BỆNH ÁN NỘI KHOA I. PHẦN HÀNH CHÍNH:
1. Họ và tên: THÁI THỊ TUYẾT H. 2. Tuổi: 54 3. Giới tính: Nữ 4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: Nội trợ
6. Địa chỉ: Ấp Lương Lễ, xã Mỹ Lương, huyện Cái Bè, Tiền Giang
7. Thời gian vào viện: 9 giờ 30 phút ngày 23/11/2023
II. PHẦN CHUYÊN MÔN:
1. Lý do vào viện: Chóng mặt + mệt mỏi
2. Bệnh sử: Cách nhập viện khoảng 1 ngày, bệnh nhân đang làm việc nhà thì
chóng mặt kiểu xoay tròn, khoảng 1-2 cơn, cách nhau 30 phút, mỗi cơn dài
khoảng 10 phút, giảm khi nghỉ ngơi, tăng khi làm việc nhà. Bệnh nhân không
nôn ói, không sốt, không khó thở, không chảy máu, không mảng xuất huyết
dưới da. Chóng mặt tăng dần kèm mệt mỏi nhiều nên nhập viện tại bệnh viện
Đa khoa Trung Ương Cần Thơ.
Tình trạng lúc nhập viện:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Chóng mặt kiểu xoay tròn nhẹ Niêm hồng nhợt
Sạm da vùng cẳng tay cẳng chân Cùng mạc vàng nhẹ
Không dấu xuất huyết dưới da DHST: Mạch: 80 lần/phút Huyết áp: 110/60 mmHg Nhịp thở: 20 lần/ phút Nhiệt độ: 37oC
Diễn tiến bệnh phòng:
Ngày 1-2 (23-24/11/2023): Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, ăn uống kém, than chóng mặt, mệt mỏi
Ngày 3 (25/11/2023): Còn chóng mặt, mệt mỏi, ăn uống khá. Được chỉ định
truyền 1 đơn vị khối hồng cầu 250ml
Ngày 4 (26/11/2023): Bệnh tỉnh, tiếp xúctốt, ăn uống khá, hết chóng mặt, mệt mỏi còn.
Tình trạng hiện tại: (27/11/2023- Ngày thứ 5 nhập viện) 
Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt  Hết chóng mặt 
Còn mệt mỏi khi đi lại xung quanh phòng bệnh  Ăn uống khá 
Tiêu tiểu được, nước tiểu màu vàng sậm 3. Tiền sử: a) Bản thân:
Nội khoa: Được chẩn đoán Thalassemia (chưa rõ thể bệnh) cách đây 15 năm
tại bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ. Triệu chứng đi khám: Xanh xao,
mệt mỏi, bủn rủn tay chân.
Truyền máu: Lần đầu cách đây 15 năm (cùng với khi được chẩn đoán
Thalassemia). Mỗi 1-2 tháng 1 lần, mỗi lần 1-2 đơn vị máu tại bệnh viện Đa
khoa Trung Ương Cần Thơ. 2 năm gần đây, truyền 2-3 tháng/lần, mỗi lần 1
đơn vị máu (vì ngân hàng máu thiếu máu để truyền nên bác sĩ dặn khi bệnh
nhân cảm thấy mệt mỏi, chóng mặt thì nhập viện truyền)
Thải sắt: Bệnh nhân không được thải sắt đượng truyền/uống viên hòa tan, chưa
được giải thích thải sắt.
Ngoại khoa: Chưa ghi nhận tiền sử phẫu thuật
Sản khoa: PARA: 2002, chưa mãn kinh Thói quen:
Bệnh nhân không ăn chay. Ăn đủ 3 bữa, mỗi bữa khoảng 1 chén cơm, đầy đủ
thịt, cá, rau củ, không kiêng thức ăn giàu sắt.
