Mẫu 5b1 BỘ QUỐC PHÒNG
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM ……………..…………
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ……………..…………
BẢN THẤM TRA XÁC MINH LÝ LỊCH
I. SƠ YẾU LÝ LỊCH Chọn giới tình nào thì gạch bỏ giới tính còn lại
Họ và tên thường dung: ……………… VIẾ ……… T CHỮ …… I ………… N HOA
….……………………………………….. (Nam, Nữ)
Họ và tên khai sinh: ………… VIẾ ………… T CHỮ ……… IN H ……
OA …….…… Tên khác: …………………………………………. Ghi theo giấy khai sinh
Sinh ngày ............... tháng .............. năm ..................... Dân tộc: .............. Theo ...... C .......... MTND Tôn giáo: ............. The ...... o C ............ MTND ..
Cấp bậc, chức vụ, đơn vị hoặc nghề nghiệp: ………………………………………….……………………………..
…………………………………………. Sinh viê……… n Trư ……… ờng Đ …… ại h …… ọc …… Hàng ……… hải Vi ……… ệt Na …… m
……………………………………... Quê quán: ……… Địa c … hỉ ……………… nơi sinh (xã … ( …… phườ ………. ng), hu …… yệ ………… n (quận), t……… ỉnh ( … thà …… nh p …… hố)) …………
…………………………... Trú quán: ……… The … o h …… ộ kh ………… ẩu thườ ……… ng trú (………. số nhà …… , đư … ờ ……… ng, tổ ……… (xóm), ……… xã ( …… phườ ………… ng), huyệ ……… n (quậ ……… n), tỉ ………. nh (thà ..... nh phố))
Chỗ ở hiên nay của gia đình: ………… Ghi …… như ph … ầ … n tr ………… ú quán
………….………………………………………………... Nhập ngũ: ……… K … hông …. ghi . …… Đảng: … T ……… heo ……… quyết đị …. nh Chính thức: ……… Theo …………. quyết đị nh Đoàn: ………… Theo ………. quyết định. .
Thành phần gia đình: ………… Nông d ……… ân, công ……… nhân, …… công ….
chứ .c. TP Bản thân: ………… Sinh vi ……… ên
…………………………..
Trình độ văn hóa: ………………
12/12 ……………………..… Học hàm, học vi: ………… K … hông g……… hi …………………… Họ tên cha: …………… VI ………… ẾT CHỮ ……… IN H ……… OA ………… Năm sinh: … T ……… heo CM…… TN Ngh D
ề nghiêp: ……………… Họ tên me: ………… VI … Ế …………… T CHỮ I ………
N HOA ……………… Năm sinh: …… The …… o C … MT … N Ngh D
ề nghiêp: ………………
Họ tên vợ (Chồng): ..…………… VIẾ ……… T CHỮ I ……… N HOA…… … Năm sinh: …… The …… o C … MT … N Ngh D
ề nghiêp: ………………
Ho tên, năm sinh, nghề nghiệp các con: …………………………….………………….……………………………..
