bệnh án tiền sản sdsaaadaddssdf

BỆNH ÁN TIỀN SẢN

I. HÀNH CHÍNH

Họ và tên: Nguyễn Thị Hồng

Tuổi: 22

Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng

Địa chỉ: xã Bạch Hà, tỉnh Hà Tĩnh

PARA: 0000

Ngày vào viện: 19 giờ 25 phút ngày 13/10/2025

Ngày làm bệnh án: 9 giờ 30 phút ngày 14/10/2025

II. CHUYÊN MÔN

1. Lý do vào viện: Thai 37 tuần 1 ngày đau bụng và ra nhầy hồng âm đạo, đã đẻ thường ngày thứ 1

2. Bệnh sử

- Sản phụ mang thai lần 3, , 1 lần thai lưu lúc 32 tuần, 1 lần sinh thường 1 bé khỏe mạnh, lần này mang thai tự nhiên, dự kiến sinh theo siêu âm 3 tháng đầu là 02/11/2025 (tương ứng hiện tại thai 37 tuần). Quá trình mang thai sản phụ không nghén, khỏe mạnh, khám thai định kỳ ở phòng khám tư, quý I sàng lọc NIPT cho kết quả nguy cơ thấp, không sàng lọc đái tháo đường thai kỳ, siêu âm thai chưa phát hiện bất thường. Bổ sung sắt và acid Folic đầy đủ, đã tiêm 1 mũi uốn ván ở tuần thứ 27 của thai kỳ. Cách nhập viện 1 giờ, sản phụ ở nhà thấy đau vùng lưng dưới 2 bên lan ra phía trước bụng vùng hạ vị từng cơn, mỗi cơn kéo dài khoảng 1 phút, giữa các cơn cách nhau 10 phút, kèm ra dịch nhầy hồng âm đạo ở nhà chưa xử trí gì vào bệnh viện sản nhi Nghệ An thăm khám và điều trị.

• Khám lúc vào viện tại tầng 1 bệnh viện sản nhi Nghệ An:

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

Da niêm mạc hồng

Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy

Không phù, mạch, nhiệt độ, huyết áp ổn định

Tim đều, T1,T2 rõ, đều

Phổi rì rào phế nang đều, rõ 2 bên, không rale

Bụng mềm, không trướng, gan lách không to

Chạm thận âm tính, không có điểm đau niệu quản

Khám sản:

+ Nhìn:

Hai vú phát triển bình thường, núm vú không tụt, không có sẹo mổ cũ

Thành bụng chắc, có ít vết rạn trắng, bụng không phù, không nổi tĩnh mạch, không có sẹo mổ cũ

TC hình trứng, trục trung gian

Âm hộ và tầng sinh môn: bình thường, không phù nề, không chảy dịch, không có sẹo cũ

Âm đạo: có dịch nhầy hồng, lượng ít, không mùi

+ Sờ:

Khám 4 thủ thuật Léopold thấy: Nắn cực dưới thấy một khối tròn, rắn đều có dấu hiệu lúc lắc; cực trên thấy một khối chỗ rắn chỗ mềm, không tròn, ít di động, to hơn cực trên; bên trái thấy một diện phẳng, rắn, đều, nối liền hai cực trên và dưới; bên phải thấy nhiều khối lổn nhổn không đều, di động; dễ dàng ấn sâu bàn tay xuống bờ trên xương vệ, hai bàn tay hướng h

ội tụ vào nhau khi ấn dọc hai bên cực dưới tử cung. ( Ngôi đầu, thế trái, chưa lọt)

+ Đo:

Bề cao tử cung/ Vòng bụng: 30/90

Cơn gò tử cung tần số 4 - 5

+ Nghe:

Một ổ tim thai vị trí 1/4 bụng dưới trái sản phụ, đều, rõ

Tần số: 140 lần/phút

+ Thăm âm đạo:

Cổ tử cung mềm, hướng chính giữa, mở 9cm

Ối phồng, chưa vỡ

- Phòng đẻ, lúc 19h37 phút ngày 13/10/2025 :

Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt

Da niêm mạc hồng

Không phù, không xuất huyết dưới da

Tim đều, T1,T2 nghe rõ

Phổi thông khí rõ, không rale

Bụng mềm

Đau bụng mỗi cơn kéo dài khoảng1p, giữa các cơn cách nhau 10p

Bề cao tử cung/ vòng bụng: 30/90

Cơn co tử cung tần số 4

Tim thai 140 lần/phút

Tình trạng ối: còn

Đầu cao

• Phòng đẻ, lúc 19h40 ngày 13/10/2025:

Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt

Không sốt, không phù

Dấu hiệu sinh tồn ổn định

Tim phổi bình thường

Cơn co tử cung tần số 4 - 5

Tim thai 150 lần/phút

Cổ tử cung mở hết

Ối vỡ hoàn toàn, ra trong

Đầu lọt thấp, sản phụ rặn đẻ 1 bé apgar 8 điểm - 10 điểm

Sau 5p rau bong đủ

Máu âm đạo ra ít

Tử cung co chắc

Tầng sinh môn không rách

Sau đẻ mẹ ổn định

- Hiện tại sau đẻ ngày thứ 1: sản phụ tỉnh táo, tiếp xúc tốt, nằm tại phòng hậu sản, ăn uống đc, tự tiểu tiện bình thường, chưa đi vệ sinh nặng

3. Tiền sử

a. Bản thân

- Nội - ngoại khoa:

Khỏe mạnh, chưa phát hiện bệnh lý bất thường liên quan.

Không có tiền sử dị ứng.

- Phụ khoa:

Có kinh nguyệt năm 14 tuổi, chu kỳ kinh nguyệt đều: 28-33 ngày, hành kinh 5 ngày, lượng máu vừa, đỏ sẫm. Lần này ngày đầu kỳ kinh cuối không nhớ

Chưa mắc bệnh lý phụ khoa gì.

- Sản khoa: Lấy chồng năm 19 tuổi. PARA: 1101

Năm 2021: lưu thai lúc 32 tuần

Năm 2023: sinh 1 bé trai, nặng 3500g, không có biến chứng sau sinh

b. Tiền sử gia đình:

Chưa phát hiện ai mắc bệnh lý bất thường liên quan.

4. Khám ( 10h30 ngày 24/09/2025)

a. Khám toàn thân:

Sản phụ tỉnh táo, tiếp xúc tốt.

Da niêm mạc hồng

Không phù, không xuất huyết dưới da

Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy

Dấu hiệu sinh tồn:

+ Mạch : 86 lần / phút

+ Nhiệt độ: 37 độ C

+ Huyết áp: 110/70 mmHg

+ Nhịp thở: 20 lần/ phút

+ Chiều cao: 155 cm Cân nặng: 55 kg BMI: 22,89

b. Khám bộ phận:

- Tuần hoàn:

Mỏm tim đập ở khoang liên sườn 5 giữa đòn trái

Mạch ngoại vi đều rõ

Không có tiếng rung miu, không có ổ đập bất thường

T1,T2 nghe rõ, chưa phát hiện tiếng tim bệnh lý

- Hô hấp:

Lồng ngực 2 bên cân đối, di động theo nhịp thở

Không có sự co kéo cơ hô hấp phụ

Rung thanh đều 2 bên

Rì rào phế nang êm dịu, chưa phát hiện tiếng rale bệnh lý

- Tiêu hoá:

Bụng cân đối, di động theo nhịp thở

Bụng không chướng, không có sẹo mổ cũ

Phản ứng thành bụng(-), cảm ứng phúc mạc (-)

Gan, lách không sờ thấy

Chưa trung tiện đc

- Thân- tiết niệu:

Bệnh nhân đi tiểu bình thường, không tiểu buốt tiểu rát

Ấn điểm đau niệu quản trên, giữa không đau

Bập bềnh thận(-), chạm thận(-), cầu bàng quang(-)

- Thần kinh:

Bệnh nhân tỉnh táo

Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

- Các cơ quan khác: chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý

c. Khám Sản

+ Khám vú: Hai vú cân xứng, căng nhẹ, có ít sữa non, núm vú không bị tụt vào trong

+ Khám ngoài: Tử cung co hồi tốt

+ Khám âm đạo: Sản dịch lượng vừa, màu nâu sẫm, không có mùi hôi. Tầng sinh môn không rách.

1. Khám bé

- Cân nặng: 3300gr

- Da hồng hào, không sốt, phản xạ bình thường

- Đại tiểu tiện bình thường, không có dị tật bẩm sinh, bú mút tốt

- Các cơ quan không thấy bất thường.

5. Cận lâm sàng

- CLS đã có:

+ Công thức máu( 10h45 ngày 23/09/2025):

RBC: 4,72

HGB: 133

HCT: 40.8

MCV: 86.4

MCHC: 330

WBC: 12.02

NEU#: 8.4

LYM%: 18

EOS%:1.7

MONO%: 10.1

MONO#: 1.22

PLT: 210

+ Tổng phân tích nước tiểu (10h23 ngày 23/09/2025):

BLO:Large

LEU: Small

PH: 7.5

PRO:trace

SG: 1.01

+ Sinh hóa máu (10h26 ngày 23/09/2025):

các chỉ số trong ngưỡng bình thường

+ Siêu âm bụng (11h45 ngày 23/09/2025):

Số lượng thai: 01

Ngôi thai: đầu

Tim thai: 145l/p

Ước lượng cân nặng thai nhi: 3200g

Rau, ối bình thường

+ CTG (10h30 ngày 24/09/2025):

• Cơn gò:

Tần số: 4 cơn/ 10 phút

Cường độ: 90mmHg

Trương lực căn bản: 10mmHg

Tương quan co - nghỉ: <1

• Nhịp tim:

Nhịp tim cơ bản: 140l/phút

Dao động nội tại: 6-25 nhịp/ phút

Nhịp tăng: 2 lần/ 20 phút

Nhịp giảm: không có

=> Kết luận: CTG nhóm I

- Đề xuất cận lâm sàng: Không có

6. Tóm tắt bệnh án

Sản phụ 22 tuổi, para 1101, tiền sử khỏe mạnh, mang thai lần 3, dự kiến sinh theo siêu âm 3 tháng đầu là 26/09/2025, vào viện vì lý do thai 37 tuần 1 ngày đau bụng kèm ra dịch nhầy hồng âm đạo. Được theo dõi chuyển dạ tại phòng đẻ khoa sản đẻ bẹnhe viện sản nhi, đẻ thường lúc 19h30 ngày 13/10/2025 ra 1 bé trai 3300gram, apgar 1 phút 8 điểm, 5 phút 10 điểm. Hiện tại ngày thứ 1 sau đẻ Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng phát hiện:

- HC thiếu máu (-): da niêm mạc hồng, ctm

- HC nhiễm trùng (-): không sốt,

7. Chẩn đoán xác định:

Thai 39 tuần 5 ngày chuyển sinh con so - Ối vỡ sớm / ĐTĐ thai kỳ điều chỉnh chế độ ăn.

8. Xử trí

Đẻ thường

9. Tiên lượng

* Mẹ :

– Thể trạng tốt.

– Khung chậu bình thường về mặt lâm sàng.

– Cơn co TC phù hợp với giai đoạn chuyển dạ.

– Cổ TC mềm, vị trí trung gian.

– Xóa mở CTC ở giai đoạn Ib

* Thai :

– Tim thai bình thường.

– Ối vỡ hoàn toàn

– Ngôi đầu, thế trái, kiểu chẩm chậu trái trước

=> Tiên lượng tốt vì hiện tại sản phụ có các yếu tố thuận lợi có thể sinh được đường âm đạo, hiện tại tình trạng mẹ và thai nhi ổn định

10. Tư vấn và dự phòng

Tư vấn nuôi con bằng sữa mẹ, cách chăm sóc trẻ sau sinh, cách giữ vệ sinh và chăm sóc mẹ….