Tổng hợp kiến thức nhãn khoa | Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh

lOMoAR cPSD| 45469857
Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP
Tổng hợp nhãn khoa
(Bệnh viện đa khoa trung ương)
Bài 1: Cách khám mắt
- Chiều dài phòng khám đủ dài theo qui định bảng thị lực là 5m, nếu không phải có gương
soi lớn cách chỗ bệnh nhân ngồi 2,5m
- Trình tự khám mắt: Quan sát vận nhãn → phần trước mắt → dịch kính → đáy mắt
- U tuyến lệ → góc ngoài mi trên sẽ nhô, mi biến dạng hình chữ S, có thể đẩy nhãn cầu vào trong xuống dưới
- Viêm tắc lệ đạo → u góc trong mi mắt, ấn vào có mủ và chất nhầy trào ra điểm lệ
- Kết mạc: mạch máu chạ song song với nhau và chạy thẳng góc với bờ tự do, tập trung
nhiều ở kết mạc mi và cùng đồ, ít hơn là ở kết mạc nhãn cầu - Giác mạc:
+ Màng máu giác mạc: di chứng mắt hột
+ Giác mạc nhô cao: giác mạc hình chóp
- Tiền phòng: khám độ nông sâu bằng cách chiếu ánh sáng chéo vào mắt từ mé thái dương
và quan sát liềm tối mé mũi, nếu có → tiền phòng nông. - Mống mắt:
+ Cương tụ phù nề, dính mống trong viêm màng bồ đào trước
+ Rung rinh mống trong không có thủy tinh thể ở hậu phòng
- Quan sát ánh đồng tử cách bệnh nhân từ 30-50cm
- Soi đáy mắt: là xác định tổn thương ở hắc võng mạc, mạch máu, gai thị, hoàng điểm, pha
lê thể (sau khi thấy ánh hồng đồng tử thì đưa đèn soi gần sát mắt bệnh nhân từ 2-3mm để
soi đáy mắt) Bài 2: Cách tra thuốc, nhỏ thuốc
- Thuốc dùng đường toàn thân ngấm vào tổ chức nội nhãn rất ít do có hàng rào máu mắt
ngăn trở. Ưu tiên dùng đường tại chỗ
- Giác mạc không có mạch máu nuôi nhưng có thể cho nhiều loại thuốc thấm qua →
tra/nhỏ thuốc tiện lợi
- Sau khi nhỏ thuốc nước vào mắt thì:
+ 3 phút: ngấm vào kết mạc
+ 6 phút: ngấm vào giác mạc
+ 15-30 phút: không còn ở túi kêt mạc nữa
- Các thuốc dạng huyền dịch, nhũ/gel thì thuốc ngấm chậm hơn, tồn tại ở túi kết mạc lâu hơn.
- Mức độ thuốc ngấm phụ thuộc vào tình trạng giác mạc (nếu bị bong biểu mô, loét thì ngấm cao)
- Để đạt hiệu quả điều trị → có thể tăng số lần nhỏ thuốc thích hợp
- Một lọ sau mở nắp chỉ dùng trong 15 ngày. - Tra thuốc mỡ: lOMoAR cPSD| 45469857
Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP
+ Thuốc tồn tại lâu hơn, tác dụng lâu hơn
+ Dễ bám bụi và gây nhòe → dùng ưu tiên vào ban đêm (mỗi tube pommade chỉ dùng cho 1 bệnh nhân)
- Nhỏ thuốc vào mắt: 1-2 giọt vào túi cùng kết mạc dưới → không nhắm nghiền mắt hay chớp mắt
- Tra thuốc mỡ vào mắt: tra vào túi cùng kết mạc dưới khối lượng có chiều dài 10mm →
nhắm mắt nhẹ từ 1-2 phút Bài 3: Nhãn áp - Sinh lý:
+ Nhãn áp giữ hình dạng ổn định nhãn cầu, đảm bảo chức năng quang học
+ Giữ thăng bằng tuần hoàn trong nhãn cầu đảm bảo dinh dưỡng
+ Trung bình m=19,4mmHg +/- 2,5mmHg (tức dao động từ 17-22mmHg với nhãn áp kế Maclakop)
+ Chênh lệch nhãn áp giữa 2 mắt không quá 5mmHg
+ Chênh lệch nhãn áp giữa sáng và chiều của 1 mắt không quá 5mmHg
- Các yếu tố ảnh hưởng nhãn áp:
+ Cấu tạo giác củng mạc (vỏ nhãn cầu): độ cứng
+ Tuần hoàn hắc võng mạc + Dịch kính + Thần kinh
+ Thủy dịch: QUAN TRỌNG NHẤT - Các phương pháp đo:
+ Trực tiếp: Đâm kim vào tiền phòng và nối nhãn áp kế: Chỉ dùng trên súc vật thí nghiệm + Gián tiếp:
. Ước lượng sơ bộ bằng tay: không chính xác, chỉ nhận biết khi thay đổi nhiều, sai số
35mmHg. Cách làm: bảo bệnh nhân nhìn xuống hoặc nhắm nhẹ mi, đặt nhẹ đầu 2 ngón
tay trỏ thầy thuốc lên 1 mi mắt bệnh nhân, ấn nhẹ đầu 1 ngón tay theo luân phiên 1 tay ấn
1 tay thả → cảm nhận độ căng nhãn cầu qua đầu ngón tay thả. Thực hiện mắt còn lại để
