Trường Đại Học Trà Vinh
Bệnh Viện Đa Khoa Đồng Tháp
Khoa Y Dược Khoa: Nội TH - Họ và tên sinh viên : Nguyễn Ngọc Giang - MSSV : 116016097 - Lớp : DE16YDK11 - Nhóm lâm sàng : 1 Điểm
Nhận xét của giảng viên BỆNH ÁN NỘI KHOA I. HÀNH CHÁNH:
- Họ và tên: PHẠM HOÀNG LINH Tuổi : 27 Giới: Nữ
- Nghề nghiệp: Làm ruộng Dân tộc: Kinh
- Địa chỉ: Tân Hội, Tân Bình, Thanh Bình, Đồng Tháp
- Người nhà cần báo tin: (Cha) Phạm Văn Bè .Số điện thoại: 0354378780
- Ngày giờ nhập viện: 11 giờ 20 phút , ngày 06/07/2020.
- Ngày làm bệnh án: 09g00 phút, ngày 08/07/2020
II. LÝ DO NHẬP VIỆN: Chóng mặt III. BỆNH SỬ:
Bệnh nhân khai khoảng trên 10 ngày nay bệnh nhân cảm thấy chán ăn, hay nôn
và buồn nôn, có khi tiêu chảy vài ngày phân vàng lỏng và sau đó tự hết, cảm thấy
thường xuyên mỏi tay chân, ngứa và cảm giác châm chích nhiều ở vùng 2 chi dưới.
Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không có sốt, có lúc đau bụng âm ỉ vùng rốn, tiểu
đêm nhiều lần, nước tiểu vàng trong trên 1 lít/ngày.
Đến cùng ngày nhập viện bệnh nhân thấy chóng mặt nhiều, tay chân yếu mỏi,
không muốn ăn và buồn nôn, nên được người nhà đưa đến Bệnh Viện Đa Khoa Đồng
Tháp khám và cho nhập viện để điều trị.
*Tình trạng lúc nhập viện:
+ Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt + Niêm hồng nhợt + Thở đều + Chóng mặt, buồn nôn
+ Than yếu mỏi cơ ở tay chân Nguyễn Ngọc Giang 1
Trường Đại Học Trà Vinh
Bệnh Viện Đa Khoa Đồng Tháp
Khoa Y Dược Khoa: Nội TH + Không phù
+ Sinh hiệu: M: 60 l/p, HA: 160/100 mmHg, To: 370C, NT: 20 l/p + Tim đều + Phổi thô
+ Bụng mềm, xẹp, ấn không đau.
*Diễn tiến bệnh phòng: Qua 1 ngày điều trị:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng nhợt, giảm chóng mặt, giảm buồn
nôn, còn yếu mỏi cơ ở tay và chân, không phù, tiểu khoảng 1000ml/24h màu vàng trong, chưa đi tiêu. IV. TIỀN SỬ: 1.Bản Thân. a. Nội khoa:
+ Tăng HA khoảng 05 năm HA max 170mmHg, HA dễ chịu 120mmHg được chẩn
đoán và điều trị tại Bệnh Viện Đa Khoa huyện Thành Bình, điều trị và dùng thuốc
không liên tục bằng Amlodipim 5mg 1 viên uống sáng.
+ Suy thận mạn giai đoạn 4 được chẩn đoán BVĐK huyện Thanh Bình.
+ Bệnh Viện ĐKĐT suy thận mạn giai đoạn 4 (ra viện ngày 26/06/2020) b. Ngoại khoa:
Làm cầu nối FAV tại BVĐK ĐT (06/2020)
2.Gia đình: Ba Mẹ anh chị em không ai mắc bệnh tương tự
V. KHÁM LÂM SÀNG: 09g00 ngày 08/07/2020 1. Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Thể trạng gầy ( cao 150cm CN : 31 kg, BMI : 13.78 Kg/m2)
- Da niêm hồng nhợt, không xuất huyết dưới da
- Chán ăn, ăn uống ít, buồn nôn.
