BỆNH ÁN HẬU PHẪU I/ PHẦN HÀNH CHÍNH
1/ Họ và tên: BÙI HOÀNG L 2/Tuổi: 26 3/ Giới tính: Nam
4/ Nghề nghiệp: Nhân viên 5/ Dân tộc: Kinh 6/ Ngoại kiều: Không
7/ Địa chỉ: 107/9 Hoàng Thúc Trâm, quận Hải Châu, Đà Nẵng
8/ Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin: Bùi Hoàng L
Số điện thoại: 0948543xxx
9/ Thời gian vào viện: 23 giờ 30 phút ngày 09/05/2019
10/ Thời gian vào khoa: 23 giờ 45 phút ngày 09/05/2019
11/ Ngày làm bệnh án: 19h50 ngày 12/05/2019 12/ Đối tượng BHYT: có
13/ Giường số 2 Phòng số 4 II/ PHẦN HỎI BỆNH
1/ Lý do vào viện: Đau bụng 2/ Tiền sử - Bản thân: Sống khỏe - Gia đình: sống khỏe 3/ Quá trình bệnh lý: - Quá trình trước mổ:
Bệnh nhân khởi phát đau bụng vào 3 giờ chiều ngày 09/05/2019, đau âm ỉ, liên tục
vùng quanh rốn. Đến 6 giờ tối cùng ngày, chuyển sang đau khu trú vùng hố chậu
(P), đau liên tục, tăng dần. Đêm cùng ngày bệnh nhân chưa điều trị gì được người nhà đưa vào viện.
Ghi nhận bệnh nhân lúc vào viện (09/05/2019)
+ Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt + Da, niêm mạc hồng hào
+ Không phù, không xuất huyết dưới da
+ Không sờ thấy hạch, tuyến giáp không lớn
+ Tim đều rõ, phổi thông khí rõ
+ Lồng ngực cân đối, không gù vẹo cột sống
+ Bụng mềm, ấn điểm Mc Burney đau Thể trạng: + Chiều cao: 1.65 m + Cân nặng: 60 kg + BMI: 22 ( Kg/m2) Dấu hiệu sinh tồn: + Mạch: 78 lần/ phút + Nhiệt độ: 37°C + Huyết áp: 110/70 mmHg
+ Nhịp thở: 20 lần/ phút
 Chẩn đoán trước mổ: Ruột thừa viêm
10/05/2019(14h): + Bác sĩ gây mê xem bệnh
+ Bệnh nhân ký giấy xác nhận đồng ý phẫu thuật - Quá trình trong mổ: + Mổ phiên
+Bắt đầu phẫu thuật: 10 giờ 45 ngày 10 tháng 5 năm 2019
+Phương pháp vô cảm: gây mê nội khí quản
+Phương pháp phẫu thuật: Mổ nội soi cắt ruột thừa viêm
+ Lược đồ phẫu thuật:
+ Kết thúc phẫu thuật: 11h giờ 30 ngày 10 tháng 5 năm 2019 Mạch: 80 lần/phút Huyết áp: 110/70mmHg - Quá trình sau mổ:
+ Ngày 10/05/2019: chuyển khoa ngoại lúc 11h45 · Mạch: 80 lần/ phút · Nhiệt: 37°C · Huyết áp: 120/80 mmHg
· Nhịp thở: 20 lần/ phút
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, vết mổ không chảy máu 12 giờ · Mạch: 80 lần/ phút · Huyết áp: 130/80 mmHg
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt 13 giờ · Mạch: 80 lần/ phút · Huyết áp: 120/70 mmHg
Bệnh than đau, vết mổ không chảy máu
Y lệnh: chuyền Thermodal 1g/100ml x 1 chai 14 giờ · Mạch: 80 lần/ phút · Huyết áp: 120/70 mmHg
Bệnh đỡ đau, vết mổ không chảy máu Hết dịch, ngưng chuyền 16 giờ · Mạch: 80 lần/ phút · Huyết áp: 120/80 mmHg Vết mổ không chảy máu Bụng mềm 19 giờ · Mạch: 80 lần/ phút · Huyết áp: 120/80 mmHg
Bệnh than đau, vết mổ không chảy máu
Y lệnh: chuyền thermodal 1g/100ml x 1 chai 20 giờ · Mạch: 80 lần/ phút · Huyết áp: 120/70 mmHg
Bệnh đỡ đau, tỉnh táo, buồn nôn, nôn nhiều Hết dịch, ngưng chuyền 20 giờ 5 phút
Y lệnh: Chuyền Glucose 5% 500ml
Hết dịch truyền tiếp Ringer Lactat 500ml x 2 chai 22 giờ · Mạch: 80 lần/ phút · Huyết áp: 120/80 mmHg
Bụng mềm, vết mổ không chảy máu + Ngày 11/05/2019
3h: Vết mổ không chảy máu Bụng mềm Huyết áp: 110/80 mmHg Mạch: 82 lần/ phút
4h25: Hết dịch, ngưng chuyền 6h: Bệnh tỉnh táo Vết mổ không chảy máu Huyết áp: 110/80 mmHg Mạch: 82 lần/ phút 7h:
Chuyền dung dịch Glucose 5% 500ml x 2 chai 10h Bệnh than đau Huyết áp: 110/80 mmHg Mạch: 82 lần/ phút
Y lệnh: chuyền Thermodal 1g/100ml x 1 chai
10h50 Hết dịch, ngưng chuyền Bệnh ổn 12h -> 22h: bệnh ổn
Thực hiện thuốc theo y lệnh + 12/05/2019
6h ->11h: Bệnh ổn, vết mổ không chảy máu 16h: tỉnh táo Huyết áp: 120/80 mmHg Mạch: 80 lần/ phút
20h: Bệnh ổn, vết mổ không chảy máu Huyết áp: 120/80 mmHg Mạch: 82 lần/ phút 4/ Khám toàn thân
- Không sốt, vết mổ còn đau, không chảy máu
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Da niêm mạc hồng hào
- Tuyên giáp không lớn, hạch không to
- Lông tóc móng bình thường
- Dấu hiệu sinh tồn: Ngày 12/05/2019: · Mạch: 84 lần/ phút · Nhiệt: 37°C · Huyết áp: 120/80 mmHg
· Nhịp thở: 20 lần/ phút
5/ Khám các cơ quan, bộ phận; 5.1/ Hệ tiêu hóa
- Bệnh nhân không đau bụng, không buồn nôn và nôn, không ợ chua, không tiêu
chảy, đã trung tiện được
- Bụng không bang, thon, không có rốn lồi
- Bụng mềm, vết mổ còn đau -
Diện đục gan bình thường
- Nhu động ruột bình thường, chưa phát hiện tiếng bất thường *
Vết mổ khô, không chảy máu 5.2/ Hệ tuần hoàn:
- Bệnh nhân không khó thở, không đau ngực
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Mỏm tim đập khoảng liên sườn IV đường trung đòn trái
- Diện đục mỏm tim bình thường
- Nhịp tim đều rõ, T1, T2 nghe bình thường, không có tiếng thổi bất thường 5.3/ Hệ hô hấp:
- Bệnh nhân không đau ngực, không khó thở, không ho
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở -
Không có dấu hiệu co kéo cơ hô hấp phụ
- Gõ vang 2 phế trường, rung thanh bình thường
- Rì rào phế nang bình thường, không nghe ran
5.4/ Hệ tiết niệu – sinh dục
- Bệnh nhâu đi nước tiểu vàng trong, không tiểu buốt, không tiểu rát
- Không nhìn thấy cầu bàng quang
- Dấu hiệu chạm thận (-), dấu hiệu bập bềnh thận (-)
- Nhấn các điểm niệu quản không đau 5.5/ Hệ thần kinh
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Dấu não, màng não (-), không có dấu hiệu thần kinh khu trú 5.6/ Hệ cơ xương khớp:
- Không gù, vẹo cột sống, không lệch trục chi
- Biên độ cử động các khớp bình thường
5.7/ Các cơ quan khác: bình thường 6/ Các xét nghiệm CLS:
a) Công thức máu (09/05/2019) RBC: 4,25 (4,3- 5,8.1012/l) MCV: 93,0 (83-91 g/l) MCH: 32,1 (28-32g/l) WBC: 14,5 (4-10.109/l) NEU: 86,3 (43-76 %)
b) Siêu âm (09/05/2019):
Vùng HCP có cấu trúc hình ống đường kính ngang 11mm, dài 43mm, ấn không xẹp
c) Định nhóm máu (10/05/2019) - Nhóm máu: O - Hệ Rh: (+)
d) Công thức máu (10/05/2019) RBC: 14,7 (12,5- 14,5 g/dl) MCV: 93,0 (83-91 g/l) WBC: 13,1 (4-10.109/l) NEU: 9,6 (1,2- 6,8. 109/l) Mono: 3,9 (4 – 10 %)
e) Chụp X-quang ngực thẳng (10/05/2019)
Nhu mô 2 bên trường phổi sang thường
f) Điện tâm đồ (10/05/2019) + 85 lần/ phút + RV5+SV1 = 2,21mV
+ Hiện tại không thấy gì bất thường 7 / Tóm tắt bệnh án:
- Bệnh nhân nam, 26 tuổi, vào viện vì lý do đau bụng khởi phát lúc 3 giờ
chiều ngày 09/05/2019 với cơn đau liên tục, âm ỉ quanh rốn, đến 6h tối bệnh
đau nặng, lan đến hố chậu P, chưa xử trí, xin vào viện.
- Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng phát hiện:  WBC: tăng 14,5.109/l
 Đau bụng khu trú Hố chậu P, ấn điểm Mc Burney (+)
 Siêu âm: ruột thừa to # ngang 11mm, dài 43mm, ấn không xẹp
 Chẩn đoán phân biệt:
- Viêm túi thừa Merkel: Cần chụp CT để phân biệt đồng thời khi thực hiện
phẫu thuật cần kiểm tra để xác định chính xác
 Chẩn đoán trước mổ: Ruột thừa viêm
 Chẩn đoán phẫu thuật: Ruột thừa viêm
 Phương pháp phẫu thuật: Mổ nội soi cắt ruột thừa viêm
 Bệnh nhân sau mổ ngày thứ nhất khám thấy: Còn đau tại vết mổ, vết mổ
không chảy máu, dịch, không sưng, nóng, đỏ 8/ Chẩn đoán
- Sau mổ ruột thừa viêm với xử trí cắt ruột thừa viêm
- Diễn biến bình thường chưa có biến chứng 9/ Tiên lượng: Tốt 10/ Phòng bệnh:
+ Hạn chế vận động khi vết thương chưa lành
+ Ăn thức ăn dạng lỏng như cháo, sau đó mới tập ăn những đồ dạng đặc Sinh viên thực hiện NGUYỄN THỊ THANH THẢO (NHÓM 5)
Document Outline

• a) Công thức máu (09/05/2019)
• RBC: 4,25 (4,3- 5,8.1012/l)
• MCV: 93,0 (83-91 g/l)
• MCH: 32,1 (28-32g/l)
• WBC: 14,5 (4-10.109/l)
• NEU: 86,3 (43-76 %)
• RBC: 14,7 (12,5- 14,5 g/dl)
• MCV: 93,0 (83-91 g/l)
• WBC: 13,1 (4-10.109/l)
• NEU: 9,6 (1,2- 6,8. 109/l)