GÃY XƯƠNG BÁNH CHÈ TS. BS. LÊ QUANG TRÍ
Mục tiêu học tập: Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng:
1. Trình bày được đặc điểm chung- giải phẫu, nguyên nhân, cơ chế, phân loại gãy xương bánh chè.
2. Mô tả được triệu chứng lâm sàng, hình ảnh X- Quang của gãy xương bánh chè.
3. Trình bày được phương pháp sơ cứu, điều trị bảo tồn, phẫu thuật kết hợp xương,
tiên lượng và các biến chứng của gãy xương bánh chè.
4. Nhận thức được gãy xương bánh chè là một cấp cứu cần được xử trí một cách khẩn
trương và đúng kỹ thuật. I. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Đặc điểm chung
- Xương bánh chè là một xương vừng lớn nhất trong cơ thể nằm trong hệ
thống gân duỗi gối, che chở mặt trước khớp gối. Mặt sau xương bánh chè liên quan
trực tiếp với khớp gối, khi gãy xương bánh chè là gãy xương phạm khớp [1].
- Gãy xương bánh chè chiếm khoảng 2-4% tổng số các trường hợp gãy xương.
- Gãy xương bánh chè nếu điều trị sớm, đúng phương pháp sẽ liền xương và
phục hồi chức năng tốt.
1.2. Nhắc lại một số đặc điểm về giải phẫu [1]
- Hệ thống duỗi gối bao gồm gân cơ tứ đầu đùi, xương bánh chè và gân
bánh chè. Vì vậy gãy xương bánh chè sẽ ảnh hưởng đến chức năng gấp duỗi gối
(hình 1). Khi gãy xương bánh chè do cơ tứ đầu đùi kéo lên trên gây di lệch giãn cách ổ gãy.
- Cấu trúc của xương bánh chè: bọc bên ngoài là tổ chức xương đặc, ở trong
là tổ chức xương xốp, khi gẫy xương bánh chè có thể vỡ làm nhiều mảnh
- Mặt trước xương bánh chè có các thớ sợi dày chắc đan chéo nhau.
- Hai bên xương bánh chè có cánh bánh chè.
Hình 1. Cấu tạo giải phẫu xương bánh chè [1].
1.3. Nguyên nhân và cơ chế chấn thương [1]
1.3.1. Cơ chế chấn thương trực tiếp
- Thường gặp do ngã đập đầu gối xuống đất hoặc đập vào các vật cứng khi
gối đang ở tư thế gấp hoặc do đập trực tiếp vào xương bánh chè (hình 2).
Hình 2. Cơ chế chấn thương trực tiếp gây gãy xương bánh chè [1].
1.3.2. Cơ chế chấn thương gián tiếp ít gặp hơn
- Có thể gặp ở người chơi thể thao do co gấp cẳng chân đột ngột khi cơ tứ
đầu đùi đang co gấp làm cho xương bánh chè bị tỳ ép mạnh lên lồi cầu xương đùi
gây ra gãy ngang xương bánh chè (hình 3).
Hình 3. Cơ chế gián tiếp gây gãy xương bánh chè [1].
1.4. Phân loại gãy xương bánh chè (hình 4) [3]
1.4.1. Gãy không di lệch di lệch giản cách ổ gãy < 3 mm và di lệch trước
sau của mặt sụn < 1 mm. Thường gặp các hình thái gãy sau:
- Gãy ngang chiếm gần 50%- 80% tổng số bệnh nhân. Khoảng 80% gãy 1/3 giữa. - Gãy nhiều mảnh. - Gãy dọc.
1.4.2. Gãy di lệch nếu di lệch giản cách ổ gãy > 3 mm và di lệch trước sau
của mặt sụn > 1 mm. Trong gãy di lệch thường gặp các hình thái ổ gãy sau: - Gãy ngang (50%- 85%). - Gãy chéo vát. - Gãy dọc (12%- 27%).
- Gãy nát, phức tạp (30%- 35%).