- Than yếu mỏi cơ ở tay chân - Ngứa da - Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại vi không sờ chạm. - Không phù.
- Tiểu >1000ml/24h màu vàng trong, chưa đi tiêu.
- Sinh hiệu: M: 84 l/p, HA: 140/80 mmHg, NT: 20 l/p, To: 370C 2. Tuần hoàn:
- Mõm tim đập ở khoảng liên sườn IV - IV đường trung đoàn trái.
- Rung miu (-), Harze (-), không có ổ đập bất thường Nguyễn Ngọc Giang 2
Trường Đại Học Trà Vinh
Bệnh Viện Đa Khoa Đồng Tháp
Khoa Y Dược Khoa: Nội TH
- Nhịp tim đều, tần số 84 l/p, không âm thổi bệnh lý
- Tĩnh mạch cổ không nổi.
- Mạch máu: không dãn tĩnh mạch, mạch chi đều rõ hai bên 3. Hô hấp:
- Lồng ngực cân đối, di đông đều theo nhịp thở, không co kéo các cơ hô hấp phụ, không dấu sao mạch. - Rung thanh đều 2 bên,
- Gõ trong 2 bên phế trường,
- Rì rào phế nang êm dịu 2 bên, không có rale bệnh lý. 4. Tiêu hóa:
- Bụng mềm, cân đối, không tuần hoàn bàng hệ, không vết sẹo mổ củ.
- Nhu động ruột 6 lần/phút, không nghe tiếng thổi trong ổ bụng, không điểm đau khu trú.
- Gan, lách không sờ chạm.
- Gõ trong, không mất vùng đục trước gan
5. Thận – tiết niệu:
- Hố thắt lưng không sưng, không sẹo mổ củ
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
- Điểm niệu quản trên, giữa không đau - Cầu bàng quang: (-)
6. Cơ – Xương – Khớp: Cơ không teo, xương không biến dạng, các khớp không sưng nóng đỏ đau.
7. Các cơ quan khác: Hiện tại chưa ghi nhận bất thường.
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhân nam 27 tuổi, vào viện vì lý do chóng mặt. Qua hỏi bệnh sử, tiền sử
và thăm khám lâm sàng ghi nhận:
+ Hội chứng thiếu máu: Niêm nhợt, chán ăn, chóng mặt + Triệu chứng cơ năng: Buồn nôn
Yếu mỏi cơ ở tay và chân
Tiểu 1000ml/24h màu vàng trong
+ Triệu chứng thực thể: Thể trạng gầy Tiền sử: a. Nội khoa:
+ Tăng HA khoảng 05 năm HA max 170mmHg, HA dễ chịu 120mmHg được
chẩn đoán và điều trị tại Bệnh Viện Đa Khoa huyện Thành Bình, điều trị và dùng Nguyễn Ngọc Giang 3
Trường Đại Học Trà Vinh
Bệnh Viện Đa Khoa Đồng Tháp
Khoa Y Dược Khoa: Nội TH
thuốc không liên tục bằng Amlodipim 5mg 1 viên uống sáng.
+ Suy thận mạn giai đoạn 4 được chẩn đoán BVĐK huyện Thanh Bình.
