lOMoARcPSD| 45562685
MÃ SỐ PHIẾU: __ __ __ __
Ngày điều tra: __ / __ / 2022
BỘ CÂU HỎI NGHIÊN CỨU Tỉ lệ tiêm chủng đầy đủ của trẻ sinh từ 01/01/2021
đến 31/08/2021 và các yếu tố liên quan tại quận Tân Bình, thành phố Hồ Chí Minh năm 2022 Xin chào Anh/Chị!
Hiện tại, chúng tôi đang tiến hành nghiên cứu “Tỉ lệ tiêm chủng đầy đủ của trẻ
sinh từ 01/01/2021 đến 31/08/2021 và các yếu tố liên quan tại quận Tân Bình, thành phố
Hồ Chí Minh năm 2022”. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mục tiêu xác định
tỉ tiêm chủng đầy đủ và các yếu tố liên quan của trẻ dưới 1 tuổi trên địa bàn quận Tân Bình.
Nghiên cứu thực hiện phỏng vấn khoảng 15-20 phút, sử dụng bộ câu hỏi điền
thông tin, dễ hiểu. Sự tham gia nghiên cứu của Anh/Chị là hoàn toàn tự nguyện. Anh/Chị
có quyền lựa chọn tham gia hoặc không tham gia vào nghiên cứu và có quyền không trả
lời bất kỳ câu hỏi nào nếu Anh/Chị không muốn trả lời mà không cần lý do. Để đảm bảo
tính bảo mật, toàn bộ thông tin anh/chị cung cấp sẽ được chúng tôi tổng hợp và không
ghi tên người trả lời nên sẽ không ai biết được câu trả lời cụ thể của anh/chị là gì, thông
tin thu thập được chỉ phục vụ mục đích nghiên cứu mà không vì mục đích nào khác.
Trước khi điền phiếu, xin bạn vui lòng đánh dấu X vào ô vuông bên dưới và ký tên vào
“Phiếu đồng ý tham gia” bên dưới.
PHIẾU ĐỒNG Ý THAM GIA NGHIÊN CỨU
Tôi đã đọc những thông tin trên và hiểu rằng:
- Tôi tham gia nghiên cứu là tự nguyện.
- Tôi có thể từ chối trả lời các câu hỏi nếu muốn.
- Tôi hiểu rằng các câu trả lời của tôi đều được giữ bí mật
Tôi đồng ý tham gia nghiên cứu này lOMoARcPSD| 45562685
PHẦN A: ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ XÃ HỘI
Bạn hãy đọc những câu hỏi dưới đây và khoanh tròn vào con số bên cạnh câu trả lời phù hợp với bạn Câu Nội dung Mã Câu trả lời hỏi hóa B1 Trẻ đẻ non 1 Có lOMoARcPSD| 45562685 0 Không 1 < 2500 gram B2 Cân nặng trẻ khi sinh 2 Từ 2500 – 4000 gram 3 > 4000 gram
Trẻ có dị tật bẩm sinh 1 Có B3 không? 0 Không
Số lần trẻ nhập viện trong B4 năm đầu tiên
…………………………
Trẻ đã từng gặp phản ứng 1 Có B5 sau tiêm chủng 0 Không
Trẻ đã từng gặp tai biến nặng 1 Có B5 sau tiêm chủng không? 0 Không 1 Bú sữa mẹ hoàn toàn
Thực phẩm nuôi trẻ trong 6 2
Vừa sử dụng sữa mẹ, sữa công thức B6 tháng đầu đời là gì? 3 Sữa công thức 4 Khác (viết rõ): ………
Trẻ đã từng mắc COVID-19 1 Có B7 không? 0 Không
PHẦN C: MỘT SỐ YẾU TỐ KHÁC Câu Nội dung Mã Câu trả lời hỏi hóa
Anh/Chị được thông báo điểm tiêm, lịch tiêm chủng 1 Có C1 của trẻ? 0 Không
Anh/Chị đã đưa trẻ đến tiểm tiêm nhưng được thông 1 Có C2
báo hết vắc xin hoặc hết vắc xin? 0 Không
Anh/Chị biết lịch tiêm chủng của trẻ nhưng do trẻ 1 Có C3
đang bị bệnh nên không đưa trẻ đi tiêm? 0 Không 1 Có
Anh/Chị có tin vào tiêm chủng vắc xin có thể giúp Không C4 0
trẻ phòng ngừa được bệnh của loại vắc xin đó? 1 Có
Anh/Chị có nhận được thông tin tiêm chủng sẽ gây Không C5 0
ảnh hưởng xấu đến sức khỏe của trẻ? lOMoARcPSD| 45562685 1 Có
Anh/Chị đã biết lịch tiêm của trẻ nhưng do bận công Không C6 0
việc nên không đưa trẻ đi tiêm? 1 Có
Anh/Chị không nhớ hoặc không biết trẻ cần tiêm Không C7 0 các loại vắc xin gì? 1 Có
Anh/Chị có lo lắng đưa trẻ đến điểm tiêm sẽ làm Không C8 0
tăng nguy cơ lây bệnh COVID-19 cho trẻ? 1 Có
Anh/Chị đã từng mất sổ/phiếu theo dõi tiêm chủng Không C9 0 của trẻ
PHẦN D: TIÊM CHỦNG ĐẦY ĐỦ CỦA TRẺ
(Xem sổ/phiếu tiêm chủng và điền cụ thể thời gian tiêm) Câu Nội dung Mã hóa Câu trả lời hỏi 1 Có: ………………… D1
Vắc xin BCG (phòng bệnh lao) 0 Không 1 Có: ………………… D2 Viêm gan B sơ sinh 0 Không 1 Có (khi tiêm đủ 3 mũi)
Vắc xin DPT –VGB – Hib (Bạch hầu,
Mũi 1: ……………. uốn ván, ho gà, viêm gan B, viêm phổi và D3 Mũi 2: ……………. viêm màng não mũ do Hib) Mũi 3: ……………. 0 Không 1
Có (khi uống đủ 3 liều) Liều 1: ………………
Vắc xin OPV (phòng bệnh bại liệt đường D4 Liều 2: ……………… uống) Liều 3: ……………… 0 Không 1 Có lOMoARcPSD| 45562685
Vắc xin IPV (phòng bệnh bại liệt đường D5 Mũi 1: ……………. tiêm) 0 Không 1 Có: …………………. D6 Vắc xin phòng bệnh sởi 0 Không
Trân trọng cảm ơn sự hợp tác của Anh/Chị!