Tổng quan và Phân loại Thuốc Trị Tăng Huyết Áp - Y Đa Khoa | Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

lOMoAR cPSD| 47207367 THUỐC HỆ TIM – MẠCH
THUỐC TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
I. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP 1. ĐỊNH NGHĨA
- Tăng huyết áp là sự gia tăng dai dẳng huyết áp động mạch
(HA tâm thu >140mmHg. HAtâm trương >90mmHg)
- Tăng huyết áp thứ phát: Tăng huyết áp do bệnh lí, thuốc ≤ 10% bênh nhân 2. BIẾN CHỨNG
Tăng HA ĐM kéo dài → Tổn thương mạch → Tác động trên thận (Suy thận); Tác động trên tim ( Bệnh
mạch vành, Suy tim ); Tác động trên não ( Đột quỵ) lOMoAR cPSD| 47207367 3. DỊCH TỄ
31% dân số Mỹ có HA (≥ 140/90 mm Hg)
- Việt nam/ 2011: 27% ( >25 tuổi)
- Trước 45 tuổi: tỷ lệ bệnh nam giới > nữ giới
- Từ 45-54 tuổi: tỷ lệ bệnh nữ giới > nam giới
- Sau 55 tuổi: nữ giới >> nam giới - HA tăng theo tuổi
- Nguy cơ tăng HA lúc ≥ 55 tuổi là 90% 4. NGUYÊN NHÂN
- Phần lớn không rõ → không thể trị lành→ chỉ kiểm soát
- Tăng HA vô căn (nguyên phát; tiên phát): 90% (có thể liên quan đến di truyền) → phải sử dụng
thuốc kiểm soát suốt đời lOMoAR cPSD| 47207367
- Tỷ lệ nhỏ tăng HA thứ phát (≤ 10%) có thể xác định được nguyên nhân -> có thể trị khỏi -
Trong đó do BL Thận (7%), Bệnh lí hormon (3%), nguyên nhân khác (1%)
5. SỰ ĐIỀU HÒA HUYẾT ÁP
Thất trái chứa 120ml máu, 1 lần bơm được= 80ml →V Thể tích tim nhát bóp =80ml bóp Cung lượng Nhịp tim tb =70l/p tim Nhịp tim
Cung lượng tim = 80*70= 5600ml= 5.6l Huyết áp
SCM ngoại biên >> thì sử dụng thuốc giãn mạch Cấu trúc mạch Sức cản máu mạch ngoại biên Chức năng mạch máu lOMoAR cPSD| 47207367
5.1. PHẢN XẠ ÁP LỰC (BARORAFLEX)
- Giảm tối đa biến động HA TB của động mạch →ổn định HA
- HA ĐM ↓ → tác động trên Barorecepter → xung/ sợi cảm giác
→ kích thích TT vận mạch
→ ↑ hoạt tính TK giao cảm → co mạch
(1) Các áp thụ quan (baroreceptor)
nằm ở xoang động mạch cảnh và quai động mạch chủ sẽ có cảm nhận sự thay đổi huyết áp. Khi
huyết áp giảm baroreceptor sẽ được hoạt hóa và tạo xung thần kinh đi vào trung tâm vận mạch
.Sự kích hoạt trung tâm vận mạch. (3) sẽ dẫn đến tình trạng kích thích hệ thần kinh giao cảm →
phóng thích noradrenalin và tác động lên receptor α1 và β1 giao cảm ở mạch máu và tim→co
mạch, tăng nhịp tim dẫn đến tăng huyết áp
5.2. ĐIỀU HÒA HUYẾT ÁP QUA THẬN – TUYẾN THƯỢNG THẬN
Theo cơ chế thể dịch (qua hệ RAA:
Renin – Agiotensin – Aldossteron)
Làm HA ở thận làm tế bào cạnh
cầu thận tiết renin, renin biến
angiotensin thành agiotensin I rồi
thành agiotensin II nhờ men
chuyển (ở phổi và thận). Agiotensin II hoạt hóa AT1
receptor trên mạch máu gây co
mạch và kích thích vở thượng thân
tiết aldosteron để giữ muối và nước
6. PHÂN LOẠI TĂNG HUYẾT ÁP THEO HỘI TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM
- Phân loại tăng huyết áp theo JNC7 (≥ 18 tuổi) lOMoAR cPSD| 47207367
- Phân loại tăng huyết áp theo Hội Tim Mạch học Việt Nam lOMoAR cPSD| 47207367
II. THUỐC TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP 1. PHÂN LOẠI NHÓM THUỐC
2. CÁC NHÓM THUỐC LỢI TIỂU (NHÓM THUỐC LỰA CHỌN ĐẦU TIÊN TRONG BỊ THA) lOMoAR cPSD| 47207367 - - - - - lOMoAR cPSD| 47207367
- Nhóm ức chế Carbonic anhydrase: Chủ yếu điều trị trong glaucom, không dùng trong đtrị THA
- Nhóm Thiazid: Ưu tiên hàng đầu; Sử dụng Thiazid-like có cấu trúc tương tự nhưng không phụ
thuộc vào chức năng thận
- Nhóm Mannitol: Thải H2O, dùng trong điều trị phù não, tăng nhãn áp cấp tính
- Nhóm lợi tiểu quai: Thuốc mạnh nhất, không phải ưu tiên hàng đầu , Sử dụng khi tăng huyết áp
kèm suy tim/ phù phổi
- Nhóm Aldosteron antagonist (dự trữ K+): hạn chế sự mất K+
2.1. NHÓM ỨC CHẾ CARBONIC ANHYDRASE
- Cơ chế tác động
• Na+-H+-A: tái thu Na+, đào thải H+
• CO2 + H2O: tái hấp thu :ống thận → tế bào
• HCO -3, Na+: tái hấp thu : tế bào → mô kẽ
• CA inhibitor: CA/màng + CA/bào tương
- Tác động trên bài tiết nước tiểu lOMoAR cPSD| 47207367
• Ức chế CA → ↑↑ HCO3– bài tiết (~35%), ức chế tiết H+, NH4 + (ở ống thu) → ↑ pH nước tiểu ~8 (30’)
→ có thể gây nhiễm acid chuyển hóa
• Tăng bài tiết Na+ , K+ , Cl- ở quai Henlen • Tăng bài tiết PO --
4 , ít tác động đến Ca2+, Mg2+
• Tác động tự giới hạn (nhiễm acid chuyển hóa) → ↓ lọc HCO3 –
• Tác động trên huyết động học ở thận
• Ức chế tái hấp thu/ống lượn gần → ↑ lượng chất hòa tan đến ống lượn xa → khởi phát
“Điều hòa ống-cầu thận” → co ĐM tới cầu thận → ↓ lưu lượng máu thận và ↓ tốc độ lọc cầu thận
- Các tác động khác
• Ức chế tạo thủy dịch/mắt
• Aceta zolamid: ức chế TKTW → động kinh
- Sử dụng trị liệu: Hầu như không sử dụng để trị liệu tăng HA hay suy tim • Glaucom:
 Glaucom góc mở (mạn tính, đơn giản): hỗ trợ cho thuốc co đồng tử (+ chẹn beta)
 Giảm áp lực nhãn cầu (IV)+ co đồng tử + manito): trước khi phẩu thuật glaucom
(góc hẹp, glaucom ở trẻ nhỏ, thứ phát do cườm hay phaco)
 Glaucom thứ phát do viêm màng bồ đào, chấn thương, viêm mống mắt, nhiễm herpes zoster: hỗ trợ
 Có thể xảy ra dung nạp
• Phù: Phù do suy tim sung huyết, do thuốc (< thiazid, nhiễm acid→không còn sử dụng)
• Động kinh: (Dùng cho trẻ 1L / 1 năm) Aceta zolamid: hỗ trợ điều trị cơn nhỏ, không cục
bộ, dể dung nạp→ điều trị ngắn hạn ( trị co giật)
• Hội chứng “độ cao” cấp: Aceta zolamid: dự phòng, cải thiện các triệu chứng do lên cao
• Liệt theo chu kỳ do tăng K+ hay giảm K+ (acetazolamid)
• Ngừa và điều chỉnh nhiễm kiềm trong mổ tim hở lOMoAR cPSD| 47207367 Viên PTKD 500mg Viên nén 125 – 250 mg Bột pha tiêm 500mg - Liều lượng • Aceta zolamid: 250 mg QID, hoặc 500 mg PTKD BID (830mg/kg/ngày/3)
IV: 500 mg =. 125-250mg q4h (5-10mg/kg q6h)
• Methazolamid: 50-100 mg BID-TID
• Brinzolamid: 1 giọt dd 1% x 3/ngày
• Dorzolamid: 1 giọt dd 2% x 3/ngày
• Động kinh: Aceta zolamid: 8-30mg/kg/ngày/2 (PO, IV)
• Hội chứng “độ cao” cấp: Aceta zolamid
• Dự phòng: 500mg PTKD/ngày
• Điều trị: 250mg, sau đó 8h: 250mg
• Liệt theo chu kỳ: Aceta zolamid 250mg BID, TID - Độc tính
• Gây suy tủy (kiểm tra mỗi 6 tháng) (dẫn chất sulfonamid)
• Phản ứng trên da - Phản ứng bất lợi
• Nhiễm acid chuyển hóa/đái tháo đường, suy thận
• Kiềm hóa nước tiểu → NH4/thận đi ngược → máu → ↑ bệnh gan-não → CCĐ xơ gan o
pH kiềm → kết tủa Ca3(PO4)2 → sỏi thận, co thắt niệu đạo o Làm nặng thêm nhiễm
acid ch/hóa hoặc nhiễm acid hô hấp → CCĐ nhiễm acid chuyển hóa o Tăng Cl-, COPD
nặng o Giảm bài tiết các baz hữu cơ yếu
- Chống chỉ định lOMoAR cPSD| 47207367 • Mất Na+ hay K+
• Bệnh Addison, suy thượng thận, • Suy gan, thận rõ rệt
2.2. NHÓM LỢI TIỂU THẨM THẤU - Đặc tính
• Lọc tự do/ cầu thận, ít được tái hấp thu
• Tương đối trơ về mặt dược lý
• ↑ áp suất thẩm thấu/huyết tương + dịch trong ống thận
→ lấy nước nội bào, tăng thể tích ngoại bào, giảm độ nhớt máu, ức chế tiết renin
→ Tăng lưu lượng máu thận, tăng đào thải Na+, urê
• Vị trí tác động chính: quai Henle
• Tác động trên bài tiết nước tiểu: ↑ bài tiết Na+, K+, Ca2+, Mg2+, Cl-, HCO - - 3 , PO4 /nước tiểu
• Tác động trên huyết động học thận lOMoAR cPSD| 47207367
 ↑ lưu lượng máu thận (RBF)
 Ít thay đổi tốc độ lọc cầu thận (GFR)
- Sử dụng trị liệu
• Suy thận cấp, hoại tử ống thận cấp: lợi ích lâm sàng???
• Suy thận nhẹ-trung bình: manitol ↔ NaCl 0,45%, furosemid
• Dự phòng suy thận cấp trong phẩu thuật ở bệnh nhân vàng da
• Thiểu niệu/bệnh nhân hoại tử ống thận cấp
• Sử dụng trong thẩm phân máu, phúc mạc để ngừa hội chứng mất cân bằng nước (nước
vào khoang nội bào → hạ HA, nhức đầu, buồn nôn, co cứng cơ, co giật
• Giảm áp lực nội sọ
• Giảm áp lực nhãn cầu
• Ngộ độc thuốc: aspirin, barbiturat, bromid, imipramin - Liều lượng
• Suy thận cấp-thiểu niệu:
Mannitol: test 12,5g IV 3-5’ → 30-50ml nước tiểu/giờ, có thể lập lại liều test lần 2
→ Mannitol: 50-100g (dd15%-20%): iv 90’-vài giờ
• Giảm áp lực nội sọ, nhãn cầu:
o Mannitol: 1,5-2g/kg (dd 15%-20%-25%) iv 30-60’
o Urê: 1-1,5g/kg (dd30%/dextrose 5-10%) IV 1-2,5h lOMoAR cPSD| 47207367
o Glycerol 50%: 1-1,5g/kg, PO với đá trong 15-30’ o
Isosorbide 45%: 1,5-2,0g/kg PO/đá trong 15-30’ - Độc tính
• Tăng thể tích ngoại bào:
 Mannitol/ở khoang ngoại bào → lấy H2O từ TB và gây giảm nồng độ Na+ ngoại
bào → giảm Na+ huyết → tăng biến chứng trên BN suy tim, sung huyết phổi → phù phổi
 Nhức đầu, buồn nôn, nôn mữa (giảm Na+ huyết)
• Mất nước, tăng K+ huyết và Na+ huyết
Sử dụng quá mức Manitol và không cung cấp đủ nước có thể dẫn đến mất nước nặng và tăng Na+, tăng
nồng độ K+ nội bào → tăng K+ huyết
- CCĐ: vô niệu, phù phổi, mất nước, xuất huyết nội sọ
2.3. THUỐC LỢI TIỂU QUAI (NHÓM THUỐC ĐỂ DÀNH) lOMoAR cPSD| 47207367 lOMoAR cPSD| 47207367 - Cơ chế
• Ức chế Na+ - K+ - 2Cl – symporter
• Hiệu quả cao (high-ceiling diuretic) o Ức chế
tái hấp thu Na+ lên 25% o Nephron sau nhánh
lên không có khả năng “ cứu nguy”
- Hiệu qủa bài tiết
• ↑ bài tiết Na+, Cl– (25%), Ca2+, Mg2+
• ↑ bài tiết K+, H+ (do Na+ đến OLX)
• ↓ bài tiết acid uric (cạnh tranh đào thải)
• ↓ khả năng cô đặc nước tiểu/thận
- Hiệu quả trên huyết động học thận lOMoAR cPSD| 47207367
Có thể ↑ lưu lượng máu thận, không làm giảm tốc độ lọc cầu thận
• Ức chế “điều hòa ống-cầu thận” → TB biểu mô OLX không thể phát hiện NaCl • Kích thích tiết renin - Chỉ định
• Phù phổi cấp: ( ↑ sức chứa TM + lợi tiểu -> ↓ áp lực làm đầy thất trái): IV
• Phù do suy tim sung huyết mạn tính, suy thận mạn
• Phù do hội chứng thận (các thuốc lợi tiểu khác ít có tác dụng): thận trọng do → ↓ K+ huyết
• Phù trong cổ trướng: thận trọng → nhiễm kiềm, ↓ K+
• ↑ HA (suy tim, bệnh thận) ↔ thiazid nhưng T1/2 ngắn hơn
• Cơn tăng huyết áp (đặc biệt + phù phổi cấp hoặc suy thận): IV • Ngộ độc thuốc
• Lợi tiểu quai + NaCl 0,9%: ngừa mất thể tích, điều trị ↑ Ca2+
• Lợi tiểu quai + NaCl 3% : điều trị hạ Na+ nguy hiểm tính mạng lOMoAR cPSD| 47207367 • - DĐH:
• Khởi phát nhanh (30’ /PO, 5’/IV) • Tác dụng: 2-6h
• Đào thải ở thận - Tác động bất lợi:
• Hiếm (mất cân bằng nước-điện giải)
• Hạ Na+ huyết, mất nước ngoại bào (+ hạ HA, ↓ GFR, suy tuần hoàn, huyết khối tắt nghẽn)
• Tăng Na+ đến OLX → ↑ bài tiết K+, H+ → nhiễm kiềm ↓ Cl-
• Hạ K+ huyết → loạn nhịp (đang sử dụng thuốc trị loạn nhịp)
• Hạ Mg2+ → loạn nhịp
• Hạ Ca2+ → tránh sử dụng ở phụ nữ hậu mãn kinh
• ↑ acid uric → gout, ↑ glucose huyết, ↑ LDL, TG, ↓ HDL
- Độc tính: Độc trên tai (tần xuất cao khi IV nhanh): ethacrynic acid: +++
• Viêm thận mô kẻ (sulfamid, ngoại trừ ethacrinic acid)
• Nổi mẩn, nhạy cảm ánh sáng, suy tủy, rối loạn tiêu hóa
- Tương tác thuốc
• Aminoglycosid: ↑ độc tính trên tai
• Thuốc chống đông: ↑ hoạt tính chống đông
• Glycosid tim, thuốc trị loạn nhịp: ↑ nguy cơ loạn nhịp
• ↑ nồng độ lithium, propranolol
• ↓ hoạt tính sulfonylure
• NSAID, probenecid: ↓ đáp ứng lợi tiểu
• ↑ độc tính salicylat
• Amphotericin B: ↑ độc tính trên thận, ↑ mất cân bằng điện giải - Chống chỉ định
• Mất Na+, mất thể tích, mẫn cảm với sulfamid
• Vô niệu không đáp ứng với liều thử thuốc lợi tiểu quai lOMoAR cPSD| 47207367
Thận trọng: suy thận, PN có thai, trẻ em, bệnh gan, tiểu đường, lupus ban đỏ, tiêu chảy
2.4. NHÓM LỢI TIỂU THIAZID lOMoAR cPSD| 47207367 • - Chỉ định
• Phù: suy tim sung huyết, xơ gan, h/c thận, suy thận mạn, viêm cầu thận cấp) o Phần lớn
thiazid không hiệu quả khi GFR < 30-40ml/ph (ngoại trừ metolazon và indapamid)
• Tăng huyết áp: rẻ tiền, hiệu quả, dung nạp tốt o Phần lớn sử dụng 1 lần/ngày, ít phải dò
tìm liều, ít CCĐ An toàn (nguy cơ gây đột tử, ung thư thận) o Thuốc chọn lựa đầu
tiên/tăng huyết áp không phức tạp lOMoAR cPSD| 47207367
Tăng huyết áp ở trẻ em
• Đái tháo nhạt (diabetes insipidus): giảm 50% thể tích bài tiết
• Dự phòng sỏi calci/thận, loãng xương: do giảm bài tiết calci
• Giải độc các halogen (Br-) - DĐH:
• Khởi phát: 2h, kéo dài: 6-12h
• Chlorthalidon hấp thu chậm, nhưng có td kéo dài
• Đào thải/thận nhờ hệ thống bài tiết acid hữu cơ
• Cạnh tranh với acid uric → Giảm bài tiết acid uric - Tác dụng bất lợi
• ↑ K+/huyết → Nhiễm kiềm hạ clo huyết Mất nước → ↓ thể tích→ ↓ HA • ↓ Na+ huyết
• ↑ Glucose/bệnh nhân ĐTĐ • ↑ Cholesterol,TG, LDL • ↑ Acid uric huyết
• ↑ Nitơ huyết/bệnh thận - Tương tác
• ↓ K+ → ↑ độc tính digitalis, quinin
• NSAID: ↓ hiệu lực lợi tiểu, Corticoid → ↓↓ K+
• Lithium: độc tính lithium - CCĐ
• Mất cân bằng điện giải, hôn mê gan, vô niệu
• 1 số chứa tartrazine → hen suyễn
• Sử dụng quá mức thuốc LT gây nguy hiểm/xơ gan, suy tim
2.5. NHÓM THUỐC LỢI TIỂU TIẾT KIỆM K+
- Nhóm chẹn kênh Na+