Bệnh án rối loạn tiền đình - Chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện

= BỆNH ÁN NỘI KHOA I. PHẦNHÀNHCHÍNH
1. Họ và tên bệnh nhân: NGÔ THỊ K 2. Tuổi: 69 3. Giới: Nữ
4. Địa chỉ: Triệu Nữ Vương, phường Hải Châu II, quận Hải Châu, TP Đà Nẵng 5. Nghề nghiệp: Buôn bán
6. Ngày vào viện: 11 giờ 53 phút ngày 24/03/2023
7. Ngày giờ vào khoa: 13 giờ 00 phút ngày 24/03/2023
8. Ngày làm bệnh án: 19 giờ 00 phút ngày 28/03/2023 II. BỆNHSỬ:
1. Lý do vào viện: Chóng mặt, nôn 2. Quá trình bệnh lý:
Sáng ngày nhập viện, bệnh nhân đang đi lại trong nhà thì đột ngột
cảm thấy chóng mặt, có cảm giác chóng mặt xoay tròn các vật trước mắt,
tăng lên khi thay đổi tư thế và đi lại, nhắm mắt lại nằm yên nghỉ ngơi thì
đỡ. Cơn chóng mặt kéo dài khoảng 10 phút thì mất và lặp lại sau 2 phút
kèm nôn 4-5 lần, nôn ra thức ăn cũ không dịch nhầy máu. Trong suốt quá
trình, bệnh mệt mỏi, vã mồ hôi , đại tiểu tiện thường, không đau bụng,
không đau đầu, không sốt, không yếu liệt, không nói khó. Bệnh nhân
không xử trí gì, và lo lắng nên được người nhà đưa vào bệnh viện Đà Nẵng.
* Ghi nhận lúc vào viện:
• Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt
• Da niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết dưới da
• Chóng mặt, tăng lên khi thay đổi tư thế, không đau đầu • Không yếu liệt chi • Tim nhịp đều rõ
• Không ho, không khó thở, phổi thông khí rõ
• Đại tiểu tiện bình thường; buồn nôn, nôn
• Gan lách không sờ chạm
• Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường
*Chẩn đoán vào viện:
• Bệnh chính: Rối loạn chức năng tiền đình
• Bệnh kèm: Viêm dạ dày/TD nhồi máu não *Diễn tiến bệnh phòng: - 25/3 – 27/3:
+ Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc được + Sinh hiệu ổn
+ Đỡ chóng mặt, tự ngồi dậy và tự đi lại được
+ Không buồn nôn, không nôn III. TIỀNSỬ: 1. Bản thân:
• Tiền sử rối loạn tiền đình 15 năm
• Viêm dạ dày 1 năm không điều trị
• Chưa ghi nhận tiền sử bệnh lý nội, ngoại khoa hay chấn thương
• Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc hay thức ăn 2. Gia đình:
• Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
IV. THĂMKHÁMHIỆNTẠI:(28/3) 1. Toàn thân:
• Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt • Da niêm mạc hồng
• Không phù không xuất huyết dưới da • Tuyến giáp không lớn
• Hạch ngoại biên chưa sờ thấy. • Thể trạng trung bình 2. Cơ quan: a. Thần kinh:
• Bệnh tỉnh táo, GSC 15 điểm
• Bệnh nhân chóng mặt xoay tròn các vật trước mắt, tăng sau khi thay
đổi tư thế hay khi đứng và ngồi, giảm khi nằm yên nghỉ ngơi, thời
gian cơn chóng mặt kéo dài 1 phút , không kèm đau đầu • Khám vận động:
+ Không yếu liệt cơ, sức cơ 2 bên 5/5
+ Trương lực cơ bình thường • Khám phản xạ:
+ Phản xạ gân xương bình thường
• Chưa phát hiện dấu thần kinh khu trú. • Khám cảm giác:
+ Cảm giác nông, sâu bình thường
+ Cảm giác phối hợp bình thường
• Khám 12 đôi dây thần kinh sọ: chưa thấy bất thường • Dấu màng não (-)
• Nghiệm pháp gót chân - đầu gối (-)
• Nghiệm pháp ngón tay chỉ mũi (-) • Dấu hiệu Romberg (+)
• Nghiệm pháp rung giật nhãn cầu (+)
• Nghiệm pháp Dix Hallpike (+) b. Cơ xương khớp: •
Các khớp vận động trong giới hạn bình thường • Không teo cơ, yếu cơ. b. Tuần hoàn: •
Không hồi hộp, tức ngực. •
Nhịp tim đều, T1 T2 nghe rõ. •
Chưa phát hiện tiếng tim bệnh lý. b. Hô hấp: • Không ho, không khó thở •
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở • Rì rào phế nang nghe rõ • Chưa nghe âm bệnh lý. b. Tiêu hóa: •
Ăn được, đại tiện thường, tự chủ •
Không đau bụng, hết buồn nôn hay nôn • Không ợ hơi, ợ chua. •
Bụng không chướng, gan lách không sờ thấy. f. Thận - tiết niệu: •
Nước tiểu vàng, lượng ít, tiểu đêm 3-4 lần/đêm. • Tiểu tiện tự chủ •
Không tiểu buốt, tiểu rắt. •
Chạm thận 2 bên (-), bập bềnh thận 2 bên (-). f. Tai mũi họng: • Không ù tai, không đau tai •
Không nghẹt mũi hay chảy nước mũi •
Không thấy dịch chảy ra từ tai f. Các cơ quan khác:
Chưa phát hiện bất thường. V. CẬNLÂMSÀNG:
a. Công thức máu (25/3): các giá trị trong giới hạn bình thường. b. Sinh hóa máu (24/03):
Xét nghiệm Kết quả Giá trị tham chiếu Đơn vị Glucose 5.51 3,9-6,4 Mmol/l Na+ 142.8 135-145 Mmol/l K+ 3,58 3,5-5,0 Mmol/l Cl- 104,2 96-110 Mmol/l c. Điện tâm đồ (24/3): • Nhịp xoang f= 75l/p • Trục trung gian
c. Ct scan sọ não (24/3): Không thấy tổn thương bệnh lý nội sọ
VI. TÓMTẮT-CHẨNĐOÁN-BIỆNLUẬN: a. Tóm tắt:
Bệnh nhân nữ 69 tuổi, vào viện vì Chóng mặt tiền sử rối loạn tiền
đình 15 năm, viêm dạ dày 1 năm không điều trị. Qua thăm khám lâm sàng và
cận lâm sàng em rút ra các hội chứng và dấu chứng sau: •
Hội chứng chóng mặt tiền đình: •
Đột ngột chóng mặt xoay tròn, chóng mặt tăng lên
khi thay đổi tư thế và khi đứng, ngồi, đi lại, nằm yên
nghỉ ngơi thì giảm bớt. •
Mất thăng bằng, dễ té ngã khi đi lại •
Thời gian chóng mặt: dưới 1 phút • Nôn, buồn nôn 4-5 lần •
Nghiệm pháp rung giật nhãn cầu (+) • Nghiệm pháp Romberg (+) •
Nghiệm pháp Dix Hallpike (+) •
Dấu chứng âm tính có giá trị: • Không đau đầu •
Không yếu liệt cơ, sức cơ 2 bên 5/5 •
Khám 12 đôi dây thần kinh sọ: chưa thấy bất thường •
Nghiệm pháp gót chân - đầu gối (-) •
Ct scan: Không thấy tổn thương bệnh lý nội sọ
• Chẩn đoán sơ bộ: •
Bệnh chính: Rối loạn tiền đình ngoại biên do chóng mặt tư thế kịch phát lành tính • Bệnh kèm: Viêm dạ dày • Biến chứng: Chưa b. Biện luận:
• Về chẩn đoán bệnh chính:
Về chẩn đoán rối loạn tiền đình: trên 1 bệnh nhân nhập viện vì chóng
mặt, đầu tiên ta cần tìm nguyên nhân gây ra triệu chứng chóng mặt là
nguyên nhân thuộc hệ tiền đình hay nguyên nhân đến từ ngoài hệ tiền đình.
Qua thăm khám, nhận thấy bệnh nhân mô tả về đặc điểm của cơn chóng mặt
là có tính chất xoay tròn các sự vật ở trước mắt, có cảm giác mất thăng bằng
và dễ té ngã khi đi lại. Như vậy, dựa vào những dấu chứng trên nên bước
đầu hướng đến nguyên nhân chóng mặt ở bệnh nhân này là do rối loạn tại hệ tiền đình.