so sánh. Nếu nghi ngờ có thể ấn so sánh với chính mắt thầy thuốc
=> Ứng dụng trong thăm khám cộng đồng
. Đo bằng nhãn áp kế: gồm tiếp xúc (Schiotz, Bailliart, Maclakop, Golmann,…) và không
tiếp xúc Bài 4: Phương pháp đo thị lực
- Thị lực: khả năng mắt nhìn rõ chi tiết 1 vật hay phân biệt rõ 2 điểm gần nhau
- Góc nhìn (góc thị giác): tạo bởi 2 tia sáng đi từ 2 điểm của vật đến điểm mút mắt nằm ở
trung tâm cực sau thủy tinh thể
- Khả năng phân ly tối thiểu: khả năng phân biệt được 2 điểm còn tách rời nhau trước khi
chúng chập lên nhau (chính là sức nhìn của mắt, là thị lực của bệnh nhân)
- Nguyên tắc lập bảng thị lực: Tạo nhiều góc (với nhiều độ lớn khác nhau với khoảng cách
L-từ bảng thị lực đến mắt cố định → nhiều cở chữ và độ lớn e khác nhau =>
Thị lực: tỉ lệ thuận với khoảng cách L và tỉ lệ nghịch với độ lớn e của vật -
Các loại bảng thị lực thường dùng: lOMoAR cPSD| 45469857
Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP
+ Bảng thị lực chữ E của Armaignac
+ Bảng thị lực chữ cái của Snellen và Monoger
+ Bảng thị lực vòng hở của Landolt
+ Bảng thị lực hình vẽ dùng cho trẻ em và người mù chữ
- 5 phương pháp đo thị lực:
+ Đo bằng bảng thị lực: cường độ ánh sáng 100 lux, làm quen cường độ ánh sáng trước
đo 15-20 phút. Đứng/ngồi cách bảng thị lực 5m sao cho mắt ngang tầm với hàng chữ thị
lực 10/10, che kín mắt không đo. Lần lượt chỉ các hàng chữ, thử từng mắt → sau đó thử
cả hai mắt => Kết quả thị lực là hàng chữ nhỏ nhất mà bệnh nhân còn đọc được + Đếm
ngón tay: Nếu ở khoảng cách 5m không đọc được hàng chữ lớn nhất (ở bảng thị lực) thì
thực hiện nghiệm pháp này. Cách làm: Di chuyển ngón tay từ khoảng cách 5m lại dần
mắt hoặc ngược lại cho đến khi đếm đúng ngón tay. Ghi kết quả là khoảng cách xa nhất
mà bệnh nhân đếm đúng số ngón tay trước mắt
VD: MP: đnt 3m hay MP: 3/50 (Qui ước: đếm ngón tay cách xa 5m tương đương thị lực 1/10)
+ Bóng bàn tay: khoa bàn tay trước mặt bệnh nhân, ghi khoảng cách xa nhất mà bệnh
nhân còn thấy bóng bàn tay. VD: MP: bbt 0,4m
+ Hướng ánh sáng: Rọi nguồn ánh sáng nhỏ mờ vào từng mắt theo các hướng khác nhau
và bảo bệnh nhân dùng tay chỉ hướng nguồn sáng hoặc trả lời.
VD: MP: HAS (+). Khi mất hướng sáng mé thái dương tức tổn thương võng mạc mé mũi và ngược lại
+ Cảm giác ánh sáng: Đặt nguồn sáng trước mắt bệnh nhân rồi lấy nguồn sáng đi, nếu
nhận biết đúng thì ghi CGAS (+); nếu không → mù tuyệt đối Bài 5: Mây thịt (mộng thịt)
Ngoài các kiến thức trong giáo trình, nhóm mình được dạy thêm:
- Là khối kết mạc tăng sinh, tùy lượng mạch máu mà đỏ nhiều hay ít
- Đáy ở củng mạc. Đỉnh hướng vào giác mạc
- Trên giác mạc: Đầu mộng. Trên củng mạc: thân mộng. Và phần giữa: Cổ mộng
- Nguyên nhân chưa rõ, chỉ có các yếu tố nguy cơ là tiếp xúc với môi trường ánh sáng, gió bụi, tia sáng mặt trời
- Vì sao không chỉ định mổ mộng thịt ở giai đoạn sớm
→ Do tỉ lệ tái phát cao . Bệnh nhân càng trẻ, tái phát càng cao nhất là khi còn tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ
- Phân biệt mộng thịt và mộng giả: + Mộng giả:
. Có thể xuất phát từ bất kì VỊ TRÍ nào
. Thường bò vào giác mạc để giải quyết một khiếm khuyết nào đó (như chấn thương xuyên giác mạc)
. Sau khi giải quyết khiếm khuyết, hầu như không tiến triển thêm nữa lOMoAR cPSD| 45469857
Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP . Xuất hiện nhanh . HÌNH DÁNG bất kỳ + Mộng thịt:
. Vị trí từ kết mạc ở góc trong hoặc ngoài mắt xâm lấn vào giác mạc
. Tiến triển theo thời gian
. Xuất hiện chậm , thời gian tiến triển thường tính bằng nhiều năm
- Thẩm lậu là các "chấm trắng - stocker's line" ở phần đầu mộng
- Tuy nhiên, chỉ định phẫu thuật cũng chỉ mang tính chất tương đối, còn một số nguyên nhân
khác dù chưa đủ tiêu chuẩn chỉ định nhưng vẫn mổ như do nhu cầu về mặt thẩm mỹ của BN
- Các phương pháp phẫu thuật:
+ Phẫu thuật cắt mộng đơn thuần (nhược điểm: nguy cơ mộng tái phát rất cao)
+ Phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc tự thân (thường dùng nhất ở Việt Nam)
+ Phẫu thuật cắt mộng áp Mytocmycin C
(Mytomycin C bản chất là chất chống chuyển hóa giúp hạn chế tăng sinh tế bào -. giúp chống tái
phát tốt hơn nhưng có nhược điểm: phải nắm nồng độ và thời gian áp để chỉ tiêu diệt tế bào tân
sinh mà không tiêu diệt tế bào thường. Ngoài ra, thực tế một hủ có số lượng lớn nên rất tốn kém nếu có ít bệnh nhân) Bài 6: Chắp lẹo
- Chắp là trong lòng sụn mi. Lẹo là từ bờ tự do vào trong
- Chắp nếu ứ chất tiết lâu có thể gây bội nhiễm - Điều trị chắp, lẹo:
+ Vai trò chườm nóng: Để mở các lộ tuyến
(Lưu ý nguyên tắc: Vì vi khuẩn nằm sâu trong lộ tuyến có lớp màng lipid bảo vệ nên dùng
chườm nóng để mở các lộ tuyến → Dùng xà phòng để làm tan lớp màng lipid → Nhỏ thuốc
kháng sinh (hoặc tra thuốc) mới có hiệu quả) + Khi rạch chắp:
. Chắp phát triển ra da sẽ rạch song song với bờ tự do để sẹo trùng với lớp da mi → giúp che lấp
. Chắp phát triển về mặt kết mạc sẽ rạch vuông góc với bờ tự do vì mạch máu kết mạc mi đi theo
hướng song song với nhau và vuông góc với bờ tự do nên rạch như vậy tránh tổn thương nhiều
mạch máu, vừa hạn chế chảy máu vừa giúp lấy hết chắp ra dễ hơn vì chảy máu nhiều cũng gây khó lấy
**Một số câu hỏi về nhà làm được cô sửa:
- Vì sao khi lên cơn cấp thì không dùng thuốc giãn đồng tử?
Bình thường thủy tinh thể tiếp xúc mống mắng ở vị trí nhỏ sát bờ đồng tử giúp thủy dịch từ hậu
phòng → tiền phòng dễ dàng. Khi đồng tử dãn thì diện tiếp xúc sẽ tăng → chu biên mắt biến
dạng mấp mô nhô ra trước áp vào góc tiền phòng làm TĂNG NHÃN ÁP → chống chỉ định
thuốc dãn đồng tử - Vai trò của Pilocarpin?
Đây là thuốc cholinergic dùng tại chỗ dạng nhỏ mắt giúp điều trị tăng nhãn áp do gây co đồng tử
mạnh→ giảm nhãn áp nhanh → ứng dụng trong điều trị glaucom góc đóng cấp trước phẫu thuật.
- Vì sao trong glaucom góc đóng cấp có đau nhức mắt kèm LAN NỬA ĐẦU CÙNG BÊN?
Vì do đau theo dây thần kinh sinh ba (có nguyên ủy camrm giác ở phần đá xương thái dương -
hạch sinh ba. Rễ cảm giác nằm ở MẮT, hàm trên, hàm dưới lOMoAR cPSD| 45469857
Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP
- Vì sao trong glaucom góc mở mạn tính biểu hiện mất thị trường mũi có thể là biểu hiện đầu tiên của bệnh?
Vì thị trường mũi là thị trường hẹp nhất nên khi tổn thương dễ nhận thấy sớm nhất
- Vì sao trong Glaucom có hiện tượng đục giác mạc?
Do giác mạc được nuôi bởi mạch máu vùng rìa + nước mắt + thủy dịch → khi nhãn áp tăng cao
thủy dịch bị ứ đọng → đục giác mạc + giác mạc bị nuôi dưỡng kém đi
Bài 7: Đục thủy tinh thể
Mình tổng hợp lại một số ý chính hôm nay
- Mổ đục TTT chỉ chừa 1 phần bao trước, bao sau, rửa nhân
- Vai trò của TTT: Trong suốt cho ánh sáng đi qua và giúp hội tụ ánh sáng ở vùng hoàng điểm →thấy rõ - Các đường mổ:
+ Tìm giác mạc: mổ trực tiếp. Nhược điểm là phải khâu sao 2 mép đều nhau, nếu giác mạc nhăn
nhúm gây loạn thị, nếu giác mạc so le gây chớp mắt sốn - Mục tiêu đi LS:
+ Chẩn đoán hình dạng đục thủy tinh thể
+ Sau mổ đánh giá thị lực và khâu chăm sóc (thay băng, nhỏ thuốc,...) + Cụ thể sẽ theo dõi: . Mi có nề không?
. Kết mạc có đỏ không?
. Vết mổ kín hay không? (yêu cầu BN liếc để quan sát)
. Quan sát giác mạc sau mổ có trong không?
. Thủy dịch trong suốt/dịch/máu?
. Đồng tử tròn/ không tròn (đường kính, kích thước)
. Thủy tinh thể nhân tạo có đặt đúng vị trí?
. Thị lực BN Có tăng sau mổ ko?
. Hiện đang dùng thuốc gì - Chuẩn bị mổ:
+ Nhỏ kháng sinh 2-3 ngày trước mổ để diệt VK thường trú trên bề mặt nhãn cầu (tốt nhất là 5-7
ngày, trừ 1 số TH đặc biệt như cườm quá nặng)
+ Trước 1 ngày mổ, vào bệnh viện xét nghiệm xem có đáp ứng được cuộc mổ ko? (công thức máu, đường huyết,...)
+ Sáng sớm ngày mổ nhỏ thuốc dãn đồng tử → hạ nhãn áp + nhỏ KS tại chỗ dự phòng nhiễm
trùng (nhỏ trước 3-4 tiếng trước mổ)
+ Chích tê/nhỏ tê + sát trùng betadine (sát trùng ngoài da)
+ Tiếp tục dùng betadine bơm vào cùng đồ trên và dưới (bề mặt nhãn cầu) lOMoAR cPSD| 45469857
Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP
+ Dùng dán mi rửa sạch (hạn chế nhiễm trùng do có chức năng cố định)
+ betadine dễ gây mờ giác mạc nhưng vẫn nên dùng vì khi mổ sợ nhất biến chứng nhiễm trùng nội nhãn -
Kính nhân tạo đặt ở môi trường ngoài từ 5-7 năm sẽ bị biến chất, nhưng trong môi trường
thủy dịch dùng được cả đời -
Khi đục thủy tinh thể tái phát (do đục bao sau) với tỉ lệ 20-30% sau 2-3 năm => Dùng
laser đụclỗ (do có khả năng dính nên dịch kính không thoát ra ngoài) → thời gian sau sẽ khoét
(thì 2 cách thì 1 từ 2-3 tháng sau thậm chí nếu ổn có thể từ 10-15 ngày) -
khi chuẩn bị mổ ở bệnh nhân THA cần phải điều chỉnh HA trước (trì hoãn + dùng thuốc
THA kiểm soát trước ở nhà + dùng thuốc THA ngậm tại phòng mổ khi có tăng HA khi chuẩn bị
mổ + liệu pháp tâm lý + vô cảm tốt) -
Khi nhỏ thuốc nhỏ mắt cần nhắm nhẹ mắt để nhãn cầu xoay lên → đẩy thuốc lên. Nếu
nhắm mạnh cơ mi ép lên đẩy thuốc ra ngoài -
Bảng thị lực cách 5m do ở vị trí này mắt không điều tiết- Nghi ngờ đục T3 ở tuyến cơ sở
phải chuyển tuyến chuyên khoa Bài 8: Glaucom
1> Glaucom góc đóng nguyên phát: a. Triệu chứng cơ năng
- ĐAU NHỨC MẮT CẤP dữ dội lan NỬA ĐẦU CÙNG BÊN (triệu chứng đặc trưng cơn tăng áp cấp) - Nhìn mờ
- Buồn nôn, nôn rất dữ dội
- Có thể có đau bụng cấp, dễ chẩn đoán lầm với bệnh lý ngoại khoab. Triệu chứng thực thể: - Mi mắt sưng nề nhẹ
- Chảy nước mắt (do kích thích mắt)
- Kết mạc cương tụ sâu
- Giác mạc phù mờ +/- sắc tố móng bám mặt sau giác mạc
- Tiền phòng nông/rất nông +/- phản ứng viêm ở tiền phòng
- Mắt nhắm mở không nổi
- Đồng tử dãn to, méo, phản xạ ánh sáng yếu hoặc mất
- Nhãn áp tăng (PHẢI CÓ), không cần phải >35mmHg, tùy thuộc mức nhãn áp bình thường của
bệnh nhân và sức chịu đựng của bệnh nhân thì biểu hiện mức độ triệu chứng khác nhau - Thị lực giảm
- Soi đáy mắt: Trong cơn không đánh giá được2> Glaucom góc mở nguyên phát:
Không cấp tính, diễn tiến âm ỉ nhưng vẫn có thể lên cơn cấp
- LS: Tăng nhãn áp + Thu hẹp thị trường phía mũi có thể là biểu hiện đầu tiên- Chẩn đoán xác định: Phải soi góc
- Soi đáy mắt: Chỉ số C/D (tức Cup/Disk: tỉ lệ lõm trên đĩa) hiện chỉ dùng để theo dõi diễn tiến
bệnh (không nhất thiết phải dùng để chẩn đoán vì dương tính giả cao do C/D bình thường có lOMoAR cPSD| 45469857
Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP
thể từ 0,2-0,7). Có thể dùng định hướng sơ bộ bằng cách kiểm tra C/D mắt còn lại. C/D còn tùy
thuộc vào người đánh giá
3> Glaucom thứ phát do đục thủy tinh thể
Cơ chế: Mống mắt áp vào mặt trước thủy tinh thể nhiều hơn → thủy dịch từ thể mi không thoát
được → tăng áp lực đẩy mống mắt về phía trước - LS: Các TC của glaucom, cần lưu ý:
+ Thị lực giảm dần từ trước. + T3 đục, phồng II. Điều trị:
- Glaucom góc mở: Điều trị đầu tay là thuốc
- Glaucom góc đóng: Điều trị đầu tay là Phẫu thuật. Khi tăng cấp tính phải hạ nhãn áp trước
mổ.+ Nếu góc đóng ít có thể làm laser mống mắt chu biên trước (khi góc đóng <180 độ) tạo lỗ
nhỏ trên chu biên mống mắt → thủy dịch thoát từ hậu phòng → tiền phòng mà không qua lỗ
đồng tử. + Khi góc đóng > 180 độ thì dù làm như trên dịch từ hậu phòng → tiền phòng thì tới
góc đóng vẫn không ra được → phải cắt bẹ củng mạc (tạo đường thoát dưới kết mạc) để dịch từ
hậu phòng → tiền phòng → chỗ cắt → thoát dưới kết mạc - Một số lưu ý:
+ Thuốc uống thường chỉ dùng trong trường hợp glaucom đóng cấp
+ Acetazolamide khi dùng phải bổ sung K+ thêm
+ Ức chế beta dùng cần lưu ý ở bệnh nhân hen phế quản, nhịp chậm, đái tháo đường,... + Khi lên
cơn cấp cũng không dùng nhóm prostaglandin do có thể có phản ứng viêm ở tiền phòng mà
prostaglandin tham gia vào phản ứng viêm → gây kéo dài thời gian trước mổ thậm chí phải điều
trị viêm nếu nặng Một số câu hỏi:
Câu hỏi 1: Tại sao thu hẹp thị trường phía mũi trong glaucom góc mở nguyên phát?
Câu hỏi 2: Pilocarpin có tác dụng gì?
Câu hỏi 3: khi lên cơn cấp thì không dùng thuốc dãn đồng tử, tại sao?
Câu hỏi 4: Tại sao glaucom góc đóng nguyên phát cấp tính lại đau nhức nửa đầu cùng bên?
Bài 9: Loét giác mạc
**Đa số các vi khuẩn ko xâm nhập vào biểu mô giác mạc được khi còn toàn vẹn (ngoại trừ LẬU
CẦU, LIÊN CẦU TIÊU HUYẾT BETA) 1. Triệu chứng:
- Đau nhức, có nhiều trường hợp không mở mắt được
- Sợ ánh sáng, chảy nước mắt (do kích thích nhiều)
- Cương rụ rìa hoặc toàn bộ - Phù mi mắt
- Giác mạc vùng đục mất tổ chức & nhuộm Fluorescine (+)
- Có thể có mủ tiền phòng (do kích thích phản ứng viêm ở 1 số tác nhân có khả năng thâm nhập
sâu như ở 1 số vi khuẩn, nấm)
- Ảnh hưởng mống mắt, đồng tử (gây co đồng tử) 2. Khi khai thác triệu chứng cần khai thác: - Vị trí? lOMoAR cPSD| 45469857
Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP - Kích thước? - Độ sâu? - Đáy sạch/bẩn? - Bờ? - Nhuộm màu Fluorescine?
=> Giúp nghi ngờ các tác nhân gây loét 3. CLS:
- Soi tươi tìm nấm, vk (có kết quả sau 2h)
- Nhuộm gram (có kết quả sau 48h)
- Nuôi cấy làm KS đồ (có kết quả sau 4 ngày) 4. Chẩn đoán nguyên nhân: a. Do tác nhân vi khuẩn: - Bệnh sử:
+ Đa số bắt đầu từ các sang chấn đến lúc khởi phát bệnh có triệu chứng rõ rệt trong thời gian rất nhanh
+ Kích thích rất dữ dội - Viêm loét có bờ rõ
- Đáy sạch/bẩn tùy tác nhân nhưng thường là sạch, thâm nhiễm xung quanh vết loét nhiều- Có
mủ tiền phòng (không có dạng vòm giống nấm) b. Do tác nhân là nấm:
- Lưu ý: có 2 loại nấm là nấm hạt men và nấm sợi tơ. Gây viêm loét giác mạc là nấm sợi tơ-
Bệnh sử: Thường xảy ra sau sang chấn với thực vật, thời gian đến khi bệnh nhân vào viện
thường kéo dài khoảng 1 tuần (ở vi khuẩn thì chỉ 2-3 ngày)
- Bờ không rõ (bờ lông vũ, tổn thương dạng vệ tinh)
- Mủ dạng vòm, hơi gồ lên
- Đáy có sắc tố → 100% nấm
- Có vòng miễn dịch giác mạc: là vòng tròn thâm nhiễm bao quanh vết loét, cách vết loét 1 vùng
giác mạc lành lặn. c. Do virus:
Đặc điểm của loét giác mạc do Herpes:
- Gặp trên người sức đề kháng giảm
- Quá trình khởi phát bệnh rất chậm (có thể lên đến nửa tháng - 1 tháng) do GIẢM CẢM GIÁC GIÁC MẠC
- Vết loét dạng cành cây sau đó sang dạng bản đồ (đầu mỗi cành cây có 1 bọng nước → giai
đoạn sau sẽ vỡ ra gây tổn thương biểu mô → lan rộng gây nối các nhánh lại tạo dạng bản đồ 4. Điều trị:
- Bản chất điều trị dù là virus hay vi nấm thì đều phải dùng kháng sinh (do giai đoạn này giác
mạc rất yếu → dễ bị bội nhiễm)
- Biến chứng sợ nhất là dính mống → phải nhỏ dãn đồng tử (liệt điều tiết) → phải theo dõi nhãn áp
- Dinh dưỡng giác mạc có thể cho nước mắt nhân tạo → giúp kích thích lành biểu mô. Tuy
nhiênkhông phải trường hợp nào cũng cho ngay từ đầu vì nếu lành sớm mà chưa giải quyết ổ
nhiễm trùng sẽ làm khu trú ổ nhiễm bên dưới Bài 10: Tật khúc xạ và thử kính cầu lOMoAR cPSD| 45469857
Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP
- Mắt chính thị: thấy rõ vì ảnh của vật hội tụ ngay hoàng điểm (là nơi tập trung nhiều tế bào nón và que nhất)
- Khúc xạ là khả năng điều tiết của mắt. Công suất khúc xạ do giác mạc chi phối 2/3, thủy tinh
thể 1/3 với tổng khoảng 20D nhưng giác mạc hầu như không tham gia điều tiết mà vai trò điều
tiết chủ yếu thông qua việc làm phồng thủy tinh thể nhờ vào cơ thể mi 1. Phân loại các bệnh: - Tật khúc xạ: + Hình cầu: . Cận thị . Viễn thị
+ Không hình cầu: Loạn thị đều
(Sỡ dĩ chia ra như vậy do kính chỉnh: Các tật cận thị và viễn thị sử dụng kính CẦU. Tật loạn thị
đều sử dụng kính TRỤ)
- Lão thị: thường sau 40 tuổi mắt sẽ giảm sức điều tiết do củng mạc không đàn hồi tốt → ảnh
hưởng đến thị lực nhìn gần của bệnh nhân - Loạn thị không đều
2. Nguyên tắc ghi đơn kính cầu: -
Ghi từng mắt, độ kính, loại kính nhìn xa hay nhìn gần và khoảng cách giữa 2 đồng
tử- Độ kính giữa 2 mắt chênh lệch không quá 2D. Vì:
+ Khi nhìn vật bằng 2 mắt sẽ cho 2 ảnh, nếu 2 mắt có thị lực ko chênh lệch quá nhiều thì não sẽ
có chức năng chập 2 hình ảnh trên lại thành 1. Vì thế, nếu độ kính giữa 2 mắt chênh lệch > 2D
thì vật càng dễ thay đổi → não k chập 2 hình lại được do sự khác biệt nhau về kích thước và chi
tiết quá lớn => Có thể nhìn ra song thị, nhòe, gây chóng mặt
+ Ngoài ra ở trẻ em có thể xảy ra hiện tượng nhược thị (thị lực 1 bên giảm do hoạt động ko ăn
khớp với não): xảy ra ở mắt có khúc xạ cao hơn (não hoạt động tích cực với bên mắt còn lại hơn) -
Cận thị dùng số kính nhỏ nhất tương đương với thị lực tối đa mắt dễ chịu. Viễn thị
dùng số kính lớn nhất tương đương thị lực tối đa mắt dễ chịu phù hợp. Vì làm như vậy: mắt sẽ không điều tiết.
Nắm qui tắc trước khi xem ví dụ: Cận thị ảnh của vật bị dời ra phía trước so với hoàng điểm (khi
dùng kính cận tức có dấu "-" sẽ giúp kéo ảnh ra phía sau). Ngược lại: Viễn thị ảnh của vật bị dời
ra phía sau so với hoàng điểm (khi dùng kính viễn tức có dấu "+" sẽ giúp kéo ảnh ra phía trước)
Ví dụ: Bệnh nhân cận, có thị lực 2/10: -0,5D → 5/10 -0,75D → 7/10
-1D → 10/10 (mắt không điều tiết)
-1,25D → 10/10 (ở đây 10/10 nhưng thực tế đã có sự tham gia điều tiết của mắt, do sử dụng "-"
lớn nên ảnh bị dời ra sau quá mức sẽ gây giống như viễn thị độ thấp → nhờ sự tham gia điều tiết
của thủy tinh thể nên giữ được thị lực 10/10 nhưng sẽ gây mỏi mắt nhất là buổi chiều, do phải
điều tiết cả ngày nên mắt sẽ buông điều tiết) lOMoAR cPSD| 45469857
Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP
=> Chọn kính -1D (Giải thích cho cận thị dùng số kính nhỏ thất tương đương với thị lực tối đa mắt dễ chịu)
Ví dụ 2: Bệnh nhân viễn: + 0,5D → 6/10
+ 0,75D → 10/10 (có điều tiết)
+ 1D → 10/10 (không điều tiết) + 1,25D → 7/10
=> Chọn kính +1D do ở bệnh nhân viễn thị ảnh sẽ ở phía sau hoàng điểm, khi dùng +0,75D thì
giúp kéo ảnh ra phía trước hơn nhưng vẫn còn ở phía sau hoàng điểm → mắt sẽ điều tiết như
viễn thị độ thấp để kéo ảnh về ngay hoàng điểm. Còn ở +1D ảnh dc kéo về trước ngay tại hoàng
điểm nên tại đây mắt ko có điều tiết, đáp ứng tiêu chuẩn nguyên tắc chỉnh kính.
- Nếu bị tật khúc xạ lớn, không nên điều chỉnh kính 1 lần để đạt được thị lực tối đa mà nên chỉnh từ 2-3 lần vì:
Nếu chỉnh 1 lần mắt sẽ không thích nghi kịp → mỏi mắt + gây cảm giác chóng mặt 3.Cách đọc kết quả:
Sph (Cầu) Cyl (trụ) Ax (Độ kính trụ) R(mắt phải): +/- - độ L(mắt trái): +/- - độ
PD (khoảng cách giữa 2 đồng tử, đóng vai trò để chấm tâm kính để vị trí đồng tử ngay tâm kính).
NPD là Near PD tức PD nhìn gần, áp dụng để đo kính lão chỉ cho nhìn gần (nhìn xa bỏ kính ra).
Nếu không đo NPD, ta có thể tính nhanh bằng công thức:
Nếu PD >=64 => NPD = PD -4
Nếu PD <=63 => NPD = PD -3
Ví dụ 3 cách đọc kết quả:
Sph (Cầu) Cyl (trụ) Ax (Độ kính trụ)
R(mắt phải): -0,5 -0,75 10 độ
=> Mắt phải cận 0,5 độ (nếu là dấu + thì là viễn 0,5 độ), loạn 0,75 độ, trục loạn là 10 độ.
(Lưu ý: Tùy theo qui ước từng nước mà chỗ Cyl có thể - hoặc + nhưng ở Việt Nam qui hết về
kính trụ âm nên chỉ có dấu - ) Ví dụ 4 cách đọc kết quả:
Thị lực không kính : MP: 7/10 MT: 1/10
Đơn kính: MP -0,5 → 10/10
MT -0,75(-0,25x30 độ) → 8/10 Add +2.00D PD NPD
=> Thị lực không kính của MP là 7/10, đeo kính cầu -0,5D thì sau đeo kính thì thị lực là 10/10.
Thị lực không kính của MT là 1/10, đeo kính cầu -0,75D, kính trụ -0,25D với trục là 30 độ. Sau
đeo kính thì thị lực là 8/10. Độ kính lão là +2D PD là...NPD là... lOMoAR cPSD| 45469857
Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP
*Nếu MP chỉ có đeo kính loạn -0,25Dx30 mà không cận hay viễn thì ghi: MP plano (-0,25x30)
*Nếu MP giảm thị lực mà không có tật khúc xạ nào, do nguyên nhân khác, thì ghi: MP plano Ví dụ 5: MP -0,5D MT -0,75D Add +2D
=> Làm kính đa tròng với tròng trên làm như quy ước làm kính cầu, tròng dưới sẽ hiệu chỉnh → MP: -1,5D và MT -1,25D
*Vì sao tật khúc xạ nhìn qua kính lỗ thị lực tăng?
=> Do làm giảm sự phân kì của chùm tia sáng nên giảm chu vi của vòng tròn ít khuếch tán →
ảnh bớt nhòe Bài 11: Viêm kết mạc
(Bài này cô không dạy, do không có time soạn nên các bạn chịu khó đọc nha)
Bài 12: Viêm màng bồ đào
- Màng bồ đào gồm: hắc mạc, thể mi, mống mắt
- Viêm màng bồ đào chia ra các loại:
+ Viêm màng bồ đào trước (chiếm 70%) + Viêm màng bồ đào sau
+ Viêm màng bồ đào trung gian
+ Viêm màng bồ đào toàn bộ
Ở bài này, đề cập chủ yếu tới viêm màng bồ đào trước: Viêm mống mắt thể mi. 1. Nguyên nhân:
- Nội sinh: có liên quan đến yếu tố miễn dịch, gen
- Ngoại sinh2. Triệu chứng:
- Đau nhức đột ngột, không lan sang 1/2 đầu cùng bên. Đau tăng nhiều về đêm do về
đêmthể mi co thắt nhiều hơn - Nhìn mờ đột ngột.
*Cần hỏi tiền sử bệnh nhân có từng bị như vậy chưa? Vì VMBĐ dễ tái đi tái lại - Khám:
+ Chảy nước mắt do kích thích, phù nhẹ mi mắt
+ Kết mạc cương tụ dữ dội, thậm chí có thể cương tụ toàn bộ
+ Giác mạc phù mờ, lắng đọng tế bào viêm ở mặt sau giác mạc
+ Tiền phòng: Dấu hiệu tyndall/ Cell & Flare
+ Co đồng tử, phản xạ ánh sáng giảm hơn so với bên đối diện
+ Ở bệnh nhân đến trễ, mống mắt dính vào mặt trước thủy tinh thể → Khám bằng
phản xạ ánh sáng (chỗ bị dính, đồng tử đứng im tại chỗ) + Nhãn áp: lOMoAR cPSD| 45469857
Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP
. Giảm xuống gặp trong giai đoạn đầu là do giảm tiết thủy dịch (do thể mi bị viêm).
. Giảm vĩnh viễn ở giai đoạn cuối là do thể mi bị hủy.
. Tăng trong giai đoạn cấp do xuất tiết ở diện đồng tử làm bít kín diện đồng tử nên cản trở
lưu thông thủy dịch từ hậu phòng ra tiền phòng. Ngoài ra do xuất tiết ở góc tiền phòng và
vùng bè củng mạc nên các tế bào viêm làm bít góc tiền phòng => Tăng nhãn áp (Đa số
bệnh nhân vào viện là ở giai đoạn nhãn áp cao, giai đoạn đầu khó phát hiện) + Giác mạc
mờ do tế bào viêm làm môi trường thủy dịch đục, dơ mà thủy dịch lại nuôi dưỡng giác
mạc → giác mạc mờ. Ngoài ra còn do tăng nhãn áp 3. Điều trị:
- Đầu tiên phải nhỏ liệt điều tiết (Atropin 1% ở người lớn, atropin 0,5% ở trẻ nhỏ) với mục đích: + Giúp mắt nghỉ ngơi + Giảm đau
+ Chống dính mống (dính mống sẽ gây tăng nhãn áp, khó khăn trong phẫu thuật sau này, giảm thị lực).
Khi dùng ngoài sợ các tác dụng phụ của atropin, sợ nhất là tăng nhãn áp (do tác dụng gây
giãn đồng tử) → cần phải theo dõi nhãn áp (hàng ngày nếu không có gì bất thường, số
lần tăng lên trong ngày khi có các yếu tố nguy cơ, ngay lập tức khi bệnh nhân có các
triệu chứng tăng nhãn áp) - Kháng viêm:
+ Đường uống: Sử dụng liều ức chế miễn dịch (do thường liên quan đến các yếu tố miễn dịch) + Đường nhỏ
* Do không loại trừ được viêm màng bồ đào sau (do trong đợt cấp ko soi được) → phải
dùng kháng viêm ở các đường uống và đường nhỏ - Giảm đau: acetaminophen
- Thuốc hạ nhãn áp: acetazolamide
(lưu ý không dùng pilocarpin và prostaglandin) 4. Một số lưu ý:
- Phản ứng thể mi: Cho bệnh nhân nhìn xuống dưới → sờ mống mắt ở vùng gần rìa giác
mạc → bệnh nhân đau giật đầu ra sau → (+)
- Vòng Vassius: Sau giãn đồng tử tách dính giữa mống mắt và T3 sẽ để lại vòng sắc tố ở
bao trước thủy tinh thể Bài 13: Chấn thương mắt
(Bài này cô không có dạy, do không có time soạn nên các bạn ráng đọc nha)
- Tham khảo thêm về lâm sàng: Bệnh nhân mổ đục T3 được phát 2 chai nhỏ từ trước mổ đến sau mổ
là prednisolon vs levofloxacin, nhỏ ngày 6 lần. Sau mổ uống thêm 2 viên acetazolamid với 2 viên kali
(bác sĩ thường hỏi bn có bị tê tay chân không? Chắc do sợ tdụng hạ kali của acetazolamid). Trong túi
bác sĩ luôn có 2 chai thuốc nhỏ, 1 chai dãn, 1 chai co đồng tử. Còn thay băng ngày 1 lần, chị điều
dưỡng sát trùng xung quanh bằng betadine rồi rửa mắt bằng nước muối sinh lí, xong băng lại.
- Fred Fortre = Prednisolone acetate 1%
- Cravit = Levofloxacin hydrate 0,5%
- Isopto Carpine 2% Alcon 15ml = Pilocarpin hydrochloride 2%
- Tetracain 0,5% 10ml (chai nhỏ mắt) lOMoAR cPSD| 45469857
Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP
- Mydrin-P: Tropicamid + phenylephrine hydrochlorid (chai nhỏ mắt)
- Efticol: Natri clorid 0,9% 10ml -