Tài Liệu Học Tập: Thiết Kế Nghiên Cứu Trong Y Học môn Bào chế | Trường Đại Học Y Dược Thái Bình

lOMoAR cPSD| 22014077 TÀI LIỆU HỌC TẬP
THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU TRONG Y HỌC I. MỤC TIÊU
Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng:
1. Phân tích được các loại thiết kế nghiên cứu (Khái niệm, mục đích, ý nghĩaứng dụng)
2. Phân tích được ưu, nhược điểm của từng loại thiết kế nghiên cứu
3. Vận dụng để lựa chọn thiết kế nghiên cứu phù hợp cho một bài tập cụ thểII. NỘI DUNG
Với một nghiên cứu nhất định (n), có nhiều cách để chúng ta tiến hành nghiên
cứu bằng cách lựa chọn các thiết kế nghiên cứu phù hợp để thực hiện nghiên cứu.
Cách thức để thực hiện nghiên cứu đó gọi là các thiết kế nghiên cứu (research study).
Cho đến nay, có rất nhiều các thiết kế nghiên cứu đang được sử dụng trên thực tế.
Mỗi thiết kế nghiên cứu trong thực tế ứng với một tình huống cụ thể và sẽ có những
ưu điểm và hạn chế riêng. Ứng với mỗi tình huống cụ thể, luôn có một thiết kế nghiên
cứu phù hợp hơn cả. Tùy vào mục tiêu, nguồn lực và mong muốn sẽ có một thiết kế
nghiên cứu hợp nhất hơn tất cả. Muốn thế, chúng ta cần phải nắm vững các thiết kế
nghiên cứu cơ bản trong y học.
1. Phân loại các thiết kế nghiên cứu:
Có hai loại thiết kế nghiên cứu dịch tễ học cơ bản: Nghiên cứu quan sát
(Observational study) và Nghiên cứu can thiệp (Interventional study)
- Nghiên cứu quan sát: Là loại nghiên cứu mà nhà nghiên cứu không hề tác
động gì vào hiện tượng mình quan tâm mà chỉ đơn thuần quan sát hiện tượng đó.
Nghiên cứu quan sát được chia làm hai loại dựa trên tính chất của sự quan sát:
Quan sát mô tả (Descriptive study) và Quan sát phân tích (Analytic study).
Các thiết kế mô tả thường chỉ quan tâm đến việc mô tả bệnh cùng với một (hay
một số) yếu tố được cho là nguy cơ để tìm ra các mối liên quan có thể là kết hợp
nhân quả tại một thời điểm nên có giá trị để hình thành giả thuyết.
Các thiết kế phân tích quan tâm đến cả quá trình diễn biến của mối liên hệ giữa
nhân - quả và thường tập trung đi sâu vào quan sát và phân tích một kết hợp nhân -
quả. Vì thế nghiên cứu phân tích thường đi sau nghiên cứu mô tả. Và trong các loại
thiết kế quan sát dịch tễ học thì chỉ có nghiên cứu phân tích mới được phép kết luận
về giả thuyết nhân quả. lOMoAR cPSD| 22014077
Nghiên cứu can thiệp: Nghiên cứu can thiệp là loại nghiên cứu để kiểm định
giả thuyết nhân quả, nhà nghiên cứu can thiệp vào hoặc tạo ra yếu tố được coi là
nguyên nhân rồi theo dõi, ghi nhận kết quả của can thiệp đó và phân tích mối quan
hệ giữa nhân và quả đó.
Nghiên cứu can thiệp có 3 dạng nghiên cứu là nghiên cứu can thiệp cộng đồng,
thử nghiệm lâm sàng và thử nghiệm thực địa
2. Nghiên cứu quan sát
Định nghĩa: Là nghiên cứu mà trong đó nghiên cứu viên không thực hiện các
can thiêp trực tiếp, thay vào đó xây dựng phương pháp để mô tả các sự kiện xuất hiện
tự nhiên mà không có can thiệp.
Mục đích của một nghiên cứu mô tả dịch tễ học:
- Để xây dựng nên một giả thuyết nhân - quả (chứ không chứng minh được
) - Phải mô tả được một hay nhiều yếu tố nguy cơ của bệnh.
- Dựa trên cách thu thập thông tin, có thể chia thành hai loại thiết kế cơ bản:
2.1. Nghiên cứu tương quan 2.1.1. Định nghĩa
Nghiên cứu tương quan là nghiên cứu mà nhà nghiên cứu dựa trên dữ kiện chung
của quần thể để tìm ra mối liên quan giữa yếu tố nguy cơ và bệnh. Đây là những
nghiên cứu dựa trên các số liệu thống kê tính toán.
VD: Chẳng hạn như người ta tính tổng lượng muối tiêu thụ hàng năm của người
dân ở các nước chia cho số dân để có lượng muối tiêu thụ bình quân đầu người. Bên
cạnh đó lấy tổng số ung thư dạ dày để tính tỷ lệ ung thư dạ dày trên 100.000 dân, và
người ta nhận thấy, nước nào có mức tiêu thụ muối bình quân càng cao thì tỷ lệ ung thư dạ dày càng cao.
Thiết kế tương quan đơn giản, dễ tiến hành và người ta khuyên nên sử dụng
nhiều thiết kế tương quan để có thể gợi ý hình thành giả thuyết vì tương quan mạnh
là bước đầu nhận xét về một kết hợp giữa phơi nhiễm và bệnh nhưng cần phải lưu ý
đến một vài hạn chế cố hữu bên trong của thiết kế này.
2.1.2. Ưu, nhược điểm + Ưu điểm
- Là bước đầu trong điều tra phơi nhiễm và bệnh
- Tiến hành nhanh, không tốn kém lOMoAR cPSD| 22014077
- Sử dụng để xây dựng giả thuyết + Nhược điểm
- Không nối liền phơi nhiễm với từng các thể riêng
- Khó kiểm soát ảnh hưởng các yếu tố nhiễu
2.2. Mô tả một trường hợp A. Định nghĩa
- Đây là thiết kế nghiên cứu cơ bản của phương pháp mô tả dịch tễ học dựatrên
dữ kiện thu thập từng cá thể.
- Là bệnh án chi tiết, tỷ mỉ, đầy đủ, do một hoặc nhiều thầy thuốc lâm sàngthực
hiện trên một bệnh nhân.
- Đòi hỏi phải khai thác đầy đủ, tỷ mỉ, đặc biệt là căn nguyên nghi ngờ củabệnh
và kết quả là phải có một hay nhiều giả thuyết nhân quả được hình thành.
VD1: Tháng 27/8/2018 phát hiện một cháu bé mắc bệnh mồ hôi máu, Khi mệt
mỏi, căng thẳng thì cháu bị ra “mồ hôi máu”. Khi đó da mặt cháu thường căng ra,
kèm theo biểu hiện đau đầu. Có ngày tình trạng này xảy ra 3-4 lần, nhiều khi cháu
vận động đi lên cầu thang hay vận động ngoài trời nắng, mặt toát mồ hôi có màu đỏ.
Đã đi khám nhiều nơi tại viện huyết học truyền máu, da liễu TP Hồ Chí Minh, Phong
da liễu trung ương Quy Hòa. Cho tới nay vẫn không điều trị khỏi mà chỉ có thể điều
trị triệu chứng như giảm lo âu, căng thẳng cho bé.
VD2: Hội chứng người cây là bệnh lạ mang tên chứng bệnh biểu bì verruciformis
2.3. Mô tả một loạt các trường hợp A. Định nghĩa
- Áp dụng để mô tả một loạt các trường hợp cùng mắc một bệnh hoặc có
cùngmột hiện tượng sức khoẻ, thường trong một giới hạn và không gian nhất định.
- Cũng tương tự như mô tả một trường hợp nhưng để áp dụng cho vài trường
hợpcùng mắc một bệnh hay có một hiện tượng sức khoẻ lạ, hiếm gặp.
- Đây là loại nghiên cứu thường được sử dụng trong lâm sàng, trong các mô
tảbệnh viện, đặc biệt trong những trường hợp chọn mẫu ngẫu nhiên.
- Mục tiêu của nghiên cứu một loạt trường hợp thường là để mô tả bệnh
đangquan tâm. Sản phẩm thường là tỷ lệ mắc từng triệu chứng, độ nhạy, độ đặc hiệu
và giá trị tiên đoán của các triệu chứng hoặc các bộ triệu chứng. lOMoAR cPSD| 22014077
VD: 5 thanh niên đồng tính được chẩn đoán viêm phổi không đáp ứng kháng
sinh tại 3 bệnh viện los angeles vào cuối những năm 1980 Chùm bệnh bất thường vì
nó gặp ở người già khi hệ miễn dịch suy giảm. Sau này ca bệnh chẩn đoán là AIDS.
Giả thuyết đặt ra là hành vi quan hệ tình dục đồng tính tăng nguy cơ mắc HIV/AIDS.
2.4. Nghiên cứu cắt ngang
2.4.1. Định nghĩa
Nghiên cứu cắt ngang là loại nghiên cứu quan sát được thực hiện trên những cá
thể có mặt trong quần thể nghiên cứu vào đúng thời điểm thực hiện nghiên cứu.
- Áp dụng để mô tả hiện tượng sức khoẻ và các yếu tố cho là có liên quan đếnsức
khoẻ đó của quần thể tại một thời điểm nhất định. Khác với nghiên cứu một loạt
trường hợp, đối tượng nghiên cứu không nhất thiết phải mắc bệnh hay có yếu tố nguy
cơ đang được quan tâm mà chỉ nằm trong quần thể được nghiên cứu.
VD: Tìm hiểu thực trạng các bệnh về tai mũi họng tại xã A huyện B, người ta
tiến hành lấy số liệu cắt ngang trong 3 ngày khoảng 400 người tại xã.
Mục tiêu của nghiên cứu cắt ngang là mô tả dịch tễ học, nhằm tìm ra tần số của
một phơi nhiễm hay một bệnh hoặc phân bổ của một hiện tượng sức
- Đánh giá hiện tượng sức khoẻ hay kết quả của một chương trình y tế.
- Mô tả được yếu tố nguy cơ, giải đáp nguyên nhân và chỉ ra cách khắc phục.
- Đánh giá các biến định tính và định lượng, các biến liên tục và rời rạc.
- Mô tả một tình hình y tế, một hiện tượng sức khoẻ để hình thành giả
thuyếtmang tính chất nguyên nhân.
- Quản lý, điều hành, đánh giá thực thi một chương trình y tế, diễn biễn củahiện tượng sức khoẻ.
- Có thể áp dụng với các loại mẫu: Mẫu ngẫu nhiên đơn, mẫu phân tầng vàmẫu chùm.
- Sản phẩm của nghiên cứu ngang thường là tỷ lệ hiện mắc và các giảthuyết nhân quả
VD: Một cộng đồng dân cư gồm 1000 người tuổi từ 50 trở lên được sàng lọc
xem có mắc bệnh tiểu đường hay không vào ngày 1/1/2019 và phát hiện 40 trường
hợp mắc bệnh. Vào nửa cuối của năm, có 5 bệnh nhân chết, 5 bệnh nhân chuyển đi
nơi khác và 5 ca khỏi bệnh, trong khi đó có 20 ca bệnh mới được phát hiện. Tính
toán tỉ lệ mắc bệnh tiểu đường trong nhóm dân cư này trong năm 2019.
Tỉ lệ hiện mắc tại 1/1/2013 là: 40/1000 lOMoAR cPSD| 22014077
Tỉ lệ hiện mắc tại 31/12/2013 là (25+20)/990= 45,5/1000
Tỉ lệ hiện mắc trong năm 2019 là (40+20)/1000= 60/1000
2.4.2. Thiết kế mẫu
Trong nghiên cứu cắt ngang ta phải tính cỡ mẫu vậy thì muốn tính cỡ mẫu ta
phải dựa vào câu hỏi nghiên cứu và mục tiêu hay giả thuyết nghiên cứu. Do đó nếu
đã thực hiện nghiên cứu cắt ngang thì chúng ta ít nhất phải tính được cỡ mẫu để thực
hiện được các yếu tố nghiên cứu cắt ngang là cỡ mẫu phải đủ lớn A. Cỡ mẫu
- Đối với nghiên cứu tỷ lệ
- Đối với nghiên cứu trung bình Có thể sử dụng bảng tính cỡ mẫu có sẵn nhưng
bao giờ cũng đảm bảo 3 yêu cầu:
- Ước lượng tỷ lệ đặc trưng (p) nếu nhằm nghiên cứu một tỷ lệ. Khi nhằmnghiên
cứu một số trung bình thì cần có độ lệch chuẩn của số trung bình đó ( ).
- Ấn định sai số chọn mẫu chấp nhận cho nghiên cứu (ấn định mức ý nghĩacho
kết quả nghiên cứu (z).
- Xác định độ chính xác mong muốn (d) B. Chọn mẫu
+ Khi mục tiêu của nghiên cứu ngang là mô tả thì lấy mẫu đại diện cho quần
thể: Mẫu: - Phải ngẫu nhiên - Phải đủ lớn
- Tuỳ điều kiện địa bàn nghiên cứu
+ Khi mục tiêu của nghiên cứu là tìm nguyên nhân thì lấy mẫu phải tạo được
các nhóm có thể đem so sánh được.
C. Xây dựng quy trình nghiên cứu
Nghiên cứu ngang tiến hành trên quần thể là một cuộc điều tra cộng đồng, quy
trình nghiên cứu là một bộ câu hỏi nên cần phải xây dựng bộ câu hỏi sao cho thông
tin thu thập được chính xác tối đa và phải có tính thực thi.
2.4.3. Phân tích kết quả -
Nghiên cứu ngang mô tả: phân tích ước lượng tần xuất hay số trung bình. lOMoAR cPSD| 22014077 -
Nghiên cứu ngang tìm nguyên nhân: Phân tích nghiên cứu bệnh chứng
haythuần tập tuỳ trường hợp -
Thường nghiên cứu cắt nagng sử dụng thống kê mô tả và trình bày dưới dạngbảng, biếu đồ. -
Trong 1 số trường hợp, nghiên cứu cắt ngang dùng phân tích mối liên quan
Có thể lập bảng 2x2 (2x3 thậm chí 2x4) 2.4.4. Ưu
nhược điểm của nghiên cứu cắt ngang Ưu điểm:
+ Nghiên cứu ngang có thể đánh giá được phơi nhiễm hiện tại và phơi nhiễm trong quá khứ.
+ Giúp ta thu thập được tình trạng sức khoẻ hiện tại khá trung thực qua khám,
xét nghiệm, quan sát vì các cá thể đều có mặt khi nghiên cứu và giúp ta tìm được chỉ điểm sớm của bệnh.
+ Phát hiện ra nhóm nguy cơ ở giai đoạn sớm.
+ Tìm hiểu được cơ chế tác động của yếu tố nguy cơ lên cơ thể.
Nhược điểm:
+ nghiên cứu ngang chỉ đo lường được hiện tượng sức khoẻ trong thời gian nghiên cứu.
+ Chỉ giúp hình thành giả thuyết chứ không chứng minh được giả thuyết,
+ Với các bệnh hiếm thì cỡ mẫu phải rất lớn mới có thể phát hiện được tỷ lệ bệnh.
2.5. Nghiên cứu bệnh chứng 2.5.1. Định nghĩa
Nghiên cứu bệnh chứng là một loại nghiên cứu DTH phân tích quan sát (nghiên
cứu dọc hồi cứu), trong đó các đối tượng nghiên cứu được chọn trên cơ sở có hay
không có một bệnh đặc biệt mà ta nghiên cứu. Các nhóm này được so sánh về tiền
sử tiếp xúc với một yếu tố hay một đặc trưng có thể là căn nguyên của bệnh.
Căn cứ trên một giả thuyết nhân quả, nghiên cứu bệnh chứng được thiết kế nhằm
so sánh và tìm sự khác biệt giữa hai nhóm bệnh và không bệnh (nhóm chứng) trong
mối quan hệ với yếu tố được coi là "nhân".
Nghiên cứu bệnh chứng Thời gian lOMoAR cPSD| 22014077 Hướng nghiên cứu Tiếp xúc Các ca bệnh ( người bệnh ) Không tiếp xúc Quần thể Tiếp xúc Các người chứng ( người không bị Không tiếp bệnh) xúc
SƠ ĐỒ THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU BỆNH CHỨNG
Khai thác trong quá khứ Chủ động chọn Có phơi nhiễm với Nhóm cá thể có Yếu tố nguy cơ mắc bệnh Không phơi nhiễm với Nhóm cá thể không mắc yếu tố nguy cơ bệnh
2.5.2. Thiết kế nghiên cứu
Chúng ta chọn nhóm bệnh như nào? nhóm bệnh là nhóm có bệnh mà chúng ta
quan tâm cần nghiên cứu mà những người bệnh thường xuất hiện tịa đâu: Trong
bệnh viện, tại cộng đồng lOMoAR cPSD| 22014077
2.5.2.1. Chọn nhóm bệnh (cases)
A. Nhóm bệnh được chọn từ những bệnh nhân đang điều trị tại bệnh viện. Ưu
điểm: + Dễ thực hiện + Không tốn kém
- Nhóm bệnh được chọn từ tất cả các bệnh nhân hay một mẫu ngẫu nhiên từ
quần thể, tại một thời điểm hay một khoảng thời gian xác định. Ưu điểm:
+ Tránh được sai chệch do lựa chọn
+ Mô tả được bức tranh bệnh tật trong quần thể
+ Tính được tỷ lệ mắc ở cả 2 nhóm Nhược
điểm: + Tốn kém + Khó thực hiện
2.5.2.2. Chọn nhóm chứng (Controls): chọn nhóm chứng giống nhóm bệnh
về một số đặc điểm tuy nhiên là nhóm không có bệnh
A. Chọn nhóm chứng từ bệnh viện
Ưu điểm:
+ Dễ tập hợp đủ số lượng, ít tốn kém.
+ Họ nhận thức và nhớ tốt hơn về tiền sử phơi nhiễm. +
Họ tình nguyện tham gia nghiên cứu hơn.
Nhược điểm:
+ Họ không đại diện một cách chính xác cho sự phơi nhiễm của quần
thể + Họ bị ảnh hưởng bởi chế độ của bệnh viện.
B. Chọn nhóm chứng từ quần thể tổng quát
Ưu điểm: Đảm bảo sự so sánh tốt nhất vì họ xuất phát từ cùng một nguồn dân
chúng mà từ đó ta chọn nhóm bệnh.
Nhược điểm: + Tốn kém + Khó tiếp xúc
+ Chất lượng thông tin có thể sai chệch do họ ít có động cơ tham gia nghiên cứu
và không nhớ tiền sử phơi nhiễm.
C. Chọn từ bạn bè, họ hàng, vợ chồng, hàng xóm
Họ cung cấp được những thông tin về yếu tố gây nhiễu. D. Số nhóm chứng
Một nhóm chứng thích hợp với nhóm bệnh lOMoAR cPSD| 22014077
E. Số cá thể của nhóm chứng
Tỷ lệ cá thể của nhóm chứng/ nhóm bệnh là : 1/1, có thể tới 4/1.
2.5.3. Phân tích kết quả
Phân tích nghiên cứu bệnh chứng là so sánh tần số phơi nhiễm với một yếu tố
nguy cơ giữa nhóm bệnh và nhóm chứng Bệnh Chứng Tổng Phơi nhiễm a b a+b Không phơi nhiễm c d c+d Tổng a+c b+d
Odds ratio = Odds 1/ Odds 2
Odds 1 của nhóm tiếp xúc: Tỷ số mắc bệnh ở nhóm có tiếp xúc.
Odds 2 nhóm không TX : Tỷ số mắc bệnh ở nhóm không tiếp xúc
2 cái đó chúng ta đem so với nhau thì được gọi là Odds ratio
Tính tỷ suất chênh (Odds ratio): Cách đọc kết quả OR:
Nếu Odd > 1 khả năng mắc bệnh cao hơn khả năng không mắc bệnh.
Nếu Odd = 1 khả năng mắc bệnh bằng với khả năng không mắc bệnh.
Nếu Odd < 1 khả năng mắc bệnh thấp hơn khả năng không mắc bệnh.
2.5.4. Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu bệnh chứng
Giống như các thiết kế nghiên cứu dịch tễ học khác, nghiên cứu bệnh chứng có
những ưu điểm và những hạn chế của nó. Những ưu điểm và hạn chế này phải được
xem xét khi lựa chọn chiến lược nghiên cứu này.
2.5.4.1. Ưu điểm
- Thực hiện tương đối nhanh, ít tốn kém hơn so với các nghiên cứu phân tíchkhác.
- Đặc biệt thích hợp với những bệnh có thời kỳ ủ bệnh kéo dài.
- Tối ưu khi nghiên cứu các bệnh hiếm vì các đối tượng nghiên cứu được
lựachọn trên cơ sở tình trạng bệnh. lOMoAR cPSD| 22014077
- Có khả năng điều tra ảnh hưởng của nhiều yếu tố căn nguyên và là bướckhởi
đầu cho việc xác định các yếu tố phòng bệnh hay nguyên nhân của một bệnh mà ta còn biết rất ít.
2.5.4.2. Nhược điểm
- Không có hiệu quả khi nghiên cứu các phơi nhiễm hiếm trừ khi nghiên cứurất
lớn hay phơi nhiễm phổ biến ở những người mắc bệnh.
- Không thể tính toán trực tiếp tỷ lệ mắc bệnh ở nhóm phơi nhiễm và
nhómkhông phơi nhiễm trừ khi nghiên cứu dựa trên quần thể.
- Trong một vài trường hợp, mối quan hệ về mặt thời gian giữa phơi nhiễm
vàbệnh khó có thể xác định được.
- Dễ mắc nhiều sai số (bias) đặc biệt là sai số nhớ lại.
Nghiên cứu bệnh chứng rất thích hợp trong việc nghiên cứu các bệnh hiếm và
vai trò của nhiều yếu tố nguy cơ. Vì giá thành thấp và hiệu quả cao, nghiên cứu bệnh
chứng là bước đầu tiên trong việc xác định ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ đối với
bệnh. Nếu thiết kế và thực hiện chính xác, nghiên cứu bệnh chứng là một loại nghiên
cứu có giá trị và đáng tin cậy để kiểm tra các giả thuyết dịch tễ học, vì cũng như
nghiên cứu thuần tập, nghiên cứu bệnh chứng đưa ra những chứng cứ rõ ràng không
thể chối cãi được về mối quan hệ nhân quả giữa một yếu tố nguy cơ và bệnh trạng đang nghiên cứu.
2.6. Thiết kế nghiên cứu thuần tập/đoàn hệ 2.6.1. Định nghĩa
Thiết kế mang tính thuần tập là một trong những nghiên cứu để kiểm định
giả thuyết. Nghiên cứu thuần tập xuất phát từ hiện tượng có hoặc không phơi nhiễm
với yếu tố bị nghi ngờ là nguy cơ của bệnh, theo dõi để ghi nhận sự xuất hiện của
bệnh và căn cứ vào sự xuất hiện bệnh trong hai nhóm có và không phơi nhiễm để kết
luận về mối kết hợp giữa yếu tố phơi nhiễm đó và bệnh.
Nghiên cứu thuần tập Thời gian lOMoAR cPSD| 22014077 Hướng nghiên cứu Bị bệnh Tiếp xúc Người Không bị Quần bệnh không thể bị bệnh Bị bệnh Không tiếp xúc Không bị bệnh
SƠ ĐỒ THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU THUẦN TẬP
Chủ động chọn Theo dõi ghi nhận Có phơi nhiễm với Nhóm cá thể có Yếu tố nguy cơ mắc bệnh Không phơi nhiễm với Nhóm cá thể không yếu tố nguy cơ mắc bệnh trong tương lai
2.6.2. Các loại nghiên cứu thuần tập
2.6.2.1. Nghiên cứu thuần tập tương lai (Prospective cohort study) Nghiên cứu
này là loại nghiên cứu dọc tiến cứu, tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu, các cá thể
nghiên cứu đã có phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ nhưng chưa xuất hiện bệnh và
được theo dõi một thời gian dài trong tương lai. E D --------------------------- lOMoAR cPSD| 22014077 Phơi nhiễm Bệnh
2.6.2.2. Nghiên cứu thuần tập hồi cứu (Retrospective cohort study)
Trong nghiên cứu này tất cả các sự kiện nghiên cứu (nghiên cứu dọc hồi cứu),
tình trạng phơi nhiễm và bệnh đã xảy ra tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu. E D
---------------------------- ------ Phơi nhiễm Bệnh
2.6.2.3. Nghiên cứu vừa hồi cứu vừa tương lai
Trong nghiên cứ này các thông tin thu được vừa hồi cứu vừa tương lai trên cùng một quần thể. E D D
----------------------- ----------------- Phơi nhiễm Bệnh Bệnh
2.6.3. Thiết kế nghiên cứu
2.6.3.1. Lựa chọn quần thể phơi nhiễm
Sự lựa chọn phụ thuộc vào việc cân nhắc tính khoa học và khả năng thực hiện,
bao gồm tần số phơi nhiễm, nhu cầu đạt được các thông tin theo dõi về phơi nhiễm
chính xác và đầy đủ từ các đối tượng nghiên cứu và bản chất của vấn đề nghiên cứu.
2.6.3.2. Lựa chọn nhóm so sánh (nhóm không phơi nhiễm)
Chọn nhóm so sánh sao cho giống như nhóm phơi nhiễm về những chỉ số
nguy cơ tương ứng (trừ phơi nhiễm nghiên cứu).
A. Nhóm so sánh bên trong
Thuần tập gồm cả người phơi nhiễm và người không phơi nhiễm, người phơi
nhiễm được khác chia thành các mức độ nhau
B. Nhóm so sánh bên ngoài
Thuần tập không có phơi nhiễm đặc hiệu đó nhưng tương tự như nhóm phơi nhiễm.
C. So sánh với quần thể chung (nhiều nhóm so sánh)
Một thuần tập phơi nhiễm được theo dõi và so sánh với quần thể chung, nhưng
khác nhau nhất định giữa các nhóm: tuổi, giới, thời gian, địa điểm... lOMoAR cPSD| 22014077
3.3. Thu thập thông tin
3.3.1. Thông tin về phơi nhiễm
- Hồ sơ có trước ở bệnh viện hay xí nghiệp giúp ta phân loại phơi nhiễm.
- Hỏi đối tượng nghiên cứu.
- Khám hay làm xét nghiệm.
- Điều tra môi trường nước và không khí.
3.3.2. Thông tin về bệnh
- Giấy chứng nhận tử vong.
- Hồ sơ bệnh án hay sổ khám bệnh. - Hỏi trực tiếp.
- Tự báo cáo về tình hình bệnh. - Khám sức khoẻ định kỳ.
2.6.4. Phân tích kết quả Bệnh Không bệnh Tổng Phơi nhiễm a b a + b Không phơi nhiễm c d c + d Tổng a + c b + d a+b+c+d
2.6.4.1. Tính tỷ lệ mới mắc: (I) (Incidence) a
Tỷ lệ mới mắc có phơi nhiễm: I a b e = c
Tỷ lệ mới mắc không có phơi nhiễm: I c d 0 = 2.6.4.2.
Nguy cơ tương đối (RR) (Relative Rick) Ie a/(a b) RR I0 c/(c d)
RR Là tỷ số so giữa tỷ lệ mới mắc trong nhóm phơi nhiễm và tỷ lệ mới mắc
trong nhóm không phơi nhiễm (do nghiên cứu thuần tập sử dụng phục vụ tính tỷ lệ mắc mới)
RR =1 : Không có sự kết hợp giữa phơi nhiễm và bệnh. lOMoAR cPSD| 22014077
RR 1 : Có sự kết hợp dương tính hay nguy cơ mắc bệnh tăng cao ở nhóm có phơi nhiễm.
RR 1: Có sự kết hợp ngược lại hay giảm nguy cơ mắc bệnh ở nhóm phơi nhiễm.
2.6.4.3. Nguy cơ quy thuộc (AR) (attributable risk) a c AR Ie Io a b c d
- Sự chênh lệch về tỷ lệ mới mắc bệnh giữa nhóm có phơi nhiễm và nhómkhông
phơi nhiễm. ( cái này người ta gọi là nguy cơ tuyệt đói)
4.4. Nguy cơ quy thuộc phần trăm (AR%) AR I AR% x100 e Io x100 Ie Ie
Ý nghĩa: Nếu giảm số người tiếp xúc với yếu tố nguy cơ đi thì sẽ giảm được
bao nhiêu phần trăm bệnh.
2.6.5. Ưu, nhược điểm của phương pháp nghiên cứu thuần tập
2.6.5.1. Ưu điểm
- Rất có giá trị và tối ưu khi nghiên cứu ảnh hưởng của các phơi nhiễm hiếm
gặp.- Giúp điều tra viên xác định cỡ mẫu thích hợp ở cả 2 nhóm.
- Có thể biết được ảnh hưởng nhiều mặt của phơi nhiễm đến phát triển nhiều bệnh.
- Tính toán trực tiếp được tỷ lệ mới mắc ở cả 2 nhóm.
2.6.5.2. Nhược điểm
- Không hiệu quả khi đánh giá bệnh hiếm gặp- Tốn kém về kinh tế và thời gian.
- Thuần tập hồi cứu đòi hỏi phải có đủ hồ sơ.
- Giá trị kết quả có thể bị ảnh hưởng do mất đối tượng nghiên cứu.
- hay bị sai số trầm trọng do mất đối tượng tham gia nghiên cứu
3. Thiết kế nghiên cứu can thiệp 3.1. Định nghĩa lOMoAR cPSD| 22014077
Nghiên cứu can thiệp là một nghiên cứu thực nghiệm có kế hoạch. Nó có thể
được coi là một nghiên cứu thuần tập tương lai vì các đối tượng nghiêm cứu được
xác định dựa trên tình trạng phơi nhiễm, sau đó theo dõi sự phát triển bệnh của họ.
Khác với nghiên cứu thuần tập là tình trạng phơi nhiễm của đối tượng là do người nghiên cứu chỉ định.
3.2. Các loại nghiên cứu can thiệp
3.2.1. Can thiệp cộng đồng (Community intervention)
- Là loại nghiên cứu thực nghiệm tiến hành trên cộng đồng. Đối tượngnghiên
cứu là tất cả cư dân sinh sống trong cộng đồng được quan tâm không kể là có bệnh hay không.
- Có nhiều cách tiến hành nghiên cứu can thiệp cộng đồng, có giá trị và phổbiến
nhất là can thiệp cộng đồng có đối chứng nhưng đơn giản và dễ thực hiện nhất là can thiệp trước - sau
3.2.2. Thử nghiệm lâm sàng (thử nghiệm điều trị).
- Là nghiên cứu tiến hành trong bệnh viện (có thể một hay nhiều bệnh viện)
nhằm so sánh hiệu quả điều trị của hai hay nhiều phương án điều trị. Đây cũng là
nghiên cứu về mối quan hệ nhân quả mà nhân ở đây là phương án điều trị và quả là
hiện tượng khỏi hoặc không khỏi bệnh
Thử nghiệm lâm sàng hay thử nghiệm điều trị được áp dụng ở những bệnh
nhân bị một bệnh nào đó để xác định khả năng giảm bớt triệu chứng, giảm bớt nguy
cơ chết vì bệnh đó của một loại thuốc hay một phương pháp điều trị.
Thử nghiệm phương pháp điều trị: Nghiên cứu hiệu quả của các phương pháp
điều trị, ví dụ như các phương pháp phẫu thuật, vật lý trị liệu điều trị ung thư, chế độ
ăn, chế độ luyện tập thể thao, cách quản lý và chăm sóc bệnh nhân.
3.2.2.1 Thử nghiệm thuốc điều trị:
Thử nghiệm thuốc điều trị trong công nghiệp dược phẩm thường được chia làm 4 giai đoạn:
+ Giai đoạn 1: Dược lý lâm sàng và độc tính.
- Nghiên cứu tính an toàn chứ không phải là tính hiệu quả của thuốc. - Xác định
liều sử dụng thích hợp.
+ Giai đoạn 2: Điều tra ban đầu ảnh hưởng lâm sàng của thuốc.
Điều tra trên phạm vi nhỏ hiệu quả và tính an toàn của thuốc.
+ Giai đoạn 3: Đánh giá tác dụng của thuốc trên phạm vi lớn .
Đánh giá hiệu quả, so sánh với các phương pháp khác. lOMoAR cPSD| 22014077
+ Giai đoạn 4: Giám sát thuốc trên thị trường.
Giám sát ảnh hưởng phụ và sự quan tâm đến sử dụng thuốc.
3.2.2.2 Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT)
A . Khái niệm
Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) là một phương pháp
nghiên cứu dịch tễ học lâm sàng đặc thù, là một công cụ tối ưu để so sánh các phương
pháp điều trị (Phác đồ điều trị, thuốc điều trị, kỹ thuật điều trị...). RCT thuộc loại
nghiên cứu phân tích, được sử dụng để kiểm định giả thuyết.
B. Đặc điểm cơ bản của nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng
+ Đối tượng nghiên cứu phải được phân bố ngẫu nhiên vào các nhóm sẽ đem
so sánh (nhóm điều trị, nhóm không nhận điều trị)
+ Người nghiên cứu sẽ so sánh giữa nhóm điều trị với nhóm chứng thích hợp.
+ Tiến hành các thủ pháp điều trị để nghiên cứu, sao cho điều trị đúng nghĩa là một biến độc lập.
Tại sao nghiên cứu lâm sàng cần nhóm chứng
Mục đích của nhóm chứng trong nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên là
giảm khả năng các lợi ích thu được nằm ngoài sự tác động của thuốc.
Nếu không có nhóm chứng, không thể kết luận bất kỳ sự cải thiện sức khỏe
hoặc kết cục nào là do tác dụng của thuốc hoặc phương pháp điều trị đang thử nghiệm.
Có thể có các yếu tố khác trong thử nghiệm có thể tác động đến kết quả, nếu
không so sánh với nhóm có điều kiện tương tự nhưng không sử dụng thuốc, thì
không thể đo lường được sự tác động đến sức khỏe của chúng.
C. Trình tự tiến hành một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng
Người nghiên cứu phải thực thi lần lượt 5 bước:
Bước 1. Nêu giả thuyết
+ Dạng giả thuyết chung nhất: "Nếu A thì B" . A là biến độc lập: - Phương án điều trị lOMoAR cPSD| 22014077 -
Là yếu tố tác động của người nghiên cứu thực hiện.
B là biến phụ thuộc/biến đáp ứng: -
Kết quả/đầu ra sau khi hoàn thành -
Người nghiên cứu quan sát thấy, đo đạc được, phân
tích để xác địnhhiệu lực điều trị.
Thí dụ: Trong bệnh viện thì:
"NHÂN": Biến đầu vào là biến độc lập, có thể là: - Phương án điều trị - Kỹ thuật điều trị - Phương pháp điều trị - Phác đồ điều trị - Thuốc điều trị...
"QUẢ" : Biến đầu ra và là biến phụ thuộc, có thể là: - Tình trạng khỏi bệnh - Giảm triệu chứng - Hết đợt cấp tính...
Người nghiên cứu cần phải: -
Định nghĩa rõ ràng, chi tiết hai loại biến này dưới
dạng con số đo đếm đượcđể thu thập thông tin được nhất quán. -
Phải có bảng biểu để điền dữ kiện.Bước 2. Chọn đối
tượng nghiên cứu Phương pháp tuyển chọn đối tượng:
* Xác định quần thể để chọn bệnh nhân:
+ Con người: Theo đặc trưng nhân khẩu học, xã hội học để trả lời câu hỏi: Ai
là đối tượng tuyển chọn?
+ Không gian: Đối tượng được tuyển chọn ở đâu? có cần phải theo khu vực địa lý, hành chính hay không?
+ Thời gian: Phải xem xét cân nhắc khi diễn biến lâm sàng, diễn biến bệnh, tiến
bộ kỹ thuật của bệnh viện, chăm sóc điều dưỡng... có thay đổi theo thời gian?
* Xây dựng tiêu chuẩn đầu vào của thử nghiệm
(Sàng tuyển: Dữ kiện xuất phát ban đầu) lOMoAR cPSD| 22014077
Về nguyên tắc: Đầu vào phải được xác định bằng một chuẩn vàng để có dữ kiện
thống nhất. Những bệnh không hoặc chưa có chuẩn vàng thì phải xây dựng phác đồ
chẩn đoán chặt chẽ (cần tham khảo các chuyên gia đầu ngành) .
* Cỡ mẫu/ số lượng đối tượng nghiên cứu:
Cần phải có sự cộng tác trao đổi giữa các thầy thuốc lâm sàng làm nghiên cứu
với các chuyên gia thống kê y sinh học để cùng đi tới nhất trí về nhiều quyết định:
- Độ lớn của hiệu quả điều trị mong muốn
- Tính biến thiên của các biến sẽ được phân tích
- Khả năng phát hiện được hiệu quả điều trị mức có ý nghĩa thống kê* Chọn đối chứng:
Việc chọn đối chứng là một việc làm hết sức quan trọng trong nghiên cứu dịch
tễ học lâm sàng. Thông thường đối chứng được chọn theo: Đối tượng nghiên cứu (kể
cả nhóm nhận điều trị và nhóm không nhận điều trị nghiên cứu) được chọn ngẫu
nhiên từ quần thể định danh cho đủ cỡ mẫu cần thiết. Sau đó sử dụng các kỹ thuật
ngẫu nhiên để gán cho nhóm nhận điều trị và nhóm không nhận điều trị.
Bước 3. Ấn định đối tượng nghiên cứu vào các nhóm
Sau khi đã tuyển chọn ngẫu nhiên các đối tượng nghiên cứu, trước khi tiến hành
điều trị, phải chỉ định một cách ngẫu nhiên vào nhóm nhận điều trị và nhóm không nhận điều trị.
Ta có thể thiết kế thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng theo sơ đồ sau
tuỳ thuộc vào vấn đề nghiên cứu và số lượng bệnh nhân mỗi nhóm.
THIẾT KẾ HOÀN TOÀN NGẪU NHIÊN
(Completely Random Design -CRD) Quần thể định danh Quần thể nghiên cứu Vào nghiên cứu Không vào nghiên cứu ( tự nguyện ) Chỉ định ngẫu nhiê n Nhóm điều trị Nhóm chứng lOMoAR cPSD| 22014077
THIẾT KẾ NGẪU NHIÊN CÓ PHÂN TẦNG
(Randomized Complete Block Design - RCB) Quần thể nghiên cứu Vào nghiên cứu Không vào nghiên cứu t ( ự nguyện) Phân tầng Tầng 1 Tầng 2 Chỉ định ngẫu nhiên Điều trị Chứng Điều trị Chứng
Quần thể định danh Ghi chú: Khả năng có thể nảy sinh sai số thiếu hụt
theo dõi hoặc không tuân thủ điều trị và bỏ cuộc.
Bước 4. Tiến hành điều trị và theo dõi kết quả.
- Ở cả hai nhóm (điều trị và chứng) đều phải điều trị "có vẻ" giống nhau
hoàntoàn trong suốt cuộc nghiên cứu. Tất cả các đối tượng đều được theo dõi, đo
lường kết quả và ghi chép lại.
- Trong thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng bao giờ cũng áp dụngkỹ
thuật làm mù. Kỹ thuật này đặc biệt có giá trị khi những kết quả cần đo lường là
những triệu chứng cơ năng, những cảm giác chủ quan như đau, buồn nôn...
Phương pháp làm mù giúp loại trừ những sai lệch kết quả xuất phát từ bệnh
nhân, họ cảm thấy tốt hơn vì họ nghĩ đang được điều trị. Tương tự, kỹ thuật mù đôi
giúp ngăn chặn những sai lệch chủ quan từ bác sĩ và bệnh nhân.
Trong một số trường hợp, kỹ thuật làm mù rất khó thực hiện được trên bác sĩ hoặc/và bệnh nhân.
Sơ đồ kỹ thuật "làm mù" Mù
đơn (đối tượng bị "làm mù") lOMoAR cPSD| 22014077 Người trực tiếp Đối tượng Người xử lý và điều trị và theo dõi nghiên cứu phân tích số liệu
Mù kép (người trực tiếp điều trị lẫn đối tượng bị "làm mù") Người trực tiếp Đối tượng Người xử lý và điều trị và theo dõi nghiên cứu phân tích số liệu
Mù ba (Người trực tiếp điều trị, đối tượng và người xử lý số liệu bị "làm mù") Người trực tiếp Đối tượng Người xử lý và điều trị và theo dõi nghiên cứu phân tích số liệu
Bước 5. Phân tích kết quả
- Ước lượng về sai số ngẫu nhiên: Bằng kỹ thuật thống kê thích hợp ta có thể
ước lượng được xác suất của bất cứ một khác biệt nào giữa hai nhóm điều trị và
nhóm chứng đã nẩy sinh do ngẫu nhiên.
- Vấn đề "Xếp lẫn": Phải kiên quyết xếp đối tượng trở về đúng với ấn định gán
ngẫu nhiên ban đầu theo nhóm của họ để đảm bảo tính chính xác tính trung thành.
Những bệnh nhân không tuân thủ cả hai nhóm nếu không nhiều thì chỉ phân tích kết
quả với những bệnh nhân tuân thủ triệt để. D. Ưu, nhược điểm nghiên cứu RCT Ưu điểm:
- Cung cấp bằng chứng mạnh mẽ nhất về mối quan hệ nhân quả
- cho phép chuẩn hóa các tiêu chuẩn nhận vào, phương pháp điều trị và đánhgiá kết quả. Nhược điểm:
- Khá tốn tiền, mất thời gian, mất nhân lực
- Trong một sô trường hợp có thể câu hỏi nghiên cứu không đạt được yêucầu vấn đề y đức
- Một số trường hợp, NC này không thích hợp vì sự hợp tác của đối tượngnghiên
cứu kém, cũng do biến cố xảy ra quá hiếm.
2.3. Thử nghiệm thực địa (Field trial)
Là nghiên cứu y học tiến hành tại thực địa nhằm can thiệp vào một nguy cơ nhất
định để phòng bệnh cấp I (như giáo dục dinh dưỡng nhằm giảm cholesterol trong
máu phòng nhồi máu cơ tim) hoặc phòng bệnh cấp II sau sàng tuyển (như chăm sóc
y tế, dùng thuốc giữ huyết áp để không tăng quá, hạn chế tai biến mạch máu não.