CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
HỢP ĐỒNG CAM KẾT NIỀNG RĂNG
Hôm nay, ngày …..… tháng …..… năm.......... tại Công ty TNHH Thương mại – Dịch vụ - Y tế 3C, chúng tôi gồm:
Bên A: Công ty TNHH Thương mại – Dịch vụ - Y tế 3C
Địa chỉ: A35 Cống Quỳnh, phường Nguyễn Cư Trinh, Quận 1, Hồ Chí Minh Điện thoại: 0916037766 MST: 0315097281
Tài khoản số: 679407 – ACB (Chi nhánh TP.HCM)
Đại diện: Bác sĩ Nguyễn Trọng Nguyễn (Giám đốc) Bên B: Bệnh nhân
Họ và tên:.................................................................................................................................
Mã bệnh nhân (ID): .................................................................................................................
Số điện thoại: ..........................................................................................................................
Địa chỉ: ....................................................................................................................................
Số CMND:................................. Cấp ngày: .............................Nơi cấp:.................................
Trên tinh thần hợp tác, hai bên bàn bạc và thống nhất ký kết Hợp đồng niềng răng với
những nội dung cụ thể sau :
I. KẾ HOẠCH NIỀNG RĂNG
1. Chẩn đoán: ..................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
2. Kế hoạch điều trị:
- Nhổ răng: ................................................................................................................
.................................................................................................................................
- Đóng khoảng mất răng: ..........................................................................................
.................................................................................................................................
- Phục hồi – Phục hình: ............................................................................................
.................................................................................................................................
- Khí cụ: ....................................................................................................................
- Thời gian điều trị dự kiến: ......................................................................................
- Thời gian duy trì: ....................................................................................................
3. Cam kết về kết quả điều trị:
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
II. CHI PHÍ NIỀNG RĂNG
- Chi phí ban đầu: .....................................................................................................
- Giảm giá: ................................................................................................................
- Chi phí sau giảm giá: ............................................................................................. Lưu ý:
- Chi phí trên đây là chi phí trọn gói cho những điều trị liên quan đến việc niềng
răng như chụp phim Xquang, mắc cài, minivis, thun đeo, nhổ răng cối nhỏ phục
vụ niềng răng, 2 cặp hàm duy trì sau khi tháo mắc cài,...
- Chi phí trên chưa bao gồm các điều trị nha khoa tổng quát như cạo vôi răng,
trám răng, nhổ răng khôn, chữa tủy răng, răng giả,...
III. ĐIỀU KHOẢN CAM KẾT GIỮA PHÒNG KHÁM VÀ BỆNH NHÂN 1. Trách nhiệm của bên A
- Đặt lợi ích bệnh nhân lên hàng đầu trong việc khám và điều trị răng miệng,
không làm trái với đạo đức nghề nghiệp.
- Giải thích rõ ràng về tình trạng sức khỏe răng miệng và kế hoạch điều trị.
- Sử dụng chính xác loại mắc cài theo thỏa thuận.
- Đảm bảo kết quả điều trị như đã cam kết trước khi niềng răng. 2. Trách nhiệm của bên B
- Tuân thủ kế hoạch điều trị và các hướng dẫn của bác sĩ.
- Đọc hiểu BẢN THỎA THUẬN NIỀNG RĂNG (đính kèm).
- Tôn trọng các buổi hẹn đã đăng ký. Trong trường hợp bệnh nhân không đến
được thì phải thông báo cho nha khoa sớm nhất có thể.
- Sau khi được tháo mắc cài theo chỉ định của bác sĩ điều trị thì bệnh nhân phải
đeo hàm duy trì theo đúng hướng dẫn và chỉ định. Nếu không tuân thủ, răng có
thể bị di chuyển lệch lạc trở lại. Trong trường hợp đó, nha khoa sẽ không chịu trách nhiệm.
- Sau khi tháo mắc cài, bệnh nhân vẫn phải tuân thủ lịch hẹn tái khám theo chỉ
định bác sĩ để đảm bảo kết quả niềng răng ổn định tốt nhất.
Sau khi ký hợp đồng, cả hai bên phải tuân thủ và chịu trách nhiệm với những điều khoản
trên. Nếu vì lý do nào đó bệnh nhân muốn hủy hợp đồng khi đã gắn mắc cài thì phải thanh
toán chi phí của bộ mắc cài và tất cả phụ phí hỗ trợ trong quá trình niềng răng (cho đến thời điểm đó).
Bản hợp đồng này được soạn thành 2 bản có giá trị như nhau từ ngày kí kết hợp đồng.
Đại diện công ty Bệnh nhân BS. Nguyễn Trọng Nguyễn