+ Bệnh Viện ĐKĐT suy thận mạn giai đoạn 4, 1 tháng b. Ngoại khoa:
Làm cầu nối FAV tại BVĐK ĐT 1 tháng
VII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Bệnh thận mạn giai đoạn 4 do tăng HA biến chứng tăng
kali máu/ Thiếu máu mức độ nhẹ
VIII. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: Nhiễm trùng tiêu hóa/ Tăng HA giai đoạn 2 theo
JNC VII/ Thiếu máu mức độ nhẹ *Biện luận:
- Trên bệnh nhân này nghĩ đến bệnh thận mạn vì bệnh thận mạn là một bệnh tiến triển
chậm nên các triệu chứng của bệnh không đặc hiệu, khó nhận biết hay dễ lầm với các
triệu chứng của bệnh khác nhưng hiện tại bệnh nhân có triệu chứng như: chán ăn, nôn
và buồn nôn, yếu mỏi các cơ, tiêu đêm nhiều lần… và tiền sử đã được chấn đoán là
suy thận mạn giai đoạn 4 đã kéo dài trên 3 tháng vậy là phù họp theo tiêu chuẩn của
Hội Thận Học Hoa kỳ năm 2002(KDOQI) về bệnh thận mạn.
- Giai đoạn 4 vì bệnh nhân đã được chẩn đoán trước đó và mục tiêu của điều trị bệnh
thận mạn là làm chậm tiến triển của bệnh chứ không điều trị được khỏi hoàn toàn. Để
làm sáng tỏa thêm chẩn đoán và giúp xác định được giai đoạn của bệnh em xin đề nghị
xét nghiệm Ure và Creatinin để tính độ lọc cầu thận để hổ trợ chẩn đoán.
- Do nguyên nhân là tăng HA vì: bệnh tăng HA là một trong những nguyên nhân hàng
đầu gây ra bệnh thận mạn và vô vàng các bệnh khác, mà riêng ở bệnh nhân này xảy ra
khi còn ở độ tuổi rất trẻ và thời gian bệnh đã 05 năm và điều trị không liên tục, nên
khả năng biến chứng lên bệnh lý thận mạn là rất cao.
- Biến chứng tăng kali máu vì bệnh nhân có các triệu chứng như: nôn và buồn nôn,
tiêu chảy, ngứa, châm chích(dị cảm) và yếu mỏi các cơ. Để giúp thêm chẩn đoán em
xin làm xét nghiệm điện giải đồ và đo ECG.
- Thiếu máu mức độ nhẹ vì bệnh nhân có thể trạng gầy, ăn uống kém, hay chóng mặt,
về thực thể thì có niêm hồng nhợt,… em xin làm thêm xét nghiệm công thức máu để
xác định mức độ thiếu máu và nguyên nhân thiếu máu.
- Trên bệnh nhân này em cũng có nghĩ đến nhiễm trùng tiêu hóa vì bệnh nhân cũng có
các triệu chứng như: chán ăn, nôn ói, tiêu chảy, có khi đau bụng âm ỉ ở vùng bụng,
mặc dù không có sốt cũng có khi sốt nhẹ bệnh nhân không để ý hoặc sức đề kháng của
bệnh nhân giảm do bệnh lý thận mạn cũng làm suy giảm sức đề kháng của bệnh nhân. Nguyễn Ngọc Giang 4
Trường Đại Học Trà Vinh
Bệnh Viện Đa Khoa Đồng Tháp
Khoa Y Dược Khoa: Nội TH
IX.CÁC CẬN LÂM SÀNG CẦN LÀM:
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
Định lượng: Glucose, Ure, Creatinin Đo hoạt độ: ALT, AST
Điện giải đồ (Na+, K+, Cl-) ECG
Tổng phân tích nước tiểu Sinh thiết thận
*Kết quả cận lâm sàng: Huyết học: - Bạch cầu: 8.42 K/uL - Hồng cầu: 3.09 M/uL + Hb: 8.1 g/dL + Hct: 26.1 % + MCV: 84.4 fL + MCH: 26.4 pg - Tiểu cầu: 207 K/uL Kết quả CTM:
+ Thiếu máu hồng cầu nhược sắc mức độ nhẹ(do bệnh nhân ăn uống
kém nên thiếu nguyên liệu sản xuất hồng cầu)
+ Bạch cầu không tăng loại trừ nguyên nhân nhiễm trùng tiêu hóa
 Phù hợp với chẩn đoán lâm sàng thiếu máu mức độ nhẹ Sinh hóa máu: - Glucose: 6.2 mmol/L -
Ure: 25.3 mmol/L (2.5 – 7.5) -
Creatinin: 410 µmol/L (53 – 120)
 Ure và Creatinim tăng => eGFR = 19 mL/min/1.73 m2 => Bệnh thận mạn giai đoạn IV - ALT: 28 U/L - AST: 21 U/L - Ion đồ
+ Na+: 138.5 mmol/L (135 – 145)
+ K+: 6.60 mmol/L (3.5 – 5.0)
+ Cl-: 107.6 mmol/L (98 – 106)
 K+: tăng => phù hợp với chẩn đoán
ECG: Nhịp xoang đều tần số 60l/p Sóng T cao ở V3, V4 Nguyễn Ngọc Giang 5
Trường Đại Học Trà Vinh
Bệnh Viện Đa Khoa Đồng Tháp
Khoa Y Dược Khoa: Nội TH  T cao do tăng K+ máu.
