh cho ng−êi vµ c¸c ®éng vËt

− Vi khuÈn lao ng−êi (M. tuberculosis hominis).
− Vi khuÈn lao bß (M.bovis).
− Vi khuÈn lao chim (M. avium).
− Vi khuÈn lao chuét (M. microti).
Trong thùc tÕ, ng−êi ta dïng ph¶n øng Niacin ®Ó ph©n biÖt vi khuÈn lao
ng−êi vµ lao bß. Ph¶n øng Niacin d−¬ng tÝnh hÇu nh− ch¾c ch¾n lµ vi khuÈn lao ng−êi. 13
1.2.2. Ph©n lo¹i dùa trªn cÊu tróc ADN: §o¹n IS 6110 (víi 1361 cÆp base)
chØ cã ë 4 lo¹i MycobacteriaM. tuberculosis, M. bovis, M. africanum , M.
microti
(gäi chung lµ M. tuberculosis complex), mµ kh«ng cã ë c¸c
Mycobacteria kh¸c. T¹i khoa vi sinh cña BÖnh viÖn Lao – BÖnh phæi trung
−¬ng nhËn thÊy víi chñng vi khuÈn lao ch©u ¸ th× 71% vi khuÈn cã tõ 5 ®o¹n
IS 6110 trë xuèng, trong khi vi khuÈn cæ ®iÓn tû lÖ nµy lµ 10% (NguyÔn V¨n H−ng, 1999).
1.2.3. Vi khuÈn kh¸ng cån kh¸ng toan kh«ng ®iÓn h×nh: §©y lµ nhãm vi
khuÈncã h×nh thÓ gièng vi khuÈn lao. Khi nhuém Ziehl – Neelsen còng b¾t
mµu ®á cña fucsin, cã nghÜa lµ kh«ng thÓ ph©n biÖt ®−îc chóng víi vi khuÈn
lao b»ng ph−¬ng ph¸p nhuém soi kÝnh. Tr−íc thËp kû 80 cña thÕ kû XX, chóng
Ýt g©y bÖnh ë ng−êi, th−êng chØ g©y bÖnh lao ë nh÷ng bÖnh nh©n bÞ bÖnh bôi
phæi, ghÐp c¬ quan, ®iÒu trÞ corticoid kÐo dµi... Nh−ng hiÖn nay, ngµy cµng gÆp
nhiÒu g©y bÖnh lao ë ng−êi cã HIV/AIDS.
2. BÖnh lao lµ bÖnh l©y 2.1. Nguån l©y
TÊt c¶ c¸c bÖnh nh©n lao ®Òu cã thÓ lµ nguån l©y, nh−ng møc ®é l©y rÊt
kh¸c nhau. §èi víi c¸c thÓ lao ngoµi phæi (lao mµng n·o, mµng bông, h¹ch, x−¬ng
khíp...) ®−îc gäi lµ c¸c thÓ lao “kÝn”, nghÜa lµ vi khuÈn Ýt kh¶ n¨ng nhiÔm vµo
m«i tr−êng bªn ngoµi. Lao phæi lµ thÓ bÖnh dÔ ®−a vi khuÈn ra m«i tr−êng bªn
ngoµi (l−îng kh«ng khÝ l−u th«ng trong mét chu kú h« hÊp trung b×nh lµ 500ml),
v× vËy lao phæi lµ nguån l©y quan träng nhÊt. Nh−ng ngay ®èi víi lao phæi th×
møc ®é l©y còng kh¸c nhau. Nh÷ng bÖnh nh©n lao phæi trong ®êm cã nhiÒu vi
khuÈn cã thÓ ph¸t hiÖn b»ng ph−¬ng ph¸p nhuém soi trùc tiÕp th× kh¶ n¨ng l©y
cho ng−êi kh¸c gÊp 2 ®Õn 10 lÇn c¸c bÖnh nh©n lao phæi ph¶i nu«i cÊy míi ph¸t
hiÖn ®−îc vi khuÈn. BÖnh nh©n lao phæi cã vi khuÈn trong ®êm ph¸t hiÖn ®−îc
b»ng ph−¬ng ph¸p soi trùc tiÕp lµ nguån l©y nguy hiÓm nhÊt (cßn gäi lµ
nguån l©y chÝnh)
. BÖnh lao ë trÎ em kh«ng ph¶i lµ nguån l©y quan träng v× cã
tíi 95% bÖnh lao ë trÎ em kh«ng t×m thÊy vi khuÈn trong c¸c bÖnh phÈm.
2.2. §−êng x©m nhËp cña vi khuÈn vµo c¬ thÓ
Vi khuÈn vµo c¬ thÓ qua ®−êng h« hÊp lµ phæ biÕn nhÊt. BÖnh nh©n lao
phæi khi ho (hoÆc h¾t h¬i) b¾n ra c¸c h¹t rÊt nhá l¬ löng trong kh«ng khÝ,
ph©n t¸n xung quanh ng−êi bÖnh, ng−êi lµnh hÝt c¸c h¹t nµy khi thë cã thÓ bÞ
bÖnh. Ngoµi ra vi khuÈn cã thÓ x©m nhËp vµo c¬ thÓ b»ng ®−êng tiªu ho¸ (g©y
lao ruét), ®−êng da, niªm m¹c (g©y lao m¾t...), nh−ng c¸c con ®−êng nµy Ýt
gÆp. Vi khuÈn còng cã thÓ l©y nhiÔm sang thai nhi b»ng ®−êng m¸u qua tÜnh
m¹ch rèn, nÕu mÑ bÞ lao cÊp tÝnh (nh− lao kª), hoÆc qua n−íc èi (khi chuyÓn
d¹), nÕu mÑ bÞ lao niªm m¹c tö cung, ©m ®¹o. Trong thùc tÕ con ®−êng truyÒn
bÖnh nµy l¹i cµng hiÕm gÆp. Nh− vËy con ®−êng truyÒn bÖnh quan träng nhÊt
víi bÖnh lao lµ ®−êng h« hÊp. 14
2.3. Thêi gian nguy hiÓm cña nguån l©y
Trong nghiªn cøu sinh bÖnh häc bÖnh lao nh÷ng n¨m gÇn ®©y ng−êi ta
®−a ra kh¸i niÖm vÒ “thêi gian nguy hiÓm” cña nguån l©y. §ã lµ thêi gian tõ
lóc ng−êi bÖnh cã triÖu chøng l©m sµng (hay gÆp lµ kho kh¹c ®êm)
®Õn khi ®−îc ph¸t hiÖn vµ ®iÒu trÞ.
Thêi gian nµy cµng dµi cã nghÜa lµ viÖc ph¸t hiÖn bÖnh lao cµng muén,
bÖnh nh©n cµng ®−îc chung sèng l©u víi nh÷ng ng−êi xung quanh vµ cµng l©y
nhiÔm cho nhiÒu ng−êi. Khi bÖnh nh©n ®−îc ph¸t hiÖn vµ ch÷a thuèc lao th×
c¸c triÖu chøng l©m sµng hÕt rÊt nhanh (trung b×nh 1 – 2 tuÇn), trong ®ã cã
triÖu chøng ho kh¹c ®êm, tøc lµ ng−êi bÖnh gi¶m nhiÔm khuÈn ra m«i tr−êng
xung quanh. Tr¸ch nhiÖm cña ng−êi thÇy thuèc, còng nh− ng−êi bÖnh (qua
gi¸o dôc truyÒn th«ng) lµ cÇn ph¶i rót ng¾n “thêi gian nguy hiÓm” cña nguån
l©y, nghÜa lµ cÇn ph¸t hiÖn sím bÖnh lao.
3. BÖnh lao diÔn biÕn qua hai giai ®o¹n: NhiÔm lao vµ bÖnh lao. 3.1. NhiÔm lao
Vi khuÈn lao x©m nhËp vµo ®Õn phÕ nang, c¸c tÕ bµo b¶o vÖ ®−îc huy ®éng
tíi (chñ yÕu lµ ®¹i thùc bµo) ®Ó tiªu diÖt chóng. Sù t−¬ng t¸c gi÷a vi khuÈn vµ ®¹i
thùc bµo lµm cho mét sè vi khuÈn bÞ chÕt. Nh−ng mét sè vi khuÈn kh«ng bÞ tiªu
diÖt, tiÕp tôc ph¸t triÓn nh©n lªn trong ®¹i thùc bµo. Sù thay ®æi vÒ h×nh thÓ vµ
chøc n¨ng cña mét sè tÕ bµo t¹i tæn th−¬ng dÇn dÇn h×nh thµnh nang lao. Trong
®a sè tr−êng hîp tæn th−¬ng cã thÓ tù khái (cã hiÖn t−îng l¾ng ®äng calci, h×nh
thµnh nèt v«i) vµ kh«ng cã biÓu hiÖn l©m sµng. Ph¶n øng da víi Tuberculin b¾t
®Çu d−¬ng tÝnh tõ tuÇn thø 3, sau khi vi khuÈn x©m nhËp vµo c¬ thÓ, nh−ng
miÔn dÞch ®Çy ®ñ cña c¬ thÓ chèng l¹i bÖnh lao ph¶i sau 2 – 3 th¸ng.
Nh− vËy, nhiÔm lao lµ giai ®o¹n ®Çu tiªn khi vi khuÈn x©m nhËp vµo c¬
thÓ g©y tæn th−¬ng ®Æc hiÖu (th−êng lµ ë phæi). §a sè tr−êng hîp kh«ng cã
biÓu hiÖn l©m sµng; c¬ thÓ h×nh thµnh dÞ øng vµ miÔn dÞch chèng lao.
Khi ch−a cã ®¹i dÞch HIV/AIDS th× chØ cã kho¶ng 5 – 10% ng−êi bÞ nhiÔm
chuyÓn thµnh bÖnh lao. NÕu nhiÔm lao ®ång thêi víi cã HIV th× Ýt nhÊt 30%
nhiÔm lao chuyÓn thµnh bÖnh lao. 3.2. BÖnh lao
3.2.1. BÖnh lao cã thÓ xÈy ra rÊt sím:
Ngay trong giai ®o¹n nhiÔm lao, trÎ
cµng nhá th× bÖnh lao cµng dÔ xÈy ra. ë giai ®o¹n nhiÔm lao vi khuÈn ®· vµo
m¸u lan trµn tíi c¸c c¬ quan g©y tæn th−¬ng nh− mµng n·o, x−¬ng khíp,
h¹ch...V× vËy ë trÎ nhá hay gÆp bÖnh c¶nh lao kª phæi kÌm theo lao nhiÒu bé phËn kh¸c trong c¬ thÓ.
3.2.2. Nguån gèc vi khuÈn g©y bÖnh lao: HiÖn nay vÉn tån t¹i ba gi¶
thuyÕt vÒ nguån gèc vi khuÈn g©y bÖnh. 15
3.2.2.1. ThuyÕt ngo¹i sinh: C¸c t¸c gi¶ theo tr−êng ph¸i nµy cho r»ng bÖnh lao
lµ do vi khuÈn x©m nhËp tõ bªn ngoµi vµo (l©y tõ bÖnh nh©n). §Ó b¶o vÖ cho
quan ®iÓm cña m×nh, ng−êi ta ®· chøng minh lµ c¸c nèt v«i (di tÝch cña thêi kú
nhiÔm lao) kh«ng cßn vi khuÈn lao. Th−êng sau 5 n¨m c¸c tæn th−¬ng tiªn
ph¸t kh«ng cßn kh¶ n¨ng t¸i triÓn n÷a.
3.2.2.2. ThuyÕt néi sinh: Ng−îc l¹i víi quan ®iÓm trªn ®©y, thuyÕt vi khuÈn
néi sinh cho r»ng bÖnh lao ë ng−êi lín lµ do vi khuÈn tõ tæn th−¬ng thêi kú
nhiÔm lao t¸i ph¸t trë l¹i.
3.2.2.3. ThuyÕt nguån gèc vi khuÈn c¶ néi sinh vµ ngo¹i sinh: Gi¶ thuyÕt nµy
cho r»ng vi khuÈn cã thÓ t¸i ph¸t tõ tæn th−¬ng cò vµ còng cã thÓ x©m nhËp tõ
bªn ngoµi vµo g©y bÖnh lao. ë c¸c n−íc ph¸t triÓn, bÖnh lao Ýt (Ýt nguån l©y)
th× vi khuÈn néi sinh lµ chÝnh. Cßn ë c¸c n−íc ®ang ph¸t triÓn (trong ®ã cã
n−íc ta) bÖnh lao cßn nÆng nÒ (nguån l©y nhiÒu), th× vi khuÈn x©m nhËp tõ
bªn ngoµi vµo g©y bÖnh lµ chñ yÕu.
3.3. Mét sè yÕu tè thuËn lîi dÔ m¾c bÖnh lao
3.3.1. Nguån l©y: Nh÷ng ng−êi tiÕp xóc víi nguån l©y nhÊt lµ nguån l©y
chÝnh dÔ cã nguy c¬ bÞ bÖnh. TrÎ em cµng nhá tiÕp xóc víi nguån l©y cµng dÔ bÞ bÖnh h¬n.
3.3.2. TrÎ em ch−a tiªm phßng lao b»ng vaccin BCG: Tuy cßn cã ý kiÕn
kh¸c nhau vÒ kh¶ n¨ng b¶o vÖ cña vaccin BCG, nh−ng hÇu nh− c¸c c«ng tr×nh
®Òu ®¸nh gi¸ lµ tiªm vaccin BCG gióp cho trÎ em tr¸nh ®−îc c¸c thÓ lao nÆng
nh− lao kª, lao mµng n·o... CÇn chó ý ®Õn kü thuËt tiªm vµ chÊt l−îng cña
BCG míi ®¹t ®−îc hiÖu qu¶ mong muèn.
3.3.3. Mét sè bÖnh t¹o ®iÒu kiÖn thuËn lîi dÔ m¾c bÖnh lao:
3.3.3.1. TrÎ em:
Suy dinh d−ìng, cßi x−¬ng, gi¶m søc ®Ò kh¸ng cña c¬ thÓ (sau
bÖnh do virus) lµ ®iÒu kiÖn thuËn lîi m¾c bÖnh lao.
3.3.3.2. Ng−êi lín: Mét sè bÖnh t¹o ®iÒu kiÖn cho bÖnh lao dÔ ph¸t sinh vµ ph¸t
triÓn lµ bÖnh ®¸i th¸o ®−êng, bÖnh bôi phæi, bÖnh loÐt d¹ dµy - t¸ trµng ...
3.3.3.3. §¹i dÞch HIV/AIDS lµ mét trong nh÷ng nguyªn nh©n lµm cho bÖnh
lao “quay trë l¹i”. HIV ®· tÊn c«ng vµo tÕ bµo TCD , lµ tÕ bµo “Nh¹c tr 4 −ëng”
chØ huy ®¸p øng miÔn dÞch cña c¬ thÓ chèng l¹i vi khuÈn lao.
3.3.3.4. Phô n÷ ë thêi kú thai nghÐn: BÖnh lao dÔ ph¸t sinh vµ ph¸t triÓn trong
3 th¸ng ®Çu cña thêi kú thai nghÐn vµ sau ®Î. §iÒu nµy ®−îc gi¶i thÝch do
thay ®æi néi tiÕt cña c¬ thÓ mÑ t¹o ®iÒu kiÖn cho vi khuÈn ph¸t triÓn.
3.3.3.5. C¸c yÕu tè x· héi ¶nh h−ëng tíi bÖnh lao (xem môc 6 – BÖnh lao lµ bÖnh x· héi). 16
3.3.3.6. YÕu tè c¬ ®Þa: Sù kh¸c nhau vÒ kh¶ n¨ng m¾c bÖnh lao gi÷a c¸c d©n
téc ®· ®−îc y häc nhËn xÐt tõ l©u. Sù kh¸c nhau vÒ kh¸ng nguyªn hoµ hîp tæ
chøc HLA (Human Leucocyte Antigen), vÒ di truyÒn haptoglobulin, vÒ c¸c gen
c¶m thô gi÷a ng−êi bÖnh vµ ng−êi kh«ng m¾c bÖnh ®· ®−îc nªu lªn. Tuy
nhiªn cÇn ph¶i tiÕp tôc nghiªn cøu vÒ vÊn ®Ò nµy.
4. §Æc ®iÓm miÔn dÞch, dÞ øng trong bÖnh lao
4.1. MiÔn dÞch trong bÖnh lao lµ miÔn dÞch tÕ bµo

Qua nh÷ng thùc nghiÖm cña m×nh Landsteiner – Chase vµ Lurie (1942)
®· chøng minh c¸c quÇn thÓ lympho T vµ ®¹i thùc bµo cã vai trß quan träng
trong ®¸p øng miÔn dÞch cña bÖnh lao. Sau khi th«n thùc vi khuÈn, ®¹i thùc
bµo ph©n huû vi khuÈn vµ tr×nh diÖn kh¸ng nguyªn cho c¸c tÕ bµo lympho
(chñ yÕu lµ TCD ). §©y lµ c¸c ph¶n øng x¶y ra ë møc ®é ph©n tö rÊt phøc t¹p 4
cã sù tham gia cña ph©n tö MHC (Major Histocompability Complex) líp I vµ II
n»m trong gen. C¸c tÕ bµo TCD sau khi nhËn ® 4 −îc tÝn hiÖu c¸c kh¸ng
nguyªn, chóng trë thµnh c¸c tÕ bµo ho¹t ho¸ vµ tiÕt ra Interleukin II khëi
®éng mét lo¹t c¸c ph¶n øng miÔn dÞch tiÕp theo, gióp c¬ thÓ tiªu diÖt vi khuÈn
lao. V× vai trß quan träng cña tÕ bµo TCD trong ®¸p øng miÔn dÞch cña bÖnh 4
lao, HIV còng tÊn c«ng ph¸ huû tÕ bµo nµy, mµ bÖnh lao vµ HIV/AIDS th−êng ®ång hµnh.
4.2. øng dông cña miÔn dÞch trong l©m sµng bÖnh lao
4.2.1. HuyÕt thanh chÈn ®o¸n: Sù cã mÆt cña vi khuÈn lao trong c¬ thÓ,
gièng nh− c¸cbÖnh nhiÔm khuÈn kh¸c, c¬ thÓ s¶n xuÊt kh¸ng thÓ chèng l¹i c¸c
kh¸ng nguyªn cña vi khuÈn. C¸c kh¸ng thÓ kh«ng cã vai trß tiªu diÖt vi khuÈn
nh− c¸c tÕ bµo, nh−ng l¹i ®−îc sö dông ®Ó chÈn ®o¸n bÖnh lao, ®Æc biÖt ®èi víi
thÓ lao Ýt t×m thÊy vi khuÈn trong c¸c bÖnh phÈm nh− c¸c thÓ lao ngoµi phæi,
lao trÎ em... Nh÷ng kü thuËt miÔn dÞch nh− ph¶n øng g¾n bæ thÓ, ng−ng kÕt
hång cÇu cña Middlebrook – Kubos, kü thuËt khuÕch t¸n trªn th¹ch ®· sím
®−îc ¸p dông chÈn ®o¸n bÖnh lao. GÇn ®©y kü thuËt miÔn dÞch phãng x¹
(Radio Immuno Assay - RIA), ®Æc biÖt lµ miÔn dÞch g¾n men (Enzyme Linked
Immuno Sorbent Assay - ELISA), ®−îc sö dông réng r·i ë nhiÒu n−íc ®Ó chÈn
®o¸n bÖnh lao. C¸c kh¸ng nguyªn cña vi khuÈn lao th−êng ®−îc dïng lµ
protein 38KDa, protein 30KDa, protein 16 KDa, lipoarabinomannan, kh¸ng
nguyªn A60 (hçn hîp lipid, protid, polysarcharid). ë n−íc ta, ph¶n øng ELISA
®· ®−îc sö dông chÈn ®o¸n bÖnh lao mµng n·o trÎ em víi ®é nhËy 79 – 80%, ®é ®Æc hiÖu 95 - 97%.
4.2.2. MiÔn dÞch trÞ liÖu (miÔn dÞch ®iÒu øng): ViÖc ®iÒu trÞ bÖnh lao ®·
trë nªn dÔ dµng nhê ph¸t minh ra hµng lo¹t thuèc ch÷a lao vµ ¸p dông vµo
®iÒu trÞ tõ nh÷ng n¨m 50 - 70 cña thÕ kû XX. Nh−ng ®Õn thËp kû 80 cña thÕ
kû XX ho¸ trÞ liÖu vÉn kh«ng ®iÒu trÞ khái tÊt c¶ ng−êi bÖnh bÞ lao, cã nhiÒu
bÖnh nh©n ®iÒu trÞ thÊt b¹i vµ t¸i ph¸t, ®Æc biÖt lµ sè bÖnh nh©n lao kh¸ng 17
thuèc ngµy cµng t¨ng, do ®ã miÔn dÞch trÞ liÖu ®−îc coi lµ biÖn ph¸p ®iÒu trÞ hç
trî quan träng. Nh÷ng bÖnh nh©n lao ®iÒu trÞ thÊt b¹i, t¸i ph¸t hay cã vi
khuÈn kh¸ng thuèc, th−êng kÌm theo c¸c rèi lo¹n miÔn dÞch. §iÒu chØnh l¹i
nh÷ng rèi lo¹n miÔn dÞch nµy sÏ gãp phÇn n©ng cao hiÖu qu¶ khái bÖnh. Trong
c¸c biÖn ph¸p ®iÒu trÞ miÔn dÞch, ng−êi ta dïng c¸c vËt phÈm kh¸c nhau,
thËm chÝ c¶ con vi khuÈn lao (kh«ng cßn kh¶ n¨ng g©y bÖnh) nh− BCG, M.
vaccae hoÆc c¸c thµnh phÇn kh¸ng nguyªn cña nã (S¸p D, Water Soluble
Antigen - WSA...). Ngoµi ra cßn dïng c¸c chÕ phÈm kh¸c nh− c¸c lympho T ®·
®−îc ho¹t ho¸, Thymalin, Levamisol, Interferon gamma... T¹i BÖnh viÖn Lao –
BÖnh phæi trung −¬ng, M. vaccae ®· ®−îc nghiªn cøu trong ®iÒu trÞ hç trî
bÖnh lao, nh÷ng kÕt qu¶ b−íc ®Çu ®¸ng chó ý, nh−ng cÇn ph¶i nghiªn cøu tiÕp tôc trong thêi gian tíi.
4.2.3. øng dông cña miÔn dÞch trong phßng bÖnh: Sö dông BCG vaccin ®Ó
phßng bÖnh (xem bµi Phßng bÖnh lao).
4.3. DÞ øng trong bÖnh lao
4.3.1. ThuËt ng÷:
“DÞ øng” lµ thuËt ng÷ do Clement Von Pirquet ®−a ra
(1907) ®Ó chØ t×nh tr¹ng ph¶n øng kh¸c nhau gi÷a chuét ®· nhiÔm lao vµ ch−a
nhiÔm lao. Sau nµy thuËt ng÷ “t¨ng mÉn c¶m muén” ®−îc dïng nhiÒu h¬n.
Gäi lµ ph¶n øng “t¨ng mÉn c¶m muén” cßn bao hµm ®−îc c¶ thêi gian x¶y ra
ph¶n øng: ph¶n øng b¾t ®Çu sau 6 giê, t¨ng dÇn ®¹t møc tèi ®a 48 ®Õn 72 giê.
GÇn ®©y ng−êi ta cßn gäi hiÖn t−îng dÞ øng lµ “miÔn dÞch bÖnh lý ” ®Ó chØ hiÖn
t−îng nµy kh«ng cã lîi cho c¬ thÓ khi nhiÔm trïng lao.
4.3.2. C¸c ph−¬ng ph¸p ph¸t hiÖn dÞ øng
4.3.2.1. Ph¶n øng da víi Tuberculin

− B¶n chÊt cña Tuberculin: Tuberculin lµ chÊt chiÕt suÊt tõ m«i tr−êng
nu«i cÊy vi khuÈn lao. Tuberculin lµ mét hçn hîp protid, polysarcharid,
lipid vµ c¸c acid nucleotid. Tõ n¨m 1934, Seibert F. ®· tinh chÕ ®−îc
Tuberculin tinh khiÕt PPD (Purified Protein Derivative) ®−îc sö dông
trong l©m sµng. Lo¹i Tuberculin ®−îc Tæ chøc Y tÕ ThÕ giíi (WHO) coi lµ
chuÈn sö dông trong ®iÒu tra dÞch tÔ bÖnh lao lµ Tuberculin PPD RT23 cña §an M¹ch s¶n xuÊt.
− Kü thuËt lµm ph¶n øng Tuberculin: Cã nhiÒu kü thuËt lµm ph¶n øng
Tuberculin nh− r¹ch da, ®©m nhiÒu mòi qua da, d¸n trªn da... Nh−ng kü
thuËt tiªm trong da do Mantoux ®Ò x−íng (1908) ®−îc sö dông réng r·i
nhÊt (hiÖn nay gäi lµ ph¶n øng Mantoux). Ng−êi ta tiªm 1/10ml dung
dÞch Tuberculin (t−¬ng ®−¬ng 5 hoÆc 10 ®¬n vÞ Tuberculin tuú tõng lo¹i)
vµo trong da (1/3 mÆt tr−íc ngoµi c¼ng tay).
− C¸ch ®äc vµ nhËn ®Þnh kÕt qu¶: §äc kÕt qu¶ sau 72 giê, ®o ®−êng kÝnh
cña nèt sÇn (kh«ng tÝnh kÝch th−íc cña quÇng ®á xung quanh nèt sÇn): 18
§−êng kÝnh cña ph¶n øng tõ 10mm trë lªn ®−îc coi lµ d−¬ng tÝnh (®èi víi
lo¹i Tuberculin PPD cña Hungary): Tõ 10 – 15mm : D−¬ng tÝnh nhÑ. Tõ 16 – 20 mm : D−¬ng tÝnh trung b×nh. H¬n 20mm : Du¬ng tÝnh m¹nh.
Ph¶n øng nghi ngê khi ®−êng kÝnh tõ 5 mm ®Õn < 10mm ; ph¶n øng ©m
tÝnh khi ®−êng kÝnh < 5mm. ë ng−êi cã HIV/AIDS, kÝch th−íc ph¶n øng tõ
5mm trë lªn ®−îc coi lµ d−¬ng tÝnh. CÇn chó ý lµ ph¶n øng Mantoux d−¬ng
tÝnh chØ cã ý nghÜa lµ c¬ thÓ ®· bÞ nhiÔm vi khuÈn lao. Tuy nhiªn cã tr−êng
hîp ®· bÞ nhiÔm lao nh−ng ph¶n øng vÉn ©m tÝnh: c¬ thÓ qu¸ suy kiÖt, ®ang bÞ
bÖnh virus (cóm, sëi), ®ang dïng corticoid vµ c¸c thuèc øc chÕ miÔn dÞch...
4.3.2.2. Ph¸t hiÖn dÞ øng b»ng x¸c vi khuÈn (BCG test)
§©y lµ kü thuËt ®−îc dïng ë n−íc ta vµo nh÷ng n¨m 1956 – 1958, hiÖn nay kh«ng dïng n÷a.
5. BÖnh lao cã thÓ phßng vµ ®iÒu trÞ cã kÕt qu¶ 5.1. Phßng bÖnh
5.1.1. Gi¶i quyÕt nguån l©y:
BÖnh lao tån t¹i lµ do sù l©y truyÒn tõ ng−êi
bÖnh sang ng−êi lµnh. Vßng xo¾n cña sù lan truyÒn bÖnh cã thÓ s¬ ®å ho¸ (h×nh 1.1). Vi khuÈn lao NhiÔm lao HIV(-) BÖnh lao (100%) (5-10%) HIV(+) BÖnh lao Vi khuÈn lao TiÕp tôc lan (Ýt nhÊt 30%) truyÒn
H×nh 1.1. S¬ ®å sù lan truyÒn cña bÖnh lao
Gi¶i quyÕt nguån l©y b»ng c¸ch ph¸t hiÖn sím vµ ®iÒu trÞ khái bÖnh lµ
lµm mÊt mét m¾t xÝch quan träng trong vßng xo¾n lan truyÒn bÖnh. Cã thÓ nãi
gi¶i quyÕt nguån l©y lµ biÖn ph¸p phßng bÖnh hiÖu qu¶ nhÊt.
5.1.1. Tiªm phßng lao b»ng BCG vaccin (xin xem bµi Phßng bÖnh lao).
5.1.2. Dù phßng ho¸ häc (xin xem bµi Phßng bÖnh lao). 19 5.2. §iÒu trÞ
5.2.1. C¸c ph¸c ®å ch÷a bÖnh lao: Ch−¬ng tr×nh chèng lao quèc gia ë n−íc
ta ®ang thùc hiÖn ch÷a lao theo c¸c ph¸c ®å cña Tæ chøc Y tÕ ThÕ giíi (WHO)
vµ khuyÕn c¸o cña HiÖp héi chèng lao quèc tÕ. − §èi víi bÖnh lao míi : 2 SRHZ/ 6HE.
− §èi víi bÖnh lao thÊt b¹i, t¸i ph¸t: 2 SRHZE/ 1RHZE/ 5H R E . 3 3 3 − §èi víi lao trÎ em : 2 RHZ/ 4RH.
(S: streptomycin; R: rifampicin; H: isoniazid; Z: pyrazinamid; E: ethambutol).
5.2.2. §Ó ®¶m b¶o kÕt qu¶ cÇn ph¶i ®iÒu trÞ ®óng nguyªn t¾c: Phèi hîp
thuèc, ®ñ liÒu, ®Òu ®Æn, ®ñ thêi gian, cã kiÓm so¸t. ChiÕn l−îc ®iÒu trÞ ®ang ®−îc Tæ
chøc Y tÕ ThÕ giíi khuyÕn c¸o mang l¹i hiÖu qu¶ lµ ®iÒu trÞ ng¾n h¹n cã kiÓm so¸t trùc tiÕp (DOTS).
6. BÖnh lao lµ bÖnh x· héi
BÖnh lao bÞ ¶nh h−ëng bëi nhiÒu yÕu tè x· héi. C¸c n−íc nghÌo, møc sèng
thÊp bÖnh lao th−êng trÇm träng. ChØ nhê cuéc sèng ®−îc n©ng cao mµ ë c¸c
n−íc ph¸t triÓn nguy c¬ nhiÔm lao gi¶m mçi n¨m 4 - 5% vµo nöa sau cña thÕ
kû XX, trong khi c¸c n−íc nghÌo sù gi¶m tù nhiªn nµy kh«ng x¶y ra. BÖnh lao
còng ®· t¨ng lªn râ rÖt qua hai cuéc thÕ chiÕn ë thÕ kû XX, c¶ nh÷ng n−íc
th¾ng trËn vµ b¹i trËn. ë nuíc ta còng thÊy râ ®iÒu ®ã, trong thêi gian chèng
Mü c¸c tØnh khu IV n¬i cuéc chiÕn tranh cña ®Õ quèc Mü ¸c liÖt nhÊt, bÖnh lao
t¨ng lªn râ rÖt so víi c¸c tØnh phÝa B¾c cïng thêi gian ®ã. Cho tíi gÇn ®©y
(2005) nguy c¬ nhiÔm lao hµng n¨m ë miÒn Nam (tr−íc ®©y chiÕn tranh kÐo
dµi nhiÒu n¨m) lµ 2,2% còng cao h¬n c¸c tØnh phÝa B¾c (1,2%). Ngoµi ra tr×nh
®é v¨n ho¸ thÊp, c¸c phong tôc tËp qu¸n l¹c hËu, còng ¶nh h−ëng ®Õn viÖc
khèng chÕ, gi¶i quyÕt bÖnh lao ë mét quèc gia. tù l−îng gi¸
1. Tr×nh bµy mét sè ®Æc ®iÓm sinh häc cña vi khuÈn lao.
2. Tr×nh bµy c¸c kh¸i niÖm: Nguån l©y chÝnh, thêi gian nguy hiÓm cña nguån l©y.
3. Tr×nh bµy c¸ch l©y bÖnh lao qua ®−êng h« hÊp.
4. Ph©n biÖt nhiÔm lao vµ bÖnh lao.
5. Tr×nh bµy c¸c yÕu tè thuËn lîi dÔ m¾c bÖnh lao. 20
6. Tr×nh bµy ph¶n øng Mantoux: c¸ch tiÕn hµnh vµ ®¸nh gi¸ kÕt qu¶.
7. KÓ tªn c¸c ph¸c ®å ch÷a lao ®ang ¸p dông ë n−íc ta.
8. KÓ tªn c¸c biÖn ph¸p phßng bÖnh lao. 21 Bµi 2 Lao s¬ nhiÔm Môc tiªu
1. Tr×nh bµy ®−îc c¸c triÖu chøng l©m sµng, cËn l©m sµng lao s¬ nhiÔm.
2. Nªu ®−îc c¸c yÕu tè chÈn ®o¸n lao s¬ nhiÔm.
3. KÓ ®−îc c¸c biÖn ph¸p ®iÒu trÞ vµ phßng bÖnh lao s¬ nhiÔm. 1. §¹i c−¬ng
Lao s¬ nhiÔm bao gåm toµn bé nh÷ng biÓu hiÖn vÒ l©m sµng, sinh häc vµ
gi¶i phÉu bÖnh cña mét c¬ quan trong c¬ thÓ sau lÇn ®Çu tiªn tiÕp xóc víi vi khuÈn lao.
Nh÷ng tr−êng hîp kh«ng cã biÓu hiÖn l©m sµng mµ chØ cã thay ®æi sinh
häc víi b»ng chøng lµ cã ph¶n øng d−¬ng tÝnh víi Tuberculin th× ®−îc gäi lµ
nhiÔm lao hay lao s¬ nhiÔm tiÒm tµng.
Vi khuÈn lao cã thÓ x©m nhËp vµo c¬ thÓ b»ng 3 ®−êng: h« hÊp, tiªu ho¸
hoÆc niªm m¹c da. Tuú theo ®−êng l©y nhiÔm bÖnh mµ biÓu hiÖn l©m sµng
kh¸c nhau. Nh÷ng biÓu hiÖn sinh häc (chuyÓn ph¶n øng) vµ tæn th−¬ng c¬ b¶n
®Çu tiªn (phøc hîp s¬ nhiÔm) lµ gièng nhau. VÊn ®Ò ®−îc tr×nh bµy chñ yÕu lµ
lao s¬ nhiÔm ë phæi. ë n−íc ta lao s¬ nhiÔm ch−a ®−îc ®iÒu tra chÝnh x¸c, −íc
tÝnh lµ tõ 10 ®Õn 13 trªn 100.000 trÎ em. Kho¶ng 50% trÎ bÞ bÖnh lao ®iÒu trÞ
t¹i chuyªn khoa lao c¸c tØnh lµ lao s¬ nhiÔm . 2. Sinh bÖnh häc 2.1. Nguyªn nh©n
− Vi khuÈn lao ng−êi lµ nguyªn nh©n chÝnh g©y bÖnh lao s¬ nhiÔm, trong
®ã cã c¶ nh÷ng chñng ®¬n kh¸ng thuèc hoÆc ®a kh¸ng thuèc.
− Vi khuÈn lao bß g©y bÖnh víi tû lÖ thÊp h¬n. Trùc khuÈn lao bß cã trong
s÷a cña nh÷ng con bß bÞ lao vó.
− Trùc khuÈn kh¸ng cån kh¸ng acid kh«ng ®iÓn h×nh còng cã thÓ g©y bÖnh,
nhÊt lµ ë trÎ cã HIV/AIDS. 22
2.2. §−êng l©y bÖnh
Vi khuÈn lao x©m nhËp vµo c¬ thÓ g©y tæn th−¬ng s¬ nhiÔm b»ng ba con ®−êng.
− §−êng h« hÊp: Do hÝt ph¶i c¸c giät n−íc bät cã chøa tõ 1 ®Õn 2 vi khuÈn
lao mµ ng−êi bÞ lao phæi ho kh¹c b¾n ra bªn ngoµi. C¸c giät n−íc bät nµy
vµo ®Õn tËn phÕ nang gièng nh− c¸c dÞ vËt kh¸c; v× phÕ qu¶n gèc bªn
ph¶i dèc h¬n nªn tæn th−¬ng th−êng n»m ë thuú d−íi phæi ph¶i.
− §−êng tiªu ho¸: L©y nhiÔm theo con ®−êng nµy phÇn lín lµ do uèng ph¶i
s÷a t−¬i cña nh÷ng con bß bÞ lao vó ch−a tiÖt trïng hoÆc tiÖt trïng kh«ng
®óng nguyªn t¾c. Do nuèt ph¶i vi khuÈn lao lÉn trong thøc ¨n, ®å uèng
kh¸c. ThÓ ®Æc biÖt lµ lao s¬ nhiÔm bÈm sinh, do thai nhi nuèt ph¶i n−íc
èi hoÆc dÞch ©m ®¹o cã vi khuÈn lao do ng−êi mÑ bÞ lao néi m¹c tö cung hoÆc lao ©m ®¹o.
− §−êng da – niªm m¹c: L©y nhiÔm theo ®−êng nµy hiÕm gÆp h¬n, vi
khuÈn lao cã thÓ x©m nhËp vµo nh÷ng vïng da s©y s¸t, ch¶y m¸u hoÆc nh÷ng
vïng niªm m¹c m¾t, häng... bÞ tæn th−¬ng.
2.3. H×nh thµnh phøc hîp s¬ nhiÔm vµ ph¶n øng dÞ øng
Vi khuÈn lao g©y tæn th−¬ng s¬ nhiÔm ë nh÷ng n¬i x©m nhËp: phÕ nang
phæi, niªm m¹c ruét, tæ chøc niªm m¹c m¾t, häng hoÆc da h×nh thµnh æ loÐt s¬
nhiÔm; sau ®ã theo ®−êng b¹ch m¹ch vµo c¸c h¹ch khu vùc, ph¸t triÓn ë ®©y
t¹o thµnh phøc hîp s¬ nhiÔm.
Trong suèt qu¸ tr×nh trªn, c¬ thÓ huy ®éng c¸c thµnh phÇn cã chøc n¨ng
b¶o vÖ: ®¹i thùc bµo, lympho T ®Õn tiÕp xóc víi vi khuÈn lao, dÇn dÇn h×nh
thµnh nh÷ng thay ®æi sinh häc t¹o nh÷ng ph¶n øng miÔn dÞch vµ dÞ øng. Cã
thÓ ph¸t hiÖn ®−îc b»ng ph¶n øng Mantoux sau tõ 2 ®Õn 8 tuÇn kÓ tõ khi trùc khuÈn lao x©m nhËp.
Giai ®o¹n ph¶n øng ©m tÝnh ®−îc gäi lµ giai ®o¹n tiÒn dÞ øng. Giai
®o¹n ph¶n øng d−¬ng tÝnh gäi lµ giai ®o¹n dÞ øng. Khi ph¶n øng ©m tÝnh
lÇn thö tr−íc trë thµnh d−¬ng tÝnh lÇn thö sau ®−îc gäi lµ hiÖn t−îng chuyÓn ph¶n øng.
2.4. §iÒu kiÖn thuËn lîi
2.4.1. Tuæi cµng nhá nguy c¬ m¾c lao s¬ nhiÔm cµng cao, nhÊt lµ ë nh÷ng n−íc
bÖnh lao cßn nÆng nÒ, nguån l©y lao cßn nhiÒu, søc chèng ®ì cña trÎ nhá kÐm
do hÖ thèng b¶o vÖ ch−a hoµn chØnh, do ¶nh h−ëng cña c¸c bÖnh kh¸c: suy
dinh d−ìng, cßi x−¬ng, c¸c bÖnh nhiÔm khuÈn nhiÔm virus kh¸c. Tuæi th«ng
th−êng m¾c bÖnh lao s¬ nhiÔm lµ tõ 1 ®Õn 5 tuæi. ë c¸c n−íc ph¸t triÓn, bÖnh
lao kh«ng ®¸ng kÓ, nguån l©y Ýt, trÎ em ®−îc ch¨m sãc tèt nªn tuæi m¾c bÖnh
cao h¬n, tõ 8 – 12 tuæi. RÊt Ýt gÆp lao s¬ nhiÔm ë ng−êi lín. 23
2.4.2. Nguån l©y rÊt quan träng trong sù xuÊt hiÖn cña lao s¬ nhiÔm.
Nh÷ng ng−êi lao phæi t×m thÊy trùc khuÈn lao trong ®êm b»ng ph−¬ng
ph¸p soi trùc tiÕp lµ nguån l©y nguy hiÓm. Sù tiÕp xóc gÇn gòi víi nguån l©y
cïng sèng trong mét gia ®×nh, ®Æc biÖt lµ nh÷ng ng−êi trùc tiÕp ch¨m sãc trÎ
nh− ng−êi mÑ, ng−êi bµ bÞ lao sÏ lµm cho trÎ dÔ bÞ lao s¬ nhiÔm.
2.4.3. TrÎ kh«ng tiªm vaccin BCG cã nguy c¬ m¾c bÖnh cao h¬n trÎ ®· tiªm.
Tuy nhiªn trÎ ®· ®−îc tiªm vaccin tiÕp xóc gÇn gòi víi nguån l©y m¹nh vÉn cã
kh¶ n¨ng l©y bÖnh. HiÖu qu¶ b¶o vÖ cña BCG kho¶ng 80%.
2.4.4. Suy gi¶m søc chèng ®ì cña c¬ thÓ: C¸c bÖnh nhiÔm khuÈn, nhiÔm
virus ®Æc biÖt lµ nhiÔm HIV, suy dinh d−ìng... g©y suy gi¶m hÖ thèng miÔn
dÞch lµm t¨ng nguy c¬ m¾c bÖnh. 3. Gi¶i phÉu bÖnh 3.1. §¹i thÓ
− Tæn th−¬ng c¬ b¶n cña lao s¬ nhiÔm phæi lµ phøc hîp s¬ nhiÔm bao gåm:
+ æ loÐt s¬ nhiÔm th−êng n»m ë thuú d−íi phæi ph¶i, cã thÓ gÆp ë c¸c vÞ
trÝ kh¸c. C¾t qua æ loÐt thÊy æ loÐt trßn, mµu tr¾ng hoÆc vµng nh¹t, cã
ho¹i tö b· ®Ëu hoÆc kh«ng. KÝch th−íc thay ®æi tõ vµi milimÐt ®Õn 2 centimet ®−êng kÝnh.
+ §−êng b¹ch huyÕt viªm dµy, cã nh÷ng nèt lao däc theo ®−êng ®i.
+ H¹ch khÝ - phÕ qu¶n lµ mét h¹ch hoÆc nhiÒu h¹ch to ra ë mét nhãm
hoÆc nhiÒu nhãm tïy theo giai ®o¹n cña bÖnh.
− ë ruét: æ loÐt s¬ nhiÔm n»m ë niªm m¹c ruét, h¹ch to ë m¹c treo hoÆc tiÓu khung.
− ë da niªm m¹c: æ loÐt n»m ë da hoÆc niªm m¹c, h¹ch to t−¬ng øng ë sau
tai, gãc hµm, cæ hoÆc bÑn. 3.2. Vi thÓ
Víi nh÷ng tiªu b¶n c¾t qua æ loÐt hoÆc nèt lao trªn ®−êng b¹ch m¹ch,
h¹ch ph¸t hiÖn ®−îc nang lao ®iÓn h×nh hoÆc nh÷ng h×nh ¶nh kh«ng ®Çy ®ñ
nh− sù tËp trung cña lympho bµo, tÕ bµo b¸n liªn.
4. TriÖu chøng l©m sµng
4.1. Lao s¬ nhiÔm ë phæi

4.1.1. TriÖu chøng toµn th©n: PhÇn lín bÖnh nh©n lao s¬ nhiÔm kh«ng cã
triÖu chøng rÇm ré. Th−êng lµ sèt nhÑ vÒ chiÒu, mÖt mái, ch¸n ¨n, sót c©n, ®æ
må h«i lóc ngñ dï lµ trêi l¹nh. Nh÷ng thÓ nÆng h¬n cã sèt dao ®éng, th©n
nhiÖt thay ®æi trªn d−íi 380C vµ nh÷ng biÓu hiÖn toµn tr¹ng nÆng nÒ h¬n. 24
4.1.2. TriÖu chøng h« hÊp: Ho dai d¼ng, giai ®o¹n ®Çu ho khan sau chuyÓn
ho cã ®êm; nÕu h¹ch, æ loÐt vì vµo khÝ qu¶n sÏ kh¹c ra ®êm cã lÉn chÊt ho¹i tö
b· ®Ëu. H¹ch lín g©y chÌn Ðp phÕ qu¶n, chÌn Ðp trung thÊt, t¾c phÕ qu¶n g©y
xÑp phæi réng: bÖnh nh©n thë khß khÌ, khã thë, héi chøng chÌn Ðp trung thÊt
hiÕm gÆp. Kh¸m phæi ph¸t hiÖn c¸c dÊu hiÖu cña xÑp phæi, nghe thÊy ran Èm, ran rÝt.
4.1.3. TriÖu chøng kh¸c: ë trÎ nhá cßn gÆp hång ban nót vµ viªm kÕt – gi¸c
m¹c pháng n−íc do ph¶n øng dÞ øng víi vi khuÈn lao.
− Hång ban nót lµ nh÷ng nèt n»m ë h¹ b×, ch¾c, ®Çu tiªn cã mµu ®á sau
chuyÓn sang mµu tÝm gièng nh− khi da bÞ ®ông giËp; ®au tù nhiªn hoÆc
chØ ®au khi sê n¾n, Nh÷ng nèt nµy tËp trung ë mÆt tr−íc hai c¼ng ch©n,
mÊt ®i sau kho¶ng 10 ngµy, cã thÓ xuÊt hiÖn l¹i ®ît kh¸c.
− Viªm kÕt – gi¸c m¹c pháng n−íc: Lµ mét ®¸m tæn th−¬ng nèt nhó xung
quanh ®á n»m ë n¬i tiÕp gi¸p cñng – gi¸c m¹c, cã thÓ loÐt t¹o thµnh sÑo
®Ó l¹i mét “v¶y c¸” gi¸c m¹c.
4.2. Lao s¬ nhiÔm ë ruét
BiÓu hiÖn c¸c dÊu hiÖu gièng viªm ruét thõa hoÆc Øa ch¶y kÐo dµi. Muén
h¬n sê thÊy h¹ch trong æ bông.
4.3. Lao s¬ nhiÔm ë da – niªm m¹c
Th«ng th−êng ph¸t hiÖn mét tæn th−¬ng th©m nhiÔm hoÆc loÐt kh«ng
®au vµ viªm nhãm h¹ch khu vùc l©n cËn. 5. cËn l©m sµng 5.1. Ph¶n øng Mantoux
Ph¶n øng cã gi¸ trÞ chÈn ®o¸n lao s¬ nhiÔm khi d−¬ng tÝnh ë nh÷ng trÎ
ch−a tiªm BCG. Ph¸t hiÖn ®−îc hiÖn t−îng chuyÓn ph¶n øng gi¸ trÞ chÈn ®o¸n
cµng cao. TrÎ ®· ®−îc tiªm BCG ph¶i cã ph¶n øng d−¬ng tÝnh m¹nh: ®−êng
kÝnh cña côc > 15mm míi cã ý nghÜa. 5.2. Chôp phæi
Trªn phim quy −íc cho thÊy phøc hîp s¬ nhiÔm.
− æ loÐt s¬ nhiÔm (cßn gäi lµ æ Ghon) th−êng n»m ë thuú d−íi phæi ph¶i. Lµ
mét nèt mê trßn, kh«ng ®ång ®Òu bê kh«ng râ, ®−êng kÝnh thay ®æi tõ 5mm ®Õn 20mm.
− H¹ch: mê trßn, bÇu dôc hoÆc h×nh nhiÒu vßng cung, kÝnh th−íc th−êng to
h¬n æ loÐt n»m ë nhãm h¹ch t−¬ng øng hoÆc nhãm kh¸c. Cã 5 nhãm h¹ch khÝ – phÕ qu¶n. 25
+ Nhãm 1: Bªn ph¶i khÝ qu¶n.
+ Nhãm 2: Bªn tr¸i khÝ qu¶n.
+ Nhãm 3: C¹nh phÕ qu¶n gèc ph¶i.
+ Nhãm 4: C¹nh phÕ qu¶n gèc tr¸i + Nhãm 5: Liªn phÕ qu¶n.
Cã 3 h×nh ¶nh gi¸n tiÕp cña h¹ch to gåm trung thÊt trªn réng, xÑp phæi
vµ gãc Marfant réng. CÇn chôp c¶ phim nghiªng ®Ó x¸c ®Þnh h¹ch râ h¬n.
− §−êng b¹ch huyÕt: Mét vÖt dµi nèi liÒn æ loÐt vµ h¹ch.
H×nh ¶nh h¹ch hay gÆp h¬n c¶, æ loÐt nhiÒu khi kh«ng ph¸t hiÖn ®−îc,
cßn ®−êng b¹ch huyÕt rÊt khã kh¨n ph¸t hiÖn.
HiÖn nay cã thÓ chôp c¾t líp vi tÝnh ph¸t hiÖn ®−îc phøc hîp s¬ nhiÔm dÔ h¬n.
5.3. T×m vi khuÈn lao
§èi víi trÎ lín ®· biÕt ho kh¹c, cã thÓ t×m trùc khuÈn kh¸ng cån kh¸ng
acid trong ®êm. §èi víi trÎ nhá, ph¶i t×m vi khuÈn trong dÞch d¹ dµy (do trÎ
nuèt ®êm) hoÆc trong dÞch phÕ qu¶n.
Tû lÖ t×m thÊy trùc khuÈn lao rÊt thÊp b»ng kü thuËt soi trùc tiÕp. NÕu
cã ®iÒu kiÖn nªn hç trî b»ng kü thuËt nu«i cÊy nhanh: BACTEC 460 hoÆc MGIT. 5.4. Soi phÕ qu¶n
Khã thùc hiÖn soi phÕ qu¶n trªn trÎ nhá vµ ph¶i g©y mª. Víi kü thuËt nµy:
− X¸c ®Þnh ®−îc chç rß hoÆc chÌn Ðp cña h¹ch.
− LÊy dÞch phÕ qu¶n hay chÊt rß ®Ó t×m vi khuÈn lao.
− Sinh thiÕt xuyªn thµnh phÕ qu¶n vµo h¹ch ph©n tÝch tÕ bµo hoÆc m« bÖnh. 5.5. Ph©n tÝch m¸u
− C«ng thøc b¹ch cÇu: Sè l−îng b¹ch cÇu b×nh th−êng hoÆc t¨ng nhÑ, tû lÖ lympho bµo t¨ng.
− Tèc ®é l¾ng m¸u t¨ng. 5.6. Kü thuËt kh¸c
Do Ýt khi t×m thÊy vi khuÈn lao trong ®êm, viÖc t×m vi khuÈn lao b»ng c¸c
kü thuËt kh¸c nh− PCR, ELISA, kh¸ng thÓ kh¸ng lao sÏ gióp chÈn ®o¸n chÝnh x¸c h¬n. 26
5.7. §èi víi lao s¬ nhiÔm tiªu ho¸ vµ lao s¬ nhiÔm da niªm m¹c
Cã thÓ tiÕn hµnh soi æ bông sinh thiÕt h¹ch, sinh thiÕt tæn th−¬ng ë da,
niªm m¹c vµ c¸c h¹ch. Nghiªn cøu vi sinh, tÕ bµo vµ m« bÖnh häc lµ rÊt cÇn thiÕt. 6. ChÈn ®o¸n
6.1. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh: Dùa vµo c¸c yÕu tè sau:
− L©m sµng: Cã c¸c triÖu chøng toµn th©n, h« hÊp, tiªu ho¸, da vµ niªm m¹c.
− Ph¶n øng Mantoux: d−¬ng tÝnh, chuyÓn ph¶n øng.
− H×nh ¶nh phim phæi: phøc hîp s¬ nhiÔm, h¹ch.
− Vi khuÈn lao: t×m thÊy trong ®êm, trong dÞch d¹ dµy vµ trong dÞch phÕ qu¶n.
− M« bÖnh häc: nang lao hoÆc c¸c thµnh phÇn kh«ng ®iÓn h×nh.
− TiÒn sö: tiÕp xóc víi nguån l©y, ch−a tiªm phßng.
6.2. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt
6.2.1. Trªn l©m sµng: CÇn ph©n biÖt
− Lao s¬ nhiÔm h« hÊp víi c¸c bÖnh nhiÔm trïng kh¸c ë ®−êng h« hÊp trªn vµ d−íi.
− Lao s¬ nhiÔm tiªu ho¸ víi mét sè bÖnh tiªu ho¸ nh− Øa ch¶y do nhiÔm
trïng, lo¹n khuÈn, thËm chÝ viªm ruét thõa.
− Lao s¬ nhiÔm da - niªm m¹c víi c¸c viªm loÐt da - niªm m¹c.
− H¹ch ë trung thÊt, ë bông, ë ngo¹i biªn ph©n biÖt víi c¸c nguyªn nh©n g©y h¹ch to.
6.2.2. H×nh ¶nh X quang phæi
− æ loÐt: DÔ nhÇm víi viªm phæi kh«ng ®iÓn h×nh.
− H¹ch: H×nh ¶nh gi¸n tiÕp trung thÊt réng ph¶i ph©n biÖt víi trµn dÞch
khu tró trung thÊt. Tr¸nh nhÇm víi tuyÕn øc to.
− §−êng b¹ch huyÕt: Cã thÓ nhÇm víi ®−êng x¬, m¹ch m¸u.
6.3. ChÈn ®o¸n thÓ l©m sµng
6.3.1. ThÓ bÖnh theo tuæi

− Lao s¬ nhiÔm ë trÎ s¬ sinh vµ trÎ nhá: CÇn ®−îc ph©n biÖt víi lao bÈm
sinh. DÔ bá qua hoÆc nhÇm lÉn víi bÖnh kh¸c. BÖnh th−êng nÆng, c¸c
biÕn chøng sím lµ lao kª, lao mµng n·o, tö vong cao. 27
− Lao s¬ nhiÔm tuæi dËy th×: Sù ®ét biÕn cña tuæi dËy th× lµm cho dÔ m¾c
bÖnh. TiÕn triÓn nhanh ®Õn lao phæi sau s¬ nhiÔm.
6.3.2. ThÓ bÖnh theo triÖu chøng
− Lao s¬ nhiÔm thÓ th−¬ng hµn: BÖnh nh©n sèt cao 400C. §−êng biÓu diÔn
nhiÖt ®é h×nh cao nguyªn, cã l¸ch to. Tuy nhiªn kh«ng cã sù ph©n ly
m¹ch, nhiÖt ®é vµ c¸c dÊu hiÖu nhiÔm trïng nÆng.
− Lao s¬ nhiÔm tiÒm tµng: Kh«ng cã triÖu chøng, chØ cã ph¶n øng Mantoux d−¬ng tÝnh.
− ThÓ ban ®á nót: CÇn ph©n biÖt ban ®á nót do liªn cÇu, do dÞ øng ...
− ThÓ viªm kÕt – gi¸c m¹c pháng n−íc: Ph©n biÖt víi viªm kÕt m¹c – gi¸c m¹c do tô cÇu.
6.3.3. ThÓ bÖnh theo vÞ trÝ
Tuú vÞ trÝ tæn th−¬ng mµ cã c¸c thÓ: lao s¬ nhiÔm phæi, lao s¬ nhiÔm ruét,
lao s¬ nhiÔm m¾t, lao s¬ nhiÔm häng v.v...
7. TiÕn triÓn – biÕn chøng 7.1. TiÕn triÓn
− TiÕn triÓn cña lao s¬ nhiÔm tuú thuéc chÈn ®o¸n sím hay muén, thÓ
tr¹ng cña bÖnh nh©n vµ ®· ®−îc tiªm phßng BCG hay ch−a.
− TiÕn triÓn tèt: D−íi t¸c dông cña ®iÒu trÞ hoÆc tiÕn triÓn tù nhiªn phÇn
lín æ loÐt s¬ nhiÔm mÊt sau 2 -3 th¸ng ®Ó l¹i mét sÑo nhá kh«ng thÊy
trªn phim phæi. H¹ch ë phÕ qu¶n còng biÕn mÊt.
− Nh÷ng nèt loÐt lín vµ h¹ch lín: KÝch th−íc tõ 5mm ®Õn 20mm, sÏ th−êng
kh«ng biÕn mÊt hoµn toµn. Cã thÓ nh×n thÊy trªn phim phæi c¸c sÑo, ®¸m
v«i ho¸. Nh÷ng nèt nµy lµ æ chøa vi khuÈn lao, khi kh«ng ®−îc ®iÒu trÞ lµ
nguyªn nh©n t¸i ph¸t néi sinh. 7.2. BiÕn chøng
NÕu chÈn ®o¸n ®iÒu trÞ kh«ng kÞp thêi lao s¬ nhiÔm phæi cã c¸c biÕn chøng sau:
− XÑp phæi: C¸c h¹ch lín ®Ì Ðp hoÆc chÊt dß tõ h¹ch, æ loÐt g©y bÝt t¾c phÕ
qu¶n dÉn ®Õn xÑp tiÓu thuú hoÆc thuú phæi.
− Lao hang s¬ nhiÔm: ChÊt ho¹i tö b· ®Ëu trong æ loÐt nhuyÔn ho¸, vì vµo
lßng phÕ qu¶n ®Ó l¹i hang.
− PhÕ qu¶n phÕ viªm lao: Vi khuÈn lao trong chÊt dß cña h¹ch, æ loÐt dÉn
l−u trong phÕ qu¶n, do ph¶n x¹ ho b¾n vµo c¸c phÕ qu¶n kh¸c g©y lan
trµn theo ®−êng phÕ qu¶n. 28
− Lao phæi: XuÊt hiÖn c¸c nèt lao, c¸c ®¸m th©m nhiÔm vµ viªm phæi b· ®Ëu xung quanh æ loÐt.
− Lao kª: Do vì cñ lao vµo m¹ch m¸u phæi hoÆc èng ngùc, vi khuÈn lao x©m
nhËp vµo m¸u g©y lao kª phæi, lao mµng phæi, lao mµng n·o, lao c¸c bé
phËn kh¸c nh−: thËn, mµng bông, x−¬ng vµ c¸c khíp, h¹ch ngo¹i biªn. 8. §iÒu trÞ
8.1. NÕu chØ chuyÓn ph¶n øng da d−¬ng tÝnh, kh«ng tiªm BCG, kh«ng
cã dÊu hiÖu l©m sµng vµ X quang

Izoniazid víi liÒu 5 mg/ kg thÓ träng, dïng trong 12 th¸ng.
8.2. Cã ®ñ dÊu hiÖu l©m sµng vµ X quang, chuyÓn ph¶n øng
− §iÒu trÞ ®Æc hiÖu theo ph¸c ®å 2RHZ/4RH.
− §iÒu trÞ triÖu chøng.
+ Dinh d−ìng tèt: nh»m kh«i phôc vµ n©ng cao thÓ tr¹ng, t¨ng c−êng søc ®Ò kh¸ng.
+ Corticoid: ChØ ®Þnh prednisolon 1mg/kg thÓ träng trong nh÷ng thÓ cã
h¹ch to. Tuy nhiªn, chèng chØ ®Þnh trong tr−êng hîp l©y tõ nguån l©y kh¸ng thuèc. 9. Phßng bÖnh
9.1. Nh÷ng biÖn ph¸p x· héi vµ kinh tÕ

− C¶i thiÖn nh÷ng ®iÒu kiÖn sèng.
− Ph¸t hiÖn kÞp thêi vµ thanh to¸n nguån l©y lao phæi.
− KiÓm so¸t chÆt chÏ lao ë bß, c¸c s¶n phÈm s÷a.
− Phßng chèng c¸c bÖnh kh¸c: suy dinh d−ìng, nhiÔm khuÈn, nhiÔm virus v.v... 9.2. Tiªm vaccin BCG
ViÖc tiªm vaccin BCG cho trÎ s¬ sinh vµ d−íi 1 tuæi lµ biÖn ph¸p tèt ng¨n chÆn
m¾c lao s¬ nhiÔm, nhÊt lµ ë c¸c n−íc bÖnh lao cßn nÆng nÒ trong ®ã cã ViÖt Nam. ë
n−íc ta, BCG lµ mét vaccin b¾t buéc cña Ch−¬ng tr×nh Tiªm chñng më réng. Mét sè
n−íc tiªn tiÕn (Anh, Mü) kh«ng cã chñ tr−¬ng tiªm BCG më réng v× t×nh h×nh bÖnh
lao kh«ng nÆng nÒ mµ chØ ¸p dông cho nh÷ng trÎ cã nguy c¬ m¾c bÖnh lao.
9.3. Dù phßng b»ng thuèc
Thùc hiÖn dù phßng lao b»ng thuèc cho nh÷ng ®èi t−îng cã nguy c¬ m¾c
bÖnh lao: Izoniazid trong 6 th¸ng. 29 tù l−îng gi¸
1. Tr×nh bµy ®iÒu kiÖn thuËn lîi dÔ m¾c lao s¬ nhiÔm.
2. Tr×nh bµy triÖu chøng l©m sµng cña lao s¬ nhiÔm .
3. Tr×nh bµy triÖu chøng cËn l©m sµng cña lao s¬ nhiÔm.
4. H·y nªu c¸c tiªu chuÈn chÈn ®o¸n lao s¬ nhiÔm.
5. H·y kÓ c¸c biÖn ph¸p ®iÒu trÞ bÖnh lao s¬ nhiÔm .
6. H·y kÓ c¸c biÖn ph¸p phßng bÖnh lao s¬ nhiÔm . 30 Bµi 3 Lao phæi Môc tiªu
1. Tr×nh bµy ®−îc vÞ trÝ quan träng cña lao phæi trong bÖnh häc lao.
2. Tr×nh bµy ®−îc c¸c triÖu chøng l©m sµng, cËn l©m sµng cña bÖnh lao phæi vµ
tiªu chuÈn chÈn ®o¸n lao phæi thÓ ®iÓn h×nh.
3. Nªu ®−îc c¸c thÓ l©m sµng cña lao phæi.
4. KÓ ®−îc c¸c biÕn chøng cña bÖnh lao phæi.
5.
KÓ ®−îc c¸c ph¸c ®å ®iÒu trÞ lao phæi (khi vi khuÈn ch−a kh¸ng thuèc) vµ c¸c
biÖn ph¸p phßng bÖnh lao phæi.
1. VÞ trÝ cña lao phæi trong bÖnh häc lao
Lao phæi lµ thÓ bÖnh gÆp nhiÒu nhÊt trong bÖnh häc lao, chiÕm kho¶ng
80% tæng sè bÖnh lao. ë n−íc ta hµng n¨m theo −íc tÝnh cã 85 tr−êng hîp lao
phæi cã vi khuÈn trong ®êm b»ng ph−¬ng ph¸p nhuém soi kÝnh trùc tiÕp trªn
100.000 d©n. Lao phæi lµ nguån l©y vi khuÈn cho nh÷ng ng−êi lµnh nhiÒu
nhÊt, ®Æc biÖt lµ ng−êi bÖnh cã vi khuÈn b»ng xÐt nghiÖm ®êm soi kÝnh trùc
tiÕp (AFB(+)). §©y lµ nguån l©y chñ yÕu lµm cho bÖnh lao tån t¹i ë mäi quèc
gia qua nhiÒu thÕ kû. V× vËy ph¸t hiÖn vµ ®iÒu trÞ khái cho nh÷ng bÖnh nh©n
nµy lµ biÖn ph¸p phßng bÖnh hiÖu qu¶ nhÊt vµ lµ nhiÖm vô quan träng cña
ch−¬ng tr×nh chèng lao ë n−íc ta, còng nh− nhiÒu n−íc trªn thÕ giíi.
BÖnh c¶nh l©m sµng cña lao phæi rÊt ®a d¹ng vµ th−êng diÔn biÕn m¹n
tÝnh. NÕu ®−îc ph¸t hiÖn sím th× lao phæi ®iÒu trÞ sÏ cã kÕt qu¶ tèt, nh−ng nÕu
kh«ng ®−îc ph¸t hiÖn kÞp thêi, bÖnh sÏ cã nhiÒu biÕn chøng, kÕt qu¶ ®iÒu trÞ
h¹n chÕ, ng−êi bÖnh cã thÓ trë thµnh nguån l©y víi chñng vi khuÈn lao kh¸ng thuèc.
2. Nguyªn nh©n vµ c¬ chÕ sinh bÖnh 2.1. Vi khuÈn g©y bÖnh
Chñ yÕu lµ vi khuÈn lao ng−êi (M. tuberculosis hominis); cã thÓ do vi
khuÈn lao bß nh−ng Ýt gÆp. Nguån gèc cña vi khuÈn lao do béi nhiÔm tõ m«i 31
tr−êng bªn ngoµi hoÆc tõ tæn th−¬ng cò, vi khuÈn t¸i diÔn trë l¹i. Nh÷ng ng−êi
cã HIV/AIDS khi bÞ lao phæi, nguyªn nh©n g©y bÖnh cßn cã thÓ do c¸c trùc
khuÈn kh¸ng cån kh¸ng toan kh«ng ®iÓn h×nh (M. atipiques) hay gÆp lµ
Mycobaterium avium intracellulare (MAI), M. kansasii, M. malmoense, M. xenopi...
2.2. VÞ trÝ tæn th−¬ng
Lao phæi hay b¾t ®Çu tõ vïng ®Ønh phæi vµ vïng d−íi ®ßn (ph©n thuú
®Ønh vµ ph©n thuú sau cña thuú trªn phæi). C¬ chÕ ®−îc gi¶i thÝch lµ do cÊu
tróc vÒ gi¶i phÉu hÖ m¹ch m¸u ë ®©y, lµm cho dßng m¸u ch¶y chËm so víi
vïng kh¸c, v× vËy vi khuÈn dÔ dõng l¹i g©y bÖnh. 2.3. Tuæi m¾c bÖnh
Lao phæi th−êng gÆp ë ng−êi lín; ë trÎ em lao phæi hay gÆp ë trÎ 10 – 14
tuæi. §©y lµ løa tuæi cã nhiÒu thay ®æi vÒ néi tiÕt, bÖnh lao phæi cã nh÷ng ®Æc
®iÓm riªng. Do søc ®Ò kh¸ng gi¶m nªn tû lÖ lao phæi ë ng−êi giµ còng gÆp nhiÒu h¬n.
2.4. YÕu tè thuËn lîi
2.4.1. Nguån l©y: Nh÷ng ng−êi tiÕp xóc víi nguån l©y, ®Æc biÖt lµ tiÕp xóc l©u
dµi vµ trùc tiÕp th× cµng dÔ bÞ bÖnh. Ng−êi bÖnh khi ho (hoÆc h¾t h¬i) b¾n ra
c¸c h¹t rÊt nhá, trong c¸c h¹t nhá nµy cã vi khuÈn lao (m¾t th−êng kh«ng
nh×n thÊy), l¬ löng trong kh«ng khÝ, ph©n t¸n xung quanh bÖnh nh©n, ng−êi
lµnh hÝt ph¶i c¸c h¹t nµy khi thë cã thÓ bÞ l©y bÖnh.
2.4.2. Mét sè bÖnh, mét sè tr¹ng th¸i ®Æc biÖt còng lµ ®iÒu kiÖn thuËn
lîi dÔ m¾c lao phæi:
BÖnh bôi phæi, bÖnh phæi do virus, bÖnh ®¸i th¸o ®−êng,
loÐt d¹ dµy – t¸ trµng; cã HIV/AIDS, suy dinh d−ìng, phô n÷ cã thai, nghiÖn r−îu, ng−êi giµ…
2.4.3. Møc sèng thÊp, chiÕn tranh, c¨ng th¼ng tinh thÇn… ®Òu lµ yÕu tè
thuËn lîi cho sù ph¸t sinh vµ ph¸t triÓn cña bÖnh lao nãi chung vµ lao phæi nãi riªng.
2.4.4. YÕu tè gen: Nh÷ng n¨m gÇn ®©y cã mét sè c«ng tr×nh nghiªn cøu ®Ò
cËp ®Õn vai trß cña hÖ HLA, Haptoglobulin… trong viÖc c¶m thô víi bÖnh lao. 3. Gi¶i phÉu bÖnh lý 3.1. §¹i thÓ
Tæn th−¬ng ë phæi rÊt ®a d¹ng, tuú thuéc vµo tõng ng−êi bÖnh. VÒ ®¹i
thÓ, tæn th−¬ng lao hay gÆp ë phæi lµ: 32
3.1.1. Hang: Cã thÓ mét hoÆc nhiÒu hang, kÝch th−íc hay gÆp tõ 2cm ®Õn 5cm.
Trong thÓ viªm phæi b· ®Ëu th× cã thÓ cã nh÷ng hang khæng lå (®−êng kÝnh h¬n
7cm), cã nh÷ng tr−êng hîp hang chiÕm c¶ mét thuú phæi. Nh÷ng hang cã phÕ
qu¶n th«ng th× lßng hang s¹ch; ng−îc l¹i, hang chøa nhiÒu chÊt b· ®Ëu khi
ch−a th«ng víi phÕ qu¶n. Hang cò khi thµnh hang cã tæ chøc x¬ cøng.
3.1.2. Cñ lao: Nh÷ng cñ lao míi cßn ®−îc gäi lµ cñ b· ®Ëu, kÝch th−íc trung
b×nh c¸c cñ lao lµ 0,5 – 3cm. Khi c¾t ngang cñ lao sÏ thÊy chÊt nöa láng, nöa
®Æc, mµu tr¾ng, ®ã lµ chÊt b· ®Ëu, ®©y lµ chÊt ho¹i tö ®Æc hiÖu cña tæn th−¬ng
lao. Khi cñ lao ho¹i tö b· ®Ëu cã nhiÒu líp vµ ®−îc mét vá x¬ bao bäc, t¸ch biÖt
th× ®−îc gäi lµ u lao. Trong qu¸ tr×nh diÔn biÕn cña bÖnh cã nh÷ng cñ lao ®·
v«i ho¸. C¸c cñ lao lµm cho tæ chøc phæi gi¶m hoÆc mÊt tÝnh ®µn håi.
3.1.3. Tæn th−¬ng cã thÓ khu tró t¹i mét thuú cña phæi (hay gÆp lµ thuú
trªn phæi ph¶i) hoÆc r¶i r¸c kh¾p hai phæi trong phÕ qu¶n - phÕ viªm do lao.
3.1.4. C¸c tæn th−¬ng kÌm theo cã thÓ gÆp lµ gi·n phÕ qu¶n, gi·n phÕ nang… 3.2. Vi thÓ
3.2.1. Viªm lao xuÊt tiÕt: §©y lµ biÓu hiÖn sím khi vi khuÈn x©m nhËp vµo
phæi. Ph¶n øng viªm th−êng kh«ng ®Æc hiÖu. §Çu tiªn lµ ph¶n øng cña b¹ch
cÇu ®a nh©n trung tÝnh, sau ®ã lµ c¸c tÕ bµo ®¬n nh©n víi nhiÒu ®¹i thùc bµo.
C¸c phÕ nang chøa nhiÒu dÞch rØ viªm, v¸ch phÕ nang phï nÒ, c¸c mao m¹ch
bÞ gi·n. Sau ®ã c¸c tÕ bµo ®¬n nh©n biÕn ®æi thµnh nh÷ng tÕ bµo cã nh©n to kh«ng ®ång ®Òu.
3.2.2. Tæn th−¬ng ®Æc hiÖu: Sau giai ®o¹n viªm xuÊt tiÕt lµ giai ®o¹n h×nh
thµnh tæ chøc h¹t t¹o nªn mét h×nh ¶nh tæn th−¬ng ®Æc hiÖu cña bÖnh lao ®ã
lµ nang lao. ë trung t©m lµ chÊt ho¹t tö b· ®Ëu, tÕ bµo khæng lå råi c¸c tÕ bµo
b¸n liªn, tiÕp ®Õn lµ vµnh ®ai c¸c tÕ bµo lympho vµ tæ chøc x¬ bao bäc ngoµi
cïng. Trong nang lao tÕ bµo khæng lå (Langhans) cã thÓ Ýt, nh−ng bao giê còng cã tÕ bµo b¸n liªn.
Tæn th−¬ng kh«ng ®Æc hiÖu: Tæn th−¬ng mao m¹ch, xÑp phÕ nang, gi·n phÕ nang...
4. TriÖu chøng l©m sµng 4.1. Thêi kú b¾t ®Çu
4.1.1. §a sè tr−êng hîp bÖnh b¾t ®Çu mét c¸ch tõ tõ víi c¸c dÊu hiÖu sau ®©y
4.1.1.1. TriÖu chøng toµn th©n:
BÖnh nh©n mÖt mái, gi¶m kh¶ n¨ng lµm viÖc,
¨n kÐm, gÇy sót, sèt nhÑ vÒ chiÒu tèi (3705 – 380C) kÌm theo ra må h«i vÒ ban 33
®ªm, da xanh... C¸c triÖu chøng trªn ®©y ®−îc nhiÒu tµi liÖu gäi lµ héi chøng
nhiÔm trïng, nhiÔm ®éc lao. TriÖu chøng sèt vÒ chiÒu trong bÖnh lao ngµy nay
®−îc cho lµ do t¸c ®éng cña mét sè Interleukin (Interleukin 1, Interleukin 4).
4.1.1.2. TriÖu chøng c¬ n¨ng
− TriÖu chøng hay gÆp nhÊt lµ ho kh¹c ®êm: §êm nhÇy, mµu vµng nh¹t, cã
thÓ mµu xanh hoÆc mñ ®Æc. §©y lµ triÖu chøng quan träng, ng−êi thÇy
thuèc cÇn cho lµm xÐt nghiÖm sím ®Ó chÈn ®o¸n.
− Ho ra m¸u: Kho¶ng 10% bÖnh nh©n bÞ bÖnh, b¾t ®Çu biÓu hiÖn b»ng
triÖu chøng ho ra m¸u, th−êng ho ra m¸u Ýt, cã ®u«i kh¸i huyÕt
− §au ngùc: §©y lµ triÖu chøng kh«ng gÆp th−êng xuyªn, th−êng ®au khu
tró ë mét vÞ trÝ cè ®Þnh.
− Khã thë: ChØ gÆp khi tæn th−¬ng réng ë phæi, hoÆc bÖnh ph¸t hiÖn muén.
4.1.1.3. TriÖu chøng thùc thÓ
ë giai ®o¹n ®Çu, c¸c dÊu hiÖu thùc thÓ nghÌo nµn, khi kh¸m (nh×n, sê,
gâ, nghe) th−êng kh«ng ph¸t hiÖn ®−îc triÖu chøng g× râ rÖt, nhÊt lµ ®èi víi
nh÷ng tæn th−¬ng nhá. Mét sè tr−êng hîp cã thÓ nghe thÊy r× rµo phÕ nang
gi¶m ë vïng ®Ønh phæi hoÆc vïng liªn b¶ - cét sèng. Nghe thÊy ran næ cè ®Þnh
ë mét vÞ trÝ (th−êng vïng cao cña phæi) lµ mét dÊu hiÖu cã gi¸ trÞ.
4.1.2. Khëi bÖnh cÊp tÝnh (10 – 20%): BÖnh b¾t ®Çu víi sèt cao, ho, ®au
ngùc nhiÒu, kÌm theo khã thë, c¸ch b¾t ®Çu nµy th−êng gÆp trong thÓ viªm
phæi b· ®Ëu hoÆc phÕ qu¶n - phÕ viªm do lao.
4.2. Thêi kú toµn ph¸t
C¸c triÖu chøng l©m sµng ë thêi kú b¾t ®Çu nÆng dÇn lªn vµ diÔn biÕn
tõng ®ît, cã thêi gian gi¶m sau ®ã l¹i trë l¹i víi møc ®é nÆng h¬n. NÕu kh«ng
®−îc ph¸t hiÖn vµ ®iÒu trÞ th× bÖnh ngµy cµng nÆng.
4.2.1. TriÖu chøng toµn th©n: Ng−êi bÖnh suy kiÖt, da xanh, niªm m¹c
nhît, sèt dai d¼ng vÒ chiÒu vµ tèi.
4.2.2. TriÖu chøng c¬ n¨ng
− Ho ngµy cµng t¨ng, cã thÓ ho ra m¸u. − §au ngùc liªn tôc.
− Khã thë t¨ng c¶ khi nghØ ng¬i.
4.2.3. TriÖu chøng thùc thÓ: Khi bÖnh nh©n ®Õn muén, cã thÓ nh×n thÊy
lång ngùc bÞ lÐp (bªn tæn th−¬ng) do c¸c khoang liªn s−ên hÑp l¹i.
Vïng ®ôc cña tim bÞ lÖch sang bªn tæn th−¬ng, nghe cã nhiÒu ran næ, ran
Èm… cã thÓ cã tiÕng thæi hang. 34 5. CËn l©m sµng
5.1. XÐt nghiÖm ®êm t×m vi khuÈn lao

§©y lµ xÐt nghiÖm quan träng nhÊt ®Ó chÈn ®o¸n bÖnh lao phæi. Kü thuËt
®¬n gi¶n vµ cho kÕt qu¶ nhanh lµ nhuém ®êm soi kÝnh trùc tiÕp. ë n−íc ta
Ch−¬ng tr×nh chèng lao quèc gia quy ®Þnh lÊy 3 mÉu ®êm ®Ó xÐt nghiÖm nh−
sau: MÉu thø nhÊt lÊy ®êm khi ng−êi bÖnh ®Õn kh¸m; mÉu thø hai lÊy ®êm
vµo buæi s¸ng sím h«m sau khi bÖnh nh©n míi ngñ dËy; mÉu thø ba lÊy ®êm
t¹i chç khi ng−êi bÖnh mang mÉu ®êm thø hai ®Õn kh¸m. §iÒu quan träng lµ
ph¶i h−íng dÉn ng−êi bÖnh biÕt c¸ch kh¹c ®êm ®Ó lÊy ®óng ®êm lµm xÐt
nghiÖm. Ngoµi soi kÝnh, c¸c kü thuËt nu«i cÊy t×m vi khuÈn ngµy cµng ®−îc
hoµn thiÖn (®é chÝnh x¸c cao, cho kÕt qu¶ nhanh) nh− kü thuËt BACTEC, MGIT.
§Æc biÖt lµ kü thuËt sinh häc ph©n tö (PCR) còng ®−îc ¸p dông ®Ó n©ng
cao hiÖu qu¶ chÈn ®o¸n bÖnh lao phæi. Tuy nhiªn c¸c kü thuËt nµy ®ßi hái
trang thiÕt bÞ cho nªn ch−a ®−îc ¸p dông réng r·i ë n−íc ta.
5.2. ChÈn ®o¸n h×nh ¶nh
5.2.1.Chôp phæi ph¼ng, nghiªng (X quang phæi chuÈn hay X quang quy −íc)
5.2.1.1. Nh÷ng tæn th−¬ng c¬ b¶n cña lao phæi
− Th©m nhiÔm: Th−êng lµ mét ®¸m mê nh¹t ë d−íi x−¬ng ®ßn, kÝch th−íc
kh¸c nhau, giíi h¹n kh«ng râ. §«i khi tæn th−¬ng tËp trung thµnh ®¸m
mê trßn (®−êng kÝnh trung b×nh 1 –2 cm) ®−îc gäi lµ th©m nhiÔm
Assmann; hoÆc trªn c¬ së mét d¶i mê nh¹t cã mét sè nèt nhá (cßn gäi lµ
th©m nhiÔm h×nh d¶i ng©n hµ hoÆc tinh v©n). C¸c thuËt ng÷ nµy, ngµy cµng
Ýt ®−îc sö dông v× Ýt ý nghÜa thùc tiÔn.
Mét sè t¸c gi¶ (Liªn X« cò) xÕp c¶ h×nh ¶nh X quang cña viªm phæi b·
®Ëu vµ phÕ qu¶n - phÕ viªm do lao vµo thÓ lao th©m nhiÔm. Nh−ng do nh÷ng
®Æc ®iÓm l©m sµng, tæn th−¬ng trªn X quang vµ diÔn biÕn cña chóng cho nªn
xÕp riªng c¸c thÓ lao phæi nµy lµ hîp lý h¬n.
− Nèt: KÝch th−íc nèt cã thÓ kh¸c nhau, trung b×nh 5 – 10mm, c¸c nèt cã
thÓ r¶i r¸c kh¾p hai phæi hoÆc tËp trung nhiÒu h¬n ë mét vïng cña phæi.
− Hang: Trªn phim lµ mét h×nh s¸ng, bê khÐp kÝn. KÝch th−íc hang cã thÓ
to nhá kh¸c nhau. Khi hang cã phÕ qu¶n th«ng, trªn phim cã thÓ thÊy
h×nh cña phÕ qu¶n lµ hai ®−êng mê song song. Nh÷ng hang míi cã thµnh
hang dÇy, cßn hang cò thµnh hang máng vµ ®é c¶n quang ®Ëm.
C¸c tæn th−¬ng trªn ®©y th−êng xen kÏ nhau: xung quanh hang cã thÓ cã th©m nhiÔm vµ nèt. 35
Ngoµi 3 lo¹i tæn th−¬ng c¬ b¶n trªn ®©y cã thÓ nh÷ng tæn th−¬ng x¬ víi
h×nh d¹ng phøc t¹p, cã khi chØ lµ mét vµi d¶i x¬, cã khi lµ nh÷ng ®¸m x¬ réng
chiÕm c¶ mét thuú hoÆc mét bªn phæi lµm ¶nh h−ëng tíi chøc n¨ng h« hÊp .
5.2.1.2. Ph©n chia møc ®é tæn th−¬ng ë phæi nh− sau (ATS, 1980)
− Tæn th−¬ng nhá: Tæn th−¬ng kh«ng cã hang ë mét bªn phæi hoÆc hai bªn
phæi, nh−ng bÒ réng cña tæn th−¬ng khi gép l¹i kh«ng v−ît qu¸ diÖn tÝch
phæi n»m trªn mét ®−êng ngang qua khíp øc s−ên 2.
− Tæn th−¬ng võa: Gåm c¸c tæn th−¬ng r¶i r¸c, diÖn tÝch céng l¹i kh«ng v−ît
qu¸ mét phæi. NÕu tæn th−¬ng liªn kÕt víi nhau th× còng kh«ng qu¸ 1/3 mét
phæi. Khi cã hang th× ®−êng kÝnh c¸c hang céng l¹i kh«ng qu¸ 4cm.
− Tæn th−¬ng réng: Khi tæn th−¬ng v−ît qu¸ giíi h¹n trªn ®©y.
C¸ch chia møc ®é tæn th−¬ng trªn ®©y còng ch−a thËt chÝnh x¸c, nh−ng
nã cho biÕt râ h¬n møc ®é cña tæn th−¬ng ®Ó cã thÓ tiªn l−îng kh¶ n¨ng khái
bÖnh vµ nh÷ng di chøng cã thÓ gÆp sau ®iÒu trÞ ë ng−êi bÖnh bÞ lao phæi.
Chôp phim phæi nghiªng sÏ gióp nhËn ®Þnh râ rµng h¬n vÞ trÝ vµ møc ®é
tæn th−¬ng, ®Æc biÖt lµ vÞ trÝ tæn th−¬ng ë c¸c ph©n thuú phæi.
5.2.2. C¸c kü thuËt kh¸c
5.2.2.1. Chôp c¾t líp vi tÝnh (CT scanner):
Kh¶ n¨ng ph¸t hiÖn tæn th−¬ng sÏ
chÝnh x¸c h¬n, nhÊt lµ x¸c ®Þnh vÞ trÝ tæn th−¬ng. Tuy nhiªn, do ph¶i ®ßi hái
trang thiÕt bÞ vµ gi¸ thµnh ®¾t mµ hiÖn nay ë n−íc ta chØ sö dông trong ghiªn
cøu hoÆc khi cÇn chÈn ®o¸n ph©n biÖt lao phæi víi c¸c bÖnh phæi kh¸c.
5.2.2.2. Siªu ©m: ChØ sö dông ®Ó th¨m dß t×nh tr¹ng ®éng m¹ch phæi hoÆc tim
khi nghi cã biÕn chøng t©m phÕ m¹n do lao phæi hoÆc cã kÌm theo lao mµng phæi. 5.3. XÐt nghiÖm m¸u
Trong lao phæi, sè l−îng hång cÇu th−êng kh«ng gi¶m, trõ khi bÖnh diÔn
biÕn l©u, c¬ thÓ suy kiÖt. Sè l−îng b¹ch cÇu th−êng kh«ng t¨ng, tû lÖ tÕ bµo
lympho cã thÓ t¨ng, tèc ®é l¾ng m¸u cao. Ng−êi ta cßn xÐt nghiÖm kh¸ng thÓ
kh¸ng lao ë trong m¸u ®Ó gãp phÇn chÈn ®o¸n bÖnh lao phæi khi kh«ng t×m
thÊy vi khuÈn lao ë trong ®êm (ph¶n øng miÔn dÞch g¾n men ELISA, Hexagon...).
5.4. Ph¶n øng Mantoux
Ph¶n øng Mantoux th−êng d−¬ng tÝnh ë møc ®é trung b×nh trong bÖnh
lao phæi, tuú tõng bÖnh nh©n. Nh÷ng tr−êng hîp bÖnh diÔn biÕn kÐo dµi, c¬
thÓ suy kiÖt ph¶n øng cã thÓ ©m tÝnh. Ph¶n øng Mantoux kh«ng cã vai trß
quan träng trong chÈn ®o¸n lao phæi nh− bÖnh lao s¬ nhiÔm ë trÎ em, nh−ng
trong mét sè tr−êng hîp nã gãp phÇn ph©n biÖt gi÷a lao phæi víi ung th− phæi, gi÷a lao vµ bÖnh sarcoid. 36
5.5. Chøc n¨ng h« hÊp
Khi tæn th−¬ng lao diÖn tÝch nhá th× Ýt ¶nh h−ëng ®Õn chøc n¨ng th«ng
khÝ phæi, khi diÖn tÝch tæn th−¬ng réng th× cã thÓ g©y rèi lo¹n th«ng khÝ h¹n
chÕ (FVC gi¶m). NÕu cã tæn th−¬ng phÕ qu¶n phèi hîp th× cã thÓ g©y rèi lo¹n
th«ng khÝ hçn hîp (FVC↓, FEV1↓, Tiffeneau↓). C¸c thµnh phÇn khÝ trong m¸u
(Pa0 , Sa0 , PaC0 ) cã thÓ bÞ thay ®æi khi tæn th 2 2 2
−¬ng phæi réng vµ bÖnh kÐo dµi. 5.6. §iÖn t©m ®å
Trong ®a sè tr−êng hîp tæn th−¬ng lao phæi míi kh«ng ¶nh h−ëng ®Õn
®iÖn tim. Nh−ng ë giai ®o¹n muén (khi cã biÕn chøng t©m phÕ m¹n) th× cã
sãng P phÕ, t¨ng g¸nh thÊt ph¶i, dÇy thÊt ph¶i... 6. C¸c thÓ l©m sµng
6.1. Ph©n lo¹i theo HiÖp héi chèng lao quèc tÕ vµ Ch−¬ng tr×nh chèng lao quèc gia
6.1.1. Dùa vµo xÐt nghiÖm vi khuÈn lao

− Lao phæi xÐt nghiÖm ®êm trùc tiÕp cã vi khuÈn (AFB +).
− Lao phæi xÐt nghiÖm ®êm trùc tiÕp kh«ng cã vi khuÈn (AFB -):
+ KÕt qu¶ xÐt nghiÖm AFB ©m tÝnh Ýt nhÊt 6 mÉu ®êm kh¸c nhau qua 2
lÇn kh¸m c¸ch nhau 2 tuÇn ®Õn 1 th¸ng vµ cã tæn th−¬ng nghi lao trªn X quang.
+ KÕt qu¶ xÐt nghiÖm ®êm AFB trùc tiÕp ©m tÝnh, nh−ng nu«i cÊy l¹i cã vi khuÈn mäc.
6.1.2. Dùa vµo tiÒn sö dïng thuèc
6.1.2.1. BÖnh nh©n lao phæi míi:
Ng−êi bÖnh ch−a bao giê dïng thuèc hoÆc
míi chØ dïng thuèc lao d−íi 1 th¸ng.
6.1.2.2. BÖnh nh©n lao phæi ®iÒu trÞ thÊt b¹i: BÖnh nh©n cßn vi khuÈn lao
trong ®êm tõ th¸ng ®iÒu trÞ thø 5 trë ®i.
6.1.2.3. BÖnh nh©n ®iÒu trÞ l¹i sau thêi gian bá trÞ: Ng−êi bÖnh kh«ng dïng
thuèc trªn 2 th¸ng trong qu¸ tr×nh ®iÒu trÞ, sau ®ã quay l¹i ®iÒu trÞ víi AFB (+) trong ®êm.
6.1.2.4. BÖnh nh©n t¸i ph¸t: BÖnh nh©n ®· ®iÒu trÞ lao ®−îc thÇy thuèc x¸c
nhËn lµ khái bÖnh, hay hoµn thµnh ®iÒu trÞ, nay m¾c bÖnh trë l¹i AFB(+) trong ®êm.
6.1.2.5. BÖnh lao phæi m¹n tÝnh: BÖnh nh©n vÉn cßn vi khuÈn lao sau khi ®·
dïng c«ng thøc t¸i trÞ cã gi¸m s¸t chÆt chÏ viÖc dïng thuèc. 37 6.2. Theo tuæi
6.2.1. Lao phæi ë trÎ em: Tæn th−¬ng ë phæi th−êng xuÊt hiÖn sau tæn th−¬ng
tiªn ph¸t tõ 6 – 14 n¨m, do ®ã lao phæi trÎ em hay gÆp tõ 10 – 14 tuæi. Do cã
nh÷ng thay ®æi vÒ néi tiÕt ë løa tuæi nµy mµ trÎ em hay bÞ c¸c thÓ lao phæi
nÆng nh− phÕ qu¶n - phÕ viªm do lao hoÆc viªm phæi b· ®Ëu. §iÒu ®¸ng l−u ý
lµ ë ®é tuæi nµy trÎ ®ang häc tËp vµ ch−a cã nh÷ng hiÓu biÕt ®Çy ®ñ vÒ bÖnh
tËt, cho nªn kh«ng Ýt tr−êng hîp bÖnh kh«ng ®−îc ph¸t hiÖn sím, do ®ã kÕt qu¶ ®iÒu trÞ bÞ h¹n chÕ.
6.2.2. Lao phæi ë ng−êi giµ: Do c¬ thÓ bÞ gi¶m miÔn dÞch nªn ng−êi giµ dÔ bÞ
lao phæi. NÕu ë ng−êi trÎ vi khuÈn x©m nhËp tõ bªn ngoµi vµo g©y bÖnh lµ
chÝnh, th× ë ng−êi giµ nguån gèc vi khuÈn chñ yÕu lµ tõ c¸c tæn th−¬ng cò
trong c¬ thÓ t¸i triÓn trë l¹i. ViÖc ph¸t hiÖn bÖnh lao phæi ë ng−êi giµ cã thÓ bÞ
chËm trÔ v× nhiÒu ng−êi giµ bÞ c¸c bÖnh h« hÊp m¹n tÝnh, triÖu chøng cña c¸c
bÖnh nµy còng gièng triÖu chøng cña bÖnh lao phæi (ho, ®au ngùc...), v× vËy
khi bÞ lao l¹i cho lµ bÞ bÖnh kh¸c. MÆt kh¸c, kh«ng Ýt tr−êng hîp do ®iÒu kiÖn
cuéc sèng qu¸ khã kh¨n lóc tuæi giµ nªn kh«ng ®i kh¸m bÖnh. ë n−íc ta ng−êi
giµ th−êng sèng chung víi con ch¸u, nÕu kh«ng ph¸t hiÖn vµ ®iÒu trÞ cho bÖnh
nh©n lao ë løa tuæi nµy th× sÏ lµ nguån l©y cho ng−êi kh¸c trong gia ®×nh.
ë ng−êi giµ, chøc n¨ng cña c¸c c¬ quan bÞ suy gi¶m (trong ®ã cã chøc
n¨ng cña gan – thËn) vµ th−êng cã nh÷ng bÖnh kh¸c phèi hîp, do ®ã kh¶ n¨ng
dung n¹p thuèc lao kÐm, v× vËy kÕt qu¶ ®iÒu trÞ lao phæi còng bÞ h¹n chÕ.
6.3. Theo ®Æc ®iÓm tæn th−¬ng vµ diÔn biÕn cña bÖnh
6.3.1. PhÕ qu¶n - phÕ viªm do lao: BÖnh hay gÆp ë trÎ nhá, tuæi dËy th× vµ
ng−êi giµ. DiÔn biÕn cña bÖnh cÊp tÝnh: sèt cao, gÇy sót nhanh, khã thë, ë trÎ
nhá cã thÓ tÝm t¸i. H×nh ¶nh X quang lµ nh÷ng nèt mê, to nhá, kh«ng ®Òu ë c¶
hai bªn phÕ tr−êng, ®Ëm ®é tËp trung nhiÒu ë vïng c¹nh tim.
6.3.2. Lao kª: §©y lµ thÓ lao cÊp víi biÓu hiÖn l©m sµng rÊt râ: sèt cao li b×
kÐo dµi, khã thë, cã thÓ tÝm t¸i. BÖnh c¶nh cña lao kª cã ®Æc ®iÓm lµ sù m©u
thuÉn gi÷a triÖu chøng toµn th©n, c¬ n¨ng vµ c¸c dÊu hiÖu thùc thÓ (ng−êi
bÖnh sèt cao, khã thë, tÝm t¸i... nh−ng kh¸m phæi chØ nghe tiÕng thë th«).
H×nh ¶nh X quang víi nh÷ng nèt nhá ®ång ®Òu r¶i r¸c kh¾p hai phÕ tr−êng
(tæn th−¬ng 3 ®Òu: vÞ trÝ, kÝch th−íc vµ ®é c¶n quang). XÐt nghiÖm m¸u cã
b¹ch cÇu t¨ng vµ t¨ng tû lÖ b¹ch cÇu ®a nh©n trung tÝnh.
6.3.3. Viªm phæi b· ®Ëu: BÖnh cã thÓ gÆp ë mäi løa tuæi, nh−ng gÆp nhiÒu ë
tuæi dËy th×. Ng−êi bÖnh sèt cao (39 – 400C), giao ®éng, cã khã thë, tÝm t¸i,
m¹ch nhanh. BÖnh nh©n cã thÓ thiÕu m¸u nÆng, phï thiÓu d−ìng, kh¸m phæi
cã héi chøng ®«ng ®Æc, nhiÒu ran Èm, ran næ, cã thÓ cã c¶ ran ng¸y (do co th¾t
phÕ qu¶n hoÆc chÊt b· ®Ëu g©y bÝt t¾c mét phÇn phÕ qu¶n); cã thÓ cã héi chøng hang. 38
XÐt nghiÖm m¸u sè l−îng hång cÇu gi¶m, b¹ch cÇu t¨ng, trong ®ã t¨ng tû
lÖ b¹ch cÇu ®a nh©n trung tÝnh, tû lÖ tÕ bµo lympho l¹i gi¶m (80 – 90%), tèc ®é m¸u l¾ng t¨ng cao.
X quang: h×nh mê chiÕm mét sè ph©n thuú, mét thuú hoÆc mét sè thuú
phæi, giai ®o¹n ®Çu mê thuÇn nhÊt, sau ®ã nhanh chãng ho¹i tö t¹o thµnh
nhiÒu hang, cã thÓ cã nh÷ng hang khæng lå (®−êng kÝnh lín h¬n 7cm), kÌm theo nhiÒu nèt quanh hang.
§©y lµ mét thÓ lao nÆng, cÇn ph¶i ®iÒu trÞ tÝch cùc, c¸c triÖu chøng l©m
sµng gi¶m chËm (nhÊt lµ triÖu chøng sèt), cÇn ph¶i kÐo dµi thêi gian ®iÒu trÞ
tÊn c«ng cho thÓ bÖnh nµy.
6.3.4. U lao (Tuberculome): U lao lµ mét thÓ l©m sµng ®Æc biÖt cña lao
phæi,khi tæ chøc b· ®Ëu ®−îc c¸c líp x¬ xen kÏ bao bäc. Ng−êi ta chia u lao ra
lµm 3 lo¹i: lo¹i nhá (®−êng kÝnh d−íi 2cm), lo¹i trung b×nh (2 – 4cm), lo¹i lín
(h¬n 4cm), còng Ýt gÆp cã nhiÒu u lao ë phæi .
§Æc ®iÓm cña u lao lµ Ýt cã triÖu chøng l©m sµng, nhiÒu khi ph¸t hiÖn
do t×nh cê chôp phim phæi. U lao cã thÓ æn ®Þnh trong nhiÒu n¨m, nh−ng cã
thÓ to ra hoÆc ph¸ huû t¹o thµnh hang. Cã mét sè tr−êng hîp u lao cã ®¸p
øng víi thuèc lao vµ nhá l¹i. T¹i khoa Ngo¹i, BÖnh viÖn Lao – BÖnh phæi
trung −¬ng n¨m 2004, u lao ®−îc phÉu thuËt chiÕm 36,6% trong c¸c tæn th−¬ng lao ®−îc mæ.
Tuy nhiªn cÇn ph¶i theo dâi chÆt chÏ, v× ph©n biÖt u lao víi u phæi do
nguyªn nh©n kh¸c (nhÊt lµ ung th− phæi) trong nhiÒu tr−êng hîp lµ kh«ng dÔ dµng.
6.4. Ph©n lo¹i chñ yÕu dùa vµo ®Æc ®iÓm tæn th−¬ng trªn X quang
Ph©n lo¹i cña Lopo de Carvalho chia tæn th−¬ng lao phæi thµnh 4 thÓ:
− Lao th©m nhiÔm kh«ng cã hang (1a), cã hang (1b).
− Lao nèt kh«ng cã hang (2a), cã hang (2b). − Lao kª (3a).
− Lao x¬ kh«ng cã hang (4a), cã hang (4b).
6.5. Ph©n lo¹i cña Liªn X« (cò)
Ph©n lo¹i nµy kh¸ phøc t¹p ®èi víi lao phæi bao gåm c¸c thÓ sau ®©y:
− Phøc hîp s¬ nhiÔm do lao.
− Lao c¸c h¹ch b¹ch huyÕt trong lång ngùc. − Lao phæi t¶n m¹n.
− Lao nèt (cßn cã thÓ ®Æc biÖt gäi lµ lao huyÖt). 39 − Lao th©m nhiÔm. − U lao. − Lao hang phæi. − Lao x¬ hang phæi. − Lao x¬ phæi.
Mçi thÓ lao trªn ®©y chia ra nhiÒu giai ®o¹n: Th©m nhiÔm, ph¸ huû, lan
trµn, hÊp thu, x¬ ho¸, v«i ho¸...
6.6. Ph©n lo¹i bÖnh lao phæi theo khuyÕn c¸o Héi th¶o cña c¸c bé m«n
Lao 8 tr−êng §¹i häc Y toµn quèc (th¸ng 3/2007)

− Ph©n lo¹i nµy kÕt hîp c¸c yÕu tè:
• TiÒn sö dïng thuèc: Lao phæi míi, lao phæi t¸i ph¸t, lao phæi thÊt b¹i, lao phæi m¹n tÝnh...
• Tæn th−¬ng trªn phim chôp phæi:
+ ThÓ bÖnh: th©m nhiÔm, nèt (kª, phÕ qu¶n phÕ viªm lao), x¬, hang...
+ Møc ®é tæn th−¬ng: theo ATS (1980) cã c¶i tiÕn gåm 4 møc ®é: 0, I, II, III
• Vi khuÈn lao (xÐt nghiÖm ®êm b»ng kü thuËt soi kÝnh trùc tiÕp): AFB (+), AFB (-)
− Tr×nh tù cña ph©n lo¹i nh− sau:
TiÒn sö dïng thuèc/ Tæn th−¬ng X quang phæi (thÓ bÖnh, møc
®é)/ Vi khuÈn lao (xÐt nghiÖm trùc tiÕp).
VÝ dô: + Tr−íc ®iÒu trÞ: Lao phæi míi, thÓ th©m nhiÔm (II)*, AFB (+).
+ Khi kÕt thóc ®iÒu trÞ: Lao phæi míi, thÓ x¬ (I)*, AFB (−).
((I)*, (II)* chØ møc ®é tæn th−¬ng phæi)
− C¸ch ph©n lo¹i nµy m« t¶ t−¬ng ®èi ®Çy ®ñ bÖnh lý cña ng−êi bÖnh,
®¸nh gi¸ ®−îc kÕt qu¶ ®iÒu trÞ; cã thÓ ¸p dông réng r·i tõ tuyÕn quËn
(huyÖn) ®Õn c¸c bÖnh viÖn chuyªn khoa ë tuyÕn trung −¬ng. Ph©n lo¹i
nµy kh«ng phøc t¹p, cã thÓ sö dông trong ®µo t¹o, nghiªn cøu khoa häc,
phï hîp víi tæ chøc c¸c khoa phßng cña chuyªn khoa lao – bÖnh phæi hiÖn nay ë n−íc ta. 7. ChÈn ®o¸n
7.1. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh

7.1.1. Khi soi kÝnh trùc tiÕp cã vi khuÈn ë trong ®êm (thÓ ®iÓn h×nh):
ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh trong c¸c t×nh huèng cô thÓ sau ®©y: 40
− Cã tèi thiÓu 2 tiªu b¶n AFB (+) tõ 2 mÉu ®êm kh¸c nhau.
− Mét tiªu b¶n ®êm AFB (+) vµ cã h×nh ¶nh tæn th−¬ng nghi lao trªn X quang phæi.
− Mét tiªu b¶n ®êm AFB (+) vµ nu«i cÊy cã vi khuÈn lao.
7.1.2. Khi soi kÝnh trùc tiÕp kh«ng cã vi khuÈn ë trong ®êm
− Khi cã ®iÒu kiÖn cÇn lµm thªm nu«i cÊy (m«i tr−êng Loeweinstein –
Jensen) hoÆc c¸c kü thuËt chÈn ®o¸n khi cã Ýt vi khuÈn lao trong bÖnh
phÈm (PCR, ELISA, BACTEC...).
− Dùa vµo l©m sµng, ®Æc ®iÓm cña tæn th−¬ng trªn X quang phæi, c¸c xÐt
nghiÖm vµ kh«ng ®¸p øng víi ®iÒu trÞ kh¸ng sinh, ®¸p øng víi ®iÒu trÞ
thuèc lao ®Ó chÈn ®o¸n cho tõng tr−êng hîp.
7.2. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt
Khi kh«ng t×m thÊy vi khuÈn lao ë trong ®êm, th× cÇn ph©n biÖt lao phæi
víi mét sè bÖnh sau ®©y.
7.2.1. Ung th− phÕ qu¶n nguyªn ph¸t (gäi t¾t lµ ung th− phæi): Ung th−
phæi hay gÆp ë nam giíi, ng−êi hót thuèc l¸, h¬n 40 tuæi. TriÖu chøng l©m
sµng hay gÆp lµ ®au ngùc, ho ra m¸u lÉn ®êm ®á thÉm; cã thÓ cã c¸c triÖu
chøng, héi chøng cËn ung th−... H×nh ¶nh trªn phim X quang phæi lµ h×nh mê
®ång ®Òu, giíi h¹n râ. Trªn phim chôp c¾t líp vi tÝnh x¸c ®Þnh chÝnh x¸c ®−îc
vÞ trÝ vµ kÝch th−íc khèi u. C¸c kü thuËt x©m nhËp (soi phÕ qu¶n sinh thiÕt,
sinh thiÕt phæi qua thµnh ngùc...) sÏ x¸c ®Þnh chÈn ®o¸n b»ng m« bÖnh häc.
7.2.2. Viªm phæi cÊp do c¸c vi khuÈn kh¸c: BÖnh th−êng cÊp tÝnh: sèt cao
39 – 400C, ho ®êm nhiÒu, kh¸m cã héi chøng ®«ng ®Æc (trong viªm phæi thuú
cÊp tÝnh) hoÆc cã nhiÒu ran Èm, ran næ (trong phÕ qu¶n - phÕ viªm). Tæn
th−¬ng trªn X quang nÕu lµ viªm phæi thuú cÊp tÝnh sÏ cã mét ®¸m mê h×nh
tam gi¸c ®Ønh tam gi¸c ë phÝa trung thÊt. NÕu lµ phÕ qu¶n - phÕ viªm sÏ thÊy
nhiÒu nèt mê kh«ng ®ång ®Òu r¶i r¸c ë hai phæi, tËp trung nhiÒu ë vïng c¹nh
tim. XÐt nghiÖm m¸u: b¹ch cÇu t¨ng, trong ®ã t¨ng tû lÖ b¹ch cÇu ®a nh©n trung tÝnh.
7.2.3. Viªm phæi do virus: BÖnh th−êng b¾t ®Çu b»ng c¸c dÊu hiÖu cña viªm
®−êng h« hÊp trªn (mòi, häng, thanh qu¶n...), sau ®ã sèt (380C – 390C), ho
khan, ®êm nhÇy cã thÓ lÉn c¸c tia m¸u. Kh¸m phæi cã ran Èm, cã thÓ kÌm theo
ran ng¸y, ran rÝt. X quang phæi thÊy c¸c ®¸m mê nh¹t xuÊt ph¸t tõ rèn phæi
ra ngoµi, tæn th−¬ng lu«n thay ®æi.
ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh dùa vµo kü thuËt miÔn dÞch huúnh quang ph¸t hiÖn kh¸ng thÓ kh¸ng virus. 41
7.2.4. Gi·n phÕ qu¶n: Gi·n phÕ qu¶n lµ khi ®−êng kÝnh cña phÕ qu¶n
(th−êng lµ phÕ qu¶n trung b×nh) bÞ gi·n kh«ng håi phôc kÌm theo ph¸ huû
thµnh phÕ qu¶n (c¬, sîi ®µn håi...). TriÖu chøng l©m sµng cña gi·n phÕ qu¶n
th−êng cã hai bÖnh c¶nh.
7.2.4.1. Gi·n phÕ qu¶n thÓ −ít: Ng−êi bÖnh ho nhiÒu ®êm, nÕu ®Ó ®êm vµo cèc
sÏ t¹o thµnh ba líp (mñ ®Æc ë d−íi, líp gi÷a lµ chÊt nhÇy, trªn cïng lµ líp dÞch trong).
7.2.4.2. Gi·n phÕ qu¶n thÓ kh«: BÖnh nh©n ho ra m¸u, ho ra m¸u cã chu kú,
l−îng m¸u ho ra nhiÒu, ®«i khi ®e do¹ tÝnh m¹ng ng−êi bÖnh. ChÈn ®o¸n x¸c
®Þnh b»ng chôp phÕ qu¶n cã thuèc c¶n quang. Tuy nhiªn hiÖn nay ng−êi ta kh«ng
sö dông kü thuËt nµy mµ th−êng chôp c¾t líp vi tÝnh ®Ó x¸c ®Þnh chÈn ®o¸n.
7.2.5. BÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh (Chronic Obstructive Pulmonary
Disease = COPD):
BÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh lµ bÖnh diÔn biÕn trong
nhiÒu n¨m møc ®é ngµy cµng nÆng lªn víi l−u l−îng thë ra gi¶m vµ kh«ng håi
phôc. Viªm phÕ qu¶n m¹n tÝnh t¾c nghÏn vµ gi·n phÕ nang lµ hai yÕu tè quan
träng cña COPD. TriÖu chøng l©m sµng cña bÖnh th−êng ho kh¹c ®êm nhiÒu
n¨m, xen kÏ víi nh÷ng ®ît bïng ph¸t; sèt, ®êm lÉn mñ... Khã thë ngµy cµng
t¨ng, cuèi cïng lµ suy h« hÊp. Kh¸m phæi cã ran Èm, ran ng¸y, ran rÝt khi cã
®ît bïng ph¸t. XÐt nghiÖm ®êm kh«ng cã vi khuÈn lao.
7.2.6. BÖnh ký sinh trïng phæi
7.2.6.1. Héi chøng Loeffer
: Do Êu trïng giun ®òa g©y nªn t¹i phæi, ®−îc
Loeffler m« t¶ ®Çu tiªn (1932); Còng cã thÓ do giun l−¬n, giun mãc... Tuy
nhiªn nguyªn nh©n cã thÓ cßn do dÞ øng, hoÆc ch−a râ c¨n nguyªn. Ng−êi bÖnh
th−êng ho khan, cã thÓ cã ®êm dÝnh m¸u, cã khi cã khã thë. XÐt nghiÖm m¸u
t¨ng b¹ch cÇu ¸i toan; Khi chôp phæi thÊy cã ®¸m mê nh¹t thay ®æi (cßn gäi lµ
th©m nhiÔm mau bay v× tæn th−¬ng mÊt ®i nhanh).
7.2.6.2. S¸n l¸ phæi: BÖnh hay x¶y ra ë nh÷ng ng−êi trong tiÒn sö cã uèng
n−íc cua sèng hoÆc ¨n cua sèng. Ng−êi bÖnh ho tõng c¬n cã thÓ ho ra m¸u,
®au ngùc, sèt. H×nh ¶nh X quang phæi lµ ®¸m mê giíi h¹n kh«ng râ; XÐt
nghiÖm m¸u b¹ch cÇu ¸i toan t¨ng. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh khi t×m thÊy s¸n hoÆc
trøng s¸n ë trong ®êm; cã thÓ sö dông kü thuËt miÔn dÞch ®Ó chÈn ®o¸n.
7.2.6.3. BÖnh amip phæi: Th−êng lµ thø ph¸t sau bÖnh amip ë gan. Do biÕn
chøng cña ¸p xe gan do amip vì lªn mµng phæi vµ phæi. BÖnh nh©n ho ra ®êm
mµu s«c«la (chocolat), kÌm theo trµn dÞch mµng phæi ph¶i (dÞch mµu s«c«la),
chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh khi soi thÊy amip ë ®êm vµ dÞch mµng phæi.
7.2.7. NÊm phæi: Cã hai lo¹i nÊm th−êng g©y bÖnh ë phæi.
7.2.7.1. NÊm Aspergillus: Lo¹i nÊm nµy hay ký sinh ë trong hang cßn l¹i (sau
khi ch÷a lao hoÆc ¸p xe phæi khái), triÖu chøng hay gÆp lµ ho ra m¸u, cã khi
ho ra m¸u nhiÒu ®e do¹ tÝnh m¹ng ng−êi bÖnh. 42
7.2.7.2. NÊm Candida albicans: Cã thÓ g©y bÖnh phæi cÊp tÝnh víi biÓu hiÖn
h×nh ¶nh Xquang lµ nhiÒu nèt mê r¶i r¸c c¶ hai phÕ tr−êng phæi, vÒ l©m sµng
ng−êi bÖnh cã khã thë, ®au ngùc nhiÒu.
ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh c¸c lo¹i nÊm phæi th−êng dùa vµo kü thuËt miÔn
dÞch ®iÖn di t×m kh¸ng thÓ kh¸ng nÊm.
7.2.8. BÖnh bôi phæi: ChÈn ®o¸n ph©n biÖt chØ ®Æt ra khi tæn th−¬ng h×nh gi¶
u cña bÖnh bôi phæi. H×nh mê nµy cã thÓ ho¹i tö (v« khuÈn) t¹o thµnh hang
víi bê nham nhë. Ng−êi bÖnh th−êng cã tiÒn sö nghÒ nghiÖp tiÕp xóc víi bôi.
XÐt nghiÖm ®êm kh«ng cã vi khuÈn lao.
8. TiÕn triÓn vµ biÕn chøng 8.1. TiÕn triÓn tèt
Khi bÖnh nh©n ®−îc ph¸t hiÖn sím vµ ch÷a kÞp thêi, c¸c triÖu chøng l©m
sµng sÏ gi¶m vµ hÕt (trung b×nh 1- 2 tuÇn). Vi khuÈn ë trong ®êm sÏ ©m ho¸
sau 1 – 2 th¸ng ®iÒu trÞ. Tæn th−¬ng trªn X quang th−êng thay ®æi chËm h¬n.
Tæn th−¬ng cã thÓ xo¸ hÕt hoÆc ®Ó l¹i mét sè nèt v«i hoÆc d¶i x¬.
8.2. TiÕn triÓn kh«ng tèt
NÕu kh«ng ®−îc ph¸t hiÖn vµ ®iÒu trÞ kÞp thêi th× ®a sè tr−êng hîp bÖnh
diÔn biÕn tõng ®ît, c¸c triÖu chøng ngµy cµng nÆng lªn vµ cã thÓ cã c¸c biÕn
chøng, c¸c biÕn chøng hay gÆp cña lao phæi ®−îc nªu d−íi ®©y.
8.2.1. Ho ra m¸u: Lµ biÕn chøng th−êng gÆp trong l©m sµng. Sè l−îng m¸u
cã thÓ nhiÒu hoÆc Ýt, tr−êng hîp ho ra m¸u nhiÒu ng−êi bÖnh cã thÓ tö vong.
§©y lµ mét cÊp cøu ph¶i xö trÝ kÞp thêi.
8.2.2. Trµn khÝ mµng phæi: Do vì hang lao hoÆc vì phÕ nang bÞ gi·n (trong
lao phæi cã thÓ kÌm gi·n phÕ nang v× nhu m« phæi lµnh thë bï cho phÇn phæi
bÞ tæn th−¬ng). BÖnh nh©n ®au ngùc ®ét ngét kÌm theo khã thë. §©y còng lµ
mét cÊp cøu, cÇn ph¶i chÈn ®o¸n vµ xö trÝ kÞp thêi.
8.2.3. Béi nhiÔm: BÖnh nh©n cã triÖu chøng cÊp tÝnh: Sèt cao, ho nhiÒu ®êm...
XÐt nghiÖm m¸u: b¹ch cÇu t¨ng, trong ®ã t¨ng tû lÖ b¹ch cÇu ®a nh©n trung
tÝnh. CÇn ph¶i ®iÒu trÞ phèi hîp thªm kh¸ng sinh.
8.2.4. Lao nhiÒu bé phËn trong c¬ thÓ: Tõ phæi, vi khuÈn lao theo ®−êng m¸u
vµ b¹ch huyÕt, g©y lao ë nhiÒu bé phËn nh− lao h¹ch, lao c¸c mµng, lao x−¬ng
khíp... Trong ®ã lao mµng n·o lµ thÓ lao nÆng nhÊt, bÖnh nh©n cã thÓ tö vong.
8.2.5. T©m phÕ m¹n tÝnh: Do gi¶m diÖn tÝch phæi tham gia h« hÊp, bÖnh
nh©n bÞ suy h« hÊp kÐo dµi, dÉn ®Õn t©m phÕ m¹n, cuèi cïng lµ tö vong trong
bÖnh c¶nh suy tim, suy h« hÊp. 43 9. §iÒu trÞ
Do cã nhiÒu thuèc ch÷a lao ra ®êi, mµ viÖc ®iÒu trÞ bÖnh lao nãi chung vµ
lao phæi nãi riªng ®· ®¹t ®−îc nh÷ng kÕt qu¶ tèt. Tuy nhiªn kÕt qu¶ ®iÒu trÞ
phô thuéc nhiÒu vµo thêi gian ph¸t bÖnh sím hay muén. §iÒu trÞ lao phæi chñ
yÕu lµ ®iÒu trÞ néi khoa. 9.1. C¸c ph¸c ®å
HiÖn nay ë n−íc ta cã 3 ph¸c ®å ®−îc sö dông ®Ó ®iÒu trÞ lao phæi.
− Lao phæi míi: 2 SRHZ/ 6 HE.
− Lao phæi thÊt b¹i, t¸i ph¸t: 2 SRHZE/ 1RHZE/ 5 R H E . 3 3 3
− Lao trÎ em, phô n÷ cã thai 2RHZ/ 4RH.
ViÖc ®iÒu trÞ ph¶i theo ®óng nguyªn t¾c ch÷a bÖnh lao. §èi víi ng−êi cã
bÖnh gan, thËn kÌm theo th× cÇn c©n nh¾c tõng tr−êng hîp cô thÓ mµ sö dông thuèc cho hîp lý.
Riªng ®èi víi thÓ lao kª cÇn ®iÒu trÞ corticoid kÕt hîp.
9.2. Theo dâi vµ ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ
§Ó ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ cÇn ph¶i theo dâi diÔn biÕn cña triÖu chøng
l©m sµng vµ c¸c xÐt nghiÖm cËn l©m sµng, trong ®ã xÐt nghiÖm t×m vi khuÈn
lao trong ®êm lµ quan träng nhÊt.
Sù ©m ho¸ cña vi khuÈn ë trong ®êm lµ yÕu tè c¬ b¶n ®¸nh gi¸ bÖnh tiÕn
triÓn tèt. Theo quy ®Þnh cña Ch−¬ng tr×nh chèng lao quèc gia (2006) c¸c bÖnh
nh©n lao phæi cÇn ®−îc xÐt nghiÖm ®êm vµo c¸c th¸ng thø 2 (hoÆc 3), 5,7 (hoÆc
8) trong qu¸ tr×nh ®iÒu trÞ.
9.2.1. KÕt qu¶ ®iÒu trÞ ®−îc chia thµnh 6 lo¹i
9.2.1.1. Khái: BÖnh nh©n dïng thuèc ®ñ 8 th¸ng, kÕt qu¶ xÐt nghiÖm ®êm
th¸ng thø 5 vµ 8 kh«ng cã vi khuÈn. NÕu kh«ng xÐt nghiÖm ®−îc ë th¸ng thø 5
th× ph¶i cã 2 mÉu ®êm xÐt nghiÖm khi kÕt thóc ®iÒu trÞ kh«ng cã vi khuÈn.
9.2.1.2. Hoµn thµnh ®iÒu trÞ: BÖnh nh©n dïng thuèc ®ñ thêi gian, nh−ng
kh«ng xÐt nghiÖm vi khuÈn khi kÕt thóc ®iÒu trÞ.
9.2.1.3. ThÊt b¹i: Khi xÐt nghiÖm ®êm cßn vi khuÈn ë th¸ng thø 5 trë ®i.
9.2.1.4. ChuyÓn: BÖnh nh©n ®−îc chuyÓn ®i n¬i kh¸c ®iÒu trÞ.
9.2.1.5. Bá ®iÒu trÞ: Ng−êi bÖnh kh«ng dïng thuèc trªn 2 th¸ng trong qu¸ tr×nh ®iÒu trÞ. 44
9.2.1.6. ChÕt: BÖnh nh©n bÞ chÕt trong qu¸ tr×nh ®iÒu trÞ v× bÊt kÓ c¨n nguyªn g×.
Mét sè t¸c gi¶ cßn dùa vµo diÔn biÕn tæn th−¬ng trªn X quang (xo¸, thu
gän, lÊp hang...) ®Ó ®¸nh gi¸ hiÖu qu¶ ®iÒu trÞ.
9.3. Mét sè biÖn ph¸p ®iÒu trÞ kÕt hîp
9.3.1. PhÉu thuËt:
PhÉu thuËt ngµy cµng h¹n chÕ ®èi víi ®iÒu trÞ lao phæi,
chØ ®−îc ®Æt ra khi ng−êi bÖnh ®· ®iÒu trÞ néi khoa kh«ng cã kÕt qu¶ (th−êng
lµ vi khuÈn kh¸ng thuèc), u lao, nh−ng tæn th−¬ng lao phæi ph¶i khu tró, chøc
n¨ng phæi vµ thÓ tr¹ng bÖnh nh©n chÞu ®−îc phÉu thuËt. T¹i Khoa ngo¹i BÖnh
viÖn Lao – BÖnh phæi trung −¬ng, theo Vò §ç (2004) phÉu thuËt chñ yÕu lµ c¾t
®o¹n phæi (94,4%), c¾t xÑp thµnh ngùc (6,6%). PhÉu thuËt c¾t thuú trªn chiÕm
49,3% c¸c tr−êng hîp vµ gÊp 3 lÇn c¾t thuú d−íi (16,9%).
9.3.2. MiÔn dÞch trÞ liÖu: Nh÷ng bÖnh nh©n lao phæi cã vi khuÈn kh¸ng
thuèc, th−êng cã rèi lo¹n miÔn dÞch cña c¬ thÓ. §iÒu chØnh l¹i nh÷ng rèi lo¹n
miÔn dÞch ®−îc coi lµ mét biÖn ph¸p ®iÒu trÞ hç trî. C¸c biÖn ph¸p sö dông ®Ó
t¨ng c−êng miÔn dÞch cho c¬ thÓ gåm: C¸c tÕ bµo lympho T ®· ho¹t ho¸,
Thymalin (tinh chÊt cña tÕ bµo tuyÕn øc), Levamisol. Thymalin dïng 10 mg
mçi ngµy trong 5 ngµy, nhËn thÊy t¨ng ®¸p øng c¶ miÔn dÞch tÕ bµo vµ miÔn
dÞch dÞch thÓ. Dïng Levamisol 150mg c¸ch 3 ngµy mét lÇn (trong thêi gian 3
th¸ng) sÏ t¨ng ®¸p øng miÔn dÞch tÕ bµo râ rÖt.
9.4. §iÒu trÞ bÖnh nh©n lao phæi kh¸ng thuèc
9.4.1. Nh÷ng nguyªn t¾c c¬ b¶n
9.4.1.1. Nh÷ng bÖnh nh©n kh«ng lµ lao kh¸ng ®a thuèc cã thÓ sö dông l¹i ph¸c
®å ®iÒu trÞ l¹i cña Tæ chøc Y tÕ ThÕ giíi (1997) khuyÕn c¸o: 2SRHZE / 1RHZE / 5R H E . 3 3 3
9.4.1.2. BÖnh lao kh¸ng ®a thuèc: Ph¶i dïng thuèc lo¹i 2.
− Giai ®o¹n tÊn c«ng: Dïng 5 lo¹i thuèc (3 th¸ng).
− Giai ®o¹n duy tr×: Ýt nhÊt lµ 18 th¸ng.
9.4.1.3. §iÒu trÞ ph¶i ®−îc kiÓm so¸t trùc tiÕp: Theo dâi ®êm hµng th¸ng trong
6 th¸ng ®Çu, sau ®ã 3 th¸ng 1 lÇn cho ®ñ 18 th¸ng.
9.4.2. Ph¸c ®å ch÷a bÖnh lao kh¸ng ®a thuèc (WHO 1997, 2006) 45 Giai ®o¹n tÊn c«ng Giai ®o¹n duy tr× Kh¸ng víi Sè th¸ng Thuèc Sè th¸ng tèi Thuèc tèi thiÓu thiÓu Isoniazid Aminoglycozid 3 Ethinoamid 18 Rifampicin vµ Ethionamid 3 Ofloxacin 18 Streptomycin Pyrazinamid 3 Ethambutol Ofloxacin 3 Ethambutol 3 Isoniazid Aminoglycozid 3 Ethionamid 18 Rifampicin Ethionamid 3 Ofloxacin 18 Streptomycin vµ Pyrazinamid 3 Cycloserin (PAS) Ethambutol Ofloxacin 3 Cycloserin (PAS) 3
CÇn l−u ý c¸c thuèc chèng lao lo¹i 2 t¸c dông lªn vi khuÈn yÕu vµ cã
nhiÒu tai biÕn, cho nªn khi ®iÒu trÞ ph¶i theo dâi chÆt chÏ bÖnh nh©n. HiÖn
nay (2006) Ch−¬ng tr×nh chèng lao quèc gia ch−a sö dông réng r·i thuèc lo¹i 2
®Ó ch÷a bÖnh lao kh¸ng thuèc. 10. Phßng bÖnh
Lao phæi lµ nguån l©y nªn ®iÒu trÞ gi¶i quyÕt nguån l©y lµ biÖn ph¸p
phßng bÖnh hiÖu qu¶ nhÊt cho nh÷ng ng−êi xung quanh. Ng−êi lao phæi kh«ng
nªn kh¹c nhæ bõa b·i ®Ó tr¸nh l©y bÖnh cho ng−êi kh¸c.
§iÒu trÞ tÝch cùc lao s¬ nhiÔm ë trÎ em còng lµ biÖn ph¸p phßng lao phæi
sau nµy. Nh÷ng ng−êi m¾c mét sè bÖnh nh− ®¸i th¸o ®−êng, loÐt d¹ dµy - t¸
trµng, bôi phæi, cÇn th−êng xuyªn kiÓm tra søc kháe ®Ó ph¸t hiÖn bÖnh lao
phæi kÕt hîp. CÇn ph¸t hiÖn sím vµ ®iÒu trÞ kÞp thêi lao phæi ®Ó phßng c¸c biÕn chøng. tù l−îng gi¸
1. Tr×nh bµy vÞ trÝ quan träng cña lao phæi trong bÖnh häc lao.
2. Tr×nh bµy triÖu chøng l©m sµng cña lao phæi.
3. Tr×nh bµy triÖu chøng cËn l©m sµng cña lao phæi.
4. Tr×nh bµy tiªu chuÈn chÈn ®o¸n thÓ lao phæi ®iÓn h×nh AFB (+).
5. H·y nªu c¸c thÓ l©m sµng cña lao phæi.
6. H·y kÓ c¸c biÕn chøng cña lao phæi.
7. H·y kÓ c¸c ph¸c ®å ®iÒu trÞ bÖnh lao phæi (khi vi khuÈn ch−a kh¸ng thuèc).
8. H·y kÓ c¸c biÖn ph¸p phßng bÖnh lao phæi. 46 Bµi 4 Lao mµng phæi Môc tiªu
1. Tr×nh bµy ®−îc triÖu chøng l©m sµng, cËn l©m sµng cña lao mµng phæi thÓ trµn dÞch tù do.
2. Nªu ®−îc c¸c yÕu tè chÈn ®o¸n lao mµng phæi.
3. KÓ ®−îc c¸c ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ lao mµng phæi. 1. §¹i c−¬ng
− Lµ thÓ bÖnh gÆp phæ biÕn trªn l©m sµng. §øng hµng ®Çu trong c¸c thÓ lao ngoµi phæi.
− Th−êng thø ph¸t sau lao phæi.
− Theo c¸c t¸c gi¶ trªn thÕ giíi vµ ViÖt Nam tû lÖ lao mµng phæi trong c¸c
thÓ lao ngoµi phæi lµ 25 - 27%.
− GÆp ë c¸c ®é tuæi, víi thiÕu niªn vµ ng−êi trÎ tuæi gÆp nhiÒu h¬n.
− ThÓ l©m sµng hay gÆp cña lao mµng phæi lµ trµn dÞch thanh t¬, tù do, mµu vµng chanh.
− Tiªn l−îng l©m sµng tèt, tuy nhiªn vÉn gÆp nh÷ng biÕn chøng nÆng nÒ
nh−: Viªm mñ mµng phæi, trµn dÞch kÕt hîp víi trµn khÝ mµng phæi, dµy
dÝnh nhiÒu ë mµng phæi, æ cÆn mµng phæi nÕu chÈn ®o¸n bÖnh muén vµ ®iÒu trÞ kh«ng ®óng.
2. Nguyªn nh©n vµ c¬ chÕ bÖnh sinh 2.1. Nguyªn nh©n
Hay gÆp lµ vi khuÈn lao ng−êi. Vi khuÈn lao bß vµ vi khuÈn lao kh«ng ®iÓn h×nh Ýt gÆp.
2.2. C¬ chÕ bÖnh sinh
2.2.1. §−êng lan trµn cña vi khuÈn

