-
Thông tin
-
Hỏi đáp
Đề cương ôn tập môn Bệnh học | Đại học Y khoa Vinh
Đề cương ôn tập môn Bệnh học | Đại học Y khoa Vinh. Tài liệu được biên soạn dưới dạng file PDF gồm 45 trang, giúp bạn tham khảo, ôn tập và đạt kết quả cao trong kì thi sắp tới. Mời bạn đọc đón xem!
Bệnh học (YV) 2 tài liệu
Đại học Y khoa Vinh 48 tài liệu
Đề cương ôn tập môn Bệnh học | Đại học Y khoa Vinh
Đề cương ôn tập môn Bệnh học | Đại học Y khoa Vinh. Tài liệu được biên soạn dưới dạng file PDF gồm 45 trang, giúp bạn tham khảo, ôn tập và đạt kết quả cao trong kì thi sắp tới. Mời bạn đọc đón xem!
Môn: Bệnh học (YV) 2 tài liệu
Trường: Đại học Y khoa Vinh 48 tài liệu
Thông tin:
Tác giả:
Preview text:
Đ Ề C N ƯƠ G B N Ệ H H C Ọ Câu 1: Tăng Huy t ế Áp 1. Đ n
ị h Nghĩa: Tăng huyết áp là khi huy t ế áp tâm thu (HATTĐ ≥ 140mmHg và huy t ế áp tâm tr n ươ g (HHTTr) ≥ 90mmHg ho c ặ khi đang đ c ượ đi u ề tr ịb n ằ g m t ộ thu c ố h ạ huy t ế áp 2. Nguyên nhân - Phần l n ớ THA ở ng i ườ tr n
ưở g thành không có nguyên nhân
(THA nguyên phát hay tiên phát), chỉ có kho n ả g 10% các tt n ườ g h p
ợ là có nguyên nhân (THA th ứ phát) - Nguyên nhân gây THA th ứ phát - Các b n ệ h v ề th n ậ : viêm c u ầ th n ậ c p ấ , viêm c u ầ th n ậ m n ạ , s i ỏ th n ậ , viêm th n ậ kẽ , h p ẹ đ n ộ g m c ạ h th n ậ - Các b n ệ h n i ộ ti t ế : u tuỷ th n ượ g th n ậ , Cushing, C n ườ g aldosteron, C n ườ g giáp, C n ườ g tuy n ế yên - Các b n ệ h hệ tim m c ạ h: Hở van ĐMC, H p ẹ eo ĐMC, B n ệ h vô m c ạ h, H p ẹ , x ơ v a ữ ĐMC b n ụ g, n ả h h n ưở g ĐM th n ậ - Do dùng m t ộ số thu c ố : Cam th o ả , tránh thai, Thu c ố c n ườ g á giao c m ả - Nguyên nhân khác: Ng ộ đ c ộ thai nghén, R i ố lo n ạ th n ầ kinh 3. Tri u ệ ch n ứ g lâm sàng : M t ộ số tri u ệ ch n ứ g đi n ể hình nghi ng ờ b n ệ h tăng huy t ế áp:9 - Đau đầu, hoa m t ắ , ù tai, m t ấ thăng b n ằ g.9 - Th ở nông. - Ch y ả máu mũi. - Đ au ng c ự , khó th , ở 9tim đ p ậ nhanh - Chóng m t ặ - M t ắ nhìn mờ - M t ặ đ , ỏ bu n ồ nôn, ói m a ử .99 - Ti u ể máu,9mất ngủ 4. Bi n ế chứng - Đ t ộ quỵ não ( thi u ế máu não, xu t ấ huy t ế não, ch y ả máu khoang d i ướ nh n ệ ), thi u ế máu não thoáng qua - Sa sút trí tuệ - Phì đ i ạ thất trái - Suy tim, phù ph i ổ c p ấ - Nhồi máu c ơ tim, c n ơ đau th t ắ ng c ự - B n ệ h m c ạ h máu ngo i ạ vi - Xuất huy t ế hay xu t ấ ti t ế võng m c ạ , phù gai thị
- Protein niệu, tăng creatinin huy t ế thanh, suy th n ậ m n ạ 5. Cách phòng: - Duy trì cân n n ặ g h p ợ lý - Ăn nhiều rau quả - Ăn nh t ạ - T p ậ luy n ệ - Uống v a ừ ph i ả đ ồ u n ố g có c n ồ - Gi m ả stress - Không hút thu c ố lá - Ki m ể tra nguồn n c ướ dùng - Chú ý lối s n ố g 6. Các lo i ạ thu c ố : o Nhóm thu c ố tác đ n ộ g lên h ệ renin-angiotensin - Nhóm thu c ố c ứ chế men chuy n ể - Nhóm thu c ố c ứ chế th ụ th ể AT! C a ủ angiotensin II o Nhóm thu c ố ch n ẹ Beta giao c m ả - Nhóm thu c ố ch n ẹ beta giao c m ả , lo i ạ ch n ọ l c ọ B1 - Nhóm thu c ố ch n ẹ c ả beta và alpha giao c m ả - Nhóm thu c ố ch n ẹ bêta giao c m ả , lo i ạ không ch n ọ l c ọ o Nhóm thu c ố ch n ẹ kênh calci - Nhóm thu c ố ch n ẹ kênh calci, lo i ạ dihydropyridine - Nhóm thu c ố ch n ẹ kênh calci, lo i ạ Non dihydropyridin o Nhóm thu c ố l i ợ ti u ể - Nhóm thuôcs l i ợ ti u ể thiazid - Nhóm thu c ố l i ợ ti u ể tác đ n ộ g lên quai henle - Nhóm thu c ố l i ợ ti u ể gi ữ kali o Nhóm thu c ố tác đ n ộ g lên h ệ giao c m ả trung n ươ g o Nhóm thu c ố tác đ n ộ g lên h ệ giao c m ả ngo i ạ vi o Nhóm thu c ố tác đ n ộ g hỗn h p ợ o Nhóm thu c ố chẹn alpha giao c m ả o Nhóm thu c ố giãn m c ạ h tr c ự ti p ế Câu 2: Suy tim 1. Nguyên nhân o Suy tim trái - Tăng huy t ế áp đ n ộ g m c ạ h: c n ả trở sự t n ố g máu c a ủ th t ấ trái làm tăng h u ậ gánh - Đ n ộ g mạch vành: nh i ồ máu c ơ tim, đ n ộ g m c ạ h vành mãn tính,… - M t ộ s ố b n ệ h van tim: h ở hay hẹp đ n ộ g m c ạ h ch , ủ h ở van hai lá - Các t n ổ th n
ươ g cơ tim: viêm cơ tom do thấp tim,nhi m ễ đ c ộ hay nhiễm khu n ẩ , các bệnh c ơ tim - Rối lo n ạ nh p ị tim - Do b n ệ h b m ẩ sinh: h p ẹ eo đ n ộ g m c ạ h ch , ủ còn n ố g đ n ộ g m c ạ h, ống nhĩ th t ấ chung,… o Suy tim ph i ả - Các b n ệ h ph i ổ mãn tĩnh: hen phế qu n ả , viêm ph ế qu n ả mãn, giãn phế nam, giãn ph ế qu n ả ,. - Nhồi máu ph i ổ gây ra b n ệ h c n ả h tâm ph ế c p ấ - Tăng áp l c ự đ n ộ g m c ạ h ph i ổ tiên phát - Gù v o ẹ c t ộ s n ố g, các d ịd n ạ g l n ồ g ng c ự khác - H p ẹ van 2 lá - B n
ệ h tim bẩm sinh: hẹp đ n ộ g m c ạ h ph i ổ , tam ch n ứ g Fallot - Viêm n i ộ tâm m c ạ - Suy tim trái lâu ngày o Suy tim toàn bộ - Th n ườ g g p ặ nh t ấ là các tr n ườ g h p ợ suy tim trái ti n ế tri n ể thành suy tim toàn bộ - Các b n ệ h tim c ơ giãn - Viêm tim toàn b ộ do thấp tim, viêm c ơ tim 2. Tri u ệ ch n ứ g lâm sàng o .Suy tim trái Tri u ệ ch n ứ g c ơ năng a. Khó th : ở là tri u ệ ch n ứ g hay g p ặ nh t ấ . Lúc đ u ầ ch ỉkhó thở khi g n ắ g s c ứ , về sau khó thở x y ả ra th n ườ g xuyên, b n ệ h nhân n m ằ cũng khó thở nên th n ườ g ph i ả ngồi d y ậ đ ể th . ở - C n ơ hen tim và phù phôi c p ấ :. Đây là m t ộ tình tr n ạ g c p ấ c u ứ n i ộ khoa. b. Các triệu ch n ứ g khác: - Ho: có thể x y ả ra vào ban đêm ho c ặ khi b n ệ h nhân g n ắ g s c ứ . Th n ườ g là ho khan nh n ư g cũng có khi h ọ ra đ m ờ l n ẫ ít máu. - Cảm giác đau ng c ự , n n ặ g ng c ự ho c ặ đánh tr n ố g ng c ự : tình tr n ạ g này cũng khá th n ườ g th y ấ trong suy tim - C m ả giác y u ế , chóng m t ặ , chân tay n n ặ g rã r i ờ do gi m ả cung l n ượ g tim - Đi ti u ể v ề đêm và ti u ể ít. - Các tri u ệ ch n ứ g th n ầ kinh th n ườ g g p ặ khi suy tim n n ặ g lên: chóng m t ặ , gi m ả trí nh , ớ đau đ u ầ , mất ng , ủ ác m n ộ g, hi m ế khi có o ả giác, m t ấ đ n ị h h n ướ g. . ] Tri u ệ ch n ứ g th c ự th ể a. Khám tim - Nhìn, s ờ th y ấ mỏm tim đ p ậ h i ơ l c ệ h sang trái. - Nghe tim: + Nhịp tim nhanh. + Có thể nghe th y ấ ti n ế g ng a ự phi. + Cũng th n ườ g nghe th y ấ một ti n ế g thối tâm thu nh ẹ ở m m ỏ , dấu hi u ệ c a ủ hở van hai lá c ơ năng vì bu n ồ g th t ấ trái giãn to. b. Khám phổi: Th n ườ g th y ấ ran m ẩ r i ả rác hai bên đáy ph i ổ .
c. Đo huyết áp: trong đa s ố các tr n ườ g h p ợ , huy t ế áp đ n ộ g m c ạ h t i ố đa th n ườ g gi m ả , huy t ế áp t i ố thi u ể l i ạ bình th n ườ g nên số huy t ế áp chênh l c ệ h th n ườ g nh ỏ đi o Suy tim ph i ả Tri u ệ ch n ứ g c ơ năng - Khó th : ở ít hoặc nhi u ề , nh n ư g khó th ở th n ườ g xuyên, ngày m t ộ n n ặ g d n ầ và không có các c n ơ k c ị h phát nh
ư trong suy tim trái. to và đau). - Ngoài ra, b n ệ h nhân hay có c m ả giác đau t c ứ vùng h ạ s n ườ ph i ả (do gan - Đái ít. - M t ệ m i ỏ , u ể oải, chóng m t ặ . . Tri u ệ ch n ứ g th c ự thể và th n ườ g g p ặ trong suy tim ph i ả : a. Các dấu hi u ệ ứ tr ệ tu n ầ hoàn ngo i ạ biên: là nh n ữ g d u ấ hi u ệ r t ấ n i ổ b t ậ - Gan to đ u ề , mặt nh n ẵ , bờ tù, đau m t ộ cách tự phát ho c ặ khi sờ vào gan thì đau. Lúc đ u ầ gan nh ỏ đi khi đ c ượ đi u ề trị và gan to l i ạ trong đ t ợ suy tim sau, nên còn g i ọ là gan "đàn xếp". V ề sau, do
ứ máu lâu ngày nên gan không th ể nhỏ l i ạ đ c ượ n a ữ và tr ở nên c n ứ g. -T n ỉ h m c ạ h cổ n i ổ to và d u ấ hi u ệ ph n ả h i ồ gan-tĩnh m c ạ h cổ d n ươ g tính. áp l c ự tính m c ạ h trung n ươ g và áp l c ự tĩnh m c ạ h ngo i ạ biên tăng cao. - Tim da và niêm m c
ạ : tím là do máu bi ứ trệ ở ngo i ạ biên, nên l n ượ g
Hemoglobin khử tăng lên trong máu. Tùy m c ứ đ ộ suy tim mà tím nhi u ề hay ít. N u
ế suy tim nhẹ thì chỉ thấy tím ft ở môi và đ u ầ chi. Còn n u ế suy tim n n ặ g thì có thể th y ấ tím rõ ở toàn thân. - Phù: phù mềm, lúc đ u ầ ch ỉkhu trú ở hai chi d i ướ , v ề sau n u ế suy tim n n ặ g thì có thể th y ấ phù toàn thân, th m
ậ chí có thể có thêm tràn d c ị h các màng (tràn dịch màng phối, c ổ ch n ướ g. .). màu. - B n ệ h nhân th n ườ g đái ít (kho n ả g 200 - 500ml/ngày). N c ướ ti u ể s m ắ b. Khám tim m c ạ h: - Sờ: có thể th y ấ dấu hi u ệ Hartzer (tâm th t ấ ph i ả đ p ậ ở vùng mũi e ứ ), d u ấ hi u ệ này th n ườ g g p ặ ở nh n ữ g bệnh nhân tâm ph ế m n ạ tính. Nghe: ngoài các tri u ệ ch n ứ g c a ủ b n
ệ h đã gây ra suy tim ph i ả ta còn có thể th y ấ : + Nhịp tim th n
ườ g nhanh, đôi khi có ti n ế g ng a ự phi ph i ả . + Cũng có khi nghe th y ấ ti n ế g th i ổ tâm thu nh ẹ ở trong m m ỏ ho c ặ ở vùng mũi c ứ do h
ở van ba lá cơ năng. Khi hít vào sâu, ti n ế g th i ổ này th n ườ g rõ h n ơ (d u ấ hi u ệ Rivero-Carvalho). Huy t ế áp đ n ộ g m c ạ h t i ố đa bình th n ườ g, nh n ư g huy t ế áp t i ố thi u ể th n ườ g tăng lên. 3. Suy tim toàn bộ - Th n ườ g là b n ệ h c n ả h c a ủ suy tim ph i ả ở m c ứ đ ộ n n ặ g. - B n ệ h nhân khó th ở th n
ườ g xuyên, phù toàn thân. - Tĩnh m c ạ h c ổ n i ổ to, áp l c ự tĩnh m c ạ h tăng r t ấ cao. - Gan to nhi u ề . . - Th n
ườ g có thêm tràn dịch màng phổi, màng tim hay c ổ ch n ướ g. - Huy t ế áp tối đa h , ạ huyết áp tối thi u ể tăng, làm cho huy t ế áp tr ở nên k t ẹ . Tri u ệ chu n ứ g c n ậ lâm sàng 4. Đ n ị h lượng peptide l i ợ ni u ệ trong máu (NPs) o Khi suy tim, tình tr n
ạ g căng các thành tim dân đ n ế tăng s n ả xu t ấ peptide l i ợ ni u ệ . o Đ n ị h l n ượ g peptide l i ợ ni u ệ hi n ệ nay đ c ượ xem như thăm dò đ u ầ t y ạ trong tiếp c n ậ chân đoán suy tim,. 5. Điện tâm đồ o Nhịp nhanh xoang. o Tri u ệ ch n ứ g trên DTĐ g i ợ ý nguyên nhân ( b i ạ tn h n ả h t (g ố ng 0), Bhu đ i ạ th t ấ trầu chứn t ho c ặ T p ế ch, rôi lo n ạ nh p ị , t u ề nhách trá) ho c ặ y u ế tổ kh i ở phát đ t ợ c p ấ m t ấ bù c a ủ suy t m ỉ : rung nhĩ, thi u ế máu c ơ tim. . o Tri u ệ ch n ứ g c a ủ suy tim ph i ả : tr c ụ ph i ả , tăng gánh th t ấ ph i ả . o Tri u ệ ch n ứ g suy tìm toàn b : ộ tăng gánh c ả hai bu n ồ g th t ấ . 6. Siêu âm tim o Đánh giá ch c ứ năng tâm tr n
ươ g thất trái và áp l c ự đổ đ y ầ bu n ồ g tim trái. o Đánh giá ch c ứ năng th t ấ ph i ả và áp l c ự đ n ộ g m c ạ h ph i ố . o
Chẩn đoán nguyên nhân suy tim: r i ố lo n ạ v n ậ đ n ộ g vùng (nh i ồ máu cơ tim), b n ệ h cơ tim giãn, b n ệ h cơ tim phì đ i ạ , b n ệ h lí van tim, lo n ạ s n ả thất ph i ả o Huy t ế kh i ố bu n ồ g tim trái. 7. Chấn đoán hình n ả h tim m c ạ h và các xét nghi m ệ c n ậ lâm sàng. o XQ tim ph i ổ o Ch p ụ ĐMV o Ch p ụ MRI o Ch p ụ scintigraphy o Ch p
ụ buồng tim đánh giá ch c ứ năng tâm thu trái o Thăm dò huy t ế đ n ộ g o Holter điện tâm đồ o Thăm dò kh ả năng g n ắ g s c ứ o S c ắ ký giấc ngủ o Xét nghiệm máu 3. Nguyên t c ắ đi u ề trị o Lo i ạ b ỏ các y u ế t ố thúc đẩy ST o
điều tr ịnguyên nhân gây ST o điều trị tri u ệ ch n ứ g: ki m ể soát tình tr n ạ g ST sung huy t ế ; gi m ả công cho tim: giảm tiền t i ả và h u ậ t i ả ; ki m ể soát tình tr n ạ g ứ mu i ố và n c ướ ; tăng s c ứ co bóp c ơ tim. o Có ch ế đ ộ nghỉ ng i ơ o Chế đ ộ ăn gi m ả mu i ố o H n ạ ch ế l n ượ g n c ướ và d c ị h dùng cho b n ệ h nhân o Thở oxy o Bỏ các ch t ấ kích thích o Gi m ả cân nặng với b n ệ h nhân béo phì o Tránh xa xúc c m ả m n ạ h o Tránh thu c ố giữ n c ướ o Ngừng thuốc gi m ả s c ứ co bóp c a ủ c ơ tim Câu 3: Nh i ồ máu c ơ tim?
