1. TÓM TẮT VẤN ĐỀ
BN nam, 64 tuổi, nhập viện vì chảy máu mũi. Qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận: - Triệu chứng cơ năng:
+ Chảy máu mũi khoảng 100ml máu đỏ tươi. + Chóng mặt.
+ Mệt mỏi khi leo cầu thang hay đi hơn 200m Triệu chứng thực thể: + Da lòng bàn tay nhạt.
+ Niêm mạc mắt nhạt, củng mạc hơi vàng
+ Mảng xuất huyết dưới da 5x3cm mặt ngoài cẳng tay T xuất huyết tự nhiên Hội chứng xuất huyết:
- BN chảy máu mũi, có mảng xuất huyết dưới da 5x3cm ở 1/3 dưới mặt ngoài cẳng tay (T) Hội chứng thiếu máu:
- BN có da lòng bàn tay và niêm mạc mắt nhạt, chóng mặt xay xẩm.
- BN chảy máu mũi đột ngột mặt nghĩ kèm chóng thiếu máu cấp. - Tiền sử:
+ Bạch cầu cấp cđ 6 tháng trước ở BV Huyết Học-Truyền Máu CT + Tăng huyết áp 10 năm
+ Đái tháo đường 10 năm
2. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Thiếu máu cấp mức độ trung bình nghĩ do xuất
huyết giảm tiểu cầu/Bạch cầu cấp
3. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
- Polyp xoang mũi/U xoang mũi/Dị dạng mạch máu - Suy tủy xương
- Tăng huyết áp gây vỡ mao mạch mũi 4. BIỆN LUẬN:
- Nghĩ thiếu máu trung bình do BN có hội chứng thiếu máu mức độ trung
bình, nghĩ do XHGTC trên nền BCC do BN xuất huyết tự nhiên ở vùng
cẳng tay, chảy máu mũi. Bệnh BCC gây gián đoạn tạo máu làm giảm số
lượng tiểu cầu và hồng cầu gây thiếu máu và làm xuất huyết tự nhiên.
- Bệnh lý tai mũi họng như U hốc mũi, polyp xoang mũi có thể xuất huyết tương tự.
- Suy tủy xương làm giảm HC và TC, tuy nhiên BN không có dấu hiệu
nhiễm trùng, có thể ít nghĩ tới
- Tăng huyết áp là một bệnh lý gây vỡ phình mạch, vỡ mạch máu bị dị
dạng nếu không kiểm soát tốt mức huyết áp.
5. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:
- Chẩn đoán: Công thức máu, đông máu toàn bộ, phết máu ngoại vi, tuỷ đồ
- Thường quy: ECG, Glucose, AST, ALT, Creatinine máu, Ure máu, ion đồ.
6. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG: a. Công thức máu: Xét nghiệm 27/11/2023 RBC 2.53 HGB 66 HCT 21.4 MCV 84.5 MCH 26.1 MCHC 309 CHCM 321 WBC 5.15 %NEU 6.4 NEU# 0.33 %LYM 42.5 LYM# 2.19 %MONO 2.1 MONO# 0.11 %EOS 0.6 EOS # 0.03 %BASO 0.2 BASO# 0.01 %LUC 48.1 PLT 19 MPV 10.5 RDW – CV 16.5 - Dòng hồng cầu:
+ Số lượng hồng cầu giảm. HGB 66 g/L (<80g/L) và HCT (21.4%) => Thiếu máu mức độ nặng
+ MCV 84.5 (nằm trong khoảng 80 – 100 fL) => đẳng bào.
+ MCH 26.1 pg (<27pg) => Nhược sắc.
+ RDW – CV 16.5% (>14%) => Hồng cầu to nhỏ không đều.
=> BN thiếu máu hồng cầu nhược sắc mức độ nặng. - Dòng bạch cầu:
+ Số lượng bạch cầu nằm trong giới hạn bình thường (5-11G/L)
+ Số lượng dòng NEU 0.33 (< 1.7 G/L) => số lượng dòng NEU giảm.
+ %LYM 42.5 => %LYM chiếm ưu thế.
+ %LUC 48.1 => Trong máu có tế bào non. - Dòng tiểu cầu:
+ Số lượng tiểu cầu giảm: 19 (<150G/L) Kết luận:
BN có giảm 2 dòng tế bào hồng cầu và tiểu cầu.
BN có xuất hiện tế bào non ở máu ngoại vi => Nghĩ nhiều bạch cầu cấp.
b. Xét nghiệm đông cầm máu: Xét nghiệm 27/11/2023 PT 14.4 INR 1.09 APTT 27.4
- PT nằm trong giới hạn bình thường.
- APTT nằm trong giới hạn bình thường
- Định nhóm máu ABO Rh: O (+) Không có tủy đồ
7. Chẩn đoán sau cùng: Xuất huyết do giảm tiểu cầu biến chứng thiếu máu cấp
mức độ nặng/ Bạch cầu cấp. 8. Điều trị - Hướng điều trị:
+ Tiêu diệt tế bào ác tính, giúp tế bào bình thường tiếp tục biệt hóa và trưởng thành
+ Điều trị chính : hóa trị liệu (có thể phối hợp hóa trị liệu với ghép tế bào
gốc tạo máu nếu gia đình có điều kiện kinh tế)
+ Điều trị làm nhiều đợt: tấn công, củng cố, duy trì
+ Điều trị hỗ trợ: Truyền máu và các chế phẩm máu
Điều trị triệu chứng xuất huyết Kiểm soát acid urid Dinh dưỡng - Cụ thể:
+ Điều tri chính: hoá trị liệu
Điều trị tấn công: phác đồ 3+7
Daunocin 20mg x 3 lọ (ngày 1,2,3)
Pha với 250ml dung dịch NaCI 0.9%, TM xl giọt/phút, 11h
Cytarabin 1g 1/5 1ọ (200mg) (ngày 1-7)
Pha với 250ml dd NaCl 0.9%, truyền TM XLgiọt/phút, 9h +Điều trị hỗ trợ 01 lọ x 3 (TMC)/8h Hydroxyurea 500mg 01 v x 3(u) Allopurinol 300mg 01v (u) 8h Esomeprazol 40mg 1v (u) 8h Tranxenamic acid 500mg 1v x 2 (u) 9. Tiên lượng
- Gần: Trung bình, BN lớn tuổi, thiếu máu mức nặng do giảm tiểu cầu, tuy nhiên
chưa có biến chứng nặng
- Xa: Nặng, BN mắc bệnh ác tính, có nhiều bệnh nền, BN lớn tuổi. 10. Dự phòng
- Kiểm soát nhiễm trùng: nằm phòng ốc sạch, không tiếp xúc người có bệnh nhiễm
trùng, không ăn thức ăn sống, sử dụng thuốc súc miệng chống nhiễm khuẩn vệ sinh
răng miệng, cơ thể, thay quần áo thường xuyên, mang khẩu trang khi tiếp xúc với nhiều người
- Theo dõi lượng nước tiểu đảm bảo 100-150ml/giờ
- Theo dõi lượng nước xuất nhập, ion đồ để điều chỉnh kịp thời các rối loạn điện giải
- Chống xuất huyết: hạn chế tiêm bắp, tránh lao động nặng, tránh va chạm, đánh
răng bằng bàn chải mềm. 11. Tư vấn – GDSK
- Hướng dẫn bệnh nhân và người nhà nhận biết các dấu hiệu, triệu chứng bất
thường để đến ngay trung tâm y tế gần nhất (mệt mỏi xanh xao, chóng mặt, khó
thở, sốt cao không đáp ứng hạ sốt thông thường, chảy máu khó cầm ở bất kỳ vị trí nào, ...) - Tái khám đúng hẹn.
- Hướng dẫn bệnh nhân tuân thủ điều trị, các tác dụng phụ của thuốc
- Ăn uống đầy đủ dưỡng chất,ăn nhiều rau củ quả, hạn chế thức ăn nhiều thịt đỏ,
hải sản thay bằng thịt cá sông, gà,..
- Vận động phù hợp với tình trạng thể chất.