Luận án Tiến sỹ Y học Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, đánh giá kết quả điều trị Polyp mũi tái phát do viêm mũi – xoang môn Tai mũi họng | Trường Đại học Y Hà Nội

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Nguyễn Thị Khánh Vân
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG, ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU
TRỊ POLYP MŨI TÁI PHÁT DO VIÊM MŨI –
XOANG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2012
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Nguyễn Thị Khánh Vân
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG, ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU
TRỊ POLYP MŨI TÁI PHÁT DO VIÊM MŨI –
XOANG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
Chuyên ngành: Mũi - Họng Mã số: 62.72.53.05
LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS. Phạm Khánh Hoà TS. Võ Thanh Quang HÀ NỘI – 2012 i LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu riêng của tôi, tất cả các
số liệu do chính tôi thu thập và kết quả trong luận án này là trung thực và
chưa có ai công bố trong bất kì một công trình nghiên cứu nào khác.
Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết quả
xử lí số liệu trong nghiên cứu này. Tác giả
Nguyễn Thị Khánh Vân ii Lời cảm ơn
Trước tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS.
Phạm Khánh Hòa và TS. Võ Thanh Quang, hai người Thầy đã tận tình,
nghiêm khắc hướng dẫn tôi thực hiện đề tài, động viên và giúp tôi giải quyết
nhiều khó khăn vướng mắc trong quá trình thực hiện luận án, đóng góp cũng
như tạo mọi điều kiện thuận lợi để giúp tôi hoàn thành luận án này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn tới các Thầy Cô trong các hội đồng từ khi tôi
làm nghiên cứu sinh đến nay, đã đóng góp cho tôi nhiều kiến thức quí báu để hoàn thành luận án.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến toàn thể các bác sỹ, điều
dưỡng, Khoa Mũi - Xoang, Khoa Khám bệnh, Khoa Gây mê hồi sức và các
Khoa phòng của bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương, đã giúp đỡ tôi thực
hiện và hoàn thành luận án.
Tôi cũng xin được bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới:
- Các Thầy Cô Bộ môn Tai Mũi Họng Trường Đại học Y Hà Nội. Các
thầy cô đã nhiệt tình dạy bảo, giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án.
- Đảng uỷ, ban giám đốc Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương, đã tạo
mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi công tác, học tập, thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận án.
- Đảng uỷ, ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học Trường Đại học
Y Hà Nội, đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi để tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án.
- Những bệnh nhân và người nhà bệnh nhân, đã giúp tôi thực hiện nghiên
cứu và cung cấp cho tôi những số liệu vô cùng quý giá để tôi hoàn thành luận án.
Cuối cùng, tôi xin cảm ơn gia đình, bạn bè đã động viên, giúp đỡ và
tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành luận án.
Hà Nội, ngày 29 tháng 5 năm 2012 Tác giả luận án
Nguyễn Thị Khánh Vân iii CÁC CHỮ VIẾT TẮT BC : Bạch cầu BLLQ : Bệnh lý liên quan CD : Cuốn dưới CG : Cuốn giữa CLVT : Cắt lớp vi tính HA : Huyết áp HPQ : Hen phế quản KG : Khe giữa MBH : Mô bệnh học MX : Mũi - xoang NM : Niêm mạc PHLN : Phức hợp lỗ ngách PL : Polyp PT : Phẫu thuật PTNS : Phẫu thuật nội soi
PTNSCNMX: Phẫu thuật nội soi chức năng mũi - xoang
TNDD - TQ : Trào ngược dạ dày thực quản TS : Tiền sử VĐXMT : Viêm đa xoang mạn tính VMX : Vách mũi - xoang VN : Vách ngăn VPQ : Viêm phế quản VX : Viêm xoang iv MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ.........................................................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN........................................................................................................3
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU BỆNH POLYP MŨI DO VIÊM MŨI -
XOANG.................................................................................................................................................3
1.1.1. Trên thế giới.....................................................................................................................3
1.1.2. Tại Việt Nam....................................................................................................................5
1.2. GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG MŨI - XOANG........................................................6
1.2.1. Hốc mũi...............................................................................................................................6
1.2.2. Các xoang cạnh mũi.....................................................................................................9
1.3. SINH LÝ NIÊM MẠC MŨI - XOANG.............................................................13
1.3.1. Cấu tạo niêm mạc mũi- xoang............................................................................13
1.3.2. Các hoạt động chức năng của niêm mạc mũi - xoang..........................15
1.4. SINH BỆNH HỌC CỦA VIÊM MŨI - XOANG........................................18
1.4.1. Cơ chế bệnh sinh của viêm mũi - xoang.......................................................18
1.4.2. Nguyên nhân..................................................................................................................18
1.5. BỆNH HỌC POLYP MŨI TÁI PHÁT..............................................................21
1.5.1. Nguyên nhân - yếu tố thuận lợi..........................................................................21
1.5.2. Cơ chế bệnh sinh polyp mũi.................................................................................21
1.5.3. Phân loại polyp mũi do viêm mũi - xoang...................................................25
1.5.4. Chẩn đoán viêm mũi xoang có polyp tái phát...........................................26
1.6. ĐIỀU TRỊ VIÊM MŨI - XOANG POLYP TÁI PHÁT.........................30
1.6.1. Điều trị nội khoa trước phẫu thuật....................................................................30
1.6.2. Điều trị ngoại khoa.....................................................................................................30
1.7. NGĂN NGỪA POLYP TÁI PHÁT......................................................................34