Về vị trí: Qua quá trình thăm khám lâm sàng, nhận thấy bệnh nhân
không có các triệu chứng gợi ý chóng mặt do trung ương, tức tổn thương ở
thân não và tiểu não. Các triệu chứng gợi ý tổn thương ở thân não gồm yếu
nửa người và các dấu thần kinh sọ đều âm tính. Các dấu tiểu não như nghiệm
pháp ngón tay chỉ mũi, nghiệm pháp gót chân – đầu gối đều âm tính. Dựa
trên những dấu hiệu âm tính đã kể trên kèm không có tiền sử tổn thương ở
vùng não trước đây, nên có thể loại trừ được chóng mặt trung ương. Ngoài ra,
với nghiệm pháp rung giật nhãn cầu, Nghiệm pháp Romberg và Dix
Hallpike đều dương tính nên chẩn đoán được rối loạn tiền đình ngoại biên.
Về nguyên nhân: Rối loạn tiền đình ngoại biên trên lâm sàng thường
gặp là do chóng mặt tư thế kịch phát lành tính hoặc do viêm thần kinh tiền
đình. Tính chất cơn chóng mặt của bệnh nhân là chóng mặt có cảm giác
xoay tròn các vật trước mắt, tăng lên khi thay đổi tư thế hay khi đứng, ngồi
và đi lại, chóng mặt theo cơn, mỗi cơn dưới 1 phút, nhắm mắt lại nằm yên
nghỉ ngơi thì đỡ kèm nôn buồn nôn 4-5 lần, nôn ra thức ăn cũ. Khám nghiệm
pháp Dix-Hallpike dương tính nên nghĩ nhiều đến nguyên nhân là do chóng
mặt tư thế kịch phát lành tính (BPPV: Benign Paroxysmal Positional
Vertigo). Đối với bệnh cảnh viêm thần kinh tiền đình thì qua ghi nhận bệnh
sử và thăm khám trên lâm sàng, nhận thấy trước thời gian xảy ra chóng mặt
thì bệnh nhân không có đợt nhiễm trùng cấp tính, tính chất cơn chóng mặt
của bệnh này thường không liên quan đến yếu tố thay đổi tư thế như trên
bệnh nhân này, vì vậy loại trừ nguyên nhân này.
• Về chẩn đoán phân biệt:
- Bệnh Meniere: Cũng là 1 nguyên nhân có thể gặp trong nhóm bệnh
lý gây rối loạn tiền đình ngoại biên. Trên bệnh nhân này có triệu chứng nôn,
buồn nôn khi vào viện tuy nhiên không có triệu chứng ù tai, tính chất cơn
chóng mặt trong bệnh Meniere thường kéo dài trên 1 tiếng , trong khi cơn
chóng mặt của bệnh nhân chỉ kéo dài dưới 1 phút, không có triệu chứng ù tai
hay cảm giác tai bị căng đầy. Bệnh cảnh này cũng hiếm gặp trên lâm sàng,
nên có thể loại trừ được.
- Viêm tai, viêm xoang: bệnh nhân không đau tai, không nghẹt mũi
hay chảy nước mũi, khám tai mũi họng không thấy chảy dịch ở tai nên loại
trừ được bệnh lý viêm tai, viêm xoang.
- Ngộ độc thức ăn: triệu chứng chóng mặt có tính chất tương tự, tuy
nhiên theo dõi quá trình diễn tiến bệnh và thăm khám tiêu hóa không ghi
nhận bệnh nhân có đau bụng hay chướng hơi, đi cầu bình thường không tiêu
chảy, sờ bụng mềm không đau nên loại trừ chẩn đoán này.
- Bệnh lý tổn thương ở não: bệnh nhân không có tiền sử chấn thương
vùng đầu hay được ghi nhận cơn đột quỵ trước đó, trên lâm sàng không đau
đầu, không yếu liệt, không có dấu thần kinh khu trú kèm với hình ảnh CT
scan chụp vào ngày 12/3 cho kết quả không thấy tổn thương bệnh lý nội sọ
nên loại trừ các chẩn đoán liên quan đến tổn thương ở não bộ.
• Về chẩn đoán bệnh kèm: •
Ghi nhận bệnh nhân có tiền sử viêm loét dạ dày 1 năm không
điều trị, bệnh nhân vào viện với tình trạng nôn nhiều 4-5 lần
nên đề nghị cho nội soi dạ dày thực quản để đánh giá tình trạng
viêm và làm Hp để điều trị
VII. CHẨNĐOÁNXÁCĐỊNH:
• Bệnh chính: Rối loạn tiền đình ngoại biên do chóng mặt tư thế kịch phát lành tính
• Bệnh kèm: Viêm dạ dày • Biến chứng: Chưa VIII. ĐIỀUTRỊ: 1. Nguyên tắc điều trị Liệu pháp tâm lý
• Liệu pháp vật lý: bài tập Brandt – Daroff hoặc thủ thuật phóng thích thạch nhĩ
nếu không đáp ứng điều trị nội khoa
• Điều trị triệu chứng: giảm chóng mặt, hạ sốt
• Điều trị bệnh đồng diễn 2. Điều trị cụ thể: •
Đặt bệnh nhân ở tư thế nằm đầu thấp, cố định đầu, nơi ít ánh sáng, tránh xê dịch •
Nếu bệnh nhân có nôn nhiều thì dùng thuốc chống nôn đường tiêm: Papaverin 40mg •
Truyền dịch bù nước, điện giải nếu nôn nhiều •
Thuốc điều trị chóng mặt: •
Betahistin 16 mg x 2 viên uống 8h-16h •
Vintanil 500mg x 2 ống tiêm TM 8h-16h •
Thuốc hạ sốt: Partamol tab 500mg x 1 viên uống 8h IX. TIÊNLƯỢNG:
1. Tiên lượng gần: Khá •
Bệnh nhân hiện tại triệu chứng chóng mặt có thuyên giảm, tuy
nhiên việc đi lại hay ngồi dậy vẫn cần người nhà hỗ trợ •
Hiện tại cơn chóng mặt tư thế kịch phát lành tính xảy ra nhanh,
ngắn dưới 1 phút, từng cơn nên qua cơn bệnh nhân sẽ giảm triệu chứng 1 phần 2. Tiên lượng xa: Khá
- Chóng mặt ngoại biên / bệnh Rối loạn tiền đình nói chung do ngoại
biên là 1 bệnh có tiến triển tốt, thường thoái lui nhanh nhưng đặc
tính của bệnh là 1 bệnh hay tái phát nên cần được điều trị củng cố
3-4 tuần sau giai đoạn cấp để giảm tỷ lệ và thời gian tái phát X. DỰPHÒNG:
• Luyện tập thể dục đều đặn và hợp lý
• Giảm căng thẳng, lo lắng
• Không nên quay cổ đột ngột hoặc thay đổi tư thế đứng lên ngồi xuống quá nhanh
• Cần thận trọng khi hoạt động vùng đầu cổ
• Tránh đọc sách, báo khi ngồi ô tô. Nên ngồi hoặc nằm ngay xuống khi thấy chóng mặt
• Hạn chế sử dụng các chất kích thích
• Uống thuốc đều đặn, đúng giờ, đủ liều nếu có
• Khi có dấu hiệu bệnh, nên đi khám chuyên khoa để được chẩn đoán và
điều trị theo hướng dẫn của bác sĩ
• Không ăn đồ cay nóng, đồ chua
Document Outline

• I.PHẦN HÀNH CHÍNH
• II.BỆNH SỬ:
  • * Ghi nhận lúc vào viện:
• III.TIỀN SỬ:
• IV.THĂM KHÁM HIỆN TẠI: (28/3)
• V.CẬN LÂM SÀNG:
• VI.TÓM TẮT - CHẨN ĐOÁN - BIỆN LUẬN:
  • a.Tóm tắt:
  • •Chẩn đoán sơ bộ:
• VII.CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
• VIII.ĐIỀU TRỊ:
• IX.TIÊN LƯỢNG:
  • 1.Tiên lượng gần: Khá
  • 2.Tiên lượng xa: Khá
• X.DỰ PHÒNG: