Xử trí cấp cứu trong chấn thương hàm mặt | Đại Học Y Dược Huế

lOMoAR cPSD| 59062190
XỬ TRÍ CẤP CỨU TRONG CHẤN THƯƠNG HÀM MẶT Mục tiêu:
1. Trình bày được các bước xử lý ban đầu trong chấn thương hàm mặt
2. Phát hiện được dấu hiệu sốc do mất máu trong chấn thương hàm mặt
3. Cấp cứu được chảy máu trong chấn thương hàm mặt
CTHM là 1 chấn thương thường gặp (chiếm tỉ lệ 10-15% các loại
chấn thương). Trong chấn thương, bệnh nhân không chỉ đơn thuần bị chấn
thương hàm mặt mà còn phối hợp nhiều tổn thương khác như sọ não, cột
sống, chấn thương ngực...Do vậy, người bác sĩ răng hàm mặt cần phải nắm
một số vấn đề cơ bản về chấn thương chung để tránh thiếu sót trong chẩn đoán và điều trị. 1. Xử trí ban đầu: ABCs
Trong xử trí ban đầu, những tổn thương đe dọa đến tính mạng phải
được xác định và xử lý nhanh chóng. Quá trình này bao gồm: duy trì đường
thở cùng với kiểm soát cột sống cổ (Airway maintenance with cervical spine
control), hô hấp và thông khí thích hợp (Breathing and adequate ventilation),
tuần hoàn với kiểm soát chảy máu (Circulation with control of hemorrhage)
1.1. Duy trì đường thở cùng với kiểm soát cột sống cổ:
Ưu tiên hàng đầu trong đánh giá ban đầu bệnh nhân chấn thương là
thiết lập và duy trì đường thở
1.1.1. Nguyên nhân: Ở bệnh nhân chấn thương, tắc nghẽn đường thở trên có thể do:
• Chảy máu ở vùng miệng, mặt...  Dị vật từ bên ngoài, hàm giả... 
Chất nôn từ dạ dày trào ngược
• Ngạt thở do phần mềm: hay gặp ở bệnh nhân mất tri giác
(unconscious patient) dẫn đến lưỡi tụt ra sau, phù nề thanh quản hạ họng
1.2.2. Xử trí cấp cứu ngạt thở:
Do tắc nghẽn (obstruction): Để bệnh nhân nằm đầu thẳng, thấp. Nâng
cằm hay hàm dưới của bệnh nhân lên cao
• Lấy bỏ dị vật trong miệng: dùng ngón tay quấn gạc để móc sạch đờm
dãi, dị vật trong miệng bn (chất nôn, hàm giả, máu đông)  Nếu có
điều kiện thì hút dịch và gắp bỏ dị vật  Cầm máu, loại bỏ tổ chức rời hoặc sắp rời.
Chú ý: Không cố định 2 hàm khi bệnh nhân hôn mê hoặc cố định bằng
phương pháp khó cắt bỏ. lOMoAR cPSD| 59062190
Lưỡi tụt ra sau: Gặp trong trường hợp phù nề sàn miệng (hay gặp trong
vết thương sàn miệng) hoặc gãy cành ngang 2 bên hoặc vỡ nát vùng cằm +
cành ngang ( cơ hạ hàm kéo HD ra sau và xuống dưới và kéo tụt lưỡi ra sau,
gốc lưỡi chèn vào ngã ba họng gây ngạt thở)
• Kéo và cố định lưỡi ra phía trước ( khâu 1 đầu chỉ vào đầu lưỡi, 1 đầu
buộc vào khuy áo bệnh nhân)
• Băng vòng cằm đầu đề cố định xương gãy
• Trường hợp tổn thương rách nát phần mềm sàn miệng và lưỡi nhiều
gây phù nề sàn miệng và gốc lưỡi thì phải đặt NKQ sớm hoặc mở KQ( phù nề từ từ)
Phù nề thanh quản hạ họng: Thường gặp do gãy vùng góc hàm dẫn đến
đụng dập tổn thương vùng hàm hầu, thậm chí có thể gây tụ máu làm cho
vùng cạnh cổ, hàm, hầu sưng to chèn ép khí quản (phù nề chậm)
• Đặt nội khí quản hoặc mở KQ  Phẫu thuật cầm máu, lấy máu tụ.
• Trong trường hợp không có phương tiện đặt NKQ thì có thể dùng 1
kim to (số 17) chọc qua sụn nhẫn và chuyển ngay lên tuyến trên
Hình: sơ cứu ban đầu trong trường hợp bệnh nhân bất tỉnh lOMoAR cPSD| 59062190
(Nguồn: Peterson’s principle of oral and maxillofacial surgery, p.332)
1.2. Hô hấp và thông khí thích hợp
Sau khi thiết lập đường thở, tình trạng hô hấp phải được đánh giá.
Nếu bệnh nhân thở tự nhiên- xác định bằng cảm giác và nghe luồng hơi qua
mũi và miệng- cần hổ trợ thêm bằng mặt nạ oxy (face mask)
Thành ngực ở bệnh nhân có tràn khí (pneumothorax), tràn máu
(hemothorax) có thể di động nhưng thông khí không hiệu quả.
Thở rất chậm hay nhanh gợi ý tình trạng thông khí kém do vậy tình trạng
của bệnh nhân phải được đánh giá thường xuyên
Nếu dấu hiệu thông khí không được cải thiện, thiết lập đường thở an
toàn phải được tiến hành bằng đặt nội khí quản (endotracheal tube)
Đánh giá tổn thương ngực kín
Chấn thương ngực kín chiếm tỷ lệ tử vong thứ hai sau chấn thương sọ
não. Tổn thương hay gặp nhất là gãy xương sườn. các tổn thương kèm theo
là dập phổi, tràn khí, tràn dịch, tràn máu màng phổi
Những vấn đề cần lưu ý trong chấn thương ngực kín:
• Triệu chứng đau ngực và liên quan đến nhịp thở
• Mức độ di động của lồng ngực khi thở
• Tình trạng thông khí của bệnh nhân
• Các dấu hiệu sinh tồn
• Biểu hiện trên X quang
1.3. Tuần hoàn với kiểm soát chảy máu
Sau khi kiểm soát đường thở và hô hấp, hệ thống tim mạch của bệnh
nhân phải được đánh giá và phục hồi một cách nhanh chóng. Shock trong
chấn thương là do giảm thể tích tuần hoàn (hypovolemia) do nguyên nhân chảy máu (hemorrage) Phân độ mất máu cấp:
Độ I: mất máu ít hơn 15% (750mL/70kg)
Biểu hiện lâm sàng: nhịp tim, mạch nhanh nhẹ (mild tachycardia), tuy
nhiên do cơ chế bù của cơ thể vẫn giữ cho huyết áp (blood pressure), mạch,
nhịp thở (respiratory rate), dịch mô (tissue perfusion) bình thường.
Độ II: máu mất từ 15% - 30% (800 - 1.500mL/70kg)
Biểu hiện lâm sàng: nhịp tim, mạch nhanh, thở nhanh (tachypnea) và
giảm sự khác biệt giữa thì huyết áp tâm thu (systolic) và huyết áp tâm trương (diastolic) lOMoAR cPSD| 59062190
Tăng áp lực tâm trương gợi ý giảm thể tích tuần hoàn bởi vì không có
tăng áp lực tâm thu một cách đáng lưu ý ở giai đoạn đầu của mất máu
Co mạch ngoại biên biểu hiện da lạnh và ẩm
Độ III: máu mất 30% - 40% (1.500 - 2.000mL/70kg)
Biểu hiện lâm sàng: nó gây tổn thương các mô trong cơ quan. Bệnh
nhân biểu hiện các dấu hiệu rối loạn dịch mô (tissue perfusion) gồm mạch
nhanh (120-140l/phút), thở nhanh, co mạch ngoại biên, giảm huyết áp tâm
thu, lo lắng (anxiety), bồn chồn (restlessness), giảm niệu, vã mồ hôi
Độ IV: lượng máu mất >40% đe dọa đến tính mạng bệnh nhân
Biểu hiện lâm sàng: mạch nhanh, nhỏ. Giảm huyết áp tâm thu
<60mmHg. Mất tri giác, vô niệu, vã mồ hôi (diaphoresis) Hình: phân độ mất máu
(Nguồn: Peterson’s Principles of Oral and Maxillofacial surgery, p.342) Xử trí:
• Tránh di chuyển nhiều lần bệnh nhân: • Cầm máu • Cố định xương gãy
• Chống rối loạn thần kinh: giảm đau( morphin hoặc toàn thân bằng gây mê hoặc thuốc an thần) • Chống shock: Depersolon
• Chống rối loạn tuần hoàn: cầm máu, truyền máu, dùng thuốc duy trì trương lực mạch.
• Chóng suy hô hấp: Thở Oxy, hô hấp nhân tạo.
• Chống rối loạn chuyển hoá: Truyền dịch, đạm, chống tăng Ca huyết, đảm bảo thân nhiệt
2. Cấp cứu vùng hàm mặt lOMoAR cPSD| 59062190
2.1. Đánh giá tình trạng chấn thương sọ não
Mức độ trầm trọng đánh giá theo thang điểm Glasgow (Glasgow
Coma Scale). Thang điểm này dựa trên các thông số mức độ mở mắt, đáp
ứng vận động, đáp ứng ngôn ngữ. Đáp ứng vận động (motor response) phản
ánh mức độ chức năng của hệ thần kinh trung ương (Central Neuvous
System: CNS). Đáp ứng ngôn ngữ (verbal response) thể hiện khả năng diễn
giải thông tin của CNS. Mức độ mở mắt là chức năng hoạt động của cuống não (brainstem).
Thang điểm từ 3-15 điểm, trong đó mức độ trầm trọng: 3-8đ, mức độ
trung bình 9-12đ, mức độ nhẹ 13-14đ, 15đ bình thường Hình: thang điểm Glasgow
(Nguồn: Peterson’s principle of oral and maxillofacial surgery, p.332)
2.2. Cấp cứu chảy máu vùng hàm mặt 2.2.1. Nguyên tắc chung
Chấn thương tầng giữa mặt gây chảy máu từ các nhánh động mạch
sàng (ethmoidal arteries) xuất phát từ động mạch cảnh trong (internal carotid
artery) hay từ các nhánh của động mạch hàm trên xuất phát từ động mạch
cảnh ngoài (external carotid artery) lOMoAR cPSD| 59062190
Hình: các mạch máu gây chảy máu trong chấn thương tầng mặt giữa
(Nguồn: Peterson’s Principles of Oral and Maxillofacial surgery, p.340)
Đa số chảy máu vùng mặt được kiểm soát bằng lực ép trực tiếp
( direct pressure) hay nhét gạc (packing)
Buộc động mạch cảnh ngoài được chỉ định trong những trường hợp
không cầm máu được bằng các phương pháp gián tiếp (ligation of external carotid artery)
2.2.2. Cấp cứu chảy máu: Nguyên nhân:
• Chảy máu phần mềm: vết thương phần mềm
• Chảy máu do gãy xương: gãy xương tầng mặt giữa, tầng
mặt dưới Chảy máu phần mềm: Sơ cứu:
Mục đích: ngăn chặn chảy máu tạm thời, chờ thời gian có
thể áp dụng các biện pháp cầm máu.
Phương pháp: Nhanh chóng ấn ngón tay, bàn tay vào
vùng chảy máu, có thể dùng cuộn gạc, khăn sạch. Tìm nguồn
chính gây chảy máu để xử trí tiếp( Môi, má→ĐM mặt, Thái
dương → ĐM thái dương nông, nửa mặt→ĐM cảnh ngoài) Cấp cứu chuyên khoa:
• Khâu, kẹp, buộc ĐM gây chảy máu
• Chảy máu ĐM lớn: chuyển vào xử lý cầm máu ở phòng mổ
• Nếu chảy máu diện rộng, không khâu cầm máu được thì
bộc lộ và thắt ĐM cảnh ngoài. lOMoAR cPSD| 59062190
Chảy máu do gãy xương: cố định xương là quan trọng nhất Gãy XHT:
• Băng vòng cằm đầu (gãy ngang XHT)
• Buộc chỉ thép qua R6 và 2 răng bên đường gãy (gãy dọc)
• Nhét meche mũi trước, mũi sau
Hình: kỹ thuật nhét meche mũi sau
(Nguồn: Peterson’s Principles of Oral and Maxillofacial surgery, p.340)
Gãy XHD: máu chảy nhiều, đặc biệt trong trường hợp đường
gãy làm đứt ống răng dưới
• Cố định xương gãy bằng cách buộc chỉ thép qua 2 răng
bên đường gãy( với R 1 chân thường buộc 4 răng bên đường gãy)
• Vị trí khác: băng vòng cằm đầu
Chảy máu từ xoang: nhét meche mũi trước, mũi sau.
Chảy máu ống tai ngoài: do vỡ thành trước ống tai ngoài. Nhét meche ống tai ngoài 3. Chống sốc (shock): 3.1. Định nghĩa
Sốc được định nghĩa là trạng thái giảm tưới máu các cơ quan cấp tính
mà nếu kéo dài sẽ đưa đến những rối loạn trầm trọng và có khả năng gây tử
vong. Những thay đổi về huyết động học, nội tiết và chuyển hóa sẽ dẫn đến
những biểu hiện lâm sàng của sốc như tụt huyết áp, mạch nhanh, nhỏ, thở
nhanh, thiểu niệu, co mạch ngoại vi, nhiễm toan, rối loạn thần kinh trung ương.
Trong chấn thương hàm mặt, sốc có thể xảy ra trong trường hợp mất
máu nhiều hoặc kèm theo đa chấn thương. 3.2. Phân loại:
• Sốc giảm thể tích (Oligemic shock) lOMoAR cPSD| 59062190
• Sốc tim (Cardiogenic shock)
• Sốc tắc nghẽn (Obstructive shock)
• Sốc phân bố (Distributive shock)
3.3. Biểu hiện lâm sàng:
Hầu hết các biểu hiện lâm sàng của sốc đều do hậu quả của việc giảm
lưu lượng máu đến ngoại vi và gia tăng hoạt động giao cảm và tuyến thượng thận
Các triệu chứng chính gồm
• Bệnh nhân bồn chồn, lo âu sau đó trở nên đờ đẩn, kiệt sức  Da niêm mạc nhợt nhạt, lạnh.
• Mạch nhanh, nhỏ do cố gắng tăng cung lượng tim nhằm bù trừ thể tích tuần hoàn giảm
• Khát nước, đây là dấu hiệu thường gặp do tăng tiết của tuyến thượng thận • Huyết áp tụt • Thở nhanh và sâu • Buồn nôn • Thiểu niệu 3.4. Điều trị 3.4.1. Nguyên tắc chung
• Cách tốt nhất là dự phòng đừng để sốc xảy ra
• Khi chẩn đoán sốc, phải xác định nguyên nhân gây sốc và có
biện pháp xử lý thích hợp với các nguyên nhân này
• Tình trạng bệnh nhân và mức độ trầm trọng của sốc phải
được kiểm soát chặt chẻ
3.4.2. Theo dỏi và kiểm soát
Theo dỏi một số thông số giúp thầy thuốc có những quyết định đúng đắn, kịp thời • Khí máu động mạch • Điện giải • Hematocrit • Hemoglobin • Lượng nước tiểu
3.4.3. Khôi phục thể tích tuần hoàn • Truyền dịch
• Truyền huyết tương và các sản phẩm thay thế • Truyền máu lOMoAR cPSD| 59062190
3.4.4. Thăng bằng kiềm toan
Rối loạn thăng bằng kiềm toan trong sốc có thể là toan chuyển hóa,
toan hô hấp, kiềm chuyển hóa, kiềm hô hấp. trong mọi trường hợp, phải cố
gắng duy trì pH máu trong khoảng 7.35-7.50 3.4.5. Sử dụng thuốc
Tùy thuộc từng loại sốc, một số thuốc sử dụng trong điều trị là thuốc
vận mạch (dopamin) và corticoid Tài liệu tham khảo:
1. Peterson’s Principles of Oral and Maxillofacial Surgery, 2004