- Gãy cực xa hoặc cực gần. - Gãy mặt sụn.
Hình 4. Các hình thái gãy xương bánh chè [3]. II. TRIỆU CHỨNG 2.1. Lâm sàng [2]
- Bệnh nhân thường khai rằng sau khi ngã đập gối xuống đất thấy đau chói ở
mặt trước khớp gối, không thể tự duỗi gối được.
- Khớp gối sưng nề, biến dạng, mất các lõm tự nhiên và nếu đến muộn có thể
có vết tím bầm tím (hình 5).
Hình 5. Hình ảnh lâm sàng gãy xương bánh chè [1].
- Ấn nơi xương gãy thấy có điểm đau chói cố định. Sờ thấy khe giãn cách
giữa hai đoạn gãy. Khám thấy dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè. Làm được động
tác di dộng ngược chiều giữa 2 đoạn gãy (cử động bất thường) (hình 6). A B
Hình 6. Khám lâm sàng gãy xương bánh chè A. Cử động bất thường B. Bập
bềnh xương bánh chè [2].
- Chọc hút khớp gối có nhiều dịch máu tụ trong khớp lẫn váng mỡ và không đông. 2.2. X- Quang [2]
- Để chẩn đoán quyết định gãy xương bánh chè phải chụp khớp gối tư thế
thẳng, nghiêng, chếch dọc 45°và chếch ngang 45° (hình 7).
- Trên phim nghiêng cho thấy rõ vị trí gãy, hình thái đường gãy, mức độ di
lệch và các tổn thương kết hợp ở mâm chày, đầu dưới xương đùi.
- Phim chụp khớp gối tư thế thẳng giúp cho phát hiện các thương tổn kết hợp
như gãy mâm chày, bong điểm bám các dây chằng chéo, dây chằng bên…
- Phim chụp chếch ngang 45° cho thấy những mảnh gãy ở cực trên và dưới nhỏ, ít di lệch.
- Phim chụp chếch dọc 45°cho thấy mảnh gãy dọc cánh trong và ngoài nhỏ ít di lệch.
Hình 7. Hình ảnh X- Quang ở phim chụp thẳng, nghiêng và chếch khớp gối [2]. III. ĐIỀU TRỊ 3.1. Sơ cứu [1]
- Giảm đau: tiêm các thuốc giảm đau toàn thân như Promedol 0,02 x 1 ống
tiêm bắp thịt hoặc Aspegic 0,5 x 1 ống tiêm tĩnh mạch chậm…Cũng có thể dùng
thuốc uống như: Efferangall Codein 0,5 uống 1 viên…
- Cố định tạm thời từ 1/3 giữa đùi đến bàn chân trên nẹp ê ke gỗ, nẹp Crame
trong tư thế duỗi gối hoàn toàn.
- Sau đó chuyển bệnh nhân về tuyến chuyên khoa.
3.2. Điều trị thực thụ
3.2.1. Điều trị bảo tồn bằng bó bột [2]
- Chỉ định: các trường hợp gãy xương bánh chè có di lệch giãn cách dưới
3mm và chênh diện khớp mặt sau xương bánh chè dưới 1mm. - Cách tiến hành
+ Chọc hút hết máu tụ trong ổ khớp (hình 8): dùng kim số 16 hoặc 18 chọc ở
mặt trong hoặc ngoài khớp gối cách bờ xương bánh chè 1,5cm. Cần dồn hết dịch
máu từ bao thanh dịch cơ tứ đầu đùi vào ổ khớp để chọc hút cho hết máu tụ.
Hình 8. Chọc hút máu tụ khớp gối[2]
+ Bó bột đùi bàn chân (bột Tutto) (hình 9) trong tư thế duỗi gối hoàn toàn.
Thời gian bó bột ở người lớn là từ 6-9 tuần. Sau khi bỏ bột thì hướng dẫn bệnh
nhân gấp duỗi gối tăng dần kết hợp với điều trị lí liệu. Hình 9. Bó bột Tutto [3]. + Dùng thuốc kết hợp:
Chống sưng nề: achimotrypcin 5 mg ngày uống 4-6 viên chia 2 lần.
Thuốc giảm đau: Efferangal, Codein, Alaxan…
3.2.2. Điều trị phẫu thuật (mổ sớm nhất có thể trong nhiều nhất là 7 ngày
sau chấn thương) [1] 4.2.2.1. Chỉ định
- Mổ cấp cứu với các trường hợp gãy hở xương bánh chè. - Mổ phiên:
+ Các gãy xương bánh chè di lệch lớn hơn mức cho phép điều trị bảo tồn.
+ Khớp giả xương bánh chè.
4.2.2.2. Một số phương pháp kết xương
- Nguyên tắc kết hợp xương bánh chè[3]
+ Phục hồi một cách hoàn hảo về hình thể giải phẫu của xương bánh chè,
đặc biệt là diện khớp mặt sau.
+ Cố định ổ gãy vững chắc để sau mổ bệnh nhân có thể tập vận động sớm.
- Phương pháp kết xương bằng vít xốp: trong kinh điển có một số tác giả
đã áp dụng nhưng hiện nay phương pháp này ít được sử dụng (hình 10)
Hình 10. Kết hợp xương bánh chè bằng vít xốp [2].
- Hiện nay, phương pháp kết xương bằng cách xuyên 2 đinh Kirschner song
song và buộc vòng néo ép số 8 dựa trên nguyên lý cột trụ của Pauwell đang được
áp dụng phổ biến tại các khoa chấn thương.
+ Chỉ định tốt nhất là với các trường hợp gãy ngang xương bánh chè.
+ Ưu điểm của phương pháp xuyên đinh buộc néo ép số 8 là kỹ thuật đơn
giản, cố định ổ gãy vững chắc nên sau mổ bệnh nhân tập gấp duỗi gối được sớm và
càng tập gấp gối càng ép cho 2 mặt gãy của xương bánh chè áp khít nhau giúp cho
quá trình liền xương diễn ra thuận lợi hơn.
Hình 11. Kết hợp xương bánh chè bằng néo ép số 8 với kim Kirschners và chỉ thép [3].
V. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG [1]
5.1. Tiến triển bình thường
- Gãy xương bánh chè nếu được điều trị sớm, đúng phương pháp sẽ đem lại
kết quả liền xương và phục hồi chức năng khớp gối tốt sau 3-4 tháng.
5.2. Các biến chứng
- Viêm mủ khớp gối: nếu gãy hở xương bánh chè hoặc gãy xương bánh chè
điều trị phẫu thuật bị biến chứng nhiễm khuẩn.
- Teo cơ tứ đầu đùi, xơ hoá, vôi hoá các dây chằng bao khớp dẫn đến hạn
chế vận động gấp duỗi gỗi, gây ảnh hưởng xấu đến phục hồi chức năng của chi thể.
- Liền lệch xương bánh chè: khi điều trị phẫu thuật nếu nắn chỉnh không tốt
có thể để chênh mặt khớp ở sau xương bánh chè, sau này có thể dẫn đến thoái hoá
khớp gối, gây đau kéo dài…
- Biến chứng khớp giả xương bánh chè thường gặp trong các trường hợp gãy
xương bánh chè đã điều trị bằng đắp lá thuốc nam hoặc điều trị bảo tồn không giữ bột đúng thời gian
- Biến chứng gãy lại ổ can xương bánh chè.
- Khi phẫu thuật kết xương còn có thể gặp biến chứng trồi đinh, trượt đinh
đứt dây thép trước đây cũng hay gặp do kỹ thuật mổ chưa tốt. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Lê Phúc- Gãy xương bánh chè- chấn đoán và điều trị 2002.
2. Nguyễn Văn Quang- Gãy xương bánh chè, Bài giảng bệnh học CTCH và PHCN
3. John Ebnezar - Textbook of Orthopedics, Devaraj Urs Medical College Kolar,
Karnataka, 2010, p: 278-284.