………………………………………….……… G ……… hi th …… eo giấy…… k …… hai si ……… nh
…………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
II. TÌNH HÌNH KINH TẾ VÀ CHÍNH TRỊ - XÃ HỘI
Ghi rõ họ tên, năm sinh, thành phần, nghề nghiệp, nơi ở, tình hình kinh tế và quan hệ chính trị -
xã hội từng thời kỳ cho đến nay của từng người trong gia đình:
- Họ tên ông nội: ……… VI … Ế ……… T CH ………. Ữ IN H .………… OA … Năm sinh: …… The …… o CM… T … NDNgh
ề nghiêp: ………..………
- Họ tên bà nội: ………… VIẾ……… T CH ………. Ữ I . N H ...…… OA ……… Năm sinh: …… The …… o CM … T … ND Ngh
ề nghiêp: ………..………
+ Trước cách mạng tháng 8/1945: …………………………….………………….…………………………………….. ………… Ghi ……… rõ là ……… m gì, ở …… đâu (x…………. ã (phườ ……… ng), hu ……… yệ …… n (quận)…… , tỉ …………… nh (thà ……… nh phố)), n…… ếu đ………… ã mấ ……… t phải g ……… hi rỗ lý …………. do mất, .. ………… năm ……… mất
……………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
+ Trong kháng chiến chống Pháp, chống Mỹ: …………………………….………………….…………………….. ………… Ghi ……… rõ là ……… m gì, ở …… đâu (x…………. ã (phườ ……… ng), hu ……… yệ …… n (quận)…… , tỉ …………… nh (thà ……… nh phố)), n…… ếu đ………… ã mấ ……… t phải g ……… hi rỗ lý …………. do mất, .. ………… năm ……… mất
……………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
+ Hòa bình lập lại cho đến nay (1954 đối với miền Bẳc; 1975 đối với miền Nam): …………………… ………… G ……… hi rõ là ……… m gì, ở…… đâu…………. (xã ( ……… phường) ……… , huyệ …… n (qu …… ận) …… , tỉ ……… nh (thà ……… nh phố …… )), nế ………… u đã mấ ……… t phả ……… i ghi rỗ …… lý ……. do mất.. , ………… nă ………
m mất ……………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
- Họ tên ông ngoại: ………… VIẾ ………… T CHỮ I…..……… N HOA …… Năm sinh: … T ……… heo C …… MTN Ngh D
ề nghiêp: ………..………
- Họ tên bà ngoại: ………… VI …… Ế ……… T CHỮ I ….. N H……… OA …… Năm sinh: … T ……… heo CM…… TN Ngh D
ề nghiêp: ………..……
+ Trước cách mạng tháng 8/1945: …………………………….………………….…………………………………….. ………… G ……… hi rõ là ……… m gì, ở …… đâu …………. (xã (phư ……… ờng) ……… , huyệ …… n (qu …… ận), t…… ỉ ……… nh (thà ……… nh phố)) …… , nế ………… u đã mấ ……… t phải g ……… hi rỗ l …… ý ……. do mất .. , ………… nă ………
m mất ……………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
+ Trong kháng chiến chống Pháp, chống Mỹ: …………………………….………………….…………………….. ………… Ghi ……… rõ là ……… m gì, ở …… đâu …………. (xã (phư ……… ờng) ……… , huyệ …… n (quậ …… n), tỉ…………… nh (thà ……… nh phố)) …… , nế ………… u đã mấ ……… t phải g ……… hi rỗ l …… ý ……. do mất, .. ………… nă ………
m mất ……………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
+ Hòa bình lập lại cho đến nay (1954 đối với miền Bẳc; 1975 đối với miền Nam): …………………… ………… Ghi ……… rõ là ……… m gì, ở …… đâu ( …………. xã (phườ ……… ng) ……… , huyệ …… n (quậ …… n), tỉ …………… nh (thà ……… nh phố)) …… , nế ………… u đã mấ ……… t phải g ……… hi rỗ lý …………. do mất, .. ………… năm ………
mất ……………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………... - Họ tên cha: ……… VI … Ế ………… T CHỮ I ………. N H .…… OA ……… Năm sinh: … T … he… o …… CM … TN …
D Nghề nghiêp: …..……..……… - Họ tên mẹ: ………… VIẾ …………… T CHỮ I …. N H .……… OA ….… Năm sinh: …… T … he …… o CM … T … ND Ngh
ề nghiêp: ………..…..……
+ Trong kháng chiến chống Pháp, chống Mỹ: …………………………….………………….…………………….. ………… G ……… hi rõ là ……… m gì, …… ở đâ …………. u (xã ( ……… phường) ……… , huyệ …… n (qu…… ận) …… , tỉ ……… nh (thà ……… nh phố …… ))
……………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