− §−êng m¸u vµ b¹ch m¸u lµ ®−êng lan trµn chÝnh cña vi khuÈn lao tõ
nh÷ng tæn th−¬ng tiªn ph¸t ®Õn mµng phæi. 47
− §−êng tiÕp cËn: Tæn th−¬ng lao ë nhu m« phæi gÇn mµng phæi. TiÕn triÓn x©m nhËp vµo mµng phæi.
2.2.2. §iÒu kiÖn thuËn lîi
− TrÎ em kh«ng ®−îc tiªm vaccin phßng lao BCG.
− TrÎ bÞ lao s¬ nhiÔm nh−ng ®−îc ph¸t hiÖn muén, ®iÒu trÞ kh«ng ®óng.
− Nh÷ng ng−êi tiÕp xóc th−êng xuyªn, trùc tiÕp víi bÖnh nh©n lao phæi
(xÐt nghiÖm ®êm trùc tiÕp: AFB d−¬ng tÝnh ). − NhiÔm l¹nh ®ét ngét.
− ChÊn th−¬ng lång ngùc.
− C¸c bÖnh toµn th©n g©y suy gi¶m miÔn dÞch cña c¬ thÓ: §¸i th¸o ®−êng,
c¾t d¹ dµy, nhiÔm HIV, phô n÷ thêi kú thai nghÐn vµ sau ®Î… 3. Gi¶i phÉu bÖnh 3.1 §¹i thÓ
Giai ®o¹n ®Çu: Mµng phæi phï nÒ, xung huyÕt, xuÊt hiÖn dÞch vµng
chanh. Cã thÓ gÆp dÞch hång, ®ôc.
Giai ®o¹n sau: Mµng phæi dÇy lªn, th« r¸p, cã thÓ thÊy nh÷ng h¹t lao,
côc lao nhuyÔn hãa b· ®Ëu. Nhu m« d−íi mµng phæi xÑp l¹i.
- Giai ®o¹n muén: DÞch mµng phæi gi¶m hoÆc hÕt, l¸ thµnh, lµ t¹ng dµy
lªn, dÝnh vµo nhau hoÆc dÝnh vµo trung thÊt, c¬ hoµnh. Cã thÓ thÊy
nh÷ng d¶i x¬ chia khoang mµng phæi thµnh nh÷ng khoang riªng biÖt. 3.2 Vi thÓ
Giai ®o¹n ®Çu: Líp tÕ bµo néi m« mµng phæi bÞ ph¸ hñy, chÊt sîi t¬ huyÕt
(fibrin) l¾ng ®äng lªn bÒ mÆt mµng phæi, lµm mµng phæi tæn th−¬ng bÞ dÇy lªn.
Giai ®o¹n sau: XuÊt hiÖn tæn th−¬ng x¬.
Giai ®o¹n cuèi: Tæ chøc x¬ chiÕm −u thÕ ë mµng phæi. 4. L©m sµng
ThÓ ®iÓn h×nh- lao mµng phæi trµn dÞch tù do mµu vµng chanh.
4.1. Giai ®o¹n khëi ph¸t
4.1.1. DiÔn biÕn cÊp tÝnh: Kho¶ng 50% c¸c tr−êng hîp cã biÓu hiÖn cÊp tÝnh.
− §au ngùc ®ét ngét, d÷ déi. 48 − Sèt cao 39 oC - 40oC. − Ho khan. − Khã thë.
4.1.2. DiÔn biÕn tõ tõ: Kho¶ng 30% c¸c tr−êng hîp víi c¸c dÊu hiÖu: ®au
ngùc liªn tôc, sèt nhÑ vÒ chiÒu vµ tèi,ho khan, khã thë t¨ng dÇn.
4.1.3. DiÔn biÕn tiÒm tµng: DÊu hiÖu l©m sµng nghÌo nµn, kÝn ®¸o. Th−êng
bÞ bá qua hoÆc ph¸t hiÖn t×nh cê qua kiÓm tra X quang phæi.
4.1.4. Mét sè Ýt bÖnh nh©n cã diÔn biÕn rÊt trÇm träng gièng bÖnh c¶nh cña th−¬ng hµn
4.2. Giai ®o¹n toµn ph¸t
4.2.1. DÊu hiÖu toµn th©n:
BÖnh nh©n xanh xao, mÖt mái, gÇy sót, sèt liªn
tôc, nhiÖt ®é giao ®éng 38oC – 400C, m¹ch nhanh, huyÕt ¸p h¹, buån n«n, n«n,
l−îng n−íc tiÓu Ýt.
4.2.2. DÊu hiÖu c¬ n¨ng
− Ho khan tõng c¬n, c¬n ho xuÊt hiÖn ®ét ngét khi thay ®æi t− thÕ.
− §au ngùc: gi¶m h¬n so víi thêi kú khëi ph¸t.
− Khã thë th−êng xuyªn, c¶ hai th×, t¨ng dÇn.
− Khi dÞch mµng phæi cßn Ýt bÖnh nh©n th−êng n»m nghiªng vÒ bªn lµnh,
khi dÞchnhiÒu h¬n bÖnh nh©n ph¶i n»m nghiªng vÒ bªn bÖnh hoÆc dùa
vµo t−êng ®Ó ®ì khã thë.
4.2.3. DÊu hiÖu thùc thÓ: §iÓn h×nh nhÊt khi cã trµn dÞch trong khoang
mµng phæi lµ héi chøng 3 gi¶m:
− Nh×n: Lång ngùc bªn trµn dÞch vång lªn, di ®éng lång ngùc gi¶m h¬n so
víi bªn lµnh, khe gian s−ên gi·n réng. − Sê: Rung thanh gi¶m.
− Gâ: ®ôc, cã thÓ x¸c ®Þnh ®−îc giíi h¹n trªn cña vïng ®ôc nÕu trµn dÞch
võa, ®ã lµ®−êng cong Hypebol cã ®iÓm thÊp nhÊt s¸t cét sèng, ®iÓm cao
nhÊt ë vïng n¸ch cßn gäi lµ ®−êng cong Damoiseau.
+ PhÝa trªn vïng ®ôc, d−íi x−¬ng ®ßn khi gâ tiÕng qu¸ vang cßn gäi lµ tiÕng vang ®Ønh phæi.
+ Trµn dÞch nhiÒu: Gâ ®ôc toµn bé nöa lång ngùc. Trµn dÞch nhiÒu ë bªn
tr¸i, tim bÞ ®Èy sang bªn ph¶i, khoang Traubes gâ ®ôc. − Nghe:
+ R× rµo phÕ nang gi¶m hoÆc mÊt h¼n. 49
+ Cã thÓ thÊy tiÕng cä mµng phæi, tiÕng thæi mµng phæi.
+ NÕu nghe thÊy ran næ, ran Èm lµ cã tæn th−¬ng ë nhu m« phæi (th−êng lao phæi ).
5. mét sè thÓ l©m sµng Ýt gÆp
5.1. Lao mµng phæi trµn dÞch khu tró:
DÊu hiÖu l©m sµng th−êng kÝn ®¸o
vµ khã chÈn ®o¸n; Trµn dÞch cã thÓ khu tró ë: − Vïng r·nh liªn thïy. − Vïng n¸ch. − Trung thÊt. − Trªn c¬ hoµnh.
5.2. Lao mµng phæi thÓ kh«: Nghe thÊy tiÕng cä mµng phæi
5.3. Trµn dÞch phèi hîp trµn khÝ mµng phæi do lao: Th¨m kh¸m thÊy héi
chøng trµn dÞch ë phÝa d−íi vµ héi chøng trµn khÝ ë phÝa trªn (rung thanh
mÊt, r× rµo phÕ nang mÊt, gâ vang ë phÝa trªn).
5.4. Lao mµng phæi cã lao phæi hoÆc lao ë c¸c c¬ quan kh¸c: Ngoµi
nh÷ng dÊu hiÖu cña trµn dÞch mµng phæi cßn thÊy nh÷ng dÊu hiÖu cña tæn
th−¬ng nhu m« phæi: ran Èm, ran næ, tiÕng thæi hang: bÖnh nh©n ho kh¹c ®êm hoÆc ho ra m¸u.
5.5. Lao mµng phæi trong bÖnh c¶nh lao ®a mµng: Th−êng cã lao mµng
phæi phèi hîp víi lao ë nhiÒu mµng kh¸c: mµng bông, mµng tim… 6. CËn l©m sµng
6.1. XÐt nghiÖm chÈn ®o¸n h×nh ¶nh

Kü thuËt siªu ©m mµng phæi, chiÕu X quang cã gi¸ trÞ x¸c ®Þnh ®−îc cã
dÞch mµng phæi. Th«ng th−êng chôp X quang phæi (th¼ng, nghiªng).
− Trµn dÞch mµng phæi Ýt: §¸m mê ®Òu vïng ®¸y phæi, lµm mÊt gãc s−ên
hoµnh (sè l−îng dÞch kho¶ng 0,5 lÝt).
− Trµn dÞch trung b×nh: §¸m mê ®Ëm, ®Òu chiÕm mét nöa hoÆc 2/3 tr−êng
phæi, l−îng dÞch kho¶ng 1-2 lÝt, trung thÊt bÞ ®Èy sang bªn ®èi diÖn. Cã
thÓ thÊy giíi h¹n trªn cña vïng mê lµ mét ®−êng cong mÆt lâm h−íng lªn trªn (Damoisseau).
− Trµn dÞch nhiÒu: Mê ®Òu, ®Ëm toµn bé tr−êng phæi, trung thÊt bÞ ®Èy
sang bªn ®èi diÖn, khe gian s−ên gi·n réng, c¬ hoµnh bÞ ®Èy xuèng thÊp,
sè l−îng dÞch trªn 2 lÝt. 50
− Trµn dÞch khu tró: Tïy theo vÞ trÝ trµn dÞch cã nh÷ng vïng mê t−¬ng øng:
+ Trµn dÞch r·nh liªn thïy: §¸m mê ®Òu h×nh thoi n»m t−¬ng øng r·nh liªn thïy.
+ Trµn dÞch mµng phæi n¸ch: Trªn phim th¼ng thÊy ®¸m mê ®Òu, giíi
h¹n râ n»m tiÕp gi¸p ë lång ngùc phÝa ngoµi.
+ Trµn dÞch vïng trung thÊt: Bãng trung thÊt réng kh«ng ®èi xøng.
− Trµn dÞch kÕt hîp trµn khÝ mµng phæi: PhÝa d−íi lµ vïng trµn dÞch mê
®Ëm ®Òu, phÝa trªn lµ vïng trµn khÝ qu¸ s¸ng thuÇn nhÊt, ranh giíi gi÷a
hai vïng lµ mét ®−êng n»m ngang.
6.2. Chäc hót dÞch vµ xÐt nghiÖm dÞch mµng phæi
6.2.1. TÝnh chÊt chung
− DÞch vµng chanh, dÝnh, cã thÓ ®«ng l¹i sau khi ®−îc hót ra khái khoang
mµng phæi (do cã nhiÒu albumin).
− DÞch cã thÓ mµu hång hoÆc ®ôc.
6.2.2. Sinh hãa: − Albumin: Trªn 30 g/lÝt.
− Ph¶n øng Rivalta d−¬ng tÝnh. − Fibrin trªn 6g/lÝt.
− Men LDH dÞch mµng phæi t¨ng.
− Glucose trong dÞch mµng phæi thÊp h¬n glucose trong m¸u. 6.2.3. TÕ bµo
− NhiÒu b¹ch cÇu lympho, tû lÖ b¹ch cÇu lympho t¨ng dÇn, cã thÓ tíi 90 - 100%.
− Cã thÓ thÊy mét sè b¹ch cÇu ®a nh©n, hång cÇu, tÕ nµo néi m« mµng phæi.
6.2.4. Vi khuÈn
− Soi trùc tiÕp khã thÊy vi khuÈn lao.
− Soi thuÇn nhÊt dÞch mµng phæi tû lÖ AFB d−¬ng tÝnh thÊp, 5-10%.
− Nu«i cÊy dÞch mµng phæi t×m vi khuÈn lao: Theo mét sè t¸c gi¶ ViÖt Nam
thÊy tû lÖ d−¬ng tÝnh kho¶ng 13%, theo t¸c gi¶ n−íc ngoµi tû lÖ d−¬ng tÝnh kho¶ng 25%. 51
6.2.5. C¸c kü thuËt xÐt nghiÖm míi: T×m kh¸ng thÓ kh¸ng lao trong dÞch
mµng phæi b»ng kü thuËt ELISA; T×m vi khuÈn lao b»ng kü thuËt PCR cã thÓ
®−îc chØ ®Þnh cho nh÷ng bÖnh nh©n khã vµ ë n¬i cã ®iÒu kiÖn tiÕn hµnh.
6.3. Ph¶n øng Mantoux: th−êng d−¬ng tÝnh m¹nh.
6.4. Sinh thiÕt mµng phæi qua soi mµng phæi hoÆc sinh thiÕt mï ®Ó lÊy mÉu
lµm xÐt nghiÖm gi¶i phÉu bÖnh t×m tæn th−¬ng lao ®Æc hiÖu. 6.5. XÐt nghiÖm m¸u
Sè l−îng b¹ch cÇu b×nh th−êng hoÆc t¨ng Ýt, tû lÖ b¹ch cÇu lympho cao, tèc ®é l¾ng m¸u t¨ng.
6.6. Mét sè xÐt nghiÖm kh¸c
Ph¶n øng ELISA dÞch mµng phæi, chôp c¾t líp phæi, mµng phæi . . . 7. ChÈn ®o¸n
7.1. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh trµn dÞch mµng phæi do lao
Trong ®a sè c¸c tr−êng hîp cÇn chó ý c¸c ®Æc ®iÓm vÒ l©m sµng: bÖnh
nh©n cã trµn dÞch mµng phæi kÌm thªm biÓu hiÖn cã t×nh tr¹ng nhiÔm trïng,
nhiÔm ®éc m¹n tÝnh. §Æc biÖt lµ xuÊt hiÖn ë nh÷ng ng−êi ®ang cã s½n c¸c ®iÒu
kiÖn huËn lîi: ®ang m¾c lao tiªn ph¸t ë c¸c bé phËn kh¸c, cã tiÕp xóc víi
nguån l©y lao... XÐt nghiÖm dÞch mµng phæi víi nh÷ng tÝnh chÊt hay gÆp: mµu
vµng chanh, dÞch tiÕt Albumin t¨ng cao, Rivalta (+), cã nhiÒu tÕ bµo lympho,
ph¶n øng Mantoux d−¬ng tÝnh m¹nh... Th−êng lµ c¸c yÕu tè cïng víi l©m sµng
quyÕt ®Þnh chÈn ®o¸n. C¸c yÕu tè cã gi¸ trÞ kh¼ng ®Þnh chÈn ®o¸n cao: t×m
kh¸ng thÓ kh¸ng lao b»ng kü thuËt ELISA, t×m vi khuÈn lao b»ng kü thuËt
PCR trong dÞch mµng phæi, soi mµng phæi vµ sinh thiÕt mµng phæi, chôp c¾t
líp vi tÝnh... thùc tÕ ®−îc ¸p dông vµ th−êng ®−îc −u tiªn chØ ®Þnh cho c¸c tr−êng hîp khã.
7.2. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt
7.2.1. Trµn dÞch mµng phæi do ung th−

− Tuæi bÖnh nh©n th−êng trªn 50 tuæi.
− DÞch mµu hång, ®á (dÞch m¸u) tû lÖ 90%.
− Cã thÓ lóc ®Çu trµn dÞch mµu vµng chanh, nh−ng sau chuyÓn sang trµn dÞch m¸u.
− DÞch t¸i ph¸t nhanh, men LDH trong dÞch mµng phæi t¨ng cao trªn 500 ®¬n vÞ.
− T×m thÊy tÕ bµo ¸c tÝnh trong dÞch mµng phæi: tû lÖ d−¬ng tÝnh 40-60%. 52 − Sinh thiÕt mµng phæi.
− Sau khi hót dÞch, b¬m h¬i mµng phæi chôp X quang. − Siªu ©m mµng phæi.
− Chôp c¾t líp mµng phæi.
7.2.2. Trµn dÞch mµng phæi do t¹p khuÈn (TDMP mñ)
− Héi chøng nhiÔm khuÈn cÊp tÝnh.
− DÞch mµng phæi ®ôc hoÆc dÞch mñ.
− XÐt nghiÖm dÞch mµng phæi: NhiÒu b¹ch cÇu ®a nh©n tho¸i hãa (tÕ bµo mñ).
− Soi t−¬i, nu«i cÊy dÞch mµng phæi t×m ®−îc vi khuÈn g©y bÖnh.
7.2.3. Trµn dÞch mµng phæi do virus
− Th−êng lµ trµn dÞch Ýt. − DÞch trong. − DÞch hÊp thu nhanh.
− XÐt nghiÖm dÞch mµng phæi: NhiÒu b¹ch cÇu lympho.
7.2.4. Trµn dÞch mµng phæi do mét sè nguyªn nh©n kh¸c − T¹i phæi: + Viªm phæi cÊp tÝnh. + Nhåi m¸u phæi.
+ BÖnh B.B.S ( Besnier- Boeck- Chaumann). − Ngoµi phæi: + Suy tim. + X¬ gan cæ tr−íng. + Héi chøng thËn h−.
+ Héi chøng Demons Meigs: U nang buång trøng phèi hîp trµn dÞch
mµng phæi tù do. C¾t bá u nang th× trµn dÞch mµng phæi hÕt. 8. DiÔn biÕn 8.1. DiÔn biÕn tèt
BÖnh nh©n trµn dÞch mµng phæi lao ®¬n thuÇn, ph¸t hiÖn sím, ®iÒu trÞ
kÞp thêi th−êng diÔn biÕn tèt, dÞch mµng phæi gi¶m dÇn vµ hÕt sau vµi tuÇn ®iÒu trÞ. 53 8.2. DiÔn biÕn xÊu
Nh÷ng bÖnh nh©n lín tuæi, suy kiÖt, suy gi¶m miÔn dÞch, lao mµng phæi
kÕt hîp lao phæi m¹n tÝnh th−êng cã nh÷ng biÓu hiÖn xÊu.
− Trµn dÞch mµng phæi kÕt hîp trµn khÝ mµng phæi.
− Trµn dÞch mµng phæi lao béi nhiÔm trë thµnh trµn dÞch mµng phæi mñ. − æ cÆn mµng phæi.
− Dß khoang mµng phæi ra thµnh ngùc. − Lao ®a mµng. 9. §iÒu trÞ
9.1. §iÒu trÞ nguyªn nh©n

Dïng thuèc chèng lao lµ quan träng. C¸c tr−êng hîp nhÑ ë ng−êi lín
th−êng dïng c«ng thøc 2SRHZ/ 6HE; TrÎ em dïng 2RHZ/ 4RH. C¸c tr−êng
hîp nÆng: bÖnh ph¸t hiÖn muén, cã phèi hîp víi lao ë c¸c n¬i kh¸c…Ng−êi lín
dïng c«ng thøc 2SRHZE/ 1RHZE/ 5R H E . TrÎ em dïng 2RHZ(S/E)/ 4RH. 3 3 3
9.2. Hót dÞch mµng phæi
Hót dÞch cÇn ph¶i hót sím vµ hót hÕt. §Ó h¹n chÕ c¸c tai biÕn khi hót
dÞch (sèc, trµn khÝ, ch¶y m¸u, béi nhiÔm …) cÇn tu©n thñ theo nguyªn t¾c hót
dÉn l−u dÞch mµng phæi kÝn, v« trïng vµ kh«ng hót qu¸ nhiÒu, qu¸ nhanh.
9.3. Chèng dÇy dÝnh mµng phæi
Dïng corticoid ngay tõ ®Çu: thêi gian dïng 6-8 tuÇn lÔ, liÒu l−îng 0,6 -
0,8 mg/c©n nÆng/24 giê, gi¶m liÒu dÇn tr−íc khi ngõng ®iÒu trÞ.
9.4. BÖnh nh©n tËp thë sím: Khi hÕt dÞch b»ng ph−¬ng ph¸p thë hoµnh…
9.5. §iÒu trÞ kÕt hîp ngo¹i khoa
Khi cã biÕn chøng æ cÆn mµng phæi; Béi nhiÔm g©y rß mñ mµng phæi…
Ngoµi ®iÒu néi khoa tÝch cùc cÇn kÕt hîp víi: Më mµng phæi tèi thiÓu, më
mµng phæi tèi ®a; PhÉu thuËt bãc t¸ch mµng phæi; Röa mµng phæi kÕt hîp víi
®iÒu trÞ kh¸ng sinh t¹i chç. tù l−îng gi¸
1. Tr×nh bµy triÖu chøng l©m sµng cña lao mµng phæi.
2. Tr×nh bµy triÖu chøng cËn l©m sµng cña lao mµng phæi. 54
3. Nªu c¸c yÕu tè chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh lao mµng phæi.
4. H·y kÓ tªn mét sè bÖnh cÇn chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi lao mµng phæi.
5. H·y kÓ c¸c ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ lao mµng phæi. 55 Bµi 5 Lao mµng n·o Môc tiªu
1. Tr×nh bµy ®−îc c¸c triÖu chøng l©m sµng, cËn l©m sµng cña lao mµng n·o.
2. Nªu ®−îc c¸c yÕu tè chÈn ®o¸n lao mµng n·o.
3. KÓ ®−îc c¸c biÖn ph¸p ®iÒu trÞ vµ phßng bÖnh lao mµng n·o. 1. §¹i c−¬ng
1.1. VÞ trÝ lao mµng n·o trong l©m sµng bÖnh lao
− Lao mµng n·o lµ bÖnh do vi khuÈn lao g©y tæn th−¬ng ë mµng n·o vµ n·o.
− Lao mµng n·o lµ thÓ lao ngoµi phæi cã tiªn l−îng nÆng, tû lÖ tö vong cßn
cao vµ th−êng ®Ó l¹i di chøng nÆng.
− Còng nh− bÖnh lao nãi chung, lao mµng n·o lµ mét thÓ bÖnh ®−îc t×m
hiÓu vµ nghiªn cøu tõ kh¸ sím.
− Trong thêi gian ®Çu: chÈn ®o¸n bÖnh th−êng muén vµ ch−a cã thuèc ®iÒu
trÞ lao ®Æc hiÖu nªn g©y tö vong do bÖnh lao mµng n·o rÊt cao, gÇn 100%.
ChØ ®Õn khi ph¸t hiÖn ®−îc c¸c thuèc ®iÒu trÞ lao ®Æc hiÖu, ®Æc biÖt lµ tõ
khi t×m ®−îc rifampixin lµ thuèc ®iÒu trÞ lao m¹nh (1965) kÕt hîp víi c¸c
kü thuËt chÈn ®o¸n bÖnh hiÖn ®¹i (PCR, ELISA... ) vµ c¸c biÖn ph¸p håi
søc tÝch cùc, viÖc chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ bÖnh ngµy cµng ®¹t ®−îc kÕt qu¶
kh¶ quan, tû lÖ tö vong vµ di chøng do bÖnh ®· gi¶m ®i ®¸ng kÓ.
1.2. T×nh h×nh dÞch tÔ lao mµng n·o
− ë c¸c n−íc ph¸t triÓn t×nh h×nh bÖnh lao ®· gi¶m nhiÒu, tû lÖ m¾c lao
mµng n·o rÊt thÊp. Tr¸i l¹i ë ViÖt Nam hiÖn nay t×nh h×nh m¾c thÓ bÖnh
nµy cßn kh¸ phæ biÕn. ThÓ bÖnh nµy lu«n ®−îc quan t©m nghiªn cøu bëi c¸c lý do:
+ T×nh h×nh m¾c bÖnh lao mµng n·o, ®Æc biÖt ë trÎ em lµ mét chØ sè dÞch
tÔ cã gi¸ trÞ ®¸nh gi¸ t×nh h×nh bÖnh lao vµ hiÖu qu¶ cña ch−¬ng tr×nh chèng lao. 56
+ HiÖn nay bÖnh cßn th−êng gÆp ë mäi løa tuæi vµ ë mäi tuyÕn y tÕ c¬ së.
+ ViÖc chÈn ®o¸n bÖnh cßn gÆp nhiÒu khã kh¨n, chñ yÕu vÉn dùa vµo c¸c
ph−¬ng ph¸p kinh ®iÓn, viÖc ¸p dông c¸c kü thuËt míi cßn h¹n chÕ
nªn chÈn ®o¸n bÖnh muén.
+ KÕt qu¶ ®iÒu trÞ bÖnh cßn h¹n chÕ, tû lÖ tö vong cßn kh¸ cao, kho¶ng
30% ë nhiÒu c¬ së ®iÒu trÞ.
− Dùa vµo chØ sè nguy c¬ nhiÔm lao cã thÓ −íc l−îng ®−îc sè lao mµng n·o
trÎ em míi m¾c hµng n¨m theo c«ng thøc:
I (lao mµng n·o trÎ em) = 0,5 x R /100.000
Trong ®ã: I: sè trÎ em m¾c lao mµng n·o míi trong 1 n¨m R: nguy c¬ nhiÔm lao
− S¬ bé cã thÓ tÝnh ®−îc sè trÎ em m¾c lao mµng n·o míi hµng n¨m ë ViÖt Nam lµ 500 tr−êng hîp.
− Kh¸c víi lao mµng n·o trÎ em, kh«ng cã c«ng thøc −íc l−îng cho lao
mµng n·o ë ng−êi lín. C¸c thèng kª nghiªn cøu qua nhiÒu n¨m ë BÖnh
viÖn Lao - BÖnh phæi trung −¬ng cho thÊy sè bÖnh nh©n lao mµng n·o
ng−êi lín vµo bÖnh viÖn ®iÒu trÞ trong nhiÒu n¨m gÇn ®©y cã xu h−íng
t¨ng dÇn, chiÕm 2- 3% sè bÖnh nh©n vµo viÖn.
1.3. Mét sè ®Æc ®iÓm sinh bÖnh häc cña lao mµng n·o
Nguyªn nh©n g©y bÖnh chñ yÕu vÉn do vi khuÈn lao ng−êi. Vai trß g©y
bÖnh cña c¸c lo¹i vi khuÈn kh¸c còng ®−îc ®Ò cËp ®Õn. CÇn chó ý ®Õn kh¶
n¨ng g©y bÖnh lao cña nh÷ng chñng vi khuÈn lao kh¸ng thuèc tõ ®Çu, cho tiªn l−îng bÖnh nÆng.
§−êng g©y bÖnh: Vi khuÈn lao chñ yÕu theo ®−êng m¸u vµ b¹ch huyÕt
®Õn g©y bÖnh ë mµng n·o vµ n·o nªn lao mµng n·o n»m chung trong bÖnh
c¶nh bÖnh lao lan trµn theo ®−êng m¸u vµ lao mµng n·o hay cã phèi hîp víi
tæn th−¬ng lao kª ë c¸c n¬i kh¸c. Trong mét sè Ýt tr−êng hîp, cã thÓ g©y bÖnh
do ®−êng kÕ cËn tõ lao cét sèng x©m nhËp vµo mµng tñy. C¬ chÕ g©y bÖnh:
− Theo quan niÖm chung, lao mµng n·o th−êng lµ thÓ lao thø ph¸t. §èi
chiÕu víi chu kú g©y bÖnh lao cña Ranke (1916 ): BÖnh lao ph¸t hiÖn qua
giai ®o¹n, thÓ lao mµng n·o ®−îc h×nh thµnh ë giai ®o¹n 2. Ngµy nay
theo quan niÖm bÖnh lao ph¸t triÓn qua 2 giai ®o¹n th× lao mµng n·o
xuÊt hiÖn ë giai ®o¹n 2 (giai ®o¹n lao sau s¬ nhiÔm).
− Trong lao mµng n·o: vi khuÈn lao cã thÓ g©y ra nh÷ng h×nh th¸i tæn th−¬ng sau:
+ Th−êng g©y viªm vµ lµm tæn th−¬ng mµng n·o, chñ yÕu mµng n·o ë khu vùc nÒn sä. 57
+ H×nh thµnh c¸c tæn th−¬ng ë nhu m« n·o.
+ G©y viªm vµ lµm hÑp ®éng m¹ch cung cÊp m¸u nu«i d−ìng n·o do ®ã
cã thÓ g©y tæn th−¬ng mét vïng cña n·o.
+ Qu¸ tr×nh viªm nhiÔm g©y rèi lo¹n l−u th«ng cña n·o thÊt.
− Nh÷ng qu¸ tr×nh trªn khi xuÊt hiÖn tïy ë tõng n¬i vµ møc ®é sÏ t¹o ra
bÖnh c¶nh l©m sµng cña lao mµng n·o. Do ®ã muèn ®iÒu trÞ bÖnh cã kÕt
qu¶ tèt th× cÇn chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ bÖnh ë giai ®o¹n sím. V× ë giai ®o¹n
nµy tæn th−¬ng ë mµng n·o vµ n·o nhÑ cã thÓ phôc håi chøc n¨ng tèt sau qu¸ tr×nh ®iÒu trÞ.
− Nh÷ng ®iÒu kiÖn thuËn lîi t¹o kh¶ n¨ng dÔ m¾c bÖnh lao mµng n·o
th−êng ®−îc ®Ò cËp ®Õn lµ:
− Khi ®ang m¾c c¸c thÓ lao tiªn ph¸t (lao s¬ nhiÔm ë trÎ em vµ lao phæi ë
ng−êi lín). BÖnh ë møc ®é nÆng do chÈn ®o¸n muén hoÆc do ®iÒu trÞ
kh«ng cã kÕt qu¶ cã thÓ biÕn chøng lao mµng n·o.
− Do søc ®Ò kh¸ng cña ng−êi bÖnh bÞ suy gi¶m bëi nhiÒu nguyªn nh©n: Suy
dinh d−ìng, sau nhiÔm virus, kh«ng tiªm BCG, nhiÔm HIV, ®¸i th¸o
®−êng… Nh÷ng ng−êi nµy dÔ m¾c bÖnh lao vµ bÖnh lao cã diÔn biÕn nÆng
vµ dÔ cã biÕn chøng lao mµng n·o.
1.4. §Æc ®iÓm gi¶i phÉu bÖnh lý lao mµng n·o
1.4.1. §¹i thÓ
Th−êng cã phèi hîp tæn th−¬ng ë mµng n·o víi tæn th−¬ng ë n·o.
− ë mµng n·o: Cã c¸c h¹t lao, ®¸m loÐt b· ®Ëu tËp chung chñ yÕu ë ®¸y
n·o, chÐo thÞ gi¸c. C¸c h¹t lao mµu tr¾ng, x¸m, trßn, kÝch th−íc 3 - 5mm,
nh½n, ch¾c, ë gi÷a cã chÊt b· ®Ëu.
+ §èi víi lao mµng n·o míi cßn cã thªm hiÖn t−îng phï nÒ, sung huyÕt.
+ Trong lao mµng n·o cò cã thÓ thÊy n·o dÇy, tr¾ng ®«i khi cã v¸ch ng¨n
trong èng tñy. C¸c n·o thÊt ø n−íc, gi·n réng. ThÇn kinh thÞ gi¸c cã
thÓ bÞ teo vµ c¸c d©y thÇn kinh sä bÞ chÌn Ðp bëi tæ chøc x¬ cña mµng n·o.
− Tæn th−¬ng ë n·o lµ nh÷ng h¹t lao ph©n bè däc theo c¸c m¹ch m¸u vµ ë æ
ho¹i tö b· ®Ëu ë trong n·o.
1.4.2. Vi thÓ: Tæn th−¬ng c¬ b¶n lµ nang lao kÌm theo cã hiÖn t−îng gi·n vì
mao m¹ch ë n·o. Tæ chøc x¬ ph¸t triÓn xen kÏ tæ chøc b· ®Ëu.
2. Nh÷ng biÓu hiÖn l©m sµng
Tïy thuéc vµo thêi gian m¾c bÖnh sím hay muén mµ c¸c triÖu chøng cña
lao mµng n·o cã thÓ rÊt nghÌo nµn hoÆc ®Çy ®ñ, phong phó. Thùc tÕ l©m sµng 58
cña lao mµng n·o kh¸ ®a d¹ng víi nh÷ng thÓ bÖnh kh¸c nhau, nhiÒu khi lµm
cho chÈn ®o¸n bÖnh gÆp kh«ng Ýt khã kh¨n, dÔ nhÇm lÉn. Tuy vËy thÓ viªm
mµng n·o kinh ®iÓn vÉn lµ biÓu hiÖn chÝnh cña bÖnh.
2.1. ThÓ viªm mµng n·o ®iÓn h×nh
§©y lµ biÓu hiÖn hay gÆp nhÊt trong lao mµng n·o. Tr−íc kia ®−îc coi lµ
thÓ ®Æc thï cho lao mµng n·o ë trÎ em, ngµy nay cã xu h−íng gÆp nhiÒu ë c¶ ng−êi lín.
2.1.1. TiÒn triÖu: Cã thÓ trong mét thêi gian ng¾n hoÆc nhiÒu ngµy, c¸c triÖu
chøng kÝn ®¸o kh«ng ®iÓn h×nh cho ®Þnh bÖnh nh−: Sèt nhÑ, kÐm ¨n, ng−êi
mÖt mái, thay ®æi tÝnh t×nh (c¸u g¾t, l·nh ®¹m), rèi lo¹n giÊc ngñ, gi¶m kh¶
n¨ng lµm viÖc... Nh×n chung c¸c triÖu chøng bÖnh ë giai ®o¹n nµy Ýt nhËn biÕt
®−îc, dÔ bá qua, th−êng do håi cøu mµ biÕt ®−îc.
2.1.2. Giai ®o¹n bÖnh ph¸t
− ë giai ®o¹n nµy c¸c triÖu chøng cña bÖnh ngµy cµng ®Çy ®ñ vµ râ. Míi
®Çu lµ c¸c triÖu chøng c¬ n¨ng vµ toµn th©n sau ®ã lµ c¸c triÖu chøng thùc thÓ:
+ Sèt lµ triÖu chøng th−êng cã. Sèt cao, cã tÝnh chÊt giao ®éng, kÐo dµi, t¨ng lªn vÒ chiÒu tèi.
+ Nhøc ®Çu lµ triÖu chøng hay gÆp víi tÝnh chÊt vµ møc ®é kh¸c nhau;
khu tró hoÆc lan táa, liªn tôc hoÆc thµnh tõng c¬n, ©m Ø hoÆc d÷ déi vµ
t¨ng lªn khi cã nh÷ng kÝch thÝch tiÕng ®éng hoÆc ¸nh s¸ng. TriÖu
chøng nµy kÕt hîp víi t×nh tr¹ng t¨ng tr−¬ng lùc c¬ lµm bÖnh nh©n
hay n»m ë t− thÕ ®Æc biÖt: N»m co ng−êi, quay mÆt vµo trong tèi. ë trÎ
nhá khã nhËn biÕt ®−îc triÖu chøng nµy, cã khi biÓu hiÖn gi¸n tiÕp t×nh tr¹ng hay khãc quÊy.
+ N«n lµ triÖu chøng th−êng gÆp khi cã t×nh tr¹ng t¨ng ¸p lùc néi sä víi
®Æc ®iÓm n«n tù nhiªn, n«n vät kh«ng liªn quan tíi b÷a ¨n.
+ Rèi lo¹n tiªu ho¸: t¸o bãn ë ng−êi lín, trÎ em cã thÓ Øa ch¶y.
+ §au lµ triÖu chøng cã thÓ cã trong qu¸ tr×nh bÖnh. §au ë cét sèng phèi
hîp víi ®au ë c¸c chi, kh«ng d÷ déi, dÔ kÐo dµi thµnh di chøng.
+ §au ë c¸c khíp cã thÓ gÆp ë trÎ em. Mét sè tr−êng hîp biÓu hiÖn ®au
bông cÊp tÝnh khu tró hoÆc lan táa, dÔ chÈn ®o¸n nhÇm víi mét sè
bÖnh cÊp cøu ngo¹i khoa ë bông.
+ C¸c dÊu hiÖu tæn th−¬ng thÇn kinh khu tró: Rèi lo¹n c¬ th¾t g©y bÝ
®¸i, tiÓu tiÖn hoÆc ®¹i tiÓu tiÖn kh«ng tù chñ. LiÖt c¸c d©y thÇn kinh
sä (rèi lo¹n vËn nh·n, liÖt mÆt, nuèt nghÑn...), liÖt c¸c chi, c¸c c¬n
®éng kinh côc bé hoÆc toµn thÓ, c¸c biÓu hiÖn rèi lo¹n t©m thÇn. 59
+ C¸c biÓu hiÖn rèi lo¹n ý thøc cã thÓ cã víi møc tõ nhÑ ®Õn nÆng (h«n mª).
+ Trong qu¸ tr×nh bÖnh diÔn biÕn kÐo dµi thÊy c¸c biÓu hiÖn kÐm ¨n,
mÖt mái, gÇy sót ngµy cµng nhiÒu ë giai ®o¹n muén, cã thÓ dÉn tíi
t×nh tr¹ng suy kiÖt, phï hoÆc loÐt do suy dinh d−ìng.
+ Qua kh¸m l©m sµng ph¸t hiÖn ®−îc c¸c triÖu chøng thùc thÓ kh¸ ®Æc
hiÖu cho bÖnh c¶nh viªm ë mµng n·o lµ: dÊu hiÖu cæ cøng (+), v¹ch
mµng n·o (+), Kernig (+), Brudzinski (+) ...
− Trong qu¸ tr×nh tiÕn triÓn cña bÖnh cã thÓ tËp hîp vµ kh¸i qu¸t c¸c triÖu
chøng thµnh c¸c héi chøng chñ yÕu th−êng gÆp:
+ Toµn th©n th−êng biÓu hiÖn héi chøng nhiÔm trïng vµ suy kiÖt.
+ DÊu hiÖu chØ ®iÓm quan träng lµ héi chøng mµng n·o gåm tam chøng
mµngn·o (nhøc ®Çu, n«n, t¸o bãn) vµ triÖu chøng thùc thÓ (v¹ch mµng n·o, cæ cøng, Kernig).
+ C¸c dÊu hiÖu lµm tæn th−¬ng thÇn kinh khu tró vµ rèi lo¹n ý thøc nÕu
cã th−êng cã ë nh÷ng tr−êng hîp nÆng.
− CÇn l−u ý viÖc nhËn ®Þnh c¸c triÖu chøng cã thÓ khã khi bÖnh ë giai ®o¹n
sím, hoÆc ë trÎ qu¸ nhá, hoÆc ë nh÷ng bÖnh nh©n ®Õn trong t×nh tr¹ng
qu¸ nÆng (h«n mª, suy kiÖt nÆng).
2.1.3. Giai ®o¹n cuèi: Tïy vµo qu¸ tr×nh chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ, cã thÓ gÆp c¸c t×nh huèng sau:
− NÕu chÈn ®o¸n bÖnh muén, ®iÒu trÞ kh«ng cã hiÖu qu¶ bÖnh tiÕn triÓn
nÆng dÇn, bÖnh nh©n th−êng tö vong trong t×nh tr¹ng h«n mª s©u vµ suy kiÖt.
− Nh÷ng bÖnh nh©n sèng sãt cã nhiÒu di chøng vÒ thÇn kinh vµ t©m thÇn.
Tïy tõng tr−êng hîp cã thÓ gÆp c¸c lo¹i di chøng:
+ Nh÷ng di chøng vÒ t©m thÇn: thay ®æi tÝnh t×nh, nh©n c¸ch, c¸c tr¹ng
th¸i hoang t−ëng, thiÓu n¨ng trÝ tuÖ...
+ Di chøng lµm tæn th−¬ng c¸c d©y thÇn kinh sä, liÖt vËn ®éng.
+ Tæn th−¬ng thÇn kinh thùc vËt do nh÷ng tæn th−¬ng ë vïng ®u«i ngùa kh«ng håi phôc. + C¸c c¬n ®éng kinh.
+ C¸c ®éng t¸c bÊt th−êng do di chøng tæn th−¬ng ë vïng tiÓu n·o.
+ C¸c tr¹ng th¸i g©y rèi lo¹n néi tiÕt g©y bÐo ph×, ®¸i th¸o nh¹t do di
chøng tæn th−¬ng ë vïng d−íi ®åi. 60
2.2. C¸c thÓ l©m sµng kh¸c
C¸c thÓ nµy th−êng gÆp khã kh¨n trong chÈn ®o¸n vµ cã liªn quan ®Õn tiªn l−îng bÖnh:
− ThÓ lao mµng n·o ë trÎ nhá (d−íi mét tuæi ): rÊt nÆng, tö vong cao. Hay
cã kÌm theo tæn th−¬ng lao ë nhiÒu c¬ quan kh¸c.
− ThÓ lao mµng n·o ë ng−êi giµ: C¸c triÖu chøng cña bÖnh th−êng lµ kÝn
®¸o, chÈn ®o¸n bÖnh muén. KÕt qu¶ ®iÒu trÞ h¹n chÕ, tö vong cao vµ tû lÖ di chóng cao.
− ThÓ khëi ®Çu ®ét ngét: C¸c triÖu chøng ë giai ®o¹n ®Çu kh«ng cã hoÆc
kÝn ®¸o ®ét ngét xuÊt hiÖn nhiÒu triÖu chøng cña bÖnh.
− ThÓ toµn th©n: sèt, thÓ tr¹ng gÇy sót vµ cã c¸c rèi lo¹n chøc phËn dÔ
nhÇm víi bÖnh c¶nh nhiÔm khuÈn huyÕt. ThÓ nµy hay gÆp ë ng−êi giµ hoÆc cã c¬ ®Þa suy yÕu.
− ThÓ t©m thÇn: rèi lo¹n vÒ ý thøc, khã ®Þnh h−íng vÒ kh«ng gian vµ thêi
gian, rèi lo¹n trÝ nhí, hoÆc cã t×nh tr¹ng h−ng c¶m, hoang t−ëng, ¶o
gi¸c... ThÓ nµy th−êng gÆp ë ng−êi lín. Trong chÈn ®o¸n dÔ nhÇm víi c¸c thÓ bÖnh t©m thÇn kh¸c.
− ThÓ tñy: Ngoµi c¸c triÖu chøng toµn th©n. TriÖu chøng viªm mµng n·o
kÝn ®¸o. Th−êng cã biÓu hiÖn ®au cét sèng lan ra phÝa bông, rèi lo¹n tiªu
hãa kiÓu b¸n t¾c ruét. Rèi lo¹n tiÓu tiÖn vµ cã thÓ cã liÖt hai ch©n.
− ThÓ gi¶ u n·o: do c¸c u lao kh¸ lín ë vïng b¸n cÇu vµ d−íi lÒu.
3. XÐt nghiÖm cËn l©m sµng
3.1. XÐt nghiÖm dÞch n·o tñy

§©y lµ mét xÐt nghiÖm c¬ b¶n trong chÈn ®o¸n bÖnh. Do vËy mäi tr−êng
hîp nghi ngê m¾c lao mµng n·o ®Òu ph¶i ®−îc chäc tñy sèng lÊy dÞch n·o tñy
®Ó xÐt nghiÖm cµng sím cµng tèt. Trong lao mµng n·o, dÞch n·o tñy th−êng
thay ®æi víi nh÷ng tÝnh chÊt sau:
− Trong ®a sè tr−êng hîp ¸p lùc ®Òu t¨ng, dÞch trong, cã mµu h¬i ¸nh vµng.
Nh÷ng tr−êng hîp nhÑ vÉn trong nh− b×nh th−êng. Mét sè tr−êng hîp cã
thÓ vÈn ®ôc do t¨ng nhiÒu tÕ bµo. Mµu ®á hoÆc vÈn ®ôc cã thÓ gÆp nh−ng Ýt.
− Albumin trong dÞch n·o tñy t¨ng. Møc t¨ng th−êng trong kho¶ng 5,79
mmol/l - 28,98 mmol/l, ®Æc biÖt lµ trªn d−íi møc 14,49 mmol/l. Ph¶n øng
Pandy (+) do cã nhiÒu thµnh phÇn globulin. Albumin t¨ng cao vµ kÐo dµi
trong qu¸ tr×nh ®iÒu trÞ dù b¸o mét tiªn l−îng kh«ng tèt.
− TÕ bµo trong dÞch n·o tñy t¨ng. Víi møc ®é rÊt kh¸c nhau: cã khi t¨ng
nhÑ (< 20 tÕ bµo) còng cã tr−êng hîp t¨ng rÊt nhiÒu (hµng ngh×n). Trong
lao mµng n·o, møc t¨ng hay gÆp lµ trong kho¶ng 20-300 tÕ bµo/ml.
Thµnh phÇn chñ yÕu lµ tÕ bµo lympho. Mét sè Ýt tr−êng hîp ë giai ®o¹n
®Çu cã t¨ng b¹ch cÇu ®a nh©n trung tÝnh hoÆc cã Ýt b¹ch cÇu ®a nh©n 61
trung tÝnh tho¸i hãa, hång cÇu, nh−ng dÇn dÇn ë giai ®o¹n muén tÕ bµo
lympho vÉn chiÕm −u thÕ. Nh÷ng tr−êng hîp bÖnh nÆng tÕ bµo t¨ng cao
ë giai ®o¹n bÖnh tiÕn triÓn.
− Glucose gi¶m ë møc (1,39 - 1,94 mmol/l ), kh«ng cã tÝnh ®Æc hiÖu. V× mét
sè Ýt tr−êng hîp nhÊt lµ ë giai ®o¹n sím kh«ng gi¶m, nh÷ng tr−êng hîp nÆng gi¶m nhiÒu.
− Muèi trong dÞch tñy n·o gi¶m, tÝnh chÊt nµy Ýt ®−îc quan t©m. CÇn l−u ý
dÊu hiÖu nµy trong mét sè tr−êng hîp vÉn cã gi¸ trÞ tham kh¶o ®Ó chÈn ®o¸n bÖnh.
− T×m vi khuÈn lao trong dÞch n·o tñy b»ng ph−¬ng ph¸p soi thuÇn nhÊt.
KÕt qu¶ t×m thÊy vi khuÈn lao trong c¸c xÐt nghiÖm hiÖn t¹i cßn thÊp,
kho¶ng 10%. Ph−¬ng ph¸p soi trùc tiÕp rÊt khã ph¸t hiÖn. Ph−¬ng ph¸t
nu«i cÊy nÕu cã ®iÒu kiÖn nªn ¸p dông. V× ®é nhËy vµ ®é ®Æc hiÖu cao, cã
thÓ lµm kh¸ng sinh ®å hç trî cho ®iÒu trÞ, h¹n chÕ cña ph−¬ng ph¸p nµy
lµ thêi gian cho kÕt qu¶ l©u nªn kh«ng ®¸p øng ®−îc yªu cÇu chÈn ®o¸n
sím cña lao mµng n·o. Do vËy trong ®iÒu kiÖn hiÖn nay, nªn vËn dông
thªm c¸c kü thuËt hiÖn ®¹i. Ph−¬ng ph¸p ly t©m siªu tèc ®é, dïng m¸y
siªu läc ®Ó xö lý bÖnh phÈm, ¸p dông c¸c kü thuËt BACTEC, PCR ®Ó
n©ng cao kh¶ n¨ng t×m ®−îc vi khuÈn lao trong dÞch n·o tñy. V× xÐt
nghiÖm t×m thÊy vi khuÈn lao trong dÞch n·o tñy lµ mét chÈn ®o¸n ch¾c ch¾n lao mµng n·o.
3.2. C¸c xÐt nghiÖm kh¸c
− Chôp X quang phæi: nÕu cã tæn th−¬ng lao kª ë phæi lµ b»ng chøng gi¸n
tiÕp cã gi¸ trÞ chÈn ®o¸n lao mµng n·o. V× lao mµng n·o vµ lao kª ®Òu lµ
nh÷ng thÓ bÖnh lao lan trµn theo ®−êng m¸u nªn cã tû lÖ phèi hîp kh¸
cao (kho¶ng 60%). Ngoµi ra cã thÓ ph¸t hiÖn c¸c tæn th−¬ng lao tiÒn ph¸t
ë phæi( lao s¬ nhiÔm, lao phæi m¹n tÝnh, lao mµng phæi) ®Òu cã gi¸ trÞ gîi ý chÈn ®o¸n bÖnh.
− Ph¶n øng Mantoux: khi ph¶n øng nµy d−¬ng tÝnh cã gi¸ trÞ gãp phÇn
chÈn ®o¸n trong mét sè tr−êng hîp. Tuy vËy ë mét sè bÖnh nh©n lao
mµng n·o qu¸ nÆng, ë ng−êi giµ, trÎ nhá, ph¶n øng nµy cã thÓ ©m tÝnh.
− XÐt nghiÖm c«ng thøc m¸u th−êng cã mét sè thay ®æi, nh×n chung kh«ng
phï hîp, chØ phï hîp víi bÖnh c¶nh nhiÔm trïng. Mét sè tr−êng hîp cã thÓ
gióp Ých ph©n biÖt víi t×nh tr¹ng nhiÔm trïng do c¸c nguyªn nh©n kh¸c. 4. ChÈn ®o¸n
ChÈn ®o¸n lao mµng n·o lu«n ph¶i ®¶m b¶o hai yªu cÇu lµ sím vµ ®óng.
Do vËy mäi bÖnh nh©n cã triÖu chøng l©m sµng nghi ngê m¾c lao mµng n·o
®Òu ph¶i ®−îc kh¸m kü vµ ®−îc lµm c¸c xÐt nghiÖm ®Çy ®ñ ®Ó cã c¬ së chÈn
®o¸n, ®Æc biÖt lµ xÐt nghiÖm dÞch tñy n·o sím cho bÖnh nh©n. 62
4.1. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh
ViÖc kh¼ng ®Þnh chÈn ®o¸n nhiÒu khi t−¬ng ®èi dÔ. NÕu cã nh÷ng biÓu
hiÖn râ rµng vÒ l©m sµng vµ c¸c xÐt nghiÖm cËn l©m sµng. NhÊt lµ khi t×m
thÊy vi khuÈn lao trong dÞch tñy n·o hoÆc cã tæn th−¬ng lao kª ë c¸c c¬ quan kh¸c.
Nh÷ng tr−êng hîp chÈn ®o¸n bÖnh khã th× tïy tõng ®iÒu kiÖn cã thÓ lµm
mét sè xÐt nghiÖm tæn th−¬ng lao ®ang cã ë c¸c c¬ quan kh¸c còng lµ nh÷ng
tham kh¶o cã gi¸ trÞ gióp thªm cho viÖc chÈn ®o¸n nh−: Soi ®¸y m¾t, soi thanh
qu¶n, soi mµng phæi, soi mµng bông, chØ ®Þnh chôp X quang ë mét sè c¬ quan
kh¸c. §Æc biÖt nªn tËn dông viÖc chÈn ®o¸n c¸c kü thuËt hiÖn ®¹i: t×m kh¸ng
thÓ kh¸ng lao trong dÞch tñy n·o, trong m¸u b»ng ph¶n øng ELISA, Hexagon.
T×m vi khuÈn lao trong dÞch tñy n·o b»ng kü thuËt BACTEC, PCR, Finger
printer. X¸c ®Þnh tæn th−¬ng b»ng kü thuËt chôp c¾t líp vi tÝnh, chôp céng h−ëng tõ n·o.
Nh÷ng tr−êng hîp ®· x¸c ®Þnh chÈn ®o¸n th× viÖc chÈn ®o¸n thÓ l©m
sµng còng cÇn ®−îc x¸c ®Þnh ®Ó cã c¨n cø cho ®iÒu trÞ vµ tiªn l−îng bÖnh. Liªn
quan ®Õn tuæi vµ giíi, cÇn l−u ý thªm thÓ lao mµng n·o ë trÎ nhá vµ ng−êi giµ
th−êng nÆng. VÒ tÝnh chÊt bÖnh phèi hîp: Lao mµng n·o cã phèi hîp víi lao ë
c¸c n¬i kh¸c th−êng nÆng h¬n thÓ ®¬n thuÇn. VÒ giai ®o¹n bÖnh th× khi chÈn
®o¸n ë giai ®o¹n muén cã tæn th−¬ng thÇn kinh khu tró vµ cã h«n mª th−êng rÊt nÆng.
4.2. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt
− L©m sµng cña lao mµng n·o ë nh÷ng tr−êng hîp kh«ng ®iÓn h×nh cã thÓ
nhÇm víi c¸c bÖnh thÇn kinh vµ t©m thÇn nh−: Viªm mµng n·o do vi
khuÈn, do virus, ¸p xe n·o, u n·o vµ mét sè thÓ bÖnh t©m thÇn kh¸c.
− VÒ tÝnh chÊt thay ®æi cña dÞch n·o tñy dÔ nhÇm víi c¸c nguyªn nh©n g©y
viªm mµng n·o n−íc trong kh¸c nh− viªm mµng n·o mñ ®· ®iÒu trÞ dë
dang, viªm mµng n·o do virus, do xo¾n khuÈn ... 5. §iÒu trÞ
Môc ®Ých cña ®iÒu trÞ lµ gi¶m tû lÖ tö vong vµ di chøng cña bÖnh v× vËy
khi ®· chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh ph¶i tiÕn hµnh ®iÒu trÞ sím vµ ph¶i ®¹t ®−îc c¸c yªu cÇu sau:
− Ph¶i lu«n quan niÖm ®©y lµ mét thÓ lao nÆng, diÔn biÕn cÊp tÝnh víi
nhiÒu rèi lo¹n nÆng vÒ thÇn kinh vµ t©m thÇn, hÖ tuÇn hoµn vµ h« hÊp,
nªn kh¶ n¨ng x¶y ra tö vong cao trong qu¸ tr×nh bÖnh. Do vËy bÖnh
nh©n cÇn ph¶i ®−îc theo dâi vµ ®iÒu trÞ tÝch cùc ë trong bÖnh viÖn nhÊt lµ
nh÷ng n¬i cã ®ñ ph−¬ng tiÖn cÊp cøu håi søc. ViÖc ®iÒu trÞ ngo¹i tró chØ
nªn ¸p dông cho nh÷ng thÓ rÊt nhÑ vµ ë giai ®äan ®iÒu trÞ sau cña bÖnh. 63
− Ph¶i ¸p dông mét chÕ ®é ®iÒu trÞ tÝch cùc víi nhiÒu biÖn ph¸p phèi hîp.
§iÒu trÞ lao lµ biÖn ph¸p quan träng nhÊt nªn vËn dông c¸c c«ng thøc cã
hiÖu qu¶ ®iÒu trÞ cao theo nguyªn t¾c. Phèi hîp nhiÒu thuèc vµ liÒu dïng
cao c«ng hiÖu ë giai ®o¹n tÊn c«ng (dïng 4-5 thø thuèc). Thêi gian ®iÒu
trÞ ph¶i ®ñ dµi (tõ 9 th¸ng ®Õn 1n¨m). C¸c thuèc ®−îc −u tiªn chän vµo
ph¸c ®å ®iÒu trÞ lµ Rifampicin cã tÝnh diÖt khuÈn m¹nh vµ Rimifon dÔ
thÊm vµo mµng n·o bÞ viªm.
+ ë ng−êi lín cã thÓ dïng c«ng thøc: 2 SRHZE/ 1RHZE/ 5 R H E 3 3 3
+ ë trÎ em cã thÓ dïng c«ng thøc: 2RHZ( S/E)/ 4 RH
− C¸c c«ng thøc trªn hiÖn nay ®iÒu trÞ ®¹t kÕt qu¶ kh¸ tèt nªn ph−¬ng
ph¸p ®iÒu trÞ t¹i chç b¬m thuèc vµo tñy sèng kh«ng sö dông n÷a. LiÖu
ph¸p corticoid cã thÓ ®−îc ¸p dông ®ång thêi víi thuèc lao ë giai ®o¹n
®Çu (th−êng 4-8 tuÇn ®Çu) cã t¸c dông gãp phÇn c¶i thiÖn nhanh t×nh
tr¹ng viªm vµ nh÷ng rèi lo¹n dÞch n·o tñy do vËy cã thÓ h¹n chÕ bít biÕn chøng bÖnh.
− ViÖc ®iÒu trÞ triÖu chøng cÇn ®−îc quan t©m gi¶i quyÕt ®Ó h¹n chÕ tö
vong, trong c¸c t×nh tr¹ng: sèt cao, co giËt, h«n mª s©u cã rèi lo¹n tuÇn
hoµn vµ h« hÊp, suy kiÖt, béi nhiÔm, phï n·o do t¨ng ¸p lùc néi sä ...
− ë giai ®o¹n muén cÇn quan t©m vµ kiªn tr× ®iÒu trÞ c¸c di chøng b»ng c¸c
biÖn ph¸p: ch©m cøu, lý liÖu ph¸p, luyÖn tËp phôc håi chøc n¨ng.
− Theo dâi ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ lao mµng n·o chñ yÕu vÉn dùa vµo
diÔn biÕn l©m sµng vµ xÐt nghiÖm dÞch n·o tñy. Nh÷ng tr−êng hîp ®iÒu
trÞ bÖnh cã kÕt qu¶ bÖnh dÇn dÇn æn ®Þnh vµ khái. L©m sµng phôc håi
sím, nhiÒu triÖu chøng thuyªn gi¶m râ sau vµi tuÇn ®iÒu trÞ trong khi ®ã
sù phôc håi cña dÞch n·o tñy muén h¬n (sau mét vµi th¸ng). 6. Phßng bÖnh
− Tiªm phßng BCG cho trÎ em vµ ®iÒu trÞ tèt c¸c thÓ lao tiªn ph¸t, ®Æc biÖt
lµ lao s¬ nhiÔm vµ lao phæi m¹n tÝnh, ®ã lµ biÖn ph¸t chñ ®éng, tÝch cùc
nhÊt ®Ó lµm gi¶m m¾c lao mµng n·o.
− ChÈn ®o¸n bÖnh sím ®iÒu trÞ bÖnh ®óng ph−¬ng ph¸p vµ tÝch cùc lµ biÖn
ph¸p cã hiÖu qu¶ lµm gi¶m tû lÖ tö vong vµ di chøng cña lao mµng n·o. tù l−îng gi¸
1. Tr×nh bµy triÖu chøng l©m sµng vµ yÕu tè thuËn lîi cña lao mµng n·o.
2. Tr×nh bµy c¸c xÐt nghiÖm ®Ó chÈn ®o¸n bÖnh lao mµng n·o. 64
3. Nªu ®−îc c¸c yÕu tè chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh lao mµng n·o.
4. Tr×nh bµy c¸c ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ lao mµng n·o.
5. Tr×nh bµy c¸c ph−¬ng ph¸p phßng bÖnh lao mµng n·o. 65 Bµi 6 Lao mµng bông Môc tiªu
1. Tr×nh bµy ®−îc triÖu chøng l©m sµng, cËn l©m sµng cña lao mµng bông.
2. Nªu ®−îc c¸c yÕu tè chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh lao mµng bông.
3. KÓ ®−îc c¸ch ®iÒu trÞ lao mµng bông. 1. §¹i c−¬ng
Lao mµng bông th−êng thø ph¸t sau lao phæi.
Lao mµng bông chiÕm tû lÖ 6,5% trong c¸c thÓ lao ngoµi phæi vµ ®øng thø
6 sau lao mµng phæi, lao h¹ch, lao x−¬ng khíp, lao mµng n·o, lao thanh qu¶n.
BÖnh th−êng gÆp ë ng−êi trÎ.
Ngµy nay do c¸c thuèc chèng lao ®Æc hiÖu, nh÷ng kü thuËt míi vÒ th¨m
dß, xÐt nghiÖm mµ lao mµng bông ®· cã nh÷ng thay ®æi vÒ diÔn biÕn l©m sµng,
chÈn ®o¸n, kÕt qu¶ ®iÒu trÞ, tiªn l−îng.
2. Nguyªn nh©n vµ c¬ chÕ bÖnh sinh 2.1. Nguyªn nh©n
− Vi khuÈn lao ng−êi lµ nguyªn nh©n chÝnh.
− Vi khuÈn lao bß, vi khuÈn lao kh«ng ®iÓn h×nh Ýt gÆp.
2.2. C¬ chÕ g©y bÖnh
Vi khuÈn lao cã thÓ lan trµn ®Õn mµng bông b»ng ®−êng m¸u, ®−êng
b¹ch huyÕt, ®−êng tiÕp cËn.
2.2.1. §−êng m¸u: Lµ ®−êng lan trµn chÝnh cña vi khuÈn.
2.2.2. §−êng b¹ch huyÕt: Tõ tæn th−¬ng lao ë ruét, ë h¹ch m¹c treo, theo hÖ
thèng b¹ch huyÕt vi khuÈn lao lan trµn tíi mµng bông. Còng b»ng ®−êng b¹ch
huyÕt vi khuÈn lao cã thÓ lan trµn tõ tæn th−¬ng lao ë mµng phæi ®Õn mµng
bông v× hÖ thèng b¹ch huyÕt cña mµng phæi, mµng bông l−u th«ng víi nhau qua c¬ hoµnh. 66
2.2.3. §−êng tiÕp cËn: Tæn th−¬ng lao ë ®−êng tiªu hãa nh− ë ruét, h¹ch m¹c
treo hoÆc ë ®−êng sinh dôc nh− ë tö cung, buång trøng, vßi trøng... tiÕn triÓn,
vi khuÈn x©m nhËp vµo mµng bông. 2.3. Tuæi m¾c bÖnh
Lao mµng bông gÆp ë mäi løa tuæi, th−êng gÆp ë tuæi d−íi 40, gÆp nhiÒu
nhÊt ë løa tuæi 20 - 30. N÷ giíi bÞ nhiÔm nhiÒu h¬n nam. Theo t¸c gi¶ trong n−íc,
bÖnh nh©n n÷ chiÕm 75%, theo t¸c gi¶ n−íc ngoµi bÖnh nh©n n÷ chiÕm 90%. 3. Gi¶i phÉu bÖnh
3.1. §¹i thÓ:
Cã nh÷ng d¹ng tæn th−¬ng sau:
− Mµng bông viªm ®á, phï nÒ, xuÊt tiÕt dÞch.
− Trªn toµn bé bÒ mÆt hai l¸ mµng bông cã nh÷ng nèt kª, lµ nh÷ng nèt nhá
nh− ®Çu ®inh ghim, mµu tr¾ng, ®Òu nhau, r¶i r¸c hoÆc tô l¹i thµnh tõng ®¸m.
− Nh÷ng ®¸m b· ®Ëu do c¸c tæn th−¬ng lao nhuyÔn hãa. §«i khi c¸c ®¸m b·
®Ëu nµy khu tró l¹i thµnh æ ¸p xe, ph¸ ra thµnh bông hoÆc dß ra bông.
− Tæn th−¬ng x¬, nh÷ng d¶i x¬, ®¸m x¬ ë thµnh bông g©y dÝnh vµ co kÐo
mµng bông vµ c¸c c¬ quan trong æ bông. 3.2. Vi thÓ
Nang lao lµ tæn th−¬ng ®Æc hiÖu, ®−êng kÝnh nang lao 0,5 - 1mm, h×nh
trßn, mµu x¸m, trung t©m lµ ho¹i tö b· ®Ëu vµ nh÷ng tÕ bµo khæng lå
(Langhans), bao quanh khu trung t©m lµ nh÷ng tÕ bµo b¸n liªn xÕp lén xén
hoÆc thµnh vßng h−íng t©m, ngoµi cïng lµ vµnh ®ai lympho bµo, xen kÏ sîi liªn kÕt, tÕ bµo x¬. 4. L©m sµng
DiÖn m¹o l©m sµng cña lao mµng bông rÊt ®a d¹ng:
− Tïy theo vÞ trÝ cña tæn th−¬ng lao, cã lao mµng bông lan táa, lao mµng bông khu tró.
− Theo c¬ ®Þa vµ tuæi: Cã lao mµng bông ng−êi giµ, trÎ em, lao mµng bông ë ng−êi nghiÖn r−îu…
− Theo c¬ chÕ lan trµn cña vi khuÈn: §−êng m¸u, b¹ch huyÕt, ®−êng kÕ
cËn, tïy thuéc vµo ®éc lùc vµ sè l−îng cña vi khuÈn lao còng nh− t×nh
tr¹ng ph¶n øng cña c¬ thÓ ng−êi bÖnh mµ trªn l©m sµng cã c¸c thÓ:
+ Lao mµng bông cÊp tÝnh, b¸n cÊp vµ m¹n tÝnh.
+ Lao mµng bông m¹n tÝnh hay gÆp nhÊt víi nh÷ng thÓ: Cæ tr−íng tù
do, loÐt b· ®Ëu, x¬ dÝnh. 67
4.1. Lao mµng bông thÓ cæ tr−íng tù do
4.1.1. Toµn th©n: Sèt nhÑ, kÐo dµi 37oC- 38oC, th−êng tõ chiÒu vµ ®ªm, ¨n
uèng kÐm, gÇy sót vµ mÖt mái.
4.1.2. TriÖu chøng c¬ n¨ng: §au bông ©m Ø, kÐo dµi, hoÆc ®au tõng c¬n, vÞ
trÝ ®au kh«ng râ rµng. Bông tr−íng, rèi lo¹n tiªu hãa.
4.1.3. TriÖu chøng thùc thÓ
− Héi chøng cæ tr−íng tù do:
+ Bông bÌ ngang, rèn låi ë t− thÕ n»m. Khi bÖnh nh©n ngåi hoÆc ®øng,
bông sÖ vµ låi ra phÝa tr−íc.
+ Da bông c¨ng, nh½n bãng, tr¾ng nh− s¸p nÕn.
+ Kh«ng cã tuÇn hoµn bµng hÖ.
+ DÊu hiÖu sãng vç d−¬ng tÝnh.
+ Gâ ®ôc vïng thÊp, vïng ®ôc thay ®æi theo t− thÕ bÖnh nh©n.
+ Gan l¸ch kh«ng to (dÊu hiÖu côc ®¸ næi ©m tÝnh).
− Khi cã cæ tr−íng, ph¶i th¨m kh¸m l©m sµng toµn diÖn ®Ó ph¸t hiÖn tæn
th−¬ng lao ë c¸c n¬i kh¸c:
+ Trµn dÞch mµng phæi, nÕu trµn dÞch nhiÒu, biÓu hiÖn l©m sµng râ rÖt:
Lång ngùc bªn trµn dÞch cã héi chøng 3 gi¶m, lång ngùc vång lªn,
khoang gian s−ên gi·n réng.
+ Trµn dÞch ngoµi mµng tim. DiÖn ®ôc cña tim réng h¬n b×nh th−êng,
tiÕng tim mê, cã thÓ cã héi chøng suy tim ph¶i: Gan to, tÜnh m¹ch cæ
næi, ph¶n håi gan tÜnh m¹ch cæ d−¬ng tÝnh.
+ Trªn l©m sµng cã thÓ gÆp lao ®a mµng: Mµng bông, mµng phæi, mµng
tim; ®iÒu trÞ lao ®a mµng khã kh¨n, tiªn l−îng xÊu.
− Lao mµng bông thÓ cæ tr−íng, tù do ®¬n thuÇn: Lµ thÓ nhÑ, diÔn biÕn vµ
tiªn l−îng tèt. Tuy vËy mét sè tr−êng hîp ë thêi kú khëi bÖnh diÔn biÕn
rÊt cÊp tÝnh, sèt cao, ®au bông d÷ déi, bông tr−íng, cã dÊu hiÖu c¶m øng
phóc m¹c, ®iÓm Mac-Burney d−¬ng tÝnh, trong khi ®ã dÊu hiÖu cæ tr−íng
kÝn ®¸o v× dÞch cæ tr−íng Ýt, th−êng chÈn ®o¸n nhÇm víi ®au bông ngo¹i
khoa, khi phÉu thuËt míi ph¸t hiÖn ra tæn th−¬ng lao ë mµng bông.
4.2. Lao mµng bông thÓ loÐt b· ®Ëu
Lao mµng bông thÓ loÐt b· ®Ëu th−êng lµ giai ®o¹n tiÕp theo cña thÓ cæ
tr−íng tù do. Thùc thÓ l©m sµng cã nh÷ng bÖnh nh©n khi ®Õn víi thÇy thuèc
®· cã ®Çy ®ñ c¸c dÊu hiÖu hiÖu cña thÓ loÐt b· ®Ëu. Giai ®o¹n cæ tr−íng diÔn biÕn kÝn ®¸o. 68
4.2.1. Toµn th©n
− Sèt liªn tôc kÐo dµi, cã nh÷ng ®ît sèt 39oC- 40oC.
− ThÓ tr¹ng suy sôp, mÖt mái, m¹ch nhanh nhá, huyÕt ¸p h¹.
4.2.2. TriÖu chøng c¬ n¨ng
− §au bông tõng c¬n, cã khi d÷ déi. − Buån n«n, n«n.
− Rèi lo¹n tiªu hãa kÐo dµi: Øa ch¶y, xen kÏ nh÷ng ®ît t¸o bãn.
− §¹i tiÖn ph©n cã m¸u.
− ë n÷ giíi cã thÓ rèi lo¹n kinh nguyÖt: thèng kinh, rong kinh, v« kinh.
4.2.3. TriÖu chøng thùc thÓ
− Bông tr−íng to, h×nh bÇu dôc, trôc lín cña bông däc theo c¬ thÓ. Bông
tr−íng nh−ng kh«ng ®èi xøng.
− Kh«ng cã tuÇn hoµn bµng hÖ. − Th¨m kh¸m:
+ Vïng cøng xen kÏ vïng mÒm.
+ Ên tay vµo vïng cøng cã tiÕng ãc ¸ch do h¬i trong c¸c quai ruét chuyÓn ®éng.
+ Cã thÓ sê thÊy ®¸m cøng vïng hè chËu, ®ã lµ ®¸m qu¸nh phóc m¹c.
+ Ên tay vµo thµnh bông råi bá tay ®ét ngét, bÖnh nh©n cã c¶m gi¸c t¨ng ®au.
+ Gâ: vïng ®ôc xen kÏ vïng trong (dÊu hiÖu “ bµn cê dam”).
+ Cã thÓ thÊy lç dß mñ hoÆc dß ph©n ra ngoµi thµnh bông.
− Lao mµng bông thÓ loÐt b· ®Ëu lµ mét thÓ nÆng, bÖnh nh©n cã thÓ tö
vong do suy mßn, do c¸c biÕn chøng nÆng ë ®−êng tiªu hãa. BÖnh nh©n
cµng trÇm träng h¬n khi cã dÊu hiÖu lao phæi, lao c¸c c¬ quan kh¸c.
4.3. Lao mµng bông thÓ x¬ dÝnh
ThÓ bÖnh nµy ngµy cµng hiÕm gÆp trªn l©m sµng. Lµ giai ®o¹n tiÕp theo
cña lao mµng bông cæ tr−íng hoÆc loÐt b· ®Ëu.
4.3.1. Toµn th©n
− Héi chøng nhiÔm trïng, nhiÔm ®éc m¹n tÝnh.
− So víi thÓ cæ tr−íng vµ thÓ loÐt b· ®Ëu, trong thÓ nµy c¸c dÊu hiÖu sèt,
mÖt mái... cã xu h−íng thuyªn gi¶m. 69
4.3.2. TriÖu chøng c¬ n¨ng
Tïy thuéc vµo møc ®é tæn th−¬ng x¬ hãa mµng bông: cã khi triÖu chøng c¬
n¨ng rÊt Ýt. §au bông khu tró, t¸o bãn… Nh−ng th«ng th−êng triÖu chøng c¬
n¨ng nhiÒu vµ râ rÖt do tæn th−¬ng x¬ ë mµng bông g©y nªn nh÷ng biÕn chøng c¬
häc ë c¬ quan tiªu hãa: nh− xo¾n ruét, b¸n t¾c, hoÆc t¾c ruét hoµn toµn.
4.3.3. TriÖu chøng thùc thÓ
− Bông kh«ng tr−íng mµ nhá l¹i do x¬ tiÕn triÓn lµm bông nhá dÇn l¹i so
víi b×nh th−êng: DÊu hiÖu bông lâm lßng thuyÒn do x¬ dÝnh co kÐo c¸c c¬ thµnh bông.
− Th¨m kh¸m bÖnh: Bông cøng, lâm, cã nh÷ng ®¸m cøng, d¶i n»m ngang
nh− nh÷ng sîi thõng do m¹c nèi lín x¬ dÝnh l¹i, cßn gäi lµ dÊu hiÖu
thõng phóc m¹c. Khã x¸c ®Þnh ®−îc c¸c t¹ng trong æ bông. 5. CËn l©m sµng
5.1. C¸c kü thuËt chÈn ®o¸n h×nh ¶nh

− Siªu ©m æ bông cã gi¸ trÞ ph¸t hiÖn dÞch mµng bông vµ c¸c h¹ch m¹c treo…
− Chôp æ bông kh«ng chuÈn bÞ Ýt cho c¸c h×nh ¶nh ®Æc hiÖu.
− C¸c kü thuËt ®Æc biÖt nh− chôp c¾t líp vi tÝnh chØ ¸p dông cho nh÷ng
tr−êng hîp ®Æc biÖt khã ®Ó ph©n biÖt víi c¸c bÖnh kh¸c.
5.2. XÐt nghiÖm dÞch æ bông
− DÞch mµng bông mµu vµng chanh. Cã thÓ lÇn ®Çu dÞch mµu hång ®ôc,
nh÷ng lÇn sau dÞch chuyÓn sang mµu vµng chanh. − Protein trªn 30 g/lÝt.
− Ph¶n øng Rivalta d−¬ng tÝnh.
− TÕ bµo t¨ng, chñ yÕu lµ lympho bµo.
− Nhuém soi trùc tiÕp hoÆc thuÇn nhÊt dÞch mµng bông, tû lÖ AFB d−¬ng
tÝnh 5%, nu«i cÊy tû lÖ d−¬ng tÝnh 20% - 40%.
− Cã thÓ ¸p dông c¸c kü thuËt xÐt nghiÖm míi: ELISA, PCR… cho c¸c
tr−êng hîp khã chÈn ®o¸n.
5.3. Soi æ bông, sinh thiÕt mµng bông
Mµng bông xung huyÕt, cã nh÷ng h¹t lao, nèt lao mµu tr¾ng nh¹t hay
vµng ®ôc, r¶i r¸c hoÆc tô l¹i thµnh ®¸m trªn hai l¸ mµng bông, cã nh÷ng ®¸m dÝnh cña mµng bông.
Trªn tiªu b¶n sinh thiÕt thÊy tæn th−¬ng ®Æc hiÖu lµ nang lao. 70
5.4. Ph¶n øng Mantoux: Th−êng d−¬ng tÝnh m¹nh. 5.5. XÐt nghiÖm m¸u
Tèc ®é l¾ng m¸u t¨ng, sè l−îng b¹ch cÇu b×nh th−êng hoÆc t¨ng nhÑ, tû lÖ b¹ch cÇu lympho t¨ng.
5.6. C¸c xÐt nghiÖm t×m tæn th−¬ng lao ë c¸c n¬i kh¸c: Víi bÖnh nh©n cã
triÖu chøng ho vµ kh¹c ®êm nghi lao phæi ®−îc xÐt nghiÖm ®êm vµ chôp X quang phæi… 6. ChÈn ®o¸n
6.1. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh

Trong ®a sè c¸c tr−êng hîp cÇn chó ý c¸c ®Æc ®iÓm vÒ l©m sµng: bÖnh
nh©n cã trµn dÞch mµng bông kÌm theo biÓu hiÖn cã t×nh tr¹ng nhiÔm trïng,
nhiÔm ®éc m¹n tÝnh. §Æc biÖt lµ xuÊt hiÖn ë nh÷ng ng−êi ®ang cã s½n c¸c ®iÒu
kiÖn thuËn lîi: ®ang m¾c lao tiªn ph¸t ë c¸c bé phËn kh¸c, cã tiÕp xóc víi
nguån l©y lao... XÐt nghiÖm dÞch mµng bông víi nh÷ng tÝnh chÊt hay gÆp: mµu
vµng chanh, dÞch tiÕt, Albumin t¨ng cao, Rivalta (+), cã nhiÒu tÕ bµo lympho,
ph¶n øng Mantoux d−¬ng tÝnh m¹nh ... Th−êng lµ c¸c yÕu tè cïng víi l©m
sµng quyÕt ®Þnh chÈn ®o¸n. C¸c yÕu tè cã gi¸ trÞ kh¼ng ®Þnh chÈn ®o¸n cao:
t×m kh¸ng thÓ kh¸ng lao b»ng kü thuËt ELISA, t×m vi khuÈn lao b»ng kü
thuËt PCR trong dÞch mµng bông, soi mµng bông vµ sinh thiÕt mµng bông,
chôp c¾t líp vi tÝnh æ bông... thùc tÕ ®−îc ¸p dông vµ th−êng ®−îc −u tiªn chØ
®Þnh cho c¸c tr−êng hîp khã.
6.2. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt
6.2.1. ThÓ cÊp tÝnh: Ph©n biÖt víi viªm mµng bông cÊp tÝnh, viªm ruét thõa, xo¾n ruét, t¾c ruét.
6.2.2. ThÓ m¹n tÝnh
− Lao mµng bông cæ tr−íng tù do cÇn ®−îc ph©n biÖt víi: + X¬ gan cæ tr−íng.
+ Cæ tr−íng trong ung th− gan, d¹ dµy, ®¹i trµng, buång trøng...
+ Héi chøng Demons Meigs: Cæ tr−íng tù do kÕt hîp trµn dÞch mµng phæi, u nang buång trøng.
+ Viªm dÝnh mµng ngoµi tim g©y suy tim ph¶i: Phï hai chi d−íi vµ cæ tr−íng tù do.
− Lao mµng bông thÓ loÐt b· ®Ëu cÇn ®−îc ph©n biÖt víi:
+ C¸c khèi dÝnh c¶ h¹ch trong bÖnh lymphosarcom.
+ Ung th− nguyªn ph¸t hay di c¨n trong æ bông. 71
− Lao mµng bông thÓ x¬ dÝnh: RÊt hiÕm gÆp, diÖn m¹o l©m sµng ®iÓn h×nh
víi t− thÕ bÖnh nh©n n»m co qu¾p, bông lâm lßng thuyÒn dÝnh s¸t vµo
cét sèng, kh«ng khã kh¨n trong chÈn ®o¸n, tuy nhiªn khi bÖnh nh©n ®Õn
víi héi chøng t¾c ruét mµ tiÒn sö lao kh«ng râ rµng, chØ sau khi phÉu
thuËt míi chÈn ®o¸n ®−îc nguyªn nh©n. 7. §iÒu trÞ
Tr−íc ®©y, khi ch−a cã thuèc chèng lao ®Æc hiÖu, tiªn l−îng cña lao mµng bông rÊt xÊu.
ViÖc ®iÒu trÞ chñ yÕu lµ nghØ ng¬i tÜnh d−ìng vµ liÖu ph¸p ¸nh n¾ng. Tõ
khi cã c¸c thuèc lao ®Æc hiÖu nh− Streptomycin, Rimifon vµ ®Æc biÖt lµ
Rifampicin, diÔn biÕn l©m sµng cña lao mµng bông ®· cã nh÷ng thay ®æi, kÕt
qu¶ ®iÒu trÞ tèt h¬n, nh÷ng thÓ loÐt b· ®Ëu, x¬ ng¹ch kÕt hÇu nh− kh«ng cßn gÆp trªn l©m sµng.
§iÒu trÞ lao mµng bông bao gåm ®iÒu trÞ c¨n nguyªn, ®iÒu trÞ triÖu chøng vµ ch¨m sãc bÖnh nh©n.
Tïy theo tõng thÓ bÖnh, ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ cã nh÷ng ®Æc ®iÓm kh¸c
nhau. Chñ yÕu vÉn lµ ®iÒu trÞ néi khoa víi nh÷ng nguyªn t¾c vµ ph¸c ®å nh− trong ®iÒu trÞ lao phæi.
§iÒu trÞ ngo¹i khoa chØ ®Æt ra cïng víi ®iÒu trÞ thuèc lao khi cã biÕn chøng: T¾c ruét…
7.1. ThÓ cæ tr−íng tù do
− Thuèc ®iÒu trÞ lao: C¸c tr−êng hîp bÖnh trung b×nh vµ nhÑ cã thÓ ¸p
dông c«ng thøc 2RHZS/6HE; c¸c tr−êng hîp nÆng cã thÓ dïng c«ng thøc
®a ho¸ trÞ liÖu: 2RHZSE/1RHZE/5R H E . 3 3 3 − §iÒu trÞ hç trî.
− Chäc th¸o dÞch cæ tr−íng, mçi lÇn kho¶ng 1000 ml.
− LiÖu ph¸p corticoid: Th−êng dïng corticoid, dïng ngay tõ ®Çu víi c¸c thuèc chèng lao.
+ Thêi gian: dïng tõ 8 -12 tuÇn lÔ.
+ LiÒu l−îng: 1- 2 tuÇn ®Çu 0,5- 0,8 mg/kg c©n nÆng, råi gi¶m liÒu dÇn sau tõng tuÇn lÔ.
+ C¸c thuèc ®iÒu trÞ triÖu chøng: chèng n«n, t¸o bãn, Øa ch¶y...
7.2. ThÓ loÐt b· ®Ëu, x¬ dÝnh
− §iÒu trÞ c¬ b¶n nh− víi thÓ cæ tr−íng, kh«ng dïng corticoid v× cã nguy c¬
thñng ruét, rß ruét, rß thµnh bông. 72
− Thêi gian dïng thuèc chèng lao cã thÓ kÐo dµi h¬n.
− NghØ ng¬i tÜnh d−ìng lµ rÊt cÇn thiÕt.
− Khi cã biÕn chøng t¾c ruét, æ ¸p xe l¹nh th× ph¶i kÕt hîp víi ®iÒu trÞ ngo¹i khoa.
7.3. Lao mµng bông phèi hîp lao phæi, lao c¸c mµng kh¸c (lao toµn
th©n, lao ®a mµng) lµ thÓ bÖnh nÆng, tiªn l−îng xÊu khi cã lao mµng n·o: Thêi
gian ®iÒu trÞ tÊn c«ng vµ cñng cè dµi h¬n, phèi hîp 4- 5 lo¹i thuèc chèng lao,
dïng corticoid liÒu cao h¬n vµ kÐo dµi h¬n. tù l−îng gi¸
1. Tr×nh bµy triÖu chøng l©m sµng cña lao mµng bông.
2. Tr×nh bµy triÖu chøng cËn l©m sµng cña lao mµng bông.
3. H·y nªu c¸c yÕu tè chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh lao mµng bông.
4. H·y kÓ c¸c biÖn ph¸p ®iÒu trÞ lao mµng bông. 73 Bµi 7 Lao h¹ch ngo¹i biªn Môc tiªu
1. Tr×nh bµy ®−îc c¸c triÖu chøng l©m sµng cña lao h¹ch ngo¹i biªn.
2. Tr×nh bµy ®−îc c¸c xÐt nghiÖm ®Ó chÈn ®o¸n lao h¹ch ngo¹i biªn.
3. Nªu ®−îc c¸c yÕu tè chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh lao h¹ch ngo¹i biªn.
4.
KÓ ®−îc c¸c ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ lao h¹ch ngo¹i biªn. 1. §¹i c−¬ng
Lao h¹ch lµ mét thÓ lao ngoµi phæi cßn gÆp kh¸ phæ biÕn ë n−íc ta. Theo
thèng kª t¹i phßng kh¸m ViÖn Lao – BÖnh phæi trung −¬ng n¨m 1985: lao
h¹ch ë ng−êi lín chiÕm 20% tæng sè lao ngoµi phæi, ë trÎ em lao h¹ch chiÕm
13% trong c¸c thÓ lao vµ ®øng thø ba sau lao s¬ nhiÔm vµ lao mµng n·o. Theo
sè liÖu cña trung t©m lao thµnh phè Hµ Néi tõ n¨m 1989 – 1990, lao h¹ch
chiÕm 83,58% vµ ®øng ®Çu trong c¸c thÓ lao ngoµi phæi.
Tr−íc ®©y lao h¹ch chñ yÕu gÆp ë trÎ em nh−ng ngµy nay lao h¹ch còng
hay gÆp ë ng−êi lín vµ gÆp ë n÷ nhiÒu gÊp 2 lÇn so víi nam.
Lao h¹ch cã thÓ gÆp lµ c¸c h¹ch ë ngo¹i biªn nh− h¹ch cæ, h¹ch n¸ch,
h¹ch bÑn vµ c¸c h¹ch ë néi t¹ng nh− h¹ch trung thÊt, h¹ch m¹c treo… Trong
®ã lao h¹ch ngo¹i biªn lµ thÓ lao th−êng gÆp nhÊt.
2. nguyªn nh©n vµ c¬ chÕ bÖnh sinh
2.1. Nguyªn nh©n g©y bÖnh
Vi khuÈn lao g©y bÖnh lao h¹ch lµ M. tuberculois, M. bovis, M.
africannum, trong ®ã chñ yÕu do M. tuberculois. C¸c trùc khuÈn kh«ng ®iÓn
h×nh ngµy cµng ®−îc nªu lªn lµ nguyªn nh©n g©y lao h¹ch, nhÊt lµ ë bÖnh
nh©n HIV/AIDS. C¸c trùc khuÈn kh«ng ®iÓn h×nh g©y lao h¹ch th−êng gÆp lµ
M. scrofulaceum, M.avium intracellulare vµ M. kansasii 74
2.2. C¬ chÕ bÖnh sinh
Tr−íc ®©y theo chu kú 3 giai ®o¹n cña Ranke th× lao h¹ch xuÊt hiÖn ë
giai ®o¹n 2. Ngµy nay theo chu kú 2 giai ®o¹n th× lao h¹ch ë giai ®o¹n 2 – giai
®o¹n sau s¬ nhiÔm. Vi khuÈn lao tõ tæn th−¬ng tiªn ph¸t (th−êng lµ ë phæi)
lan theo ®−êng m¸u vµ b¹ch huyÕt tíi h¹ch vïng kÕ cËn g©y lao h¹ch. 3. gi¶I phÉu bÖnh 3.1. §¹i thÓ
Hay gÆp tæn th−¬ng tõng nhãm h¹ch. Tæn th−¬ng th−êng lµ nhiÒu h¹ch,
to nhá kh«ng ®Òu nhau, ®−êng kÝnh trung b×nh 1 - 2cm. Còng cã thÓ gÆp mét
h¹ch lao ®¬n ®éc, ®−êng kÝnh 2- 3cm .
Giai ®o¹n ®Çu c¸c h¹ch th−êng r¾n ch¾c, ranh giíi râ vµ di ®éng dÔ. Giai
®o¹n sau c¸c h¹ch cã thÓ dÝnh vµo nhau thµnh mét m¶ng hoÆc dÝnh vµo da vµ
c¸c tæ chøc xung quanh lµm h¹n chÕ di ®éng. ë giai ®o¹n muén h¹ch bÞ
nhuyÔn ho¸, mËt ®é mÒm dÇn vµ cã thÓ rß chÊt b· ®Ëu ra ngoµi. VÕt rß l©u liÒn
®Ó l¹i sÑo nh¨n nhóm, bê kh«ng ®Òu. 3.2. Vi thÓ
§iÓn h×nh lµ nang lao víi c¸c thµnh phÇn sau: ë gi÷a lµ vïng ho¹i tö b·
®Ëu, bao quanh lµ c¸c tÕ bµo b¸n liªn, tÕ bµo khæng lå (Langhans) vµ tÕ bµo
lympho, ngoµi cïng lµ líp tÕ bµo x¬. 4. l©m sµng
4.1. TriÖu chøng toµn th©n

Trong lao h¹ch bÖnh nh©n th−êng Ýt khi cã sèt, chØ cã kho¶ng 25 – 30%
bÖnh nh©n sèt nhÑ vÒ chiÒu hoÆc gai gai rÐt, sèt kh«ng râ c¨n nguyªn, ®iÒu trÞ
b»ng kh¸ng sinh th«ng th−êng kh«ng thÊy hÕt sèt, kÌm theo ng−êi mÖt mái,
gÇy sót c©n, ra må h«i ban ®ªm...
4.2. VÞ trÝ h¹ch bÞ lao
Trong lao h¹ch ngo¹i biªn, nhãm h¹ch ë cæ lµ hay gÆp nhÊt, chiÕm tíi
70% c¸c tr−êng hîp lao h¹ch ngo¹i biªn, trong khi h¹ch bÑn rÊt Ýt khi gÆp.
Trong nhãm h¹ch ë cæ, hay gÆp nhÊt lµ h¹ch däc theo c¬ øc ®ßn chòm,
sau ®ã ®Õn h¹ch th−îng ®ßn, h¹ch d−íi hµm. NhiÒu c«ng tr×nh nghiªn cøu vÒ
lao h¹ch cho thÊy: lao h¹ch cæ bªn ph¶i gÆp nhiÒu gÊp 2 lÇn so víi h¹ch cæ bªn
tr¸i vµ lao h¹ch ë mét bªn cæ gÆp nhiÒu gÊp 4 lÇn so víi hai bªn cæ, tuy vËy
còng cã thÓ gÆp lao h¹ch ë c¶ hai bªn cæ.
Nhãm h¹ch ë cæ hay bÞ lao lµ do cã sù liªn quan ®Õn viÖc ph©n bè gi÷a hÖ
thèng b¹ch m¹ch trong c¬ thÓ vµ b¹ch m¹ch ë phæi. C¸c hÖ thèng b¹ch m¹ch ë
trong c¬ thÓ ®æ vµo hai èng b¹ch m¹ch lín nhÊt cña c¬ thÓ lµ èng ngùc vµ èng 75
b¹ch huyÕt lín. èng ngùc nhËn b¹ch huyÕt cña 3/4 c¬ thÓ (trõ nöa ph¶i cña
®Çu, cæ, ngùc vµ chi trªn ë bªn ph¶i) sau ®ã ®æ vµo héi l−u tÜnh m¹ch ë bªn
tr¸i. èng b¹ch huyÕt lín nhËn b¹ch huyÕt phÇn cßn l¹i vµ ®æ vµo héi l−u tÜnh
m¹ch ë bªn ph¶i. §iÒu nµy còng gi¶i thÝch v× sao lao h¹ch cæ hay gÆp ë nhãm h¹ch cæ bªn ph¶i.
4.3. TriÖu chøng t¹i chç cña lao h¹ch
Th−êng lµ mét nhãm h¹ch bÞ s−ng to. H¹ch xuÊt hiÖn tù nhiªn, ng−êi
bÖnh kh«ng râ h¹ch to tõ lóc nµo. H¹ch s−ng to dÇn, kh«ng ®au, mËt ®é h¬i
ch¾c, mÆt nh½n, kh«ng nãng, da vïng h¹ch s−ng to kh«ng tÊy ®á. Th−êng cã
nhiÒu h¹ch cïng bÞ s−ng, c¸i to c¸i nhá kh«ng ®Òu nhau tËp hîp thµnh mét
chuçi, nÕu nhiÒu nhãm h¹ch ë cæ bÞ s−ng, sau ®ã loÐt rß ®Ó l¹i sÑo nh¨n nhóm,
tr−íc ®©y ®−îc gäi lµ bÖnh trµng nh¹c. Còng cã khi chØ gÆp mét h¹ch ®¬n ®éc
vïng cæ s−ng to, kh«ng ®au, kh«ng nãng, kh«ng ®á.
H¹ch lao cã thÓ ph¸t triÓn qua c¸c giai ®o¹n sau:
− Giai ®o¹n ®Çu h¹ch b¾t ®Çu s−ng to, c¸c h¹ch to nhá kh«ng ®Òu nhau,
ch−a dÝnh vµo nhau vµ ch−a dÝnh vµo da nªn cßn dÔ di ®éng.
− Giai ®o¹n sau c¸c h¹ch cã thÓ dÝnh vµo víi nhau thµnh m¶ng, hoÆc dÝnh
vµo da vµ c¸c tæ chøc xung quanh lµm h¹n chÕ di ®éng.
− Giai ®o¹n nhuyÔn ho¸: c¸c h¹ch mÒm dÇn, da vïng h¹ch s−ng tÊy ®á,
kh«ng nãng vµ kh«ng ®au. H¹ch ®· ho¸ mñ th× dÔ vì vµ nÕu ®Ó tù vì g©y
nh÷ng lç rß l©u liÒn, miÖng lç rß tÝm ng¾t vµ t¹o thµnh sÑo nh¨n nhóm.
ë nh÷ng ng−êi nhiÔm HIV/AIDS, nÕu bÞ lao h¹ch th× sÏ cã bÖnh c¶nh
l©m sµng h¹ch to toµn th©n kÌm theo víi c¸c triÖu chøng cña nhiÔm HIV nh−
tiªu ch¶y kÐo dµi trªn 1 th¸ng, nhiÔm nÊm Candida ë miÖng, môn giép zona, sarcom Kaposi ë da … 5. c¸c thÓ l©m sµng 5.1. Lao h¹ch b· ®Ëu
Lµ thÓ lao h¹ch ®iÓn h×nh, gÆp nhiÒu nhÊt trong l©m sµng. 5.2. ThÓ u h¹ch lao
Th−êng lµ mét h¹ch lao ®¬n ®éc, to, mËt ®é ch¾c, kh«ng ®au, Ýt khi
nhuyÔn ho¸. Do sù ph¸t triÓn cña tÕ bµo x¬ vµ m« liªn kÕt trong h¹ch lµm cho
h¹ch trë nªn x¬ cøng. Lo¹i nµy chÈn ®o¸n khã vµ dÔ nhÇm víi bÖnh lý h¹ch to do c¸c nguyªn nh©n kh¸c.
5.3. ThÓ viªm nhiÒu h¹ch
Hay gÆp ë nh÷ng bÖnh nh©n HIV/AIDS víi bÖnh c¶nh viªm nhiÒu nhãm
h¹ch ë toµn th©n, c¬ thÓ gÇy sót nhanh, ph¶n øng Mantoux th−êng ©m tÝnh. 76
5.4. Lao h¹ch phèi hîp víi lao c¸c bé phËn kh¸c
Lao h¹ch cã thÓ phèi hîp víi lao s¬ nhiÔm, lao phæi, lao c¸c mµng…
Ngoµi triÖu chøng lao h¹ch, bÖnh nh©n cßn biÓu hiÖn c¸c triÖu chøng kÌm theo
ë nh÷ng bé phËn kh¸c trong c¬ thÓ bÞ lao. 6. cËn l©m sµng
6.1. Chäc hót h¹ch ®Ó chÈn ®o¸n tÕ bµo häc

§−îc coi lµ xÐt nghiÖm ®Çu tiªn trong chÈn ®o¸n lao h¹ch ngo¹i biªn. TÊt
c¶ nh÷ng tr−êng hîp h¹ch ngo¹i biªn to cÇn ph¶i chäc hót h¹ch b»ng kim nhá
®Ó lµm xÐt nghiÖm tÕ bµo häc. Trong c¸c tr−êng hîp lao h¹ch ®iÓn h×nh, trªn
tÕ bµo ®å bao giê còng gÆp c¸c thµnh phÇn sau: chÊt ho¹i tö b· ®Ëu, tÕ bµo
khæng lå (Langhans) vµ tÕ bµo b¸n liªn. ChÈn ®o¸n tÕ bµo häc lao h¹ch ngo¹i
biªn qua chäc hót kim nhá cho kÕt qu¶ chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh cao tõ 70 – 90%.
Ngoµi ra cã thÓ t×m vi khuÈn lao trong bÖnh phÈm chäc hót h¹ch b»ng ph−¬ng
ph¸p soi trùc tiÕp hoÆc nu«i cÊy. Tû lÖ t×m thÊy BK trong bÖnh phÈm chäc hót
h¹ch b»ng ph−¬ng ph¸p soi trùc tiÕp th−êng thÊp (17%), nh−ng tû lÖ t×m thÊy
BK trong bÖnh phÈm chäc hót h¹ch b»ng ph−¬ng ph¸p nu«i cÊy l¹i cao (tíi
40%). T×m thÊy vi khuÈn lao trong bÖnh phÈm chäc hót h¹ch cã ý nghÜa quyÕt
®Þnh chÈn ®o¸n lao h¹ch.
6.2. Sinh thiÕt h¹ch ®Ó chÈn ®o¸n m« bÖnh häc
§©y lµ mét xÐt nghiÖm cã gi¸ trÞ quan träng trong chÈn ®o¸n lao h¹ch
ngo¹i biªn. XÐt nghiÖm m« bÖnh häc m¶nh sinh thiÕt h¹ch cã h×nh ¶nh nang
lao ®iÓn h×nh (nh− ®· m« t¶ ë phÇn gi¶i phÉu bÖnh). Qua m¶nh sinh thiÕt cã
thÓ t×m BK b»ng ph−¬ng ph¸p soi trùc tiÕp hoÆc nu«i cÊy.
Tuy nhiªn sinh thiÕt h¹ch lµ mét kü thuËt phøc t¹p chØ thùc hiÖn ®−îc ë
mét sè bÖnh viÖn, nªn kü thuËt nµy chØ nªn lµm khi chäc hót h¹ch kh«ng cho kÕt qu¶ chÈn ®o¸n.
6.3. Ph¶n øng Mantoux
Trong lao h¹ch ph¶n øng Mantoux th−êng d−¬ng tÝnh m¹nh (> 80%),
thËm chÝ cã c¶ phång n−íc n¬i tiªm. §©y lµ mét dÊu hiÖu quan träng trong
chÈn ®o¸n lao h¹ch vµ lµ c¬ së ®Ó chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi c¸c bÖnh Hodgkin,
bÖnh sarcoid vµ ung th− h¹ch.
Tuy nhiªn cã nh÷ng tr−êng hîp lao h¹ch nh−ng ph¶n øng Mantoux ©m
tÝnh, th−êng gÆp ë bÖnh nh©n suy dinh d−ìng hoÆc suy kiÖt, vµ hiÖn nay hay
gÆp ë nh÷ng tr−êng hîp lao h¹ch ë bÖnh nh©n HIV (+).
6.4. T×m vi khuÈn lao b»ng ph−¬ng ph¸p soi trùc tiÕp hoÆc nu«i cÊy
qua bÖnh phÈm chäc hót h¹ch hoÆc m¶nh sinh thiÕt h¹ch nh− ®· m« t¶ ë trªn. 77
Ngoµi ra ë nh÷ng tr−êng hîp h¹ch nhuyÔn ho¸ rß mñ, ng−êi ta lÊy mñ rß
ra ®em nu«i cÊy t×m vi khuÈn lao, tû lÖ d−¬ng tÝnh cao (62%).
6.5. Chôp X quang phæi
Do lao h¹ch lµ lao thø ph¸t sau lao s¬ nhiÔm hoÆc lao phæi. V× vËy cÇn
chôp X quang phæi ®Ó ph¸t hiÖn c¸c tæn th−¬ng lao s¬ nhiÔm, lao phæi hoÆc lao mµng phæi phèi hîp. 6.6. XÐt nghiÖm m¸u
C«ng thøc m¸u kh«ng ph¶i lµ xÐt nghiÖm ®Æc hiÖu trong chÈn ®o¸n lao
h¹ch. Trong c«ng thøc m¸u: sè l−îng hång cÇu b×nh th−êng hoÆc gi¶m nhÑ, sè
l−îng b¹ch cÇu kh«ng cao vµ tû lÖ tÕ bµo lympho t¨ng, tèc ®é m¸u l¾ng t¨ng cao.
6.7. XÐt nghiÖm miÔn dÞch trong chÈn ®o¸n lao h¹ch
C¸c xÐt nghiÖm hay dïng lµ ph¶n øng chuyÓn d¹ng lympho bµo vµ ph¶n
øng øc chÕ di t¶n ®¹i thùc bµo ®Ó chÈn ®o¸n ph©n biÖt lao h¹ch víi h¹ch to do c¸c nguyªn nh©n kh¸c. 7. chÈn ®o¸n
7.1. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh
Dùa vµo c¸c yÕu tè sau:
− TriÖu chøng l©m sµng: cÇn chó ý tíi vÞ trÝ h¹ch xuÊt hiÖn vµ diÔn biÕn
cña h¹ch, cã gi¸ trÞ gîi ý chÈn ®o¸n.
− YÕu tè chÈn ®o¸n quyÕt ®Þnh lµ t×m thÊy vi khuÈn lao trong bÖnh phÈm
chäc hót h¹ch hoÆc m¶nh sinh thiÕt h¹ch. HoÆc c¸c tæn th−¬ng ®Æc hiÖu
trong chÈn ®o¸n tÕ bµo häc hoÆc m« bÖnh häc.
Tr−êng hîp kh«ng cã ®iÒu kiÖn chÈn ®o¸n tÕ bµo häc hoÆc m« bÖnh häc,
th× cÇn kÕt hîp c¸c yÕu tè kh¸c nh−: ph¶n øng Mantoux, X quang phæi, cïng
c¸c yÕu tè thuËn lîi nh−: cã tiÕp xóc víi nguån l©y, trÎ ch−a ®−îc tiªm phßng
lao b»ng vaccin BCG, ®ang bÞ lao ë mét bé phËn kh¸c trong c¬ thÓ.
7.2. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt
CÇn chÈn ®o¸n ph©n biÖt h¹ch lao víi c¸c tr−êng hîp h¹ch to do c¸c bÖnh lý kh¸c g©y nªn:
− Ph¶n øng h¹ch do nhiÔm khuÈn vïng tai mòi häng: CÇn kiÓm tra c¸c æ
nhiÔm khuÈn vïng tai mòi häng vµ ph¶i ®iÒu trÞ kh¸ng sinh ®Ó gi¶i
quyÕt nhanh c¸c æ nhiÔm khuÈn. Tr−êng hîp nµy h¹ch sÏ thu nhá l¹i rÊt
nhanh khi c¸c nhiÔm khuÈn ®· ®−îc lo¹i bá. 78
− Viªm h¹ch do t¹p khuÈn: BÖnh tiÕn triÓn cÊp tÝnh, bÖnh nh©n sèt cao
kÌm theo h¹ch s−ng to, ®á, nãng, ®au. XÐt nghiÖm m¸u sè l−îng b¹ch cÇu
t¨ng cao vµ tû lÖ b¹ch cÇu ®a nh©n t¨ng. Chäc dß h¹ch cã nhiÒu mñ vµ
®em nu«i cÊy mñ cã thÓ t×m thÊy vi khuÈn g©y bÖnh. BÖnh ®¸p øng tèt
víi ®iÒu trÞ b»ng kh¸ng sinh.
− Viªm h¹ch do virus: Th−êng do Adenovirus. BÖnh th−êng diÔn biÕn
thµnh dÞch víi c¸c biÓu hiÖn l©m sµng: bÖnh nh©n sèt võa kÌm theo ®au
m¾t ®á, cã nhiÒu h¹ch nhá, bÖnh diÔn biÕn nhanh, kh«ng cÇn ®iÒu trÞ
h¹ch còng mÊt. Chäc dß h¹ch chØ thÊy cã tæn th−¬ng viªm kh«ng ®Æc
hiÖu, kh«ng thÊy cã tæn th−¬ng lao.
− H¹ch to trong mét sè bÖnh kh¸c:
+ ung th− h¹ch tiªn ph¸t: RÊt Ýt khi gÆp.
+ H¹ch di c¨n ung th−: Ung th− ë phÇn nµo trong c¬ thÓ th× h¹ch dÉn
l−u vïng ®ã bÞ di c¨n tr−íc. H¹ch di c¨n ung th− th−êng r¾n ch¾c, mÆt
gå ghÒ. KÌm theo bÖnh nh©n cã triÖu chøng l©m sµng ë c¸c bé phËn bÞ
ung th−. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh b»ng sinh thiÕt h¹ch t×m tÕ bµo ung th−.
+ H¹ch to trong bÖnh Hodgkin: H¹ch to lµ triÖu chøng th−êng gÆp ®Çu
tiªn, hay gÆp h¹ch to ë cæ vµ hè th−îng ®ßn. Cã thÓ cã nhiÒu h¹ch s−ng
to nh−ng kh«ng ®au, kÌm theo bÖnh nh©n cã sèt, l¸ch to vµ ngøa ngoµi
da. Ph¶n øng Mantoux ©m tÝnh. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh bÖnh Hodgkin
b»ng sinh thiÕt h¹ch t×m thÊy tÕ bµo Sternberg.
+ H¹ch to trong bÖnh b¹ch cÇu cÊp: BÖnh nh©n sèt cao, h¹ch to ë nhiÒu
n¬i, kÌm theo triÖu chøng thiÕu m¸u, xuÊt huyÕt, lë loÐt ë miÖng.
ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh b»ng huyÕt ®å vµ tuû ®å. 8. ®iÒu trÞ
8.1. §iÒu trÞ néi khoa

§èi víi lao h¹ch, ®iÒu trÞ néi khoa lµ chñ yÕu. §iÒu trÞ lao h¹ch còng ph¶i
tu©n theo nh÷ng nguyªn t¾c cña ®iÒu trÞ bÖnh lao nãi chung: phèi hîp c¸c thuèc
chèng lao, Ýt nhÊt tõ 3 thuèc trë lªn. Giai ®o¹n tÊn c«ng nªn dïng phèi hîp 3
®Õn 4 lo¹i thuèc chèng lao, giai ®o¹n duy tr× nªn dïng 2 lo¹i thuèc chèng lao.
Thêi gian ®iÒu trÞ lao h¹ch (kÓ c¶ giai ®o¹n cñng cè) nªn kÐo dµi 9 – 12
th¸ng v× lao h¹ch hay t¸i ph¸t. Tuy nhiªn do ®Æc ®iÓm tæn th−¬ng t¹i h¹ch,
thuèc ngÊm vµo h¹ch khã nªn kÕt qu¶ ®iÒu trÞ th−êng kh«ng nhanh nh− c¸c thÓ lao kh¸c.
Tr−êng hîp lao h¹ch ë bÖnh nh©n HIV/AIDS: nªn dïng phèi hîp 4 thuèc
chèng lao RHZE ë giai ®o¹n tÊn c«ng, sau ®ã dïng 2 thuèc chèng lao ë giai
®o¹n cñng cè. Thêi gian ®iÒu trÞ tÊn c«ng kÐo dµi 2 – 3 th¸ng, tæng thêi gian
®iÒu trÞ (kÓ c¶ giai ®o¹n cñng cè) kÐo dµi tõ 9 – 12 th¸ng v× lao h¹ch ë nh÷ng
bÖnh nh©n HIV/AIDS rÊt hay t¸i ph¸t. 79
8.2. §iÒu trÞ ngo¹i khoa
Trong lao h¹ch ngo¹i biªn, ®iÒu trÞ ngo¹i khoa chØ ®Æt ra trong nh÷ng tr−êng hîp:
− H¹ch s−ng tÊy ®á, nhuyÔn ho¸, ho¸ mñ vµ cã kh¶ n¨ng vì mñ. Nªn chñ
®éng trÝch dÉn l−u mñ ®Ó tr¸nh vÕt sÑo xÊu. Sau khi trÝch r¹ch, n¹o hÕt
tæ chøc b· ®Ëu vµ kÕt hîp ®iÒu trÞ t¹i chç: r¾c bét isoniazid hoÆc dung
dÞch rifampicin 1% hµng ngµy cho ®Õn khi vÕt th−¬ng kh« vµ liÒn sÑo.
Tr−êng hîp h¹ch ®· rß nh−ng mñ ch−a ra hÕt, cã thÓ trÝch r¹ch ®Ó më
réng lç rß, n¹o vÐt hÕt mñ vµ ®iÒu trÞ t¹i chç còng nh− ®iÒu trÞ kÕt hîp
c¸c thuèc chèng lao nh− trªn.
− Tr−êng hîp h¹ch qu¸ to, chÌn Ðp vµo tæ chøc xung quanh nh− m¹ch m¸u,
thÇn kinh… cÇn mæ bãc h¹ch nh−ng l−u ý kh«ng lµm tæn th−¬ng ®Õn m¹ch m¸u vµ thÇn kinh.
Ngoµi ra cÇn tr¸nh chäc hót h¹ch v× dÔ t¹o nªn ®−êng rß theo ®−êng kim
chäc. NÕu cÇn th× nªn r¹ch mét ®−êng nhá cho mñ tho¸t ra.
8.3. Vai trß cña corticoid trong ®iÒu trÞ lao h¹ch
Kh«ng nªn dïng corticoid cho mäi tr−êng hîp lao h¹ch. ChØ dïng
corticoid trong tr−êng hîp lao nhiÒu h¹ch, môc ®Ých lµm cho h¹ch nhá l¹i do
t¸c dông chèng viªm cña corticoid. Ngoµi ra nh÷ng tr−êng hîp h¹ch to, ¸p xe
ho¸ cã kh¶ n¨ng rß mñ, dïng corticoid cã thÓ phßng ®−îc rß mñ vµ lµm ¸p xe
nhá l¹i, tr¸nh ®−îc can thiÖp ngo¹i khoa. ë trÎ em corticoid th−êng ®−îc dïng
víi liÒu 1mg/kg/ngµy, ë ng−êi lín dïng víi liÒu 0,6 - 0,8mg/ kg/ngµy, dïng
trong kho¶ng 7 – 10 ngµy sau ®ã gi¶m liÒu dÇn mçi tuÇn 5mg vµ dïng trong vßng 4 tuÇn.
9. tiÕn triÓn vµ tiªn l−îng
Lao h¹ch lµ mét thÓ lao nhÑ, Ýt nguy hiÓm ®Õn tÝnh m¹ng cña ng−êi bÖnh
vµ ®iÒu trÞ cã kÕt qu¶ khái cao trªn 90%. Tuy nhiªn rÊt khã tiªn l−îng diÔn
biÕn cña lao h¹ch. Kho¶ng 25% h¹ch tiÕp tôc to lªn hoÆc xuÊt hiÖn thªm h¹ch
míi mÆc dï bÖnh nh©n vÉn ®ang ®−îc ®iÒu trÞ. ë nh÷ng tr−êng hîp nµy vÉn
nªn tiÕp tôc ®iÒu trÞ cho bÖnh nh©n. Kho¶ng 20% h¹ch bÞ nhuyÔn ho¸ vµ cã thÓ rß mñ.
Víi nh÷ng tr−êng hîp h¹ch to nhuyÔn ho¸ vµ rß mñ, nªn ®iÒu trÞ phèi
hîp c¸c thuèc chèng lao víi corticoid, kÕt hîp víi trÝch dÉn l−u mñ. tù l−îng gi¸
1. Tr×nh bµy triÖu chøng l©m sµng cña lao h¹ch ngo¹i biªn. 80
2. Tr×nh bµy c¸c xÐt nghiÖm ®Ó chÈn ®o¸n lao h¹ch ngo¹i biªn.
3. H·y nªu c¸c tiªu chuÈn chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh lao h¹ch ngo¹i biªn.
4. H·y kÓ c¸c ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ lao h¹ch ngo¹i biªn. 81 Bµi 8 Lao x−¬ng khíp Môc tiªu
1. Tr×nh bµy ®−îc c¸c triÖu chøng l©m sµng cña lao cét sèng.
2. Tr×nh bµy ®−îc c¸c triÖu chøng cËn l©m sµng cña lao cét sèng.
3. Nªu ®−îc c¸c yÕu tè chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh lao cét sèng.
4.
KÓ ®−îc c¸ch ®iÒu trÞ lao cét sèng. 1. §¹i c−¬ng
Trong c¸c lo¹i viªm khíp do vi khuÈn th× viªm khíp do vi khuÈn lao chiÕm hµng ®Çu.
TÊt c¶ c¸c x−¬ng, khíp ®Òu cã thÓ bÞ tæn th−¬ng, nh−ng nh÷ng x−¬ng
xèp, khíp lín vµ chÞu träng lùc nhiÒu th−êng dÔ bÞ bÖnh h¬n. Tæn th−¬ng
th−êng khu tró ë mét vÞ trÝ, rÊt Ýt khi ë nhiÒu vÞ trÝ.
Nhê nh÷ng tiÕn bé vÒ mÆt chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ, hiÖn nay bÖnh lao nãi
chung vµ viªm x−¬ng khíp do lao nãi riªng cã thÓ ®−îc ch÷a khái hoµn toµn
víi ®iÒu kiÖn chÈn ®o¸n sím vµ ®iÒu trÞ sím ®óng nguyªn t¾c.
2. Nguyªn nh©n vµ c¬ chÕ bÖnh sinh
− Nguyªn nh©n g©y bÖnh chñ yÕu do vi khuÈn lao ng−êi, cã thÓ gÆp vi khuÈn
lao bß, rÊt hiÕm gÆp vi khuÈn kh¸ng cån kh¸ng to¸n kh«ng ®iÓn h×nh.
− Lao x−¬ng khíp th−êng xuÊt hiÖn sau lao s¬ nhiÔm 2 – 3 n¨m (giai ®o¹n
2 theo Ranke). Hay thÊy sau lao c¸c mµng vµ tr−íc lao c¸c néi t¹ng.
− Vi khuÈn lao cã thÓ lan tõ phøc hîp s¬ nhiÔm tíi bÊt kú x−¬ng hoÆc khíp
nµo trong c¬ thÓ. Th«ng th−êng vi khuÈn lao tíi khíp chñ yÕu theo ®−êng
m¸u, Ýt tr−êng hîp vi khuÈn theo ®−êng b¹ch huyÕt, cã thÓ theo ®−êng
tiÕp cËn nh− lao khíp h¸ng do lan tõ æ ¸p xe l¹nh cña c¬ th¾t l−ng.
− Tuæi m¾c bÖnh tr−íc ®©y ®a sè lµ tuæi trÎ < 20. HiÖn nay lao x−¬ng khíp
chñ yÕu gÆp ë ng−êi lín, løa tuæi tõ 16 – 45 tuæi.
− C¸c yÕu tè thuËn lîi m¾c lao x−¬ng khíp: 82
+ TrÎ nhá ch−a ®−îc tiªm phßng lao b»ng vaccin BCG.
+ Cã tiÕp xóc víi nguån l©y ®Æc biÖt lµ nguån l©y chÝnh, nguy hiÓm, tiÕp
xóc th−êng xuyªn liªn tôc.
+ §· vµ ®ang ®iÒu trÞ lao s¬ nhiÔm, lao phæi hay mét lao ngoµi phæi kh¸c.
+ Cã thÓ m¾c mét sè bÖnh cã tÝnh chÊt toµn th©n nh−: ®¸i th¸o ®−êng,
loÐt d¹ dµy - t¸ trµng, c¾t 2/3 d¹ dµy.
+ C¬ thÓ suy gi¶m miÔn dÞch, cßi x−¬ng, suy dinh d−ìng, nhiÔm HIV/AIDS, suy kiÖt nÆng.
− VÞ trÝ tæn th−¬ng theo thèng kª cña nhiÒu t¸c gi¶ thÊy:
+ Lao cét sèng chiÕm 60 – 70 %.
+ Lao khíp h¸ng chiÕm 15 – 20%.
+ Lao khíp gèi chiÕm 10 – 15%.
+ Lao khíp cæ ch©n 5 – 10%. + Lao khíp bµn ch©n 5%. + C¸c n¬i kh¸c hiÕm gÆp. 3. Gi¶i phÉu bÖnh 3.1. §¹i thÓ
Cã thÓ gÆp mét trong nh÷ng h×nh ¶nh sau: − Viªm tuû x−¬ng.
− Tæn th−¬ng lao khíp: PhÇn mÒm phï nÒ do ph¶n øng viªm quanh khíp,
mµng ho¹t dÞch loÐt vµ cã fibrin xuÊt tiÕt, cã h¹t lao r¾n mµu tr¾ng x¸m,
cã khi mÒm, ®«i khi x¬ ho¸.
− ¸p xe l¹nh: mñ tr¾ng, thµnh æ ¸p xe th−êng phñ bëi nhiÒu h¹t lao vµ m¶nh tæ chøc ho¹i tö. 3.2. Vi thÓ
Tæn th−¬ng c¬ b¶n lµ c¸c nang lao ®iÓn h×nh.
4. C¸c thÓ l©m sµng
Viªm x−¬ng khíp do lao lµ danh tõ chung bao gåm 3 thÓ bÖnh l©m sµng
cã nhiÒu triÖu chøng kh¸c nhau.
4.1. ThÓ viªm mµng ho¹t dÞch kh«ng ®Æc hiÖu do ph¶n øng
Tæn th−¬ng lao ë mét t¹ng kh¸c, nãi mét c¸ch kh¸c vÒ mÆt tæ chøc häc
gièng nh− bÖnh thÊp, kh«ng cã tæn th−¬ng ®Æc hiÖu cña lao (nang lao, b· ®Ëu, 83
vi khuÈn lao). Th−êng lµ viªm nhiÒu khíp, hay gÆp trong bÖnh lao toµn thÓ,
bÖnh th−êng tiÕn triÓn nhanh, ®iÒu trÞ ®Æc hiÖu th× viªm khíp sÏ gi¶m nhanh
cïng víi c¸c triÖu chøng kh¸c.
4.2. ThÓ viªm mµng ho¹t dÞch do lao
Tæn th−¬ng khu tró ë mµng ho¹t dÞch, vÒ mÆt vi thÓ cã ®Çy ®ñ tiªu chuÈn
cña mét tæn th−¬ng lao. ThÓ nµy th−êng hay bÞ bá qua, kh«ng ®−îc chÈn
®o¸n, do ®ã sÏ chuyÓn sang thÓ nÆng h¬n lµ lao x−¬ng khíp.
4.3. ThÓ lao x−¬ng khíp
Tæn th−¬ng lao ë c¶ phÇn mµng ho¹t dÞch vµ ®Çu x−¬ng, sôn khíp. §©y
lµ thÓ kinh ®iÓn, th−êng diÔn biÕn kÐo dµi vµ ®Ó l¹i nh÷ng hËu qu¶ rÊt xÊu. 5. l©m sµng
5.1. TriÖu chøng toµn th©n

Cã héi chøng nhiÔm trïng, nhiÔm ®éc m¹n tÝnh: Sèt võa vµ nhÑ, th−êng
t¨ng cao vÒ chiÒu vµ tèi, sèt kÐo dµi. BÖnh nh©n mÖt mái, ¨n ngñ kÐm, gÇy sót
c©n, da xanh t¸i, ra må h«i trém.
5.2. TriÖu chøng c¬ n¨ng
− §au t¹i vÞ trÝ tæn th−¬ng, ®au t¨ng khi vËn ®éng, khi g¾ng søc.
− H¹n chÕ cö ®éng: cói, ngöa, nghiªng, quay vµ gÊp, duçi c¸c chi.
5.3. TriÖu chøng thùc thÓ
− Gï, vÑo cét sèng, ®i lÖch ng−êi, ®i tËp tÔnh.
− C¸c khíp x−ng to, ®au.
− Rß mñ cã thÓ gÆp t¹i chç hoÆc ë xa vÞ trÝ tæn th−¬ng. − Cã thÓ cã teo c¬.
− H¹ch gèc chi s−ng to cïng bªn víi vÞ trÝ tæn th−¬ng.
− Cã thÓ liÖt mÒm hai chi d−íi, rèi lo¹n c¬ trßn trong lao cét sèng cã chÌn Ðp tuû. 6. cËn l©m sµng
6.1. Sinh thiÕt (®Çu x−¬ng, mµng ho¹t dÞch)
XÐt nghiÖm tÕ bµo, t×m vi khuÈn lao.
6.2. T×m vi khuÈn lao trong chÊt b· ®Ëu qua lç rß cña ¸p xe l¹nh. 84
6.3. Chôp X quang quan träng trong chÈn ®o¸n, nh−ng th−êng xuÊt hiÖn
muén h¬n c¸c dÊu hiÖu l©m sµng.
BiÓu hiÖn mµng x−¬ng dµy, cã hiÖn t−îng huû x−¬ng, m¶nh x−¬ng ho¹i
tö, khe khíp hÑp, nham nhë. Cã tr−êng hîp mÊt khe khíp, x−¬ng cã hiÖn
t−îng mÊt chÊt v«i th−êng râ ë ®Çu x−¬ng, cã thÓ thÊy h×nh hèc nhá ë ®Çu
x−¬ng (hang). PhÇn mÒm xung quanh s−ng lªn lµm h×nh khíp trë nªn mê, tæn
th−¬ng nÆng cã thÓ thÊy trËt khíp vµ dÝnh khíp.
6.4. Ph¶n øng Mantoux: th−êng d−¬ng tÝnh vµ d−¬ng tÝnh m¹nh.
6.5. CÇn t×m thªm tæn th−¬ng lao tiªn ph¸t hay lao phæi, ngoµi phæi
phèi hîp
b»ng c¸c xÐt nghiÖm t×m vi khuÈn lao, X quang phæi...
6.6. C¸c xÐt nghiÖm miÔn dÞch häc cña dÞch khíp, chÊt b· ®Ëu: ELISA, kh¸ng thÓ kh¸ng lao, PCR. 7. §iÒu trÞ
7.1. §iÒu trÞ néi khoa
lµ chÝnh, ®iÒu trÞ sím, theo ®óng nguyªn t¾c. Giai
®o¹n tÊn c«ng th−êng phèi hîp 4 – 5 lo¹i thuèc chèng lao tuú møc ®é tæn th−¬ng.
7.2. BÊt ®éng trªn nÒn cøng, kh«ng cÇn bã bét, chØ bã bét trong lao cét sèng cæ.
7.3. PhÉu thuËt chØnh h×nh
− H¹n chÕ di chøng, di lÖch, biÕn d¹ng khíp hoÆc gi¶i phãng sù chÌn Ðp tuû vµ rÔ thÇn kinh.
− DÉn l−u, n¹o ¸p xe l¹nh, n¹o æ khíp trong tr−êng hîp b¾t buéc.
7.4. VËt lý trÞ liÖu: ®−îc chØ ®Þnh khi nh÷ng triÖu chøng viªm hÕt. Sau khi
bÊt ®éng, vËt lý trÞ liÖu gióp phôc håi ho¹t ®éng sinh lý cña khíp.
8. Mét sè thÓ lao x−¬ng khíp th−êng gÆp 8.1. Lao cét sèng
− §−îc Percival Pott m« t¶ tõ n¨m 1779 nªn bÖnh cßn cã tªn lµ bÖnh Pott.
− Th−êng gÆp nhÊt trong c¸c thÓ lao x−¬ng khíp (60 – 70%).
− Tuæi th−êng gÆp hiÖn nay tõ 16 – 45 (62,4%).
− Tæn th−¬ng chñ yÕu ë phÇn ®Üa ®Öm vµ th©n ®èt sèng (bÖnh lao cét sèng
phÇn tr−íc); rÊt hiÕm gÆp tæn th−¬ng lao ë phÇn vßng cung sau vµ mám
gai (bÖnh lao cét sèng phÇn sau).
− VÞ trÝ tæn th−¬ng th−êng gÆp: vïng l−ng 60 – 70%; vïng th¾t l−ng 15 –
30%; vïng cæ 5%; vïng cïng côt rÊt hiÕm. 85
− Kho¶ng 70% tr−êng hîp cã 2 ®èt sèng bÞ tæn th−¬ng vµ kho¶ng 20% tæn
th−¬ng tõ 3 ®èt sèng trë lªn.
− BÖnh diÔn biÕn thµnh 3 giai ®o¹n, mçi giai ®o¹n cã triÖu chøng vµ tiªn
l−îng kh¸c nhau, bÖnh cµng ®−îc chÈn ®o¸n sím, ®iÒu trÞ ®óng nguyªn
t¾c th× tiªn l−îng cµng tèt.
8.1.1. Giai ®o¹n khëi ph¸t 8.1.1.1. L©m sµng
TriÖu chøng c¬ n¨ng:
Chñ yÕu lµ ®au, ®au t¹i chç hay ®au kiÓu rÔ:
+ §au t¹i chç: §au ë vïng cét sèng bÞ tæn th−¬ng, ®au cè ®Þnh, c−êng ®é
Ýt nhiÒu tuú tõng tr−êng hîp, ®au t¨ng lªn khi vËn ®éng, mang v¸c,
®au gi¶m khi nghØ ng¬i. §au t¨ng dÇn, dïng c¸c thuèc gi¶m ®au kh«ng bít.
+ §au kiÓu rÔ: do tæn th−¬ng kÝch thÝch vµo mét vµi nh¸nh cña rÔ thÇn
kinh th−êng lµ c¶ hai bªn, ®«i khi chØ cã mét bªn. NÕu tæn th−¬ng ë
vïng cæ, ®au lan xuèng c¸nh tay; nÕu tæn th−¬ng ë vïng ®au l−ng lan
xuèng d−íi theo ®−êng ®i cña d©y thÇn kinh ®ïi hay d©y thÇn kinh
h«ng to. §au cã tÝnh chÊt dai d¼ng, kÐo dµi, ngµy cµng t¨ng.
TriÖu chøng thùc thÓ:
Kh¸m cét sèng t¹i vÞ trÝ tæn th−¬ng cã ®o¹n cøng ®ê, kh«ng mÒm m¹i khi
lµm ®éng t¸c (cói, ngöa, nghiªng, quay). Khèi c¬ hai bªn co cøng, trôc cét sèng
th¼ng ch−a vÑo sang mét bªn. Gâ vµo vïng tæn th−¬ng thÊy ®au râ. Ch−a thÊy h×nh låi cña cét sèng.
TriÖu chøng toµn th©n:
NhiÔm trïng, nhiÔm ®éc m¹n tÝnh: Sèt nhÑ hoÆc sèt võa vÒ chiÒu tèi, kÐo
dµi, mÖt mái ¨n ngñ kÐm, gÇy sót c©n, da xanh t¸i, ra må h«i trém.
8.1.1.2. CËn l©m sµng
− X quang: RÊt cã gi¸ trÞ ®Ó chÈn ®o¸n sím lao cét sèng nh−ng ®ßi hái ph¶i
chôp ®óng kü thuËt vµ nhËn xÐt thËt tû mØ. CÇn ph¶i chôp cét sèng
th¼ng vµ nghiªng. Nh÷ng h×nh ¶nh tæn th−¬ng trªn X quang th−êng gÆp
lµ: h×nh ®Üa ®Öm hÑp h¬n so víi c¸c ®èt trªn vµ d−íi (râ nhÊt trªn phim nghiªng).
+ §−êng viÒn ®èt sèng mê, ®èt bÞ tæn th−¬ng cã thÓ kÐm ®Ëm h¬n c¸c ®èt kh¸c.
+ Ph¸ huû nhÑ cña th©n ®èt sèng, nhÊt lµ phÇn tr−íc vµ mÆt trªn.
+ PhÇn mÒm quanh ®èt sèng h¬i ®Ëm h¬n vïng chung quanh. 86
+ Trong nh÷ng tr−êng hîp khã ph¶i chôp c¾t líp, cã thÓ thÊy h×nh khuyÕt ë th©n ®èt sèng.
− Ph¶n øng Mantoux: D−¬ng tÝnh.
− Sinh thiÕt ®èt sèng b»ng kim, b»ng phÉu thuËt ®Ó chÈn ®o¸n gi¶i phÉu bÖnh vµ vi khuÈn.
− XÐt nghiÖm m¸u: Tèc ®é m¸u l¾ng t¨ng cao.
8.1.2. Giai ®o¹n toµn ph¸t 8.1.2.1. L©m sµng
TriÖu chøng c¬ n¨ng:
+ §au cè ®Þnh mét vïng, ®au liªn tôc, ngµy cµng t¨ng. §au lan kiÓu rÔ rÊt râ rÖt.
+ H¹n chÕ vËn ®éng (cói, nghiªng, ngöa, quay).
TriÖu chøng thùc thÓ:
+ §èt sèng bÞ låi ra phÝa sau: Nh×n vµ sê thÊy mét ®èt sèng låi ra phÝa
sau rÊt râ, mét sè tr−êng hîp thÊy cét sèng vïng tæn th−¬ng vÑo sang mét bªn.
+ DÊu hiÖu chÌn Ðp tuû: Do ®èt sèng vµ ®Üa ®Öm bÞ ph¸ huû nÆng, di lÖch
vµ chÌn Ðp vµo tuû sèng g©y liÖt. Th−êng liÖt mÒm hai chi d−íi, liÖt tõ
tõ t¨ng dÇn, kÌm theo gi¶m c¶m gi¸c vµ rèi lo¹n c¬ trßn.
+ Cã thÓ thÊy triÖu chøng lao c¸c bé phËn kh¸c cña c¬ thÓ: c¸c mµng, néi t¹ng, h¹ch...
TriÖu chøng toµn th©n:
NhiÔm trïng, nhiÔm ®éc m¹n tÝnh râ: Sèt th−êng xuyªn, liªn tôc, kÐo
dµi, t¨ng cao vÒ chiÒu tèi, ¨n ngñ kÐm, gÇy sót c©n, da xanh t¸i.
8.1.2.2. CËn l©m sµng
X quang: cã 3 biÓu hiÖn chñ yÕu:
+ §Üa ®Öm hÑp nhiÒu, gÇn nh− mÊt.
+ Th©n ®èt sèng bÞ ph¸ huû nhiÒu, nhÊt lµ phÇn tr−íc, t¹o nªn h×nh
chªm vµ tôt ra phÝa sau (phim nghiªng). Tõ hai mÆt khíp cña 2 ®èt
sèng trªn vµ d−íi tæn th−¬ng sÏ vÏ ®−îc mét gãc Konstam - Blerovaky,
gãc nµy ®¸nh gi¸ ®é gï cña cét sèng.
+ Cã thÓ cã h×nh ¸p xe l¹nh trªn phim th¼ng quanh vïng tæn th−¬ng.
− Ph¶n øng Mantoux: d−¬ng tÝnh.
− Hót dÞch mñ ¸p xe l¹nh t×m vi khuÈn lao.
− XÐt nghiÖm m¸u: tèc ®é m¸u l¾ng cao. 87
8.1.3. Giai ®o¹n cuèi
NÕu bÖnh nh©n ®−îc ®iÒu trÞ ®óng nguyªn t¾c th× triÖu chøng toµn th©n
tèt lªn, tæn th−¬ng ngõng tiÕn triÓn, ¸p xe l¹nh thu nhá l¹i, sau tõ 1 – 2 n¨m
cét sèng dÝnh l¹i, vïng bÞ ph¸ huû ®−îc t¸i t¹o dÇn, di chøng cßn l¹i lµ hiÖn
t−îng gï vµ h¹n chÕ vËn ®éng.
NÕu kh«ng ®−îc ®iÒu trÞ hoÆc c¬ thÓ qu¸ suy kiÖt, bÖnh cã thÓ nÆng dÇn
lªn, tæn th−¬ng lan réng, lan thªm vµo c¸c t¹ng kh¸c, chÌn Ðp tuû. BÖnh nh©n
chÕt v× biÕn chøng thÇn kinh vµ nhiÔm trïng. 8.1.4. ChÈn ®o¸n
8.1.4.1. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh

Dùa vµo nh÷ng dÊu hiÖu l©m sµng, cËn l©m sµng, tiÒn sö vµ yÕu tè thuËn
lîi nh− ®· tr×nh bµy ë trªn.
8.1.4.2. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt:
Ung th− cét sèng nguyªn ph¸t hay thø ph¸t do di c¨n:
+ §au d÷ déi, liªn tôc c¶ khi vËn ®éng vµ nghØ ng¬i.
+ BÖnh tiÕn triÓn nhanh, xÊu, thÓ tr¹ng suy sôp, liÖt xuÊt hiÖn sím vµ t¨ng nhanh.
+ Cét sèng kh«ng låi ra phÝa sau, cã thÓ thÊy khèi u di c¨n n¬i kh¸c ®Õn. + Cã thÓ sèt hoÆc kh«ng.
+ Ph¶n øng Mantoux th−êng ©m tÝnh.
+ X quang: th−êng gÆp mét ®èt sèng nham nhë, khuyÕt mét phÇn th©n
x−¬ng, khe liªn ®èt kh«ng hÑp. §èt sèng kh«ng hÑp h×nh nªm mµ th−êng lón ®Òu.
+ Sinh thiÕt tæn th−¬ng xÐt nghiÖm cã thÓ thÊy tÕ bµo ung th−.
Mét sè bÖnh kh¸c cña cét sèng kh«ng do lao:
+ Viªm x−¬ng do vi khuÈn, th−êng gÆp do tô cÇu. + U tuû x−¬ng. + Tho¸i ho¸ cét sèng. + Gai ®«i cét sèng.
+ Viªm cét sèng dÝnh khíp.
8.2. Lao c¸c khíp kh¸c
PhÇn lín chØ bÞ mét khíp, hay gÆp nhÊt lµ khíp h¸ng, còng gièng lao cét
sèng, lao c¸c khíp kh¸c chia 3 giai ®o¹n. 88
8.2.1. Giai ®o¹n khëi ph¸t: BÖnh cã thÓ b¾t ®Çu b»ng hai c¸ch. 8.2.1.1. L©m sµng
Khíp s−ng to, ®au, h¹n chÕ vËn ®éng, biÕn d¹ng chi vµ teo c¬. Th−êng
næi h¹ch ë gèc chi. GÇy sót c©n vµ sèt kh«ng râ rÖt. Tæn th−¬ng lao ë c¸c t¹ng
kh¸c (lao c¸c mµng, h¹ch, phæi...) Ýt khi thÊy.
8.2.1.2. CËn l©m sµng
− Sinh thiÕt mµng ho¹t dÞch b»ng kim, b»ng phÉu thuËt qua vi thÓ thÊy
tæn th−¬ng lao ®iÓn h×nh (nang lao, b· ®Ëu vµ vi khuÈn lao). §©y lµ
ph−¬ng ph¸p rÊt cã gi¸ trÞ ®Ó chÈn ®o¸n sím thÓ lao b¾t ®Çu tõ mµng
ho¹t dÞch mµ h×nh ¶nh X quang ch−a cã thay ®æi.
− Chäc dÞch khíp, rÊt Ýt khi t×m thÊy vi khuÈn lao trong dÞch khíp kÓ c¶ nu«i cÊy vµ tiªm truyÒn.
− Sinh thiÕt h¹ch gèc chi ®«i khi thÊy tæn th−¬ng lao ®Æc hiÖu.
− X quang rÊt cã gi¸ trÞ ®Ó chÈn ®o¸n thÓ lao x−¬ng khíp, nh−ng Ýt thay ®æi
trong thÓ lao bao ho¹t dÞch.
+ DÊu hiÖu chung: HÑp khe khíp, mÊt chÊt v«i ®Çu x−¬ng, tæn th−¬ng
ph¸ huû x−¬ng, trong giai ®o¹n nµy th−êng nhÑ vµ kÝn ®¸o. H×nh ¶nh
khuyÕt, mãc vµ hang ë ®Çu x−¬ng hoÆc sôn khíp lµ nh÷ng biÓu hiÖn kh¸ ®Æc hiÖu.
+ DÊu hiÖu riªng tõng khíp.
Khíp h¸ng: HÑp khe khíp vµ mÊt chÊt v«i tõng vïng, cã h×nh khuyÕt
hoÆc hèc nhá ë chám x−¬ng ®ïi phÇn trªn ngoµi. NhiÒu khi ph¶i chôp c¾t líp míi thÊy.
Khíp gèi: HÑp khe khíp vµ mÊt v«i tõng vïng lµ nh÷ng dÊu hiÖu gi¸n
tiÕp, nh−ng ®Æc biÖt thÊy h×nh ¶nh c¶n quang ë phÇn trªn x−¬ng b¸nh chÌ
(chôp nghiªng khíp gèi) do phÇn tói cïng d−íi c¬ tø ®Çu ®ïi cña bao ho¹t dÞch bÞ viªm, dµy, phï nÒ.
C¸c khíp kh¸c: Khã ph¸t hiÖn tæn th−¬ng, nhiÒu khi ph¶i chôp c¾t líp ®Ó
t×m h×nh khuyÕt vµ hang ë ®Çu x−¬ng.
− Ph¶n øng Mantoux d−¬ng tÝnh. − Tèc ®é m¸u l¾ng cao.
8.2.2. Giai ®o¹n toµn ph¸t: Giai ®o¹n nµy tæn th−¬ng lao lan réng, møc ®é
ph¸ huû nhiÒu, phÇn ®Çu x−¬ng, sôn khíp vµ bao khíp ®Òu cã tæn th−¬ng lao.
8.2.2.1. DÊu hiÖu chung
L©m sµng: BÖnh nh©n sèt th−êng xuyªn, kÐo dµi mÖt mái, ¨n ngñ kÐm,
gµy sót nhiÒu, da xanh. Tæn th−¬ng ë khíp n«ng thÊy khíp s−ng kh¸ to 89
h¹n chÕ vËn ®éng, ®au, da bªn ngoµi næi tÜnh m¹ch, sê thÊy h¬i nãng h¬n
khíp ®èi diÖn, bao khíp dµy lªn. Cã thÓ thÊy lç rß ch¶y dÞch hoÆc chÊt b·
®Ëu kÐo dµi nhiÒu th¸ng. C¬ cña ®o¹n chi liªn quan teo râ rÖt, næi h¹ch vïng gèc chi. − CËn l©m sµng:
+ Sinh thiÕt bao ho¹t dÞch hoÆc h¹ch gèc chi thÊy tæn th−¬ng lao.
+ XÐt nghiÖm dÞch khíp cã thÓ thÊy vi khuÈn lao.
+ Tèc ®é m¸u l¾ng t¨ng cao.
+ X quang: MÊt chÊt v«i ®Çu x−¬ng lan réng, hÑp khe khíp, sôn khíp bÞ
ph¸ huû, nham nhë. Cã thÓ thÊy h×nh ¶nh khuyÕt x−¬ng hoÆc hang.
PhÇn mÒm quanh khíp ®Ëm ®Æc, c¶n quang h¬n b×nh th−êng (do sù
h×nh thµnh æ ¸p xe l¹nh).
8.2.2.2. BiÓu hiÖn tõng khíp
Khíp h¸ng: BÖnh nh©n ®au, ®i ®øng h¹n chÕ nhiÒu, c¸c c¬ ë ®ïi vµ m«ng
teo râ rÖt, h¹ch næi ë bÑn. Kh¸m thÊy c¸c ®iÓm ®au cña khíp h¸ng, h¹n
chÕ c¸c ®éng t¸c, cã thÓ cã c¸c æ ¸p xe l¹nh ë phÇn bÑn vµ m«ng, cã khi
thÊy lç rß, Xquang thÊy râ nhÊt lµ phÇn trªn ngoµi cña th©n x−¬ng ®ïi.
Khíp gèi: S−ng to nhiÒu, h¹n chÕ vËn ®éng, ®au vµ nãng, kh¸m thÊy da
vïng khíp gèi næi nhiÒu tÜnh m¹ch, cã thÓ thÊy lç rß, bao khíp dµy, æ
khíp cã nhiÒu dÞch; ®éng t¸c gÊp duçi h¹n chÕ. CÇn kh¸m kü ®Ó t×m c¸c æ
¸p xe l¹nh ë d−íi c¬ tø ®Çu ®ïi, hâm khoeo, phÝa sau c¬ tam ®Çu c¼ng
ch©n. Trªn h×nh ¶nh X quang thÊy râ nhÊt tæn th−¬ng phÇn m©m chµy
vµ phÝa sau låi cÇu d−íi x−¬ng ®ïi.
Khíp cæ ch©n: S−ng to ë bèn vÞ trÝ tr−íc vµ sau cña hai m¾t c¸, bµn ch©n
ë t− thÕ h¬i duçi, vËn ®éng h¹n chÕ. Th−êng thÊy ¸p xe ë sau m¾t c¸
ngoµi. H×nh ¶nh X quang th−êng thÊy tæn th−¬ng phÇn trªn x−¬ng sªn
vµ phÇn ®Çu d−íi x−¬ng chµy.
8.2.3. Giai ®o¹n cuèi
NÕu ®−îc ®iÒu trÞ, ®óng nguyªn t¾c bÖnh ®ì nhanh, c¸c triÖu chøng gi¶m
dÇn vµ khái, bÖnh nh©n cã thÓ sinh ho¹t vµ lµm viÖc b×nh th−êng. Ng−îc l¹i
nÕu kh«ng ®−îc ®iÒu trÞ ®Æc hiÖu, chØ cè ®Þnh ®¬n thuÇn, sau khi bÞ bÖnh 2 –3
n¨m tæn th−¬ng lao ngõng ph¸t triÓn, ¸p xe l¹nh xÑp bít, ®Çu x−¬ng v«i ho¸
trë l¹i, phÇn x−¬ng vµ sôn bÞ viªm ®−îc bao bäc bëi mét vßng x¬, khíp bÞ dÝnh
mét phÇn hay toµn bé, bao khíp bÞ x¬ ho¸ nhiÒu hay Ýt. Cã thÓ coi bÖnh ®· æn
®Þnh, tuy nhiªn vi khuÈn lao vÉn cßn tån t¹i trong tæn th−¬ng.
VÒ l©m sµng khíp gi¶m s−ng, nãng, c¸c tói ¸p xe l¹nh thu nhá l¹i dÇn,
c¸c lç rß cã thÓ khái ®Ó l¹i sÑo xÊu, bÖnh nh©n chØ ®au khi vËn ®éng nhiÒu.
VËn ®éng bÞ h¹n chÕ nhiÒu hay Ýt, c¸c dÊu hiÖu toµn th©n tèt lªn vµ râ rÖt, 90
t¨ng c©n, kh«ng sèt. NÕu ®iÒu trÞ kh«ng tèt cã thÓ biÕn chøng lao lan sang c¸c
bé phËn kh¸c hoÆc rß mñ kÐo dµi kÌm theo cã nhiÔm khuÈn phô. 9. §iÒu trÞ
9.1. §iÒu trÞ néi khoa:
§iÒu trÞ lao x−¬ng khíp néi khoa lµ chñ yÕu, ®iÒu trÞ
sím, ®óng nguyªn t¾c tõ ®Çu. Phèi hîp 4 ®Õn 5 lo¹i thuèc chèng lao trong giai
®o¹n ®iÒu trÞ tÊn c«ng. §iÒu trÞ phèi hîp c¸c thuèc ch÷a triÖu chøng, chèng béi
nhiÔm vµ n©ng cao thÓ tr¹ng.
9.2. Cè ®Þnh vµ vËn ®éng
9.2.1. Tr−íc ®©y ®iÒu trÞ lao x−¬ng khíp chñ yÕu lµ cè ®Þnh,
chê ®îi cho
bÖnh nh©n tiÕn tíi giai ®o¹n æn ®Þnh mét c¸ch tù nhiªn, v× vËy cè ®Þnh th−êng
ph¶i ®Ó rÊt l©u, hµng n¨m vµ cè ®Þnh b»ng bã bét. PhÇn lín bÖnh nh©n sau khi
khái bÖnh th−êng bÞ teo c¬ vµ cøng khíp rÊt trÇm träng.
9.2.2. Quan niÖm hiÖn nay cã nhiÒu thay ®æi
− Cè ®Þnh trong suèt thêi gian bÖnh tiÕn triÓn, nh−ng kh«ng hoµn toµn vµ
kh«ng liªn tôc, tèt nhÊt lµ sö dông c¸c gi−êng bét vµ m¸ng bét, cã thÓ
n»m trªn nÒn ph¼ng cøng ®Ó bÖnh nh©n thay ®æi t− thÕ nhiÒu lÇn trong
ngµy, tr¸nh ®−îc c¸c hiÖn t−îng cøng khíp vµ teo c¬. Trõ tr−êng hîp
nÆng, tæn th−¬ng ë cét sèng cæ cÇn ph¶i cè ®Þnh b»ng bét ®Ó tr¸nh tai biÕn Ðp tuû.
− Nh÷ng tr−êng hîp tæn th−¬ng nhÑ ®−îc chÈn ®o¸n sím, chØ cÇn n»m
nhiÒu, tr¸nh vËn ®éng vµ g¾ng søc lµ ®ñ, kh«ng cÇn cè ®Þnh b»ng bét.
9.3. §iÒu trÞ ngo¹i khoa
9.3.1. ChØ ®Þnh
− Lao cét sèng cã nguy c¬ chÌn Ðp tuû sèng hoÆc ®· Ðp tuû.
− Lao cã æ ¸p xe l¹nh ë t¹i chç hoÆc di chuyÓn ë xa.
− Tæn th−¬ng lao ph¸ huû ®Çu x−¬ng nhiÒu.
− Khíp bÞ di lÖch cã ¶nh h−ëng nhiÒu ®Õn chøc n¨ng sau nµy.
9.3.2. Ph−¬ng ph¸p:
− Mæ sím sau khi ®iÒu trÞ néi khoa tÝch cùc tõ 1 – 3 th¸ng. Sau mæ ®iÒu trÞ tiÕp 6 - 9 th¸ng.
− Tuú tõng tr−êng hîp cô thÓ mµ ph−¬ng ph¸p mæ sÏ lµm lµ c¾t bá bao
ho¹t dÞch, lÊyæ Ðp xe l¹nh, lÊy x−¬ng chÕt, c¾t ®Çu x−¬ng, lµm cøng khíp,
cè ®Þnh cét sèng. Sau khi mæ nªn cè ®Þnh 1 – 3 th¸ng sau míi cho vËn ®éng trë l¹i. 91 tù l−îng gi¸
1. Tr×nh bµy triÖu chøng l©m sµng cña lao cét sèng.
2. Tr×nh bµy triÖu chøng cËn l©m sµng cña lao cét sèng.
3. H·y nªu nh÷ng yÕu tè chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh lao cét sèng.
4. H·y kÓ c¸c ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ lao cét sèng. 92 Bµi 9
Lao tiÕt niÖu - sinh dôc Môc tiªu
1. Tr×nh bµy ®−îc c¸c triÖu chøng l©m sµng, cËn l©m sµng cña lao tiÕt niÖu - sinh dôc.
2. Nªu ®−îc c¸c yÕu tè chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh lao tiÕt niÖu - sinh dôc.
3. KÓ ®−îc c¸ch ®iÒu trÞ vµ phßng bÖnh lao tiÕt niÖu - sinh dôc. 1. §¹i c−¬ng
Lao tiÕt niÖu sinh dôc lµ thÓ lao ngoµi phæi th−êng gÆp. BÖnh h×nh thµnh
do sù lan truyÒn theo ®−êng m¸u vµ ®−êng b¹ch huyÕt cña vi khuÈn lao tõ tæn
th−¬ng lao s¬ nhiÔm, th−êng lµ ë phæi. BÖnh xuÊt hiÖn muén sau lao s¬ nhiÔm
tõ 5 – 15 n¨m, hiÕm gÆp ë trÎ em vµ th−êng chØ xuÊt hiÖn ë mét bªn thËn. Tæn
th−¬ng b¾t ®©ï ë phÇn vá thËn, khi lan réng tæn th−¬ng sÏ ph¸ huû tæ chøc
thËn vµ t¹o thµnh hang. NÕu viªm lµm t¾c l−u th«ng gi÷a thËn vµ niÖu qu¶n,
¸p suÊt ng−îc dßng sÏ g©y ph¸ huû thËn. NhiÔm khuÈn lan xuèng niÖu qu¶n
(cã thÓ bÞ t¾c) vµ cã thÓ tíi bµng quang (h×nh thµnh æ loÐt) råi sau ®ã ®Õn
tuyÕn tiÒn liÖt, èng dÉn tinh, mµo tinh hoµn ë nam giíi; tæn th−¬ng buång
trøng vµ tö cung ë phô n÷. ViÖc chÈn ®o¸n sím lao tiÕt niÖu - sinh dôc th−êng
khã, dÔ nhÇm víi c¸c bÖnh kh¸c cña hÖ tiÕt niÖu - sinh dôc kh«ng do lao.
BÖnh gÆp ë hai giíi víi tû lÖ gÇn ngang nhau: n÷ 55%, nam 45%. Løa tuæi
gÆp nhiÒu tõ trªn 20 – 50 tuæi (70%); tõ 5 - 20 tuæi lµ 15%; tõ trªn 50 – 80 tuæi lµ 15%.
BÖnh còng th−êng dÉn ®Õn v« sinh v× di chøng nÕu nh− kh«ng ®−îc chÈn
®o¸n sím vµ ®iÒu trÞ kÞp thêi ®óng nguyªn t¾c. Tr−íc khi cã thuèc chèng lao,
®©y lµ mét bÖnh ngo¹i khoa, gi¶i quyÕt b»ng phÉu thuËt lµ chñ yÕu, tû lÖ tö
vong rÊt cao. Tõ khi cã thuèc chèng lao, ®iÒu trÞ néi khoa lµ chÝnh, phÉu thuËt
chØ gi¶i quyÕt nh÷ng tr−êng hîp mµ néi khoa kh«ng gi¶i quyÕt ®−îc nh− mét
bªn thËn ®· b· ®Ëu ho¸ hoµn toµn, bµng quang teo nhá. §iÒu trÞ néi khoa lµ
mét b−íc chuÈn bÞ cho ®iÒu trÞ ngo¹i khoa tèt h¬n. 93 2. Sinh bÖnh häc
Vi khuÈn lao tõ tæn th−¬ng lao tiªn ph¸t (lao s¬ nhiÔm, lao phæi…) theo
®−êng m¸u vµ ®−êng b¹ch huyÕt ®Õn g©y tæn th−¬ng ®Çu tiªn ë vïng vá thËn,
sau ®Õn c¸c bé phËn kh¸c cña hÖ tiÕt niÖu. C¸c tæn th−¬ng ë ®©y x¬ ho¸ nhanh
chãng nh−êng chç cho sÑo x¬ mµu x¸m, lâm ë mÆt ngoµi thËn. C¸c tæn th−¬ng
nµy mau lµnh h¬n, kh«ng thÊy ®−îc khi chôp X quang mµ chØ x¸c ®Þnh ®−îc
qua gi¶i phÉu bÖnh lý. Nh÷ng tr−êng hîp bÖnh tiÕn triÓn xÊu, vi khuÈn lao
theo ®−êng vi qu¶n thËn ®Õn tuû thËn, th¸p thËn, nhó thËn vµ ®µi thËn. Tæn
th−¬ng lao ph¸ huû thµnh vµ xung quanh èng thËn. C¸c nang lao ®−îc h×nh
thµnh, b· ®Ëu ho¸, cïng víi c¸c cñ lao t¹o nªn c¸c æ ¸p xe chøa nhiÒu vi khuÈn
lao. TiÕp gi¸p víi ®µi thËn, tæn th−¬ng kh«ng x¬ ho¸ vµ khái nhanh nh− vïng
vá thËn mµ ®i ®Õn ph¸ huû, b· ®Ëu ho¸. Mét sè tr−êng hîp tæn th−¬ng chØ khu
tró ë vá thËn, nh−ng ®a sè tr−êng hîp vi khuÈn lan theo ®−êng n−íc tiÓu ®Õn
g©y bÖnh c¶ ë ®µi thËn, bÓ thËn, niÖu qu¶n, bµng quang, ®«i khi c¶ niÖu ®¹o,
råi sau ®ã tíi tiÒn liÖt tuyÕn, èng dÉn tinh, mµo tinh hoµn, tinh hoµn ë nam
giíi; víi n÷ giíi lµ tö cung vµ buång trøng.
Nh− vËy tæn th−¬ng lao ®Çu tiªn cña thËn lµ vïng vá thËn, tæn th−¬ng
khu tró ë vïng cã nhiÒu m¹ch m¸u, th−êng dÉn ®Õn x¬ ho¸. Nh−ng trong mét
sè tr−êng hîp tæn th−¬ng ph¸t triÓn vµo vïng tuû thËn. Gai thËn, ®µi thËn lµ
nh÷ng vïng Ýt m¹ch m¸u h¬n, tæn th−¬ng dÇn b· ®Ëu ho¸, bÖnh ngµy cµng
nÆng. NÕu ®−îc chÈn ®o¸n sím vµ ®iÒu trÞ kÞp thêi ®óng nguyªn t¾c bÖnh cã
thÓ khái hoµn toµn. Ng−îc l¹i kh«ng ®−îc ®iÒu trÞ hay ®iÒu trÞ kh«ng ®óng
nguyªn t¾c th× niÖu qu¶n bÞ x¬ ho¸ chÝt hÑp, bµng quang x¬ ho¸ teo nhá. PhÇn
niÖu qu¶n phÝa trªn gi·n réng lµm cho n−íc tiÓu bÞ ø ®äng, g©y viªm thËn
ng−îc dßng. HËu qu¶ lµ thËn to do ø n−íc, ø mñ bÓ thËn. Kh«ng ph¶i tæn
th−¬ng lao chØ ë thËn mµ c¶ hÖ thèng tiÕt niÖu sinh dôc (Tuberculosis
Urogenital), nhÊt lµ ë nam giíi tæn th−¬ng th−êng phèi hîp, kho¶ng 80% -
90% lao tinh hoµn cã kÌm theo lao thËn. ë nam giíi cã sù liªn quan rÊt chÆt
chÏ gi÷a ®−êng tiÕt niÖu vµ ®−êng sinh dôc c¶ vÒ mÆt gi¶i phÉu còng nh− hÖ
b¹ch huyÕt v× vËy tiÒn liÖt tuyÕn, tói tinh, èng dÉn tinh, mµo tinh hoµn, tinh
hoµn cã thÓ bÞ bÖnh th−êng gÆp ë phÇn ®u«i tinh hoµn, cã thÓ ë ®Çu hoÆc toµn
bé tinh hoµn ®ång thêi hoÆc riªng biÖt. L©m sµng tæn th−¬ng hay gÆp nhÊt lµ
mµo tinh hoµn, tæn th−¬ng cã thÓ ë c¶ hai bªn tinh hoµn. Nh− vËy ë nam giíi
th−êng gÆp lao c¶ hÖ thèng tiÕt niÖu vµ sinh dôc. ë n÷ giíi sù liªn quan vÒ
mÆt gi¶i phÉu gi÷a hÖ tiÕt niÖu vµ sinh dôc Ýt chÆt chÏ h¬n, lao vßi trøng vµ
lao tö cung lµ c¸c thÓ lao sinh dôc hay gÆp ë phô n÷. Lao sinh dôc n÷ th−êng
g©y v« sinh. Tr−íc mét tr−êng hîp n÷ bÞ lao sinh dôc còng cÇn ph¶i xem xÐt
kü ®Ó chÈn ®o¸n lao tiÕt niÖu. 3. Gi¶i phÉu bÖnh
Tuú tõng giai ®o¹n cña bÖnh mµ tæn th−¬ng gi¶i phÉu bÖnh lý mang
nh÷ng h×nh th¸i kh¸c nhau. Tæn th−¬ng nhu m« thËn b¾t ®Çu lµ loÐt b· ®Ëu,
ho¹i tö, nhu m« thËn bÞ ph¸ huû cuèi cïng lµ mñ thËn. Tuy nhiªn bªn c¹nh 94
qu¸ tr×nh b· ®Ëu ho¸ cßn cã qu¸ tr×nh x¬ ho¸, hai qu¸ tr×nh nµy ph¸t triÓn song song víi nhau.
3.1. Tæn th−¬ng t¹i thËn
Tr−êng hîp tæn th−¬ng nhiÒu vïng vá thËn, tæ chøc mì quanh thËn bÞ
biÕn ®æi do tæn th−¬ng lao x©m nhËp nªn cã thÓ dÝnh víi tæn th−¬ng vïng vá
thËn, khi bãc vá thËn cã thÓ lµm vì hang lao v× thµnh hang rÊt máng. Nh÷ng
tæn th−¬ng n«ng cã thÓ lµm biÕn d¹ng mÆt ngoµi thËn, chØ nh×n thÊy râ sau
khi ®· bãc vá ngoµi thËn. §ã lµ nh÷ng khèi låi nhá mµu tr¾ng vµng hoÆc xanh
l¬ tô tËp thµnh ®¸m hoÆc ®¬n ®éc n»m d−íi vá thËn. Khi c¾t däc thËn, trªn
mÆt c¾t cã nhiÒu hang víi nhiÒu h×nh d¹ng kh¸c nhau, c¸c tæn th−¬ng míi víi
hang bê máng mÒm m¹i, kh«ng cã vá bäc mµ cã líp nhÇy bao bäc, c¸c h¹t lao
r¶i r¸c hoÆc tô tËp thµnh h×nh nãn lµm låi vïng vá thËn, chøng tá qu¸ tr×nh
b· ®Ëu ho¸ ®ang h×nh thµnh. C¸c tæn th−¬ng cò, tæn th−¬ng hang nh− mét
kÐn chøa n−íc tiÓu, thµnh hang cã mµng phñ lªn. C¸c hang kh¸c n»m trong
thËn hoÆc s¸t mÆt thËn víi thµnh hang mµu tr¾ng vµng, xung quanh hang lµ
c¸c tæ chøc x¬ sÑo, co kÐo nhu m« thËn, ®«i khi trong lßng hang chøa ®Çy chÊt
b· ®Ëu: c¶ hai lo¹i tæn th−¬ng cò vµ míi xen lÉn nhau trªn cïng thËn. Qu¸
tr×nh loÐt ho¹i tö b· ®Ëu dÉn ®Õn ph¸ huû hoµn toµn nhu m« thËn, kÝch th−íc
thay ®æi th−êng rÊt to, nh−ng cã khi b×nh th−êng hoÆc teo ®Ðt, khi c¾t däc
kh«ng cßn thÊy nhu m« thËn. Ranh giíi ®µi thËn kh«ng râ do trµn ngËp tæ
chøc x¬ mì, khi thµnh bÞ vì, c¸c chÊt nµy sÏ tho¸t ra ngoµi. §«i khi vì vµo tæ
chøc quanh thËn ®Ó h×nh thµnh ¸p xe l¹nh quanh thËn nguån gèc tõ thËn.
3.2. Tæn th−¬ng niÖu qu¶n
Giai ®o¹n ®Çu bªn ngoµi niÖu qu¶n bÞ phï nÒ, niªm m¹c cã ph¶n øng
viªm. Sang giai ®o¹n tiÕn triÓn niªm m¹c vµ d−íi niªm m¹c bÞ loÐt, tæn th−¬ng
lao x©m nhËp líp c¬ lµm x¬ ho¸. Vá ngoµi dÇy lªn do ph¶n øng x¬ mì, lµm chÝt
hÑp niÖu qu¶n, tæn th−¬ng lao x©m nhËp thµnh niÖu qu¶n g©y co kÐo nhiÒu
lµm niÖu qu¶n ng¾n l¹i kÐo bµng quang vµ lç niÖu qu¶n. PhÇn niÖu qu¶n viªm
sÏ dÇn bÞ t¾c, vÞ trÝ niÖu qu¶n bÞ viªm th−êng gÆp lµ niÖu qu¶n phÇn chËu vµ
lç miÖng niÖu qu¶n. Tæn th−¬ng viªm niÖu qu¶n cã thÓ dÉn ®Õn biÕn chøng t¹i
chç: tæn th−¬ng r¸ch, rß niÖu qu¶n ngoµi da, phóc m¹c.
3.3. Tæn th−¬ng bµng quang
Tæn th−¬ng bµng quang gièng tæn th−¬ng niÖu qu¶n, khëi ®Çu lµ nh÷ng
vïng viªm ë niªm m¹c, gièng nh− viªm th−êng kh«ng ®Æc hiÖu. Sau ®ã lµ tæn
th−¬ng lao cã h×nh d¸ng nh− nh÷ng nh©n nhá tråi lªn mµu vµng hay tr¾ng
®ôc, xung quanh ®á, c¸c vÕt loÐt ¨n s©u vµo thµnh bµng quang, bê cña æ loÐt
kh«ng ®Òu, dÔ ch¶y m¸u. HiÖn t−îng x¬ ho¸ th−êng x¶y ra sím lµm thµnh
bµng quang dµy ra vµ thay ®æi h×nh d¸ng, cã thÓ tiÕp tôc biÕn ®æi khi thËn ®·
khái hoÆc ®· bÞ c¾t bá. Nªn cã nhiÒu tr−êng hîp thËn ®· bÞ lao ®· c¾t bá råi
nh−ng vÉn rèi lo¹n tiÓu tiÖn ngµy cµng nÆng, nhÊt lµ nh÷ng tr−êng hîp bµng
quang ®· mÊt h¼n kh¶ n¨ng co bãp v× bÞ teo l¹i. 95
3.4. Tæn th−¬ng bé phËn sinh dôc
− Tæn th−¬ng ë mµo tinh hoµn, tinh hoµn vµ èng tinh: Mµo tinh hoµn khi bÞ
lao cã nh÷ng tæn th−¬ng gièng nh− ë thËn vµ th−êng në to. PhÇn ®u«i dÔ
bÞ lao nhÊt sau ®ã lµ phÇn ®Çu. §é r¾n cña mµo tinh hoµn th−êng x¶y ra
nhanh v× x¬ ho¸. Tinh hoµn chØ bÞ lao khi tæn th−¬ng lao ¨n s©u vµo nã,
tr−êng hîp nµy dÔ x¶y ra khi tinh hoµn nung mñ. Lao mµo tinh hoµn vµ
tinh hoµn th−êng ®i ®«i víi lao èng tinh, èng tinh gi·n réng, cøng vµ ®au.
TuyÕn tiÒn liÖt vµ tói tinh cã nh÷ng nh©n r¾n hay cã vïng cøng v× x¬ ho¸
hoÆc nh÷ng vïng mÒm bÞ nung mñ vµ ho¹i tö nh−ng hiÕm.
− Tæn th−¬ng ë vßi trøng: Tæn th−¬ng lµm vßi trøng x¬ ho¸, chÝt hÑp vµ t¾c. 4. L©m sµng
Do tÝnh chÊt ®a d¹ng vµ sù lan trµn ë nhiÒu vÞ trÝ cña tæn th−¬ng, nªn
kh«ng cã triÖu chøng vµ héi chøng l©m sµng ®Æc hiÖu riªng cho lao tiÕt niÖu -
sinh dôc. C¸c triÖu chøng vµ héi chøng l©m sµng cã gi¸ trÞ ®Þnh h−íng ®Ó lµm
c¸c th¨m dß cÇn thiÕt gióp chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh lao tiÕt niÖu - sinh dôc. BÖnh
c¶nh l©m sµng cã thÓ xÕp thµnh hai lo¹i triÖu chøng cña hai c¬ quan: sinh dôc vµ tiÕt niÖu.
4.1.TriÖu chøng l©m sµng cña lao tiÕt niÖu
Trong lao tiÕt niÖu th× lao thËn lµ chñ yÕu, nªn vÒ triÖu chøng häc vµ
chÈn ®o¸n cÇn nhÊn m¹nh vÒ lao thËn.
4.1.1. TriÖu chøng c¬ n¨ng
4.1.1.1. Rèi lo¹n bµi tiÕt n−íc tiÓu:
BiÓu hiÖn b»ng nh÷ng triÖu chøng cña
viªm bµng quang (60 – 70% trong lao tiÕt niÖu) nh− ®¸i r¾t, nhÊt lµ vÒ ®ªm,
®¸i buèt cuèi b·i. Nh÷ng triÖu chøng nµy cã khi rÇm ré, cã khi kh«ng râ. BÖnh
diÔn biÕn tõng ®ît th−êng gi¶m råi l¹i xuÊt hiÖn trë l¹i nÕu kh«ng ®−îc ®iÒu
trÞ kÞp thêi, ®óng nguyªn t¾c. HiÖn nay Ýt gÆp triÖu chøng cña viªm bµng
quang d¹ng cÊp tÝnh mµ th−êng lµ mét viªm bµng quang thÓ nhÑ víi nh÷ng
triÖu chøng kÐo dµi hay tõng ®ît dÔ nhÇm víi viªm bµng quang do vi khuÈn
®−êng ruét, nhÊt lµ ë n÷ giíi.
4.1.1.2. §¸i ra m¸u: Lµ dÊu hiÖu th−êng gÆp (®øng hµng thø 2 sau sái thËn),
th−êng lµ l−îng n−íc tiÓu Ýt, ®¸i ra m¸u nh−ng kh«ng ®au, hay t¸i ®i t¸i l¹i,
hay gÆp ®¸i ra m¸u toµn b·i. Cã thÓ chØ ®¸i ra m¸u vi thÓ, chØ x¸c ®Þnh ®−îc
b»ng xÐt nghiÖm n−íc tiÓu. Giai ®o¹n ®Çu cña lao thËn gÆp ®¸i ra m¸u nhiÒu h¬n ë giai ®o¹n sau.
4.1.1.3. §¸i ra mñ: BÖnh nh©n cã thÓ chØ ®¸i ra mñ. CÇn lÊy mñ cÊy t×m vi
khuÈn ngoµi lao khi ®ã sÏ ©m tÝnh.
4.1.1.4. §au vïng th¾t l−ng: BÖnh nh©n cã c¶m gi¸c nÆng hoÆc ®au nhÑ vïng
th¾t l−ng, ®«i khi cã c¬n ®au quÆn thËn do tæn th−¬ng g©y chÝt hÑp ®−êng bµi 96
tiÕt n−íc tiÓu, hoÆc m¶ng b· ®Ëu di chuyÓn theo ®−êng bµi tiÕt n−íc tiÓu g©y
t¾c t¹m thêi, g©y co th¾t niÖu qu¶n. §au Ýt gÆp trong lao thËn ®¬n thuÇn,
th−êng gÆp trong lao thËn cã kÕt hîp víi lao niÖu qu¶n.
4.1.2. TriÖu chøng thùc thÓ
Th−êng nghÌo nµn, giai ®o¹n sím th−êng kh«ng ph¸t hiÖn ®−îc g×, giai
®o¹n muén cã thÓ kh¸m thÊy thËn to. Th¨m kh¸m trùc trµng cã thÓ thÊy niÖu qu¶n cøng vµ to.
4.1.3. TriÖu chøng toµn th©n: Sèt võa vµ nhÑ vÒ chiÒu vµ tèi, sèt ©m Ø, kÐo
dµi, mÖt mái, ¨n ngñ kÐm, gÇy sót c©n, da xanh, niªm m¹c nhît biÓu hiÖn cña
thiÕu m¸u do mÊt nhiÒu m¸u. HuyÕt ¸p th−êng t¨ng cao. §øng tr−íc mét
tr−êng hîp viªm thËn, bÓ thËn cÊp, t¸i ph¸t nhiÒu lÇn, ®iÒu trÞ b»ng c¸c kh¸ng
sinh chèng nhiÔm khuÈn th«ng th−êng kh«ng cã kÕt qu¶, cÇn ph¶i theo dâi vµ
lµm c¸c xÐt nghiÖm ®Ó chÈn ®o¸n lao tiÕt niÖu.
4.2. TriÖu chøng l©m sµng cña lao sinh dôc
4.2.1. TriÖu chøng l©m sµng cña lao sinh dôc nam: Th−êng gÆp tæn
th−¬ng lao sinh dôc kÕt hîp víi lao thËn. NÕu tæn th−¬ng lao sinh dôc n«ng:
tæn th−¬ng tinh hoµn vµ mµo tinh hoµn. BÖnh nh©n ®Õn kh¸m v× s−ng tÊy ë
b×u, th¨m kh¸m thÊy tinh hoµn, mµo tinh hoµn s−ng lªn. Hay gÆp ë vÞ trÝ quai
nèi tiÕp víi èng dÉn tinh phÝa d−íi b×u, cã thÓ tæn th−¬ng ë hai cùc ®u«i vµ ®Çu
sau míi lan ra toµn bé mµo tinh hoµn vµ tinh hoµn. NhiÒu tr−êng hîp tõ
nh÷ng tæn th−¬ng mµo tinh hoµn, ng−êi ta ph¸t hiÖn ra tæn th−¬ng lao thËn.
Mét sè Ýt cã biÓu hiÖn cÊp tÝnh víi bÖnh c¶nh l©m sµng: s−ng tÊy tinh
hoµn vµ mµo tinh hoµn, b×u s−ng to, ®au, bÖnh nh©n sèt cao. V× vËy dÔ chÈn
®o¸n nhÇm víi viªm tinh hoµn do t¹p khuÈn (tô cÇu, liªn cÇu, vi khuÈn ®−êng
ruét…) §a sè tr−êng hîp bÖnh xuÊt hiÖn tõ tõ: ®au nhÑ ë b×u, tinh hoµn to
dÇn lªn, khi bÖnh nh©n ®Õn kh¸m ë giai ®o¹n muén cã thÓ thÊy rß tinh hoµn,
chÊt b· ®Ëu tho¸t ra ngoµi, lç rß l©u lµnh. Tr−êng hîp trµn dÞch mµng tinh
hoµn kh¸m thÊy c¶ mét bªn b×u s−ng to, nãng, ®á, da b×u c¨ng th¼ng, bãng
lo¸ng, lµm cho kh¸m nghiÖm khã kh¨n. Tuy nhiªn nÕu kh¸m cÈn thËn th× sê
n¾n thÊy mµo tinh hoµn lín, ®au vµ cã mét mµng máng trµn dÞch cña tinh
m¹c. NÕu tæn th−¬ng lao sinh dôc s©u: bÖnh cã thÓ biÓu hiÖn b»ng rß ë vïng
®¸y chËu hoÆc ®¸i khã do cã tæn th−¬ng ë tuyÕn tiÒn liÖt hoÆc tói tinh. Th¨m
kh¸m trùc trµng thÊy tói tinh vµ tuyÕn tiÒn liÖt to, r¾n ch¾c, èng dÉn tinh læn
nhæn nh÷ng chuçi h¹t cøng, Ên ®au.
Thùc tÕ l©m sµng gÆp nh÷ng bÖnh nh©n tinh hoµn to gÇn gièng khèi u,
dÔ nhÇm víi ung th− tinh hoµn hoÆc cã khi chØ lµ bÖnh c¶nh viªm ®−êng tiÕt
niÖu m¹n tÝnh. Nªn kiÓm tra huyÕt ¸p nÕu thÊy huyÕt ¸p t¨ng cao th× ph¶i
nghÜ ®Õn lao tiÕt niÖu sinh dôc. 97
4.2.2. TriÖu chøng l©m sµng cña lao sinh dôc n÷: Lao sinh dôc n÷ lµ do vi
khuÈn tõ tæn th−¬ng s¬ nhiÔm lan truyÒn theo ®−êng m¸u ®Õn g©y nhiÔm néi
m¹c tö cung vµ èng dÉn trøng (vßi trøng). L©m sµng th−êng gÆp tæn th−¬ng ë
néi m¹c tö cung (65% - 85%). PhÇn phô (45% - 60%), cæ tö cung (30% - 50%). Ýt
gÆp tæn th−¬ng lao ë ©m hé vµ ©m ®¹o.
TriÖu chøng l©m sµng th−êng gÆp lµ:
− KhÝ h− ra nhiÒu, rèi lo¹n kinh nguyÖt. Kh¸m thÊy cæ tö cung loÐt, sÇn
sïi vµ dÔ ch¶y m¸u, vßi trøng vµ d©y ch»ng réng dÝnh víi buång trøng,
dÔ sê thÊy u côc vïng hè chËu. HËu qu¶ lao sinh dôc n÷ th−êng dÉn ®Õn
v« sinh. V× vËy v« sinh lµ nguyªn nh©n phæ biÕn nhÊt khiÕn bÖnh nh©n lao
sinh dôc n÷ ®i kh¸m bÖnh.
− §au vïng bông d−íi, ®au ©m Ø tõng c¬n, bÖnh nh©n cã c¶m gi¸c mÖt mái khã chÞu.
− Cã thÓ cã nh÷ng triÖu chøng cña ¸p xe vïng vßi trøng, ®«i khi kÌm theo
nh÷ng khèi u lín vïng æ bông.
− Kh¸m vïng khung chËu cã thÓ thÊy khèi cøng nhá hoÆc to ë vïng vßi trøng.
BÖnh nh©n cã ®¸p øng tèt víi ®iÒu trÞ ®Æc hiÖu b»ng thuèc chèng lao,
®¸m cøng cã thÓ biÕn mÊt mµ kh«ng cÇn can thiÖp ngo¹i khoa. Tuy nhiªn tæn
th−¬ng cã thÓ lµm t¾c vßi trøng, bÖnh nh©n vÉn bÞ v« sinh v× trøng thô tinh
kh«ng thÓ ®i qua vßi trøng ®· bÞ chÝt hÑp; cã thÓ x¶y ra chöa ngoµi tö cung.
§iÒu trÞ néi khoa tèt cã thÓ h¹n chÕ ®−îc tû lÖ v« sinh. Lao sinh dôc n÷ còng
cßn lµ nguyªn nh©n dÉn ®Õn lao bÈm sinh khi ng−êi phô n÷ sinh con, mÆc dï
tû lÖ lao bÈm sinh Ýt gÆp ë n−íc ta. 5. CËn l©m sµng
5.1. XÐt nghiÖm n−íc tiÓu t×m AFB

− LÊy n−íc tiÓu 24 giê, ly t©m lÊy cÆn nhuém soi trùc tiÕp hoÆc nu«i cÊy
t×m AFB. NÕu d−¬ng tÝnh lµ tiªu chuÈn vµng (Gold Standard) ®Ó chÈn
®o¸n x¸c ®Þnh lao tiÕt niÖu nh−ng tû lÖ t×m thÊy AFB thÊp (xÐt nghiÖm
trùc tiÕp 25%); nu«i cÊy tû lÖ d−¬ng tÝnh 40% - 60%. CÇn thiÕt lÊy xÐt
nghiÖm n−íc tiÓu 2 – 3 lÇn, lÊy vµo buæi s¸ng.
− T×m AFB trong n−íc tiÓu lµ mét xÐt nghiÖm chÝnh ®Ó chÈn ®o¸n lao thËn
tiÕt niÖu. Tuy nhiªn kh«ng ph¶i bÊt cø tr−êng hîp lao thËn nµo còng t×m
thÊy AFB trong n−íc tiÓu v× thËn chØ xuÊt tiÕt mñ lao cã vi khuÈn tõng
lóc (Wildbolz, Jameson, Solltys). Tû lÖ t×m thÊy AFB trong n−íc tiÓu qua
cÊy n−íc tiÓu thay ®æi tõng t¸c gi¶: Colombino (100%), Chevassu: 92%, Ng« Gia Hy 40%. 98
5.2. Chôp X quang hÖ tiÕt niÖu - sinh dôc
Chôp X quang lµ mét yÕu tè quan träng trong chÈn ®o¸n lao tiÕt niÖu
sinh dôc, trong ®a sè tr−êng hîp chôp X quang cã thÓ cho thÊy nh÷ng h×nh
¶nh ®Æc hiÖu gióp cho chÈn ®o¸n, ngoµi ra chôp X quang hÖ tiÕt niÖu gióp cho
viÖc ®¸nh gi¸ toµn bé vµ vÞ trÝ tæn th−¬ng, gãp phÇn vµo chØ ®Þnh phÉu thuËt nÕu cÇn thiÕt.
5.2.1. Chôp kh«ng chuÈn bÞ hÖ tiÕt niÖu: RÊt quan träng vµ b¾t buéc tr−íc
khi chôp c¶n quang, chôp ë t− thÕ th¼ng cã thÓ ph¸t hiÖn ®−îc.
ë vïng thËn cã nh÷ng ®¸m mê ®Ëm hoÆc nh¹t t−¬ng øng víi nh÷ng æ lao
trong nhu m« thËn, ®«i khi thÊy thËn v«i ho¸. Ngoµi ra trong nhiÒu tr−êng
hîp cã thÓ ph¸t hiÖn tæn th−¬ng lao ngoµi thËn phèi hîp nh−: lao cét sèng, lao
khíp h¸ng, c¸c h¹ch v«i ho¸ c¹nh cét sèng, v«i ho¸ trªn ®−êng ®i cña c¬ ®¸i
chËu do di chøng cña ¸p xe cò.
5.2.2. Chôp cã chuÈn bÞ hÖ tiÕt niÖu: Trong nh÷ng tr−êng hîp chøc n¨ng
thËn cho phÐp, chôp hÖ tiÕt niÖu cã chuÈn bÞ (UIV) lµ mét ph−¬ng ph¸p th¨m
dß rÊt gi¸ trÞ ®Ó nghiªn cøu nh÷ng h×nh ¶nh tæn th−¬ng cña thËn vµ ®−êng tiÕt
niÖu, bao gåm niÖu qu¶n vµ bµng quang.
5.2.2.1. Tæn th−¬ng ë thËn: Cã thÓ thÊy mét trong c¸c h×nh ¶nh sau ®©y:
− H×nh ®µi thËn bÞ nham nhë.
− H×nh mét ®µi thËn hay nhiÒu ®µi bÞ c¾t côt.
− H×nh mét ®µi thËn hay mét chïm ®µi thËn gi·n réng do phÇn cuèng bÞ chÝt hÑp.
− H×nh hang lao ë ®µi thËn lµ nh÷ng bãng s¸ng thuéc vïng nhu m« thËn.
− ThËn c©m v× ch−íng mñ hoÆc teo: mÊt mét ®µi thËn hay c¶ mét thËn.
Cã thÓ chôp X quang thËn ng−îc dßng: ®−a èng th«ng vµo ®−êng niÖu
qu¶n råi b¬m thuèc c¶n quang qua èng thËn sau ®ã chôp thËn niÖu qu¶n cã thÓ
thÊy h×nh ¶nh tæn th−¬ng. KÕt hîp lÊy n−íc tiÓu ë thËn qua èng th«ng niÖu
qu¶n ®Ó xÐt nghiÖm t×m AFB b»ng ph−¬ng ph¸p soi thuÇn nhÊt vµ nu«i cÊy.
5.2.2.2. Tæn th−¬ng ë niÖu qu¶n: Hay gÆp nhÊt lµ chç tiÕp gi¸p gi÷a thËn víi
niÖu qu¶n, niÖu qu¶n víi bµng quang.
− H×nh ¶nh niÖu qu¶n bÞ chÝt hÑp t¹i mét hay nhiÒu chç.
− H×nh ¶nh niÖu qu¶n gi·n réng, uèn cong trªn chç chÝt hÑp.
− H×nh ¶nh niÖu qu¶n chÝt hÑp nhiÒu ®o¹n gièng nh− mét d©y thõng. 99
NÕu hÑp phÇn nèi gi÷a thËn – niÖu qu¶n sÏ thÊy h×nh ¶nh thËn ø n−íc,
råi toµn bé ®µi bÓ thËn gi·n réng. NÕu tæn th−¬ng phÇn nèi niÖu qu¶n – bµng
quang th× toµn bé niÖu qu¶n vµ ®µi bÓ thËn gi·n réng. NiÖu qu¶n mÊt tÝnh
mÒm m¹i, phÝa trªn tæn th−¬ng gi·n réng, phÝa d−íi th¼ng cøng.
5.2.2.3. Tæn th−¬ng ë bµng quang: Bµng quang bÞ biÕn d¹ng thµnh h×nh tam
gi¸c hoÆc teo nhá thµnh h×nh trøng.
5.2.3. Soi bµng quang: Khi nghi ngê cã lao thËn, kÓ c¶ khi ®· chÈn ®o¸n
bÖnh nh©n bÞ lao thËn th× soi bµng quang vÉn lµ cÇn thiÕt vµ cã c«ng dông, víi
®iÒu kiÖn lµ ph¶i lµm nhÑ nhµng, nÕu cÇn thiÕt cho thuèc tª t¹i chç hay thuèc
mª. TriÖu chøng thÊy ®−îc th−êng qu¸ muén, cã thÓ thÊy tæn th−¬ng ®Æc hiÖu
lµ nh÷ng h¹t lao ë ®Ønh bµng quang vïng c¸c lç niÖu qu¶n, mµu tr¾ng ®ôc, h¬i
vµng, to b»ng ®Çu ®inh ghim, xung quanh cã quÇng ®á, c¸c h¹t lao cã thÓ n»m
®¬n ®éc, nh−ng th−êng xÕp thµnh tõng vßng hoÆc tõng d¶i. HoÆc thÊy nh÷ng
nèt loÐt rÊt dÔ nhËn ®Þnh khi soi bµng quang quanh lç niÖu qu¶n vµ ®Ønh cña
bµng quang (lµ nh÷ng khu vùc th−êng cã tæn th−¬ng lao khu tró). §«i khi chØ
thÊy niªm m¹c bµng quang xung huyÕt do phï nÒ, cã m¶ng xuÊt huyÕt, tËp
trung chñ yÕu ë vïng lç niÖu qu¶n. Th−êng tæn th−¬ng niªm m¹c bµng quang
bªn nµo nhiÒu th× thËn, niÖu qu¶n bªn ®ã bÞ tæn th−¬ng.
Qua néi soi cã thÓ lµm sinh thiÕt ®Ó chÈn ®o¸n c¬ thÓ bÖnh.
5.2.4. Nh÷ng xÐt nghiÖm t×m tæn th−¬ng lao sinh dôc
− Chôp tinh hoµn: thÊy h×nh ¶nh tinh hoµn vµ mµo tinh hoµn to ra, èng
dÉn tinh cã h¹t læn nhæn.
− Chäc dß vµ sinh thiÕt mµo tinh hoµn, tinh hoµn t×m tæn th−¬ng lao ®Æc
hiÖu. Chäc hót dÞch mµng tinh hoµn xÐt nghiÖm tÕ bµo, t×m vi khuÈn lao.
− Chôp c¶n quang vßi trøng, tö cung thÊy vßi trøng bÞ chÝt hÑp hoÆc t¾c,
niªm m¹c tö cung nham nhë.
− Sinh thiÕt niªm m¹c tö cung, cæ tö cung ®Ó t×m tæn th−¬ng lao ®Æc hiÖu.
− Cã thÓ t×m AFB trong m¸u kinh nh−ng Ýt gÆp.
5.2.5. Mét sè xÐt nghiÖm cËn l©m sµng kh¸c
5.2.5.1. Chôp X quang phæi:
V× lao hÖ tiÕt niÖu – sinh dôc th−êng lµ thø ph¸t,
nªn cã thÓ thÊy tæn th−¬ng lao s¬ nhiÔm, lao cò (nèt v«i, d¶i x¬…) hay lao tiÕn triÓn ë phæi.
5.2.5.2. Cã thÓ lÊy ®êm xÐt nghiÖm t×m AFB trùc tiÕp ®Ó chÈn ®o¸n lao phæi phèi hîp.
5.2.5.3. Ph¶n øng Mantoux: Gièng c¸c lao ngoµi phæi kh¸c, th−êng d−¬ng tÝnh m¹nh. 100
5.2.5.4. T×m tæn th−¬ng lao ë c¸c c¬ quan kh¸c ngoµi phæi nÕu cã nghi ngê: H¹ch, x−¬ng khíp…
5.2.5.5. XÐt nghiÖm m¸u l¾ng vµ c«ng thøc m¸u
− Tèc ®é m¸u l¾ng th−êng t¨ng cao.
− C«ng thøc m¸u: Hång cÇu b×nh th−êng hay gi¶m nhÑ, cã thÓ gi¶m nhiÒu,
tuú thuéc vµo sè l−îng m¸u mÊt. B¹ch cÇu b×nh th−êng hay t¨ng nhÑ, tû lÖ lympho t¨ng.
5.2.5.6. XÐt nghiÖm sinh ho¸, tÕ bµo trong n−íc tiÓu
− pH n−íc tiÓu th−êng gi¶m. − Protein (+). − B¹ch cÇu (+). − Hång cÇu (+). − Urª gi¶m.
6. C¸c thÓ l©m sµng
C¸c thÓ l©m sµng cña lao thËn ®−îc xÕp lo¹i theo triÖu chøng cña bÖnh
vµ kÕt hîp víi triÖu chøng c¸c bÖnh kh¸c.
6.1. ThÓ ®¸i ra m¸u
L©m sµng bÖnh nh©n chØ ®¸i ra m¸u ®¬n thuÇn, Ýt mét, dai d¼ng, ®Ó chÈn
®o¸n x¸c ®Þnh ph¶i kÕt hîp c¸c triÖu chøng l©m sµng vµ cËn l©m sµng kh¸c.
6.2. ThÓ ®¸i ra albumin
XÐt nghiÖm n−íc tiÓu cã albumin, cÇn lÊy cÆn n−íc tiÓu xÐt nghiÖm tÕ
bµo vµ t×m vi khuÈn lao. Cã nh÷ng tr−êng hîp bÖnh tiÒm tµng, bÖnh nh©n chØ
cã albumin trong n−íc tiÓu vµ chØ ph¸t hiÖn ®−îc tæn th−¬ng lao khi mæ tö thi.
6.3. ThÓ ®au vïng th¾t l−ng
BÖnh nh©n th−êng xuyªn ®au vïng th¾t l−ng, cã nh÷ng c¬n ®au quÆn
thËn, liªn quan ®Õn c¶n trë ë niÖu qu¶n hoÆc do di chuyÓn chÊt b· ®Ëu, cÆn hoÆc t¾c niÖu qu¶n. 6.4. ThÓ gi¶ u
BÖnh nh©n cã khèi u ë vïng thËn, cã thÓ do thËn to v× bÞ huû ho¹i trë
thµnh tói rçng hoÆc thËn ø n−íc, ø mñ; khi kh¸m lµm ta nghÜ ®Õn khèi u. 101 6.5. ThÓ sèt
Sèt thÊt th−êng, sèt cao. §©y lµ tr−êng hîp lao tiÕt niÖu sinh dôc cã
nh÷ng ®ît béi nhiÔm do ø ®äng n−íc tiÓu. 6.6. ThÓ mñ thËn
C¸c triÖu chøng cÊp tÝnh, bÖnh nh©n sèt cao, thËn s−ng to, ®au. C¸c triÖu
chøng nµy th−êng khi t¨ng khi gi¶m song song víi nh÷ng ®ît bÖnh nh©n ®¸i
ra mñ, vïng thËn còng nhá dÇn, X quang lµ h×nh ¶nh thËn c©m.
6.7. ThÓ cã t¨ng huyÕt ¸p
Do hiÖn t−îng thiÕu m¸u cña thËn g©y nªn.
6.8. ThÓ kÕt hîp víi suy thËn
Lao hÖ tiÕt niÖu sinh dôc cã thÓ g©y suy thËn, do huû ho¹i nh− m« thËn.
L©m sµng biÓu hiÖn bÖnh c¶nh cña suy thËn.
6.9. ThÓ kÕt hîp víi sái hÖ tiÕt niÖu
Ngoµi triÖu chøng cña lao hÖ tiÕt niÖu cßn cã triÖu chøng cña sái hÖ tiÕt niÖu.
6.10. ThÓ kÕt hîp víi c¸c bÖnh kh¸c cña hÖ tiÕt niÖu
Lao hÖ tiÕt niÖu sinh dôc kÕt hîp ung th−, kÐn n−íc hoÆc thËn ®a nang.
6.11. ThÓ biÓu hiÖn ©m Ø
Cã triÖu chøng kÝn ®¸o hoÆc kh«ng cã triÖu chøng lao tiÕt niÖu sinh dôc.
6.12. ThÓ biÓu hiÖn lao sinh dôc cÊp tÝnh
Kh«ng cã triÖu chøng b¸o tr−íc, c¶ mét bªn b×u s−ng to, nãng ®á, da b×u
c¨ng vµ bãng lo¸ng, th¨m kh¸m khã kh¨n.
6.13. ThÓ lao tiÕt niÖu sinh dôc kÌm biÕn chøng
BÖnh nh©n ®Õn kh¸m v× nh÷ng ¸p xe ®· vì, hay nh÷ng lç rß ë vïng b×u, vïng ©m hé.
6.14. ThÓ lao tiÕt niÖu - sinh dôc biÓu hiÖn b»ng triÖu chøng cña chöa ngoµi tö cung 7. ChÈn ®o¸n
7.1. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh

7.1.1. Dùa vµo c¸c dÊu hiÖu l©m sµng: C¸c triÖu chøng c¬ n¨ng, thùc thÓ
vµ toµn th©n nh− ®· m« t¶ ë trªn. 102
7.1.2. Dùa vµo c¸c dÊu hiÖu cËn l©m sµng
− YÕu tè quyÕt ®Þnh chÈn ®o¸n lµ t×m thÊy AFB trong n−íc tiÓu. CÇn ph¶i
xÐt nghiÖm t×m AFB trùc tiÕp vµ nu«i cÊy nhiÒu lÇn v× AFB trong n−íc
tiÓu Ýt vµ chØ bµi tiÕt tõng ®ît. ë nh÷ng bÖnh nh©n ®¸i ®ôc, ®¸i mñ ch−a
t×m thÊy BK hoÆc chØ t×m thÊy t¹p khuÈn, ch−a cho phÐp lo¹i trõ lao.
− X quang lµ yÕu tè quan träng ®Æc biÖt lµ chôp UIV hÖ tiÕt niÖu cho thÊy
tæn th−¬ng hÑp, gi·n hoÆc nham nhë vïng ®µi thËn, bÓ thËn. Nh÷ng h×nh
¶nh nµy cã gi¸ trÞ chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh khi ch−a t×m thÊy AFB.
− Soi bµng quang: Còng cã ý nghÜa quan träng trong chÈn ®o¸n nh−ng tæn
th−¬ng th−êng xuÊt hiÖn ë giai ®o¹n muén.
− §Ó chÈn ®o¸n lao sinh dôc: cÇn phèi hîp t×m tæn th−¬ng lao ®Æc hiÖu qua
sinh thiÕt mµo tinh hoµn; hay niªm m¹c tö cung ®Ó t×m tæn th−¬ng lao
®Æc hiÖu. Cã thÓ chôp tö cung, vßi trøng ®Ó chÈn ®o¸n lao sinh dôc n÷.
7.1.3. Dùa vµo tiÒn sö
− TiÒn sö ®· vµ ®ang ®iÒu trÞ lao phæi hay mét lao ngoµi phæi kh¸c.
− TiÒn sö gia ®×nh cã ng−êi bÞ lao.
− TiÒn sö ch−a tiªm phßng vaccin BCG vµ m¾c mét sè bÖnh toµn th©n cã
suy gi¶m søc ®Ò kh¸ng cña c¬ thÓ.
7.2. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt
7.2.1. §èi víi lao hÖ tiÕt niÖu
7.2.1.1. Viªm bµng quang do nhiÔm vi khuÈn th−êng: Còng cã nh÷ng triÖu
chøng rèi lo¹n bµi tiÕt n−íc tiÓu nh− viªm lao nh−ng cã thÓ ®iÒu trÞ ®−îc
nhanh chãng b»ng c¸c kh¸ng sinh th«ng th−êng. Soi bµng quang sÏ kh«ng
thÊy nh÷ng tæn th−¬ng lao nh− h¹t lao, loÐt, sïi. Kh«ng cã h×nh ¶nh tæn
th−¬ng thËn trªn X quang qua chôp tÜnh m¹ch c¶n quang. Kh«ng thÊy AFB trong n−íc tiÓu.
7.2.1.2. Sái thËn niÖu qu¶n: §Æc biÖt lµ nh÷ng tr−êng hîp cã c¬n ®au vïng
thËn do thËn bÞ huû ho¹i nhiÒu vµ di chuyÓn cña m¶ng b· ®Ëu. X quang nÕu
thËn cã nhiÒu sái nhá cã thÓ nhÇm víi lao thËn v«i ho¸. §Ó chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh
cÇn ph¶i t×m AFB trong n−íc tiÓu b»ng soi thuÇn nhÊt hoÆc nu«i cÊy vµ dùa
vµo c¸c triÖu chøng cËn l©m sµng vµ l©m sµng kh¸c.
7.2.1.3. Viªm ho¹i tö ®µi thËn: Tæn th−¬ng ¨n s©u vµo tÊt c¶ c¸c ®µi thËn cña
mét thËn hay c¶ hai thËn vµ Ýt khi ë mét ®µi thËn riªng biÖt. N−íc tiÓu kh«ng
cã vi khuÈn lao. Trªn X quang tÊt c¶ c¸c ®µi thËn ®Òu cã h×nh ¶nh nham nhë,
toµn tr¹ng bÖnh nh©n suy sôp, th−êng gÆp ë bÖnh nh©n cã tiÒn sö ®¸i th¸o ®−êng. 103
7.2.1.4. Ung th− thËn: CÇn chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi ung th− thËn ë nh÷ng
bÖnh nh©n cã thËn to do bÞ huû ho¹i nÆng hay do ø n−íc, mñ. Hay gÆp ë ng−êi
giµ, thËn th−êng co cøng, mÆt læn nhæn, chôp ®éng m¹ch thËn thÊy tæn th−¬ng
râ, toµn tr¹ng bÖnh nh©n suy sôp nhanh.
7.2.1.5. ThËn ®a nang: Lµ mét dÞ d¹ng bÈm sinh, thËn th−êng to c¶ 2 bªn, mÆt
låi lâm, bê còng låi lâm. XÐt nghiÖm thÊy urª m¸u t¨ng cao m¹n tÝnh. Chôp
UIV thÊy ®µi thËn bÞ kÐo dµi vµ h×nh ¶nh gi¸n tiÕp lµ c¸c nang thËn.
7.2.1.6. Viªm ®−êng tiÕt niÖu do vi khuÈn th−êng g©y mñ: BÖnh biÓu hiÖn víi
héi chøng nhiÔm khuÈn cÊp tÝnh, n−íc tiÓu cã nhiÒu b¹ch cÇu tho¸i ho¸ mñ,
cÊy n−íc tiÓu thÊy vi khuÈn g©y bÖnh.
7.2.1.7. Viªm cÇu thËn cÊp, m¹n tÝnh: TriÖu chøng ®¸i ra m¸u lµ næi bËt, xÐt
nghiÖm n−íc tiÓu nhiÒu lÇn kh«ng thÊy AFB.
7.2.2. §èi víi lao sinh dôc
7.2.2.1. §èi víi lao sinh dôc nam:
CÇn ph©n biÖt víi viªm mµo tinh hoµn, tinh
hoµn do vi khuÈn kh¸c. Kh¸m kh«ng thÊy cã h¹t lao ë mµo tinh hoµn. B×u
th−êng s−ng, nãng, ®á, ®au, c¶ mµo tinh hoµn còng ®au. Tói tinh Ýt khi bÞ tæn
th−¬ng, nÕu lao mµo tinh hoµn th× th−êng cã lao tói tinh kÌm theo. Sinh thiÕt
mµo tinh hoµn, tinh hoµn kh«ng thÊy tæn th−¬ng lao ®Æc hiÖu. Thö ®iÒu trÞ
b»ng kh¸ng sinh th«ng th−êng bÖnh sÏ bít ®i kh¸ nhanh.
7.2.2.2. §èi víi lao sinh dôc n÷: CÇn ph©n biÖt víi viªm phÇn phô do t¹p
trïng, ung th− tö cung, buång trøng.
8. TiÕn triÓn, tiªn l−îng vµ biÕn chøng
8.1. TiÕn triÓn vµ tiªn l−îng

Tiªn l−îng tèt hay xÊu phô thuéc vµo chÈn ®o¸n sím hay muén, ®iÒu trÞ
®óng nguyªn t¾c tõ ®Çu hay kh«ng. §iÒu trÞ sím ®óng nguyªn t¾c bÖnh cã thÓ
khái hoµn toµn kh«ng ®Ó l¹i di chøng. Ng−îc l¹i nÕu chÈn ®o¸n muén, ®iÒu trÞ
muén kh«ng ®óng nguyªn t¾c Ýt kÕt qu¶, tû lÖ chØ ®Þnh phÉu thuËt cao, nhiÒu di chøng vµ biÕn chøng.
Ngµy nay, cïng víi viÖc chÈn ®o¸n sím lao tiÕt niÖu sinh dôc nhê dùa
vµo mét sè xÐt nghiÖm cËn l©m sµng hiÖn ®¹i, th× viÖc ®iÒu trÞ néi khoa sím,
®óng nguyªn t¾c ®· ®em l¹i kÕt qu¶ tèt, gi¶m bít c¸c di chøng, biÕn chøng vµ
h¹n chÕ nh÷ng tr−êng hîp ph¶i can thiÖp b»ng ngo¹i khoa. §Æc biÖt lµ lµm
h¹n chÕ tû lÖ v« sinh trong lao sinh dôc. 8.2. BiÕn chøng
Tr−íc khi cã thuèc chèng lao, lao hÖ tiÕt niÖu sinh dôc Ýt khi khái tù
nhiªn, th−êng dÉn ®Õn huû ho¹i thËn, c¾t bá thËn lµ ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ th«ng dông nhÊt. 104
Ngµy nay nhê thuèc chèng lao, bÖnh cã thÓ ®iÒu trÞ khái ®−îc vµ b¶o tån
gi¶i phÉu. Tuy nhiªn vÒ ph−¬ng diÖn biÕn chøng th× ®iÒu trÞ b»ng thuèc chèng
lao ®−êng tiÕt niÖu vµ c¶ nhu m« thËn th−êng bÞ x¬ ho¸ vµ dÉn ®Õn mét sè biÕn chøng.
8.2.1. Suy thËn m¹n: Ýt khi gÆp, do huû ho¹i nhu m« cña hai thËn, mµ
th−êng lµ do bÝt t¾c ®−êng tiÕt niÖu g©y viªm thËn kÏ thø ph¸t.
− ChÝt nÑp niÖu qu¶n hai bªn.
− Bµng quang x¬ ho¸ vµ teo nhá.
− HÑp bÓ thËn vµ sái thËn thø ph¸t.
Suy thËn m¹n do lao vÒ l©m sµng gièng nh− suy thËn m¹n do viªm thËn
ng−îc dßng vµ diÔn biÕn tuú thuéc vµo møc ®é nÆng nhÑ cña sù chÝt hÑp ®−êng
tiÕt niÖu, t×nh tr¹ng béi nhiÔm vµ søc ®Ò kh¸ng cña c¬ thÓ.
8.2.2. Suy thËn cÊp: V« niÖu cã thÓ nhiÒu nguyªn nh©n: X¬ ho¸, chÝt hÑp niÖu
qu¶n hai bªn, viªm bÓ thËn, ®µi thËn kÌm theo nhiÔm trïng ®−êng tiÕt niÖu.
Sái thËn hay sái niÖu qu¶n hai bªn (hiÕm gÆp) vµ suy tuyÕn th−îng thËn. Suy
thËn cÊp do lao th−êng cã hËu qu¶ xÊu.
8.2.3. T¨ng huyÕt ¸p: T¨ng huyÕt ¸p cã thÓ do hai c¬ chÕ.
− Viªm thËn ng−îc dßng khu tró vµ teo thËn.
− ThiÕu m¸u côc bé v× cã xu h−íng t¾c ®éng m¹ch thËn.
HuyÕt ¸p cao do lao tiÕt niÖu sinh dôc diÔn biÕn thÊt th−êng, nÕu kÕt hîp
víi suy thËn m¹n tÝnh tiªn l−îng rÊt xÊu. 9. §iÒu trÞ
9.1. §iÒu trÞ néi khoa
9.1.1. §iÒu trÞ nguyªn nh©n: §iÒu trÞ néi khoa lµ chñ yÕu trong mäi tr−êng
hîp lao tiÕt niÖu sinh dôc vµ cã kh¶ n¨ng ch÷a khái hoµn toµn c¸c tæn th−¬ng.
Nguyªn t¾c ®iÒu trÞ lao tiÕt niÖu sinh dôc còng gièng nguyªn t¾c ®iÒu trÞ bÖnh
lao nãi chung. CÇn chó ý khi sö dông mét sè thuèc nh− streptomycin,
kanamycin, cyclocerin, viomyxin v× ®· cã tæn th−¬ng ë hÖ thèng tiÕt niÖu sÏ ®éc ®èi thËn.
9.1.2. §iÒu trÞ triÖu chøng: C¸c rèi lo¹n tiÓu tiÖn cã thÓ cho thªm kh¸ng
sinh th−êng nÕu cã béi nhiÔm thªm ®−êng tiÕt niÖu. Dïng c¸c thuèc gi¶m ®au,
gi¶m phï nÒ trong tr−êng hîp lao sinh dôc. 105
9.2. §iÒu trÞ ngo¹i khoa
ChØ ®Þnh trong mét sè tr−êng hîp nh−: thËn mÊt chøc n¨ng, bÞ huû ho¹i
vµ ø mñ, AFB trong n−íc tiÓu d−¬ng tÝnh kÐo dµi, lo¹i trõ tæ chøc bÞ ph¸ huû
cã vi khuÈn lao, phôc håi l¹i l−u th«ng ®−êng dÉn n−íc tiÓu khi bÞ tæn th−¬ng
x¬ g©y t¾c: tæn th−¬ng x¬ g©y t¾c cã thÓ xuÊt hiÖn trong mäi giai ®o¹n tiÕn
triÓn cña bÖnh, ngay c¶ trong giai ®o¹n bÖnh æn ®Þnh vµ ®−îc coi nh− ®Ó l¹i di chøng. Cã hai lo¹i phÉu thuËt:
− PhÉu thuËt c¾t ®Ó lo¹i trõ mét bé phËn bÞ ph¸ hñy. C¾t bá thËn, c¾t bá
thËn niÖu qu¶n, c¾t bá mµo tinh hoµn, hoÆc phÉu thuËt b¶o tån. Khi tæn
th−¬ng khu tró th× c¾t bá mét phÇn thËn.
− PhÉu thuËt t¹o h×nh: nh»m môc ®Ých sím ch÷a c¸c tæn th−¬ng g©y t¾c ®−êng dÉn n−íc tiÓu.
Trong mäi tr−êng hîp ®iÒu quan träng lµ ph¶i ph¸t hiÖn sím vµ ®iÒu trÞ
sím, ®óng nguyªn t¾c lao tiÕt niÖu, sinh dôc ®Ó h¹n chÕ nh÷ng phÉu thuËt c¾t
bá ®¸ng tiÕc x¶y ra mµ hiÖn nay cßn kh¸ phæ biÕn. 10. Phßng bÖnh
V× lao tiÕt niÖu sinh dôc lµ lao thø ph¸t sau lao s¬ nhiÔm nªn cÇn ph¸t
hiÖn sím vµ ®iÒu trÞ triÖt ®Ó lao s¬ nhiÔm vµ c¸c lao kh¸c. Lao sinh dôc còng
lµ mét bÖnh hÖ thèng cña toµn bé hÖ tiÕt niÖu, sinh dôc, lu«n ®i sau hoÆc
ph¸t hiÖn song song víi lao thËn. §Ó tr¸nh lao sinh dôc cÇn ph¸t hiÖn sím vµ
®iÒu trÞ ®óng nguyªn t¾c lao thËn.
ë mét bÖnh nh©n lao tiÕt niÖu cÇn ph¶i kh¸m kü b×u ®Ó ph¸t hiÖn sím
tæn th−¬ng mµo tinh hoµn, còng cÇn ph¶i kh¸m tói tinh v× lao tói tinh dÔ lan vµo mµo tinh hoµn. tù l−îng gi¸
1. Tr×nh bµy triÖu chøng l©m sµng cña lao tiÕt niÖu - sinh dôc.
2. Tr×nh bµy triÖu chøng cËn l©m sµng cña lao tiÕt niÖu - sinh dôc.
3. Nªu ®−îc c¸c yÕu tè chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh bÖnh lao tiÕt niÖu - sinh dôc.
4. H·y kÓ c¸c ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ vµ phßng bÖnh lao tiÕt niÖu - sinh dôc. 106 Bµi 10
BÖnh lao vµ nhiÔm HIV/AIDS Môc tiªu
1. Nªu ®−îc mèi liªn quan gi÷a bÖnh lao vµ nhiÔm HIV/AIDS.
2. Tr×nh bµy ®−îc nh÷ng ®Æc ®iÓm cña bÖnh lao ë ng−êi cã HIV/AIDS vÒ lµm sµng vµ xÐt nghiÖm.
3. Nªu ®−îc nh÷ng yÕu tè chÈn ®o¸n bÖnh lao ë ng−êi cã HIV/AIDS.
4. Nªu ®−îc ®iÒu trÞ bÖnh lao ë ng−êi cã HIV/AIDS.
5.
KÓ ®−îc c¸c biÖn ph¸p phßng bÖnh lao cho ng−êi cã HIV/AIDS vµ phßng l©y
nhiÔm HIV cho ng−êi ch¨m sãc. 1. ®¹i c−¬ng
§¹i dÞch nhiÔm HIV/AIDS ®ang lan trµn trªn toµn thÕ giíi. Theo Tæ chøc
Y tÕ ThÕ giíi mçi n¨m cã chõng 2,7 triÖu ng−êi nhiÔm HIV, sè céng dån ®Õn
n¨m 1998 lµ 34 triÖu ng−êi, mçi n¨m cã tíi 60% ng−êi nhiÔm HIV trë thµnh
AIDS. MÆc dï ®· tiÕn hµnh rÊt nhiÒu biÖn ph¸p phßng chèng, mÊt nhiÒu c«ng
cña nh−ng d−êng nh− vÉn ch−a ng¨n chÆn ®−îc th¶m ho¹ nµy. ChØ riªng n¨m
2004 toµn cÇu cã 4,9 triÖu ng−êi nhiÔm HIV, cao gÇn gÊp hai lÇn dù b¸o n¨m
1998, trong sè ®ã 4,3 triÖu lµ ng−êi tr−ëng thµnh (15 – 49 tuæi), 570.000 trong
sè ®ã lµ trÎ d−íi 15 tuæi vµ giÕt chÕt 3,1 triÖu ng−êi kh¸c. TÝnh ®Õn 31/12/2004
nh©n lo¹i cã 39,4 triÖu ng−êi nhiÔm HIV kÓ tõ n¨m 1981. Sù lan trµn nhanh
chãng cña nhiÔm HIV t¹i nhiÒu vïng g©y ¶nh h−ëng nghiªm träng ®Õn viÖc
chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ bÖnh lao vµ lµm cho ch−¬ng tr×nh chèng lao kh«ng cã
hiÖu qu¶. Héi nghÞ chèng lao quèc tÕ häp t¹i Boston n¨m 1990 ®· nhËn ®Þnh:
do ¶nh h−ëng cña nhiÔm HIV/AIDS bÖnh lao kh«ng nh÷ng kh«ng gi¶m mµ
®ang gia t¨ng. ë nh÷ng n−íc bÖnh lao cßn phæ biÕn cã tõ 30% ®Õn 60% ng−êi
tr−ëng thµnh nhiÔm lao. Tæ chøc Y tÕ ThÕ giíi −íc tÝnh ®Õn nay ®· cã 2 tû
ng−êi nhiÔm lao. Sù ®ång hµnh cña hai c¨n bÖnh qu¸i ¸c nµy ®ang ®Æt loµi
ng−êi tr−íc nh÷ng th¸ch thøc lín lao. ChÝnh v× vËy mµ Tæ chøc Y tÕ ThÕ giíi
h−íng dÉn: khi bÖnh lao xuÊt hiÖn ë ng−êi nhiÔm HIV th× nh÷ng ng−êi nµy
®−îc coi lµ ®· chuyÓn sang AIDS. ë mét sè n−íc vïng gÇn xa m¹c Sahara 30%
®Õn 70% bÖnh nh©n lao cã ®ång nhiÔm HIV, cßn ë c¸c n−íc §«ng Nam ¸ vµ Mü
La tinh lµ 20%. BÖnh lao ®øng hµng ®Çu trong c¸c bÖnh nhiÔm khuÈn c¬ héi 107
vµ còng lµ nguyªn nh©n ®Çu tiªn (chiÕm tõ 30% ®Õn 50%) dÉn ®Õn tö vong cho
ng−êi nhiÔm HIV/AIDS. Theo th«ng b¸o cña ñy ban quèc gia phßng chèng
AIDS, tÝnh ®Õn ngµy 31/5/2005 trªn toµn quèc ®· cã 95.512 tr−êng hîp nhiÔm
HIV trong ®ã cã 15.539 ®· chuyÓn thµnh AIDS vµ 8.965 tr−êng hîp tö vong.
KÓ tõ ca lao nhiÔm HIV ®Çu tiªn ®−îc ph¸t hiÖn t¹i bÖnh viÖn lao Ph¹m Ngäc
Th¹ch vµo cuèi n¨m 1992, ®Õn n¨m 1999 tû lÖ nhiÔm HIV ë ng−êi bÞ bÖnh lao lµ
1 – 1,5%. Theo th«ng b¸o cña ñy ban quèc gia phßng chèng AIDS, 6 th¸ng ®Çu
n¨m 2005 tû lÖ bÖnh nh©n lao nhiÔm HIV lµ 4,47%, riªng ë c¸c thµnh phè lín
nh− Hµ Néi, TP Hå ChÝ Minh, H¶i Phßng… lµ gÊp ®«i.
2. Nh¾c l¹i mét sè ®iÓm c¬ b¶n cña mèi liªn quan bÖnh lao vµ nhiÔm HIV/AIDS
Gi÷a bÖnh lao vµ nhiÔm HIV cã mét mèi liªn quan ®Æc biÖt. Hai bÖnh nµy
t−¬ng t¸c qua l¹i vßng xo¾n bÖnh lý dÉn ®Õn hËu qu¶ lµ cuéc ®êi cña nh÷ng
bÖnh nh©n lao ®ång nhiÔm HIV cµng ng¾n l¹i.
2.1. Mèi liªn quan gi÷a nhiÔm HIVvµ bÖnh lao
HIV tÊn c«ng ph¸ huû lympho T
dÉn ®Õn c¬ thÓ suy gi¶m søc chèng l¹i CD4
sù ph¸t triÓn cña vi khuÈn lao lµm cho bÖnh lao t¨ng tèc ph¸t triÓn, rót ng¾n
thêi gian chuyÓn tõ nhiÔm lao sang bÖnh. Ng−êi nhiÔm HIV cã nguy c¬ bÞ
bÖnh lao gÊp tõ 10 ®Õn 30 lÇn ng−êi kh«ng nhiÔm vµ tõ nhiÔm lao chuyÓn
thµnh bÖnh lao lµ 10% cho 1 n¨m. Kh¶ n¨ng m¾c bÖnh lao cña ng−êi nhiÔm
HIV lµ 50%. BÖnh lao th−êng tiÕn triÓn nhanh vµ lan trµn.
2.2. Mèi liªn quan gi÷a bÖnh lao vµ nhiÔm HIV
Qu¸ tr×nh huû ho¹i tÕ bµo tæ chøc cña bÖnh lao gi¶i phãng c¸c chÊt ho¸
häc trung gian tÕ bµo. C¸c chÊt nh− yÕu tè ho¹i tö u alpha (TNFα - Tumor
Necrosic Factor alpha) vµ Interleukin 6 (IL6) kÝch thÝch HIV nh©n lªn nhanh h¬n, lµm cho T
ph¸ huû nhiÒu h¬n dÉn ®Õn qu¸ tr×nh suy gi¶m miÔn dÞch CD4 n¨ng nÒ h¬n.
3. §Æc ®iÓm cña bÖnh lao cã nhiÔm HIV/AIDS 3.1. TriÖu chøng
3.1.1. TriÖu chøng cña bÖnh lao:
ë giai ®o¹n sím ng−êi bÖnh bÞ bÖnh lao
HIV (+) cã thÓ cã c¸c triÖu chøng gièng nh− ng−êi kh«ng nhiÔm HIV. ë giai
®o¹n muén c¸c triÖu chøng kh«ng ®iÓn h×nh lÉn lén víi triÖu chøng cña c¸c
bÖnh phæi c¬ héi kh¸c hoÆc víi c¸c triÖu chøng cña AIDS.
ThÓ lao phæi vÉn chiÕm tû lÖ cao nhÊt víi c¸c triÖu chøng gîi ý nh− ho
kÐo dµi, sèt vµ th−êng cã c¸c tæn th−¬ng gÇn phæi: lao mµng phæi, lao h¹ch khÝ
- phÕ qu¶n; sau ®ã lµ c¸c lao ngoµi phæi: lao mµng bông, mµng tim vµ lao h¹ch
víi ®Æc ®iÓm viªm h¹ch toµn th©n. Khi T d CD4
−íi 200/mm3 th−êng cã lao cÊp vµ 108
nÆng nÒ nh− lao kª, lao mµng n·o, lao nhiÒu bé phËn. Cã thÓ xuÊt hiÖn nh÷ng
thÓ lao ®Æc biÖt nh−: u lao ë n·o vµ ¸p xe l¹nh ë thµnh ngùc.
Theo NguyÔn ViÖt Cå vµ céng sù (n¨m 1999), ë 129 bÖnh nh©n lao HIV
(+) cã 68,21% lao phæi; 31,79% lao ngoµi phæi, chñ yÕu lµ lao mµng phæi. TriÖu
chøng cña lao phæi gåm ho kh¹c kÐo dµi (97,45%); sót c©n (96,12%); sèt (72,88%).
3.1.2. TriÖu chøng gîi ý nhiÔm HIV/AIDS: CÇn thËn träng khi ng−êi bÖnh
®Õn chuyªn khoa lao khi ch−a ®−îc x¸c ®Þnh nhiÔm HIV hoÆc nÕu ®· ®−îc x¸c
®Þnh ng−êi bÖnh còng kh«ng cho biÕt. Mét bÖnh nh©n lao nghÜ ®Õn ®ång thêi
nhiÔm HIV/AIDS khi cã nh÷ng biÓu hiÖn sau: − H¹ch to toµn th©n.
− NÊm Candida miÖng. − Øa ch¶y kÐo dµi.
− Môn giép t¸i ph¸t nhiÒu lÇn. − Viªm da.
− C¸c khèi sarcom Kaposi trªn da.
Theo NguyÔn ViÖt Cå vµ céng sù: nh÷ng triÖu chøng kh¸c cña ng−êi bÖnh lao nhiÔm HIV/ AIDS lµ: − H¹ch to (24,03%). − Øa ch¶y (9,30%). − Viªm da (16,27%).
3.1.3. TiÒn sö gîi ý nhiÔm HIV/AIDS: Mét bÖnh nh©n lao nghi cã ®ång thêi
nhiÔm HIV/AIDS nÕu cã c¸c tiÒn sö sau: hµng ®Çu lµ nghiÖn ma tuý (NguyÔn
ViÖt Cå 1999: 90%), quan hÖ t×nh dôc víi nhiÒu ng−êi, trÎ em ®−îc sinh ra tõ
nh÷ng ng−êi mÑ bÞ nhiÔm HIV, ®Õn tõ vïng cã tû lÖ nhiÔm HIV cao... 3.2. XÐt nghiÖm
3.2.1. T×m vi khuÈn lao trong ®êm: Ýt thÊy vi khuÈn lao kh¸ng cån kh¸ng
acid b»ng ph−¬ng ph¸p soi trùc tiÕp nªn cÇn sö dông kü thuËt nu«i cÊy, nhÊt
lµ kü thuËt nu«i cÊy nhanh: MGIT, BACTEC 460. Cã thÓ gÆp c¶ trùc khuÈn
kh¸ng cån kh¸ng acid kh«ng ®iÓn h×nh nh−: MAI, M. Kansasii, M. Xenopi... lµ nguyªn nh©n g©y bÖnh.
3.2.2. Chôp X quang phæi: Th−¬ng tæn lao phæi ë ng−êi nhiÔm HIV (+) cã ®Æc ®iÓm:
− Th−êng réng, gÆp c¶ ë thuú d−íi, lan trµn c¶ hai phÕ tr−êng. 109
− D¹ng c¬ b¶n: chñ yÕu nèt loÐt, Ýt cã tæn th−¬ng hang vµ x¬.
− Phèi hîp: h¹ch trung thÊt vµ trµn dÞch mµng phæi.
Theo NguyÔn ViÖt Cå vµ céng sù: tæn th−¬ng réng ë hai phæi - 61,36%;
nèt vµ th©m nhiÔm - 98%; hang - 11%.
3.2.3. Ph¶n øng Mantoux: Ph¶n øng Mantoux ë ng−êi bÞ bÖnh lao HIV (+)
d−¬ng tÝnh víi tû lÖ thÊp. Cã thÓ chÊp nhËn ph¶n øng d−¬ng tÝnh khi kÝch
th−íc cña côc ph¶n øng 5mm. Khi ë giai ®o¹n AIDS ph¶n øng hoµn toµn ©m tÝnh.
3.2.4. XÐt nghiÖm kh¸c: Do triÖu chøng kh«ng ®iÓn h×nh, vi khuÈn lao Ýt t×m
thÊy trong ®êm, h×nh ¶nh X quang nhÇm lÉn víi c¸c bÖnh kh¸c, nªn cÇn cã c¸c
xÐt nghiÖm kh¸c nh»m t¨ng kh¶ n¨ng chÝnh x¸c cña chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh.
− Ph¶n øng trïng hîp chuçi (PCR).
− Sinh thiÕt h¹ch: cÇn ph©n biÖt h¹ch cña HIV vµ h¹ch lao.
− CÊy m¸u t×m vi khuÈn lao: trong tr−êng hîp lao kª, cÊy m¸u thÊy trùc
khuÈn lao mäc víi tû lÖ cao. 4. chÈn ®o¸n
4.1. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh

BÖnh lao ë ng−êi nhiÔm HIV/AIDS gÆp nhiÒu khã kh¨n trong chÈn ®o¸n
x¸c ®Þnh nhÊt lµ ë giai ®o¹n muén cña suy gi¶m miÔn dÞch:
− TriÖu chøng kh«ng râ rµng. − Vi khuÈn lao khã t×m.
− Ph¶n øng Mantoux ©m tÝnh.
ChÝnh v× vËy mµ ph¶i dùa thªm vµo tÝnh chÊt tæn th−¬ng trªn phim phæi,
nu«i cÊy vi khuÈn lao, cÊy m¸u nÕu lµ lao kª vµ xÐt nghiÖm dÞch còng nh−
sinh thiÕt nÕu lµ lao ngoµi phæi.
4.2. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt
Tr−íc hÕt cÇn ph©n biÖt lao phæi víi c¸c nhiÔm khuÈn c¬ héi kh¸c t¹i
phæi nh−: viªm phæi, ¸p xe phæi, nÊm phæi, bÖnh phæi do Pneumocystis carinii. 5. §iÒu trÞ
5.1. §iÒu trÞ b»ng thuèc

HiÖp héi Chèng lao quèc tÕ vµ Tæ chøc Y tÕ ThÕ giíi khuyÕn c¸o.
− ViÖc ®iÒu trÞ cã thÓ thùc hiÖn ngay tõ lóc nghi ngê bÖnh nh©n HIV(+) m¾c lao. 110
− Sö dông tõ 2 ®Õn 5 thuèc chèng lao gièng ng−êi kh«ng nhiÔm HIV.
− Kh«ng chØ ®Þnh dïng streptomycin vµ thiacetazon trong ph¸c ®å.
ViÖc tiªm streptomycin nÕu kh«ng chÊp hµnh ®óng nguyªn t¾c chèng l©y
nhiÔm sÏ truyÒn bÖnh sang ng−êi kh¸c kÓ c¶ nh©n viªn y tÕ (do chäc kim vµo
tay), thiacetazon hay g©y c¸c ph¶n øng phô, nhÊt lµ chøng sïi da, bong vÈy, ®au vµ bäng n−íc.
Ch−¬ng tr×nh chèng lao ViÖt Nam quy ®Þnh ph¸c ®å ®Çu tiªn sö dông
®iÒu trÞ lµ 2SRHZ/6HE. NÕu thÊt b¹i, t¸i ph¸t lóc ®ã sö dông ph¸c ®å 2 SRHZE/1RHZE/5R H E 3 3 3,
Khi tiªm streptomycin ph¶i tu©n thñ nghiªm ngÆt quy tr×nh chèng l©y nhiÔm.
Theo Tæ chøc Y tÕ ThÕ giíi 1997, ®¸p øng ®iÒu trÞ cña bÖnh nh©n lao
HIV(+) gièng ng−êi kh«ng nhiÔm HIV nh−ng tuú thuéc giai ®o¹n nhiÔm HIV
vµ møc ®é cña tæn th−¬ng lao. Tuy nhiªn ph¶i ®Ò phßng:
− ChÈn ®o¸n qu¸ réng r·i nh÷ng tr−êng hîp lao phæi AFB (-).
− ChÈn ®o¸n sai nh÷ng tr−êng hîp lao phæi AFB (+).
− KiÓm so¸t kh«ng chÆt chÏ viÖc ®iÒu trÞ.
− Tû lÖ khái bÖnh thÊp. − Tû lÖ chÕt cao.
− Tû lÖ bá trÞ cao do cã ph¶n øng phô cña thuèc, sù n¶n lßng cña ng−êi
bÖnh vµ cña nh©n viªn y tÕ. − Tû lÖ t¸i ph¸t cao.
− Nguy c¬ t¨ng nh÷ng tr−êng hîp kh¸ng thuèc.
Theo NguyÔn ViÖt Cå vµ céng sù: bÖnh nh©n lao ®ång nhiÔm HIV/AIDS:
− Kh«ng hîp t¸c ®iÒu trÞ: 18,52%. − Tö vong: 32,09%.
− Hoµn thµnh ®iÒu trÞ: ®−îc ®¸nh gi¸ lµ khái 49,38% (AFB ©m tÝnh, tæn
th−¬ng c¶i thiÖn, mµng phæi hÕt dÞch, h¹ch thu nhá).
5.2. T− vÊn vµ ch¨m sãc ng−êi bÖnh lao cã HIV/AIDS
§Ó ®iÒu trÞ bÖnh lao cho ng−êi bÖnh lao nhiÔm HIV/AIDS ngoµi viÖc sö
dông thuèc chèng lao cßn ph¶i lµm tèt c«ng t¸c t− vÊn vµ ch¨m sãc ng−êi bÖnh toµn diÖn.
5.2.1. T− vÊn cho ng−êi lao cã HIV/AIDS:
5.2.1.1. T− vÊn
lµ qu¸ tr×nh trao ®æi vµ t¸c ®éng hç trî gi÷a ng−êi t− vÊn vµ
ng−êi bÖnh hoÆc ng−êi th©n, gia ®×nh cña ng−êi bÖnh nh»m môc ®Ých: 111
− Cung cÊp c¸c th«ng tin cÇn thiÕt vÒ lao, HIV/AIDS gióp hä biÕt vÒ bÖnh
vµ tiÕp tôc cuéc sèng cña m×nh nh− thÕ nµo?
− ThuyÕt phôc hä ¸p dông c¸c biÖn ph¸p ®iÒu trÞ, dù phßng ®Ó tù b¶o vÖ
m×nh vµ cho ng−êi kh¸c, ®ång thêi tham gia vµo ho¹t ®éng phßng chèng bÖnh.
5.2.1.2. RÊt cÇn ho¹t ®éng t− vÊn v×
− HIV/AIDS ch−a cã vaccin dù phßng, ch−a ch÷a ®−îc bÖnh, chØ cã thuèc
k×m h·m sù ph¸t triÓn cña virus. Khi nhiÔm bÖnh råi, trong thêi gian
®Çu khi ch−a bÞ suy gi¶m miÔn dÞch ng−êi bÞ nhiÔm vÉn khoÎ nªn dÔ l©y
truyÒn bÖnh trong céng ®ång.
− Ng−êi biÕt ®· nhiÔm HIV/AIDS hoÆc lao/ HIV(+) ®Òu lo sî, mÆc c¶m buån
rÇu, sî bÞ xa l¸nh ph©n biÖt ®èi xö nªn th−êng cã nh÷ng hµnh ®éng tiªu
cùc: kh«ng chÊp nhËn ®iÒu trÞ hoÆc manh ®éng, lµm l©y cho ng−êi kh¸c, tù s¸t...
− ViÖc dù phßng l©y nhiÔm HIV/AIDS vÉn cã kÕt qu¶ b»ng c¸ch thay ®æi hµnh vi.
− BÖnh lao vÉn cã thÓ ch÷a khái ë nh÷ng ng−êi nhiÔm HIV/AIDS mµ viÖc
tu©n thñ c¸c nguyªn t¾c ®iÒu trÞ lµ trªn hÕt vµ viÖc kiÓm so¸t chÆt chÏ
viÖc sö dông c¸c thuèc chèng lao vµ kÞp thêi ph¸t hiÖn c¸c ph¶n øng phô.
5.2.1.3. Mét sè kü n¨ng t− vÊn: Khi t− vÊn cho ng−êi bÖnh lao/HIV-AIDS,
ng−êi th©n vµ gia ®×nh ng−êi t− vÊn ph¶i:
− Ch¨m chó l¾ng nghe ng−êi bÖnh kÓ, hái.
− Cè g¾ng hiÓu râ c©u hái, lêi kÓ.
− NÕu cã hái l¹i nªn dïng c©u hái dÔ hiÓu, th«ng c¶m vµ t«n träng.
− Kh«ng phª ph¸n c¸c hµnh vi.
− ChØ cung cÊp nh÷ng th«ng tin ®óng.
− N¾m v÷ng nh÷ng ®iÒu cÇn biÕt vÒ lao vµ HIV/AIDS.
5.2.2. Ch¨m sãc ng−êi bÖnh lao cã HIV/ AIDS: Ng−êi bÖnh lao vµ nhiÔm
HIV/AIDS cÇn ®−îc chÕ ®é ch¨m sãc ®Æc biÖt ë bÖnh viÖn vµ ë nhµ. 5.2.2.1. Khi sèt − Cëi bít quÇn ¸o. − Uèng nhiÒu n−íc.
− Khi nhiÖt ®é tõ 390C trë lªn: uèng thuèc h¹ nhiÖt. 112 5.2.2.2. Khi Øa ch¶y
− Bï n−íc ®iÖn gi¶i (ë nhµ: uèng oresol, oralit).
− Dù phßng: ¨n uèng s¹ch vµ an toµn thùc phÈm.
5.2.2.3. Khi cã tæn th−¬ng ngoµi da
− Röa s¹ch b»ng n−íc muèi, thÊm kh«. B¨ng v« khuÈn.
− H¹n chÕ g·i, chØ xoa, c¾t ng¾n mãng tay.
− ¸o quÇn thay ra ®Ó vµo tói riªng, ng©m n−íc Javel 1% trong 20 phót
tr−íc khi giÆt. Ng−êi giÆt ph¶i dïng g¨ng tay cho tíi khi ph¬i xong. QuÇn
¸o kh«ng dïng l¹i th× ®èt hoÆc ng©m n−íc Javen 1% sau 20 phót míi bá vµo thïng r¸c.
5.2.2.4. VÖ sinh r¨ng miÖng
− §¸nh r¨ng b»ng bµn ch¶i mÒm sau khi ¨n.
− Xóc miÖng b»ng c¸c dung dÞch s¸t khuÈn.
5.2.2.5. §au ®ín thÓ x¸c: Lµ do n»m l©u hoÆc bÖnh kh¸c nh− Herpes zoster, rèi lo¹n thÇn kinh c¶m gi¸c.
− Th− gi·n, xoa bãp, n»m nÖm ªm.
− Dïng thuèc gi¶m ®au: paracetamol, aspirin...
5.2.2.6. Lo ©u buån rÇu, ch¸n n¶n
− CÇn cã sù an ñi ®éng viªn cña ng−êi th©n, ng−êi lín tuæi cã uy tÝn, ®Æc
biÖt lµ ng−êi cïng c¶nh ngé.
− Thuèc an thÇn chØ dïng khi thËt cÇn thiÕt.
6. Phßng m¾c lao cho ng−êi nhiÔm HIV/AIDS 6.1. Vaccin BCG
Vaccin BCG lµ mét vaccin sèng, nÕu tiªm cho trÎ nhiÔm HIV th× cã nguy
c¬ vi khuÈn lao lan trµn toµn th©n. Tuy nhiªn theo khuyÕn c¸o cña Tæ chøc
YtÕ TÕ giíi vµ Ch−¬ng tr×nh chèng lao ViÖt Nam: khi trÎ nhiÔm HIV cßn khoÎ
m¹nh vÉn tiªm BCG ®Ó phßng bÖnh. 6.2. Thuèc
Nh÷ng ng−êi nhiÔm HIV cã nhiÔm lao, sèng ë vïng bÖnh lao nÆng nÒ
hoÆc tiÕp xóc víi nguån l©y m¹nh, gÇn, kÐo dµi, nªn ®−îc dù phßng b»ng thuèc:
− INH víi liÒu ®iÒu trÞ trong 6 th¸ng ®Õn 1 n¨m. 113
− Rifampicin hoÆc Rifabutin víi liÒu ®iÒu trÞ cã t¸c dông phßng lao tèt h¬n
ë ng−êi cã TCD thÊp h¬n 200/ mm3. 4
Tuy nhiªn do t×nh h×nh vi khuÈn lao kh¸ng thuèc chèng lao cao, bÖnh lao
ë ViÖt Nam cßn phæ biÕn, thu nhËp thÊp nªn viÖc dïng thuèc ®Ó dù phßng lao
cho ng−êi nhiÔm HIV ch−a ®−îc chØ ®Þnh.
7. Phßng l©y nhiÔm HIV trong khi ch¨m sãc ng−êi bÖnh lao cã HIV/AIDS
− Nguy c¬ l©y nhiÔm HIV cã thÓ ®Õn tõ: tiªm truyÒn cho ng−êi bÖnh, lÊy
m¸u xÐt nghiÖm hay lµm c¸c thñ thuËt: trÝch h¹ch, dÉn l−u mµng phæi
(khÝ, dÞch), håi søc h« hÊp… thËm chÝ giÆt lµ.
− Tr¸nh tiÕp xóc víi m¸u cña ng−êi bÖnh lµ biÖn ph¸p ®Çu tiªn. − Mang g¨ng tay.
− Kh«ng ®Ó vËt s¾c nhän: kim tiªm, dao mæ, m¶nh thuû tinh cña c¸c èng
nghiÖm ®ùng m¸u ng−êi bÖnh... ®©m vµo da thÞt.
− §eo kÝnh ®Ó tr¸nh b¾n m¸u vµo m¾t.
− Sö dông bãng vµ mÆt n¹ chø kh«ng thæi miÖng.
− Ng©m ®å v¶i vµo n−íc Javen trong 20 phót sau ®ã mang g¨ng ®Ó giÆt. tù l−îng gi¸
1. Nªu mèi liªn quan gi÷a bÖnh lao vµ nhiÔm HIV/AIDS.
2. Tr×nh bµy c¸c ®Æc ®iÓm cña bÖnh lao (l©m sµng vµ xÐt nghiÖm) ë ng−êi cã HIV/AIDS.
3. H·y nªu nh÷ng yÕu tè chÈn ®o¸n bÖnh lao ë ng−êi cã HIV/AIDS.
4. Nªu c¸ch ®iÒu trÞ bÖnh lao khi kÕt hîp víi nhiÔm HIV/AIDS.
5. KÓ c¸c biÖn ph¸p phßng bÖnh lao ë ng−êi cã HIV/AIDS, vµ phßng l©y
nhiÔm HIV cho ng−êi ch¨m sãc. 114 Bµi 11 §iÒu trÞ bÖnh lao Môc tiªu
1. Nªu ®−îc 5 thuèc chèng lao chñ yÕu ®−îc sö dông trong Ch−¬ng tr×nh Chèng lao
quèc gia ë ViÖt Nam: S, R, H, Z, E (BiÖt d−îc, c¬ chÕ t¸c dông, liÒu l−îng, ®éc tÝnh).
2. Tr×nh bµy ®−îc c¸c nguyªn t¾c ®iÒu trÞ ®iÒu trÞ bÖnh lao.
3. KÓ ®−îc c¸c ph¸c ®å ®iÒu trÞ bÖnh lao. 1. ®¹i c−¬ng
Lao lµ mét bÖnh truyÒn nhiÔm. Nguyªn nh©n vµ c¬ chÕ g©y bÖnh ®· ®−îc
biÕt râ vµ ngµy cµng ®−îc nghiªn cøu s©u.
Tõ khi streptomycin ®−îc ®−a vµo sö dông ®iÒu trÞ bÖnh lao, ®Õn nay ®·
cã hµng chôc lo¹i thuèc chèng lao. BÊt kú c¬ quan nµo trong c¬ thÓ bÞ tæn th−-
¬ng lao ®Òu cã thÓ ®−îc ®iÒu trÞ khái b»ng thuèc chèng lao.
BÖnh lao ®−îc ®iÒu trÞ néi khoa lµ chÝnh. §iÒu trÞ ngo¹i khoa chØ ¸p dông
trong mét sè tr−êng hîp.
BÖnh lao th−êng ®Ó l¹i c¸c di chøng, bÖnh cµng kÐo dµi di chøng cµng
nÆng nÒ, ¶nh h−ëng ®Õn søc khoÎ vµ kh¶ n¨ng lao ®éng cña ng−êi bÖnh, v× vËy
ph¸t hiÖn vµ ®iÒu trÞ bÖnh cµng sím cµng tèt.
Vi khuÈn lao cã tÝnh kh¸ng thuèc, cã kh¶ n¨ng kh¸ng l¹i víi tÊt c¶ c¸c
thuèc chèng lao. C¸c thuèc chèng lao hiÖn nay ®ang dïng ®· ®−îc ph¸t minh
tõ l©u, thuèc míi nhÊt còng ®−îc t×m ra c¸ch ®©y h¬n 30 n¨m (kh«ng kÓ c¸c
thuèc hiÖn nay ®ang nghiªn cøu). Thªm vµo ®ã vµ viÖc chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ
bÖnh tuú tiÖn v× thÕ bÖnh lao kh¸ng thuèc ngµy cµng nhiÒu.
Loµi ng−êi ®ang ra søc t×m tßi nh÷ng thuèc chèng lao míi vµ nh÷ng ph−-
¬ng ph¸p ®iÒu trÞ h÷u hiÖu h¬n.
§iÒu trÞ bÖnh lao nh»m nh÷ng môc ®Ých: khái bÖnh, gi¶m tû lÖ tö vong,
gi¶m tû lÖ kh¸ng thuèc còng nh− gi¶m sù l©y truyÒn trong céng ®ång vµ cuèi
cïng lµ thùc hiÖn −íc m¬ mu«n ®êi cña loµi ng−êi lµ thanh to¸n bÖnh lao. 115
2. Mét sè c¬ së trong ®iÒu trÞ bÖnh lao
2.1. C¬ së vi khuÈn häc
2.1.1. TÝnh ®ét biÕn kh¸ng thuèc cña vi khuÈn: Qua nghiªn cøu t¸c dông
cña thuèc víi vi khuÈn lao ng−êi ta thÊy r»ng vi khuÈn ph¸t triÓn ®Õn mét
møc ®é nhÊt ®Þnh sÏ xuÊt hiÖn mét sè vi khuÈn kh¸ng thuèc vµ ph¸t triÓn
thµnh chñng kh¸ng thuèc. §ã lµ hiÖn t−îng ®ét biÕn kh¸ng thuèc cßn gäi lµ
kh¸ng thuèc tù nhiªn cña vi khuÈn.
VÝ dô: lÊy mét vi khuÈn lao chÞu t¸c dông cña INH ë nång ®é 0,05mg/ml.
Nu«i vi khuÈn nµy trong m«i tr−êng kh«ng cã INH, khi sè l−îng nhiÒu ®Õn
100.000 vi khuÈn, cho INH nång ®é 0,05mg/ml vµo th× toµn bé vi khuÈn lao bÞ
diÖt. Nh−ng ë èng thÝ nghiÖm kh¸c ®Ó vi khuÈn ph¸t triÓn ®Õn 1.000.000 råi
cho INH nång ®é nh− trªn vµo th× cßn sèng sãt l¹i mét vµi vi khuÈn vµ nh÷ng
vi khuÈn nµy tiÕp tôc ph¸t triÓn vµ trë nªn kh¸ng thuèc INH.
HiÖn t−îng vi khuÈn lao ®ét biÕn kh¸ng thuèc x¶y ra víi tÊt c¶ thuèc
chèng lao. Tuú tõng thuèc mµ tû lÖ ®ét biÕn kh¸ng thuèc cña vi khuÈn cã kh¸c nhau: Rifampicin - 10 -8 Ethambutol - 10 -6 Isoniazid - 10-6 Ethionamid - 10 -3 Pyrazinamid - 10 -4 Thiacetazon - 10 -3 Streptomycin - 10 -6
QuÇn thÓ vi khuÈn lao cµng lín, sè l−îng vi khuÈn kh¸ng thuèc cµng cao.
Mét bÖnh nh©n lao mÆc dï ch−a ®iÒu trÞ trong c¬ thÓ ®· cã nh÷ng vi khuÈn kh¸ng thuèc.
Qua nghiªn cøu c¸c bÖnh phÈm lÊy ®−îc tõ bÖnh nh©n lao ch−a ®iÒu trÞ
ng−êi ta thÊy sè l−îng vi khuÈn lao kh¸c nhau tuú theo tõng lo¹i tæn th−¬ng:
Trong hang lao kÝch th−íc trung b×nh 2cm th«ng víi phÕ qu¶n cã kho¶ng 108 vi
khuÈn lao, mét sè nèt lao cã kÝch th−íc t−¬ng tù chØ cã 102 vi khuÈn lao. Trong
1cm2 v¸ch hang lao cã tõ 1010 12
– 10 vi khuÈn. Nh− vËy mét hang lao cã phÕ
qu¶n th«ng kÝch th−íc 2cm tr−íc khi ®iÒu trÞ ®· cã Ýt nhÊt 1 vi khuÈn kh¸ng
víi rifampicin, 100 vi khuÈn kh¸ng víi INH, 1.000 vi khuÈn kh¸ng víi EMB vµ SM...
Trong qu¸ tr×nh ®iÒu trÞ bÖnh lao nÕu chØ dïng mét thuèc chèng lao th×
c¸c vi khuÈn nh¹y c¶m víi thuèc bÞ diÖt, mét sè vi khuÈn ®ét biÕn kh¸ng thuèc
sÏ tån t¹i vµ ph¸t triÓn thµnh mét chñng kh¸ng thuèc. Nh−ng nÕu trong qu¸
tr×nh ®iÒu trÞ khi phèi hîp nhiÒu lo¹i thuèc chèng lao sÏ lµm gi¶m kh¶ n¨ng
®ét biÕn kh¸ng thuèc cña vi khuÈn lao. Qua nghiªn cøu ng−êi ta thÊy r»ng ®Ó
cã 1 vi khuÈn lao ®ét biÕn kh¸ng víi 2 thuèc chèng lao RH th× ®ßi hái sè l−îng
vi khuÈn cã trong tæn th−¬ng lµ 1013, vµ nÕu ®ét biÕn kh¸ng víi 3 thuèc chèng 116
lao RHZ th× sè vi khuÈn lao sÏ lµ 1019. Nh− vËy nguyªn t¾c ®Çu tiªn trong ®iÒu
trÞ bÖnh lao lµ ph¶i phèi hîp c¸c thuèc chèng lao ®Ó tr¸nh hiÖn t−îng kh¸ng thuèc thø ph¸t.
2.1.2. ChuyÓn ho¸ cña vi khuÈn: ChuyÓn ho¸ cña vi khuÈn lao tuú theo lo¹i
tæn th−¬ng: hang, b· ®Ëu... ®é pH vµ ph¶n øng oxy t¹i vïng tæn th−¬ng.
D.Mitchison vµ J.M Dickinson t¹i Héi nghÞ chèng lao quèc tÕ lÇn thø 24 t¹i
Brucxen (BØ) ®· chia quÇn thÓ vi khuÈn lao trong c¸c tæn th−¬ng thµnh 4 nhãm:
− Nhãm A: gåm nh÷ng vi khuÈn khu tró ë v¸ch hang lao cã ®ñ oxy, ®é pH
kiÒm, thuËn lîi cho sù ph¸t triÓn cña vi khuÈn, lµ nhãm vi khuÈn ph¸t
triÓn m¹nh, sè l−îng lín, n»m ngoµi tÕ bµo. Nhãm nµy dÔ bÞ c¸c thuèc
chèng lao tiªu diÖt.
− Nhãm B: gåm nh÷ng vi khuÈn khu tró ë v¸ch hang lao nh−ng s©u h¬n,
®é pH kiÒm, ph©n ¸p oxy thÊp nªn ph¸t triÓn chËm, chØ chuyÓn ho¸ tõng
®ît ng¾n kho¶ng 1giê. Nhãm nµy chØ cã rifampicin vµ INH lµ cã t¸c dông.
− Nhãm C: gåm nh÷ng vi khuÈn ®· bÞ thùc bµo, n»m trong ®¹i thùc bµo, vi
khuÈn ph¸t triÓn rÊt chËm v× ®é pH toan. ChØ cã pyrazinamid lµ ph¸t
huy t¸c dông tèt, thø ®Õn lµ rifampicin, cßn INH Ýt t¸c dông vµ
streptomycin th× kh«ng cã t¸c dông.
− Nhãm D: gåm nh÷ng vi khuÈn n»m trong ®¹i thùc bµo, hoµn toµn kh«ng
chuyÓn ho¸, kh«ng ph¸t triÓn gäi lµ nh÷ng vi khuÈn lao “n»m ngñ”,
c¸c thuèc chèng lao kh«ng cã t¸c dông. Sè l−îng vi khuÈn cña nhãm
nµy Ýt, cã thÓ bÞ diÖt bëi hÖ thèng miÔn dÞch cña c¬ thÓ.
C¸c thuèc chèng lao cã kh¶ n¨ng diÖt nhanh vi khuÈn lao thuéc nhãm A,
nh−ng rÊt khã víi nhãm B vµ nhãm C. V× vËy ph¶i ®iÒu trÞ l©u dµi nh»m tiªu
diÖt triÖt ®Ó nhãm B vµ nhãm C tr¸nh hiÖn t−îng t¸i ph¸t bÖnh.
2.1.3. C¬ chÕ t¸c dông cña thuèc chèng lao: Qua nghiªn cøu ng−êi ta thÊy
r»ng c¸c thuèc chèng lao t¸c ®éng vµo nhiÒu qu¸ tr×nh sinh häc cña vi khuÈn lao:
− øc chÕ sù tæng hîp c¸c acid nucleic cña vi khuÈn, h×nh thµnh mét phøc
hîp víi ARN– polymerase lµm men nµy ngõng ho¹t ®éng vµ kh«ng tæng
hîp ®−îc c¸c m¹ch ARN míi, ®©y lµ c¬ chÕ t¸c dông cña rifampicin.
− øc chÕ tæng hîp c¸c protein cña vi khuÈn lµ c¬ chÕ t¸c dông cña
strepomycin, kanamycin, capreomycin, viomycin.
− Ph¸ huû mµng cña vi khuÈn lµm mÊt tÝnh kh¸ng toan cña vi khuÈn, øc
chÕ sù tæng hîp polysarcharid cña mµng vi khuÈn trong ®ã cã acid
mycolic. §©y lµ c¬ chÕ t¸c ®éng cña INH, ethambutol, ethionamid. 117
2.2. C¬ së d−îc lý
2.2.1. LiÒu l−îng thuèc vµ nång ®é thuèc: T¸c dông diÖt khuÈn cña thuèc
phô thuéc vµo nång ®é thuèc ®¹t ®−îc trong huyÕt thanh vµ trong tæn th−¬ng.
C¸c nång ®é nµy liªn quan trùc tiÕp ®Õn liÒu l−îng thuèc vµ c¸ch dïng thuèc.
Nång ®é thuèc trong huyÕt thanh:
− Nång ®é huyÕt thanh tèi ®a: CSM (Concentration Serique Maximum) –
cßn gäi lµ ®Ønh huyÕt thanh (Pic Serique).
Nång ®é nµy kh¸c nhau tuú theo tõng thuèc vµ liÒu l−îng thuèc, víi nång
®é nµy thuèc cã t¸c dông diÖt khuÈn m¹nh nhÊt. C¸c thuèc chèng lao khi vµo
c¬ thÓ th−êng ®¹t ®−îc ®Ønh huyÕt thanh sau 3 giê.
Ng−êi ta nhËn thÊy: ®Ó ®¹t ®−îc nång ®é nµy cÇn uèng thuèc lóc ®ãi ®Ó
h¹n chÕ bÞ c¸c men tiªu ho¸ ph¸ huû vµ c¸c thuèc chèng lao ph¶i dïng cïng
mét lóc ®Ó h¹n chÕ l−îng thuèc g¾n víi protein trong m¸u.
− Nång ®é øc chÕ tèi thiÓu cña thuèc: CMI (Concentration Minima
Inhibitrice) lµ nång ®é thÊp nhÊt cña tõng lo¹i thuèc cã kh¶ n¨ng øc chÕ
sù ph¸t triÓn cña vi khuÈn lao.
So s¸nh gi÷a nång ®é huyÕt thanh tèi ®a vµ nång ®é øc chÕ tèi thiÓu ng−-
êi ta cã mét hÖ sè gäi lµ hÖ sè v−ît. HÖ sè v−ît cµng lín th× t¸c dông cña thuèc cµng m¹nh
C¸c thuèc muèn ®¹t ®−îc t¸c dông diÖt khuÈn th× hÖ sè v−ît tèi thiÓu ph¶i lµ 20.
Nång ®é thuèc trong tæn th−¬ng rÊt quan träng v× lµ n¬i thuèc t¸c ®éng
trùc tiÕp víi vi khuÈn lao.
Ng−êi ta quan t©m ®Õn tû sè gi÷a nång ®é thuèc trong tæn th−¬ng vµ
nång ®é thuèc trong huyÕt thanh. Tû sè nµy phô thuéc vµo tõng lo¹i thuèc vµ
vµo tõng lo¹i tæn th−¬ng, nh− mét vµi vÝ dô sau ®©y (b¶ng 11.1).
B¶ng 11.1. Tû sè nång ®é thuèc trong tæn th−¬ng vµ trong huyÕt thanh Thuèc Rifampicin INH Tû sè Phæi 1,6 0,6 – 0,8 HuyÕt thanh B· ®Ëu 0,35 0,30 HuyÕt thanh Hang 1,3 0,4 – 0,6 HuyÕt thanh
Trong ®iÒu trÞ khi phèi hîp c¸c thuèc chèng lao víi nhau, liÒu l−îng cña
thuèc ph¶i lµ liÒu ®ñ t¸c dông v× kh«ng cã sù céng lùc t¸c dông gi÷a c¸c thuèc
phèi hîp víi nhau. Kh«ng nªn v× phèi hîp thuèc mµ gi¶m liÒu cña mçi thuèc. 118
2.2.2. Thêi gian tiÒm tµng cña thuèc: Lµ thêi gian vi khuÈn ph¸t triÓn trë
l¹i m«i tr−êng kh«ng cã thuèc sau khi bÞ t¸c ®éng cña mét sè thuèc chèng lao
trong mét kho¶ng thêi gian nhÊt ®Þnh.
Ng−êi ta ®· biÕt ®−îc thêi gian tiÒm tµng cña mét sè thuèc chèng lao (b¶ng 11.2).
B¶ng 11.2. Thêi gian tiÒm tµng cña thuèc
Thêi gian tiÒm tµng (ngµy)
Thêi gian tiÒm tµng (ngµy)
(sau khi tiÕp xóc 6giê víi thuèc)
(sau khi tiÕp xóc 24giê víi thuèc) INH 0 6 - 9 Rifampicin 2 - 3 2 – 3 Streptomycin 8 - 10 8 – 10 Pyrazinamid 5 - 40 40 Ethambutol 0 4 – 5 Thiacetazon 0 0
2.2.3. C¬ ®Þa bÖnh nh©n: Tr−íc ®©y khi ch−a cã thuèc chèng lao ®Æc hiÖu,
yÕu tè c¬ ®Þa bÖnh nh©n vµ c¸c yÕu tè kh¸c nh−: tuæi, giíi, nghÒ nghiÖp, t×nh
tr¹ng lµm viÖc qu¸ søc, rèi lo¹n néi tiÕt rÊt ®−îc quan t©m v× c¸c yÕu tè ®ã cã
t¸c ®éng ®Õn sù xuÊt hiÖn, diÔn biÕn vµ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ cña bÖnh nh©n lao.
Ngµy nay nhê cã thuèc chèng lao ®Æc hiÖu c¸c yÕu tè trªn chØ cßn vai trß thø yÕu.
Ng−êi ta cßn nhËn thÊy r»ng: kh¶ n¨ng acetyl ho¸ ë gan lµm INH mÊt
t¸c dông vµ tai biÕn cña thiacetazon víi ng−êi bÖnh lao kh¸c nhau tuú theo
chñng téc vµ tõng vïng trªn thÕ giíi. 3. C¸c thuèc chèng lao 3.1. Ph©n lo¹i
3.1.1. Theo nguån gèc

− ChiÕt xuÊt tõ nÊm nh−: streptomycin, rifampicin, kanamycin, viomycin, capreomycin...
− Thuèc b¸n tæng hîp: rifampicin lµ dÉn xuÊt tõ rifammicin SV.
− Thuèc ho¸ chÊt: isoniazid, pyrazinamid, ethambutol...
3.1.2. Theo t¸c dông cña thuèc víi vi khuÈn
− Thuèc diÖt khuÈn: isoniazid, streptomycin cã kh¶ n¨ng diÖt vi khuÈn ë ®iÒu kiÖn b×nh th−êng. 119
− Thuèc tiÖt khuÈn: kh«ng nh÷ng diÖt vi khuÈn trong ®iÒu kiÖn b×nh
th−êng mµ cßn diÖt vi khuÈn trong nh÷ng ®iÒu kiÖn ®Æc biÖt, trong tæ
chøc b· ®Ëu, trong ®¹i thùc bµo, ë nh÷ng n¬i cã ®é pH toan, lµm hÕt
nhanh vi khuÈn trong c¬ thÓ ng−êi bÖnh. §ã lµ c¸c thuèc rifampicin, pyrazinamid.
− Thuèc k×m khuÈn: lµm ng−ng sù ph¸t triÓn cña vi khuÈn nh− ethambutol, thiacetazon, PAS.
3.2. C¸c thuèc chèng lao thiÕt yÕu
HiÖn nay Tæ chøc chèng lao quèc tÕ qui ®Þnh 6 thuèc chèng lao thiÕt yÕu
lµ RMP, INH, SM, PZA, EMB vµ thiacetazon (Tb1).
3.2.1. Rifampicin (Metyl - 4 - piperazynyl - 1 - iminometyl - 3 - rifammicin SV)
− ViÕt t¾t: RMP, ký hiÖu R.
− BiÖt d−îc: Rimactan, Rifadine, Rifampine, Tubocine.
− Lµ kh¸ng sinh b¸n tæng hîp tõ rifamicin, rifamicin ®−îc ph©n lËp tõ
nÊm Streptomyces mediteranei.
− T¸c dông: diÖt trïng vµ tiÖt trïng. Ngoµi vi khuÈn lao thuèc cßn t¸c dông
víi c¸c vi khuÈn gram (-) vµ gram (+) kh¸c vµ t¸c dông víi c¶ vi khuÈn
lao kh«ng ®iÓn h×nh (Mycobacterium atypique).
− Nång ®é vµ tû lÖ thuèc: víi vi khuÈn lao nång ®é øc chÕ tèi thiÓu trong
huyÕt thanh thÊp 0,15µg/ml. Tû lÖ ®ét biÕn kh¸ng thuèc thÊp 1/108.
Thuèc khuyÕch t¸n trong tæ chøc tèt. Nång ®é thuèc trong m¸u ë giê thø
3 sau khi uèng lµ 8 - 10µg/ml. HÖ sè v−ît cao; thuèc tån t¹i trong m¸u ®Õn giê thø 16.
− Thuèc ®−îc tr×nh bµy d−íi d¹ng viªn nang, hµm l−îng 150mg vµ 300mg.
HiÖn nay cã viªn hçn hîp RH hµm l−îng 150/100mg vµ hµm l−îng
300/150mg. HoÆc viªn hçn hîp RHZ hµm l−îng 150/75/400mg.
− LiÒu l−îng dïng hµng ngµy lµ 10mg (8 – 12mg)/kg thÓ träng cho trÎ em
vµ ng−êi lín. LiÒu c¸ch qu·ng dïng 2 – 3 lÇn trong tuÇn còng gièng liÒu
dïng hµng ngµy, kh«ng dïng qu¸ liÒu 12mg/kg c©n nÆng.
− Uèng lóc ®ãi, xa b÷a ¨n Ýt nhÊt 2 giê.
− Thuèc ®−îc hÊp thô ë ruét non, ®−îc chuyÓn ho¸ bëi c¸c men cña vi tiÓu
thÓ ë gan thµnh mét chÊt cã tªn gäi desacetyl rifampicin vµ chÝnh chÊt
nµy míi cã t¸c dông diÖt vi khuÈn lao.
PhÇn rifampicin kh«ng ®−îc chuyÓn ho¸ sÏ bµi tiÕt qua ®−êng mËt xuèng
ruét non vµ ®−îc t¸i hÊp thu l¹i t¹o nªn chu kú ruét gan, nhê ®ã rifampicin
gi÷ ®−îc nång ®é cao vµ kÐo dµi trong m¸u. Nång ®é rifampicin trong m¸u ë
giê thø 3 vµ giê thø 6 ngang nhau dï uèng rifampicin riªng hay phèi hîp víi c¸c thuèc chèng lao kh¸c. 120
Kho¶ng 20% rifampicin ®−îc bµi tiÕt qua n−íc tiÓu lµm n−íc tiÓu cã mµu
®á, thuèc qua ®−îc rau thai vµ bµi tiÕt ®−îc qua s÷a.
ChuyÓn ho¸ cña rifampicin bÞ rèi lo¹n ë bÖnh nh©n x¬ gan. ë bÖnh nh©n
x¬ gan chØ cÇn mét nöa liÒu rifampicin ®· ®¹t ®−îc nång ®é thuèc trong m¸u
t−¬ng ®−¬ng ng−êi b×nh th−êng uèng c¶ liÒu. − §éc tÝnh cña thuèc.
+ KÝch thÝch ®−êng tiªu ho¸: ch¸n ¨n, ®au bông, buån n«n, n«n, Øa ch¶y...
+ Viªm gan nhiÔm ®éc: hay gÆp dïng rifampicin liÒu cao, ë bÖnh nh©n suy gan, ë trÎ nhá tuæi.
Khi phèi hîp rifampicin vµ isoniazid tû lÖ tai biÕn viªm gan cao h¬n. NÕu
dïng phèi hîp 2 thuèc nµy víi liÒu cao cã thÓ x¶y ra viªm gan nÆng, dÔ tö vong
nÕu kh«ng ®−îc xö lý kÞp thêi. C¬ chÕ cña tai biÕn lµ do isoniazid dïng riªng
g©y huû ho¹i tÕ bµo gan, rifampicin dïng riªng g©y ø mËt, khi phèi hîp thuèc
cã thÓ g©y tai biÕn do t¸c dông cña tõng thuèc vµ giao thoa t¸c dông cña hai
thuèc. Rifampicin lµm t¨ng c¶m øng men monoacetyl hydrazil, t¹i tÕ bµo gan
rifampicin c¹nh tranh víi isoniazid vµ chiÕm −u thÕ h¬n v× vËy nång ®é cña
isoniazid sÏ t¨ng cao trong m¸u vµ g©y ®éc cho c¬ thÓ.
+ C¸c tai biÕn kh¸c cña rifampicin (cã thÓ lµ biÓu hiÖn miÔn dÞch – dÞ
øng) nh−: héi chøng gi¶ cóm, næi ban trªn da, cho¸ng ph¶n vÖ, suy
thËn cÊp, thiÕu m¸u huyÕt tan, xuÊt huyÕt gi¶m tiÓu cÇu.
Trong thùc tÕ ®iÒu trÞ khi phèi hîp rifapicin vµ isoniazid ph¶i theo dâi
chøc n¨ng gan. Khi men transaminase t¨ng cao th× ph¶i ngõng isoniazid hoÆc
ngõng c¶ 2 thuèc. Khi men transaminase trë l¹i b×nh th−êng cã thÓ dïng l¹i rifampicin vµ isoniazid.
3.2.2. Isoniazid
− ViÕt t¾t INH, ký hiÖu H.
− BiÖt d−îc: Rimifon, Rimicid, Tubazid.
− Isoniazid lµ hydrazid cña acid isonicotinic. Ho¸ chÊt nµy ®−îc tæng hîp ë
Praha n¨m 1912 nh−ng ®Õn n¨m 1952 míi biÕt ®−îc t¸c dông cña thuèc víi vi khuÈn lao.
− T¸c dông: diÖt vi khuÈn lao trong vµ ngoµi tÕ bµo.
− D−îc lý vµ chuyÓn ho¸.
+ Sau khi uèng, isoniazid ®−îc hÊp thô qua ruét vµo m¸u: 40% ë d¹ng tù
do, mét phÇn kÕt hîp víi acid amin trong m¸u thµnh hydrazol;
isoniazid ë d¹ng tù do vµ hydrazol cã t¸c dông víi vi khuÈn lao, phÇn
cßn l¹i ®−îc chuyÓn ho¸ t¹i gan thµnh acetyl isoniazid kh«ng cã t¸c
dông víi vi khuÈn lao. Mét trong c¸c chÊt chuyÓn ho¸ cña isoniazid lµ
acetyl hydrazin, chÊt nµy g¾n vµo tÕ bµo gan vµ cã thÓ g©y ho¹i tö tÕ 121
bµo gan. T×nh tr¹ng nµy t¨ng lªn khi phèi hîp isoniazid víi rifampicin
v× rifampicin lµm t¨ng c¶m øng men monoacetyl hydrazil.
+ Nång ®é øc chÕ tèi thiÓu trong huyÕt thanh cña isoniazid víi vi khuÈn
lao lµ 0,04µg/ml, hÖ sè v−ît lµ 20 ë ng−êi acetyl ho¸ nhanh vµ 62 ë
ng−êi acetyl ho¸ chËm. Kh¶ n¨ng acetyl ho¸ isoniazid lµ mét ®Æc tÝnh
cã tÝnh di truyÒn cña tõng ng−êi; cã ng−êi acetyl ho¸ nhanh, cã ng−êi
acetyl ho¸ chËm, tû lÖ acetyl ho¸ nhanh hay chËm kh¸c nhau tuú theo
tõng d©n téc, ë ng−êi ViÖt Nam: acetyl ho¸ nhanh lµ 38,2%, chËm lµ
61,8%, tû lÖ nµy kh«ng cã sù kh¸c nhau gi÷a nam vµ n÷. − §éc tÝnh:
+ §èi víi gan, cã thÓ g©y viªm gan, tai biÕn nµy gÆp nhiÒu h¬n ë ng−êi
cã tiÒn sö viªm gan, ë ng−êi giµ, ng−êi nghiÖn r−îu vµ trÎ nhá tuæi.
Tai biÕn t¨ng lªn khi phèi hîp isoniazid víi rifampicin nh− ®· tr×nh bµy ë trªn.
+ Víi thÇn kinh: Isoniazid lµm t¨ng qóa tr×nh ®µo th¶i vitamin B6 qua
®−êng tiÕt niÖu, g©y nªn viªm thÇn kinh ngo¹i biªn.
+ Isoniazid cßn cã thÓ g©y nh÷ng tai biÕn kh¸c nh− rèi lo¹n t©m thÇn
(héi chøng trÇm c¶m), viªm da, rèi lo¹n néi tiÕt (vó to ë nam giíi).
− Thuèc ®−îc tr×nh bµy d−íi d¹ng viªn nÐn, hµm l−îng 50mg, 100mg,
150mg, 300mg, riªng biÖt hoÆc kÕt hîp víi rifampicin (viªn RH).
− LiÒu dïng hµng ngµy: 5mg/kg thÓ träng (4 – 6mg) cho c¶ trÎ em vµ ng−êi
lín, liÒu hµng ngµy tèi ®a lµ 300mg, nªn uèng mét lÇn lóc ®ãi.
LiÒu c¸ch qu·ng: Dïng 3 lÇn/tuÇn liÒu lµ 10mg/kg thÓ träng (8 – 12mg).
Dïng 2 lÇn/tuÇn liÒu lµ 15mg/kg thÓ träng (13 – 17mg).
3.2.3. Pyrazinamid
− ViÕt t¾t PZA, ký hiÖu Z.
− DÉn xuÊt amid cña acid pyrazinoic.
− BiÖt d−îc: Aldinamide, Piraldine, Tebrazide.
− §−îc tæng hîp tõ n¨m 1950, sö dông ®iÒu trÞ lao tõ n¨m 1952. Thêi gian
®Çu ng−êi ta thÊy pyrazinamid cã nhiÒu t¸c dông phô vµ hay g©y viªm
gan vµ cho r»ng ®©y lµ thuèc chèng lao kh«ng m¹nh. Nh−ng qua Héi
nghÞ chèng lao quèc tÕ lÇn thø 24 (1978) vµ Héi nghÞ chuyªn ®Ò vÒ
pyrazinamid (1979) t¹i Angiªri vµ nhiÒu c«ng tr×nh nghiªn cøu kh¸c,
ng−êi ta kÕt luËn pyrazinamid lµ thuèc chèng lao m¹nh, cã kh¶ n¨ng diÖt vµ tiÖt vi khuÈn lao.
− C¬ chÕ t¸c dông cña pyrazinamid: Qua nghiªn cøu t¸c dông cña
pyrazinamid ng−êi ta thÊy cã sù tr¸i ng−îc lµ nã t¸c dông rÊt tèt trªn 122
bÖnh lao thùc nghiÖm ë chuét nh¾t nh−ng víi bÖnh lao cña ng−êi th× t¸c
dông l¹i h¹n chÕ. Ngµy nay ng−êi ta hiÓu ®−îc vÊn ®Ò nµy: ë chuét thÝ
nghiÖm ®a sè vi khuÈn lao n»m trong tÕ bµo (m«i tr−êng toan) mµ m«i
tr−êng toan lµ ®iÒu kiÖn thuËn lîi ®Ó pyrazinamid ph¸t huy t¸c dông; ë
ng−êi khi míi b¾t ®Çu ®iÒu trÞ ®a sè vi khuÈn lao ë v¸ch c¸c hang lao, ë
ngoµi tÕ bµo (m«i tr−êng kiÒm) v× vËy pyrazinamid Ýt t¸c dông; nh−ng
sau khi bÞ thùc bµo, vi khuÈn lao n»m trong ®¹i thùc bµo th× pyrazinamid
l¹i ph¸t huy ®−îc t¸c dông mÆc dï nh÷ng vi khuÈn lao nµy ph¸t triÓn chËm.
ë nh÷ng vïng tæn th−¬ng viªm cã ph©n ¸p oxy, ø ®äng CO , ®é pH m«i 2
tr−êng trë nªn toan th× mÆc dï vi khuÈn lao n»m ngoµi tÕ bµo, pyraziamid vÉn cã t¸c dông tiªu diÖt. − §éc tÝnh cña thuèc.
+ G©y viªm gan, tr−íc ®©y pyrazinamid ®−îc dïng ®iÒu trÞ víi liÒu cao
nªn gÆp nhiÒu tai biÕn. Ngµy nay liÒu l−îng thuèc phï hîp nªn biÕn chøng viªm gan Ýt gÆp.
Khi dïng thuèc, thêi gian ®Çu cã thÓ transaminase trong m¸u t¨ng,
nh−ng tiÕp tôc sö dông th× trong ®a sè c¸c tr−êng hîp transaminase trë l¹i b×nh th−êng.
+ Pyrazinamid ®−îc bµi tiÕt qua thËn, lµm gi¶m qu¸ tr×nh ®µo th¶i acid
uric cña thËn, g©y ø ®äng acid uric trong m¸u dÉn ®Õn ®au c¸c khíp
(héi chøng gót) kho¶ng 33%.
+ §«i khi pyrazinamid g©y ph¶n øng ngoµi da nh− ngøa, næi mÒ ®ay.
− Thuèc ®−îc tr×nh bµy d−íi d¹ng viªn nÐn, hµm l−îng 250mg, 500mg. − LiÒu dïng:
+ LiÒu ®iÒu trÞ hµng ngµy 25mg (20 – 30mg)/kg thÓ träng cho ng−êi lín
vµ trÎ em; liÒu tèi ®a cho ng−êi lín 2g/ngµy.
+ LiÒu ®iÒu trÞ c¸ch qu·ng 3 lÇn/ tuÇn lµ 35mg (30 – 40)/kg thÓ träng.
+ LiÒu c¸ch qu·ng 2lÇn/tuÇn lµ 50mg (40 – 60mg)/kg thÓ träng.
+ LiÒu tèi ®a c¸ch qu·ng cho ng−êi lín lµ 3,5g/ngµy.
3.2.4. Streptomycin
− ViÕt t¾t SM, ký hiÖu S.
− BiÖt d−îc: Streptorit, Didromycin...
− §−îc ph¸t minh vµ ®−a vµo sö dông tõ n¨m 1944.
− Lµ kh¸ng sinh ch÷a lao ®Çu tiªn. ChiÕt suÊt tõ nÊm Actinomyces griseus
(Waksman). Còng cã thÓ chÕ b»ng c¸ch tæng hîp. 123
− T¸c dông: diÖt vi khuÈn lao ngoµi tÕ bµo, kh«ng cã t¸c dông víi vi khuÈn
lao trong tÕ bµo. DiÖt c¸c vi khuÈn lao sinh s¶n nhanh ë v¸ch c¸c hang
lao. RÊt cÇn thiÕt trong giai ®o¹n ®iÒu trÞ tÊn c«ng vµ ®iÒu trÞ c¸c thÓ lao cã hang (ë phæi, thËn).
− ChuyÓn ho¸ c¸c thuèc: thuèc khuyÕch t¸n tèt trong tæ chøc viªm, nh−ng
thÊm vµo tæ chøc x¬ kÐm, khã thÊm vµo mµng n·o.
− Thuèc ®µo th¶i chËm qua thËn. Sau khi tiªm 72 giê thuèc vÉn cßn trong c¬ thÓ.
− Thuèc ®−îc tr×nh bµy d−íi d¹ng bét trong lä ch©n kh«ng, hµm l−îng 1g.
Hoµ víi n−íc cÊt tr−íc khi tiªm; 1g t−¬ng ®−¬ng 1.000.000 ®¬n vÞ.
− LiÒu l−îng: liÒu dïng hµng ngµy vµ c¸ch qu·ng lµ 15mg/kg thÓ träng cho
ng−êi lín b»ng ®−êng tiªm b¾p thÞt. LiÒu tèi ®a 1g/ngµy. Ng−êi lín trªn
45 tuæi vµ ng−êi cã träng l−îng d−íi 50 kg chØ dïng 0,75g/ngµy. − §éc tÝnh:
+ Streptomycin g©y viªm d©y thÇn kinh sè VIII; víi nh¸nh tiÒn ®×nh g©y
chãng mÆt, ï tai, mÊt th¨ng b»ng khi nh¾m m¾t, cã thÓ phôc håi ®−îc;
víi nh¸nh èc tai g©y ®iÕc kh«ng phôc håi.
+ Streptomycin g©y dÞ øng ë nhiÒu møc ®é: næi mÈn vµ sèt cã c¸c ban ®á,
ngøa. NÆng h¬n nh− phï quanh hè m¾t, viªm gi¸c m¹c, sèt cao rÐt
run, ban ®á toµn th©n. NÆng nhÊt lµ sèc ph¶n vÖ cã thÓ g©y tö vong
(ph¶i thö ph¶n øng tr−íc khi tiªm streptomtycin).
+ Streptomycin g©y tª quanh m«i, c¶m gi¸c nh− kiÕn bß sau khi tiªm.
+ Cã thÓ g©y suy chøc n¨ng thËn nªn ph¶i gi¶m liÒu khi dïng cho bÖnh
nh©n lín tuæi vµ ng−êi cã chøc n¨ng thËn kÐm.
+ Streptomycin ®éc cho thai nhi nªn kh«ng dïng cho bÖnh nh©n cã thai.
3.2.5. Ethambutol
− ViÕt t¾t EMB, ký hiÖu E.
− BiÖt d−îc: Myambutol, Servambutol, Dexambutol, Sytomen, Sural.
− §−îc tæng hîp tõ n¨m 1961 (Wilkinson).
− T¸c dông: khi míi ph¸t minh, thuèc nµy ®−îc coi lµ cã t¸c dông diÖt
khuÈn m¹nh nh−ng ngµy nay qua nhiÒu c«ng tr×nh nghiªn cøu ng−êi ta
kÕt luËn ethambutol chØ cã t¸c dông k×m khuÈn, ®−îc dïng phèi hîp víi
c¸c thuèc chèng lao kh¸c nh− rifampicin, isoniazid ®Ó tr¸nh hiÖn t−îng ®ét biÕn kh¸ng thuèc.
− ChuyÓn ho¸ thuèc: thuèc th−êng dïng b»ng ®−êng uèng, hÊp thu qua ®−êng
tiªu ho¸ vµo m¸u, tËp trung nhiÒu ë tæ chøc viªm, tæ chøc b· ®Ëu. ChuyÓn
ho¸ qua gan Ýt, phÇn lín ®µo th¶i qua thËn d−íi d¹ng nguyªn chÊt, v× vËy
ph¶i thËn träng khi dïng cho bÖnh nh©n cã chøc n¨ng thËn kÐm. 124 − LiÒu l−îng:
+ LiÒu dïng hµng ngµy lµ 15 mg (15 – 20mg)/kg thÓ träng.
+ LiÒu c¸ch qu·ng 3lÇn/tuÇn lµ 30mg (25 – 35mg)/kg thÓ träng.
+ LiÒu c¸ch qu·ng 2lÇn/tuÇn lµ 45mg ( 45 – 50mg)/kg thÓ träng.
− §éc tÝnh: viªm thÇn kinh thÞ gi¸c lµm gi¶m thÞ lùc, rèi lo¹n nhËn c¶m mµu s¾c.
3.2.6. Thiacetazon
− ViÕt t¾t Tb1, ký hiÖu T.
− BiÖt d−îc: Thiacetazone, Tibion.
− Thuèc ho¸ häc tæng hîp do kÕt hîp thiosemicarbazon víi aldehyd - p -
acetyl- amino-benzoic (Benish, 1946).
− T¸c dông: k×m sù ph¸t triÓn cña vi khuÈn lao, th−êng kÕt hîp víi
isoniazid trong cïng mét viªn thuèc.
Thuèc ®−îc dïng phæ biÕn ë ch©u Phi v× ng−êi ch©u Phi dung n¹p thuèc
tèt, Ýt cã tai biÕn thuèc, ng−îc l¹i ë n−íc ta tai biÕn cña thuèc rÊt nhiÒu cã khi
rÊt nÆng. V× vËy HiÖp héi chèng lao quèc tÕ khuyÕn c¸o dïng 6 thuèc thiÕt yÕu
nh−ng ViÖt Nam chØ dïng phæ biÕn 5 thuèc trong Ch−¬ng tr×nh Chèng lao quèc gia.
− Thuèc ®−îc tr×nh bµy d−íi d¹ng viªn nÐn 50mg, 100mg, hoÆc kÕt hîp víi
INH trong cïng 1 viªn d−íi d¹ng 100/50mg hay 300/100mg H vµ T.
− LiÒu l−îng: liÒu dïng hµng ngµy 2,5mg/kg thÓ träng cho ng−êi lín vµ trÎ
em, liÒu tèi ®a 150mg/ngµy cho ng−êi lín.
− Kh«ng dïng ®iÒu trÞ c¸ch qu·ng v× thuèc kh«ng cã thêi gian t¸c dông
tiÒm tµng víi vi khuÈn lao.
− §éc tÝnh: thuèc cã thÓ g©y mét sè tai biÕn vÒ gan, tiªu ho¸, m¸u, ngoµi da
(næi, mÈn, ngøa, trµy da trãc vÈy).
3.3. C¸c thuèc chèng lao kh¸c
Lµ nh÷ng thuèc chèng lao thø yÕu hiÖn nay rÊt Ýt sö dông ®iÒu trÞ. C¸c
thuèc nµy cã ®Æc ®iÓm nång ®é huyÕt thanh tèi ®a trong m¸u thÊp, nång ®é øc
chÕ tèi thiÓu cao, nªn hÖ sè v−ît cña thuèc thÊp do ®ã t¸c ®éng víi vi khuÈn
lao kÐm. Tû lÖ ®ét biÕn kh¸ng thuèc cña vi khuÈn cao, thuèc hay g©y tai biÕn do ®éc tÝnh cao.
3.3.1. Ethionamid (etyl – 2 – thiocacbamoyl – 4pyridin)
Lµ ho¸ chÊt chèng lao ®−îc Libermann tæng hîp n¨m 1956.
− BiÖt d−îc: Rigenicid, Trecator, cßn cã ký hiÖu 1314 – Th. 125
− T¸c dông: võa k×m vµ diÖt vi khuÈn.
− Nång ®é øc chÕ tèi thiÓu 0,5µg/ml, nång ®é huyÕt thanh tèi ®a ë giê thø 8
lµ 2,5µg/ml. HÖ sè v−ît lµ 5.
− Thuèc ®−îc tr×nh bµy d−íi d¹ng viªn nÐn 250mg.
− LiÒu l−îng: liÒu ng−êi lín 10 – 15mg/kg/ngµy.
− §éc tÝnh: cã thÓ g©y ra mét sè ph¶n øng víi tiªu ho¸, da, niªm m¹c, thÇn kinh, t©m thÇn.
3.3.2. Prothionamid
Lµ thiomamid cña acid alpha propyl iso - nicotinic. Ký hiÖu 1321 Th (Libermann 1963). − BiÖt d−îc: Trevintix.
− Cã t¸c dông víi vi khuÈn lao nh− ethionamid, nh−ng Ýt ®éc h¬n.
− Thuèc ®−îc tr×nh bµy d−íi d¹ng viªn 125mg, 250mg.
− LiÒu dïng: 10 – 15mg/kg/ngµy.
− §éc tÝnh: cã thÓ g©y dÞ øng da, rèi lo¹n tiªu ho¸, rèi lo¹n t©m thÇn (trÇm
c¶m) v× vËy kh«ng dïng cho bÖnh nh©n cã tiÒn sö t©m thÇn.
3.3.3. Cycloserin (CS)
− Kh¸ng sinh chèng lao ph©n lËp tõ nÊm Streptomyces orchidaceus n¨m 1955.
− BiÖt d−îc: Oxamycine, Seromycin.
− T¸c dông víi vi khuÈn kh«ng m¹nh l¾m, ngoµi ra cßn cã t¸c dông víi trùc
khuÈn Coli (dïng trong mét sè tr−êng hîp nhiÔm trïng niÖu ®¹o).
− Nång ®é øc chÕ tæi thiÓu 10 - 15µg/ml. − HÖ sè v−ît lµ 4.
− Tû lÖ ®ét biÕn kh¸ng thuèc 1/102 – 1/104.
− Thuèc tr×nh bµy d−íi d¹ng viªn nang trô 250mg.
− LiÒu l−îng: 10mg – 20mg/ngµy.
− §éc tÝnh: kÝch thÝch ®−êng tiªu ho¸, rèi lo¹n thÇn kinh, t©m thÇn, rèi
lo¹n tiÕng nãi. Khi ®iÒu trÞ nªn uèng phenobarbital kÌm theo, kh«ng
dïng cho bÖnh nh©n cã tiÒn sö t©m thÇn.
3.3.4. Kanamycin (KM)
− Ph©n lËp tõ nÊm Streptomycin kanamyceticus (Unuzawa – 1957). 126
− BiÖt d−îc: Kanamytrex.
− T¸c dông: còng nh− streptomycin, kanamycin cã t¸c dông diÖt vi khuÈn
lao ngoµi tÕ bµo. Cßn cã t¸c dông víi c¸c vi khuÈn gram (-), gram (+) kh¸c nh− tô cÇu khuÈn.
− Nång ®é øc chÕ tèi thiÓu 0,5 - 2µg/ml. Nång ®é huyÕt thanh tèi ®a 20 -
30µg/ml. Tû lÖ ®ét biÕn kh¸ng thuèc cña vi khuÈn lµ 1/105.
− Thuèc tr×nh bµy d−íi d¹ng lä tiªm 1g, tiªm b¾p.
− LiÒu l−îng: 0,5g-1g/ngµy cho ng−êi lín.
− §éc tÝnh: ®éc víi thËn vµ thÇn kinh sè VIII.
− Thuèc kh«ng cã hiÖn t−îng kh¸ng chÐo.
3.3.5. Viomycin (VM)
− Ph©n lËp tõ nÊm Streptomyces puniceus (Finlay – 1951).
− BiÖt d−îc: Viocine, Violactan.
− T¸c dông: t¸c dông víi vi khuÈn lao nh− streptomycin nh−ng yÕu h¬n. Tû
lÖ ®ét biÕn kh¸ng thuèc lµ 1/102- 1/104.
− Thuèc tr×nh bµy d−íi d¹ng lä 1g, tiªm b¾p.
− LiÒu l−îng: 1g/ngµy cho ng−êi lín, nªn dïng c¸ch qu·ng 2 - 3lÇn/tuÇn.
− §éc tÝnh: ®éc víi thËn, thÇn kinh sè VIII.
3.3.6. Capreomycin
− Ph©n lËp tõ nÊm Streptomyces capreolus (1960).
− BiÖt d−îc: Capromycine.
− T¸c dông: thuèc cã t¸c dông víi vi khuÈn lao nh−ng yÕu. Cßn cã t¸c dông
víi mét sè vi khuÈn gram (-) kh¸c, kh«ng cã t¸c dông víi vi khuÈn gram (+).
− Tr×nh bµy d−íi d¹ng lä 1g, tiªm b¾p.
− LiÒu l−îng: 0,5 - 1g/ngµy, cho ng−êi lín.
− §éc tÝnh: ®éc víi thËn vµ thÇn kinh thÝnh gi¸c.
3.3.7. Rifamicin SV
− Ph©n lËp tõ nÊm Streptomyces mediternanei d−íi d¹ng tinh thÓ mµu ®á
da cam sÉm. DÔ hoµ tan trong n−íc cho mµu ®á hoÆc mÇu da cam. − BiÖt d−îc: Rifocine.
− T¸c dông diÖt khuÈn lao nh−ng kh«ng m¹nh b»ng rifampicin.
− Thuèc cßn t¸c dông víi c¸c vi khuÈn gram (-), vµ gram (+) kh¸c. 127
− Kh«ng cã hiÖn t−îng kh¸ng chÐo víi c¸c thuèc kh¸ng sinh kh¸c, nh−ng
kh¸ng chÐo víi rifampicin (rifampicin lµ dÉn chÊt cña rifammicin SV).
− Thuèc ®µo th¶i qua ®−êng mËt vµ thËn.
− §éc tÝnh: ®éc víi gan, trong khi sö dông ph¶i theo dâi transaminase trong m¸u.
− Thuèc tr×nh bµy d−íi d¹ng dung dÞch trong lä thuû tinh, hµm l−îng 250mg.
− LiÒu l−îng: 0,5g-1g/ngµy, truyÒn nhá giät tÜnh m¹ch hoÆc tiªm b¾p.
3.3.8. Thiocarbanilid
− Tæng hîp tõ n¨m 1953 (Böu Héi), sö dông ch÷a lao tõ 1958. − BiÖt d−îc: Isoxy.
− T¸c dông: trªn sóc vËt thÝ nghiÖm thuèc cã t¸c dông tèt nh−ng t¸c dông
trªn lao ë ng−êi kÐm do thuèc khã hÊp thu qua ®−êng tiªu ho¸.
− Thuèc tr×nh bµy d−íi d¹ng viªn nÐn 300mg.
− LiÒu l−îng 100mg/kg/ngµy.
− Thuèc Ýt g©y tai biÕn.
3.3.9. Thiosemicarbazon
− Ho¸ chÊt kh¸ng lao do Domagk t×m ra n¨m 1946 b»ng c¸ch kÕt hîp
thiosemicarbazon víi c¸c aldehyd vµ ceton.
− Tõ thiosemicarbazon tæng hîp ra thiacetazon. 3.3.10. PAS
− Lµ muèi natri cña acid paraaminosalicylic.
− Tæng hîp vµ dïng ch÷a lao tõ 1950.
− BiÖt d−îc: Aminopar, Aminox, Pamisyl.
− T¸c dông lµm ng−ng sù ph¸t triÓn cña vi khuÈn lao. Nång ®é øc chÕ tèi
thiÓu 0,1µg –0,5µg/l, nång ®é huyÕt thanh tèi ®a 100µg/ml, nh−ng gi¶m nhanh.
− Thuèc d−íi d¹ng viªn nÐn 500mg vµ d¹ng dung dÞch 250ml, 500ml (hµm l−îng15g).
− LiÒu dïng: 10g – 15g/ngµy chia lµm 3, 4 lÇn hoÆc truyÒn tÜnh m¹ch.
− §éc tÝnh: g©y c¸c tai biÕn vÒ tiªu ho¸, huyÕt häc, viªm gan, ph¶n øng qu¸ mÉn. 128
4. Nguyªn t¾c ®iÒu trÞ bÖnh lao
4.1. Phèi hîp c¸c thuèc chèng lao
Chóng ta ®· biÕt.
− Vi khuÈn lao cã thÓ kh¸ng l¹i c¸c thuèc chèng lao.
− Sù ph¸t triÓn cña vi khuÈn lao kh¸c nhau tuú theo lo¹i tæn th−¬ng vµ vi
khuÈn ë trong hay ngoµi tÕ bµo, vÊn ®Ò nµy liªn quan ®Õn kh¶ n¨ng bÞ
tiªu diÖt cña vi khuÈn khi tiÕp xóc víi thuèc.
− Mçi thuèc chèng lao cã t¸c dông nhÊt ®Þnh trªn vi khuÈn; k×m h·m hoÆc
diÖt khuÈn. V× vËy ®Ó ®iÒu trÞ ®¹t hiÖu qu¶ nhanh vµ diÖt hÕt vi khuÈn,
kh«ng t¹o hiÖn t−îng kh¸ng thuèc th× ph¶i phèi hîp thuèc.
Giai ®o¹n ®Çu, vi khuÈn ph¸t triÓn nhanh, quÇn thÓ vi khuÈn lín, sè
l−îng vi khuÈn cã kh¶ n¨ng ®ét biÕn kh¸ng thuèc cao. Khi chóng ta phèi hîp
thuèc, gi¶ thiÕt cã nh÷ng vi khuÈn ®ét biÕn kh¸ng l¹i thuèc thø nhÊt th× sÏ bÞ
thuèc thø hai tiªu diÖt, hoÆc nh÷ng vi khuÈn nµy kh¸ng víi c¶ 2 lo¹i mét vµ
hai th× sÏ bÞ diÖt bëi thuèc thø 3, v× vËy giai ®o¹n ®Çu ph¶i phèi hîp tõ 3 thuèc
trë lªn vµ ph¶i cã 2 lo¹i thuèc t¸c dông m¹nh rifampicin vµ isoniazid.
4.2. Ph¶i dïng thuèc ®óng liÒu
C¸c thuèc chèng lao cã t¸c dông hiÖp ®ång, mçi thuèc cã mét nång dé t¸c
dông nhÊt ®Þnh. NÕu dïng liÒu thÊp sÏ kh«ng ®¹t hiÖu qu¶ cao vµ dÔ t¹o ra
c¸c chñng kh¸ng thuèc, dïng liÒu cao dÔ g©y tai biÕn.
4.3. Ph¶i dïng thuèc ®ñ thêi gian
Do vi khuÈn lao sinh s¶n chËm, cã thÓ n»m vïng l©u d−íi d¹ng vi khuÈn
“dai d¼ng” v× vËy ®Ó gi¶m tû lÖ bÖnh t¸i ph¸t thêi gian ®iÒu trÞ ph¶i ®ñ.
Tr−íc ®©y khi ch−a cã thuèc chèng lao tèt, thêi gian ®iÒu trÞ Ýt nhÊt lµ 18
th¸ng, cã thÓ 2 n¨m hoÆc l©u h¬n n÷a. Sau nµy cã nh÷ng thuèc tèt vµ ph−¬ng
ph¸p ®iÒu trÞ tÝch cùc h¬n, thêi gian ®· rót xuèng 12 th¸ng, 9 th¸ng vµ hiÖn
t¹i lµ 8 th¸ng, tèi thiÓu lµ 6 th¸ng.
4.4. §iÒu trÞ theo 2 giai ®o¹n: TÊn c«ng vµ duy tr×.
Giai ®o¹n tÊn c«ng: 2 – 3 th¸ng ®Çu, phèi hîp Ýt nhÊt lµ 3 thuèc. Víi c¸c
thuèc chèng lao hiÖn nay sè l−îng vi khuÈn lao sÏ gi¶m nhanh xuèng tíi møc
kh«ng cßn vi khuÈn ®ét biÕn kh¸ng thuèc, lóc ®ã chuyÓn sang giai ®o¹n duy tr×.
Giai ®o¹n duy tr× kÐo dµi 4 – 6 th¸ng tiÕp theo, môc ®Ých cña giai ®o¹n
nµy lµ tiªu diÖt hÕt c¸c vi khuÈn lao trong tæn th−¬ng ®Ó tr¸nh t¸i ph¸t. Giai
®o¹n nµy kh«ng cÇn dïng nhiÒu lo¹i thuèc, nh−ng Ýt nhÊt ph¶i cã 1 lo¹i thuèc cã tÝnh chÊt diÖt khuÈn. 129
4.5. Dïng thuèc ®Òu ®Æn
Trong giai ®o¹n tÊn c«ng lµ dïng thuèc hµng ngµy, trong giai ®o¹n duy
tr× lµ dïng c¸ch qu·ng 2 – 3 lÇn trong tuÇn.
C¸c thuèc chèng lao ph¶i tiªm vµ uèng cïng mét lóc vµ cè ®Þnh giê trong
ngµy, thuèc ph¶i uèng xa b÷a ¨n (tr−íc hoÆc sau) ®Ó c¬ thÓ hÊp thu thuèc tèi
®a vµ ®¹t ®−îc ®Ønh cao nång ®é thuèc trong huyÕt thanh.
4.6. §iÒu trÞ cã kiÓm so¸t
Theo dâi viÖc dïng thuèc cña bÖnh nh©n, nh¾c nhë bÖnh nh©n dïng
thuèc ®óng quy ®Þnh, xö trÝ kÞp thêi c¸c biÕn chøng cña bÖnh vµ c¸c t¸c dông phô cña thuèc.
5. C¸c ph¸c ®å ®iÒu trÞ bÖnh lao
C«ng thøc ®iÒu trÞ lµ sù phèi hîp c¸c thuèc chèng lao víi nhau, tuú theo
thÓ bÖnh vµ giai ®o¹n ®iÒu trÞ mµ sù phèi hîp còng nh− c¸ch sö dông thuèc cã kh¸c nhau.
Sù phèi hîp nµy dùa trªn c¬ së khoa häc vµ c¸c nghiªn cøu øng dông l©m
sµng, dùa trªn c¸c khuyÕn c¸o cña HiÖp héi chèng lao quèc tÕ, ®ã lµ nh÷ng
kinh nghiÖm rót tõ thùc tÕ l©m sµng cña nhiÒu quèc gia trªn thÕ giíi.
Mét c«ng thøc cã hiÖu qu¶ lµ ®¹t ®−îc tû lÖ khái bÖnh cao, Ýt tai biÕn
trong ®iÒu trÞ, dÔ thùc hiÖn vµ gi¸ thµnh h¹.
Ch−¬ng tr×nh Chèng lao quèc gia ViÖt Nam qua tõng thêi kú ®· ¸p dông
nh÷ng c«ng thøc vµ ph¸c ®å ®iÒu trÞ kh¸c nhau tuú theo hoµn c¶nh kinh tÕ, x·
héi vµ kh¶ n¨ng ho¹t ®éng cña m¹ng l−íi chèng lao.
HiÖn nay Ch−¬ng tr×nh Chèng lao quèc gia ®· vµ ®ang thùc hiÖn trªn
toµn l·nh thæ ChiÕn l−îc Chèng lao do Tæ chøc Y tÕ ThÕ giíi khuyÕn c¸o ®ã lµ
chiÕn l−îc DOTS (Directly Observed Treatment Short Course) cã nghÜa lµ ®iÒu
trÞ ho¸ trÞ liÖu ng¾n ngµy cã kiÓm so¸t trùc tiÕp.
5.1. Ph¸c ®å ®iÒu trÞ bÖnh nh©n lao míi
− ChØ ®Þnh: tÊt c¶ c¸c tr−êng hîp bÖnh nh©n lao míi ®−îc ph¸t hiÖn vµ ®iÒu trÞ lÇn ®Çu. − C«ng thøc: 2SRHZ/ 6HE.
Trong 2 th¸ng ®Çu bÖnh nh©n ®−îc dïng thuèc hµng ngµy víi 4 lo¹i thuèc
lao lµ streptomycin, isoniazid, rifampicin, pyrazinamid. §Õn 6 th¸ng tiÕp theo
bÖnh nh©n ®−îc dïng 2 lo¹i thuèc isoniazid vµ ethambutol hµng ngµy.
5.2. Ph¸c ®å ®iÒu trÞ l¹i
− ChØ ®Þnh: dïng cho c¸c tr−êng hîp thÊt b¹i hay t¸i ph¸t cña c«ng thøc
®iÒu trÞ bÖnh nh©n lao míi. 130
− C«ng thøc: 2 SRHZE/ 1RHZE/ 5R H E . 3 3 3
BÖnh nh©n ®−îc sö dông 5 lo¹i thuèc lao S, R, H, Z, E hµng ngµy trong 2
th¸ng ®Çu. Th¸ng thø 3 dïng 4 lo¹i thuèc lao R, H, Z, E hµng ngµy. §Õn 5
th¸ng tiÕp theo bÖnh nh©n ®−îc dïng thuèc 3 lÇn trong 1 tuÇn víi 3 lo¹i thuèc
lao R, H, E. Tæng thêi gian ®iÒu trÞ lµ 8 th¸ng.
5.3. Ph¸c ®å ®iÒu trÞ lao trÎ em
− ChØ ®Þnh: tÊt c¶ c¸c tr−êng hîp lao trÎ em. − C«ng thøc: 2RHZ/4RH.
Dïng 3 lo¹i thuèc lao R, H, Z hµng ngµy trong 2 th¸ng ®Çu; 4 th¸ng tiÕp
theo dïng 2 lo¹i thuèc lao R, H hµng ngµy. §èi víi nh÷ng thÓ lao nÆng nh−:
lao kª, lao x−¬ng khíp, lao mµng n·o, cã thÓ bæ sung streptomycin trong 2 th¸ng tÊn c«ng.
6. §iÒu trÞ nh÷ng tr−êng hîp ®Æc biÖt
6.1. C¸c tr−êng hîp lao nÆng

Lao kª, lao mµng n·o, lao x−¬ng khíp cã biÕn chøng thÇn kinh ®e do¹
tÝnh m¹ng bÖnh nh©n cã thÓ kÐo dµi thêi gian ®iÒu trÞ tÊn c«ng vµ duy tr×.
6.2. C¸c tr−êng hîp lao ngoµi phæi
Ngoµi thuèc chèng lao cÇn ¸p dông c¸c ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ kÕt hîp nh−
chäc hót dÞch (lao mµng phæi, lao mµng bông... ), phÉu thuËt hoÆc bã bét
trong mét sè thÓ lao x−¬ng khíp, bãc t¸ch h¹ch trong lao h¹ch ngo¹i biªn...
6.3. §iÒu trÞ lao ë phô n÷ cã thai vµ cho con bó
Kh«ng dïng streptomycin cho phô n÷ cã thai v× streptomycin cã thÓ g©y
®iÕc cho trÎ em tõ khi cßn trong bông mÑ (®iÕc bÈm sinh). C«ng thøc ®iÒu trÞ
cho phô n÷ cã thai vµ cho con bó lµ 2 RHZ/ 4HR.
Ng−êi mÑ vÉn cho trÎ bó b×nh th−êng. NÕu mÑ lao phæi AFB (+) cho trÎ dù phßng b»ng isoniazid.
6.4. Nh÷ng bÖnh nh©n cã dÊu hiÖu bÖnh gan, thËn: CÇn ph¶i xÐt nghiÖm
chøc n¨ng gan, thËn tr−íc khi ®iÒu trÞ vµ trong qu¸ tr×nh ®iÒu trÞ ®Ó chän
thuèc, thay ®æi thuèc vµ liÒu l−îng cho phï hîp.
6.5. Nh÷ng thÓ lao cÇn sö dông kÕt hîp corticoid nh− lao mµng n·o, lao
mµng phæi, lao mµng bông, lao h¹ch, lao kª, lao toµn thÓ... ®Ó ®iÒu trÞ triÖu
chøng vµ phßng di chøng dµy dÝnh. Nªn dïng corticoid sím, ngay tõ ®Çu, thêi
gian dïng 1 ®Õn 3 th¸ng, liÒu l−îng ban ®Çu 1mg/kg thÓ träng, vµ gi¶m dÇn sau mçi tuÇn lÔ. 131 6.6. Lao vµ HIV
T¸c ®éng gi÷a lao vµ HIV dÉn ®Õn sù bïng næ sè bÖnh nh©n trong khu
vùc cã HIV. Ng−êi ®· nhiÔm lao ®ång nhiÔm thªm HIV sÏ chuyÓn thµnh bÖnh
lao cao gÊp 30 lÇn so víi nh÷ng ng−êi chØ nhiÔm lao ®¬n thuÇn trong 1 n¨m.
BÖnh lao lµm gi¶m thêi gian sèng cña nh÷ng ng−êi cã HIV. Sö dông ph¸c ®å
®iÒu trÞ ng¾n ngµy ë bÖnh nh©n lao/HIV (+) cã kÕt qu¶ nh− ®èi víi c¸c bÖnh nh©n kh¸c.
7. ®iÒu trÞ bÖnh lao ë viÖt nam
BÖnh lao ë ViÖt Nam vÉn lµ mét vÊn ®Ò trÇm träng. ViÖt Nam ®−îc xÕp
lµ 1 trong 22 n−íc cã sè bÖnh nh©n lao cao trªn thÕ giíi. Ch−¬ng tr×nh chèng
lao quèc gia ®· thùc hiÖn ®iÒu trÞ lao cho c¸c bÖnh nh©n theo c¸c khuyÕn c¸o
cña HiÖp héi chèng lao quèc tÕ vµ Tæ chøc Y tÕ ThÕ giíi. Tõ n¨m 1998 ch−¬ng
tr×nh chèng lao quèc gia ®· tiÕn hµnh ®iÒu trÞ cã kiÓm so¸t (DOTS) cho tÊt c¶
c¸c bÖnh nh©n lao trªn toµn quèc vµ ®· thu ®−îc nh÷ng kÕt qu¶ kh¶ quan.
HiÖn nay ®iÒu trÞ cã kiÓm so¸t ®· ®−îc phñ trªn toµn quèc, tû lÖ ph¸t hiÖn
bÖnh nh©n lao ®¹t > 80%, tû lÖ ®iÒu trÞ khái ®¹t > 90%. Tuy nhiªn qua ®iÒu tra
vÒ t×nh h×nh kh¸ng thuèc cña vi khuÈn lao t¹i ViÖt Nam trong nh÷ng n¨m gÇn
®©y cho thÊy cã sù gia t¨ng sè bÖnh nh©n nhiÔm ph¶i c¸c vi khuÈn lao kh¸ng
thuèc. Theo kÕt qu¶ ®iÒu tra n¨m 1996 – 1997 tû lÖ bÖnh nh©n kh¸ng thuèc
chung lµ 32,5%, trong ®ã kh¸ng ®a thuèc (gåm kh¸ng rifampicin vµ isoniazid)
chiÕm 2,3%. Nh−ng kÕt qu¶ ®iÒu tra n¨m 2001 – 2002 cho thÊy tû lÖ kh¸ng
thuèc chung lµ 28,4%, tû lÖ kh¸ng ®a thuèc lµ 3%. Tõ nh÷ng kÕt qu¶ nghiªn
cøu nµy ch−¬ng tr×nh chèng lao quèc gia ViÖt Nam ®· chñ tr−¬ng triÓn khai
ch−¬ng tr×nh “DOTS plus” nghÜa lµ sö dông c¸c thuèc chèng lao lo¹i 2 phèi
hîp víi c¸c thuèc chèng lao lo¹i 1 trong ®iÒu trÞ nh÷ng bÖnh nh©n lao kh¸ng thuèc.
B−íc ®Çu ch−¬ng tr×nh nµy sÏ ®−îc triÓn khai thÝ ®iÓm ë mét sè thµnh
phè lín nh− Hµ Néi, thµnh phè Hå ChÝ Minh, §µ N½ng... tù l−îng gi¸
1. H·y nªu 5 thuèc chèng lao chñ yÕu ®−îc sö dông trong Ch−¬ng tr×nh
Chèng lao quèc gia ë ViÖt Nam: S, R, H, Z, E (BiÖt d−îc, c¬ chÕ t¸c
dông, liÒu l−îng, ®éc tÝnh).
2. Tr×nh bµy c¸c nguyªn t¾c ®iÒu trÞ ®iÒu trÞ bÖnh lao.
3. Tr×nh bµy c¸c ph¸c ®å ®iÒu trÞ bÖnh lao ë n−íc ta hiÖn nay. 132 Bµi 12 Phßng bÖnh lao Môc tiªu
1. KÓ ®−îc c¸c biÖn ph¸p phßng bÖnh lao.
2. Tr×nh bµy biÖn ph¸p phßng bÖnh lao ë trÎ em b»ng vaccin BCG.
3. Nªu ®−îc néi dung ho¸ häc dù phßng bÖnh lao. 1. ®¹i c−¬ng
BÖnh lao lµ mét bÖnh nhiÔm khuÈn, mét bÖnh l©y. Nguyªn nh©n g©y
bÖnh lao lµ do vi khuÈn lao tõ ng−êi bÖnh sang ng−êi lµnh. Nguån l©y lµ
nh÷ng bÖnh nh©n lao nãi chung, ®Æc biÖt lµ lao phæi kh¹c ra vi khuÈn lao
trong ®êm t×m thÊy ®−îc b»ng ph−¬ng ph¸p nhuém soi trùc tiÕp lµ nguån l©y
bÖnh nguy hiÓm nhÊt. ViÖc gi¶i quyÕt nguån l©y vµ b¶o vÖ ng−êi khái bÞ l©y
bÖnh lµ hai mÆt chÝnh trong c«ng t¸c phßng bÖnh lao ë n−íc ta.
2. Gi¶i quyÕt nguån l©y
2.1. Ph¸t hiÖn nguån l©y

TÊt c¶ nh÷ng bÖnh nh©n lao, dï bÖnh khu tró ë bé phËn nµo trong c¬ thÓ
®Òu do vi khuÈn lao g©y nªn vµ ®Òu cã thÓ lµ nguån l©y. §Æc biÖt nh÷ng bÖnh
nh©n lao phæi kh¹c ra vi khuÈn lao trong ®êm t×m thÊy b»ng ph−¬ng ph¸p
nhuém soi trùc tiÕp lµ nguån l©y nguy hiÓm nhÊt. Nh÷ng tr−êng hîp nµy cã
kh¶ n¨ng l©y cho ng−êi lµnh xung quanh gÊp 10 – 20 lÇn so víi nh÷ng tr−êng
hîp lao ngoµi phæi hay lao phæi AFB(-). Thêi gian nguy hiÓm cña nguån l©y
b¾t ®Çu tõ lóc cã triÖu chøng ®Çu tiªn ®Õn khi ®−îc ®iÒu trÞ ®Æc hiÖu, møc ®é
nguy hiÓm cña nguån l©y gi¶m dÇn khi ®−îc ®iÒu trÞ ®Æc hiÖu tõ 2 tuÇn trë
lªn. Mét nguån l©y hÕt nguy hiÓm kh«ng cã nghÜa lµ bÖnh ®· khái, kh¶ n¨ng
l©y cµng m¹nh khi cã tiÕp xóc víi nguån l©y trùc tiÕp th−êng xuyªn, liªn tôc.
§−êng x©m nhËp cña vi khuÈn lao vµo c¬ thÓ cã thÓ b»ng nhiÒu ®−êng kh¸c
nhau, nh−ng chñ yÕu lµ ®−êng h« hÊp, vi khuÈn lao tõ ng−êi bÖnh sang ng−êi
lµnh qua ®−êng h« hÊp vµo phÕ nang g©y tæn th−¬ng ®Æc hiÖu t¹i phæi, kho¶ng
10% nh÷ng ng−êi bÞ nhiÔm lao sÏ chuyÓn sang lao bÖnh vµ trë thµnh nh÷ng nguån l©y míi. 133
Ph¸t hiÖn nguån l©y hiÖn nay cã nhiÒu biÖn ph¸p nh−ng Ch−¬ng tr×nh
chèng lao quèc gia n−íc ta chó träng nhÊt vÉn lµ c«ng t¸c ph¸t hiÖn thô ®éng,
®èi t−îng tËp trung chñ yÕu lµ nh÷ng ng−êi cã triÖu chøng nghi ngê bÞ lao.
§Æc biÖt lµ triÖu chøng ho kh¹c ®êm kÐo dµi trªn 2 tuÇn, cã ho ra m¸u. TÊt c¶
nh÷ng tr−êng hîp nµy ®Òu ph¶i ®−îc th¨m kh¸m vµ lµm xÐt nghiÖm ®êm b»ng
nhuém soi trùc tiÕp 3 lÇn liªn tiÕp ®Ó t×m AFB. ViÖc chÈn ®o¸n sím vµ ®iÒu trÞ
triÖt ®Ó nguån l©y lµ rót ng¾n ®−îc thêi gian l©y truyÒn nguy hiÓm cña nguån
l©y, b¶o vÖ cho ng−êi lµnh khái nhiÔm vµ m¾c lao.
2.2. §iÒu trÞ triÖt ®Ó nguån l©y
§iÒu trÞ nguån l©y lu«n lu«n ph¶i tu©n theo nguyªn t¾c chung cho mäi
thÓ lao. CÇn chó ý phèi hîp ®Çy ®ñ thuèc, thêi gian ®iÒu trÞ tÊn c«ng ph¶i phèi
hîp Ýt nhÊt 3 lo¹i. Ph¶i ®¶m b¶o ®ñ thêi gian, ®ñ liÒu l−îng vµ th−êng xuyªn
kiÓm tra theo dâi viÖc dïng thuèc còng nh− diÔn biÕn bÖnh. Thuèc chèng lao
hiÖn nay vÉn chñ yÕu lµ 5 lo¹i chÝnh: streptomycin, rifampicin, isoniazid,
pyrazynamid vµ ethambutol. C¸c c«ng thøc ®iÒu trÞ sÏ ®−îc chØ ®Þnh cô thÓ ®èi
víi tõng thÓ bÖnh theo sù h−íng dÉn cña Ch−¬ng tr×nh chèng lao quèc gia.
3. B¶o vÖ c¬ thÓ khái bÞ l©y
3.1. Tiªm phßng lao b»ng vaccin BCG
3.1.1. Nguyªn lý:
Dùa vµo hiÖn t−îng Koch (1918) nh÷ng c¬ thÓ ®· nhiÔm lao
th× h×nh thµnh ®¸p øng miÔn dÞch chèng vi khuÈn lao. §¸p øng miÔn dÞch nµy
gióp cho c¬ thÓ khu tró vµ tiªu diÖt ®−îc vi khuÈn lao, kh«ng cho chóng lan
trµn khi x©m nhËp vµo c¬ thÓ lÇn thø hai.
3.1.2. B¶n chÊt: N¨m 1908 hai nhµ b¸c häc ng−êi Ph¸p lµ Calmett vµ
Guerin ®· lÊy mét chñng vi khuÈn lao bß chøa nhiÒu ®éc lùc, nu«i cÊy sau
231 lÇn chuyÓn m«i tr−êng trong vßng 13 n¨m, c¸c t¸c gi¶ ®· t¹o ra mét
chñng vi khuÈn lao cã kh¶ n¨ng t¹o nªn miÔn dÞch vµ dÞ øng nh−ng kh«ng
g©y ®éc cho c¬ thÓ. Chñng vi khuÈn nµy gäi BCG (Bacillus Calmett Guerin).
Vaccin BCG ®−îc sö dông ®Ó phßng bÖnh lao cho ng−êi tõ n¨m 1921 cho ®Õn
nay vÉn lµ vaccin phßng lao ®−îc dïng phæ biÕn, réng r·i ë trªn thÕ giíi còng nh− ë ViÖt Nam. 3.1.3. Ph©n lo¹i
3.1.3.1. BCG sèng:
Dïng phæ biÕn hiÖn nay lµ lo¹i ®«ng kh«, −u ®iÓm lµ gi÷
®−îc l©u, t¸c dông m¹nh, nÕu gi÷ ë ®iÒu kiÖn m«i tr−êng vµ b¶o qu¶n tèt cã
thÓ gi÷ ®−îc 12 th¸ng, lo¹i nµy phï hîp víi hoµn c¶nh cña n−íc ta.
3.1.3.2. BCG chÕt: Tõ 1947 – 1950 Chouroun vµ Yamada (NhËt) nghiªn cøu
vaccin BCG chÕt nh−ng hiÖu qu¶ Ýt. Tõ 1959 – 1960 ViÖn chèng lao vµ ViÖn vÖ
sinh dÞch tÔ nghiªn cøu vaccin BCG chÕt ë 430C, giÕt trong mét th¸ng mang
l¹i kÕt qu¶ tèt, g©y ®−îc miÔn dÞch dÞ øng nh− vaccin BCG sèng. Nh−ng thêi
gian tån t¹i cña vaccin BCG chÕt ng¾n, ph¶i t¸i chñng hµng n¨m tèn kÐm. 134
3.1.4. ChØ ®Þnh dïng vaccin BCG: Ng−êi ch−a nhiÔm lao khi lµm ph¶n øng
Mantoux sÏ ©m tÝnh. ë ViÖt Nam hiÖn nay tiªm chñng tËp chung chñ yÕu ë
trÎ s¬ sinh vµ tiªm vÐt ë trÎ d−íi mét tuæi. §èi víi trÎ ®· nhiÔm HIV nh−ng
ch−a cã triÖu chøng l©m sµng, sèng ë n¬i cã nguy c¬ m¾c lao cao cÇn tiªm
vaccin BCG ngay lóc míi sinh hoÆc cµng sím cµng tèt. §èi víi trÎ ®· nhiÔm
HIV cã triÖu chøng l©m sµng th× kh«ng nªn tiªm. NÕu mÑ bÞ nhiÔm HIV, con
cã nguy c¬ nhiÔm lao tiªm cµng sím cµng tèt. Kh¶ n¨ng b¶o vÖ cña BCG gi¶m
dÇn theo thêi gian, v× vËy nÕu cã ®iÒu kiÖn th× tiªm nh¾c l¹i ë løa tuæi häc cÊp
I cÊp II, tæ chøc tiªm 3 th¸ng, 6 th¸ng, 9 th¸ng tiªm vÐt mét ®ît.
3.1.5. Chèng chØ ®Þnh: Kh«ng cã chèng chØ ®Þnh tuyÖt ®èi, chèng chØ ®Þnh
t−¬ng ®èi trong nh÷ng tr−êng hîp:
− TrÎ ®Î non, thiÕu th¸ng. − §ang nhiÔm khuÈn cÊp.
− Sau mét bÖnh cÊp tÝnh. NhiÔm vi rus cóm, sëi.
− NhiÔm HIV cã triÖu chøng l©m sµng.
3.1.6. LiÒu l−îng vµ ph−¬ng ph¸p
− Uèng g©y dÞ øng víi tû lÖ 60%.
− Chñng g©y dÞ øng víi tû lÖ 70 – 80%.
− Tiªm trong da: g©y dÞ øng víi tû lÖ 95%. HiÖn nay ë ViÖt Nam vµ thÕ giíi
¸p dông ph−¬ng ph¸p nµy.
LiÒu l−îng: lÇn ®Çu 1/10 mgBCG t−¬ng øng 1/10ml dung dÞch. NÕu tiªm
nh¾c l¹i 1/20mg BCG t−¬ng ®−¬ng 1/20ml dung dÞch.
VÞ trÝ tiªm: mÆt ngoµi cña c¬ delta vai tr¸i.
3.1.7. T¸c dông b¶o vÖ cña vaccin BCG: Tiªm vaccin BCG lµ mét ph−¬ng
ph¸p g©y miÔn dÞch chñ ®éng cho c¬ thÓ, ®Æc biÖt víi vi khuÈn lao, cã t¸c dông
phßng bÖnh lao. §©y lµ mét trong nh÷ng ®iÓm c¬ b¶n quan träng trong
Ch−¬ng tr×nh Chèng lao quèc gia.
KiÓm tra kh¶ n¨ng miÔn dÞch cña BCG th−êng sau khi tiªm 3 th¸ng, cã thÓ
dïng ph¶n øng Mantoux hoÆc BCG test ®Ó kiÓm tra. NÕu tiªm tèt, ®óng kü thuËt
thÊy 100% trÎ cã sÑo. BCG cã t¸c dông t¹o miÔn dÞch 10 – 15 n¨m, lµm gi¶m tû lÖ
m¾c lao 14 – 30 lÇn so víi trÎ kh«ng ®−îc tiªm BCG, lµm gi¶m tû lÖ m¾c lao nÆng
tõ 5 – 7 lÇn. Lµm gi¶m tû lÖ tö vong do lao xuèng 5 lÇn, tuy nhiªn kh¶ n¨ng b¶o
vÖ cña BCG phô thuéc vµo chñng, kü thuËt vµ tuú tõng b−íc.
3.1.8. Ph¶n øng b×nh th−êng t¹i n¬i tiªm vµ biÕn chøng sau tiªm BCG:
Th«ng th−êng sau khi tiªm 1 – 2 ngµy, nèt tiªm sÏ tiªu ®i. Sau 3 – 4 tuÇn sÏ
thÊy mét côc nhá næi lªn t¹i n¬i tiªm råi to dÇn, mÆt da s−ng ®á, bãng. Sau 6 135
tuÇn mét lç rß xuÊt hiÖn, tiÕt dÞch trong 2 – 3 tuÇn råi lµm vÈy, ë tuÇn thø 9 –
10 h×nh thµnh vßng trßn 5 – 6mm, xung quanh cã quÇng ®á, sau vµi tuÇn vÈy
rông ®i dÇn thµnh sÑo tån t¹i nhiÒu n¨m. TÝnh chÊt cña sÑo mµu tr¾ng, cã thÓ
h¬i lâm. Cã thÓ c¨n cø vÕt sÑo nµy ®Ó kiÓm tra biÕt ®−îc trÎ ®· ®−îc tiªm BCG hay ch−a.
Theo mét sè thèng kª cña ViÖn Lao - BÖnh phæi trung −¬ng vµ cña
Ch−¬ng tr×nh Tiªm chñng më réng th× cã kho¶ng 10 – 20% tr−êng hîp nèt loÐt
cã thÓ to h¬n (®−êng kÝnh 5 – 8mm), lµm mñ vµ kÐo dµi 3 – 4 th¸ng. Trong mét
sè tr−êng hîp nèt loÐt kÐo dµi trªn 4 th¸ng míi ®ãng vÈy vµ biÕn thµnh sÑo, cã
thÓ dïng dung dÞch isoniazid 1% hoÆc bét isoniazid r¾c t¹i chç nh÷ng tr−êng hîp nµy.
Viªm h¹ch sau khi tiªm BCG còng lµ hiÖn t−îng ®¸ng l−u ý, qua c¸c
thèng kª ng−êi ta cho r»ng cã kho¶ng 1% tr−êng hîp sau khi tiªm BCG cã thÓ
thÊy næi h¹ch trong vßng 6 th¸ng ®Çu. H¹ch cã thÓ nhá, ®−êng kÝnh 0,5cm, cã
thÓ 1 –2 cm, h¹ch th−êng næi lªn tõ tuÇn thø 3 – 4, to dÇn lªn trong vßng 2 – 3
tuÇn, tån t¹i cã khi ®Õn 3 th¸ng míi dÇn thu nhá l¹i; h¹ch th−êng cøng di
®éng trong khu vùc gÇn n¬i tiªm (n¸ch hoÆc trªn x−¬ng ®ßn) nÕu tiªm cao.
N¾n kh«ng ®au, kh«ng ¶nh h−ëng ®Õn søc khoÎ cña trÎ. Trong mét sè tr−êng
hîp, h¹ch s−ng kh¸ to, n¾n h¬i ®au, mÒm dÇn, dÝnh vµo mÆt da, mµu da ®á
lªn, h¹ch lµm mñ vµ rß ra ngoµi, lç rß cã thÓ liÒn miÖng sím nh−ng còng cã
khi kÐo dµi hoÆc liÒn xong råi l¹i rß l¹i hµng th¸ng, g©y nhiÒu phiÒn phøc. §©y
chØ lµ mét biÕn chøng cña tiªm phßng, kh«ng ph¶i lµ lao h¹ch vµ còng kh«ng
¶nh h−ëng g× ®Õn søc khoÎ. NÕu lÊy mñ n¬i rß ®em nhuém soi cã thÓ thÊy vi
khuÈn b¾t mµu ®á mµ ng−êi ta dÔ nhÇm lµ vi khuÈn lao nh−ng trong thùc tÕ
®ã chØ lµ x¸c vi khuÈn. Xö trÝ nh÷ng tr−êng hîp nµy, tèt nhÊt lµ kh«ng nªn
can thiÖp, khi n¬i tiªm lµm mñ, nÕu thÊy cã kh¶ n¨ng bÞ rß ®Ó tr¸nh kÐo dµi
vµ sÑo xÊu cã thÓ chäc h¹ch b»ng kim hoÆc chÝch vµ röa s¹ch, r¾c bét isoniazid t¹i chç.
NhiÔm khuÈn bÖnh do vi khuÈn dïng ®Ó s¶n xuÊt vaccin BCG rÊt hiÕm
0,1/100.000 trÎ, ë ViÖt Nam tû lÖ nµy kh«ng cã. Viªm x−¬ng (viªm tuû x−¬ng)
hiÕm gÆp tõ 0,1- 30/100.000 trÎ.
3.1.9. T¸i chñng: T¸i chñng hay tiªm nh¾c l¹i phô thuéc vµo viÖc ®¸nh gi¸
thêi gian tån t¹i cña miÔn dÞch sau khi tiªm BCG. Mét vaccin tèt b¶o qu¶n
®óng kü thuËt, tiªm ®óng cã thÓ g©y miÔn dÞch 10 – 15 n¨m. Do vËy t¸i chñng
kh«ng nhÊt thiÕt ph¶i thùc hiÖn.
ë ViÖt Nam coi tiªm vaccin BCG phßng lao cho trÎ s¬ sinh vµ d−íi 1 tuæi
lµ mét viÖc lµm quan träng trong Ch−¬ng tr×nh Chèng lao quèc gia, ®−îc tiÕn
hµnh tõ 1959 – 1960. HiÖn nay ®−îc lång ghÐp vµo Ch−¬ng tr×nh Tiªm chñng më réng toµn quèc. 136 3.2. Hãa dù phßng
Cßn gäi lµ ®iÒu trÞ dù phßng, thùc hiÖn tõ khi ph¸t minh ra tÝnh n¨ng t¸c
dông cña isoniazid. Dù phßng ho¸ häc ®èi víi bÖnh lao ®−îc ¸p dông d−íi 2 h×nh thøc.
3.2.1. Dù phßng tr−íc khi bÞ nhiÔm lao: §èi t−îng lµ nh÷ng ng−êi tiÕp xóc
víi nguån l©y trùc tiÕp, th−êng xuyªn vµ liªn tôc. C¬ thÓ dÔ cã nguy c¬ bÞ
nhiÔm lao, kÓ c¶ ng−êi nhiÔm HIV.
3.2.2. Dù phßng sau khi bÞ nhiÔm lao: NhiÒu c«ng tr×nh nghiªn cøu cho thÊy
nh÷ng tr−êng hîp bÞ nhiÔm lao, ®−îc uèng INH trong vßng 6 th¸ng ®Õn 1 n¨m
víi liÒu 5-8mg/kg/24giê ®· lµm gi¶m tû lÖ bÞ bÖnh lao xuèng 3 – 6 lÇn so víi
nhãm kh«ng ®−îc ®iÒu trÞ dù phßng. §èi t−îng ®iÒu trÞ dù phßng lµ trÎ em míi
bÞ nhiÔm lao, ph¶n øng Mantoux d−¬ng tÝnh qu¸ m¹nh. Ngµy nay víi nguy c¬
nhiÔm HIV, ho¸ dù phßng l¹i cã chØ ®Þnh réng r·i h¬n. Theo mét sè t¸c gi¶ th×
nªn thùc hiÖn ho¸ dù phßng trong thêi ®¹i HIV cho nh÷ng ®èi t−îng sau:
− Ng−êi nhiÔm HIV d−¬ng tÝnh, cã ph¶n øng Mantoux còng d−¬ng tÝnh dï ë løa tuæi nµo.
− Ng−êi cã ph¶n øng Mantoux d−¬ng tÝnh thuéc nhãm cã nguy c¬ nhiÔm
HIV cao dï ch−a râ ph¶n øng víi HIV.
4. C¸c biÖn ph¸p kh¸c
BÖnh lao lµ mét bÖnh x· héi. Cuéc sèng, sinh ho¹t cña ng−êi bÖnh liªn
quan mËt thiÕt víi t×nh h×nh bÖnh lao. BÖnh lao t¨ng lªn ë nh÷ng n−íc, nh÷ng
vïng cã ®iÒu kiÖn kinh tÕ thÊp kÐm vµ sù hiÓu biÕt bÖnh lao qu¸ Ýt. §ãi nghÌo,
t×nh tr¹ng cßi x−¬ng, suy dinh d−ìng lµ ®iÒu kiÖn thuËn lîi lµm gia t¨ng bÖnh
lao v× vËy viÖc n©ng cao ®êi sèng vËt chÊt, tinh thÇn cho ng−êi d©n lµ lµm
gi¶m nguy c¬ bÞ bÖnh lao. CÇn c¶i thiÖn ®iÒu kiÖn sèng, sinh ho¹t, lµm viÖc vµ
lµm trong s¹ch m«i tr−êng sèng ®Ó lµm gi¶m nguy c¬ m¾c bÖnh.
Tãm l¹i, c«ng t¸c phßng bÖnh lao ë n−íc ta muèn thùc hiÖn tèt vµ ®¹t
hiÖu qu¶ cao cÇn ph¶i chó ý ®Õn 2 vÊn ®Ò: ph¸t hiÖn sím vµ ®iÒu trÞ triÖt ®Ó
®óng nguyªn t¾c nh÷ng tr−êng hîp bÞ lao, ®Æc biÖt lµ lao phæi ho kh¹c ra vi
khuÈn lao trong ®êm t×m thÊy b»ng soi trùc tiÕp. §©y lµ nguån l©y nguy hiÓm.
§ång thêi ph¶i tiªm vaccin BCG phßng lao cho trÎ s¬ sinh vµ trÎ d−íi 1 tuæi
mét c¸ch ®Çy ®ñ, ®óng kü thuËt vµ ®¶m b¶o chÊt l−îng. ViÖc ®iÒu trÞ dù phßng
b»ng isoniazid cho nh÷ng ®èi t−îng dÔ cã nguy c¬ bÞ nhiÔm lao vµ ®· nhiÔm
lao còng hÕt søc cÇn thiÕt trong c«ng t¸c phßng bÖnh lao. tù l−îng gi¸
1. KÓ ®−îc c¸c biÖn ph¸p phßng bÖnh lao. 137
2. Tr×nh bµy biÖn ph¸p phßng bÖnh lao ë trÎ em b»ng vaccin BCG.
3. Nªu ®−îc ho¸ häc dù phßng trong bÖnh lao. 138 Bµi 13
Ch−¬ng tr×nh chèng lao quèc gia Môc tiªu
1. Nªu ®−îc môc tiªu c¬ b¶n cña Ch−¬ng tr×nh Chèng lao quèc gia (CTCLQG).
2. Nªu ®−îc ®−êng lèi chiÕn l−îc cña Ch−¬ng tr×nh Chèng lao quèc gia.
3. VÏ ®−îc s¬ ®å tæ chøc m¹ng l−íi vµ kÓ ®−îc chøc n¨ng nhiÖm vô cña c¸c tuyÕn
trong Ch−¬ng tr×nh Chèng lao quèc gia.
4. VÏ ®−îc s¬ ®å vµ m« t¶ c«ng t¸c ph¸t hiÖn - qu¶n lÝ bÖnh nh©n lao t¹i céng ®ång.
1. Mét sè nÐt vÒ bÖnh lao vµ c«ng t¸c chèng lao
C«ng cuéc ®Êu tranh cña loµi ng−êi víi bÖnh lao ®· tr¶i qua nhiÒu thÕ kØ.
C¨n bÖnh nµy ®· xuÊt hiÖn cïng víi loµi ng−êi, song m·i ®Õn nh÷ng n¨m cuèi
cña thÕ kØ 19 (1882), Robert Koch t×m ra nguyªn nh©n g©y bÖnh - trùc khuÈn
lao (Mycobacteria Tuberculosis) th× cuéc chiÕn míi thùc sù b¾t ®Çu. Nh÷ng
tiÕn bé cña khoa häc kÜ thuËt ®· gióp loµi ng−êi t×m ra thuèc ch÷a bÖnh, trong
®ã cã thuèc chèng lao. Nh−ng ph¶i sau h¬n 50 n¨m (sau ®¹i chiÕn thÕ giíi lÇn
thø 2) kÓ tõ khi t×m ra vi khuÈn lao g©y bÖnh, mét sè thuèc cã t¸c dông tiªu
diÖt vi khuÈn lao nh− streptomycin míi ®−îc ph¸t hiÖn. Mét giai ®o¹n míi
trong c«ng cuéc chinh phôc bÖnh lao thùc sù cã hiÖu lùc khi c¸c thuèc chèng
lao ®Æc hiÖu lÇn l−ît ra ®êi: rimifon (1952), rifampin (1970). Sau nöa thÕ kØ cã
thuèc chèng lao, loµi ng−êi t−ëng r»ng cã thÓ thanh to¸n bÖnh lao mét c¸ch dÔ
dµng, nh−ng thùc tÕ ®· tr¶ lêi kh«ng ph¶i nh− vËy. N¨m 1993, Tæ chøc Y tÕ
ThÕ giíi (TCYTTG) ®· c«ng bè mang tÝnh khÈn cÊp toµn cÇu lµ “…BÖnh lao
®ang quay trë l¹i víi t−¬ng lai.”.
VËy c¸i g× khiÕn cho bÖnh lao kh«ng nh÷ng kh«ng bÞ tiªu diÖt mµ cßn bïng ph¸t trë l¹i?
Cã nhiÒu nguyªn nh©n, song cã thÓ kÓ ra 5 nguyªn nh©n chÝnh trong 2
thËp kØ cuèi cña thÕ kû 20, ®ã lµ:
(1) Sù xuÊt hiÖn cña ®¹i dÞch HIV/AIDS.
(2) T×nh tr¹ng nghÌo ®ãi vµ ph©n ho¸ giµu nghÌo trong c¸c céng ®ång d©n c−. 139
(3) Sù l·ng quªn mang tÝnh chñ quan cña loµi ng−êi t−ëng r»ng cã thÓ
khèng chÕ ®−îc bÖnh lao khi cã c¸c thuèc chèng lao míi.
(4) T×nh tr¹ng di d©n tù do gi÷a c¸c vïng miÒn trong nhiÒu l·nh thæ.
(5) Sù xuèng cÊp cña hÖ thèng y tÕ do chiÕn tranh, khñng ho¶ng kinh tÕ,
thiªn tai… ®· khiÕn cho bÖnh lao gia t¨ng.
Nh− vËy chÝnh nh÷ng ho¹t ®éng cña con ng−êi - ®· lµ t¸c nh©n chÝnh lµm
cho bÖnh lao quay trë l¹i víi t−¬ng lai. Do vËy ë nhiÒu quèc gia, c«ng t¸c chèng
lao ®· trë thµnh mét Ch−¬ng tr×nh y tÕ quèc gia.
ë ViÖt Nam, c«ng t¸c phßng chèng lao ®· ®−îc §¶ng vµ Nhµ n−íc quan
t©m. Ngay tõ sau cuéc kh¸ng chiÕn chèng thùc d©n Ph¸p th¾ng lîi, c«ng t¸c
phßng chèng lao ®· ®−îc thùc hiÖn, tuy nhiªn míi ë qui m« nhá, ph¹m vi hÑp.
Tõng b−íc cïng víi víi sù lín m¹nh cña ngµnh y tÕ, c«ng t¸c chèng lao ®·
®−îc nh©n réng ra toµn quèc vµ ®· thu ®−îc nhiÒu kÕt qu¶ kh¶ quan. Th¸ng
11 – 1994 ChÝnh phñ ®· quyÕt ®Þnh thµnh lËp Ch−¬ng tr×nh Chèng lao quèc
gia (CTCLQG), ®¸nh dÊu mét thêi k× míi, tËp trung nguån lùc ®Ó tuyªn chiÕn
víi bÖnh lao. C«ng t¸c chèng lao ®· vµ sÏ ngµy cµng lµ yªu cÇu cÊp b¸ch, bëi lÏ
bÖnh lao lµm nhiÒu ng−êi m¾c vµ tû lÖ tö vong cao. C«ng t¸c chèng lao muèn
®¹t ®−îc hiÖu qu¶ th× ph¶i ®−îc lång ghÐp vµo ho¹t ®éng cña ngµnh y tÕ. C¸c
cÊp chÝnh quyÒn, c¸c ®oµn thÓ quÇn chóng, c¸c tæ chøc kinh tÕ x· héi cïng tÝch
cùc tham gia, hay nãi c¸ch kh¸c lµ c«ng t¸c chèng lao ph¶i ®−îc x· héi hãa
mét c¸ch réng r·i. 2. T×nh h×nh bÖnh lao
2.1. T×nh h×nh bÖnh lao trªn thÕ giíi

HiÖn nay trªn thÕ giíi cã kho¶ng 1/3 d©n sè (2,2 tØ ng−êi) ®· nhiÔm lao vµ
con sè ®ã sÏ t¨ng 1% hµng n¨m (t−¬ng ®−¬ng kho¶ng 65 triÖu ng−êi). Theo sè
liÖu c«ng bè cña Tæ chøc Y tÕ ThÕ giíi (2004) −íc tÝnh trong n¨m 2003 cã thªm
kho¶ng 9 triÖu ng−êi m¾c lao míi vµ 2 triÖu ng−êi chÕt do lao. Tû lÖ tö vong do
bÖnh lao chiÕm 25% tæng sè tö vong do mäi nguyªn nh©n. Kho¶ng 95% sè bÖnh
nh©n lao vµ 98% sè ng−êi chÕt do lao ë c¸c n−íc cã thu nhËp võa vµ thÊp, 75%
sè bÖnh nh©n lao c¶ nam vµ n÷ ë ®é tuæi lao ®éng. Trong ®ã cã kho¶ng 80% sè
bÖnh nh©n lao toµn cÇu thuéc 22 n−íc cã g¸nh nÆng bÖnh lao cao. H¬n 33% sè
bÖnh nh©n lao toµn cÇu tËp trung t¹i khu vùc §«ng - Nam ¸.
2.2. T×nh h×nh bÖnh lao ë ViÖt Nam
BÖnh lao ë n−íc ta cã thÓ xÕp vµo lo¹i trung b×nh cao ë khu vùc T©y Th¸i
B×nh D−¬ng, lµ khu vùc cã ®é l−u hµnh lao trung b×nh trªn thÕ giíi. Theo −íc
tÝnh cña Tæ chøc Y tÕ ThÕ giíi mçi n¨m ë ViÖt Nam cã 145.000 ng−êi míi m¾c
bÖnh, trong ®ã chõng 65.000 ng−êi bÞ lao phæi kh¹c ra vi khuÈn lao, sè ng−êi
chÕt do lao −íc chõng 20.000 ng−êi mét n¨m, nguy c¬ nhiÔm lao hµng n¨m
kho¶ng 1,7%. Nh− vËy sè bÖnh nh©n lao míi m¾c cã AFB d−¬ng tÝnh vµo 140
kho¶ng 85/100.000, tæng sè bÖnh nh©n lao chung c¸c thÓ 180/100.000 d©n. Tuy
nhiªn trong nh÷ng n¨m gÇn ®©y, t×nh h×nh bÖnh lao trë lªn phøc t¹p h¬n do cã
t¸c ®éng cña ®¹i dÞch HIV/AIDS vµ kh¸ng thuèc.
NhiÔm HIV sÏ lµm søc ®Ò kh¸ng (miÔn dÞch) cña c¬ thÓ bÞ suy gi¶m, do
vËy, lµm t¨ng nguy c¬ ph¸t triÓn thµnh bÖnh lao tõ nh÷ng ng−êi ®ång nhiÔm
lao cã HIV. Nguy c¬ ®ã cao gÊp 30 lÇn so víi ng−êi chØ nhiÔm lao ®¬n thuÇn.
NhiÔm HIV lµ nguyªn nh©n chÝnh lµm bÖnh lao ho¹t ®éng ë nh÷ng bÖnh nh©n
nhiÔm lao tiÒm tµng vµ lµm t¨ng tû lÖ t¸i ho¹t ®éng néi lai vµ t¸i nhiÔm ngo¹i
lai. H¬n n÷a nh÷ng ng−êi nhiÔm HIV dÔ m¾c lao h¬n khi tiÕp xóc víi vi khuÈn
lao, lµm nguy c¬ ph¸t triÓn bÖnh lao ë nh÷ng ng−êi ®ång nhiÔm HIV/AIDS
t¨ng tõ 5-15% hµng n¨m. §¹i dÞch HIV/AIDS ®· lµm t¨ng Ýt nhÊt 30% sè bÖnh
nh©n lao vµ ¶nh h−ëng m¹nh mÏ tíi tû lÖ ®iÒu trÞ khái cña ch−¬ng tr×nh chèng
lao v× cã tíi 1/3 sè ng−êi HIV tö vong do lao. BÖnh lao lµ bÖnh c¬ héi chñ yÕu
vµ lµ nguyªn nh©n g©y tö vong hµng ®Çu cho ng−êi nhiÔm HIV. MÆc dï bÖnh
lao lµ mét bÖnh hoµn toµn cã thÓ ch÷a khái ®−îc, nh−ng khi kÕt hîp víi
HIV/AIDS l¹i trë thµnh lµ mét bÖnh nguy hiÓm g©y tö vong nhiÒu nhÊt. Nh−
vËy, ®¹i dÞch HIV ®ang lµm t¨ng thªm g¸nh nÆng ®ång thêi lµm gi¶m hiÖu
qu¶ cña ch−¬ng tr×nh chèng lao. T¹i ViÖt Nam tû lÖ lao - HIV/AIDS ®ang cã
nguy c¬ gia t¨ng, tËp trung ë mét sè tØnh, thµnh phè lín. Sè l−îng c¸c bÖnh
nh©n lao ®ång nhiÔm HIV t¨ng tõ 0,45% n¨m 1996 tíi 3,03% n¨m 2002 vµ tíi 4,45% n¨m 2004.
Theo Tæ chøc Y tÕ ThÕ giíi hiÖn nay bÖnh lao kh¸ng thuèc lµ mét vÊn ®Ò
®Æc biÖt nghiªm träng. KÕt qu¶ ®iÒu trÞ víi bÖnh nh©n kh¸ng thuèc th−êng
kh«ng cao, nhÊt lµ ®èi víi bÖnh nh©n kh¸ng ®a thuèc. Chi phÝ ®iÒu trÞ bÖnh
nh©n lao kh¸ng ®a thuèc t¨ng lªn hµng tr¨m lÇn so víi bÖnh nh©n lao kh«ng
kh¸ng thuèc vµ thËm chÝ kh«ng thÓ ®iÒu trÞ ®−îc ë mét sè tr−êng hîp. HiÖn
nay, tû lÖ kh¸ng ®a thuèc trong bÖnh nh©n lao míi ë ViÖt Nam cßn ë møc <
3%, song víi sè l−îng bÖnh nh©n lao phæi AFB(+) míi ph¸t hiÖn t¹i ViÖt Nam
hµng n¨m cßn nhiÒu th× sè l−îng bÖnh nh©n kh¸ng ®a thuèc kh«ng Ýt. H¬n
n÷a mçi n¨m cã kho¶ng 350 bÖnh nh©n lao phæi m¹n tÝnh vµ hÇu hÕt trong sè
®ã lµ lao phæi kh¸ng ®a thuèc lµm nÆng h¬n t×nh tr¹ng kh¸ng thuèc hiÖn nay.
3. Ch−¬ng tr×nh chèng lao quèc gia
3.1. Môc tiªu cña ch−¬ng tr×nh

Môc tiªu c¬ b¶n: §Ó gi¶m tû lÖ m¾c bÖnh, tû lÖ chÕt vµ tû lÖ nhiÔm lao,
gi¶m tèi ®a nguy c¬ ph¸t sinh t×nh tr¹ng kh¸ng thuèc cña vi khuÈn lao.
Ch−¬ng tr×nh Chèng lao ViÖt Nam phÊn ®Êu ®¹t môc tiªu toàn cÇu do TCYTTG ®Ò ra:
+ Ph¸t hiÖn Ýt nhÊt 70% sè bÖnh nh©n lao phæi AFB(+) míi (theo −íc
tÝnh) xuÊt hiÖn hµng n¨m.
+ §iÒu trÞ khái cho Ýt nhÊt 85% sè bÖnh nh©n lao phæi AFB(+) ®· ph¸t
hiÖn ®−îc b»ng hãa trÞ liÖu ng¾n ngµy cã kiÓm so¸t. 141
3.2. §−êng lèi chiÕn l−îc cña ch−¬ng tr×nh chèng lao quèc gia
Lµ chiÕn l−îc DOTS – ho¸ trÞ liÖu ng¾n ngµy cã kiÓm so¸t (Directly
Observed Treatment Short Course)
3.2.1. ChiÕn l−îc DOTS lµ g×?
Lµ chiÕn l−îc xuyªn suèt c¸c ho¹t ®éng cña Ch−¬ng tr×nh Chèng lao quèc
gia. DOTS ®−îc xem lµ mét chiÕn l−îc chèng lao cã hiÖu qu¶ nhÊt do Tæ chøc Y
tÕ ThÕ giíi khuyÕn c¸o ¸p dông trªn toµn cÇu.
Cã 5 yÕu tè cÊu thµnh chiÕn l−îc:
− Cã sù cam kÕt chÝnh trÞ cña c¸c cÊp chÝnh quyÒn, ®¶m b¶o t¹o mäi ®iÒu
kiÖn cho c«ng t¸c chèng lao.
− Ph¸t hiÖn thô ®éng nguån l©y b»ng soi ®êm trùc tiÕp.
− §iÒu trÞ bÖnh lao cã kiÓm so¸t b»ng ho¸ trÞ liÖu ng¾n ngµy.
− Cung cÊp thuèc chèng lao ®Çy ®ñ víi chÊt l−îng tèt.
− Cã hÖ thèng ghi chÐp vµ b¸o c¸o tèt, chÝnh x¸c.
3.2.2. Néi dung c¬ b¶n cña chiÕn l−îc DOTS
− Ph¸t hiÖn b»ng ph−¬ng ph¸p thô ®éng lµ chñ yÕu, sö dông ph−¬ng ph¸p
soi ®êm trùc tiÕp, −u tiªn ph¸t hiÖn nguån l©y lµ bÖnh nh©n lao phæi AFB(+).
− §iÒu trÞ b»ng ph¸c ®å hãa trÞ ng¾n ngµy cã kiÓm so¸t thèng nhÊt trong
toµn quèc b»ng thùc hiÖn tèt chiÕn l−îc DOTS.
− Tiªm phßng lao b»ng vaccin BGC cho trÎ s¬ sinh vµ trÎ d−íi 1 tuæi ®Çy ®ñ, ®óng kü thuËt.
− Lång ghÐp ho¹t ®éng chèng lao vµ hÖ thèng y tÕ chung.
T×nh h×nh kiÓm so¸t bÖnh lao trªn toµn cÇu tÝnh ®Õn n¨m 2003 còng
ch−a mÊy kh¶ quan, tû lÖ ®iÒu trÞ khái cña DOTS tÝnh trung b×nh trªn toµn
cÇu míi chØ ®¹t 82%, chiÕn l−îc DOTS bao phñ ®−îc kho¶ng 77% d©n sè thÕ
giíi, tæng sè bÖnh nh©n lao ph¸t hiÖn míi ®¹t ®−îc 42% so víi sè bÖnh nh©n
−íc tÝnh. Nh− vËy, cßn rÊt nhiÒu bÖnh nh©n lao kh«ng ®−îc ch÷a trÞ ®ang tiÕp
tôc lµ nguån l©y bÖnh cho céng ®ång.
3.2.3. Ph−¬ng ph¸p DOTS lµ g×: Lµ ph−¬ng ph¸p qu¶n lÝ, ®iÒu trÞ ng−êi
bÖnh lao b»ng thuèc chèng lao cã rifampicin trong ph¸c ®å, ®−îc gi¸m s¸t bëi
nh©n viªn y tÕ hoÆc nh÷ng ng−êi t×nh nguyÖn trong suèt thêi gian ®iÒu trÞ.
Mçi liÖu tr×nh ®iÒu trÞ lao phæi míi kÐo dµi 6 - 8 th¸ng.
3.2.4. C¸c gi¶i ph¸p hµnh ®éng cña ch−¬ng tr×nh chèng lao
− T¨ng c−êng n¨ng lùc qu¶n lý ch−¬ng tr×nh cña c¸n bé chèng lao cña c¸c
tuyÕn th«ng qua ®µo t¹o, nghiªn cøu khoa häc. 142
− Ph¸t hiÖn bÖnh nh©n lao theo ph−¬ng ph¸p thô ®éng.
− Sö dông ph¸c ®å ®iÒu trÞ ng¾n h¹n thèng nhÊt trong toµn quèc.
− T¨ng c−êng c«ng t¸c gi¸o dôc truyÒn th«ng trong toµn d©n, tõng b−íc x·
héi hãa c«ng t¸c chèng lao: vËn ®éng, yªu cÇu, sö dông c¸c thµnh phÇn
cña x· héi, ng−êi th©n trong gia ®×nh bÖnh nh©n vµo c«ng t¸c chèng lao ë
mäi cÊp ®é vµ h×nh thøc kh¸c nhau.
− Hoµn thiÖn hÖ thèng thu thËp sè liÖu vµ thèng kª b¸o c¸o, dÇn tõng b−íc
hiÖn ®¹i hãa, ®−a c«ng nghÖ tin häc ®Ó cã thÓ qu¶n lÝ th«ng tin trªn m¹ng trong toµn quèc.
− §Èy m¹nh c«ng t¸c kiÓm tra, gi¸m s¸t, l−îng gi¸ t×nh h×nh dÞch tÔ bÖnh
lao, thuèc vµ trang thiÕt bÞ, t×nh h×nh bÖnh lao nhiÔm HIV/AIDS, t×nh
h×nh kh¸ng thuèc cña vi khuÈn lao.
− Phèi hîp ho¹t ®éng chèng lao quèc gia víi c¸c ch−¬ng tr×nh y tÕ quèc gia
kh¸c t¹i c¸c tuyÕn quËn, huyÖn, ph−êng x· vµ th«n b¶n.
3.2.5. Ho¹t ®éng cô thÓ cña ch−¬ng tr×nh chèng lao
3.2.5.1. Ph¸t hiÖn lao trong céng ®ång:
Thùc hiÖn ph¸t hiÖn thô ®éng lµ chñ yÕu.
ThÕ nµo lµ ph¸t hiÖn thô ®éng? Lµ ng−êi bÖnh nghi lao tù ®Õn c¸c trung
t©m chèng lao ®Ó kh¸m, ph¸t hiÖn.
Ng−êi nghi bÞ lao phæi lµ nh÷ng ng−êi ho kh¹c kÐo dµi trªn 2 tuÇn, ph¶i
lµm xÐt nghiÖm ®êm soi trùc tiÕp 3 mÉu ®Ó t×m vi khuÈn lao: mét mÉu t¹i chç
kh¸m bÖnh, mét mÉu lÊy vµo buæi s¸ng h«m sau, mét mÉu t¹i chç khi bÖnh
nh©n mang mÉu ®êm 2 ®Õn xÐt nghiÖm.
Nh÷ng tr−êng hîp lao phæi nghi ngê kh¸ng thuèc cã thÓ cho nu«i cÊy BK vµ lµm kh¸ng sinh ®å.
Nh÷ng tr−êng hîp lao phæi AFB(-) cÇn xÐt nghiÖm Ýt nhÊt 6 mÉu ®êm
qua 2 lÇn xÐt nghiÖm c¸ch nhau 2 tuÇn ®Õn 1 th¸ng vµ dùa vµo h×nh ¶nh tæn
th−¬ng trªn X quang phæi kh«ng thay ®æi hoÆc tiÕn triÓn xÊu sau ®iÒu trÞ
kh¸ng sinh th«ng th−êng 2 tuÇn .
Nh÷ng tr−êng hîp lao ngoµi phæi, lao trÎ em, viÖc chÈn ®o¸n dùa vµo
triÖu chøng l©m sµng nguån l©y vµ phèi hîp víi c¸c kÕt qu¶ cËn l©m sµng kh¸c
nh− ph¶n øng Mantoux, X quang, tæ chøc häc vµ miÔn dÞch häc.
3.2.5.2. §iÒu trÞ: §Ó ®¹t hiÖu qu¶ cao, ¸p dông ph−¬ng ph¸p DOTS trong c«ng
t¸c phßng chèng lao trªn toµn quèc (ph¸c ®å hãa trÞ liÖu ng¾n ngµy cã kiÓm so¸t).
§èi víi bÖnh nh©n lao phæi vµ ngoµi phæi míi sö dông c«ng thøc:
2 SHRZ/ 6HE hoÆc 2 SHRZ/ 4RH. 143
§èi víi bÖnh nh©n lao t¸i ph¸t hoÆc bÖnh lao nghi cã kh¸ng thuèc sÏ
dïng c«ng thøc ®iÒu trÞ l¹i: 2 SRHZE/ 1 HRZE/ 5 R H E . 3 3 3
Víi trÎ em cã c«ng thøc ®iÒu trÞ riªng: 2 RHZ/ 4RH.
Giai ®o¹n tÊn c«ng: bÖnh nh©n ®−îc dïng thuèc d−íi sù gi¸m s¸t chÆt
chÏ cña c¸n bé y tÕ, tiªm vµ uèng thuèc tr−íc mÆt thÇy thuèc.
Giai ®o¹n duy tr×: bÖnh nh©n tù dïng thuèc vµ cã thÓ ph¸t thuèc cho
bÖnh nh©n 2 tuÇn 1 lÇn hoÆc hµng th¸ng.
§èi víi c«ng thøc t¸i trÞ cÇn tæ chøc ®iÒu trÞ t¹i tuyÕn tØnh, nh»m ®¸nh
gi¸ møc ®é kh¸ng thuèc vµ gi¸m s¸t chÆt chÏ viÖc dïng thuèc cña bÖnh nh©n
®Ò phßng l©y lan chñng vi khuÈn kh¸ng thuèc.
Trong thêi gian ®iÒu trÞ bÖnh nh©n sÏ ®−îc xÐt nghiÖm ®êm, kiÓm tra 3 lÇn
vµo th¸ng thø 2, th¸ng thø 5 vµ cuèi th¸ng thø 7 ®Ó ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ.
3.2.5.3. Ghi chÐp, b¸o c¸o: Thèng nhÊt trong toµn quèc hÖ thèng ghi chÐp vµ
b¸o c¸o míi ®· söa ®æi theo khuyÕn c¸o cña Tæ chøc Y tÕ ThÕ giíi vµ HiÖp héi
Chèng lao quèc tÕ. C¬ së ghi chÐp b¸o c¸o vµ cung cÊp sè liÖu lµ tuyÕn huyÖn,
®Þnh kú b¸o c¸o hµng quý theo quy ®Þnh cña Bé Y tÕ. Trong nh÷ng n¨m tíi
Ch−¬ng tr×nh Chèng lao quèc gia sÏ tõng b−íc nèi m¹ng th«ng tin tõ tuyÕn
quèc gia tíi tuyÕn tØnh, song vÉn duy tr× hÖ thèng ghi chÐp sæ s¸ch, b¸o c¸o vµ l−u tr÷ nh− hiÖn nay.
3.2.5.4. §µo t¹o, huÊn luyÖn: Ngoµi c«ng t¸c ®µo t¹o huÊn luyÖn vÒ chuyªn
m«n nghiÖp vô, hµng n¨m nhiÒu khãa tËp huÊn vÒ kü n¨ng qu¶n lý ch−¬ng
tr×nh chèng lao sÏ ®−îc tæ chøc, ®ång thêi th«ng qua hÖ thèng ®µo t¹o tËp
huÊn ®Ó n©ng cao chÊt l−îng nghiªn cøu khoa häc.
3.2.5.5. KiÓm tra, gi¸m s¸t vµ l−îng gi¸: KiÓm tra, gi¸m s¸t lµ ho¹t ®éng
th−êng xuyªn cña c¸c tuyÕn tõ trung −¬ng ®Õn ph−êng, x·. Néi dung cña kiÓm
tra gi¸m s¸t dùa vµo néi dung ®· ®−îc h−íng dÉn thùc hiÖn ch−¬ng tr×nh
chèng lao c¸c tuyÕn. Th«ng qua kiÓm tra gi¸m s¸t ®Ó kh¾c phôc, söa ®æi
nh÷ng thiÕu sãt vµ ®µo t¹o t¹i chç cho c¸n bé tuyÕn tØnh.
3.2.5.6. Cung cÊp thuèc men, c¸c y dông cô: Thuèc chèng lao ®−îc cung cÊp
hµng quý tõ tuyÕn trung −¬ng tíi tuyÕn tØnh vµ tuyÕn tØnh tíi tuyÕn huyÖn
dùa vµo nhu cÇu vµ ho¹t ®éng thùc tÕ cña tõng huyÖn. Ch−¬ng tr×nh chèng lao
còng quy ®Þnh cã sè l−îng thuèc dù tr÷ t¹i tØnh vµ huyÖn b»ng mét quý ho¹t
®éng. C¸c y dông cô nh− cèc ®ùng ®êm, lam kÝnh, hãa chÊt xÐt nghiÖm ®−îc
ph©n ph¸t hµng quý, hµng th¸ng tuú t×nh h×nh ho¹t ®éng.
Toµn bé thuèc chèng lao, lam kÝnh, cèc ®ùng ®êm, hãa chÊt vµ c¸c trang
thiÕt bÞ y tÕ kh¸c nh»m môc ®Ých ph¸t hiÖn nh− kÝnh hiÓn vi, lång kÝnh an
toµn, m¸y X quang vµ mét sè ph−¬ng tiÖn cho kiÓm tra gi¸m s¸t do Ch−¬ng tr×nh Chèng lao cung cÊp. 144
3.2.5.7. TruyÒn th«ng - gi¸o dôc søc khoÎ ( TT-GDSK) lµ mét trong nh÷ng ho¹t
®éng quan träng, gãp phÇn n©ng cao tr×nh ®ä hiÓu biÕt cña ng−êi d©n vÒ bÖnh
lao. Ngoµi ra, truyÒn th«ng – gi¸o dôc søc khoÎ cßn nh»m huy ®éng c¸c nguån
lùc cña nhµ n−íc, cña c¸c tæ chøc x· héi, c¸c tæ chøc quèc tÕ vµ céng ®ång dµnh
cho c¸c ho¹t ®éng chèng lao, gãp phÇn thóc ®Èy nhanh x· héi ho¸ c«ng t¸c phßng chèng lao.
4. Tæ chøc c«ng t¸c chèng lao
4.1. M¹ng l−íi chèng lao ë ViÖt Nam

Ch−¬ng tr×nh chèng lao dùa trªn m¹ng l−íi chèng lao ®−îc lång ghÐp víi
hÖ thèng y tÕ chung ®−îc tæ chøc theo tuyÕn tõ trung −¬ng ®Õn c¬ së.
D−íi sù l·nh ®¹o cña Bé Y tÕ, BÖnh viÖn Lao vµ BÖnh phæi trung −¬ng
chØ ®¹o toµn bé ho¹t ®éng chèng lao trong c¶ n−íc.
S¬ ®å tæ chøc m¹ng l−íi chèng lao quèc gia b« y tÕ BV. Lao – b phæi t.− Ch−¬ng tr×nh clqg Së y tÕ T.t(bv) lao tØnh T.t y tÕ huyÖn Tæ chèng lao Tr¹m y tÕ x· ChØ ®¹o kÜ thuËt Qu¶n lÝ nhµ n−íc
S¬ ®å 13.1. Tæ chøc m¹ng l−íi ch−¬ng tr×nh chèng lao ViÖt Nam
• Tæ chøc ®¬n vÞ chèng lao tuyÕn tØnh:
HiÖn nay m« h×nh tæ chøc chèng lao ë tuyÕn tØnh rÊt ®a d¹ng:
− BÖnh viÖn lao hoÆc BÖnh viÖn lao vµ bÖnh phæi.
− Khoa Lao trong Trung t©m phßng chèng bÖnh x· héi (PCBXH). 145
− Trung t©m chèng lao hoÆc Trung t©m chèng lao vµ bÖnh phæi. − Tr¹m chèng lao.
− Khoa lao trong Trung t©m y tÕ dù phßng.
§©y lµ h¹n chÕ cho Ch−¬ng tr×nh Chèng lao quèc gia trong ho¹t ®éng
®iÒu hµnh vµ qu¶n lý ch−¬ng tr×nh. Nh÷ng tØnh cã bÖnh viÖn lao vµ bÖnh phæi
thuËn lîi h¬n trong c«ng t¸c ®iÒu hµnh vµ triÓn khai c¸c ho¹t ®éng. Khã kh¨n
nhÊt thuéc vÒ c¸c tØnh mµ ®¬n vÞ chèng lao tØnh lµ khoa lao n»m trong Trung t©m y tÕ dù phßng.
§¬n vÞ chèng lao tuyÕn quËn - huyÖn lµ tæ chèng lao thuéc ®éi y tÕ dù
phßng cña trung t©m y tÕ quËn - huyÖn - thÞ x· - thµnh phè trùc thuéc tØnh.
TuyÕn x· ph−êng vµ th«n b¶n cã c¸c c¸n bé phô tr¸ch c«ng t¸c chèng
lao, ®ång thêi lµ c¸n bé ®¶m nhiÖm c¶ c¸c c«ng viÖc kh¸c.
4.2. Chøc n¨ng nhiÖm vô cô thÓ cña c¸c tuyÕn
4.2.1. TuyÕn trung −¬ng: BÖnh viÖn lao vµ bÖnh phæi lµ ®¬n vÞ ®Çu ngµnh
cña chuyªn khoa lao vµ bÖnh phæi, ®ång thêi lµ c¬ quan qu¶n lý dù ¸n phßng
chèng bÖnh lao d−íi sù chØ ®¹o cña Ban chñ nhiÖm Ch−¬ng tr×nh Chèng lao quèc gia. Chøc n¨ng:
Qu¶n lý vµ ®iÒu hµnh c¸c mÆt ho¹t ®éng phßng chèng lao trong c¶ n−íc,
chÞu tr¸ch nhiÖm tr−íc Bé y tÕ vÒ c«ng t¸c chèng lao. NhiÖm vô:
− §Ò ra ®−êng lèi, chiÕn l−îc phßng chèng bÖnh lao tõng giai ®o¹n, c¸c biÖn
ph¸p ph¸t hiÖn, chÈn ®o¸n, ®iÒu trÞ vµ phßng ngõa.
− LËp kÕ ho¹ch ho¹t ®éng hµng n¨m vµ −íc tÝnh nhu cÇu kinh phÝ.
− Tæ chøc thùc hiÖn ho¹t ®éng chèng lao trong c¶ n−íc.
− Hç trî vµ cung cÊp kinh phÝ, thuèc ch÷a lao, hãa chÊt vµ trang thiÕt bÞ y tÕ.
− Tæ chøc kiÓm tra, gi¸m s¸t, l−îng gi¸ ho¹t ®éng, ®µo t¹o c¸n bé, thèng kª
b¸o c¸o, gi¸o dôc søc khoÎ, hîp t¸c quèc tÕ vµ nghiªn cøu khoa häc.
4.2.2. TuyÕn tØnh: BÖnh viÖn lao tØnh, Tr¹m chèng lao, Trung t©m chèng lao
vµ bÖnh phæi, Tæ chèng lao trùc thuéc Trung t©m phßng chèng lao vµ c¸c bÖnh
x· héi vµ Trung t©m chèng lao tØnh lµ ®¬n vÞ trùc thuéc Së Y tÕ, ®ång thêi lµ
®¬n vÞ chØ ®¹o chuyªn m«n kü thuËt vµ lµ c¬ quan thùc hiÖn dù ¸n phßng
chèng bÖnh lao cÊp tØnh, chÞu sù chØ ®¹o kÜ thuËt cña Ban chØ ®¹o Ch−¬ng tr×nh Chèng lao quèc gia. 146 Chøc n¨ng:
Qu¶n lý vµ ®iÒu hµnh c¸c ho¹t ®éng phßng chèng bÖnh lao cña tØnh. NhiÖm vô:
− LËp kÕ ho¹ch vµ triÓn khai c¸c ho¹t ®éng cña Ch−¬ng tr×nh Chèng lao
quèc gia t¹i ®Þa ph−¬ng.
− Tæ chøc m¹ng l−íi chèng lao t¹i huyÖn, thÞ vµ x· ph−êng.
− ChÈn ®o¸n c¸c tr−êng hîp khã, c¸c thÓ lao ngoµi phæi, lao phæi AFB ©m
tÝnh vµ lao trÎ em, ®iÒu trÞ c¸c thÓ lao nÆng, chØ ®Þnh ®iÒu trÞ c«ng thøc t¸i trÞ.
− §µo t¹o c¸n bé chuyªn khoa lao cÊp huyÖn, x·.
− KiÓm tra gi¸m s¸t ho¹t ®éng chèng lao t¹i tuyÕn huyÖn, x·.
− Tuyªn truyÒn gi¸o dôc søc khoÎ vÒ bÖnh lao.
− Dù tr÷ cung cÊp ®Çy ®ñ vËt t−, thuèc men cho ho¹t ®éng chèng lao cña
tØnh, thèng kª b¸o c¸o kÞp thêi.
4.2.3. TuyÕn quËn, huyÖn: Tæ chèng lao huyÖn, quËn ®−îc lång ghÐp vµo
ho¹t ®éng víi Trung t©m y tÕ huyÖn, chÞu sù chØ ®¹o trùc tiÕp cña Gi¸m ®èc
Trung t©m vµ chØ ®¹o chuyªn m«n, kü thuËt cña Trung t©m chèng lao tØnh, thµnh phè.
− Ph¸t hiÖn chÈn ®o¸n bÖnh lao b»ng ph−¬ng ph¸p xÐt nghiÖm ®êm trùc tiÕp.
− ChØ ®Þnh ®iÒu trÞ nh÷ng tr−êng hîp AFB(+) vµ theo dâi ®iÒu trÞ. §iÒu trÞ
néi tró bÖnh nh©n nÆng, cã biÕn chøng vµ ®iÒu trÞ tÊn c«ng, ®iÒu trÞ t¸i ph¸t.
− Tæ chøc cho c¸c x· ph−êng tiªm phßng vaccin BCG cho trÎ s¬ sinh vµ d−íi 1tuæi.
− Tæ chøc m¹ng l−íi chèng lao tuyÕn x·, ph−êng vµ kiÓm tra ho¹t ®éng
chèng lao cña x·, ph−êng, kiÓm tra bÖnh nh©n ®iÒu trÞ t¹i x·.
− Tuyªn truyÒn gi¸o dôc søc khoÎ trong nh©n d©n.
− Ghi chÐp sæ s¸ch kÞp thêi chÝnh x¸c c¸c ho¹t ®éng chèng lao, ®×nh kú b¸o
c¸o cÊp trªn vµ lËp dù trï nhu cÇu thuèc men, hãa chÊt… cho huyÖn.
4.2.4. TuyÕn x·, ph−êng: Tr¹m y tÕ x·, ph−êng chÞu tr¸ch nhiÖm thùc hiÖn
c«ng t¸c phßng chèng bÖnh lao ë x·, ph−êng.
− Ph¸t hiÖn vµ göi lªn tuyÕn huyÖn nh÷ng ng−êi cã triÖu chøng nghi lao ®Ó chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ.
− Thùc hiÖn ®iÒu trÞ cã kiÓm so¸t theo c«ng thøc do tuyÕn huyÖn chØ ®Þnh. 147
Nh¾c nhë bÖnh nh©n lao lªn phßng kh¸m lao huyÖn kiÓm tra ®êm, gi¸m
s¸t chÆt chÏ viÖc ®iÒu trÞ cña bÖnh nh©n trong 2 th¸ng ®iÒu trÞ tÊn c«ng
hµng ngµy vµ gi¸m s¸t t¹i nhµ ®èi víi nh÷ng bÖnh nh©n ®iÒu trÞ giai ®o¹n cñng cè.
− Thùc hiÖn kiÓm tra tiªm phßng vaccin BCG cho trÎ s¬ sinh vµ trÎ d−íi 1 tuæi.
− Thùc hiÖn viÖc tuyªn truyÒn gi¸o dôc søc khoÎ vÒ bÖnh lao trong nh©n d©n.
Quy tr×nh ph¸t hiÖn vµ qu¶n lý bÖnh lao cña CTCLQG
Ng−êi ho kh¹c trªn 2 tuÇn
trong céng ®ång ®−îc Y tÕ Ng−êi ho kh¹c
th«n b¶n chuyÓn ®Õn trªn 2 tuÇn tù ®Õn Tr¹m Y tÕ x· Ch C u h y u Ó y n Ó n b Önh nh©n
vÒ theo dâi ®iÒu trÞ t¹i x· Tæ T æ c h c è h n è g n g l a l o a o h u h yÖ y n Ö
+Kh¸m , soi ®êm ph¸t hiÖn bÖnh lao
+ChØ ®Þnh ®iÒu trÞ, cÊpthuèc o q tù l−îng gi¸
1. H·y nªu môc tiªu c¬ b¶n cña Ch−¬ng tr×nh Chèng lao quèc gia
2. Nªu ®−êng lèi chiÕn l−îc cña Ch−¬ng tr×nh Chèng lao quèc gia.
3. VÏ s¬ ®å tæ chøc m¹ng l−íi vµ kÓ chøc n¨ng nhiÖm vô cña c¸c tuyÕn
trong Ch−¬ng tr×nh Chèng lao quèc gia.
4. VÏ s¬ ®å vµ m« t¶ qui tr×nh ph¸t hiÖn vµ qu¶n lÝ, ®iÒu trÞ ng−êi bÖnh
lao trong Ch−¬ng tr×nh Chèng lao quèc gia. 148 tµi liÖu tham kh¶o TiÕng ViÖt
1. Bé m«n Lao - §¹i häc Y Hµ Néi (2002). BÖnh häc Lao. Nhµ xuÊt b¶n y häc - Hµ Néi.
2. Ph¹m Kh¾c Qu¶ng (1989). Bµi gi¶ng bÖnh Lao. Hµ Néi.
3. TrÇn V¨n S¸ng (2002). BÖnh lao trÎ em. Nhµ xuÊt b¶n Y häc - Hµ Néi.
4. Tr−êng §¹i häc Y Hµ Néi (1995). NhiÔm HIV/AIDS. Y häc c¬ së, l©m
sµng vµ phßng chèng. Nhµ xuÊt b¶n Y häc - Hµ Néi.
5. ViÖn Lao - BÖnh phæi (1994). BÖnh häc lao vµ bÖnh phæi. Nhµ xuÊt b¶n Y häc, tËp 1, tËp 2.
6. ViÖn Lao - BÖnh phæi (1999). Bµi gi¶ng bÖnh lao vµ bÖnh phæi. Nhµ xuÊt b¶n Y häc - Hµ Néi. TiÕng Anh
1. Bloom BR (2002). Tuberculosis - the global view. The New England
Journad of Medicine, 346 (19), 1434- 1435.
2. Crofton J; Horne N; Miller F (1992). Clinical Tuberculosis. The macMillan.
3. Glenn D. Roberts, Elmer W. Koneman, and Yook. Kim (1992).
Mycobacterium. Manual of Clinical Microbiology. Printed in the United States of America.
4. Marcos A. Espinal (2003). The global situation of MDR - TB. Tuberculosis, 83, 44 - 51.
5. World Health Organization (2000). Guidelines for establishing DOTS -
plus pilot projects for the management of Multidrug - resistant
tuberculosis (MDR - TB). Scientific panel of the working group on DOTS - plus for MDR - TB.
6. World Health Organization, office for the Western Pacific region (2003).
Tuberculosis control. In the WHO Western Pacific region report.
7. World Health Organization - Geneva (2003). Treatment of tuberculosis:
Guidelines for national programmes. Third edition.
8. World Health Organization. Geneva (2003). Community contribution
to TB care: Practice and policy. (WHO/CDS/2003.312).
9. WHO (2004). Stop TB. Do it with DOTS - Eye on the goal Towards 2005. 149