-
Thông tin
-
Hỏi đáp
Bài giảng Chèn ép tim 2022 | PDF
Bài giảng Chèn ép tim 2022 | PDF được biên soạn dưới dạng file PDF cho các bạn sinh viên tham khảo, ôn tập đầy đủ kiến thức, chuẩn bị thật tốt cho các kì thi sắp tới. Mời bạn đọc đón xem!
Môn: Tài liệu ngành y 6 tài liệu
Trường: Y tế - Sức khỏe 78 tài liệu
Thông tin:
Tác giả:
Preview text:
Chèn ép tim 2022 Josh Farkas
Ths.Bs. Phạm Hoàng Thiên
Group “Cập nhật Kiến thức Y khoa”
Chèn ép tim là một nguyên nhân không phổ biến nhưng cực kỳ quan trọng
của sốc tim, vì nó rất có thể điều trị được. Thật không may, định nghĩa chính
xác của chèn ép có thể còn nhiều thách thức - và bệnh nhân có thể nhanh
chóng chuyển từ tràn dịch màng ngoài tim không biến chứng sang sự phát triển của chèn ép. NỘI DUNG • Tham khảo nhanh
• Những giới hạn của chương này • Sinh lý học
• Dịch tễ học (nguyên nhân của chèn ép) • Triệu chứng • Thăm khám lâm sàng
o Mạch nghịch (pulsus paradoxus) o Kussmaul's sign • ECG • XQ • Siêu âm tim
• Chẩn đoán: Cách tiếp cận tổng thể
o Chèn ép áp lực thấp (low pressure tamponade) • Điều trị
o Các biện pháp ổn định ban đầu
o Dẫn lưu màng ngoài tim dưới hướng dẫn siêu âm
o X quang can thiệp hoặc dẫn lưu phẫu thuật
o Bệnh nhân chèn ép tim trong tình trạng ngừng tim • Podcast • Cạm bẫy • Phương tiện bổ sung 1 tham khảo nhanh
Các test cốt lõi cần phải xem xét khi đánh giá chèn ép được liệt kê dưới
đây. Tuy nhiên, có lẽ quan trọng hơn bất kỳ test riêng biệt nào là sự đánh giá
toàn diện bệnh nhân một cách cẩn thận (bao gồm loại trừ các nguyên nhân gây sốc khác).
pulsus paradoxus > 10 mm
• Độ nhạy tốt (nhưng âm tính giả xảy ra trong giảm thể tích tuần
hoàn, suy LV, trào ngược động mạch chủ hoặc thở máy).
• Không đặc hiệu (cũng gặp trong rối loạn chức năng RV, hen,
COPD, giảm thể tích tuần hoàn nặng, béo phì cực độ).
IVC giãn nở
• Độ nhạy cao, nhưng có thể không có trong chèn ép áp lực thấp.
• Không đặc hiệu (cũng gặp trong suy RV, quá tải thể tích).
Xẹp tâm nhĩ phải
• Bất kỳ mức độ xẹp nhĩ nào cũng có độ nhạy kha khá, nhưng không đặc hiệu.
• Nếu tâm nhĩ phải bị xẹp hầu hết thời gian, điều này đặc hiệu hơn cho chèn ép.
Xẹp tâm trương thất phải (right ventricular diastolic collapse)
• Rất nhạy, nhưng có thể không có trong rối loạn chức năng RV
đồng thời (ví dụ, tăng áp động mạch phổi).
• Rất đặc hiệu, nhưng cũng có thể bị gây ra bởi giảm thể tích tuần
hoàn hoặc tràn dịch màng phổi lượng nhiều.
Giới hạn của chương này
Không có tiêu chuẩn chẩn đoán hoặc test tiêu chuẩn vàng duy nhất để xác
định sự có hay không có của chèn ép (thực vậy, chèn ép thực sự tồn tại trên
một phổ-spectrum, chứ không phải là một biến nhị phân duy nhất!). Có lẽ 2
điều gần nhất với tiêu chuẩn vàng là sự cải thiện lâm sàng sau khi điều trị
dẫn lưu. Vì những lý do rõ ràng, tiêu chuẩn vàng này không thể được áp dụng
cho hầu hết các nghiên cứu về chèn ép.
Do đó, hầu như không thể có được bất kỳ con số chính xác nào về độ nhạy
và độ đặc hiệu của bất kỳ test nào đối với chèn ép. Chương này cung cấp
một số con số được trích dẫn trong tài liệu, nhưng những con số này chỉ cung
cấp một khái niệm sơ bộ về hiệu suất của các test khác nhau. Với các nhóm
bệnh nhân khác nhau và các định nghĩa lâm sàng khác nhau được sử dụng
trong các nghiên cứu khác nhau, có lẽ không hợp lệ khi so sánh trực tiếp các
con số từ các nghiên cứu khác nhau. sinh lý học
tràn dịch cấp tính so với bán cấp tính gây chèn ép
• Theo thời gian, màng ngoài tim có thể căng ra (stretch) để chứa một thể tích lớn hơn.
o Chèn ép bán cấp (ví dụ, do bệnh lý ác tính) có thể xảy
ra với lượng tràn dịch rất lớn (ví dụ, 1-2 lít).
o Chèn ép cấp tính (ví dụ: do tràn máu màng tim) có thể
xảy ra với ~ 50 ml máu màng tim, vì màng ngoài tim
không có thời gian để căng ra. •
Đừng cho rằng chèn ép sẽ luôn liên quan đến một tràn dịch
lượng lớn có thể dễ dàng hình dung được trên siêu âm.
mối liên hệ của thể tích màng ngoài tim và áp lực
• Tác động sinh lý của tràn dịch phụ thuộc vào áp lực của tràn dịch - không phải thể tích. 3
• Khi thể tích của tràn dịch màng tim tăng lên, áp lực ban đầu
tăng chậm . Tuy nhiên, tại một điểm nhất định nào đó, màng
ngoài tim không thể mở rộng hơn nữa - vì vậy bất kỳ sự gia tăng
thể tích nào đều có thể gây ra một sự gia tăng lớn trong áp lực
(phần “dốc” của đường cong ở trên).
• Ý nghĩa lâm sàng của điều này:
o (1) Loại bỏ một lượng dịch tương đối nhỏ có thể đủ để
ổn định huyết động (ví dụ: loại bỏ 50 ml từ tràn dịch
lượng 500 ml, hoặc cách khác, loại bỏ 5 ml từ dịch tràn dịch lượng 50 ml).
o (2) Bệnh nhân có thể xấu đi nhanh chóng sau khi dịch
màng tim tăng một lượng nhỏ.
Áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) so với áp lực màng ngoài tim
Venous Inflow = (CVP) - (áp lực nhĩ phải)
Áp lực nhĩ phải ~ Áp lực màng ngoài tim
Venous Inflow ~ [ (CVP) - (Áp lực màng ngoài tim) ]
• Điểm mấu chốt của chèn ép màng ngoài tim là tràn dịch làm tăng
áp lực trong tâm nhĩ phải (áp lực nhĩ phải). Điều này làm suy
yếu dòng chảy đến của tĩnh mạch (venous inflow) vào tim (được
thúc đẩy bởi gradient áp lực giữa áp lực tĩnh mạch trung tâm và
áp lực tâm nhĩ phải; công thức trên).
• Ban đầu, tăng áp lực màng ngoài tim có thể được bù trừ với tăng
áp lực tĩnh mạch trung tâm (ví dụ, sau khi truyền thể tích dịch).
• Nếu áp lực màng ngoài tim tăng đủ cao, nó sẽ trở nên không thể
bù trừ được với sự gia tăng của áp lực tĩnh mạch trung tâm, vì một số lý do:
o Áp lực tĩnh mạch trung tâm tăng quá mức gây ra tình
trạng sung huyết tĩnh mạch, làm suy giảm tưới máu toàn thân.
o Cuối cùng, bệnh nhân bị chèn ép bị xẹp nhĩ trái với suy
giảm dòng máu đi vào bên tim trái. Tăng áp lực tĩnh
mạch trung tâm có thể bảo tồn dòng chảy đến của tĩnh
mạch vào tâm nhĩ phải, nhưng nó không thể khôi phục
lưu lượng máu vào tâm nhĩ trái. Thật vậy, về mặt lý
thuyết, sự tăng cao quá mức của CVP có thể gây ra sự
giãn nở của nhĩ phải và thất phải - làm suy giảm khả
năng đổ đầy của tim trái. 4
nguyên nhân cuối cùng của tử vong trong chèn ép màng ngoài tim
• Nguyên nhân thúc đẩy tử vong có thể là do áp lực động mạch
giảm xuống dưới mức cho phép tưới máu động mạch vành. Điều
này gây ra một vòng xoáy nhanh chóng của trụy tim mạch.
• Trụy tim mạch giai đoạn cuối có thể được thúc đẩy ra bởi một
phản ứng phế vị (một hiện tượng được gọi là “giọt nước tràn ly – last drop”). ( 29025544 )
dịch tễ học – các nguyên nhân của chèn ép
các nguyên nhân phổ biến hơn gây chèn ép ( 28087158 , 29137910 )
• Bệnh ác tính (thường gặp nhất: phổi, u hắc tố, vú, lymphoma, bệnh bạch cầu). • Tràn máu màng tim:
o Sau thủ thuật (ví dụ: phẫu thuật tim, cắt đốt rung nhĩ,
đặt máy tạo nhịp tim, can thiệp động mạch vành qua
da với thủng động mạch vành). o Chấn thương.
o Bóc tách động mạch chủ.
o Vỡ thành tự do cơ tim (thường gặp nhất sau NMCT).
o Kháng đông vượt mức điều trị cộng với một nguyên
nhân khác gây tràn dịch (ví dụ: tăng ure máu).
• Viêm màng ngoài tim vô căn. • Tăng ure máu.
• Tự miễn (ví dụ, lupus, viêm khớp dạng thấp, bệnh mô liên kết hỗn hợp).
• Viêm màng ngoài tim do bức xạ. • Suy giáp.
• Nhiễm trùng (ví dụ, vi khuẩn, lao, EBV, CMV, HIV). triệu chứng
• Khó thở là triệu chứng nhạy nhất (xảy ra ở ~ 90% bệnh nhân).
• Mệt mỏi và yếu có thể xảy ra.
• Khi tiến triển thành sốc, thay đổi ý thức và suy đa cơ quan có thể xuất hiện. 5 Thăm khám lâm sàng
các dấu hiệu sống
• Nhịp tim nhanh hầu như luôn luôn được nhìn thấy (trừ khi bị ức
chế bởi thuốc hoặc bệnh hệ thống dẫn truyền).
• Áp lực mạch hẹp (Narrow pulse pressure) có thể là một dấu hiệu
tương đối sớm của cung lượng tim giảm (áp lực mạch <25% huyết
áp tâm thu; điều này thường gợi ý tình trạng cung lượng tim thấp).
• Hạ huyết áp xảy ra trong giai đoạn muộn của chèn ép - và nếu có
thì đây là một phát hiện rất đáng lo ngại.
• Tăng huyết áp có thể xảy ra sớm, do phản ứng giao cảm bù
trừ. Nếu dùng thuốc hạ huyết áp để “kiểm soát” tình trạng tăng
huyết áp, thì điều này có thể là một thảm họa. o
Chèn ép có thể xảy ra với bất kỳ mức huyết áp nào
(thấp, bình thường hoặc cao).
các dấu hiệu thăm khám lâm sàng khác có thể được lưu ý
• Tĩnh mạch cổ nổi (JVD: Jugular venous distension).
• Mạch nghịch (Pulsus paradoxus) là dấu hiệu hữu ích nhất trong
các dấu hiệu lâm sàng truyền thống. • Dấu hiệu Kussmaul.
• Cuối cùng chèn ép có thể tiến triển thành sốc tim thực sự (ví dụ,
đầu chi lạnh, thiểu niệu, thay đổi ý thức).
Mạch nghịch - pulsus paradoxus Định nghĩa
• Pulsus (Xung mạch) là sự giảm huyết áp tâm thu trong quá trình
hít vào (mũi tên màu đen trong hình bên dưới).
• Bình thường pulsus là dưới ~ 10 mm. Trong quá trình hít vào,
dòng máu tĩnh mạch đổ về tâm thất phải tăng lên gây ra sự gia
tăng kích thước tâm thất phải, kích thích sự chèn ép qua lại
(reciprocal compression) của tâm thất trái (thứ phát do sự ngăn
giữ của màng ngoài tim), dẫn đến giảm cung lượng tim. 6
• Trong chèn ép, pulsus thường > 10 mm . Tuy nhiên, có một số bất
đồng về giá trị điểm cắt tối ưu. Đối với những bệnh nhân bị hạ
huyết áp nặng, giá trị điểm cắt thấp hơn sẽ có độ nhạy cao
hơn. Ngoài ra, đối với bệnh nhân có huyết áp bình thường, giá trị
điểm cắt cao hơn (ví dụ > 15 mm) sẽ có độ đặc hiệu cao hơn.
• Pulsus có thể hữu ích ở một bệnh nhân đã biết tràn dịch màng
ngoài tim, khi bạn đang cố gắng xác định xem liệu có hiện tượng
chèn ép hay không. Điều này tương quan với sự thay đổi theo nhịp
thở trong vận tốc dòng chảy siêu âm tim (echocardiographic flow velocities).
ba phương pháp để đo paradoxus pulsus
• (1) Kiểm tra biểu đồ đường động mạch qua một số chu kỳ hô hấp.
o Đây là cách chính xác nhất để đo pulsus.
o Giảm tốc độ quét (sweep speed) trên monitor cho
phép quan sát huyết áp trong một số chu kỳ hô hấp.
o Hạn chế rõ ràng là điều này đòi hỏi phải đặt một đường động mạch.
• (2) Nghe bằng băng quấn của máy đo huyết áp bằng tay 7
o Bơm căng áp lực băng quấn vượt trên mức huyết áp
tâm thu, sau đó xả hơi băng quấn một cách cực kỳ chậm rãi.
o Khi bạn nghe thấy âm thanh Korotkoff đầu tiên - bạn
đang ở mức áp lực tương ứng với vạch đỏ phía
trên trong hình trên.
o Sau đó, bạn sẽ chỉ nghe thấy âm thanh Korotkoff
không liên tục (trong thì thở ra). Tại thời điểm này, bạn
đang ở giữa hai đường màu đỏ.
o Cuối cùng, bạn sẽ nghe thấy âm thanh Korotkoff xuyên
suốt tất cả các giai đoạn của hô hấp. Tại thời điểm đó,
bạn đã chạm đến vạch đỏ phía dưới.
• (3) Sờ bằng tay - Trong trường hợp chèn ép nặng, pulsus có thể
tiếp cận 30 mm, có thể sờ thấy được. ( 29025544 ) Thật vậy, mô
tả ban đầu về mạch nghịch vào năm 1873 dựa trên sự biến mất
của bất kỳ pulsus nào có thể sờ thấy được trong thì hít vào (12057571) Độ nhạy
• Một pulsus tăng cao có độ nhạy khá, với các nguồn trích dẫn tỷ lệ
độ nhạy là 75-98%. ( 30037442 )
• Tuy nhiên, có một số nguyên nhân gây ra pulsus bình thường
giả tạo mặc dù có sự hiện diện của chèn ép: ( 29025544 )
o Hạ huyết áp nghiêm trọng (huyết áp quá thấp để tạo
ra một sự chênh lệch tuyệt đối > 10 mm).
o Áp lực đổ đầy LV tăng rõ rệt (ví dụ, rối loạn chức năng thất trái nặng).
o Trào ngược van động mạch chủ nghiêm trọng.
o Bất kỳ nguyên nhân nào gây suy giảm đổ đầy thất phải
(ví dụ, phì đại thất phải).
o Thông liên nhĩ lỗ lớn.
o Thông khí cơ học (đặc biệt với thể tích khí lưu thông thấp). ( 28087158 ) o Chèn ép áp lực thấp. o Rối loạn nhịp tim. Độ đặc hiệu
• Một pulsus tăng cao không hoàn toàn đặc hiệu cho chèn ép. Các
nguyên nhân khác bao gồm:
o Giãn thất phải (ví dụ: thuyên tắc phổi, tăng áp động mạch phổi mạn tính). 8
o Viêm màng ngoài tim co thắt, bệnh cơ tim hạn chế.
o Sự biến thiên lớn của áp lực trong lồng ngực (ví dụ, do bệnh hen).
o Tràn khí màng phổi áp lực.
o Giảm thể tích tuần hoàn nghiêm trọng. ( 23891285 )
o Béo phì cực độ. ( 28087158 )
cung lượng tim phụ thuộc hít vào trước khi tử vong (PIDCO: preterminal
inspiratory-dependent cardiac output)
• Trong trường hợp tồi tệ nhất của chèn ép, cung lượng tim và huyết
áp có thể giảm xuống gần bằng không - ngoại trừ khi bệnh nhân
đang hít vào. Dòng máu chỉ chảy trong thì hít vào (vì hít vào là cần
thiết để giảm áp lực ở tim phải, cho phép tĩnh mạch hồi lưu). ( 29025544 )
• Điều này có thể giống với pulsus paradoxus, nhưng nó không phải là cùng một thứ:
o Trong pulsus paradoxus, lưu lượng máu giảm trong quá trình hít vào.
o Trong PIDCO, lưu lượng máu tăng lên trong quá trình hít vào.
• Nếu gặp phải, điều này thể hiện một tình huống cực kỳ bấp bênh,
trong đó cung lượng tim chỉ được duy trì bằng áp lực âm thì hít
vào. Ngừng tim phổi có thể xảy ra nếu bệnh nhân ngừng thở, hoặc
nếu bệnh nhân được đặt nội khí quản. Dẫn lưu màng ngoài tim ngay là bắt buộc. Kussmaul's sign Định nghĩa
• Thông thường, áp lực tĩnh mạch cảnh (JVP: jugular venous
pressure) giảm trong quá trình hít vào (do áp lực âm trong lồng
ngực gây ra sự gia tăng hồi lưu tĩnh mạch).
• Dấu hiệu Kussmaul đề cập đến sự gia tăng nghịch lý trong JVP
trong quá trình hít vào (video bên dưới).
• Dấu hiệu Kussmaul trên siêu âm: Một đầu dò siêu âm linear được
đặt rất nhẹ trên tĩnh mạch cảnh theo hướng nằm ngang (mà
không gây bất kỳ áp lực nào lên tĩnh mạch). Lý tưởng nhất là đầu
dò nên được đặt gần đỉnh của tĩnh mạch cảnh giãn (ở vị trí mà 9
hiện tượng xẹp xuống đáng kể xảy ra khi hô hấp). Dấu hiệu
Kussmaul trên siêu âm có mặt nếu diện tích mặt cắt ngang của
tĩnh mạch cảnh được nhìn thấy to ra trong quá trình hít vào.
cơ sở sinh lý của dấu hiệu Kussmaul
• Trong quá trình hít vào, sự đi xuống của cơ hoành sẽ nén ép các
thứ chứa trong bụng. Điều này làm gia tăng sự hồi lưu của máu
tĩnh mạch từ ổ bụng vào lồng ngực.
• Nếu tâm thất phải không thể chứa đựng được dòng máu này, thì
lượng máu vào ngực tăng lên sẽ gây ra sự sung huyết/tắc nghẽn
tĩnh mạch trong lồng ngực, do đó làm tăng áp lực tĩnh mạch
cảnh. Do đó, cơ sở sinh lý bệnh của dấu hiệu Kussmaul là tâm
thất phải không thể giãn ra và chấp nhận sự gia tăng của tiền tải.
• Do đó, dấu hiệu Kussmaul là một phiên bản nội bộ (internal
version) của test phản hồi gan tĩnh mạch cổ - hepatojugular reflux
(một test mà trong đó người khám đã đè ép gan, để xác định xem
liệu sự gia tăng của hồi lưu tĩnh mạch từ ổ bụng có làm tăng áp
lực tĩnh mạch cảnh hay không).
Các nguyên nhân của dấu hiệu Kussmaul 10
• Viêm màng ngoài tim co thắt hoặc bệnh cơ tim hạn chế.
• Chèn ép màng ngoài tim.
• Suy thất phải (cấp tính hoặc mạn tính), ví dụ:
o Nhồi máu cơ tim thất phải. o Thuyên tắc phổi. • Hẹp van ba lá.
Ứng dụng lâm sàng của dấu hiệu Kussmaul
• (1) Giá trị chẩn đoán: Nếu được nhận thấy, dấu hiệu này nên
hướng cuộc điều tra về những nguyên nhân gây rối loạn chức
năng thất phải (như đã liệt kê ở trên).
• (2) Giá trị điều trị: Dấu hiệu Kussmaul phản ánh tâm thất phải
không có khả năng xử lý tiền tải bổ sung (tương tự như một thử
thách dịch nội sinh - endogenous fluid challenge). Về mặt lý
thuyết, điều này có thể ngụ ý rằng việc chỉ định thêm dịch bổ sung
sẽ không có lợi. ( 29137910 ) ECG
• ECG không nhạy và cũng không đặc hiệu cho chèn ép. Những dấu
hiệu có thể gặp phải bao gồm:
o Điện thế thấp - được thấy thường xuyên hơn.
o Luân phiên điện thế (thay đổi biên độ QRS theo từng nhịp).
• Nếu tình cờ gặp phải những đặc điểm ECG này, siêu âm tim tại
giường bệnh nên được thực hiện ngay lập tức.
• Những dấu hiệu ECG này là do tràn dịch lượng lớn. Cho rằng bệnh
nhân vẫn còn sống, những tràn dịch như vậy phải là bán cấp tính
hoặc mạn tính. Trong chèn ép cấp tính (ví dụ, do tràn máu màng
tim sau thủ thuật), dấu hiệu điện tâm đồ duy nhất có thể xảy ra là nhịp tim nhanh . 11 X-Quang X-quang ngực
• Tràn dịch màng ngoài tim lượng lớn có thể được gợi ý bởi tim to và hình cầu.
Chụp CT (tham khảo thêm ở đây)
• Chụp CT ngực có độ nhạy cao đối với tràn dịch màng ngoài
tim. Điều này cũng có thể được nhận thấy trên chụp CT bụng bao gồm đỉnh tim.
• Không nên chụp CT với mục đích đánh giá xem có chèn ép hay
không (mà thay vào đó, siêu âm tim được sử dụng cho mục đích
đó). Tuy nhiên, bạn có thể thấy tràn dịch khi chụp CT để đánh giá bệnh lý khác.
• Chụp CT có thể cho thấy sự hiện diện của tràn dịch hoặc cục máu
đông khu trú phía sau, mà có thể không nhìn thấy được qua siêu
âm tim qua lồng ngực (ví dụ, sau phẫu thuật tim-lồng ngực). Tuy
nhiên, trong hầu hết các trường hợp, siêu âm tim qua thực quản
có thể là xét nghiệm chẩn đoán được lựa chọn để đánh giá tràn
dịch khu trú sau phẫu thuật. siêu âm tim tràn dịch màng tim
• Kích thước của tràn dịch màng ngoài tim không nhất thiết tương
quan với sự hiện diện của chèn ép:
o Sự phát triển nhanh chóng của một tràn dịch lượng
nhỏ có thể gây chèn ép.
o Sự tràn dịch phát triển dần dần của một tràn dịch
lượng lớn có thể không gây chèn ép.
o (Tất nhiên, tràn dịch màng ngoài tim rất nhỏ rất phổ
biến - những tràn dịch này không gây chèn ép).
• Tràn dịch lượng nhiều hoặc có chứa máu đông có thể gợi ý nhiều hơn đến chèn ép. 12
• Bệnh nhân sau phẫu thuật có thể có một cục máu đông khu trú
trong màng tim mà có thể không rõ ràng trên tất cả các hình ảnh
siêu âm tim. Đặc biệt ở tình trạng bệnh nhân sau phẫu thuật tim-
lồng ngực, siêu âm tim qua thực quản có thể là cần thiết để đánh
giá tình trạng tràn dịch / cục máu đông khu trú phía sau.
• Kích thước của tràn dịch màng ngoài tim có thể được phân loại
rất đại khái, dựa trên độ dày lớn nhất của tràn dịch trong thời kỳ
tâm trương (<1 cm là nhỏ và thường <300 ml; 1-2 cm là trung bình
và thường là ~ 400-600 ml; > 2 cm lớn và thường > 700 ml). ( 30471929 ; 29137910 )
giãn tĩnh mạch chủ dưới (IVC)
• Sự hiện diện của tĩnh mạch chủ dưới bị giãn rất nhạy cảm với chèn
ép, xảy ra ở ~ 95% bệnh nhân. ( 30471929 ) Vì vậy, một tĩnh mạch
dưới bình thường hay nhỏ đều phản đối mạnh mẽ chẩn đoán chèn
ép. Tuy nhiên, kích thước IVC nhỏ hoặc bình thường có thể xảy ra
trong trường hợp chèn ép áp lực thấp (đại diện cho sự kết hợp
giữa giảm thể tích tuần hoàn và chèn ép nhẹ).
• Tĩnh mạch chủ dưới giãn không đặc hiệu cho chèn ép, vì điều này
thường gặp trong nhiều bệnh lý khác (ví dụ, quá tải thể tích, rối
loạn chức năng thất phải, thông khí áp lực dương). Xẹp tâm nhĩ phải
• Tâm nhĩ phải là buồng đầu tiên bị xẹp (phát triển trước khi xẹp thất phải thì tâm trương).
• Điều này được nhìn thấy rõ nhất ở mặt cắt bốn buồng đỉnh hoặc
mặt cắt bốn buồng dưới sườn.
• Sự xẹp của tâm nhĩ phải nhạy, nhưng không đặc hiệu cho chèn
ép. Sự xô lệch thoáng qua (Transient buckling) của tâm nhĩ phải
thường thấy ở những bệnh nhân không có chèn ép. Xẹp kéo dài
hơn một phần ba chu kỳ tim là đặc hiệu hơn đối với chèn ép
(nhưng thực tế mà nói, sự phân biệt chính xác này nằm ngoài
phạm vi của siêu âm POCUS trong ICU).
• Từ quan điểm thực dụng:
o Sự vắng mặt của bất kỳ sự xẹp nào của tâm nhĩ phải
trong thì tâm trương sẽ phản đối sự hiện diện của chèn ép.
o Nếu tâm nhĩ phải bị xẹp hầu hết thời gian, điều này hỗ
trợ chẩn đoán chèn ép. 13
Xẹp thất phải thì tâm trương - right ventricular (RV) diastolic collapse
• Xẹp thất phải thì tâm trương là dấu hiệu tiêu chuẩn của chèn ép
trên siêu âm tim. Các mặt cắt tốt nhất để xem điều này là mặt cắt
cạnh ức trục dọc, mặt cắt bốn buồng đỉnh và mặt cắt bốn buồng dưới sườn.
• Ban đầu, hiện tượng xẹp RV thì tâm trương có thể dễ nhận thấy
nhất ở đường ra thất phải và trong quá trình thở ra.
• Điều cần thiết là phải phân loại xẹp thất phải thì tâm trương (là
bệnh lý) so với xẹp thất phải thì tâm thu (bình thường). Có hai
cách để làm điều này:
o (# 1) Quay video rồi xem lại ở chế độ chuyển động
chậm. Nếu thất phải xẹp khi van hai lá mở thì đó là xẹp
tâm trương. Nếu bạn không chắc chắn về cách quay
các video và xem chúng ở dạng chuyển động chậm 14
bằng máy siêu âm, thay vào đó, bạn có thể dễ dàng
thực hiện điều này bằng điện thoại thông minh (hình trên).
o (# 2) Áp dụng chế độ M-mode ở mặt cắt cạnh ức trục
dọc, với M-mode beam cắt qua van hai lá và đường ra
của tâm thất phải. Trong chèn ép, đường ra của tâm
thất phải sẽ bị chèn ép khi van hai lá mở (trong thời kỳ
tâm trương; hình bên dưới).
• Độ nhạy của xẹp RV thì tâm trương cao (có lẽ ~ 75%), nhưng nó
có thể không hiện diện nếu có các bệnh lý khác làm tăng áp lực
tim phải (ví dụ, tăng áp phổi, nhồi máu cơ tim thất phải, trào ngược
van ba lá). Trong tình huống này, xẹp tâm nhĩ trái có thể trở thành
một dấu hiệu chẩn đoán hữu ích. ( 28087158 )
• Độ đặc hiệu của xẹp RV thì tâm trương cao, nhưng cũng có thể
gặp trong giảm thể tích tuần hoàn (ví dụ chèn ép áp lực thấp)
hoặc ở những bệnh nhân có tràn dịch màng phổi trái lượng nhiều.
( 28087158 ) Nếu có một trong hai tình trạng này, nó cần được
điều trị ngay lập tức (ví dụ: bù dịch hoặc dẫn lưu tràn dịch màng
phổi). Nếu tình trạng xẹp thất phải thì tâm trương vẫn còn, thì khả
năng cao đó là dấu hiệu của chèn ép. 15
Sự thay đổi Doppler trong dòng máu qua các van tim (mạch nghịch trên siêu âm tim)
• Sự biến thiên quá mức theo hô hấp của dòng máu qua các van
tim hỗ trợ chẩn đoán chèn ép. Đây là dấu hiệu tương đương với
mạch nghịch trên siêu âm tim.
• Chèn ép sẽ làm tăng sự biến thiên theo hô hấp của dòng máu qua
tất cả các van tim. Giá trị điểm cắt đối với mức độ biến thiên bình
thường của dòng chảy khác nhau giữa các van (ví dụ: dòng chảy
hai lá thường thay đổi < 30%).
• Có thể khó để đo dòng chảy Doppler một cách chính xác và có
thể tái lập (reproducibly). Điều này đặc biệt khó khăn ở những
bệnh nhân có cửa sổ mặt cắt đỉnh bị hạn chế, hoặc những bệnh nhân thở nhanh.