1. Nguyên nhân: NMCT là do sự t c ắ nghẽn hoàn toàn m t ộ ho c ặ nhi u ề nhánh DMV để gây thi u ế máu cơ tim đ t ộ ng t ộ và ho i ạ tử vùng cơ tim đ c ượ t i ướ máu b i ở nhánh DMV đó 2. Triệu chứng o C n ơ đau th t ắ ng c ự đi n ể hình không n ổ đ n ị h o Biểu hiện khó th ở và vã m ồ hôi o Hồi h p ộ đánh tr n ố g ng c ự ,bu n ồ nôn, rối lo n ạ tiêu hoá, b t ấ th n ườ g m c ạ h o Bất thường huy t ế áp o M t ệ m i ỏ , lú l n ẫ , s t ố nhẹ o Tần s ố tim ch m ậ o Ti n ế g tim m , ờ có th ể nghe tiêngs ng a ự phi o Xu t ấ hi n ệ ti n ế g th i ổ mới ở tim o Ti n ế g c ọ màng tim o Huy t ế áp cthe tăng cao 3. Tri u ệ chứng c n ậ lâm sàng o Đi n ệ tâm đồ là m t ộ trong nh n ữ g thăm dò r t ấ có giá trị - Xu t ấ hi n ệ đo n
ạ ST chênh lên >= 1mm o0ử ít nh t ấ 2 trong số cá chuy n ể đ o ạ liên ti p
ế D2,D3,aVF, V1 -> V6,… trong c n ả h thi u ế maú c ơ tim - Xuất hi n ệ m i
ớ bloc nhanh trái hoàn toàn trong b n ệ h c n ả h thi u ế máu c ơ tim - Xuất hiên sóng m i ớ Q o Siêu âm tim o Thăm dò phóng x ạ t i ướ máu c ơ tim o Ch p ụ đ n ộ g m c ạ h vành Đi u ề trị Đi u ề trị ban đầu
Khẩn trương đánh giá tình tr n ạ g b n ệ h nhân và chuy n ể ngay đ n ế nh n ữ g c ơ sở có th ể điều trị tái t i ướ máu. Các bi n ệ pháp chung, ban đ u ầ cho m i ọ b n ệ h nhân là: B n ệ h nhân ph i ả đ c ượ b t ấ đ n ộ g t i ạ gi n ườ g; Thở oxy: v i ớ li u ề 2 - 4 lít/phút qua đ n
ườ g mũi vì9nhồi máu cơ tim cấp9th n ườ g kèm theo thi u ế oxy. M t ộ s ố tr n ườ g h p ợ suy hô h p ấ n n ặ g c n ầ phải đ t ặ nội khí qu n ả và cho th ở máy phù h p ợ ; Thuốc gi m
ả đau: Morphin sulphat là thu c ố đ c ượ l a ự ch n ọ hàng đ u ầ , li u ề
dùng từ 2 - 4 mg tiêm tĩnh m c ạ h, nh c ắ l i ạ sau 5 - 10 phút n u ế b n ệ h nhân vẫn đau. Chú ý nh p ị th ở c a ủ b n ệ h nhân và nh p ị tim; Nitroglycerin (0.4 mg) ng m ậ d i ướ l i ưỡ , có thể nh c ắ l i ạ sau m i ỗ 5 phút. Cần chú ý huy t ế áp: n u ế huy t ế áp t i
ố đa còn > 90 mmHg là t t ố . Ti p ế theo thiết l p ậ ngay đ n ườ g truy n ề tĩnh m c ạ h và truy n ề Nitroglycerin v i ớ t c ố đ ộ 10 mcg/phút, có th ể ch n ỉ h li u ề theo con s ố huy t ế áp c a ủ ng i ườ b n ệ h; nếu huy t ế áp t t
ụ thì không dùng Nitroglycerin, c n ầ áp d n ụ g ngay các bi n ệ pháp v n ậ m c ạ h. L u
ư ý là Nitroglycerin có thể gây nh p ị ch m ậ và không dùng khi có nh i ồ máu c ơ tim th t ấ ph i ả ; Thuốc chống ng n ư g k t ế ti u ể c u ầ : cho ngay Aspirin b n ằ g đ n ườ g u n ố g d n ạ g không b c ọ , v i ớ li u ề n p ạ từ 160 - 325 mg ho c ặ có thể cho b n ằ g đ n ườ g tiêm tĩnh m c ạ h 500mg, có thể b n ằ g d n ạ g gói b t ộ Aspegic. N u ế b n ệ h nhân có ti n ề sử loét d ạ dày tá tràng đang ti n ế tri n ể thì có th ể thay b n
ằ g Ticlopidine (Ticlid) 250 mg x 2 viên/ngày ho c ặ Clopidogrel (Plavix)
cho ngay 300 mg sau đó duy trì 75 mg/ngày; Thu c
ố chống đông: Heparin tiêm tĩnh m c ạ h li u ề 65 - 70 đ n ơ v / ị kg sau đó duy trì liều 15-18 đ n ơ v / ị kg/gi ; ờ Thuốc chẹn beta giao c m ả : Thu c
ố hay dùng là Metoprolol tiêm tĩnh m c ạ h 5mg, nh c ắ l i ạ m i ỗ 5 phút cho đ n ế t n ổ g li u ề là 15mg, ti p ế t c ụ cho u n ố g 25 - 50 mg. Các thu c ố khác có th
ể dùng là: Atenolol, Esmolol. Không dùng các thuốc này khi b n ệ h nhân có d u ấ hi u ệ : suy tim n n ặ g, nh p ị tim ch m ậ <60 l n ầ /phút, huy t
ế áp tâm thu <90 mmHg, bl c ố nhĩ th t ấ độ cao, b n ệ h ph i ổ t c ắ nghẽn, b n ệ h mạch ngo i ạ vi n n ặ g. 2.2 Điều tr ịtái t i ướ máu Can thi p ệ đ n ộ g m c ạ h vành trong giai đo n ạ c p ấ c u ứ (nong, đ t ặ Stent): Đi u ề trị nhồi máu c ơ tim g p ấ b n ằ g can thi p ệ đ n ộ g m c ạ h vành Chỉ định trong tr n ườ g h p ợ : Can thi p ệ động m c ạ h vành c p ấ nên chỉ đ n ị h ở nh n ữ g b n ệ h nhân có
chống chỉ định của thu c ố tiêu huy t ế kh i ố ho c ặ có tình tr n ạ g huy t ế đ n ộ g không ổn định (s c ố tim) hoặc có9rối lo n ạ nh p ị tim; Can thi p ệ khi dùng thu c ố tiêu huy t ế kh i ố th t ấ b i ạ : t c ứ là sau khi dùng thuốc tiêu huy t ế kh i ố mà b n ệ h nhân v n ẫ còn đau ng c ự , lâm sàng không ổn, đo n ạ ST v n ẫ chênh lên trên đi n
ệ tâm đồ thì có chỉ đ n ị h can thi p ệ đ n ộ g m c ạ h vành. Khi can thiệp đ n ộ g m c ạ h vành c p ấ c n ầ dùng ph i ố h p ợ v i ớ các thu c ố : Aspirin li u ề 325mg/ngày: th i ờ gian dùng kéo dài, ph i ố h p ợ v i ớ
Ticlopidine (Ticlid) 250mg x 2 l n ầ /ngày trong n a ử tháng ho c ặ
Clopidogrel (Plavix) 75 mg/ngày; Các thu c ố c
ứ chế thụ thể GP IIb/IIIa (ReoPro, Aggrastat. .) là nh n ữ g thuốc chống ng n ư g k t ế ti u ể cầu triệt đ . ể Khi dùng cùng v i ớ can thi p ệ Đ n ộ g mạch vành c p ấ làm gi m ả đáng kể tỷ l ệ tai bi n ế do can thi p ệ và tỷ l ệ t c ắ m c ạ h sau can thi p ệ ; Heparin là c n ầ thi t ế trong khi can thi p ệ . N u ế can thi p ệ k t ế quả thành công có thể xét d n ừ g Heparin sau can thi p ệ . Mổ làm c u ầ n i ố ch ủ - vành c p ấ c u ứ : Chỉ định trong tr n ườ g h p ợ : Khi b n ệ h nhân đau ng c
ự tái phát sau dùng tiêu huy t ế kh i ố ho c ặ đ n ộ g mạch vành không thích h p ợ cho can thiệp (t n ổ th n ươ g nhi u ề thân, t n ổ th n ươ g thân chung, t n ổ th n ươ g ph c ứ t p ạ . .), ho c ặ can thi p ệ th t ấ b i ạ , b n ệ h nhân có nh n ữ g bi n ế ch n ứ g cơ h c ọ . . Câu 4: B n ệ h phổi t c ắ nghẽn mãn tính 1. Nguyên nhân Hút thu c ố - Là y u ế tố nguy cơ quan tr n ọ g nh t ấ c a ủ b n ệ h ph i ổ t c ắ nghẽn m n ạ tính. Kho n ả g 15 - 20% s ố nh n ữ g ng i ườ hút thuốc có tri u ệ ch n ứ g lâm sàng c a ủ b n ệ h ph i ố t c ắ nghẽn m n ạ tính và có kho n ả g 80- 90% các b n ệ h nhân b n ệ h ph i ổ t c ắ ngh n ề mạn tính có hút thu c
ố . Trẻ em trong gia đình có ng i ườ hút thu c ố b ịcác b n ệ h đ n ườ g hô h p ấ v i ớ tỷ l ệ cao h n ơ tr
ẻ em trong gia đình không có ng i ườ hút thuốc. 3.2. Các y u ế t ố khác - Y u ế t ố môi tr n ườ g + Ô nhi m ễ môi tr n ườ g: ti p ế xúc nhi u ề v i ớ b i ụ và hóa ch t ấ ngh ề nghi p ệ (h i ơ ,
chất kích thích, khói), ô nhiễm không khí trong và ngoài nhà (khói b p ế do đun củi, r m ơ , than. .). + Nhi m ễ trùng đ n ườ g hô hấp: nhi m ễ trùng đ n ườ g hô h p ấ ở tr ẻ em d i ướ 8 tuôi gây t n ố th n ươ g l p ớ tế bào bi u ể mô đ n ườ g hô h p
ấ và các tế bào lông chuy n ể , làm gi m ả khả năng ch n ố g đỡ của ph i ố . Nhiêm virus, đ c ặ bi t ệ virus h p ợ bào hô hấp có nguy c ơ làm tăng tính ph n ả n ứ g ph ế qu n ả , làm cho b n ệ h phát tri n ể . - Y u ế tố cá th ể + Tăng tính ph n ả n ứ g c a ủ phế qu n ả : là y u ế tố nguy c ơ phát tri n ể b n ệ h ph i ổ m n ạ tính t c ắ nghẽn. Tăng tính ph n ả ứng phế qu n ả g p ặ v i ớ tỷ lệ 8- 14% ở ng i ườ bình th n ườ g.