Tổng phân tích nước tiểu: chưa làm
Sinh thiết thận: chưa làm
X. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Bệnh thận mạn giai đoạn 4 do tăng HA biến chứng
tăng kali máu/ Thiếu máu nhược sắt mức độ nhẹ.
XI. ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG 1. Điều trị: + Mục tiêu điều trị:
- Làm chậm tiến triển của bệnh thận mạn đến suy thận mạn giai đoạn cuối
- Điều trị các biến chứng
- Điều trị thiếu máu và nâng đở cơ thể
- Ổn định đường huyết
- Chuẩn bị điều trị thay thế thận khi suy thận nặng + Cụ thể: - Insulin actrapid 15UI Glucose 30% 250ml TTM: LX g/p
- Furosemid 40mg 01v x 2 (u)/6h - Amlodipim 5mg 1v (u)
- Chlopheniramin 4mg 1v x 2 (u)/12h
- Kalimate 5g 3 gói x 3 (u)/6h - NK01 – Cơm - CS II
- TD M, HA 2 lần/ngày 2. Tiên lượng:
+ Gần: Khá vì bệnh nhân có đáp ứng với điều trị, giảm các triệu chứng và lượng
nước tiểu khá, huyết áp cũng được kiểm soát.
+ Xa: Dè dặt vì bệnh nhân trẻ có bệnh nền là tăng HA điều trị không liên tục và
đã có biến chứng tăng kali máu, dễ dẫn đến các biến chứng khác nữa nếu không tuân thủ điều trị. XII. DỰ PHÒNG:
- Hướng dẫn bệnh nhân hiểu biết về bệnh tật, triệu chứng bệnh bắt đầu nặng hơn.
- Hiểu biết về điều trị, tác dụng không mong muốn của thuốc - Tuân thủ điều trị Nguyễn Ngọc Giang 6
Trường Đại Học Trà Vinh
Bệnh Viện Đa Khoa Đồng Tháp
Khoa Y Dược Khoa: Nội TH
- Khám sức khỏe thường xuyên định kỳ
- Kiểm soát các yếu tố nguy cơ : tăng HA, tái khám và uống thuốc theo toa
- Khi có các dấu hiệu bất thường như: ngủ gà, đau bụng, nôn, ngất, khó thở… đi
khám và điều trị kịp thời. Nguyễn Ngọc Giang 7
Document Outline

• II. LÝ DO NHẬP VIỆN: Chóng mặt
• III. BỆNH SỬ:
• 1.Bản Thân.
• 1. Toàn thân:
• - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
• - Hạch ngoại vi không sờ chạm.
• VIII. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: Nhiễm trùng tiêu hóa/ Tăng HA giai đoạn 2 theo JNC VII/ Thiếu máu mức độ nhẹ
• IX.CÁC CẬN LÂM SÀNG CẦN LÀM:
• XI. ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG