Bài giảng về Dạ Dày, Lách và Tá Tràng | Môn Giải phẫu học - Đại học Kỹ thuật Y - Dược Đà Nẵng

lOMoAR cPSD| 61155494
Chương 5. Hệ Tiêu hóa 221 DẠ DÀY
Mục tiêu bài giảng
1. Biết được vị trí hình thể ngoài và liên quan của dạ dày.
2. Mô tả được các vòng động mạch, hệ bạch huyết của dạ dày.
Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hoá, nối giữa thực quản và tá tràng, nằm sát dưới
vòm hoành, ở sau cung sườn và vùng thượng vị trái. Dạ dày rất co dãn, có thể tích từ 2 đến 2,5
lít hoặc hơn nữa, nên không có hình dáng nhất định, dạ dày giống hình chữ J. Hình dạng dạ dày
thay đổi tuỳ thuộc lượng ăn vào, tư thế, tuổi, giới tính, sức co bóp và tuìy theo cả lúc quan sát. I. Hình thể ngoài
Dạ dày gồm có 2 thành trước và sau, 2 bờ cong vị lớn và nhỏ và 2 đầu: tâm vị ở trên, môn vị ở
dưới, kể từ trên xuống dạ dày gồm có:
Hình 5. 1. Hình thể ngoài của dạ dày
1. Gan 2. Các hạch bạch huyết 3. Túi mật 4. Bờ cong vị bé 5. Môn vị 6. Tâm vị
7. Thân vị 8. Mạc nối nhỏ 9. Lách 10. Tụy 11. Bờ cong vị lớn 12. Mạc nối lớn 1. Tâm vị
Tâm vị là một vùng rộng khoảng từ 3 đến 4 cm2, nằm gần thực quản có lỗ tâm vị. Lỗ này thông
thực quản với dạ dày, không có van đóng kín mà chỉ có nếp niêm mạc. Ở người sống, lỗ tâm vị
nằm sau sụn sườn 7 trái, trước thân đốt sống ngực X và lệch bên trái đường giữa khoảng 2,5cm. 2. Đáy vị
Đáy vị là phần phình to hình chỏm cầu, ở bên trái lỗ tâm vị, ngăn cách với thực quản bụng bởi
một khuyết gọi là khuyết tâm vị. Đáy vị thường chứa không khí, nên dễ nhìn thấy trên phim X quang. lOMoAR cPSD| 61155494
Chương 5. Hệ Tiêu hóa 222 3. Thân vị
Nối tiếp phía dưới đáy, hình ống, có 2 thành và 2 bờ. Giới hạn trên là mặt phẳng ngang qua lỗ
tâm vị và dưới là mặt phẳng xiãn qua khuyết goïc của bờ cong vị nhỏ. 4. Phần môn vị Gồm có 2 phần.
4.1. Hang môn vị: tiếp nối với thân vị chạy sang phải và hơi ra sau.
4.2. Ống môn vị: thu hẹp lại trông giống cái phễu và đổ vào môn vị. 5. Môn vị
Mặt ngoài của môn vị có tĩnh mạch trước môn vị. Sờ bằng tay bao giờ cũng sẽ nhận biết được
môn vị hơn là nhìn bằng mắt. Ở giữa môn vị là lỗ môn vị coï cå thàõt thæûc sæû laì cå thàõt
män vë thông với hành tá tràng. Lỗ nằm ở bên phải đốt sống thắt lưng 1.
II. Liên quan của dạ dày 1. Thành trước
Liên quan với thành ngực ở trên và thành bụng ở dưới. 1.1. Phần thành ngực
Dạ dày liên quan với các cơ quan trong lồng ngực qua vòm cơ hoành trái như phổi và màng
phổi trái, tim và màng ngoài tim. Một phần thuìy gan trái nằm ở mặt trước dạ dày. 1.2. Phần thành bụng:
Dạ dày nằm sát dưới thành bụng trước, trong một tam giác giới hạn bởi bờ dưới gan, cung sườn
trái và mặt trên kết tràng ngang. 2. Thành sau 2.1. Phần đáy tâm vị
Nằm trên trụ trái cơ hoành, có dây chằng vị hoành gắn vào nên ít di động. 2.2. Phần thân vị
Là thành trước của hậu cung mạc nối và qua đó dạ dày có liên quan với:
+ Đuôi tụy và các mạch máu của rốn lách.