+ Hòa bình lập lại cho đến nay (1954 đối với miền Bẳc; 1975 đối với miền Nam): …………………… ………… G ……… hi rõ là ……… m gì, …… ở đâ …………. u (xã ( ……… phường) ……… , huyệ ………… n (quận) …… , tỉ ……… nh (thà ……… nh phố …… )), n ………… ếu đã mấ ……… t phả ……… i ghi rỗ …… lý ……. do mấ.t. , ………… nă ………
m mất ……………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
- Họ tên, năm sinh, nghề nghiệp, KT, CT, XH của anh, chị, em ruột bố. ………… Ghi ……… rõ HỌ ……… VÀ TÊ …… N (I …………. N HOA) ……… . làm g ……… ì, ở đâ …… u (x …… ã …… (phườ ……… ng), hu ……… yệ …… n (quậ ………… n), tỉ ……… nh (thà ……… nh phố)), n…… ế ……. u đã .. ………… mấ ……… t phải g ……… hi rỗ lý …… do m…………. ất, nă ………
m mất …………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
- Họ tên, năm sinh, nghề nghiệp, KT, CT, XH của anh, chị, em ruột mẹ. ………… Ghi ……… rõ HỌ ……… VÀ …… TÊ …………. N (IN HO ……… A). là ……… m gì, ở …… đâu (…… xã …… (phư ……… ờng) ……… , huyệ …… n (quậ ………… n), tỉ ……… nh (thà ……… nh phố)) …… , nế ……. u đã .. ………… mấ ……… t phải g ……… hi rỗ l …… ý …………. do mất, nă ………
m mất …………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
- Họ tên, năm sinh, nghề nghiệp, KT, CT, XH của anh, chị, em ruột. ………… Ghi ……… rõ HỌ ……… VÀ …… TÊ …………. N (IN HO ……… A). là ……… m gì, ở …… đâu (…… xã …… (phư ……… ờng) ……… , huyệ …… n (quậ ………… n), tỉ ……… nh (thà ……… nh phố)) …… , nế ……. u đã .. ………… mấ ……… t phải g ……… hi rỗ l …… ý …………. do mất, nă ………
m mất …………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
- Bản thân (Có điều gì tốt, xấu trong quan hệ chính trị - xã hội ở địa phương) ………… Ghi ……… rõ bả ……… n thân ở …… đị …………. phương có ……… chấ ……… p hành …… quy đ…… ị …… nh của ……… địa ……… phương …… và ………… pháp luậ ……… t nhà nư……… ớc ha …… y ……. không. .. ………… Phẩ ……… m chất đ ……… ạo đứ …… c. gi …………. ai quyết c……… ác mố …………… i quan hệ …… ở địa……………
phương. …………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
* Quan hệ với người nước ngoài hoặc người Việt Nam ở nước ngoài (Ghi rõ lý do, tính chất; mức
độ, thái độ chính trị, ...trong mối quan hệ của ông, bà, cha, mẹ, anh chị, em và bản thân nếu có).
Họ tên, năm sinh, chức vụ, chữ ký người cung cấp. 1. ……… Ghi … rõ h …… ọ ……… tên, chứ … c ………… danh (bố …… hoặ … c ……… mẹ), n …… gày ………… tháng nă ……… m si ……… nh, ký ……
tên ……………………………..………… 2. ……… Ghi … rõ h …… ọ ……… tên, chứ … c ………… danh ( …… bí t … hư ho ……… ặc …… phó bí t ………… hư), ký ……… tên
……………………………………………………..
* Những trường hợp nội dung dài không ghi hết, cphải ghi tiếp sang trang giấy khác và kẹp vào
trang cuối của Bản xác minh; có đóng dấu giáp lai.
III. KẾT LUẬN CỦA ĐỊA PHƯƠNG HOẶC CƠ QUAN ĐƠN VỊ (về nguồn gốc, thành phần,
lịch sử chính trị và quan hệ xã hội của gia đình nội, ngoại và bản thân). ………… K ……… hông g ……… hi. Do đị…… a ph…………. ương g ……… hi
…………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
Ngày ……… tháng ……… năm ………
TM. Đảng ủy xã (phường) hoặc cơ quan đơn vị
IV. Ý KIẾN CỦA CÁN BỘ ĐI XÁC MINH (Ghi rõ họ tên, cấp bậc, chức vụ) ………… K ……… hông g ……… hi. Do n …… gườ …………. i đi xác ……… minh g ……… hi
…………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
Ngày ……… tháng ……… năm ………
V. KẾT LUẬN CỦA CƠ QUAN BẢO VỆ AN NINH ………………………………………………………… ………… K ……… hông ………
ghi. ……………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
Ngày ……… tháng ……… năm ………
TM. Cơ quan bảo vệ an ninh
VI. KẾT LUẬN CỦA CẤP ỦY CƠ QUAN, ĐƠN VỊ (cấp Trung đoàn và tương đương trở lên) ………… K ……… hông ………
ghi. ……………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
Ngày ……… tháng ……… năm ………
TM. Đảng ủy …………………………………………………