BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG CAO ĐẲNG VIỄN ĐÔNG KHOA ĐIỀU DƯỠNG
˜˜˜˜˜˜˜˜˜˜˜˜˜˜˜˜˜ KẾ HOẠCH CHĂM SÓC
BỆNH NHÂN : PHÙNG THỊ BẠCH ĐÀO
KHOA NGOẠI - BỆNH VIỆN QUẬN 12 GVHD: TRƯƠNG BẢO VY HỌ TÊN SV:
DƯƠNG THỊ MỸ TIÊN (2109022043)
NGUYỄN THỊ MỸ TÂM (2109022071)
BÙI LÝ NHƯ QUỲNH (2009020031) Lớp: 15DDC
14DDC (BÙI LÝ NHƯ QUỲNH)
TP HCM, ngày 10 tháng 08 năm 2022
I. THU THẬP DỮ KIỆN 1. Hành chính
- Họ tên: Phùng Thị Bạch Đào
- Tuổi (ghi rõ năm sinh, số tuổi): 1960, 62 tuổi
- Địa chỉ: 114/4 BIS TCH 36, phường Tân Chánh Hiệp, Quận 12, TP.Hồ Chí Minh - Nghề nghiệp: Nội trợ - Tôn giáo: Kinh
- Ngày giờ vào viện: 21:56 ngày 9/8/2022 , vào khoa lúc 22:30 ngày 9/8/2022
2. Lý do vào viện: Đau gối (T) / TNGT 3. Bệnh sử:
Bệnh nhân bị TNGT vào lúc 21:00 ngày 9/8/2022, được đưa vào viện trong tình trạng đầu
gối bên trái sưng đau, biến dạng gối. Chẩn đoán ban đầu là gãy kín mâm chày (T) 4. Tiền sử:
- Chưa ghi nhận bất thường 5. Chẩn đoán:
- Chẩn đoán nhập viện/cấp cứu: gãy kín mâm chày (T) / TNGT
- Chẩn đoán vào khoa: gãy kín mâm chày (T) / TNGT
- Chẩn đoán hiện tại: gãy kín mâm chày (T) / TNGT
6. Hướng điều trị: Nội khoa kết hợp ngoại khoa
- Ngoại khoa: Nẹp Zimmer cố định - Nội khoa:
+ Paracetamol, Diclofenac : giảm đau
+ Alpha DHG: chống viêm, giảm phù nề
+ Kagasdin: giảm trào ngược dạ dày
7. Tình trạng hiện tại (Ngày 10 tháng 08 năm 2022 - ngày thứ 2 tính từ khi bệnh nhân nhập viện) 7.1. Tổng trạng:
BMI = Cân nặng/Chiều cao2 (Theo tổ chức Y tế thế giới WHO) - Cân nặng: 57kg - Chiều cao: 160 cm
 BMI= 22,2 => Tổng trạng bình thường.
7.2. Tri giác: tỉnh, tiếp xúc tốt 7.3. Da niêm:
- Da : ấm, hồng hào, dấu véo da (-) âm tính: <2s
- Niêm: mắt, mũi, miệng hồng hào, khô, không xung huyết,… - Không vàng da, vàng mắt 7.4. DSH: - Huyết áp: 120/70(mmHg)
- Mạch: 84 lần/phút. => Mạch đều, rõ, dễ bắt
- Nhịp thở: 20 lần/phút. => Thở sâu, đều, không co kéo cơ hô hấp - Nhiệt độ: 37oC 7.5. Hô hấp:
- Phổi trong, không bệnh lí
- Người bệnh thở êm không khò khè, không đàm nhớt, không co kéo cơ hô hấp phụ 7.6. Tuần hoàn:
- Cổ mềm, không dấu thần kinh khu trú
- CRT ( dấu đổ đầy mao mạch) < 2s (-): âm tính - Tim rõ, đều 7.7. Tiêu hóa:
- Bụng mềm không chướng - Gan lách không sờ chạm 7.8. Dinh dưỡng:
- Ăn: tự ăn bằng miệng, 3lần/ ngày, sáng 1 chén cháo, trưa 1 chén cơm, chiều 1 chén cơm
- Uống: nước (1,5-2 lít/ ngày) + sữa (300 ml)
7.9. Bài tiết: tự chủ
- Tiểu: 1,5-1,8l/ngày, nước tiểu vàng trong, không có cặn lắng, không có xuất
hiện máu, đi tiểu không có cảm giác rát buốt
- Tiêu: 2-3lần/ ngày, tính chất phân (rắn), phân không dính máu
 Bilance = tổng nước nhập – tổng nước xuất = 2500- 2400 = 100ml
 Nước nhập: nước(1500L), sữa(300ml), thức ăn(700ml)
 Nước xuất: nước mất qua da +hơi thở (ước chừng 700ml), nước tiểu (1,7l)  Bilance bình thường