+ Thiếu al- antitrypsin: là y u ế t ố đi truy n ề đ c ượ xác đ n ị h ch c ắ ch n ắ gây b n ệ h ph i ổ tắc nghẽn m n ạ tính. + Tu i ổ : tỷ l ệ mắc b n ệ h ph i ổ t c ắ nghẽn m n ạ tính cao h n ơ ở ng i ườ già 2. Tri u ệ ch n ứ g Lâm sàng - B n ệ h nhân có tu i ổ th n ưở g trên 40 có ti n ề sử hút thu c ố , có ti p ế xúc v i ớ khói, b i ụ ô nhi m ễ . . - B n ệ h nhân th n
ườ g đến khám vì ho, kh c ạ đ m ờ , khó th . ở + Ho nhi u ề về bu i ổ sáng, ho c n ơ ho c ặ ho thúng th n ắ g, có kèm kh c ạ đ m ờ ho c ặ không. + Đ m ờ nh y ầ , trong, trừ đ t ợ c p ấ có b i ộ nhi m ễ thì màu tr n ắ g đ c ụ , xanh ho c ặ vàng. + Khó thở khi g n ắ g s c ứ , xu t ấ hi n ệ từ t , ừ tăng d n ầ , giai đo n ạ mu n ộ có khó thở liên t c ụ . - Khám lâm sàng: + Kiểu th : ở thở mím môi nh t ấ là khi g n ắ g s c ứ . + Có s ử d n ụ g các c ơ hô h p ấ ph : ụ c ơ liên s n ườ , co k o ẻ hõm c ứ , h ố th n ượ g đòn. + Có s ử d n ụ g cơ b n ụ g khi th ở ra? Th ở ngh c ị h th n ườ g. + Đ n ườ g kính tr c ướ sau c a ủ l n ồ g ng c ự tăng lên (l n ồ g ng c ự hình thùng).
+ Dấu hiệu Campbell: khí qu n ả đi xu n ố g ở thì hít vào. + D u ấ hiệu Hoover: gi m ả đ n ườ g kính ph n ầ d i ướ l n ồ g ng c ự khi hít vào. + Gõ vang ở b n ệ h nhân có giãn ph ế nang. + Nghe: ti n ế g tim mờ nh , ỏ rì rào phế nang gi m ả , có thể th y ấ có ran rít, ran ngáy, ran m ẩ và ran n . ổ - Dấu hiệu tăng áp l c ự đ n ộ g mạch ph i ố : + M t ắ l i ồ như m t ắ c ế h do tăng m c ạ h máu màng ti p ế h p ợ . + Nhịp tim nhanh, có th ể có lo n ạ nh p ị hoàn toàn. + T2 đanh m n ạ h, ti n ế g click t n ố g máu, rung tâm thu ở ổ van đ n ộ g m c ạ h ph i ố , ng a ự phi ph i ả ti n ề tâm thu. + D u ấ hiệu Carvallo: th i ổ tâm thu ở d c ọ theo b ờ trái x n ươ g c ứ tăng lên ở thì hít vào. + Tĩnh m c ạ h cổ nổi, đ p ậ theo nh p ị tim, tăng khi làm vi c ệ , g n ắ g s c ứ . Đau hạ sườn ph i ả lan ra sau l n ư g. Ph n ả h i ồ gan tĩnh m c ạ h c ổ d n ươ g tính. + Phù chân và c ổ tr n ướ g 3.Đi u ề trị o Tránh lạnh, b i ụ , khói,. o Cai nghiện thu c ố lá thu c ố lào, o V ệ sinh mũi h n ọ g th n ườ g xuyên. Đi u ề tr ịd ự phòng các ổ nhi m ễ trùng tai mũi h n ọ g răng o Tiêm vaccin phòng cúm o C i ả thi n ệ tình tr n ạ g dinh d n ưỡ g o Gi ữ n i ơ ở v ệ sinh thoáng mát, s c ạ h sẽ không dùng th m ả o Khám l i ạ 4 tuần sau khi xu t ấ viện vì đ t ợ c p ấ và sau đó khám đ n ị h kỳ. o Đo ch c ứ năng hô h p ấ phân lo i ạ l i ạ m c ứ đ ộ n n ặ g ít nh t ấ 1 năm 1 l n ầ . o
Phát hiện các bệnh phối h p ợ . o Đánh giá khả năng ho t ạ đ n ộ g, h p ợ tác v i ớ th y ầ thu c ố và thích nghi v i ớ ngo i ạ c n ả h. o Đánh giá sự hi u ể bi t ế và tuân thủ ph n ươ g pháp đi u ề tr ,ị kỹ thu t ậ phun hít, s
ử dụng các thuốc giãn ph ế qu n ả , corticoid 4. Phòng b n ệ h: o Lo i ạ bỏ y u
ế tố kích thích: không hút thu c ố , tránh khói b i ụ n i ơ làm vi c ệ , trong nhà, môi tr n ườ g ô nhi m ễ o Gi ữ nhìn sk o
Tiêm vaccin phòng cúm, phòng ph ế c u ầ Câu 5: Viêm ph ế qu n ả c p ấ ? Viêm phế quản c p ấ do virus b t ắ đ u ầ đi n ể hình b n ằ g viêm long đ n ườ g hô h p ấ trên v i ớ các biểu hi n ệ h t ắ h i
ơ , sổ mũi và/hoặc viêm mũi h n ọ g. T n ổ th n ươ g viêm lan xu n ố g đ n ườ g hồ h p ấ d i ướ bi u ể hi n ệ tr c ướ tiên b n ằ g ho khan, ho t n ừ g cơn, ho ông n ổ g. B n
ệ h toàn phát gồm 2 giai đo n ạ : Giai đo n ạ khô o B n ệ h nhân th n ườ g có c m ả giác rát b n ỏ g sau x n ươ g c ứ (liên quan đên viêm khí phế qu n ả ), c m
ả giác này tăng lên khi ho, đau ng c ự ngu n ồ g c ộ do c ơ vì ho liên t c
ụ . Ho khan, có khi ho ông n ổ g, ho t n ừ g c n ơ , khàn ti n ế g. o Tri u ệ ch n
ứ g toàn thân: thường s t ố m c ứ trung bình, kho n ả g 38°C. Nh c ứ đầu, mệt m i ỏ , đau mình mẩy, bi n ế g ăn. Khám ph i ổ lúc đ u ầ bình th n ườ g, sau có thể th y ấ r i
ả rác có ran rít và ran ngáy. Giai đo n ạ này kéo dài 3-4 ngày thì chuy n ể sang giai đo n ạ t ướ . Giai đo n ạ t ướ o C m ả giác đau rát b n ỏ g sau xương c ứ giảm dần rồi h t ế h n ắ , khó th ở nh , ẹ ho kh c ạ đ m ờ nhầy ho c ặ đ m ờ vàng-m . ủ Nghe ph i ổ có th ể có ran ngáy và ran m
ẩ , gõ không thấy vùng đục. Giai đo n
ạ này kéo dài 4-5 ngày và kho n ả g 10 ngày thì kh i ỏ h n ẳ . Ở m t ộ số tr n ườ g h p ợ ho khan kéo dài nhiều tu n ầ l ễ (tăng tính ph n ả n ứ g ph ế qu n ả sau nhi m ễ trùng). o Đôi khi b n ệ h b t ắ đ u ầ một cách r m ầ r : ộ s t ố cao, ho nhi u ề , có thể ho ra máu,. Nếu ở ng o ừ i l n ớ tuổi nghi n ệ thu c ố lá có ho ra máu c n ầ chú ý tìm ung thư phế qu n ả b n ằ g cách soi phế qu n ả kể cả trong tr n ườ g h p ợ X- quang không có bi u ể hi n ệ gì rõ rệt. o Dấu hi u
ệ X-quang trong viêm phế qu n ả c p ấ th n ườ g không có gì đ c ặ bi t ệ , có th ể th y ấ thành ph ế qu n ả dày. o Xét nghiệm: công th c ứ b c ạ h c u ầ và máu l n ắ g tăng v a ừ ph i ả . C y ấ đ m ờ thấy nhi u ề lo i ạ vi khu n ẩ nh n
ư g ít có giá trị để ch n ẩ đoán và thông th n ườ g không có ch ỉđ n ị h làm xét nghi m ệ này Câu 6 : Hen ph ế qu n ả 1. Tri u ệ chứng c ơ năng: - H t ắ hơi sổ mũi, ng a ứ m t ắ ho c ặ đỏ m t ắ ,ho khan vài ti n ế g, có khi bu n ồ ngủ - C n ơ khó thở: khó th ở ch m ậ , khó th ở ra, có ti n ế g cò cư - C n ơ khó th ở gi m ả dần và k t ế thúc là một tr n ậ ho và kh c ạ đ m ờ - C n ơ hen th n
ườ g xảy ra về đêm ho c ặ khi thay đ i ổ th i ờ ti t ế 2. Khám thực th : ể Trong c n ơ hen khám phổi th y ấ : - Gõ l n ồ g ngực: vang.
- Nghe: ri nào phả nang gi m ả , th y ấ ti n
ế g rab rít và ran ngây kh p ấ 2k ph i ố . Sau c n ơ hen khám th n ườ g không th y ấ gì đ c ặ bi t ệ . - Tim m c ạ h: nh p ị tìm th n ườ g nhanh, nh p ị xoang, có khi ngo i ạ tâm th huy t ế áp tăng. X-quang ph i ổ Trong c n ơ hen: th n ườ g thấy l n ồ g ng c
ự và cơ hoành ít đi đ n ộ g, x n ươ g s n ượ n m
ằ ngang, các khoang liên s n ườ giãn r n ộ g, 2 phế tr n ưở g qua sang, r n ố phổ d m ậ . Ng n
ậ c, cá khô nh liên sườ u hi u ệ l m
ắ sàng nghi ngờ để ph t ẩ hi n ệ c t ấ biến ch n
ứ g như tràn khí màng ph i ổ , tràn khí trung th t ấ ho c ặ t n ổ th n ươ g viên ph i ổ là căn nguyên làm b n ệ h c n ả h c n ơ hen n n ặ g lên. Đo ch c ứ năng hô h p ấ - R i ố loạn thông khí t c ắ nghẽn ph c ụ h i ồ hoàn toàn v i ớ thu c ố giãn ph ế qu n ả :
chỉ số Gaensler ≥ 70% sau phun hít ho c
ặ khí dung 400ug salbutamol. - Sự bi n ế đ i ổ l u ư thông khí đo b n ằ g l u ư l n ượ g đ n ỉ h k
ế (LLĐ): LLĐ tăng › 15%, 30 phút sau khi hít thu c ố c n ườ g ß2 tác d n ụ g ngăn. LLĐ bi n ế thiên h n ơ 20% gi a ữ l n ầ đo bu i ố sáng và chi u ề cách nhau 12 gi ờ ở ng i ườ b n ệ h dùng thu c ố giãn phế qu n ả (ho c ặ h n ơ 10% khi không dùng thu c ố giãn phế qu n ả ), ho c ặ LLĐ gi m ả h n ơ 15% sau 6 phút đi b ộ ho c ặ g n ắ g s c ứ .
- Ở các trường h p ợ ch c
ứ năng thông khí bình th n ườ g, có thể ti n ế hành 4 nghiệm pháp co th t ắ phế qu n ả b n
ằ g methacholin đế tìm sự tăng tính kích thích c a ủ phế qu n ả . Tuy nhiên r t ấ nguy hi m ế , chỉ ti n ế hành khi th c ự sự c n ầ thiết t i ạ các c ơ s ở y tế có trang b ịđ y ầ đ ủ d n ụ g c ụ c p ấ c u ứ . L u ư lượng đ n ỉ h k ế - L u ư l n ượ g đ n ỉ h th ở ra (LLĐ) là l u ư l n ượ g nhanh nh t ấ c a ủ khí l u ư thông trong đ n ườ g hô hấp khi th ở ra gắng s c ứ . - R i
ố loạn tắc nghẽn có thể h i ồ ph c ụ và sự bi n ế đ i ổ l u ư thông khí đ ọ b n ằ g l u ư l n ượ g đ n ỉ h kế (LLĐ), biểu hi n ệ b n ằ g m t ộ trong các tr n ườ g h p ợ sau: + LLĐ tăng h n
ơ 15%, sau 15-20 phút cho hít thu c ố c n ườ g B2 tác d n ụ g ng n ắ , ho c ặ + LLĐ thay đ i ổ h n ơ 20% gi a ữ l n ầ đo bu i ổ sáng và chi u ề cách nhau 12 giờ ở ng i ườ b n ệ h dùng thu c ố giãn phế qu n ả (ho c ặ h n ơ 10% khi không dùng thu c ố giãn ph ế qu n ả ), ho c ặ + LLĐ gi m ả h n ơ 15% sau 6 phút đi b ộ ho c ặ g n ắ g s c ứ . Khí máu Th n ườ g làm trong c n ơ hen n n ặ g giúp ch n ấ đoán m c ứ đ ộ suy hô h p ấ . - PaO, gi m ả < 60mmHg, Sa02 gi m ả trong c n ơ hen n n ặ g. - PaCO, bình th n ườ g ho c ặ tăng trong c n ơ hen n n
ặ g, có khi tăng trên 50mmHg. - Suy hộ h p ấ m n
ạ : PaO2 ≤ 60 mmHg, PaCO,> 40 mmHg, pH máu bình th n ườ g. - Suy hô h p ấ c p
ấ : PaO, < 55 mmHg; PaCO, tăng nhi u
ề , có thể > 50 mmHg, pH máu gi m ả khi có toan hô h p ấ . Xét nghi m ệ đ m ờ - Soi đ m
ờ : tinh thể Charcot-Leyden, b c ạ h c u ầ ái toan, b c ạ h c u ầ đa nhân trung tính, đ i ạ th c ự bào. -. C y ấ đ m ờ : nên đ c ượ ti n ế hành m i ỗ khi có đ t ợ bùng phát do nhi m ễ khu n ẩ để xác đ n ị h vi khuẩn gây b n ệ h, k t ế h p ợ v i
ớ làm kháng sinh đồ từ đó l a ự ch n ọ kháng sinh phù h p ợ . Điện tim Trong c n ơ hen thấy nh p
ị nhanh xoang, có thể th y ấ hình n ả h tăng gánh th t ấ ph i ả khi có suy thất phải.
Câu 7: Viêm phổi: trình bày nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng, cận lân sàng, điều trị
1. NGUYÊN NHÂN: Căn nguyên gây viêm phối đầu tiên được phát hiện là phế cầu
khuẩn dịch của Gram dương được Talamon phân lập từ 1883.
Hiện nay, viêm phối do rất nhiều căn nguyên gây ra. Các căn nguyên chính gây
viêm phổi bao gồm: Streptococcus pneumoniae (phế cầu), Haemophylus influenzae,
Klebsiella pneumoniae, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia preumoniae và virus cúm. 2. TRIỆU CHỨNG:
Triệu chứng của viêm phổi thùy: Triệu chứng toàn thể:
+ Bệnh xảy ra đột ngột thường ở người trẻ tuổi, bắt đầu với một cơn rét run kéo dài
khoảng 30 phút, rồi nhiệt độ tăng lên 30 - 40°C, mạch nhanh, mặt đỏ, sau vài giờ thì
khó thở, toát mỗ hôi, môi tím, có mụn herpes ở mép, môi.
+ Ở người già, người nghiện rượu có thể có lú lẫn, ở trẻ con có co giật. Ở người già
triệu chứng thường không rầm rộ.
+ Đau ngực: luôn có, đôi khi đau ngực là triệu chứng nổi bật, đau bên tổn thương.
+ Ho khan lúc đầu, về sau ho có đờm đặc, màu gỉ sắt. Có khi nôn mửa, chướng bụng, đau bụng. Triệu chứng thực thể:
Trong những giờ đầu, nếu nghe phổi chỉ thấy rì rào phế nang giảm bên tổn thương,
sờ và gõ bình thường, có thể nghe thấy tiếng cọ màng phổi và ran nổ cuối thì hít vào.
Thời kỳ toàn phát: có hội chứng đông đặc + Gõ đục. + Rung thanh tăng. + Rì rào phế nang mất. + Có tiếng thối ống.
+ Dấu hiệu X-quang: thấy một đám mờ của một thùy hay một phân thùy, có hình
tam giác đáy quay ra ngoài, đỉnh quay vào trong. Xét nghiệm:
-Công thức máu: bạch cầu tăng 15 - 25 giga/lít, 80-90% là bạch cầu đa nhân trung tính.
-Cấy máu có thể thấy vi khuẩn gây bệnh.
-Nước tiểu có albumin, có khi có urobilinogen. * Tiến triển
- Sốt duy trì trong tuần đầu, nhiệt độ 38-40°C, khạc đờm mủ đặc.
- Có khi vàng da, vàng mắt nhẹ. Sau một tuần lễ thấy các triệu chứng cơ nhng cảng
lên, nhưng nhay đấc cáó thị bốt h khối ở hểm phố ci ấy vắn , hệnh chững đồng đặc,
hình ảnh X-quang tồn tại trong vài tuần. Nhưng có trường hợp bệnh nhân bị sốc:
khó thở, tím môi, mạch nhanh, huyết áp hạ, có khi tử vong do truy tim mạch, phù
phổi và viêm màng ngoài tim có mủ.
Triệu chứng phế quản phế viêm
Trong nhiều năm trở lại đây người ta thấy viêm phổi thùy do phế cầu cổ điển giảm
đi rất nhiều, trái lại xuất hiện nhiều phế quản phế viêm.
Viêm phổi thùy khởi phát đột ngột ở người khỏe mạnh, phế quản phế viêm
thứ phát trên những bệnh nhân bị các bệnh:
+ Bệnh truyền nhiễm: cúm, sởi, ho gà, sốt, xuất huyết.
+ Bệnh nung mủ mạn tính: nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm tai, viêm tuỷ xương, viêm xoang có mủ.
+ Bệnh toàn thể: gầy mòn, già yếu. + Ứ đọng phổi: suy tim. Triệu chứng:
+ Từ từ, sốt nhẹ, 37°5 - 38°C.
+ Đau ngực không rõ rệt.
+ Ho và khạc đờm đặc có mủ.
+ Thời kỳ toàn phát: khó thở nhiều, cánh mũi phập phồng, tím môi.
+ Khám phổi: có vùng đục, rung thanh tăng, nghe có ran nổ, rân ẩm cả hai bên phổi.
X-quang: có nhiều nốt mờ rải rác hai bên nhất là ở vùng đáy
Tiến triển: bệnh thường nặng, nhất là ở trẻ sợ sinh, và những người già yếu. 3. ĐIỀU TRỊ:
- Chế độ ăn uống nghỉ ngơi: thức ăn lỏng, dễ tiêu; uống nhiều nước hoa quả. - Thở oxy.
- Cân bằng nước- điện giải: đặc biệt khi có sốt cao, hoặc khi bệnh nhân nặng, đe
dọa tình trạng sốc nhiễm khuẩn.
- Kháng sinh: dùng kháng sinh dựa theo kháng sinh đồ.
* Viêm phổi nhẹ, nặng vừa
+ Penicillin G phối hợp nhóm macrolid (erythromyein 1 g x 2 lần/ngày
hoặc clarithromycin 500 mg x 2 lần/ngày)
+ Amoxicilin 30 - 50 mg/kg/ngày phối hợp nhóm macrolid (erythromycin
1g x 2 lần/ngày hoặc clarithromycin 500 mg x 2 lần/ngày).
+ Có thể dùng B - lactam/ức chế men B - lactamase (amoxicilin - clavulanat) phối hợp nhóm macrolid.
+ Có thể dùng cephalosporin hệ 2 hoặc 3 (cefuroxim 1,5 g x 3 lần/ngày hoặc
cefotaxim 1g x 3 lần/ngày) phối hợp nhóm macrolid. * Viêm phổi nặng:
+ Liệu pháp ưu tiên: cephalosporin thể hệ 3 (cefotaxim 1 g x 3 lân/ngày hoặc
ceftriaxon 2g/ngày hoặc ceftazidim 1 g x 3 lần/ngày) hoặc p-lactam/ức chế men
ß-lactamase 1 g x 3 lần/ngày kết hợp với macrolid hoặc aminoglycosid.
+ Liệu pháp thay thế: cephalosporin thế hệ 3 phối hợp fluoroquinolon (levofloxacin
0,75g/ngày hoặc moxifloxacin 0,5g/ngày).
+ Xem xét thay đổi kháng sinh tuy theo diễn biến lâm sàng và kháng sinh đồ nếu có.
- Điều trị triệu chứng: chống đau ngực bằng paracetamol, thuốc giảm đau chống
viêm nonsteroid, codein, nêu đau quá thì cho morphin 0,01g tiêm dưới da.
- Xét thở máy nếu PaO2< 60mmHg, mặc dù đã thở oxy 100%.
- Nếu có truy tim mạch: cần đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, truyền dịch (NaCl,
glucose đẳng trương) duy trì áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) từ 5-9 cm H2O. Nếu
huyết áp vẫn thấp < 90mmHg, cần dùng các thuốc vận mạch (dopamin, dobutamin, noradrenalin, adrenalin).
Câu 8: Loét dạ dày- tá tràng: Trình bày triệu chứng lâm sàng và kể tên biến chứng? 1. TRIỆU CHỨNG: Lâm sàng
Đau bụng chủ yếu ở vùng thượng vị là triệu chứng sần như là hằng dịnh của bệnh
này. Đau có thể từ mức độ khó chịu, âm ỉ đến dữ dội. Tùy thuộc vào vị trí ổ loét,
tính chất đau có ít nhiều khác biệt:
+ Loét hành tá tràng thường xuất hiện lúc đói hoặc sau bữa ăn 2 - 3 giờ, đau trội lên
về đêm, ăn vào hoặc sử dụng các thuốc trung hòa acid thì đỡ đau nhanh.
+ Loét dạ dày: tùy vị trí ổ loét mà vị trí và hướng lan của tính chất đau có thể khác
nhau. Thường đau sau ăn trong khoảng vài chục phút đến vài giờ. Đáp ứng với bữa
ăn và thuốc trung hòa acid cũng kém hơn so với loét hành tá tràng.
Đau âm ỉ, kéo dài hoặc thành cơn nhưng có tính chu kỳ và thành từng đợt. Vì vậy,
khai thác về tiền sử của các đợt đau trước đó rất có giá trị đối với chẩn đoán.
- Có thể có các triệu chứng: buồn nôn, nôn, chán ăn, cảm giác nóng rát, • đầy bụng, sụt cân, ợ chua. - Khám b n ụ g: th n ườ g không thấy gì đ c ặ bi t ệ , đôi khi có th ể th y ấ b n ụ g trướng hoặc co cứng nhẹ. Cận lâm sàng
- Chụp dạ dày tá tràng có Barite, có thể thấy:
+ Hình ảnh ổ loét: là ổ đọng thuốc hình tròn, hình oval...
+ Sự thay đổi hình dạng vùng quanh ổ loét: biến dạ
+ Sự thay đổi hình dạng vùng quanh ổ loét: biến dạng các nếp niêm mạc ở thân và
phình vị dạ dày, biến đổi về hình ảnh tiền môn vị hoặc tá tràng.
+ Góp phần phân biệt ổ loét lành tính và ổ loét ung thư.
Nội soi dạ dày tá tràng: được coi là phương pháp có giá trị nhất trong chẩn đoán xác
định loét. Ngoài ra, nội soi còn cung cấp các thông tin: vị trí, số lượng, kích thước,
tính chất ổ loét: cấp hay mạn tính, nông - sâu, bờ đều hoặc không đều, đáy sạch hay
có chất hoại tử và các tổn thương kèm theo như viêm, trợt.
- Chụp cắt lớp vi tinh: ít dùng do giá thành đắt, thường được chỉ định khi nghi ngờ
có biến chứng: loét dò vào ổ bụng, nghi ung thư.
- Test xác định H.P: có nhiều phương pháp:
+ Ure test hoặc nuôi cấy được làm từ mảnh sinh thiết.
+ Tìm kháng thể kháng H.P trong máu. + Test thở C13,C14
+ Tìm kháng nguyên của H.P trong phân.
- Thăm dò acid dịch vị của dạ dày:
+ Hút dịch vị lúc đói: để đánh giá bài tiết, HC1 và pepsin.
+ Dùng các nghiệm pháp kích thích như: nghiệm pháp histamin hoặc insulin.
→ Các kỹ thuật này hiện ít dùng trong lâm sàng. 2. BIẾN CHỨNG:
- Xuất huyết tiêu hóa trên: là biến chứng thường gặp nhất.
- Thủng hoặc dò ổ loét: gây viêm phúc mạc toàn bộ hoặc cục bộ.
- Ung thư hóa: hay gặp ở các ổ loét bờ cong nhỏ, môn vị hoặc tiền môn vị.
- Hẹp môn vị: thường gặp với các ổ loét hành tá tràng.
Câu 9: Xơ gan: trình ngày nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng? 1. NGUYÊN NHÂN: - Viêm gan virus B, C và D. - Rượu
→ Đây là những nguyên nhân chính chiếm trên 90% các trường hợp xơ gan. - Các nguyên nhân khác: + Nhiễm khuẩn:
* Sán máng (Schistosomiasis). * Giang mai.
* HIV gây viêm đường mật xơ hóa.
+ Các bệnh chuyển hóa, bệnh di truyền:
- • Viêm gan do thoái hóa mô không do rượu. * Bệnh Wilson. * Haemochromatosis.
* Thiếu hụt alpha 1 - antitripsin.
* Bệnh gan ứ đọng glycogen.
* Bệnh gan xơ hóa dạng nang.
* Tăng tyrosin, tăng glactose máu. * Không dung nạp Fructose. * Tăng abetalipoprotein máu. * Mucopolysaccharidosis. * Porphirin niệu.
+ Do bệnh đường mật: tắc mật trong và ngoài gan. + Do bệnh tự miễn: * Viêm gan tự miễn * Xơ gan mật tiên phát
* Viêm đường mật xơ hóa tiên phát. + Bệnh mạch máu: * Hội chứng Budd - Chiari * Suy tim.
+ Do thuốc và nhiễm độc: * Isoniazia * Halouracil * Methotrexat * Diclofelac * Aflatoxin. + Các nguyên nhân khác: * Suy dinh dưỡng * Sarcoidosis * Thiếu máu 2. LÂM SÀNG:
Bệnh cảnh lâm sàng của xơ gan khá đa dạng, phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh,
giai đoạn bệnh, tiên triên, diễn biến và biến chứng của bệnh. Về lâm sàng, căn cứ
vào việc có cố trướng, người ta chia làm 2 thể:
* Xơ gan còn bù: triệu chứng lâm sàng không nhiều do người bệnh thường vẫn làm việc được.
- Các triệu chứng cơ năng:
+ Mệt mỏi, giảm cân, chán ăn, đau hạ sườn phải.
+ Có thể có các đợt chảy máu mũi hay các đám bầm tím dưới da.
+ Khả năng làm việc cũng như hoạt động tình dục kém. - Thực thể:
+ Có thể có vàng da hoặc sạm da. + Giãn mao mạch dưới - Thực thể:
+ Có thể có vàng da hoặc sạm da.
+ Giãn mao mạch dưới da - thường thấy ở cổ, mặt, lưng, ngực dưới dạng tĩnh mạch chân chim hoặc sao mạch.
+ Gan có thể to, mật độ chắc hoặc cứng, bờ sắc, lách mấp mé bờ sườn. * Xơ gan mất bù
• Hội chứng suy tế bào gan: - Cơ năng:
+ Sức khỏe sa sút, ăn kém. + Xuất huyết dưới da.
+ Chảy máu mũi, chảy máu chân răng. + Có thể có sốt.
+ Vàng da từ nhẹ đến nặng.
+ Phù 2 chi: phù mềm, ấn lõm.
+ Cổ trướng có thể có từ mức độ vừa đến rất to.
+ Gan nếu sờ thấy - mật độ cứng.
• Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa:+ Lách to: với các mức độ khác nhau - phần
lớn giới hạn ở độ I và độ II.+ Tuần hoàn bàng hệ cửa chủ.+ Giãn tĩnh mạch thực
quản với các mức độ khác nhau (thường phát hiện qua nội soi hoặc khi bệnh nhân bị
nôn nhiều máu).+ Có thể có các rối loạn về thần kinh và tâm thần: run tay, chậm chạp, mất ngủ. 3. CẬN LÂM SÀNG:
- ALT và AST: có thể bình thường hoặc cao vừa phải.