• Mạch nghich trên siêu âm tim ít nhạy và ít đặc hiệu hơn cho chèn
ép hơn là xẹp buồng tim. ( 29025544 ) Nguyên nhân của những
kết quả dương tính giả hoặc âm tính giả về cơ bản giống như đối với mạch nghịch.
cách tiếp cận để chẩn đoán chèn ép
sự liên tục của chèn ép
• Chèn ép thường được quy thành một biến nhị phân (có/không có),
nhưng trên thực tế có mức độ nặng liên tục dần dần. (29025544)
Các giai đoạn của chèn ép ngày càng tiến triển nặng dần có thể
được khái niệm hóa một cách đại khái như sau:
• (# 1) Sự dao động bất thường của dòng máu qua các van tim theo
nhịp hô hấp (mạch nghịch trên siêu âm tim).
o Đây là một dấu hiệu rất nhạy, có thể xảy ra trước khi có
thay đổi cung lượng tim hoặc xẹp buồng nhĩ phải.
o Nếu đây là dấu hiệu duy nhất được phát hiện, bệnh
nhân thường không có dấu hiệu lâm sàng của chèn ép.
Tuy nhiên, những bệnh nhân này có nguy cơ tiến triển
chèn ép trầm trọng hơn về mặt lâm sàng.
• (# 2) Xẹp buồng tim bệnh lý.
o Xảy ra xẹp tâm nhĩ phải và tâm thất phải.
o Cung lượng tim có thể bắt đầu giảm. 16
o Huyết áp ban đầu thường được duy trì do phản ứng
vận mạch nội sinh. Áp lực mạch thu hẹp (< 25% HATT)
có thể là dấu hiệu sớm của giảm cung lượng tim.
• (# 3) Tụt huyết áp và sốc.
o Tụt huyết áp thường là một dấu hiệu tương đối muộn trong chèn ép.
o Tình trạng giảm tưới máu cơ quan đích có thể trở nên
rõ ràng (ví dụ, tình trạng ý thức kém, suy thận).
các nghiệm pháp chẩn đoán nếu chẩn đoán còn tranh cãi
• Sự hiện diện hay không hiện diện của chèn ép thường xuyên là
chủ đề tranh luận sôi nổi. Tùy thuộc vào bối cảnh lâm sàng, một
số cách để làm rõ chẩn đoán có thể bao gồm:
• (# 1) STAT siêu âm tim chính thức - formal echocardiogram
o Đây là một lựa chọn nếu có sẵn siêu âm tim và bệnh
nhân ổn định về mặt lâm sàng. Ngoài ra, đối với những
bệnh nhân không ổn định về mặt lâm sàng, không nên
trì hoãn dẫn lưu màng tim để thực hiện siêu âm tim chính thức . o
Lưu ý rằng những bệnh nhân bị chèn ép ở mức ranh
giới (borderline tamponade) có thể xấu đi nhanh
chóng. Bệnh nhân có thể không bị chèn ép vào thời
điểm siêu âm tim, nhưng sau đó họ có thể xấu đi và
chuyển thành chèn ép sau đó. Vì vậy, một siêu âm tim
“âm tính” được thực hiện vài giờ trước đó không cung
cấp sự đảm bảo rằng bệnh nhân hiện không bị chèn ép.
• (# 2) Đặt đường động mạch để theo dõi liên tục mạch nghịch.
o Đây là một thủ thuật an toàn, nhanh chóng và có sẵn.
o Một đường động mạch có thể hữu ích để cho phép
theo dõi liên tục những bệnh nhân đang trong tình
trạng chèn ép ở mức ranh giới. Điều này có khả năng
cho phép phát hiện sớm sự suy thoái thành chèn ép
thực sự. Tuy nhiên, các hạn chế của pulsus phải được
lưu ý (bao gồm một số nguyên nhân gây ra các giá trị âm tính giả).
• (# 3) Chọc dò màng ngoài tim để chẩn đoán & điều trị
o Đây là test chẩn đoán tiêu chuẩn vàng : Dẫn lưu dịch
và xác định xem có cải thiện lâm sàng hay không. Nếu
bệnh nhân cải thiện, thì chèn ép được chẩn đoán. Nếu
bệnh nhân không cải thiện thì chèn ép được loại trừ và
cần đánh giá thêm để tìm nguyên nhân khác gây bất 17
ổn huyết động. Ngay cả khi việc dẫn lưu không cải
thiện được bệnh nhân, thủ thuật này có thể hữu ích
bằng cách cho phép các bác sĩ lâm sàng tự tin loại bỏ
mối lo ngại của họ về chèn ép - giải phóng họ về mặt
nhận thức để tìm kiếm các chẩn đoán khác.
o Đối với những bệnh nhân bị sốc và xấu đi với khả năng
bị chèn ép là có thể, không nên trì hoãn việc dẫn lưu
trong khi chờ bằng chứng chèn ép. Dẫn lưu là test chẩn
đoán được lựa chọn trong trường hợp này. chèn ép áp lực thấp
Venous Inflow = (CVP) - (Áp lực RA)
Áp lực RA ~ Áp lực màng ngoài tim
Venous Inflow ~ [ (CVP) - (Áp lực màng ngoài tim) ] khái niệm chung
• Chèn ép áp lực thấp thực chất là một tình trạng sốc do sự kết hợp
giữa giảm thể tích tuần hoàn và tăng áp lực màng ngoài tim. Điểm
mấu chốt của suy tim trong chèn ép tim là sự giảm đổ đầy tim do
giảm gradien áp lực giữa áp lực tĩnh mạch trung tâm và áp lực
màng ngoài tim (các phương trình trên). Chèn ép áp lực thấp phản
ánh sự kết hợp giữa áp lực tĩnh mạch trung tâm thấp và áp lực
màng ngoài tim tăng cao - cả hai đều góp phần làm suy giảm
dòng chảy tĩnh mạch đến vào tim.
• Những bệnh nhân phát triển tràn dịch màng ngoài tim một cách
từ từ sẽ có xu hướng bù trừ bằng cách giữ lại thể tích - vì vậy CVP
của họ sẽ tăng lên và họ sẽ không bao giờ phát triển chèn ép áp
lực thấp. Chèn ép áp lực thấp có thể xảy ra trong các trường hợp sau:
o (1) Tràn dịch màng ngoài tim tích tụ nhanh chóng (ví
dụ, tràn dịch màng tim xuất huyết cấp tính).
o (2) Tràn dịch màng ngoài tim bán cấp cộng với mất thể
tích cấp tính (ví dụ, xuất huyết, viêm dạ dày ruột, hoặc
loại bỏ dịch khi lọc máu). 18
chẩn đoán chèn ép áp lực thấp
• Chẩn đoán của chèn ép thấp áp thường tương tự như chẩn đoán
của những bệnh nhân bị chèn ép khác, nhưng có một số khác biệt nổi bật:
o (1) Áp lực tĩnh mạch trung tâm sẽ không tăng (ví dụ,
tĩnh mạch chủ dưới sẽ không bị giãn ra).
o (2) Mạch nghịch có thể vắng mặt.
o (3) Có thể có một nguyên nhân thúc đẩy gây mất thể
tích (ví dụ, xuất huyết tiêu hóa, viêm dạ dày ruột, bài niệu, hoặc lọc máu).
quản lý chèn ép áp lực thấp
• Bước đầu tiên là hồi sức thể tích (ví dụ như dịch tinh thể hoặc máu
- tùy thuộc vào bối cảnh). Điều này có thể có một trong hai hậu quả chung:
o (# 1) Bệnh nhân ổn định và không còn chèn ép đáng
kể. Những bệnh nhân như vậy vẫn có nguy cơ phát
triển chèn ép sau đó, nhưng chúng không phải là
trường hợp cấp cứu ngay lập tức.
o (# 2) Áp lực đổ đầy trung tâm (central filling pressure)
tăng lên, nhưng điều này không giúp cải thiện lâm
sàng. Tại thời điểm này, bệnh nhân đã chuyển sang
trạng thái chèn ép điển hình (hay còn gọi là “chèn ép áp lực cao”).
các biện pháp ổn định ban đầu
Xử trí cốt lõi của chèn ép là dẫn lưu dịch - và điều đó nên được ưu tiên. Tuy
nhiên, trong một số tình huống có lẽ không thể dẫn lưu màng tim ngay lập
tức. Trong khi chờ điều trị dứt điểm, các biện pháp can thiệp sau đây có thể hữu ích. Bù dịch
• Những bệnh nhân bị suy giảm thể tích đặc biệt dễ bị chèn ép
(“chèn ép áp lực thấp”). Những bệnh nhân như vậy có thể được
ổn định bằng cách truyền dịch. 19
• Hầu hết các bệnh nhân bị chèn ép ban đầu sẽ có phản ứng thuận
lợi với việc truyền dịch. Tuy nhiên, dịch dư thừa có thể làm căng
quá mức tim phải, từ đó chèn ép tâm thất trái và làm giảm cung
lượng tim. Do đó, việc truyền dịch nên được theo dõi cẩn thận và
ngừng truyền dịch nếu thấy rằng lượng dịch bổ sung không có tác dụng.
o Dấu hiệu Kussmaul phản ánh rằng tâm thất phải
không thể tiếp nhận thêm dịch, về mặt lý thuyết cho
thấy rằng việc nạp thêm dịch là vô ích.
hỗ trợ vận mạch (ví dụ: norepinephrine)
• Vận mạch có thể được sử dụng như một cầu nối thoáng qua đến chọc dò màng tim.
Tăng tần số tim nếu cần thiết
• Chèn ép tạo ra một hạn chế về sự đổ đầy tâm trương và thể tích
nhát bóp. Điều này làm cho cung lượng tim trở nên phụ thuộc
mạnh mẽ vào tần số tim (hãy nhớ rằng cung lượng tim bằng tần
số tim nhân với thể tích nhát bóp).
• Hầu hết bệnh nhân sẽ phát triển nhịp tim nhanh bù trừ một cách
tự nhiên. Tuy nhiên, nhịp tim nhanh có thể không có ở bệnh nhân
đang dùng thuốc làm chậm nhịp tim (ví dụ, thuốc chẹn bêta) hoặc
bệnh nhân mắc bệnh hệ thống dẫn truyền.
• Nếu tần số tim của bệnh nhân bình thường một cách không thích
hợp hoặc nhịp tim chậm, sử dụng một inotrope để tăng nhịp tim
có thể có lợi. ( 29137910 ) Epinephrine có thể là lựa chọn hợp lý
để tăng nhanh tần số tim mà không gây giãn mạch toàn thân.
giảm áp lực trong màng ngoài tim
• Một số can thiệp bổ trợ có thể gián tiếp làm giảm áp lực màng ngoài tim: ( 29137910 )
o Dẫn lưu tràn dịch màng phổi lượng lớn.
o Giảm áp lực trong ổ bụng.
o Tránh PEEP quá cao (ở những bệnh nhân được đặt nội khí quản).
đảo ngược kháng đông • Lợi ích tiềm năng:
o (1) Đảo ngược kháng đông có thể làm tăng độ an toàn của chọc dò màng tim. 20
o (2) Đối với bệnh nhân tràn máu màng tim, việc đảo
ngược kháng đông có lẽ là đặc biệt quan trọng.
• Thông tin thêm về đảo ngược kháng đông tại đây.
tránh đặt nội khí quản nếu có thể
• Sự kết hợp giữa thông khí áp lực dương và an thần có thể gây suy
sụp huyết động trong bối cảnh chèn ép.
• Nếu bệnh nhân cần đặt nội khí quản vì một số lý do khác, thường
nên dẫn lưu màng tim trước khi đặt nội khí quản.
dẫn lưu màng ngoài tim dưới hướng dẫn siêu âm
Lý tưởng nhất, dẫn lưu thường được thực hiện bởi chuyên gia tim mạch (thường
là đặt ống dẫn lưu màng ngoài tim) hoặc phẫu thuật lồng ngực (có tạo cửa sổ
màng ngoài tim ở một số bệnh nhân). Tuy nhiên, những bệnh nhân bị sốc không
thể tiếp nhận các thủ thuật này ngay lập tức sẽ đòi hỏi phải dẫn lưu cấp
cứu. Phần này thảo luận về chọc dò màng tim cấp cứu, với lưu ý rằng đây không
phải là thủ thuật lý tưởng cho hầu hết bệnh nhân.
chống chỉ định chọc dò màng tim
• Không có chống chỉ định tuyệt đối nào đối với chọc dò màng tim
ở một bệnh nhân đang trong tình trạng sốc tiến triển mà không
có lựa chọn điều trị tức thời nào khác.
• Nếu siêu âm chỉ cho thấy máu đông trong màng tim, điều này
thường không thích hợp với dẫn lưu kim - có thể cần phẫu thuật
tim hoặc phẫu thuật mở lồng ngực.
• Rối loạn đông máu có thể là một chống chỉ định tương đối. Tuy
nhiên, trong một nghiên cứu loạt trường hợp lớn từ Mayo clinic,
INR tăng hoặc giảm tiểu cầu đều không tương quan với tăng nguy cơ chảy máu. ( 31959530 )
• Tràn máu màng tim do vỡ thành cơ tim hoặc bóc tách động mạch
chủ là một chống chỉ định tương đối, vì lý tưởng là điều này được
sửa chữa trong phòng mổ. Tuy nhiên, nếu không thể phẫu thuật
ngay và bệnh nhân đang hấp hối, thì dẫn lưu màng ngoài tim nên
được cố gắng để làm cầu nối đến can thiệp phẫu thuật. 21 bộ dụng cụ - kit
• Các tùy chọn khác nhau bao gồm những điều sau đây (30037442,
27826210 ) Trong những tình huống khẩn cấp, bạn nên sử dụng
một bộ dụng cụ quen thuộc.
• (1) Đặt ống dẫn lưu bằng cách sử dụng bộ dụng cụ đường truyền
trung tâm hoặc pigtail catheter kit.
o Việc đặt ống dẫn lưu có thể thích hợp hơn trong tình
huống mà sự tái tích tụ nhanh chóng là có thể xảy ra
(ví dụ, tràn máu màng tim sau thủ thuật, hoặc bệnh
nhân bị rối loạn đông máu).
• (2) Chỉ dẫn lưu trị liệu (không đặt ống dẫn lưu) bằng một
angiocatheter dài. Angiocatheter có thể được kết nối với một
chạc ba và ống dẫn, để cho phép tiếp tục loại bỏ dịch. vị trí tối ưu
• Các bệnh nhân khác nhau có thể tích tụ các ổ dịch khó lường nhất
ở các vị trí khác nhau.
• Sử dụng mặt cắt cạnh ức hoặc đỉnh (qua thành ngực) có thể cho
phép dịch được tiếp cận dễ dàng hơn.
o Nếu áp dụng mặt cắt cạnh ức, hãy tránh động mạch
vú trong, thường chạy dọc ở mặt bên vài cm đến
xương ức. Tốt nhất, động mạch vú trong có thể được
xác định bằng cách sử dụng siêu âm Doppler với đầu
dò linear và đặc biệt tránh xa.
• Mặt cắt dưới sườn nói chung có thể ít được mong muốn hơn, vì
những lý do sau: ( 32572594 )
o (1) Kim cần phải đi qua một khoảng cách xa hơn (đặc
biệt là ở những bệnh nhân béo phì). Điều này có thể
khiến không thể tiếp cận dịch màng tim bằng kim dò
(finder needle) của bộ kit đường truyền trung tâm
hoặc bộ pigtail catheter kit. Một cây kim chọc dò tủy
sống có thể là cần thiết để loại bỏ dịch từ vị trí mặt cắt
dưới sườn (nhưng kim này thường không cho phép luồn guidewire qua nó).
o (2) Dùng mặt cắt dưới sườn dẫn đến nguy cơ rách gan
gây ra tràn máu khoang màng bụng.
• Nâng cao đầu giường có thể làm cho dịch di chuyển thành phân
bố ở phía trước nhiều hơn, tạo điều kiện cho chọc dò màng ngoài
tim từ phương pháp tiếp cận vị trí cạnh ức hoặc đỉnh. 22
chèn kim và xác nhận vị trí
• Kim nên được đưa vào ngay phía trên xương sườn để tránh bó
mạch thần kinh (tương tự như chọc dò màng phổi).
• Lý tưởng nhất là việc chèn kim nên được thực hiện với hình ảnh
trực tiếp (sử dụng phương pháp tiếp cận trong mặt phẳng - in-
plane approach). Áp lực âm liên tục nên được dùng để hút dịch
ngay khi kim chọc thủng màng tim. Tốt nhất là nên nhìn thấy đầu
kim đi vào khoang màng ngoài tim.
• Nếu dịch hút ra có màu hổ phách (amber fluid), thì có thể tiếp tục
hút để trị liệu (hoặc có thể luồn wire & catheter).
• Nếu dịch hút ra là máu, có thể có một số nhầm lẫn về việc kim
nằm trong màng ngoài tim hay tâm thất. Điều này có thể được
phân biệt nhanh chóng bằng nghiệm pháp tiêm nước muối được
khuấy trộn khí (injecting agitated saline) dưới hướng dẫn của siêu
âm. Lý tưởng nhất là các bong bóng (bubbles) sẽ xuất hiện trong
màng ngoài tim, xác nhận vị trí kim ở trong màng ngoài tim.
Cách thực hiện chọc dò màng ngoài tim từ vị trí cạnh ức bởi Cameron Kyle- Sidel 23
Các xét nghiệm cơ bản cần cân nhắc trong phân tích dịch màng tim • Đếm tế bào. • Glucose. • Protein. • LDH. • Tế bào học.
• Nhuộm Gram và nuôi cấy tìm vi khuẩn.
• Phết và nuôi cấy AFB (nếu nghi ngờ lao).
XQ can thiệp hoặc phẫu thuật dẫn lưu
Chọc dò màng ngoài tim dưới hướng dẫn CT
• Vị trí của dịch màng ngoài tim có thể thay đổi. Trong một số
trường hợp, dịch có thể tích tụ ở những vị trí bất thường khiến việc
dẫn lưu tại giường gặp khó khăn.
• Tùy thuộc vào giải phẫu của bệnh nhân, dẫn lưu màng ngoài tim
có thể đạt được một cách tối ưu nhờ X quang can thiệp dưới hướng dẫn của CT.
phẫu thuật Tim-Lồng Ngực
• Chỉ định của phẫu thuật tim-lồng ngực có thể bao gồm những điều sau:
o Bóc tách động mạch chủ type A.
o Vỡ thành tự do của cơ tim (thường xảy ra sau nhồi máu cơ tim).
o Chấn thương ngực gần đây.
o Phẫu thuật tim lồng ngực gần đây với cục máu đông màng ngoài tim.
o Thất bại hoặc không có khả năng dẫn lưu không phẫu thuật.
bệnh nhân chèn ép tim bị ngừng tim
• Chỉ ép ngực đơn thuần có thể là vô ích trong tình huống này.
• Các con đường duy nhất để sống sót bao gồm: 24
o (1) Chọc hút màng tim ngay lập tức.
o (2) Mở lồng ngực ngay lập tức.
• Các nguồn lực sẵn có và bối cảnh lâm sàng có thể quyết định
cách tiếp cận tối ưu. Mặc dù phản trực giác (counterintuitive),
nhưng dẫn lưu màng ngoài tim có lẽ nên được ưu tiên trước khi ép ngực. Podcast
https://traffic.libsyn.com/secure/ibccpodcast/IBCC_EP_120_-_Chèn ép.mp3
• Không thực hiện siêu âm tim tại giường cho mỗi bệnh nhân sốc.
• Trì hoãn dẫn lưu màng ngoài tim ở bệnh nhân nguy kịch để thực
hiện siêu âm tim đầy đủ hơn.
• Chèn ép do chảy máu cấp tính vào màng tim có thể xảy ra với tràn
dịch lượng nhỏ đến vừa phải do màng ngoài tim chưa có thời gian
giãn ra. Điều này có thể không rõ ràng trên siêu âm tim nhanh tại giường.
• Chèn ép sau CABG có thể xảy ra do cục máu đông khu trú trong
màng ngoài tim mà nó có thể không thể được nhìn thấy qua một
số mặt cắt của siêu âm tim. TÌM HIỂU THÊM
• Radiopaedia – Chèn ép tim by David Carroll
• Intensive Care Network – Chèn ép tim by Justin Bowra 25 supplemental media 26 Tham khảo thêm
http:/ cdn.5minsono.com/5minsonovids/Per_Eff/Per_Eff.mp4
http:/ cdn.5minsono.com/5minsonovids/Tamp/Tamp_WS.mp4
TÀI LIỆU THAM KHẢO
• 09665212 McGee SR. Physical examination of venous pressure:
a critical review. Am Heart J. 1998 Jul;136(1):10-8. doi:
10.1016/s0002-8703(98)70175-9 [PubMed]
• 12057571 Bilchick KC, Wise RA. Paradoxical physical findings
described by Kussmaul: pulsus paradoxus and Kussmaul's sign.
Lancet. 2002 Jun 1;359(9321):1940-2. doi: 10.1016/S0140- 6736(02)08763-9 [PubMed]
• 23809089 Nagdev A, Mantuani D. A novel in-plane technique for
ultrasound-guided pericardiocentesis. Am J Emerg Med. 2013
Sep;31(9):1424.e5-9. doi: 10.1016/j.ajem.2013.05.021 [PubMed]
• 23891285 Argulian E, Messerli F. Misconceptions and facts
about pericardial effusion and chèn ép. Am J Med. 2013 Oct;126(10):858-61. doi:
10.1016/j.amjmed.2013.03.022 [PubMed]
• 25564921 Mansoor AM, Karlapudi SP. Images in clinical
medicine. Kussmaul's sign. N Engl J Med. 2015 Jan 8;372(2):e3.
doi: 10.1056/NEJMicm1310957 [PubMed]
• 28087158 McCanny P, Colreavy F. Echocardiographic approach
to cardiac chèn ép in critically ill patients. J Crit Care. 2017
Jun;39:271-277. doi: 10.1016/j.jcrc.2016.12.008 [PubMed]
• 29025544 Appleton C, Gillam L, Koulogiannis K. Cardiac Chèn ép. Cardiol Clin. 2017 Nov;35(4):525-537. doi:
10.1016/j.ccl.2017.07.006 [PubMed]
• 29137910 Kearns MJ, Walley KR. Chèn ép: Hemodynamic and
Echocardiographic Diagnosis. Chest. 2018 May;153(5):1266-
1275. doi: 10.1016/j.chest.2017.11.003 [PubMed]
• 30037442 Honasoge AP, Dubbs SB. Rapid Fire: Pericardial
Effusion and Chèn ép. Emerg Med Clin North Am. 2018
Aug;36(3):557-565. doi: 10.1016/j.emc.2018.04.004 [PubMed]
• 30471929 Alerhand S, Carter JM. What echocardiographic
findings suggest a pericardial effusion is causing chèn ép? Am J Emerg Med. 2019 Feb;37(2):321-326. doi:
10.1016/j.ajem.2018.11.004 [PubMed] 27
• 32572594 Flint N, Siegel RJ. Echo-Guided Pericardiocentesis:
When and How Should It Be Performed? Curr Cardiol Rep. 2020
Jun 22;22(8):71. doi: 10.1007/s11886-020-01320-2 [PubMed]
Một số thông tin cơ bản về mạch nghịch:
Bác sĩ Adolph Kussmaul lần đầu tiên đặt tên cho triệu chứng này năm 1873
khi ông thấy rằng có một sự không đồng bộ giữa mất mạch ngoại biên và đáp
ứng nhịp tim trong thì hít vào ở bệnh nhân viêm màng ngoài tim co thắt.
Nghịch thường có nghĩa là có thể nghe được tiếng tim nhưng lại không bắt
được mạch ngoại biên.
Hình. Biến đổi mạch trong chu kỳ hô hấp bình thường Cơ chế chung
o Ở người khỏe mạnh mạch quay giảm biên độ trong thì hít vào sâu. Đó
là do hít vào làm giảm áp lực trong lồng ngực, làm máu tĩnh mạch về
tim phải nhiều hơn. Thất phải giãn và vách liên thất cong về phía thất
trái, ngăn máu về thất trái. Do trong thì hít vào phổi nở ra, cho phép 28
nhiều mạch máu phổi giãn lớn. Máu ứ ở phổi cùng với tắc nghẽn thất
trái làm giảm thể tích nhát bóp thất trái, do vậy giảm mạch ngoại biên.
o Cơ chế của mạch nghịch là sự phóng đại của sinh lý hô hấp này và nhìn
chung, có thể bị gây ra do các cơ chế sau:
o Hạn chế sự tăng lưu lượng máu về thất phải và động mạch phổi trong thì hít vào.
o Có nhiều hồ máu trong tuần hoàn phổi hơn bình thường.
o Sự thay đổi rộng của áp lực máu trong lồng ngực trong thì hít vào và
thở ra - khi đó áp lực phổi âm nhiều hơn áp lực nhĩ trái, kết cục, máu
chảy ngược từ nhĩ trái vào các tĩnh mạch phổi trong thì hít vào, do đó
giảm lượng máu cho thể tích nhát bóp.
o Máu tĩnh mạch về thất trái.
Trong chèn ép tim cấp:
o Huyết áp tâm thu giảm hơn 10 mmHg trong thì hít vào so với thì thở
ra do giảm tiền gánh thất trái vì 2 yếu tố sau:(1) Do vách liên thất bị
đẩy về phía thất trái trong thì hít vào: Khi hít vào áp lực trong lồng
ngực giảm, làm tăng lượng máu trở về tim phải, trong khi đó dịch màng
tim làm giảm sự giãn nở của thất trái và thất phải, làm tăng áp lực thất
phải và gây đẩy vách liên thất về phía thất trái. (2) Do sự chênh lệch áp
lực nhĩ trái và áp lực ở các tĩnh mạch phổi trở về trong thì hít vào: Ép
tim cấp làm hạn chế sự giãn nở của thất trái trong thì tâm trương tăng
áp lực nhĩ trái, trong khi áp lực ở hệ tĩnh mạch phổi giảm trong thì hít
vào do các mạch máu phổi giãn ra áp lực ở nhĩ trái cao hơn áp lực ở
các tĩnh mạch phổi trở về trong thì hít vào.
Ý nghĩa của dấu hiệu mạch nghịch:
o Nếu được đánh giá một cách chính xác, mạch nghịch là một triệu chứng cực kỳ hữu ích.
o Trong một nghiên cứu, mạch nghịch có độ nhạy là 98% và độ đặc hiệu
là 83%, PLR là 5.9 và NLR là 0.03. Mặc dù có những nghiên cứu cho
độ nhạy là 82%, với những lí do ít nhạy hơn và NLR là 0.03, trong 29
bệnh cảnh tràn dịch màng ngoài tim nếu không có mạch nghịch thì sẽ không có chèn ép tim.
o Trong cơn hen cấp, mạch nghịch là dấu hiệu gợi ý trụy hô hấp sắp xảy ra.
Video hướng dẫn đo mạch nghịch
Video hướng dẫn nghiệm pháp tiêm nước muối được khuấy
trộn khí (Agitated Saline), còn gọi là nghiệm pháp bong bóng (Bubble Study) 30
Document Outline
- Chèn ép tim 2022
- NỘI DUNG
- tham khảo nhanh
- pulsus paradoxus > 10 mm
- IVC giãn nở
- Xẹp tâm nhĩ phải
- Xẹp tâm trương thất phải (right ventricular diastolic collapse)
- Giới hạn của chương này
- sinh lý học
- tràn dịch cấp tính so với bán cấp tính gây chèn ép
- mối liên hệ của thể tích màng ngoài tim và áp lực
- Áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) so với áp lực màng ngoài tim
- nguyên nhân cuối cùng của tử vong trong chèn ép màng ngoài tim
- dịch tễ học – các nguyên nhân của chèn ép
- các nguyên nhân phổ biến hơn gây chèn ép ( 28087158 , 29137910 )
- triệu chứng
- Thăm khám lâm sàng
- các dấu hiệu sống
- các dấu hiệu thăm khám lâm sàng khác có thể được lưu ý
- Mạch nghịch - pulsus paradoxus
- Định nghĩa
- ba phương pháp để đo paradoxus pulsus
- Độ nhạy
- Độ đặc hiệu
- cung lượng tim phụ thuộc hít vào trước khi tử vong (PIDCO: preterminal inspiratory-dependent cardiac output)
- cung lượng tim phụ thuộc hít vào trước khi tử vong (PIDCO: preterminal inspiratory-dependent cardiac output)
- Kussmaul's sign
- Định nghĩa
- cơ sở sinh lý của dấu hiệu Kussmaul
- Các nguyên nhân của dấu hiệu Kussmaul
- Ứng dụng lâm sàng của dấu hiệu Kussmaul
- ECG
- X-Quang
- X-quang ngực
- Chụp CT (tham khảo thêm ở đây)
- siêu âm tim
- tràn dịch màng tim
- giãn tĩnh mạch chủ dưới (IVC)
- Xẹp tâm nhĩ phải
- Xẹp thất phải thì tâm trương - right ventricular (RV) diastolic collapse
- Sự thay đổi Doppler trong dòng máu qua các van tim (mạch nghịch trên siêu âm tim)
- cách tiếp cận để chẩn đoán chèn ép
- sự liên tục của chèn ép
- các nghiệm pháp chẩn đoán nếu chẩn đoán còn tranh cãi
- chèn ép áp lực thấp
- khái niệm chung
- chẩn đoán chèn ép áp lực thấp
- quản lý chèn ép áp lực thấp
- các biện pháp ổn định ban đầu
- Bù dịch
- hỗ trợ vận mạch (ví dụ: norepinephrine)
- Tăng tần số tim nếu cần thiết
- giảm áp lực trong màng ngoài tim
- đảo ngược kháng đông
- tránh đặt nội khí quản nếu có thể
- dẫn lưu màng ngoài tim dưới hướng dẫn siêu âm
- chống chỉ định chọc dò màng tim
- bộ dụng cụ - kit
- vị trí tối ưu
- chèn kim và xác nhận vị trí
- Các xét nghiệm cơ bản cần cân nhắc trong phân tích dịch màng tim
- XQ can thiệp hoặc phẫu thuật dẫn lưu
- Chọc dò màng ngoài tim dưới hướng dẫn CT
- phẫu thuật Tim-Lồng Ngực
- bệnh nhân chèn ép tim bị ngừng tim
- Podcast
- supplemental media
- Tham khảo thêm
- http://cdn.5minsono.com/5minsonovids/Per_Eff/Per_Eff.mp4
- http://cdn.5minsono.com/5minsonovids/Tamp/Tamp_WS.mp4
- TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Cơ chế chung
- Ý nghĩa của dấu hiệu mạch nghịch: