Viêm VA Mạn Tính Quá Phát Ở Trẻ 5 Tuổi môn Nhi khoa | Trường Đại Học Y Dược Thái Bình

lOMoAR cPSD| 61301459 BỆNH ÁN NỘI KHOA I. Hành chính
- Họ tên: TRẦN QUANG HẢI - Giới tính: Nam - Tuổi: 05 Tuổi
- Nghề nghiệp: Mẫu giáo
- Địa chỉ: 2b3 tập thể 51, Ô Đông Mác- Hai Bà Trưng-Hà Nội
- Khi cần báo tin cho:bố Trần Quang Huy SĐT: 0943212055
- Ngày giờ vào viện:11h , ngày 14/10/2024
- Ngày giờ làm bệnh án:19h , ngày 16/10/2024 II. Lý do vào viện:
ngạt mũi, chảy nước mũi 2 bên III. Bệnh sử:
Trẻ thường xuyên bị các đợt sốt nhẹ, sốt nóng, ngạt mũi, ngạt
một bên mũi hoặc cả hai mũi đan xen, ngạt liên tục, ngạt tăng lên khi
nằm, trẻ phải há mồm để thở; chảy nước mũi hai bên thường xuyên,
nước mũi lúc đầu dịch trong, loãng sau chuyển dịch xanh, đặc, lượng
nhiều kèm ho khan, ho thành cơn mỗi cơn 1-3 phút, ho tăng khi trẻ ko
xì được nước mũi, giọng khàn, ngủ kém, ngủ ngáy, ăn kém. Người
nhà có mua thuốc (thuốc liều ko rõ loại) cho trẻ uống có đỡ nhưng các
triệu chứng trên hay tái đi tái lại 5-6 lần/ năm. Đợt này cách nhập viện
07 ngày trẻ xuất hiện các triệu chứng như trên kèm quấy khóc nhiều,
ăn kém, sốt nhẹ, đại tiểu tiện bình thường được đưa đi khám tại bệnh
việnTai Mũi Họng TW và được chẩn đoán viêm VA quá phát được
điều trị bằng thuốc kháng sinh, thuốc long đờm trẻ đỡ ngạt mũi, đỡ
chảy nước mũi, nước mũi trong, loãng, hết ho, hết sốt, còn ngủ ngáy,
đỡ quấy khóc, ăn ngủ được và được tư vấn nạo VA nhưng người nhà
muốn khám và điều trị tại tuyến cao hơn -> vào viện TMH trung ương
Tình trạng lúc nhập viện: Trẻ tình tiếp xúc được, trẻ có triệu
chứng ngạt mũi, chảy nước mũi trong, loãng 2 bên, ko sốt, ko ho, ko khó thở. + Nội soi: 1.
Tai Phải: ống tai, màng nhĩ bình thường 2.
Tai Trái: ống tai, màng nhĩ bình thường 3.
Mũi phải:khe, sàn, cuốn bình thường 4.
Mũi trái: khe, sàn, cuốn bình thường lOMoAR cPSD| 61301459 5.
Vòm : VA quá phát độ II có mủ nhầy 6.
Họng: Amidan , thành sau họng bình thường 7.
Hạ họng- thanh quản: Hố lưỡi thanh thiệt,
xoang lê, sụn phễu, dây thanh bình thường + cận lâm sàng: CTM: WBC: 7,3 G/L; %NEU: 67,5; %LYM: 24,3 RBC: 6,1T/L ; HGB: 167 g/l; HCT:0,472 PLT: 227 G/L SHM: CRP: 1,57 mg/l
- Chẩn đoán trước mổ: Viêm VA mạn tính quá phát
- Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật nạo VA bằng Plasma,
phương pháp vô cảm gây mê vào ngày 15/10/2024, dùng dao
Plasma nạo tổ chức VA và cầm máu.
- Chẩn đoán sau mổ: Viêm VA mạn tính quá phát
- Hiện tại hậu phẫu ngày thứ nhất, trẻ tỉnh, tiếp xúc tốt, trẻ đau ko
chảy nước mũi, ko ngạt mũi, ko chảy máu, ko ho, ko sốt, ăn ngủ
được, đại tiểu tiện bình thường IV. Tiền sử: 1. Bản thân
- Nội khoa: nhiều đợt (5-6 đợt/năm) viêm VA tái đi tái lại
- Ngoại khoa: chưa phát hiện bệnh lý liên quan
- Chưa phát hiện tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn 2. Gia đình
- Gia đình không mắc những bệnh liên quan V. Khám bệnh 1. Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, G=15 - Thể trạng trung bình - Da niêm mạc hồng hào
- Không phù Không có xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
- Chỉ số sinh tồn : nhiệt độ: 37OC, mạch: 95 lần/phút, nhịp thở 25 lần/
phút. cân nặng 15kg, chiều cao 110cm 2. Các cơ quan: lOMoAR cPSD| 61301459 - Khám Tai- mũi- họng
+ Mũi ko chảy dịch, máu. mủ, không sưng, nóng, đỏ, sống
mũi ko lệch vẹo, ấn không đau - HỆ HÔ HẤP
+ Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không có sẹo mổ cũ + Nhịp thở: lần/phút, + rung thanh đều
+ Rì rào phế nang êm dịu, không có rale. - HỆ TIM MẠCH
+ Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường giữa đòn trái + Nhịp đập lần/phút,
+ Nhịp tim đều, Tiếng T1 rõ, T2, không có tiếng tim bệnh lý - HỆ TIÊU HÓA
+ Bụng mềm, không chướng, không có sẹo mổ cũ
+ Gan lách ko sờ thấy, ko phát hiện dấu hiệu đau khu trú + PƯTB (-), CƯPM (-)
- HỆ THẬN – TIẾT NIỆU
+ Hố thận 2 bên không căng gồ
+ Dấu hiệu chạm hông lưng(-), bập bềnh thận (-)
+ Không phát hiện các điểm đau niệu quản
+ Không có cầu bàng quang - HỆ THẦN KINH
+ Hội chứng màng não (-)
+ Không có dấu hiệu thần kinh khu trú - HỆ CƠ XƯƠNG KHỚP + Sức cơ 5/5
+ Không sưng nóng đỏ đau các khớp
- Các cơ quan khác : CHƯA PHÁT HIỆN BỆNH LÝ
VI. Tóm tắt bệnh án:
Trẻ nam 05 tuổi vào viện vì lý do ngạt mũi, chảy nước mũi 2 bên, tiền sử
nhiều đợt (5-6 đợt/năm) viêm VA tái đi tái lại. Bệnh diễn biến 07 ngày nay. lOMoAR cPSD| 61301459
Trẻ được chẩn đoán Viêm VA mạn tính quá phát, có chỉ định phẫu thuật nạo
VA bằng Plasma. Hiện tại ngày thứ nhất sau mổ. Qua hỏi bệnh và thăm khám
phát hiện triệu chứng và hội chứng sau:
- Trước phẫu thuật: ngạt mũi, chảy nước mũi trong 2 bên, ngủ ngáy.
Nội soi: Vòm : VA quá phát độ II có mủ nhầy
- Sau phẫu thuật 01 ngày: Trẻ hết ngạt mũi, hết chảy nước mũi,
hết ngủ ngáy, mũi không chảy máu, dịch
VII. Chẩn đoán xác định: Hậu phẫu ngày thứ nhất
sau phẫu thuật nạo
VA mạn tính quá phát độ II hiện tại ổn định VIII. Điều trị: 1. Nguyên tắc : - Theo dõi chảy máu
- Chống bội nhiễm, giảm đau, tiêu nhầy 2. Đơn cụ thể: - Các yêu cầu khác:
+ mục tiêu của Chương trình chống lao quốc gia Việt Nam:Chế độ ăn kiêng đồ
quá lạnh, quá nóng; không ăn thức ăn cứng; không sử dụng đồ
chua cay vì dễ kích thích ho. Người bệnh nên sử dụng đồ lỏng,
nguội và ăn từng ít một, đồng thời uống đủ nước. lOMoAR cPSD| 61301459
+ Hạn chế nói trong 7 ngày đầu. Sau một tuần có thể giao tiếp ở mức
độ nhiều hơn tuy nhiên vẫn cần hạn chế đến khi amidan liền hẳn.
+ tái khám Sau khoảng 2 tuần để kiểm tra kết quả sau phẫu thuật. IX. Tiên lượng : - Gần: Tốt - Xa: tốt
Vòng bạch huyết Waldayer: 2 vòm, 2 vòi, 2 khẩu cái, 1 gốc lưỡi
VA tái đi tái lại nhiều lần ko điều trị Cơ năng -
Chảy mũi: từ mức độ sụt sịt đến “thò lò’ mũi -
Ngạt tắc mũi: cuốn mũi quá phát -
VA to chèn voi nhĩ 2 bên -> ù tai, nghễnh ngãng/ to gây
viêm tai giữa -> thủng màng nhĩ, chảy mủ nhày -
Đờm chảy xuống -> ho, thở khò khè, thở rít (+ co thắt phế quản) VA cấp -
Khám mũi: niêm mạc mũi phù nề, nhợt nhạt, ứ đọng nhiều nhầy mủ đặc -
Khám họng: soi vòm có thể thấy khối VA, sùi, to ở giữa
vòm - Khám tai: màng nhĩ thường dày, đục, hoặc thủng màng nhĩ, chảy mủ nhầy -
Khám hạch: góc hàm, rãnh cảnh và sau cơ ức đòn chũm -
nghe phổi: Biểu hiện viêm phế quản co thắt VA trẻ
- Biến chứng: chậm nói (câm điếc); chàm hóa da ở cửa mũi, môi nhỏ <
trên; viê tai xương chũm hài nhi; biến dạng xương mặt (bộ mặt 18m
VA: răng thì vẩu, mũi tẹt, 2 mắt cách xa nhau) lOMoAR cPSD| 61301459 VA trẻ
Hay nhức đầu âm ỉ vùng đỉnh chẩm, hay khịt khạc/ RL TK TV:
nhỏ >10 đái dầm, nghiến răng, ra mồ hôi tuổi phân độ
● mức độ che lấp cửa mũi sau VA
● Phì đại độ 1: che lấp dưới 25% cửa mũi sau
● Phì đại độ 2: che lấp dưới 50% cửa mũi sau
● Phì đại độ 3: che lấp dưới 75% cửa mũi sau
● Phì đại độ 4: che lấp trên 75% cửa mũi sau điều trị Cấp -
toàn thân: KS ít nhất 7 ngày, làm KS đồ - tại
chỗ: hút dịch nhầy, mủ nhầy Mạn: -
Nạo VA: − V.A bị nhiều đợt viêm cấp tính, tái
đi tái lại (5 - 6 lần /1 năm).
− V.A gây các biến chứng gần: viêm tai, viêm đường hô hấp, viêm hạch.
− V.A gây biến chứng xa: viêm khớp cấp tính, viêm cầu thận cấp tính… lOMoAR cPSD| 61301459
− V.A quá phát, ảnh hưởng đến đường thở.
− Thường tiến hành nạo V.A cho trẻ từ 6 tháng tuổi trở lên, thời
gian hợp lý nhất là từ 18-36 tháng tuổi. - CCD Amidan vòm Hố Rosenmuller Lỗ vòi nhĩ Eustachi lOMoAR cPSD| 61301459
- VA quá phát chèn vào lỗ vòi nhĩ
- Tai trái và phải có mức dịch, màu vàng
- sàn mũi có mủ dày, niêm mạc nhợt
- Có mủ khe giữa -> viêm mũi xoang
VA vòm quá phát người lớn -> đau đầu lOMoAR cPSD| 61301459
- VA vòi che lấp nẹp mũi sau - VA vòm mủ chảy xuống lOMoAR cPSD| 61301459
- mủ chảy xuống họng miệng