lOMoARcPSD| 45562685
BỘ CÂU HỎI NGHIÊN CỨU Tỉ lệ hút thuốc lá và các yếu tố liên quan của học sinh trung học phổ thông
trên địa bàn quận Tân Bình năm 2023 Xin chào bạn!
Hiện tại chúng tôi đang tiến hành nghiên cứu “Tỉ lệ hút thuốc lá và các yếu
tố liên quan của học sinh trung học phổ thông trên địa bàn quận Tân Bình năm
2023”. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm xác định tỉ lệ hút thuốc lá và các
yếu tố liên quan của học sinh trung học phổ thông đang học tập tại các cơ sở giáo
dục trên địa bàn quận Tân Bình.
Nghiên cứu sử dụng bộ câu hỏi điền thông tin, dễ hiểu. Sự tham gia nghiên
cứu của bạn là hoàn toàn tự nguyện. Bạn có quyền lựa chọn tham gia hoặc không
tham gia vào nghiên cứu và có quyền không trả lời bất kỳ câu hỏi nào nếu bạn
không muốn trả lời cũng như dừng trả lời mà không cần lý do. Để đảm bảo tính
bảo mật, toàn bộ thông tin bạn cung cấp sẽ được chúng tôi tổng hợp và không thu
thập tên người trả lời nên sẽ không ai biết được câu trả lời cụ thể của bạn là gì,
thông tin thu thập được chỉ phục vụ mục đích nghiên cứu mà không vì mục đích nào khác.
Trước khi bắt đầu tham gia nghiên cứu, bạn vui lòng chọn vào ô “Đồng ý
tham gia nghiên cứu” để thay cho xác nhận tham gia hoặc “Không tham gia nghiên
cứu” nếu không muốn tham gia vào nghiên cứu.
PHIẾU ĐỒNG Ý THAM GIA NGHIÊN CỨU
Tôi đã đọc những thông tin trên và hiểu rằng:
- Tôi tham gia nghiên cứu là hoàn toàn tự nguyện.
- Tôi có thể từ chối trả lời hoặc dừng việc trả lời nếu muốn.
- Tôi hiểu rằng các câu trả lời của thôi đều được giữ bí mật
Đồng ý tham gia nghiên cứu
Không tham gia nghiên cứu
PHẦN A: ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ XÃ HỘI
Bạn hãy đọc những câu hỏi dưới đây và chọn vào câu trả lời phù hợp với bạn Câ Mã u Nội dung ho Câu trả lời hỏi á
Phần A: Các đặc điểm bản thân lOMoARcPSD| 45562685 1
THPT Nguyễn Thượng Hiền 2 THPT Nguyễn Chí Thanh 3 THPT Nguyễn Thái Bình 4
Trường Quốc tế Á Châu 5
Trường THCS-THPT Việt Thanh Bạn đang theo học tại A1 6
Trường TH-THCS-THPT Thanh Bình cơ sở giáo dục nào? 7
Trường THCS-THPT Hai Bà Trưng 8
Trường TH-THCS-THPT Trương Vĩnh 9 Ký 10
Trường THCS-THPT Thái Bình Trung tâm Giáo dục thường xuyên
– Giáo dục nghề nghiệp
Bạn sinh năm bao ……………….. A2 nhiêu?
Bạn đang học khối lớp 1 Lớp 10 A3 nào? 2 Lớp 11 (tính theo năm học 3 Lớp 12 2022 – 2023) A4 Giới 1 1. Nam 2. Nữ A5 Dân tộc 1 1. Kinh 2. Khác 1 Tốt
Xếp loại học tập học 2 Khá A6 kỳ gần nhất của bạn là gì? 3 Đạt 4 Chưa đạt
A7 Chiều cao của bạn trong lần đo gần nhất là bao nhiêu centimet (cm)? …………… A8
Cân nặng của bạn trong lần cân gần nhất là bao nhiêu kilogam (kg)? ……………
Phần B: Các thông tin về gia đình
B1 Gia đình bạn có bao 1 Bạn là con một nhiêu anh/chị/em? 3 Bạn có 01 - 02 anh/chị/em lOMoARcPSD| 45562685 lOMoARcPSD| 45562685 Câ Mã u Nội dung ho Câu trả lời hỏi á B7
Trong gia đình bạn có ai hút 0
Không (chuyển sang câu C1) thuốc lá không? 1 Có
Ai là người hút thuốc lá 1 Bố B8
trong gia đình Bạn? (câu hỏi 2 Mẹ nhiều lựa chọn) 3
Người thân khác trong gia đình
Phần C: Thông tin về môi trường sống
Bạn đã từng nhìn thấy 1 Có C1 người hút lá trong cơ 2 Không sở giáo dục không
Bạn có từng nghe hoặc từng 1 Có C2
thấy quảng cáo về thuốc lá 2 Không không?
Bạn có được bạn bè hoặc 1 Có
C3 người thân giới thiệu các 2 Không loại thuốc lá không?
Bạn có từng nghe hoặc 1 Có
C4 nhìn thấy thông điệp 2 Không phòng, chống tác hại của thuốc lá
Bạn có nhìn thấy biển “Cấm 1 Có
C5 hút thuốc lá” trong cơ sở 2 Không giáo dục không? 1
Trong các cửa hàng bán thuốc lá 2 Trên tivi/Radio 3
Trên các bảng quảng cáo lớn Trong 30 ngày qua,
Bạn có thấy thuốc lá 4 Trên áp phích/báo và tạp chí được quảng cáo hay 5 Trong
các rạp chiếu phim, rạp hát C6 khuyến mãi ở những nơi sau đây không? 6 Trên các mạng xã hội (Facebook, (Câu hỏi nhiều lựa 7 Zalo…) chọn) 8 Trên các website 9
Tại các quán ăn, quán cà phê, giải khát…
Nơi khác (ghi rõ):…………….. lOMoARcPSD| 45562685
PHẦN D: THÔNG TIN VỀ HÀNH VI HÚT THUỐC LÁ Câu Nội dung Mã Câu trả lời hỏi hoá
Trước thời điểm thực hiển khảo
sát này, Bạn đã từng hút thuốc lá 0 Không D1 Kết thúc phỏng vấn
( bất kỳ sản phẩm nào của thuốc 1 Có
lá) kể cả một hoặc hai hơi?
Lần đầu bạn hút thuốc lá vào năm D2
…………………………… bao nhiêu tuổi?
Trong một tháng qua, Bạn đã từng
hút thuốc lá (bất kỳ sản phẩm nào 0 Không D3 Kết thúc phỏng vấn
của thuốc lá) kể cả một hoặc hai 1 Có hơi? 1
Thuốc lá điếu của nhà máy 2 Thuốc lá điện tử
Sản phẩm thuốc lá mà bạn sử 3 Thuốc lá nung nóng D4
dụng trong một tháng qua là gì? 4 Thuốc lào 5 Thuốc lá nhai 6 Khác (ghi rõ): 1
Dưới 10 ngày (ghi số ngày cụ thể):
Trong một tháng qua, Bạn hút ……… D5 thuốc lá bao nhiêu ngày? 2
Trên 10 ngày nhưng chưa đến 1 tháng 3
Gần như hàng ngày hoặc hàng ngày