Vận động: Làm được việc nhà đơn giản, không gắng sức
Không sụt cân trong 6 tháng gần đây b) Gia đình:
Không ghi nhận ai mắc bệnh Thalassemia
Điều kiện kinh tế: trung bình
4. Khám lâm sàng (9h ngày 27/11/2023)
a. Khám tổng trạng: 
Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt 
Da niêm nhạt, vàng nhẹ, không xuất huyết dưới da 
Không có vẻ mặt thalassemia  Dấu hiệu sinh tồn: HA 100/60 mmHg Mạch 95 lần/phút Nhiệt độ 37 độ C Nhịp thở 20 lần/phút 
Thể trạng gầy, BMI: 16.8 kg/m2 (CC: 150cm, CN: 38kg)  Củng mạc mắt vàng nhẹ 
Chi ấm, lòng bàn tay và bàn chân hai bên trắng bệch 
Da mặt ngoài hai cẳng tay và mặt trước hai cẳng chân sạm, khô  Móng sọc, mất bóng 
Lông, tóc không dễ gãy rụng  Không phù  Tuyến giáp không to 
Hạch ngoại vi sờ không chạm b. Khám bụng: 
Bụng cân đối, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ 
Bụng mềm, không có điểm đau khu trú. Gan to #2cm dưới bờ sườn, lách to độ 4
(bờ dưới của lách quá rốn) 
Nhu động ruột: 6 lần/2 phút. Không nghe âm thổi động mạch chủ bụng, động mạch thận  Không âm đục vùng thấp c. Khám tim 
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không có sẹo mổ cũ 
Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn V, đường trung đòn trái, diện đập 2 cm 
Tim đều, tần số 95 lần/phút; tiếng T1,T2 đều rõ  Không âm thổi d. Khám phổi: 
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở  Rung thanh đều 2 bên  Không rale rít, rale ngáy  Gõ trong
e. Khám các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường.
5. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nữ, 54 tuổi nhập viện vì chóng mặt, mệt mỏi qua hỏi bệnh sử, tiền sử
và thăm khám ghi nhận các hội chứng, triệu chứng sau: 
Hội chứng thiếu máu mạn mức độ trung bình: da niêm nhợt, lòng bàn tay và bàn
chân hai bên trắng bệch, móng sọc, mất bóng, hay chóng mặt, ăn uống kém, mệt mỏi khi làm việc nhẹ. 
Hội chứng tán huyết mạn: da và củng mạc mắt vàng nhẹ, nước tiểu vàng sậm, gan
to #2cm dưới bờ sườn, lách to độ IV 
Triệu chứng ứ sắt: Da mặt ngoài hai cẳng tay và mặt trước hai cẳng chân sạm, khô Tiền sử:
Nội khoa: Được chẩn đoán Thalassemia cách đây 15 năm tại bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ.
Truyền máu: Lần đầu cách đây 15 năm (cùng với khi được chẩn đoán Thalassemia). Mỗi
1-2 tháng 1 lần, mỗi lần 1-2 đơn vị máu tại bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ. 2
năm gần đây, truyền 2-3 tháng/lần, mỗi lần 1 đơn vị máu (vì ngân hàng máu thiếu máu để
truyền nên bác sĩ dặn khi bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi, chóng mặt thì nhập viện truyền)
6. Chẩn đoán sơ bộ:
Thalassemia thể trung gian biến chứng quá tải sắt
7. Chẩn đoán phân biệt:
Thiếu máu tán huyết miễn dịch/Thalassemia Cường lách/Thalassemia 8. Biện luận: 
Nghĩ Thalassemia do bệnh nhân có hội chứng thiếu máu mạn mức độ trung
bình (da niêm nhợt, lòng bàn tay và bàn chân hai bên trắng bệch, móng sọc, mất
bóng, hay chóng mặt, ăn uống kém, mệt mỏi khi làm việc nhẹ), hội chứng tán
huyết mạn (da và củng mạc mắt vàng nhẹ, nước tiểu vàng sậm, gan to, lách to)
cùng tiền sử được chẩn đoán Thalassemia cách đây 15 năm. 
Nghĩ thể trung gian do bệnh nhân khởi phát muộn ở 44 tuổi, lâm sàng thiếu máu
mạn mức trung bình, không có vẻ mặt thalassemia, có phụ thuộc truyền máu. 
Nghĩ biến chứng quá tải sắt do bệnh nhân đã truyền máu nhiều lần đến nay,
có da mặt ngoài hai cẳng tay và mặt trước hai cẳng chân sạm, khô.
 Nghĩ thiếu máu tán huyết miễn dịch vì triệu chứng lâm sàng của bệnh có
nhiều điểm tương đồng với thalassemia: Hội chứng tán huyết + Hội chứng thiếu máu
 Nghĩ có cường lách vì lách to độ IV, và BN thiếu máu, tuy nhiên BN chưa
có hội chứng nhiễm trùng, chưa có dấu xuất huyết nên ít nghĩ.
9. Đề nghị cận lâm sàng: CLS chẩn đoán:
+ Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi bằng máy đếm laser + Phết máu ngoại biên + Điện di hemoglobin + Coombs test trực tiếp
+ Bilan huyết tán: Bilirubin toàn phần, bilirubin trực tiếp, LDH, tổng phân tích nước tiểu. + Ferritin huyết thanh
+ Siêu âm bụng tổng quát CLS hỗ trợ điều trị: + Định nhóm máu ABO, Rh
+ Hoá sinh máu: urê, creatinine, glucose, AST, ALT, Na+, K+, Cl-,… + Xét nghiệm HBV, HVC
+ Chức năng tuyến giáp: TSH, FT3, FT4
+ Điện tim thường, siêu âm tim
+ Đo mật độ xương nếu có điều kiện, mỗi 1-2 năm/lần
Kết quả cận lâm sàng đã có:
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: 23/11/2023 24/11/2023 HC (10^12/L) 3.93 3.45 Hb (g/l) 7.8 6.5 Hct % 27.7 25.3 MCV (fL) 70.6 73.4 MCH(pg) 19.8 18.9 MCHC 28 25.7 RDW % 24.7 22.2 TC (10^9/L) 73 58 BC (10^9/L) 3.7 3.24 Neutro (10^9/L) 1.497 (nhỏ) 1.14 Eosin (10^9/L) 0.003 (nhỏ) 0.01 Baso (10^9/L) 0.037 0 Mono (10^9/L) 0.133 (nhỏ) 0.1 Lympho (10^9/L) 2.028 (lớn) 1.9
→ Kết luận: Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc. Giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu.
Thiếu máu mức độ nặng.
Siêu âm bụng tổng quát ngày 23/11/2023: 
Chiều cao gan (T): 8,2cm, gan phải cao 15cm, chủ mô sáng, hơi thô, bờ đều, góc nhọn. 
Túi mật không to, thành không dày, lòng có nhiều cản âm kt # 5-7mm.
Đường mật trong gan không dãn. 
Lách to đến mào chậu trái, chủ mô đồng dạng tĩnh mạch lách không dãn.
→ kết luận: gan to nhẹ, lách to độ IV , nhiều sỏi túi mật.
Định lượng ferritin máu : >2000 ng/ml => Có quá tải sắt mức độ trung bình trở lên
Hoá sinh máu: ngày 23/11/2023 Glucose: 5,5 mmol/L AST: 70 U/L ALT: 43 U/L Ca2+: 2.1 mmol/L Nhóm máu: B Rh (+)
Xét nghiệm HBV, HVC: Âm tính
10. Chẩn đoán sau cùng: Thalassemia phụ thuộc truyền máu, có biến chứng quá
tải sắt + Lách to độ IV + Sỏi túi mật + Thiếu máu mức độ nặng 11. Điều trị
a. Hướng điều trị:
- Mục tiêu: Hb: > 9 g/L; Ferritin huyết thanh: < 1000 ng/mL, ngưng thuốc khi Ferritin < 300 ng/mL.
- Điều trị cơ bản: 
Truyền khối hồng cầu 2 đơn vị  Thải sắt 
Điều trị biến chứng loãng xương: vitamin D :800-1000UI/ ngày,
Canxi: 500-1500mg/ ngày và chế độ ăn giàu Canxi. 
Dự phòng xuất huyết tiêu hóa
b. Điều trị hiện tại:
- Điều trị không dùng thuốc: chia nhỏ bữa ăn, ăn nhiều rau xanh, trái
cây (trừ rau muống do nhiều sắt và trái cây nhiều vitamin C), hạn chế
ăn thịt đỏ như thịt bò, thịt heo, …
- Điều trị dùng thuốc:
Khối hồng cầu 250ml 1 túi TTM Caldihasan 1v(u) 8h Deferoxamine 2g
1 lọ x 1 (pha với 20ml nước cất) TDD Rabeprazole 20mg 1v(u) 8h 11.Tiên lượng
- Gần : Trung bình, Lách to độ IV, khả năng cường lách, tán huyết nhanh
- Xa: Nặng do bệnh nhân có thiếu máu nặng, không đáp ứng được mức Hb cần
duy trì trung bình ở người bệnh thalassemia, có quá tải sắt, gan to, lách to độ IV 12. Dự phòng 
Hướng dẫn người nhà và bệnh nhân các triệu chứng thiếu máu cần nhập
viện điều trị như: mệt mỏi, chóng mặt, khó thở, da xanh, niêm nhạt, ngất xĩu...  Chủng ngừa viêm gan B 
Ăn uống đầy đủ dinh dưỡng, tư vấn bệnh nhân ăn các thực phẩm giàu
canxi,giàu vitamin E (dầu hạnh nhân, quả bơ, dầu oliu,..) dùng ngũ cốc với
sữa, dùng sữa và các chế phẩm từ sữa, hạn chế thức ăn chứa nhiều sắt (thịt
đỏ, gan, huyết, rau muống,..) hạn chế thức ăn làm tăng hấp thu sắt như: hoa
quả giàu vitamin C, thực phẩm lên men,... 
Hạn chế các hoạt động mạnh, gắng sức nhiều 
Tuân thủ điều trị, tái khám theo hẹn, truyền máu đúng định kỳ.