1.7.1. Điều trị nội khoa trước phẫu thuật....................................................................34
1.7.2. Phẫu thuật nội soi chức năng mũi - xoang tốt...........................................35
1.7.3. Chăm sóc và điều trị sau phẫu thuật để ngăn ngừa polyp tái phát . 36 v
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............39
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...................................................................................39
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu......................................................................39
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.....................................................................................................39
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........................................................................40
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu...................................................................................................40
2.2.2. Các nội dung và thông số nghiên cứu theo mục tiêu.............................40
2.2.3. Qui trình nghiên cứu.................................................................................................52
2.2.4. Trang thiết bị phục vụ nghiên cứu...................................................................52
2.2.5. Địa điểm nghiên cứu.................................................................................................54
2.2.6. Kỹ thuật thu thập thông tin...................................................................................54
2.2.7. Khống chế sai số.........................................................................................................54
2.2.8. Xử lý kết quả.................................................................................................................55
2.2.9. Đạo đức nghiên cứu..................................................................................................55
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................................56
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, MÔ BỆNH HỌC VÀ CLVT CỦA
POLYP MŨI TÁI PHÁT DO VIÊM MŨI XOANG..........................................56
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng.....................................................................................................56
3.1.2. Kết quả mô bệnh học của polyp.........................................................................64
3.1.3. Hình ảnh trên phim chụp cắt lớp vi tính.......................................................65
3.1.4. Chẩn đoán........................................................................................................................71
3.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ.......................................................................72
3.2.1. Điều trị...............................................................................................................................72
3.2.2. Đánh giá tình trạng bệnh nhân sau phẫu thuật..........................................77
3.3. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN POLYP MŨI TÁI PHÁT
DO VIÊM MŨI XOANG.......................................................................................................85
3.3.1. Tiền sử bệnh lý liên quan.......................................................................................85 vi
3.3.2. Các yếu tố thuận lợi...................................................................................................89
3.3.3. Thời gian mắc bệnh...................................................................................................90
3.3.4. Tiền sử phẫu thuật......................................................................................................92
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN...........................................................................................................94
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, MÔ BỆNH HỌC VÀ CLVT CỦA
POLYP MŨI TÁI PHÁT DO VIÊM MŨI XOANG..........................................94
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng.....................................................................................................94
4.1.2. Kết quả mô bệnh học của polyp......................................................................106
4.1.3. Hình ảnh trên phim CLVT.................................................................................109
4.1.4. Chẩn đoán.....................................................................................................................115
4.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ.....................................................................117
4.2.1. Điều trị............................................................................................................................117
4.2.2. Đánh giá kết quả điều trị sau phẫu thuật....................................................122
4.3. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN POLYP MŨI TÁI PHÁT
DO VIÊM MŨI XOANG.....................................................................................................127
4.3.1. Tiền sử bệnh lý liên quan....................................................................................127
4.3.2. Tiền sử các yếu tố thuận lợi...............................................................................128
4.3.3. Phân bố theo thời gian mắc bệnh....................................................................129
4.3.4. Tiền sử phẫu thuật...................................................................................................130
KẾT LUẬN.........................................................................................................................................135
ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN..................................................................................137
KIẾN NGHỊ........................................................................................................................................138
CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC vii DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1.
Thông số chụp CLVT mũi - xoang..............................................................44
Bảng 3.1. Phân bố theo tuổi......................................................................................................56
Bảng 3.2. Phân bố chung các triệu chứng cơ năng.....................................................57
Bảng 3.3. Mức độ ngạt mũi.......................................................................................................57
Bảng 3.4. Triệu chứng đau nhức các vùng xoang với...............................................59
Bảng 3.5. Triệu chứng giảm ngửi hoặc mất ngửi .......................................................60
Bảng 3.6. Vị trí polyp trong hốc mũi...................................................................................60
Bảng 3.7. Phân độ polyp mũi...................................................................................................62
Bảng 3.8. Tính chất mủ khi khám nội soi.........................................................................62
Bảng 3.9. Hình ảnh nội soi của cuốn giữa, mỏm móc, bóng sàng.....................63
Bảng 3.10. Kết quả phân loại mô bệnh học của polyp................................................64
Bảng 3.11. Sự thay đổi biểu mô của polyp.........................................................................65
Bảng 3.12. Hình ảnh bệnh lý các xoang trên phim CLVT........................................65
Bảng 3.13. Các hình ảnh bệnh lý về xương phối hợp trên phim CLVT...........66
Bảng 3.14. Hình ảnh bệnh lý cuốn giữa, mỏm móc, bóng sàng, PHLN trên phim CLVT 67
Bảng 3.15. So sánh hình ảnh cuốn giữa qua nội soi và phim CLVT..................68
Bảng 3.16. So sánh hình ảnh mỏm móc qua nội soi và phim CLVT..................69
Bảng 3.17. So sánh hình ảnh bóng sàng qua nội soi và phim CLVT.................69
Bảng 3.18. So sánh hình ảnh PHLN qua nội soi và phim CLVT.........................70
Bảng 3.19. Chẩn đoán xác định xoang viêm.....................................................................71
Bảng 3.20. Chẩn đoán mức độ viêm xoang theo phim CLVT...............................72
Bảng 3.21. Điều trị nội khoa trước phẫu thuật.................................................................72
Bảng 3.22. Các typ PTNSCNMX đã thực hiện...............................................................73
Bảng 3.23. Các phẫu thuật kết hợp..........................................................................................73
Bảng 3.24. Thời gian nằm viện..................................................................................................74
Bảng 3.25. Điều trị nội khoa sau phẫu thuật......................................................................75 viii
Bảng 3.26. Điều trị bệnh lý liên quan....................................................................................76
Bảng 3.27. Chăm sóc sau khi ra viện.....................................................................................76
Bảng 3.28. Triệu chứng cơ năng khi ra viện......................................................................77
Bảng 3.29. Triệu chứng thực thể khi ra viện.....................................................................77
Bảng 3.30. Triệu chứng cơ năng sau ra viện 3 tháng...................................................78
Bảng 3.31. Triệu chứng thực thể sau ra viện 3 tháng...................................................78
Bảng 3.32. Triệu chứng cơ năng sau ra viện 6 tháng...................................................79
Bảng 3.33. Triệu chứng thực thể sau ra viện 6 tháng...................................................79
Bảng 3.34. Triệu chứng cơ năng sau ra viện 12 tháng................................................80
Bảng 3.35. Triệu chứng thực thể sau ra viện 12 tháng................................................80
Bảng 3.36. Triệu chứng cơ năng sau ra viện 24 tháng................................................81
Bảng 3.37. Triệu chứng thực thể sau ra viện 24 tháng................................................81
Bảng 3.38. Triệu chứng cơ năng...............................................................................................82
Bảng 3.39. Triệu chứng thực thể...............................................................................................83
Bảng 3.40. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật......................................................................84
Bảng 3.41. Liên quan giữa tái phát với tiền sử dị ứng.................................................86
Bảng 3.42. Liên quan giữa tái phát với tiền sử hen phế quản.................................86
Bảng 3.43. Liên quan giữa tái phát với tiền sử bệnh lý TNDD-TQ....................87
Bảng 3.44. Liên quan giữa kết quả điều trị sau PT 12 tháng với TS dị ứng . 87
Bảng 3.45. Liên quan giữa kết quả điều trị sau PT 12 tháng với HPQ..............88
Bảng 3.46. Liên quan giữa tái phát với yếu tố thuận lợi............................................90
Bảng 3.47. Liên quan với thời gian mắc bệnh..................................................................91
Bảng 3.48. Phân bố số lần đã phẫu thuật.............................................................................92
Bảng 3.49. Phân bố phương pháp đã phẫu thuật trước................................................92
Bảng 3.50. Bệnh tích mũi- xoang khi phẫu thuật...........................................................93
Bảng 4.1. So sánh về giới với các tác giả khác.............................................................95 ix DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới.....................................................................................................56
Biểu đồ 3.2. Thể hiện vị trí ngạt mũi.......................................................................................58
Biểu đồ 3.3. Thể hiện triệu chứng chảy mũi........................................................................58
Biểu đồ 3.4. Thể hiện vị trí đau nhức......................................................................................59
Biểu đồ 3.5. Thể hiện polyp ở các xoang..............................................................................61
Biểu đồ 3.6. Tiền sử bệnh lý liên quan...................................................................................85
Biểu đồ 3.7. Thể hiện sự phân bố tiền sử đặc biệt...........................................................89
Biểu đồ 3.8. Thể hiện sự phân bố theo thời gian mắc bệnh.......................................90 x DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Thành ngoài hốc mũi đã cắt bỏ cuốn giữa và cuốn dưới ........................7
Hình 1.2. Sơ đồ các xoang................................................................................................................9
Hình 1.3. Các tế bào sàng và liên quan...................................................................................11
Hình 1.4. Xoang bướm và liên quan........................................................................................13
Hình 1.5. Ảnh KHV điện tử quét của bề mặt biểu mô hô hấp, các lông chuyển
có ở hầu hết bề mặt tế bào 14 DANH MỤC ẢNH
Ảnh 1.1. Polyp trong xoang hàm phải, xoang hơi cuốn giữa trái...........................28
Ảnh 1.2. Polyp trong hốc mũi lồi lên ở phần dưới đám mờ.......................................28
Ảnh 1.3. Polyp tăng đậm độ..........................................................................................................29
Ảnh 1.4. Chất tiết tăng đậm độ....................................................................................................29
Ảnh 1.5. Mỏng các vách xoang sàng trong PLMX.........................................................29
Ảnh 2.1. Tư thế chụp CLVT mũi - xoang.............................................................................44
Ảnh 2.2. Máy nội soi và ống nội soi cứng 0o, 30o, 70o.................................................53
Ảnh 2.3. Gương Glatzen..................................................................................................................53
Ảnh 2.4. Máy CT scanner Siemens - Somatom Emotion...........................................54 1 ĐẶT VẤN ĐỀ
Polyp mũi được ghi nhận sớm nhất trong y văn của người Ai Cập vào
khoảng năm 2000 trước công nguyên [123] (khoảng 4000 năm trước đây).
Polyp mũi là một tổn thương giả u, lành tính khư trú tại niêm mạc mũi
xoang [9],[18],[59]. Tỷ lệ polyp mũi chiếm khoảng 1-4% dân số [82],[90],
[106]. Tỷ lệ polyp mũi với viêm mũi dị ứng là khoảng 1,5-1,7% [20]. Tỷ lệ
mắc polyp mũi tăng lên theo tuổi và cao nhất ở tuổi từ 40-60. Polyp mũi liên
quan phổ biến nhất với viêm mũi xoang mạn tính [72].
Polyp mũi do viêm mũi - xoang hay viêm mũi - xoang có polyp tuy
không nguy hiểm đến tính mạng nhưng diễn biến kéo dài dai dẳng, tác động
nhiều tới chức năng thở của người bệnh, làm cho bệnh nhân mệt mỏi ảnh
hưởng tới sinh hoạt cũng như khả năng lao động và học tập của người bệnh.
Đồng thời làm giảm chức năng ngửi ảnh hưởng đến chất lượng sống của người bệnh.
Mặc dù, trên thế giới đã có rất nhiều giả thuyết nghiên cứu về nguyên
nhân của polyp mũi được tiến hành qua rất nhiều năm, nhưng vẫn còn nhiều
tranh cãi và chưa xác định được nguyên nhân [59]. Tuy nhiên hầu hết các tác giả
đều thống nhất rằng polyp mũi là kết quả của sự viêm nhiễm phù nề kéo dài dẫn
đến hiện tượng thoái hóa đa ổ của niêm mạc mũi xoang [109]. Các phương pháp
chẩn đoán và những chiến lược điều trị đã có nhiều tiến bộ, nhất là sự ra đời của
phẫu thuật nội soi chức năng mũi - xoang. Ngày nay, chúng ta đã vượt qua hầu
hết những khó khăn trong chẩn đoán và tiến bộ vượt bậc trong điều trị phẫu thuật
viêm mũi - xoang có polyp. Mặc dù vậy, chúng ta vẫn phải đối mặt với sự tái
diễn của bệnh và cần thiết phải phẫu thuật lại, do cơ chế bệnh sinh chưa rõ ràng
[28]. Do vậy, cho tới ngày nay, sự tìm kiếm giải pháp điều trị triệt để polyp
mũi vẫn là mục tiêu quan trọng [59]. 2
Viêm mũi - xoang có polyp tái phát sau phẫu thuật chiếm tỷ lệ rất cao,
đặc biệt cao hơn nhiều trên những người có cơ địa dị ứng, hen và không dung
nạp aspirin [55],[86],[125], do vậy vấn đề điều trị gặp nhiều khó khăn.
Ở Việt Nam, với khí hậu nhiệt đới có độ ẩm cao, nóng và môi trường bị
ô nhiễm nghiêm trọng, bệnh về mũi - xoang ngày càng gia tăng và polyp mũi
ngày càng nhiều. Tỷ lệ tái phát sớm sau phẫu thuật còn rất cao: Theo Lê Thị
Hà [3] năm 2002, tái phát polyp sau 3 tháng là 20%, sau 6 tháng là 39,4%, sau
1 năm là 53.4%. Theo Ngô Thùy Nga [11] năm 2006, tái phát polyp sau phẫu
thuật 3 tháng ở nhóm có tiền sử bệnh lý liên quan là 45% và nhóm không có
bệnh lý liên quan là 27,28%. Trên thế giới, năm 1980 theo Virolaineu và
Puhakka [3] tái phát trong năm đầu cắt polyp mũi là 46%, trong nhóm điều trị
corticoid và nhóm không điều trị corticoid là 87%. Theo Rombaux [130] năm
2001 tái phát polyp mũi sau phẫu thuật nội soi mũi - xoang sau 1 năm là 40,3%.
Trong những năm gần đây, sự ứng dụng rộng rãi kĩ thuật nội soi trong
khám và phẫu thật nội soi chức năng mũi - xoang cho phép phát hiện và điều
trị sớm được viêm mũi - xoang có polyp. Đồng thời việc chăm sóc người bệnh
trước, trong và đặc biệt sau mổ tốt hơn, cùng với việc sử dụng corticoid tại
chỗ, đã làm giảm đáng kể tỉ lệ tái phát của polyp mũi.
Xuất phát từ tình hình đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên
cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, đánh giá kết quả điều trị polyp mũi tái
phát do viêm mũi - xoang và một số yếu tố liên quan” gồm ba mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và cắt lớp vi tính của polyp
mũi tái phát do viêm mũi - xoang.
2. Đánh giá kết quả điều trị của polyp mũi tái phát do viêm mũi xoang.
3. Mô tả một số yếu tố liên quan đến polyp mũi tái phát do viêm mũi - xoang. 3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU BỆNH POLYP MŨI DO VIÊM MŨI - XOANG
1.1.1. Trên thế giới:
Polyp mũi do viêm mũi - xoang hay viêm mũi - xoang có polyp là một
bệnh phổ biến và đã được thế giới biết đến từ lâu.
Bản ghi sớm nhất về polyp mũi được tìm thấy trong tài liệu tiếng Ai Cập
khoảng 2.000 năm trước Công Nguyên [123] (khoảng 4.000 năm trước đây).
Hippocrates coi "khối ở mũi" là "bệnh polyp" (polypus) do sự tương
đồng của chúng với các polyp biển (sea-polyp), và tên này đã kéo dài cho đến
ngày nay [123]. Trong thế kỷ đầu tiên sau công nguyên, Celsus và cộng sự ghi
nhận rằng polyp mũi bị ảnh hưởng bởi thời tiết ẩm ướt và mùa ấm áp [118].
Vào năm 1744, Boerhaave là một trong những người đầu tiên phỏng
đoán rằng những kết quả của tăng trưởng này là do sự kéo dài của các lớp lót các màng xoang [123].
Năm 1914, Wright J [59] cho rằng nguyên nhân là do nhiễm trùng bao
gồm cả viêm xoang hoặc viêm xương.
Năm 1929, các báo cáo về co thắt phế quản đã được ghi nhận ở các
bệnh nhân nhạy cảm với aspirin đang trải qua cắt polyp.
Năm 1933, Kern và Shenck đề xuất một mối quan hệ giữa dị ứng và
polyp mũi [59]. Họ nhận thấy rằng tỷ lệ mắc polyp mũi là 25,9% ở bệnh nhân
bị viêm mũi dị ứng so với 3,9% số người không bị dị ứng. Họ cũng lưu ý rằng
hệ thống tế bào xoang sàng là mục tiêu phổ biến nhất cho phản ứng viêm và
polyp thường bắt nguồn từ vị trí này.
Năm 1947, Virchow [121] và các học trò của ông nghĩ rằng những
quần thể này là các dịch chính bao gồm u niêm và u xơ.
Năm 1947, Eggston và Wolff [58] đã xem chúng là phù nề niêm mạc thụ động. 4
Năm 1959, Weisskopf và Burn [122] cho rằng polyp có axit mucopolysaccharides.
Năm 1951, Berdal [35] thì cho rằng sự tích tụ các reagin và phù nề
nhiều trong polyp là do viêm dị ứng.
Năm 1959, Lurie cho rằng có sự liên hệ giữa xơ nang và polyp, và
Schwamann mô tả mối quan hệ của polyp với viêm xoang [69].
Năm 1969, Samter và Beer vào đã báo cáo bộ ba nhạy cảm aspirin,
polyp mũi, và hen suyễn [125].
Năm1971, Tandon và cộng sự [117] quan sát thấy không có sự khác
nhau trong sự xuất hiện của polyp dị ứng và nhiễm khuẩn.
Năm 1971, Capllin và cộng sự [48] đã tiến hành khám 3.000 bệnh nhân
với bằng chứng về dị ứng và thấy rằng chỉ có 0,5 % bị polyp mũi.
Năm1980 Virolaineu và Puhakka nghiên cứu thấy ngay trong năm đầu
cắt polyp thì tái phát là 46% trong nhóm điều trị Corticoid, nhóm không điều trị Corticord là 87% [3].
Năm 1983, Bunnag và cộng sự [45] đã báo cáo tỷ lệ mắc 4,5% polyp
mũi khi khám 300 bệnh nhân bị viêm mũi dị ứng. Các nghiên cứu này cũng
như các nghiên cứu khác đã dẫn hầu hết các nhà nghiên cứu dị ứng và các nhà
phẫu thuật mũi đến kết luận rằng viêm mũi dị ứng có thể không phải là một
yếu tố chính gây bệnh polyp mũi.
Năm 1989 Alanko và cộng sự nghiên cứu 85 bệnh nhân sau phẫu thuật
nội soi chức năng mũi - xoang có polyp trong vòng 4 năm thấy nhóm không
dung nạp aspirin có polyp tái phát sau mổ với tỷ lệ là 53%, bệnh nhân phải
mổ lại hai lần là 36% và 3 – 4 lần là 23%.
Năm 1991 Goest và cộng sự, theo dõi 50 bệnh nhân sau mổ polyp mũi
thấy 11% tái phát ở 18 tháng sau mổ. 5
Ramadan nghiên cứu trên 682 trường hợp phẫu thuật nội soi chức năng
mũi - xoang từ năm 1991 đến năm 1995, thấy rằng tỷ lệ 49,5% thất bại là do
không phát hiện và điều trị các bệnh dị ứng, hen kèm theo, có 14,4% bệnh
nhân bị các biến chứng khác sau phẫu thuật [113].
Năm 1993, nghiên cứu của Schaitkin và cộng sự [108], trong 100 bệnh
nhân được PTNSCNX nhận thấy 11 bệnh nhân hoàn toàn thất bại vì có tam
chứng ASA (hen, Polyp mũi, nhạy cảm với aspirin), 23 bệnh nhân phải mổ lại
bao gồm 20 trường hợp do polyp tái phát, xơ dính và tắc hẹp lỗ thông xoang,
còn 3 trường hợp thất bại không rõ nguyên nhân.
Năm 2006, Bonfils và các đồng nghiệp [40] đã chỉ ra rằng sự xuất hiện
của dị ứng không làm thay đổi các triệu chứng của bệnh polyp mũi hay phản
ứng chúng đối với điều trị nội khoa. Một số giả thuyết khác về nguyên nhân
của polyp mũi đã và đang được nghiên cứu: nhiễm khuẩn, viêm niêm mạc từ
siêu kháng khuẩn, viêm nấm, các yếu tố di truyền (xơ nang, rối loạn vận động
lông chuyển), và quá mẫn cảm với aspirin [45],[47],[52]. 1.1.2. Tại Việt Nam
Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Hải (2000) [5] tỉ lệ tái phát polyp mũi
sau phẫu thuật mũi - xoang là 32%.
Năm 2001, Chử Ngọc Bình [1] đánh giá kết quả sau PTNSCNX thấy
polyp tái phát sau phẫu thuật 21,84%, gặp 2,22% tai biến chẩy máu trong khi mổ và sau khi rút mèche.
Năm 2002, Lê Thị Hà [3], nghiên cứu lâm sàng và mô bệnh học của
polyp mũi xoang tái phát sau PTNSCNX đó kết luận tái phát sau 3 tháng là
20%, sau 6 tháng là 39,4%, sau 1 năm là 53,4%, Các bệnh nhân có dị ứng tỷ
lệ tái phát cao hơn bệnh nhân không có dị ứng. Trong nghiên cứu này, tác giả
chưa đề cập tới điều trị trước phẫu thuật và chăm sóc sau khi ra viện. 6
Năm 2005,Võ Thanh Quang [16], nghiên cứu chẩn đoán và điều trị
viêm đa xoang mạn tính qua PTNSCNX thấy rằng kết quả trung bình và kém
là 50-58% với viêm đa xoang mạn tính có polyp độ 3 – 4.
Năm 2006, Ngô Thuỳ Nga [11], nghiên cứu tìm hiểu một số yếu tố
chính ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật nội soi viêm đa xoang mạn tính có
polyp , thấy polyp tái phát sau phẫu thuật 3 tháng ở bệnh nhân có tiền sử bệnh
lý liên quan là 45% và không có bệnh lý liên quan là 27,28%. Trong nghiên
cứu này, 90% bệnh nhân vào viện mổ ngay không điều trị trước mổ và tỉ lệ
rửa mũi xoang sau khi ra viện rất thấp: sau 15 ngày là 15%, không có bệnh nhân nào sau 30 ngày.
1.2. GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG MŨI - XOANG 1.2.1. Hốc mũi
Về cấu tạo, hốc xương mũi có bốn thành. Trong đó liên quan nhiều nhất
đến phẫu thuật nội soi chức năng mũi - xoang là thành trên và thành ngoài.
1.2.1.1. Thành trên hay vòm mũi: là một rãnh hẹp cong xuống dưới đi từ trước ra sau.
Cấu tạo gồm mảnh sàng ở phía trong và phần ngang xương trán ở phía
ngoài, tạo thành trần các xoang sàng. Nhiều tác giả thấy rằng, phần trần xoang
sàng ở phía ngoài có thể dày hơn ở giữa tới 10 lần [14]. Mảnh sàng rất mỏng
và dễ bị tổn thương, còn phần xương trán thì dày hơn và khó bị tổn thương.
Do đó khi tiến hành phẫu thuật nội soi mở xoang sàng chỉ nên thao tác ở phía
ngoài rễ cuốn giữa, tức là phía dưới phần ngang xương trán để đảm bảo an
toàn cho nền sọ. Vì có vai trò quan trọng như vậy nên khi tiến hành cắt cuốn
giữa toàn phần rễ cuốn giữa cần được bảo tồn để làm mốc giải phẫu cho phẫu
thuật, đặc biệt là khi phải mổ lại [13],[16]. 7
1.2.1.2. Thành ngoài:
Thành ngoài là vách mũi - xoang được tạo nên bởi khối bên xương
sàng, xương hàm trên, xương lệ, xương khẩu cái và chân bướm (cánh trong).
Mặt ngoài khối sàng là một phần của thành hốc mắt, đây là vùng rất nhạy cảm
trong phẫu thuật nội soi vì dễ bị tổn thương.
Thành ngoài được cấu tạo bởi các cuốn mũi và các ngách mũi do các
cuốn mũi cong về phía dưới trong tạo nên.
Hình 1.1. Thành ngoài hốc mũi đã cắt bỏ cuốn giữa và cuốn dưới [63].
* Cuốn mũi hay xoăn mũi. Thành ngoài thông thường có ba cuốn mũi,
đó là cuốn dưới, cuốn giữa và cuốn trên. Đôi khi còn có một, hai cuốn trên
cùng, gọi là cuốn số 4 (Santorini) và cuốn số 5 (Zuckerkandl) [7].
Cuốn dưới: Xương của cuốn mũi dưới là một xương mỏng độc lập,
cong tiếp khớp với mặt trong của xương hàm trên và mảnh thẳng đứng của xương khẩu cái.
Cuốn giữa: Xương của cuốn mũi giữa là một phần xương sàng; phía
trước gắn với mái trán –sàng qua rễ đứng theo bình diện đứng dọc, rễ này ra
phía sau xoay ngang dần theo bình diện đứng ngang rồi nằm ngang bám vào 8
khối bên xương sàng gọi là mảnh nền cuốn giữa; phía sau tiếp khớp với mảnh
thẳng đứng xương khẩu cái. Mảnh nền cuốn giữa nằm cách gai mũi trước
khoảng 5 – 6 cm [13],[16], là vách phân chia các xoang sàng trước và sau, là
một mốc quan trọng trong phẫu thuật nội soi chức năng mũi - xoang.
Cuốn trên: cuốn trên là một mảnh cong nhỏ chạy vào trong xương sàng,
ở phía sau trên cuốn giữa, tạo nên trần của ngách mũi trên. Ở trên cuốn trên,
xoang bướm và sàng sau đổ vào ngách bướm sàng.
Ngách mũi hay khe mũi. Ngách mũi là phần thành bên nằm dưới cuốn
mũi. Như vậy ở thành bên luôn có ba ngách mũi: ngách mũi dưới, giữa và
trên. Đôi khi có thể có thêm ngách trên cùng.
Ngách dưới hay là khe dưới: là ngách lớn nhất, chạy dọc theo chiều
dài thành ngoài hốc mũi. Lỗ thông của ống lệ mũi mở ra ở phần trước trên của ngách mũi dưới.
Ngách giữa: giới hạn bởi cuốn giữa ở trong và khối bên xương sàng ở
ngoài. Ngách giữa có các phần lồi lên lần lượt từ trước ra sau là gờ lệ, đê mũi,
mỏm móc và bóng sàng và giữa chúng có khe bán nguyệt, phễu sàng, để lỗ thông
xoang hàm, xoang trán và các tế bào xoang sàng trước thông vào đây. Các cấu
trúc này tạo nên phức hợp lỗ thông-ngách, (còn quen gọi là phức hợp lỗ thông
mũi - xoang hay phức hợp lỗ ngách), là nơi rất quan trọng trong cơ chế bệnh sinh
viêm xoang cũng như trong phẫu thuật nội soi mũi - xoang [74],[91].
Phức hợp lỗ ngách: Là phần trước của ngách mũi giữa, giới hạn bởi các
xoang sàng trước, cuốn giữa và mỏm móc, gồm chủ yếu là ngách trán-sàng và
khe bán nguyệt, có các lỗ thông của các xoang hàm, xoang trán và xoang sàng
trước. Đây là vùng ngã tư dẫn lưu của các xoang vào hốc mũi, bất kỳ một cản
trở nào ở vùng này đều có thể gây tắc nghẽn sự dẫn lưu của các xoang và dẫn
đến viêm xoang. Do tầm quan trọng của nó mà Naumann (Amsterdam-1965)
đã đề nghị đặt tên là “phức hợp lỗ ngách”. Đây là vùng