- GGT: thường cao trong xơ gan, nhất là những trường hợp nghiện rượu hoặc vàng da.
- Albumin thấp, gamaglubulin tăng, IgG, IgM tăng.
- Tỷ lệ prothrombin giảm.
- Công thức máu: thường có thiếu máu nhược sắc, tiểu cầu giảm. - Siêu âm:
+ Nhu mô không đồng nhất, gan sáng hơn bình thường, phân thùy duổi to, bờ mấp mô không đều.
+ Tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch lách, tĩnh mạch mạc treo tràng trên bị giãn.
+ Lách tăng kích thước, có thể có cổ trướng. Tràn dịch màng phổi.
- Chụp cắt lớp vi tính: vừa có giá trị chẩn đoán vừa giúp phát hiện ung thư gan.
- Cộng hưởng từ: đôi khi cũng được sử dụng, nhất là để phân biệt các khối tăng sinh với ung thư gan sớm.
- Đo độ đàn hồi gan (Elastography): để đánh giá mức độ xơ hóa của gan.
Xơ gan tương ứng với F4. Kỹ thuật này chỉ sử dụng trong các trường hợp còn nghi ngờ có xơ gan hay không.
- Sinh thiết gan: thường được dùng với các trường hợp xơ gan giai đoạn sớm để
chẩn đoán xác định hoặc để phân biệt các khối tăng sinh trong xơ gan với ung thư gan.
- Soi ổ bụng: hiện ít dùng. Câu 10: B n ệ h th n ậ m n ạ : Trình bày tri u ệ ch n ứ g lâm sàng, c n ậ lâm sàng và đi u ề tr ? ị 1. Tri u ệ ch n ứ g lâm sàng - D ễ bị m t ệ mỏi, suy nh c ượ toàn thân, m t ấ ng , ủ gi m ả trí nh , ớ có th ể b ịs t ụ cân ( ch n ứ g hao mòn ) ho c ặ tăng cân do gi ữ mu i ố n c ướ và phù. - Rối lo n ạ tiêu hóa: chán ăn bu n ồ nôn, nôn m a ử , ch n ứ g khó tiêu, mi n ệ g có vị kim lo i ạ , tiêu ch y ả , n c ấ c t ụ . - Thay đ i
ổ tâm lý và tâm thần: khó t p ậ trung - Tri u ệ ch n ứ g th n ầ kinh trung n ươ g và b n ệ h lý th n ầ kinh ngo i ạ vi - Tri u ệ chứng da: ng a ứ toàn thân, s m ạ da, r i ố lo n ạ s c ắ tố da, da xanh do thiếu máu, dễ b m ầ tím, loét da. - Quá t i ả th ể tích: phù ngo i ạ vi ho c
ặ phù toàn thân, phù ph i ổ … - Tim m c
ạ h: tăng huyết áp, suy tim, co màng ngoài tim do viêm màng ngoài tim, rối lo n ạ nhịp tim. - Hô hấp: khó th , ở th ở sâu do nhi m ễ toan - Bệnh lý x n ươ g kh p ớ : yếu c , ơ b n ệ h x n ươ g do suy th n ậ , viêm kh p ớ , chu t ộ rút do h ạ calci máu - Mắt : đau m t ắ , nhìn mờ - Rối lo n ạ sinh d c ụ : gi m ả ham mu n ố , r i ố lo n ạ kinh nguy t ệ , m t ấ kh ả năng sinh s n ả - Rối lo n ạ n c ướ tiểu: có th ể thi u ể ni u ệ , ti u ể đêm ho c ặ đa ni u ệ , n c ướ ti u ể có màu đ c ụ 2. C n ậ lâm sàng - Thiếu máu đ n ẳ g s c ắ , th
ể tích hồng cầu bình th n ườ g - Gi m ả sức lọc cầu th n ậ - Tăng Ure, Creatinin huy t ế thanh - Tăng acid uric huy t ế thanh - Rối lo n ạ đi n ệ gi i ả : tăng Kali máu, có th ể h ạ natri máu - Toan chuy n ể hóa
- Rối loạn Calci – Phospho và c n ườ g th n ậ giáp th ứ phát - Bất thường n c ướ ti u ể : protein ni u ệ , h n ồ g c u ầ ni u ệ - Siêu âm: kích th c ướ th n ậ teo nhỏ ( trừ b n
ệ h nhân đa nang, đái tháo đ n ườ g….) 3. Đi u ề trị - Lo i ạ b
ỏ nguyên nhân nếu có thể - Đi u ề trị bảo tồn nh m ằ giảm các tri u ệ ch n ứ g c a ủ b n ệ h và làm gi m ả l i ạ tốc độ ti n ế tri n ể c a ủ suy th n ậ m n ạ cho đ n ế khi b t ắ bu c ộ ph i ả đi u ề trị thay th ế thận - Ch ế đ ộ dinh d n ưỡ g: + gi m ả đ m ạ tùy theo ch c ứ năng th n ậ + gi m ả mu i ố khi có phù, tăng huy t ế áp + l n ượ g n c ướ nh p ậ = l n ượ g n c ướ ti u ể + 500ml - Ki m ể soát huy t ế áp - Đi u ề trị thiếu máu - Điều trị t t ố các bi n ế ch n
ứ g: tăng Kali máu, toan chuy n ể hóa, quá t i ả thể tích,…. - Đi u ề trị thay th ế th n ậ : + l c ọ th n ậ nhân t o ạ + th m ẩ phân phúc m c ạ + ghép th n ậ Câu 11: Xu t ấ huy t
ế tiêu hóa cao: Trình bày nguyên nhân, tri u ệ ch n ứ g lâm sàng và c n ậ lâm sàng? 1. Nguyên nhân - Do loét d ạ dày tá tràng - Thuốc gi m ả đau ch n
ố g viêm không Steroid ho c ặ Aspirin cũng là 1 nguyên nhân gây XHTH - Stress gây XHTH ở b n ệ h nhân n n ặ g đang điều trị t i ạ b n ệ h vi n ệ 2. Tri u ệ ch n ứ g lâm sàng - Nôn ra máu, đ i ạ tiện phân đen ho c ặ a ỉ ra máu nâu đ ỏ trong tr n ườ g h p ợ ch y ả máu nhi u ề - M c ạ h nhanh, huy t ế áp có th ể t t ụ , có th ể có d u ấ hi u ệ s c ố do m t ấ máu. Da xanh niêm m c ạ nhợt, có thể có bi u ể hi n ệ c a ủ m t ấ máu c p ấ tính, choáng ho c ặ ngất - Ti n ề s ử loét d ạ dày tá tràng, ti n ề s ử xu t ấ huy t ế tiêu hóa cao - Dùng thu c ố gi m ả đau ch n
ố g viêm không Steroid ho c ặ Aspirin 3. C n ậ lâm sàng - Hồng c u ầ giảm, huy t ế s c ắ t ố giảm, hematocrit gi m ả - N i ộ soi xác định ch n ẩ đoán
Câu 12: Trình bày ch n ẩ đoán s c ố , phân lo i ạ s c ố , x ử lý s c ố ph n ả v ệ đ ộ 4 1. Ch n ẩ đoán Ch n ẩ đoán xác đ n ị h : d a
ự vào các tiêu chu n ẩ
- Tụt huyết áp : Huyết áp t i ố đa < 90 mmHg ho c ặ huy t ế áp t t ụ quá 40mmHg so v i ớ con s ố tr c ướ đó - Dấu hiệu giảm tư i ớ máu t ổ ch c ứ : Biến đ i ổ tình tr n ạ g ý th c ứ : v t ậ vã, dãy d a ụ , l ơ m , ơ hôn mê Vô ni u ệ hay thi u ể ni u ệ Rối lo n ạ thiếu máu ngo i ạ vi: n i ổ vân tím, da m ẩ , vã m ồ hôi, đ u ầ chi l n ạ h và tím - Xuất hiện tình tr n ạ g chuy n ể hóa y m
ế khí :tăng acid lactic máu ( >2mml / l ) Ch n ẩ đoán phân bi t ệ : - Tình tr n ạ g t t ụ huyết áp mạn tính - Tr y ụ m c ạ h ở b n ệ h nhân có b n ệ h mạn tính ở giai đo n ạ h p ấ h i ố
- Tăng acid lactic máu không ph i ả do gi m ả t i ướ máu t ổ ch c ứ Ch n
ẩ đoán nguyên nhân m t ộ số lo i ạ s c ố - Sốc do tim: B n ệ h c n ả h: Nhồi máu c ơ tim Nh i ồ máu ph i ổ Ép tim c p ấ Lo n ạ nh p ị tim H i ộ ch n ứ g suy tim cấp: khó th , ở nh p ị ng a ự phi, rale m ẩ hai đáy ph i ổ , gan to, ph n ả h i ồ gan – TM c n ả h (+) Thăm dò: áp l c ự tính m c
ạ h trung tâm tăng, áp l c ự mao m c ạ h ph i ổ bít tăng, chỉ số tim gi m ả (<2,2 l/ phút/ m2)
Siêu âm tim: giúp tìm nguyên nhân - S c ố gi m ả thể tích tuần hoàn Bệnh c n ả h: mất máu, mất d c ị h,ngộ đ c ộ thu c ố li t ệ m c ạ h, t n ổ th n ươ g thần kinh t y ủ Biểu hiện lâm sàng c a ủ gi m ả th ể tích tu n ầ hoàn Áp l c ự tĩnh m c ạ h trung tâm gi m ả - Sốc nhiễm khu n ẩ : H i ộ ch n ứ g nhi m ễ khu n ẩ : môi khô, l i ưỡ b n ẩ , rét run tăng hay gi m ả thân nhi t
ệ ( >38 oC hoặc < 36 oC ), b c ạ h c u ầ tăng hay giảm, b c ạ h c u ầ đa nhân
trung tính tăng, protein C ph n ả n ứ g tăng Đ n ườ g vào: ổ nhi m ễ khu n ẩ : hiển nhiên ho c
ặ không rõ ràng hay bị che dấu Cấy máu (+): trong 30% tr n ườ g h p ợ Áp l c ự tĩnh m c ạ h trung tâm bình th n ườ g, gi m ả hay tăng B n ệ h c n ả h huy t ế động diễn bi n ế qua hai giai đo n ạ - Sốc phản vệ: Có tiếp xúc v i ớ d ịnguyên Sốc xuất hiện khá đ t ộ ng t ộ v i ớ b n ệ h c n ả h g i ợ ý: h i ộ ch n ứ g s c ố do thoát qu n
ả , tình trạng suy hô h p ấ , co th t ắ thanh qu n ả , co th t ắ ph ế qu n ả Biểu hiện phản n ứ g ph n ả v ệ ở da và các c ơ quan 2. Phân lo i ạ sốc Th n ườ g phân lo i ạ theo nguyên nhân và c ơ ch ế chính gây s c ố - Sốc gi m ả th ể tích: đ c ượ g p ặ trong m t ấ máu và m t ấ một th ể tích d c ị h l n ớ gây gi m ả đổ đầy th t ấ làm gi m ả nghiêm tr n ọ g ti n ề gánh d n ẫ đ n ế s c ố do làm gi m ả th
ể tích tống máu và cung l n ượ g tim - Sốc do tim: ch c ứ năng b m ơ c a ủ tim bị suy gi m ả nghiêm tr n ọ g gây m t ấ kh ả năng b m ơ m t ộ th ể tích máu th a ỏ đáng. M t ộ th ể khác là do b t ấ th n ườ g c ơ h c ọ c a ủ th t ấ gây nên - Sốc do t c
ắ nghẽn ngoài tim: bao g m ồ các tình tr n ạ g có t c ắ nghẽn trong các tĩnh m c ạ h l n ớ , trong tim, đ n ộ g m c ạ h ph i ổ hay đ n ộ g m c ạ h chủ gây tr ở ng i ạ đối v i ớ dòng máu trong các m c ạ h l n ớ . Điển hình nh t ấ là ép tim c p
ấ . nguyên nhân khác bao g m ồ t c ắ m c ạ h ph i ổ lớn - Sốc do r i ố lo n ạ phân bố máu: bi u ể hi n ệ m t ộ khi m ế khuy t ế trong phân
bố dòng máu ở các ĐM nh ỏ hay TM nh ỏ tham gia t o ạ s c ứ kháng m c ạ h hệ th n ố g. 3. X ử lý sốc ph n ả v ệ đ ộ 4 - Hồi ph c ụ lại thể tích tu n ầ hoàn: - B o ả đ m ả thông khí - Dùng thu c ố v n ậ m c ạ h và thu c ố làm tăng co bóp tim - Corticoid
- Suy thận và toan hóa máu - Xử lý các rối lo n ạ đông máu - Kháng sinh Câu 13: Ngộ đ c ộ c p ấ : Trình bày ph n ươ g pháp r a
ử dạ dày, các bi n ệ pháp lo i ạ trừ ch t ấ đ c ộ ra kh i ỏ c ơ th ? ể Ph n ươ g pháp rửa d ạ dày R a ử dạ dày không nên th c ự hi n ệ th n ườ g quy ở t t ấ cả các b n ệ h nhân ng ộ đ c ộ đ n
ườ g tiêu hóa. Đây là bi n ệ pháp lo i ạ bỏ ch t ấ đ c
ộ ở dạ dày, không thể lo i ạ đ c ượ chất đ c ộ ở ru t ộ non là vị trí h p ấ thu ch ủ y u ế , và th n ườ g chỉ hi u ệ quả nhất trong vòng gi ờ đ u ầ Chỉ đ n ị h: - Cho h u ầ h t ế các lo i ạ ngộ đ c ộ c p ấ đ n ườ g tiêu hóa v i ớ l n ượ g thu c ố hay đ c ộ chất và đ n ế vi n ệ ngay sau uống - Lấy dịch dạ dày đ ể tìm ch t ấ đ c ộ , đ a ư than ho t ạ vào d ạ dày d ễ dàng Chống ch ỉđ n ị h:
- Không rửa dạ dày cho bệnh nhân r i ố lo n ạ ý th c ứ , hôn mê, co gi t ậ vì m t ấ ph n ả xạ b o ả vệ đ n ườ g th , ở sẽ s c ặ vào ph i ổ . Mu n ố r a ử dạ dày ph i ả đặ n i ộ khí qu n ả , b m ơ bóng chèn tr c ướ m i ớ an toàn. - Khi u n
ố g các chất ăn mòn: acid hay ki m ề m n ạ h, u n ố g hydrocacbon, r a ử d ạ dày sẽ gây bi n ế ch n ứ g th n ủ g Kỹ thu t ậ : - Đ t ặ b n ệ h nhân n m
ằ nghiêng về bên trái, đ u ầ th p ấ t ư th ế Trendelenburg - Đ t ặ n i ộ khí qu n ả tr c ướ ở b n ệ h nhân rối lo n ạ ý th c ứ , hôn mê và cho thu c
ố co giật nếu có nguy c ơ co gi t ậ . - Đ a ư ống r a ử dạ dày có bôi tr n
ơ nhẹ nhàng qua mũi hay mi n ệ g b n ệ h nhân ( n
ố g cỡ 36-40F ở người lớn; 16-28F ở trẻ em) vào dạ dày, cho n c ướ muối sinh lý hay n c ướ s c ạ h pha mu i ố ( 5g/lít), c n ầ làm m ấ v ề mùa
đông, mỗi lần 200 ml ở ng i ườ l n ớ hay 50 ml ( trẻ d i ướ 5 tu i ổ ) vào dạ dày, r i ồ l i ạ l y ấ ra. R a ử t n ổ g số m t ộ vài lít d c ị h ho c ặ cho t i ớ khi d c ị h ra trong. Theo dõi sát b n ệ h nhân b n
ằ g monitor và chuẩn bị s n ẵ máy hút, d n ụ g cụ đ t ặ n i ộ khí qu n ả để xử trí n u ế b n ệ h nhân nôn ho c ặ ti n ế tri n ể nặng. Các bi n ệ pháp lo i ạ trừ ch t ấ đ c ộ ra kh i ỏ c ơ thể - Làm s c ạ h da tóc b n ằ g n c ướ m ấ , xà phòng và n c ướ g i ộ đ u ầ n u ế ch t ấ đ c ộ bám vào da, tóc…. - R a ử m t ắ - Gây nôn - R a ử d ạ dày - Dùng than hoạt li u ề duy nh t ấ - Thuốc nhu n ậ tràng - R a ử toàn b ộ ruột
Câu 14: Thoái hóa kh p ớ : Trình bày tri u ệ ch n ứ g lâm sàng, c n ậ lâm sàng, nguyên t c ắ đi u ề tr ịvà d ự phòng? 1. Tri ệ u ch ứ ng lâm sàng
- Triệ u chứ ng toàn thân : thoái hóa khớp đ n ơ thu n ầ không có thay đ i ổ về
các biểu hiện toàn thân. Khi có các thay đ i ổ toàn thân thì c n ầ đi tìm nguyên nhân các thay đ i ổ này
- Triệ u chứ ng lâm sàng thoái hóa kh p ngo ớ ại vi: Biểu hi n ệ lâm sàng c a ủ thoái hóa kh p ớ ban đ u ầ th n ườ g thầm l n ặ g và thay đ i ổ tùy theo t n ừ g ng i ườ bệnh, vị trí kh p ớ t n ố th n ươ g, m c ứ đ ộ t n ổ th n
ươ g và số khớp bị t n ổ th n ươ g. Các d u ấ hi u ệ th n ườ g g p ặ bao g m ồ đau, c n ứ g kh p ớ và h n ạ ch ế v n ậ đ n ộ g. - Đau là bi u ể hi n ệ s m ớ và chủ y u ế c a ủ thoái hóa kh p ớ . Đau xu t ấ hi n ệ ở vị trí khớp bị t n ổ thư n ơ g, tăng lên khi v n ậ đ n
ộ g như đi bộ xa, mang vác v t ậ n n
ặ g và giam khi nghi. Đau ít xu t ấ hi n ệ ban đêm ngo i ạ tr ừ thoái hóa kh p ớ đang tiên tri n ể và có viêm màng ho t ạ d c ị h đi kêm. - Cứng kh p ớ th n ườ g xu t ấ hi n ệ vào bu i ổ sáng ho c ặ sau th i ờ gian ng n ừ g v n ậ đ n ộ g. Cứng kh p ớ th n ườ g ng n ắ d i ướ 10 phút. Khi c n ứ g kh p ớ kéo dài cần loại trừ các b n ệ h lý viêm kh p ớ . - H n ạ chế v n ậ đ n ộ g c a ủ các khớp bị b n ệ h thể hi n ệ b n ằ g sự khó khăn trong v n ậ đ n ộ g sinh ho t
ạ hàng ngày và liên quan tr c ự ti p ế đ n ế kh p ớ bị thoái hóa. - Triệ u ch
ứ ng lâm sàng thoái hóa cộ t số ng: Thoái hóa c t ộ sông th n ườ g x y
ả ra ở hai vị trí là c t ộ s n ố g c ổ và c t ộ s n ố g thăt lưng. Tốn th n ươ g có thế ở đ t ố s n ố g, đĩa đ m ệ ho c ặ cả đ t ố s n ố g và đĩa đ m ệ . - Ở c t ộ s n ố g c , ổ bi u ể hi n ệ lâm sàng c a ủ thoái hóa th n ườ g th ể hi n ệ b n ằ g đau ở phần sau c a ủ c t ộ s n ố g và tùy thu c ộ vào vị trí c a ủ đ t ố s n ố g ho c ặ đĩa đệm b ịt n ố th n ươ g. Đau có thể l n ạ lên vùng ch m ấ , phía tr c ướ ng c ự , vùng đai vai, cánh tay, c n
ắ g tay và bàn tay. Đau có thế tăng lên khi v n ậ đ n ộ g, nhất là các đ n ộ g tác th ụ đ n ộ g c a ủ c t ộ s n ố g cổ. M t ộ s ố tr n ườ g h p ợ , người b n ệ h có dị c m ả da kèm v i ớ đau, xu t ấ hi n ệ ở bàn tay. Đau lan
xuống tay và tăng lên khi ng a ử đ u ầ ra sau ho c ặ nghiêng đ u ầ về bên t n ổ thương. Tr n ườ g hợp n n
ặ g có thể có chèn ép t y ủ cổ gây ra các tri u ệ ch n ứ g liệt nh ẹ ho c ặ hoàn toàn hai chi d i ướ . - Tho i ả hóa c t ộ sống th t ắ l n ư g có thể thể hi n ệ b n ằ g m t ộ trong số các tình tr n ạ g b n ệ h lý sau: h p ẹ n ố g s n ố g c t ộ s n ố g th t ắ l n ư g, b n ệ h lý r ễ th n ầ kinh do hẹp lỗ liên h p ợ , đau l n ư g c p ấ không có t n ổ th n ươ g r , ễ đau l n ư g m n ạ không có t n ổ . th n ươ g rễ và đau cột s n ố g thắt l n ư g v i ớ các bi u ể hi n ệ t n ổ th n ươ g rễ thần kinh. + H p ẹ n ố g s n ố g thông th n ườ g không có bi u ể hi n ệ triệu ch n ứ g. Khi m c ứ độ h p ẹ nhi u ề có d u ấ hi u ệ đau cách h i ồ th n ầ kinh. Đau vùng c t ộ s n ố g thắt lưng và mông ho c ặ chân xu t ấ hi n ệ khi đi ho c ặ đ n ứ g và gi m ả khi ng i ồ . Th n ườ g đau xuất hiện ở cả 2 chân. + B n
ệ h lý rễ thần kinh do h p ẹ lỗ liên h p ợ gây ra b i ở các t n ổ th n ươ g c a ủ x n ươ g và đĩa đ m ệ như gai x n ươ g, thoát vị đĩa đ m ệ sang bên, phì đ i ạ kh p ớ liên m u ấ . . Tri u ệ ch n ứ g lâm sàng thế hi n ệ b n ằ g đau ki u ế rễ xu t ấ hiện m t ộ bên. + Đau vùng th t ắ l n ư g c p ấ và m n ạ không kèm t n ổ th n ươ g r . ễ Đau vùng th t ắ lưng c p ấ khi th i ờ gian đau d i
ướ 3 tháng và đau vùng th t ắ l n ư g m n ạ
khi đau kéo dài trên 12 tu n ầ . V ề m t ặ lâm sàng, đau xu t ấ hi n ệ ở vùng c t ộ sống th t ắ l n ư g, th n ườ g đau t i ạ ch . ỗ Có m t ộ s ố tr n ườ g h p ợ đau có th ể lan xu n ố g phần thấp c a ủ m t ộ bên mông và ph n ầ trên c a ủ đùi. + Đau vùng th t ắ l n ư g kèm t n ổ th n ươ g r ễ ch ủ y u ế do thoát v ịđĩa đ m ệ có chèn ép vào r ễ thần kinh. Bi u ể hi n ệ lâm sàng c a ủ b n ệ h là s ự k t ế h p ợ đau c t ộ sống th t ắ l n ư g kèm theo đau th n ầ kinh to ạ m t ộ ho c ặ c ả hai bên.
Khám lâm sàng có thể th y ấ v o ẹ c t ộ s n ố g và co c n ứ g cơ c t ộ s n ố g m t ộ ho c ặ hai bên. Các bi u ể hi n ệ c a ủ đau th n ầ kinh t a ọ .V i ớ các tr n ườ g h p ợ chèn ép nhi u ề có thể th y ấ thay đ i ổ ph n ả x ạ gân x n ươ g và gi m ả c ơ l c ự ở chân b ịb n ệ h. 2. Tri ệ u ch ứ ng c ậ n lâm sàng:
Xét nghiệm máu và dịch khớp - Thoái hóa kh p ớ đ n ơ thu n ầ không có thay đ i ố gì trên các xét nghi m ệ máu. 199 Khám lâm sàng: - Có s n ư g do tràn d c ị h kh p ớ ho c ặ m c ọ ch i ồ x n ươ g. S n ư g kh p ớ th n ườ g gặp trong giai đo n ạ ti n ế tri n ể c a ủ b n ệ h. S n ư g kh p ớ d ễ nh n ậ th y ấ ở các kh p ớ nh , ỏ nông như các kh p ớ ở bàn tay, kh p ớ gối. V i ớ các kh p ớ ở sâu nh ư kh p
ớ vai, khớp háng thì khó phát hi n ệ h n ơ . - Đau kh p ớ xu t
ấ hiện khi thăm khám nh t ấ là khi th c ự hi n ệ các đ n ộ g tác v n ậ đ n ộ g ho c ặ n ấ vào quanh kh p ớ . H n ạ ch ế v n ậ đ n ộ g c a ủ kh p ớ th n ườ g xu t ấ hi n
ệ sớm và đôi khi là d u ấ hi u ệ th c ự th ể duy nh t ấ đ c ượ phát hi n ệ . Ngoài ra có thể phát hi n ệ các d u ấ hiệu c a ủ viêm bao thanh d c ị h, viêm gân, co cựng c . ơ - Ti n ế g l o ạ x o ạ có thể nghe ho c ặ s ờ th y ấ khi thăm khám kh p ớ ho c ặ khi ng i ườ b n ệ h v n ậ đ n ộ g kh p ớ . - Bi n ế d n ạ g khớp th n ườ g g p ặ ở giai đo n ạ mu n ộ do s ự phá h y ủ c a ủ s n ụ kh p ớ , x n ươ g d i ướ s n ụ , bao kh p ớ , các dây ch n ằ g và ph n ầ m m ề quanh kh p ớ . Biến d n ạ g các kh p
ớ ở chi có thể gây tình tr n ạ g l c ệ h tr c ụ , m t ấ v n ữ g và ng n ắ chi. Tổn th n ươ g bi n ế d n ạ g kh p ớ ở bàn tay gây các t n ổ th n ươ g đ c ặ tr n ư g nh ư h t ạ - Dấu hiệu k t ẹ kh p ớ bi u ể hi n ệ khi ng i ườ b n ệ h đang v n ậ đ n ộ g bình thường thì xu t ấ hiện đau và khó v n ậ động kh p ớ . Khám có h n ạ ch ế du i ỗ kh p ớ . Nguyên nhân gây k t ẹ kh p ớ do các dị v t ậ t ự do xu t ấ hi n ệ trong ổ kh p ớ và n m ằ l t ọ vào khe kh p ớ . - Ở m t ộ số tr n ườ g h p ợ , thoái hóa kh p ớ háng có gây đau ở kh p ớ g i ố ho c ặ d c ọ đùi gi n ố g như bệnh lý ở c t ộ s n ố g ho c ặ t n ổ th n ươ g th n ầ kinh. Tuy nhiên, khám v n ậ đ n ộ g khớp g i ố , c t ộ s n ố g và th n ầ kinh bình thư n ờ g trong khi có đau và h n ạ chế các đ n ộ g tác v n ậ đ n ộ g c a ủ kh p ớ háng. 3. Điề u trị M c ụ tiêu đi u ề trị thoái hóa kh p ớ nh m ằ gi m ả các tri u ệ ch n ứ g đau và c i ả thiện ch c ứ năng v n ậ đ n ộ g c a ủ ng i ườ bệnh. Các rối lo n ạ v ề đau và ch c ứ năng v n ậ đ n ộ g có liên quan nhi u ề đ n ế các tình tr n ạ g viêm, y u ế các c , ơ tình tr n ạ g lỏng l o ẻ và không n ổ đ n ị h t i ạ kh p ớ . Do đó, vi c ệ đi u ề trị cũng cần nh m ằ vào vi c ệ kh c ắ ph c ụ các r i ồ lo n ạ này. Đi u ề tr ịthoái hóa kh p ớ đòi hỏi ph i ả phối hợp nhi u ề bi n ệ pháp bao g m ồ các ph n ươ g pháp không dùng thu c ố và ph n ươ g pháp dùng thu c ố .
Các biệ n pháp không dùng thu c ố
Biện pháp không dùng thu c ố chủ y u ế nh m ằ vào vi c ệ thay đ i ổ các y u ế tố c ơ học. Thay đ i ổ t i ả trọng lên kh p ớ b ịt n ổ th n ươ g b n ằ g các bi n ệ pháp: - Tránh các ho t ạ đ n ộ g gây tăng t i ả tr n ọ g t i ạ kh p ớ , nh t ấ là các ho t ạ đ n ộ g gây đau kh p ớ . - Các bài t p ậ tăng cơ l c ự cho các cơ quanh kh p ớ qua đó, c i ả thi n ệ ch c ứ năng c a ủ kh p ớ .
- Giảm cân nặng sẽ giúp giảm t i ả tr n ọ g cho các kh p ớ chi d i ướ nh ư kh p ớ háng và kh p ớ g i ố . - Chỉnh tr c ụ c a ủ các kh p ớ b ịl c ệ h tr c ụ ho c ặ ch n ỉ h t ư th ế c ơ th ể phù h p ợ sẽ giúp phân bố tr n ọ g l n ượ g cơ thể h p ợ lý giúp gi m ả đau và làm ch m ậ quá trình tiến triển c a ủ bệnh . Các thuố c điề u trị - Gi m
ả đau: Paracetamol là thu c ố gi m ả đau nên đ c ượ l a ự ch n ọ đ u ầ tiên cho các b n ệ h nhân thoái hóa kh p ớ . V i ớ li u
ề dùng từ 1 - 4 g/ngày có tác d n ụ g c i ả thi n ệ đau ở hầu h t ế các tr n ườ g h p ợ thoái hóa kh p ớ . - Thu c ố ch n
ố g viêm không steroid (CVKS) là nhóm ch ủ y u ế đi u ề trị đau trong thoái hóa kh p ớ . Nên chỉ đ n ị h các thu c ố CVKS khi c n ầ và v i ớ li u ề thấp nh t ấ trong th i ờ gian ng n ắ nh t ấ nh m ằ h n ạ chế t i ố đa các tác d n ụ g không mong mu n ố . Các thuốc CVKS nhóm c ứ ch ế COX2 m c ặ dù ít gây bi n ế ch n ứ g trên đ n ườ g tiêu hóa nh n
ư g có nguy cơ gây phù và đ c ộ cho th n ậ h n ơ . Nhóm c ứ chế ch n ọ l c ọ COX2 với li u
ề cao có thể tăng nguy cơ nh i ồ máu cơ tim và đ t ộ quy. - Các thu c ố ch n ố g thoái hóa kh p ớ làm thay đ i ổ ti n ế tri n ể b n ệ h hay các
thuốc chống thoái hóa kh p ớ tác d n ụ g ch m ậ : - Tiêm n i ộ kh p ớ b n ằ g corticosteroid - Tiêm acid hyaluronic n i ộ kh p ớ đ c
ượ chỉ định trong đi u ề tr ịtri u ệ ch n ứ g c a ủ thoái hóa kh p ớ g i ố và kh p ớ háng. - N i ộ soi khớp kh p ớ là m t ộ bi n ệ pháp t n ươ g đ i ố có hi u ệ quả trong đi u ề trị thoái hóa kh p ớ . Qua n i ộ soi, tình tr n ạ g t n ố th n ươ g c a ủ s n ụ kh p ớ và màng ho t ạ dịch đ c
ượ quan sát và đánh giá cụ th . ể Các thủ thu t ậ s a ử ch a ữ t n ổ thương, r a ử kh p ớ và làm s c ạ h kh p ớ có tác d n ụ g c i ả thi n ệ các tri u ệ ch n ứ g b n ệ h rõ rệt v i ớ các tr n ườ g hợp t n ổ th n ươ g nh ẹ và v a ừ . - Sử d n ụ g huy t ế t n ươ g giàu ti u ể c u ầ và tế bào g c ố đ ể đi u ề tr ịthoái hóa kh p
ớ là một hướng đi nhiều tri n ể v n ọ g - Ph u ẫ thu t ậ thay kh p ớ đ c ượ chỉ đ n ị h trong tr n ườ g h p ợ các bi n ệ pháp điều trị n i ộ khoa và bảo t n ồ không có hi u ệ qu , ả khi b n ệ h nhân đau nhiều và mãt ch n ứ g năng v n ậ đ n ộ g nhi u ề . Thay kh p ấ thư n ờ g mang l i ạ
hiệu quả giảm đâu và c i ả thiện ch c ứ n n ắ g c a ủ kh p ớ t n ươ g đ i ố t t ố và nhanh. Kho n ả g 1% tr n ườ g hợp mổ thay kh p ớ không mang l i ạ hiêu quả
và thường xảy ra ở những bệnh nhân ở giai đo n ạ mu n ộ sau nhi u ề năn ti n ế tri n ể , có t n ổ th n ươ g x n ươ g n n ặ g và y u ế cơ nhi u ề do đó kh ả năng ph c ụ h i ồ sau ph u ẫ thuật kém. 4. Phòng bệ nh Cho đ n ế nay ch a ư có gi i ả pháp nào đ c ượ ch n ứ g minh có tác d n ụ g phòng đ c ượ thoái hóa kh p ớ . Tuy nhiên, có m t ộ số bi n ệ pháp có thế đ c ượ áp d n ụ g nh m ằ h n ạ chế s ự xu t ấ hi n ệ và s ự n n ặ g lên c a ủ b n ệ h. - Gi m
ả cân có thể giúp làm gi m ả nguy c ơ xu t ấ hi n ệ các tri u ệ ch n ứ g c a ủ thoái hóa kh p ớ . Trong m t ộ nghiên c u ứ v ề thoái hóa kh p ớ ti n ế hành trên 10 năm ở ph ụ n ữ cho th y ấ nh n ữ g ng i ườ giảm t ừ 5 kg tr n ọ g l n ượ g c ơ thể trở lên giảm đ c ượ một n a
ử nguy cơ làm xuất hiện các tri u ệ ch n ứ g thoái hóa ở khớp g i ố . - Do các ch n ấ th n ươ g t i ạ kh p ớ có th
ể gây ra các thoái hóa kh p ớ th ứ phát, nh t ấ là v i ớ kh p ớ g i ố , do đó, vi c ệ tránh các chân thư n ơ g nói chung có thể giúp làm ch m ậ quá trình xu t ấ hi n ệ thoái hóa kh p ớ . Câu 15: Viêm kh p ớ d n ạ g th p ấ : Trình bày tri u ệ ch n ứ g lâm sàng, c n ậ lâm sàng, các bi n ệ pháp ph c ụ h i ồ ch c ứ năng? 1. Tri ệ u ch ứ ng lâm sàng B n ệ h diễn bi n
ế mạn tính với các đ t ợ c p ấ tính. Trong đ t ợ c p ấ tính th n ườ g s n ư g đau nhi u ề kh p ớ , kèm theo s t
ố và có thế có các bi u ể hi n ệ n i ộ t n ạ g.
- Biể u hiệ n tạ i khớ p Vị trí khớp t n ổ th n ươ g th n ườ g g p ặ nh t ấ là các kh p ớ ngón g n ầ ; bàn ngón, cổ tay, khuỷu, g i ố , c
ổ chân, bàn ngón chân, hai bên. Tổn th n ươ g t i ạ cột s n ố g cổ có th ể gây h y ủ x n ươ g, d n ẫ đ n ế các đi ch n ứ g thần kinh (bi u ể hi n ệ ở giai đo n ạ mu n ộ và hi m ế g p ặ ). Các đo n ạ khác t i ạ c t ộ s n ố g không g p ặ . Tính ch t ấ kh p ớ t n ổ thương: trong các đ t ợ ti n ế tr n ể , các kh p ớ s n ư g đau, nóng, ít khi đ . ỏ Đau ki u ế viêm. Các kh p ớ ngón g n ầ ở tay th n ườ g có d n ạ g hình thoi. Th n ườ g có biểu hi n ệ c n ứ g kh p ớ vào bu i ố sáng. Thời gian ng n ắ ho c ặ dài tuỳ theo mức đ ộ viêm, có th ể kéo dài nhi u ề gi . ờ N u ế bệnh không đ c ượ ki m ể soát b n ệ h nhân sẽ có nhi u ề đ t ợ ti n ế tri n ể liên ti p ế ho c
ặ sau 1 thời gian sẽ diễn bi n ế m n ạ tính, các kh p ớ nhanh chóng b ịbi n ế d n ạ g. - Bi
ể u hiệ n toàn thân và ngoài khớ p H t ạ d n ạ g thấp hay còn g i ọ là h t ạ th p ấ d i ướ da Vị trí xu t ấ hi n ệ c a ủ h t ạ này th n ườ g ở trên x n ươ g trụ g n ầ kh p ớ khu u ỷ , trên x n ươ g chày gần kh p ớ g i ố ho c ặ quanh các kh p ớ nh
ỏ ở bàn tay. Có thể có m t ộ ho c ặ nhiều h t ạ . Tính chất c a ủ h t ạ : ch c ắ , không di đ n
ộ g, không đau, không bao gi ờ v . ỡ - Viêm mao m c ạ h: bi u ể hi n ệ d i ướ d n ạ g h n ồ g ban ở gan chân tay, ho c ặ các t n ổ th n ươ g ho i ạ tử tiểu đ n ộ g m c ạ h ở quanh móng, đ u ầ chi; ho c ặ t c ắ m c ạ h l n ớ th c ự s ự gây ho t ạ th . ư Tri u ệ ch n ứ g này báo hi u ệ tiên l n ượ g n n ặ g. - Gân, c , ơ dây ch n ẳ g và bao kh p ớ : các c ơ c n ạ h kh p ớ teo do gi m ả v n ậ đ n ộ g. Có th ể g p ặ tri u ệ ch n
ứ g viêm gân, đôi khi có đ t ứ gân. Các dây ch n ằ g có th ể co kéo ho c ặ l n ỏ g lẻo. - Biểu hiện n i ộ t n ạ g: các bi u ể hi n ệ nội t n ạ g (ph i ổ , viêm màng ph i ổ , c ơ tim, van tim, màng ngoài tim. .) hi m ế g p ặ , th n ườ g xu t ấ hi n ệ trong các đ t ợ ti n ế tri n ể . - Các tri u ệ ch n ứ g khác + H i ộ ch n
ứ g thiếu máu: nguyên nhân có th ể do quá trình viêm m n ạ tính ho c ặ thiếu máu do xuất huy t ế đ n
ườ g tiêu hóa gây nên b i ở các thu c ố corticoid ho c ặ
thuốc chống viêm không sterroid; ho c ặ do suy t y ủ x n ươ g (gây nên b i ở các thuốc nhóm DMARD's nh ư methotrexat). + Hi n ệ t n ượ g rối lo n ạ th n ầ kinh th c ự v t ậ bi u ể hi n ệ ở các c n ơ b c ố h a ỏ , thay đổi tính tình cũng th n ườ g g p ặ .
+ Các biểu hiện hiếm gặp: h i ộ ch n ứ g đ n ườ g hầm c ổ tay, c ổ chân do t n ổ th n ươ g dây ch n ẳ g, h y ủ kh p ớ trong b n ệ h viêm kh p ớ d n ạ g th p ấ ; viêm m n ố g m t ắ , nhi m ễ b t ộ ở th n ậ đôi khi cũng g p ặ . 2. Các tri ệ u ch ứ ng c ậ
n lâm sàng: xét nghiệ m và X-quang
- Hội chứ ng viêm sinh họ c: Trong các b n ệ h th p ấ kh p
ớ học nói chung và viêm kh p ớ d n ạ g thấp nói riêng, h i ộ ch n ứ g viêm sinh h c ọ (do xu t ấ hi n ệ các protein c a
ủ quá trình viêm) luôn đ c ượ kh o ả sát. H i ộ ch n ứ g viêm sinh h c ọ , bi u ể hi n ệ b i ở các thông s ố sau: Tốc đ ộ máu l n ắ g: Tăng các protein viêm: H i ộ ch n ứ g thi u ế máu - Các xét nghi m ệ mi n ễ d c ị h (h i ộ ch n ứ g mi n ễ d c ị h) Y u ế t ố d n
ạ g thấp RF (Rheumatoid Factor) huy t ế thanh: Kháng th ể kháng CCP huy t ế thanh: - Chẩ n đoán hình ả nh Các ph n
ươ g pháp chấn đoán hình n ả h đ c ượ áp d n
ụ g để đánh giá các t n ố th n ươ g kh p ớ trong bệnh viêm kh p ớ d n ạ g thấp bao g m ồ X-quang quy c ướ , siêu âm, c n ộ g h n ưở g t . ừ . 3. Các biện pháp ph c ụ h i ồ ch c ứ năng Có nhi u ề bài t p ậ để giảm c n ứ g và đau kh p ớ , ch n ố g dính kh p ớ . Ngoài ra cần tránh v n ậ d n ộ g quá mức ở các kh p ớ tổn th n ươ g, tránh các đ n ộ g tác có thể gây ra ho c ặ gây đau tăng Khuy n ế khích ng i ườ b n ệ h v n ậ đ n ộ g và t ự ph c ụ v ụ b n ằ g cahcs trang bị các d n ụ g cụ phù h p ợ : các lo i ạ qu n ầ áo dày dép m m ề dễ m c ặ , cài b n ằ g khóa dán, c c ố nh ,
ẹ thìa có cán dài vàn to…. Tránh đ n ứ g ho c ặ ng i ồ quá lâu, nên dùng can ch n ố g h ỗ tr ợ đ i ố v i ớ bên kh p ớ đau. Câu 16: Thi u
ế máu: trình bày nguyên nhân và cách d ự phòng? Nh
ữ ng nguyên nhân gây thiế u máu thiế u sắ t là: - Cung c p ấ thi u ế : thức ăn thi u ế s t ắ hay s t ắ d n ạ g khó h p ấ thu trong các th c ứ ăn nh ư s a ữ - Không hấp thu đ c ượ s t ắ : do thi u ế m t
ộ số enzym tiêu hóa hay gi m ả siderophylin - protein v n ậ chuy n ể s t ắ di truy n ề , cơ thể không h p ấ thu đ c ượ s t ắ . - Thiếu acid ở d ạ dày. - Do nhu c u ầ s t ắ tăng: nhu c u ầ tăng nh n ư g không đáp n ứ g k p ị , th n ườ g g p ặ ở trẻ gái d y ậ thì, ph
ụ nữ có thai hay cho con bú. - Do mất s t ắ : trong mất máu m n ạ tính do loét d ạ đày, giun móc (v a ừ m t ấ s t ắ do ch y ả máu, v a ừ khó h p ấ thu do viêm ru t ộ ). - Ph i ố h p ợ các nguyên nhân. Th n ườ g g p ặ là thi u ế máu ở ph ụ n ữ và trẻ em, v a ừ do nhu c u ầ tăng, v a ừ do cung c p ấ thi u ế . Cách dự phòng: - Cải thi n ệ chế độ ăn, đa d n ạ g hóa b a ữ ăn: L a ự ch n ọ các th c ự ph m ẩ giàu s t ắ nguồn đ n ộ g v t ậ nh ư th tị các lo i ạ , gan, tr n ứ g,. . và ngu n ồ th c ự v t ậ như m t ộ số lo i ạ rau xanh, đậu đ , ỗ n m ấ ,. . k t ế h p ợ th c ự ph m ẩ giàu vitamin C, giàu acid folic nh ư các lo i ạ rau có lá màu xanh th m ẫ , đ u ậ qu , ả đ u ậ h t ạ ,. . Không u n ố g s a ữ , trà cùng b a ữ ăn. - C i ả thi n ệ tình tr n ạ g vệ sinh môi tr n ườ g, th c ự hành v ệ sinh cá nhân - Phòng ng a ừ các b n
ệ h giun sán cho trẻ em. Trẻ em c n ầ đ c ượ t y ẩ giun đ n ị h kỳ 6 tháng m t ộ l n ầ . - Đi u ề trị các b n ệ h nhi m ễ khu n ẩ và nhi m ễ ký sinh trùng, các b n ệ h lý tiêu hóa để tăng c n
ườ g khả năng tiêu hóa hấp thu d n ưỡ g ch t ấ . - B
ổ sung sắt cho các nhóm đ i ố t n ượ g nguy c ơ cao o
Phụ nữ mang thai: Bổ sung viên s t ắ và acid folic là bi n ệ pháp phòng ngừa thi u ế máu h u ữ hi u ệ nh t ấ c n ầ th c ự hi n ệ ngay khi có thai và đ u ề đ n ặ trong suốt th i ờ gian mang thai cho t i ớ sau khi sinh m t ộ tháng. o Ph
ụ nữ tuổi sinh đẻ: C n ầ u n ố g viên s t ắ theo phác đ ồ d ự phòng v i ớ li u ề 1 viên/tu n ầ trong th i ờ gian 16 tu n ầ o
Trẻ sinh non, trẻ sinh đa thai, trẻ s
ơ sinh nhẹ cân và trẻ thi u ế s a ữ m : ẹ l a ự ch n ọ s n ả ph m ẩ dinh d n ưỡ g có bổ sung ch t ấ s t ắ , theo dõi đánh giá tình tr n ạ g thi u ế máu.
Câu 17: Trình bày tri u ệ ch n ứ g lâm sàng,c n ậ lâm sàng,đi u ề trị c a ủ b n ệ h Basedow? 1. Lâm sàng - Bướ u giáp: b u
ướ lan tỏa, cả 2 thùy, di đ n ộ g khi nu t ố , không đau, có tính chất b u ướ m c ạ h, khi s
ờ có thể có rung miu, nghe có âm th i ổ , nghe rõ ở c c ự trên tuyến giáp.
- Biể u hiệ n ở mắ t: th n ườ g lồi m t ắ 2 bên, m t ắ sáng long lanh.
- Dấ u hiệ u nhiễ m độ c giáp: + S t ụ cân nhanh m c ặ dù ăn u n ố g bình th n ườ g ho c ặ ngon mi n ệ g h n ơ . + Da và đi u ề nhi t ệ : b n ệ h nhân th n
ườ g sợ nóng, thân nhi t ệ tăng nh . ẹ Da nóng m ẩ , ra nhi u ề mồ hôi làm b n ệ h nhân khát n c ướ , u n ố g nhi u ề n c ướ và có thể gây ti u ể nhi u ề . + Tim m c ạ h: Nh p ị tim nhanh th n
ườ g xuyên > 90 lần/phút, tăng lên khi g n ắ g s c ứ ho c ặ xúc đ n ộ g, không t ự tr ở v ề bình th n ườ g ngay c ả khi ng ủ ho c ặ ngh ỉng i ơ . Hồi h p ộ , đánh trống ngực. M c ạ h nhanh, huy t ế áp tâm thu tăng. + Thần kinh: Dễ xúc đ n ộ g, thay đ i ổ tính tình. Run đ u ầ ngón tay với biên đ ộ nh , ỏ nhanh và đ u ề . +Tiêu hóa: tiêu ch y ả nh n ư g không kèm đau b n ụ g. + C : ơ y u ế c ,
ơ teo cơ nhất là vùng quanh vai.
+ Phù niêm trướ c xươ ng chày (ít gặ p) : th n
ườ g có màu vàng hoặc tím đ , ỏ n ấ không lõm không đau 2. C ậ n lâm sàng : - Đo nồng đ ộ hormon giáp trong máu
T3, T4, FT3, FT4 tăng. - TSH gi m ả . - Kháng thể kháng tuy n ế giáp: TPO-Ab và Tg-Ab d n ươ g tính. TR-Ab đ c ặ hi u ệ cho Basedow. - X ạ hình tuy n ế giáp - Hình n ả h h c ọ : siêu âm, CT scan, MRI. 3.Điề u tr :ị
- Điều trị nội khoa: dùng thu c ố kháng giáp t n ổ g h p ợ , thu c ố ch n ố g c n ườ g giao c m ả , an th n ầ , vitamin nhóm B. Thuốc kháng giáp t n
ổ g hợp: thiouracil và imidazol. Thuốc ch n ố g c n ườ g giao c m ả : propranolol. - Đi u ề tr ịngoại khoa: Đ c ượ chỉ định khi: đi u ề trị n i ộ khoa th t ấ b i ạ , b u ướ giáp quá to, b u ướ giáp nhân đ c ộ , Basedow có bi u ể hiện lồi m t ắ ác tính. - Đi u ề trị b n ằ g đ n ồ g vị phóng x : ạ cho b n ệ h nhân l n ớ tu i ổ
Câu 18: Trình bày tri u ệ ch n ứ g lâm sàng, bi n ế ch n ứ g c a ủ Đái tháo đ n ườ g? 1. Tri u ệ ch n ứ g lâm sàng Đái tháo đ n ườ g là b n ệ h có di n ễ bi n ế âm th m ầ , các tri u ệ ch n ứ g lâm sàng và c n ậ
lâm sàng khác nhau tùy theo th ể ĐTĐ. - Đái tháo đ n ườ g typ 1: Bắt đầu < 30 tu i ổ , tri u ệ ch n ứ g lâm sàng r m ầ r , ộ thể tr n ạ g trung bình ho c ặ gầy. Tiền sử gia đình: có ng i ườ bị đái tháo đ n ườ g ho c ặ các b n ệ h lý tự mi n ễ dịch khác Có b n ệ h lý t ự mi n ễ dịch phối h p ợ
Xét nghiệm: HLADR3 – DR4 (+) KT kháng đ o ả t y ụ (++) Đ n ị h l n ượ g insulin máu th p ấ ho c ặ b n ằ g 0
Test glucagon ( 6 phút sau tiêm, peptid - C < 0,3 nmol/l) Đi u ề trị b n ằ g sunlfonylurea h ạ đ n ườ g huy t ế không có k t ế quả
Biến chứng cấp tính hay g p ặ : hôn mê nhi m ễ toan ceton - Đái tháo đ n ườ g tuyp 2: Người lớn > 30 tu i ổ , tri u ệ ch n ứ g không r m ầ r ộ ( phát hi n ệ tình c ) ờ , thể tr n ạ g béo ( hay g p ặ ki u ể nam) Ti n ề sử đái tháo đ n ườ g thai kỳ ở nữ Xét nghi m ệ : HLADR3 – DR4 (-) KT kháng đ o ả t y ụ (-) Đ n ị h l n ượ g insulin máu th p ấ ho c ặ b n ằ g 0
Test glucagon : Peptid - C > 1 nmol/l Đi u
ề trị lâu dài có hiệu quả b n
ằ g chế độ ăn và sulfonylurea hạ đ n ườ g huy t ế . Có đi u ề tr ịb n ằ g insulin. 2. Biến ch n ứ g: - Bi n ế ch n ứ g c p ấ tính Hôn mê nhi m ễ toan Ceton: có nguy c ơ t
ử vong cao. Nguyên nhân chính là
do tăng các hoocmon gây tăng đ n ườ g huy t ế và thi u ế h t ụ insulin làm tăng s n ả xu t ấ glucose t i ạ gan, giảm chuy n
ể hóa glucose, tăng ly gi i ả lipid tăng
tổng hợp thể ceton gây toan ceton. H u ậ qu ả cu i ố cùng d n ẫ t i ớ tình tr n ạ g l i ợ ti u ể thẩm th u ấ gây ra tình tr n ạ g m t ấ n c ướ và đi n ệ gi i ả , toan chuy n ể hóa máu. Hôn mê tăng áp l c ự th m ẩ th u ấ Là bi n ế ch n ứ g chuy n ể hóa c p ấ tính th n ườ g x y ả ra ở bệnh nhân đái tháo đ n ườ g typ2 do tình tr n ạ g đ n ườ g máu tăng r t ấ cao, m t ấ n c ướ n n ặ g do tăng niệu và lợi ti u ể th m ẩ th u ấ gây ra tình tr n ạ g m t ấ n c ướ . Khi áp l c ự
thẩm thấu > 320 – 330 mOsm/kg, n c ướ sẽ b ịkéo ra kh i ỏ các neuron hệ thần kinh trung n ươ g gây ra tình tr n ạ g lú l n ẫ , hôn mê. Biến ch n ứ g m n ạ tính Đ u ề có thể g p ặ ở cả đái tháo đ n
ườ g typ1 và typ2, tuy nhiên có nh n ữ g lo i ạ bi n ế ch n ứ g hay g p ặ ở th ể lo i ạ đái ĐTĐ này h n ơ th ể ĐTĐ lo i ạ kia
+ Biế n chứ ng vi mạ ch: t n ổ th n
ươ g dày màng đáy các vi m c ạ h và gây dễ vỡ các thành m c ạ h. Làm chậm dòng ch y ả các m c ạ h máu gây tăng tính thấm mao m c ạ h Biến ch n ứ g võng m c ạ ĐTĐ: b n ệ h võng m c ạ không tăng sinh, đ c ụ th y ủ tinh th , ể Glaucoma… Biến chứng th n ậ : b n ệ h c u ầ th n ậ ĐTĐ, các bi n ế ch n ứ g th n ậ khác như viêm ho i ạ t ử đài b ể th n ậ ,…
+ Bệ nh lý mạ ch máu lớ n: xơ v a ữ đ n ộ g m c ạ h s m ớ , lan r n ộ g n ả h h n ưở g đ n ế các m c ạ h máu xa Bệnh lý m c ạ h vành Tăng huyết áp Bệnh máu ngo i ạ biên Biến ch n
ứ g thần kinh: viêm da dây th n ầ kinh ngo i ạ biên, b n ệ h lý đ n ơ dây TK, b n ệ h lý th n ầ kinh t ự đ n ộ g Tiết niệu – sinh d c ụ : đ ờ bàng quang, li t ệ d n ươ g ở nam gi i ớ Tim m c ạ h: h ạ huyết áp t ư th , ế ng n ừ g tim gay đ t ộ tử Biến ch n ứ g x n ươ g và kh p ớ : b n ệ h lý bàn tay ở ng i ườ ĐTĐ trẻ tu i ổ , gãy Dupuytren , m t ấ cân b n ằ g khoáng x n ươ g Các bi n ế ch n ứ g nhiễm khu n ẩ ( hay g p ặ ): m n ụ nh t ọ , viê, c , ơ h u ậ b i ố , viêm l i ợ , lao phổi, viêm ph i ổ , áp xe ph i ổ , viêm bàng quang, ni u ệ đ o ạ ……
Câu 19: Trình bày tri u ệ ch n ứ g lâm sàng c a ủ xu t ấ huy t ế gi m ả ti u ể c u ầ ? - D u ấ hiệu g i ợ ý là h i ộ chứng ch y ả máu, hay g p ặ nh t ấ ở da và niêm m c ạ . - Bệnh cungc có thể đ c ượ phát hi n ệ thông qua khám đ n ị h kỳ, làm xét nghi m ệ t n ổ g phân tích máu ngo i ạ vi th y ấ có s ố l n ượ g ti u ể c u ầ gi m ả - Hội ch n ứ g xu t ấ huy t ế là bi u ể hi n ệ n i ổ b t ậ nhất c a ủ b n ệ h v i ớ các ban xu t ấ huy t ế ở da, niêm m c ạ và n i ộ t n ạ g. Trong XHGTC, xu t ấ huy t ế d i ướ da th n ườ g di n ễ ra t ự nhiên - Có thể có bi u ể hi n ệ c a ủ h i ộ ch n ứ g thi u ế máu tuyd thuôch vào m c ứ độ ch y ả máu
- Tiến triển cấp tính th n ườ g x y ả ra ở tr ẻ em. Kh i ở phát r t ấ r m ầ rộ v i ớ h i ộ ch n ứ g xu t ấ huyết kèm theo ti u ể c u ầ gi m ả r t ấ n n ặ g - Tiến tri n ể mạn tính x y ả ra đ i ố v i ớ các tr n ườ g h p ợ b n ệ h kéo dài trên 6
tháng. Rất dễ tái phát, ch ủ y u ế ở ng i ườ l n ớ - Xuất huy t ế ở võng mạc thư n ờ g là tri u ệ ch n ứ g báo hi u ệ tình tr n ạ g xu t ấ huy t ế não – màng não
Câu 20: Trình bày tri u ệ ch n ứ g c a ủ b n ệ h Leucemie c p ấ ? Là h u
ậ quả của quá trình s n ả sinh quá nhi u ề t
ế bào “ non” ác tính, thi u ế các tế bào máu bình th n ườ g. B n ệ h có nhi u ề th , ể m i ỗ thể có nh n ữ g đ c ặ điểm riêng, nh n ư g chung nh t ấ là các bi u ể hiện lâm sàng di n ễ bi n ế nhanh: - Tri u ệ ch n ứ g toàn thân: m t ệ m i ỏ , chán ăn, g y ầ sút - H i ộ chứng thi u ế máu: th n ườ g là thi u ế máu n n ặ g và r t ấ n n ặ g, m t ệ m i ỏ , khó th ,
ở chán ăn, đôi khi có ngất xỉu… - H i ộ chứng xu t ấ huy t ế : xu t ấ huy t ế d i ướ da đa d n ạ g, xu t ấ huy t ế niêm m c ạ nh
ư chảy máu chân răng, máu mũi, đái máu… - H i
ộ chứng nhiễm trùng: s t ố , viêm nhi m ễ đ n ườ g hô h p ấ , tiết ni u ệ ,tr n ườ g h p ợ n n
ặ g có thể nhiễm trùng huy t ế . - H i ộ chứng loét, ho i ạ t : ử b n ệ h nhân th n ườ g loét mi n ệ g, h n ọ g, ho i ạ t ử tổ ch c ứ t o ạ mùi hôi đ c ặ bi t ệ - H i ộ ch n ứ g thâm nhi m ễ : b n ệ h nhân có thể có h c ạ h, lách to, gan to, có u da, phì đ i ạ l i ợ ….