7.10. Vận động: chủ động, các hoạt động cần người nhà hỗ trợ
7.11. Vệ sinh cá nhân: tình trạng da, tóc, răng miệng, móng sạch sẽ
7.12. Ngủ nghỉ: 6-7 giờ/ngày, không ngon giấc do đau, lạ chỗ, thức dậy mệt mỏi, mặt lừ đừ.
7.13. Tâm lý, kiến thức: người bệnh lo lắng khi điều trị, không có kiến thức về bệnh
7.14. Các vấn đề khác:
- Khớp gối trái: bệnh nhân khi đi đau, tình trạng tốt hơn khi nằm.
7.15. Y lệnh chăm sóc và điều trị - Y lệnh chăm sóc: VD:  Theo dõi DSH 2lần/ngày  Đeo nẹp cố định
 Hướng dẫn chế độ ăn theo y lệnh
 Theo dõi người bệnh sau khi dùng thuốc.
- Y lệnh điều trị : y lệnh thuốc
Paracetamol 500mg: 1viên x 2 lần (sáng, chiều)
Alpha DHG: 2 viên x 2 lần( sáng, chiều)
Diclofenac: 1 viên x 2 lần (sáng, chiều)
Kagasdin: 1 viên x 2 lần ( sáng, chiều)
7.16. Phân cấp điều dưỡng
Cấp 3: người bệnh tự chăm sóc II. SINH LÝ BỆNH A. BỆNH HỌC 1. Định nghĩa:
Gãy mâm chày là phần bị gãy hoặc tổn thương ở xương mâm chày, gây ảnh hưởng tới các khớp còn lại. 2. Nguyên nhân:
Nguyên nhân gây ra tình trạng này chủ yếu là do lực tác động mạnh và đột ngột vào
vùng mâm chày. Tai nạn, chấn thương sinh hoạt hoặc chơi thể thao đều có thể làm vỡ xương. 3. Triệu chứng:
- Bệnh nhân bị gãy mâm chày có thể có các triệu chứng ở các mức độ khác nhau, bao
gồm đau vùng gối, sưng nề, không tì chân được, hoặc không thể vận động được.
- Sờ ấn vùng gối để phát hiện vị trí đau chói liên quan đến mâm chày.
- Khám các biến dạng của xương khớp để xác định gãy xương. 4. Điều trị:
2 mâm chày bị gãy được xuyên định xương gót kéo nắn bó bột và kéo liên tục qua bột
khoảng 6-7 tuần, sau đó bó bột để tập đi thêm 3-4 tuần nữa rồi bó bột.
5. Biến chứng và phòng ngừa:
Nếu điều trị không tốt sẽ ảnh hưởng đến chức năng vận động và để lại nhiều di chứng
như: thoái hóa khớp gối, cứng khớp, ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống của người
bệnh. Cách phòng ngừa: chú ý đi lại, phòng chống té ngã để tránh va chạm làm gãy xương mâm chày.
B. SO SÁNH LÝ THUYẾT VÀ THỰC TẾ
Triệu chứng lý thuyết
Triệu chứng lâm sàng Giải thích
(Dựa vào bệnh học)
(Dựa vào thăm khám trên NB) - Triệu chứng cơ năng:
-Triệu chứng cơ năng: Vùng gối -Triệu chứng cơ
 BN đau vùng gối, sưng nề, sưng đau năng lâm sàng ứng không tì chân được
- Triệu chứng thực thể: biến với triệu chứng lí
 Tê hoặc ngứa ran ở chân dạng gối bên trái thuyết.
 Bên chân bị thương không - CLS: X-quang. - Triệu chứng thực có khả năng chịu lực thể lâm sàng ứng
- Triệu chứng thực thể: với triệu chứng lí
 Shock: do đau, mất máu, thuyết.
mất ý thức, da xanh, niêm _ CLS giống nhau.
mạc nhợt, mũi lạnh, tim
đập nhanh, lạnh, vả mồ hôi, tụt huyết áp, …  Thuyên tắc mạch máu
 Bị biến dạng vùng bị thương
 Sưng tấy, bầm tím ở xung
quanh vùng bị chấn thương - CLS:  X-quang  CT scan  MRI III.
CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU DƯỠNG THUỐC
A. CẬN LÂM SÀNG (ngày 09 tháng 08 năm 2022) Giới hạn Tên xét nghiệm Kết quả Biện luận tham chiếu Sai khớp gối, gãy XQuang X X kín mâm chày (T)
B. ĐIỀU DƯỠNG THUỐC
1. Điều dưỡng thuốc chung:
- Thực hiện 3 tra 5 đúng khi sử dụng thuốc cho người bệnh
- Mang theo hộp chống shock khi tiêm truyền
- Hỏi các tiền sử dị ứng thuốc của người bệnh
- Hỏi tiền sử sử dụng thuốc của người bệnh
- Hiểu rõ tác dụng chính, tác dụng phụ của thuốc
- Chuẩn bị tư thế người bệnh phù hợp, thoải mái
- Chọn tĩnh mạch to, rõ, mềm
- Thực hiện đúng y lệnh, đúng giờ, đúng đường dùng
- Áp dụng kỹ thuật vô khuẩn trước khi tiêm truyền
- Áp dụng 2 nhanh 1 chậm khi tiêm truyền
- Kiểm tra dấu sinh hiệu người bệnh trước khi tiêm truyền
- Theo dõi người bệnh trước, trong, và sau khi tiêm truyền
2. Điều dưỡng thuốc đặc hiệu:
Tên thuốc, hàm lượng, Td chính Td phụ Điều dưỡng STT (dùng bằng đường thuốc miệng) 1 Paracetamol 500mg Giảm đau và hạ
Phát ban, nổi mẫn Theo dõi tình sốt da, sưng mặt, trạng da niêm sưng môi, sưng của bệnh nhân lưỡi, sưng họng, sau khi dùng khó thở. thuốc. 2 Alpha DHG
Chống viêm, giảm Gây tăng nhãn áp Theo dõi thị phù nề. đột ngột, viêm giác, da niêm
màng bồ đào, phù của bệnh nhân
giác mạc, mẫn đỏ sau khi dùng nhẹ, mề đay. thuốc. 3 Diclofenac 50mg Điều trị đau từ Buồn nôn Quan sát tri nhẹ đến trung
Đau nhức ổ bụng giác của người
bình và giảm các Đi ngoài ra máu bệnh.
triệu chứng viêm Nôn ra máu Theo dõi tuần khớp. Đau nhức đầu hoàn, bài tiết, Hay buồn ngủ thần kinh của Khó thở người bệnh sau Ù tai khi dùng Suy giảm trí nhớ thuốc. Giảm khả năng nhận thức. 4 Kagasdin 20mg Tăng cường bảo
Đau đầu, bùn ngủ Quan sát sắt
vệ chống ăn mòn hoặc mất ngủ, mặt, tinh thần tế bào thực quản mệt mỏi. của người do axit trào
Rối loạn tiêu hóa, bệnh. ngược. ợ nóng kéo dài Theo dõi da Thường xuyên niêm, tiêu hóa đau tức ngực. và sự hô hấp nghẹn cổ họng, của người nuốt khó. bệnh sau khi
Nổi mề đay, phát dùng thuốc. ban, mẫn ngứa. IV.
Can thiệp điều dưỡng
1. Chẩn đoán điều dưỡng:
Chẩn đoán điều dưỡng = Vấn đề + nguyên nhân+ biểu hiện
+ Người bệnh lo lắng, thiếu kiến thức về bệnh.
+ Người bệnh than đau ở gối bên trái do gãy kín mâm chày, đau mức độ 7/10 dựa theo
thang điểm của Wong-Baker, đi lại khó khăn.
+ Người bệnh ngủ không ngon giấc do lạ chỗ, sáng dậy mệt mỏi, mặt lừ đừ.
2. Can thiệp điều dưỡng STT Chẩn đoán điều Mục tiêu Can thiệp Lượng giá dưỡng 1 Người bệnh lo lắng, Người -Động viên BN an tâm Người bệnh có thiếu kiến thức về
bệnh có điều trị, vì thời gian điều thêm kiến thức bệnh. kiến trị kéo dài về bệnh, an tâm
thức về - Giúp BN hiểu biết về điều trị, không bệnh
bệnh và lợi ích của điều còn lo lắng. trị -> BN phối hợp - Cung cấp cho người
bệnh một số thông tin về bệnh như bệnh có thể
tiến triển tốt nếu thực
hiện nghiêm túc chế độ chăm sóc và điều trị, giúp người bệnh an tâm điều trị.
- Hướng dẫn người bệnh thực hiện chế độ ăn uống phù hợp bệnh lý 2
Người bệnh than đau Người
- Đánh giá tầm vận động Người bệnh
ở gối bên trái do gãy bệnh khớp giảm đau, đau kín mâm chày, đau giảm -Khi BN giảm đau khó chỉ còn mức dộ
mức độ 7/10 dựa theo đau
chịu, cần hướng dẫn BN 4/10, đi lại xung thang điểm của
vận động: tập thụ động, quanh dễ dàng Wong-Baker, đi lại
chủ động để tránh dính khó khăn, giảm khả khớp, biến dạng khớp, năng vận động của
phục hồi chức năng vận khớp động của khớp - Trong đợt tiến triển
cấp tính -> cố định ở tư thế cơ năng trong một khoảng thời gian để giảm đau
- Phối hợp với Kỹ thuật viên VLTL để giúp BN tập PHCN: xoa, bóp, nắn chỉnh, kích thích điện,… 3 Người bệnh ngủ Người - Cho bệnh nhân nghỉ Người bệnh ngủ không ngon giấc do bệnh ngơi yên tỉnh, tránh được nhìu hơn, lạ chỗ, ngủ 4-5 ngủ đủ tiếng ồn xung quanh. ngủ 7-8
tiếng/ngày, sáng dậy giấc,
- Tạo điều kiện thuận tiếng/ngày, nói mệt mỏi, mặt lừ đừ
tinh thần lợi cho phòng bệnh chuyện vui vẻ, thoải thoáng mát, thoải mái tinh thần tươi mái. khi ng bệnh bước vào tắn,thoải mái. phòng - Hạn chế ánh sáng mạnh chiếu vào phòng bệnh. 4 Giảm khả năng hoạt
Phục hồi - Nghỉ ngơi và ngủ đầy - NB tham gia động do mệt mỏi
khả năng đủ để dự trữ đủ năng bình thường vào chịu
lượng cho các hoạt động các hoạt động đựng
- Giúp môi trường xung sinh hoạt, làm hoạt
quanh NB yên tĩnh, hạn việc hằng ngày động
chế tiếng ồn, chăm sóc - Hết mệt mỏi, bình khi NB ngủ da niêm hồng
thường, - Tránh làm việc quá hào vận
sức, công việc phù hợp
động tốt với tình trạng bệnh - An toàn khi vận động, phòng tránh té ngã do NB dễ mất thăng bằng, mệt mỏi 5
Dinh dưỡng kém liên Người
- Chế độ ăn giàu protein, Người bệnh ăn
quan đến rối loạn tiêu bệnh hoa quả, rau tươi: ngon miệng,
hóa và cung cấp thiếu được + Protein 1g – giảm các vấn đề chất đảm bảo 1.5g/kg cơ thể về tiêu hóa như dinh + Glucid 65 – 70% táo bón, chán dưỡng tổng calo ăn,. . đầy đủ + Vitamin: B6, B12, C + Calo: 2000 – 2500 calo/ngày
- Thức ăn hợp khẩu vị, ngon, dễ tiêu - Tránh các chất kích thích, sinh hơi, nhiều gia vị
- Uống đủ nước, ăn rau củ quả tránh táo bón V.
Giáo dục sức khỏe: -Dinh dưỡng
+Một số thực phẩm mà người bệnh gãy xương nên ăn bao gồm:
* Thực phẩm nhiều canxi như: cải bắp, củ cải, bông cải xanh, sữa đậu nành,sữa chua, hạnh nhân. .
* Thực phẩm nhiều magie có trong: Thịt, sữa, bơ, cá thu, lạc, rau ngót, chuối, rau mùng tơi, khoai lang..
* Thực phẩm nhiều kẽm: Hải sản, cá biển, ngũ cốc, trứng, khoai tây, cà rốt, lạc, bánh mì..
* Bổ sung nhiều thực phẩm giàu vitamin, đặc biệt là vitamin B6 và vitamin B12 để tăng cường
sức đề kháng, giúp duy trì sức khỏe tốt nhất và cơ thể mau chóng hồi phục các tổn thương xương.
+Nên kiêng các thực phẩm sau:
* Tránh uống rượu bia, chất kích thích;
* Hạn chế sử dụng đồ ăn chiên xào, dầu mỡ nhiều * Tránh xa đồ ngọt
* Không uống nước trà quá đặc vì nó không tốt cho sự phát triển của xương khớp. - Phòng ngừa:
+Khuyên không cho người bệnh mang nặng trên chi tổn
+Tránh động tác gắng sức, tránh cố gắng đi trên chi bị thương -Điều trị:
+Người bệnh phải biết tự đánh giá cơn đau và cách giảm đau.
+Hướng dẫn người bệnh lấy lại sức cơ bằng dinh dưỡng và luyện tập
+Hỗ trợ người bệnh xoay trở và hướng dẫn người bệnh cách xoay trở, vận động, khuyến khích
người bệnh phơi nắng, hướng dẫn cách đi nạng
+Cần hướng dẫn người bệnh cách chăm sóc da, vệ sinh da, xoa bóp da thoa chất làm mềm da
+Vệ sinh cá nhân, phòng ngừa loét da +Tái khám đúng hẹn.