+ Thận và thượng thận trái. 2.3. Phần ống môn vị
Nằm tựa lên mặt trên mạc treo kết tràng ngang, qua đó có liên quan với góc tá hỗng tràng và các quai tiểu tràng.
3. Bờ cong vị nhỏ
Có mạc nối nhỏ bám vào, bên trong chứa vòng động mạch bờ cong vị nhỏ và chuổi hạch bạch
huyết. Qua hậu cung mạc nối, bờ cong này có liên quan với động mạch chủ bụng, động mạch
thân tạng và đám rối tạng.
4. Bờ cong vị lớn
Bờ cong lớn chia làm 3 đoạn:
+ Đoạn đáy vị: áp sát vòm hoành trái và liên quan với lách. lOMoAR cPSD| 61155494
Chương 5. Hệ Tiêu hóa 223
+ Đoạn có dây chằng hay mạc nối vị lách chứa các động mạch vị ngắn.
+ Đoạn có mạc nối lớn chứa vòng động mạch bờ cong vị lớn.
Tóm lại, tuy dạ dày di động, nhưng được treo tại chỗ nhờ các mạc của phúc mạc như mạc nối
nhỏ, mạc nối lớn, các dây chằng vị hoành, vị lách và vị kết tràng. Ba dây chằng này là thành
phần của mạc nối lớn. III. Cấu tạo dạ dày Gồm 5 lớp. 1. Lớp thanh mạc
Nằm ngoài cùng, thuộc lá tạng của phúc mạc và là sự liên tục của mạc nối nhỏ phủ 2 mặt trước
và sau của dạ dày. Đến bờ cong vị lớn, chúng liên tục với mạc nối lớn và mạc nối vị lách.
2. Tấm dưới thanh mạc
Là tổ chức liên kết rất mỏng, đặc biệt ở hai mặt trước và sau của dạ dày, lớp thanh mạc gần như
dính chặt vào lớp cơ trừ ở gần 2 bờ cong vị dễ bóc tách hơn vì tổ chức này dày lên nhờ chứa
mỡ và các bó mạch thần kinh. 3. Lớp cơ
Kể từ ngoài vào trong gồm có:
Hình 5. 2. Lớp cơ của dạ dày 1. Lớp cơ dọc 2. Lớp cơ vòng 3. Lớp cơ chéo 3.1. Cơ dọc
Liên tục với các thớ cơ dọc của thực quản và tá tràng và dày nhất dọc theo bờ cong vị nhỏ. 3.2. Cơ vòng
Ở giữa bao kín toàn thể dạ dày, đặc biệt là môn vị tạo nên cơ thắt môn vị rất chắc. 3.3. Thớ cơ chéo
Là một lớp không hoàn toàn, chạy vòng quanh đáy vị và đi chéo xuống dưới về phía bờ cong vị lớn.
4. Tấm dưới niêm mạc lOMoAR cPSD| 61155494
Chương 5. Hệ Tiêu hóa 224
Là tổ chức liên kết rất lỏng. 5. Lớp niêm mạc
Lót mặt trong của dạ dày. Lớp này lồi lõm xếp thành các nếp, phần lớn chạy theo chiều dọc,
nhất là dọc theo bờ cong nhỏ, các nếp trong đều và liên tục hơn tạo thành rãnh gọi là ống vị.
Mặt của niêm mạc nổi lên rất nhiều núm con, có kích thước thay đổi từ 1mm đến 6mm. Trên
mặt núm có nhiều hố ngăn cách nhau bởi các nếp theo mao vị. Hố là ống tiết của tuyến dạ dày.
Các tuyến này tiết ra khoảng 2 lít dịch vị trong 24 giờ.
Hình 5. 3. Lớp niêm mạc của dạ dày 1. Lỗ tâm vị
2. Khuyết góc 3. Lỗ môn vị 4. Hành tá tràng 5. Các nếp dạ dày
IV. Mạch máu của dạ dày
Bắt nguồn từ động mạch thân tạng. Động mạch thân tạng là nhánh của động mạch chủ bụng
tách ra ngay dưới cơ hoành, ngang mức giữa đốt sống ngực 12 và đốt sống thắt lưng 1. Ngay
sau khi xuất phát động mạch chia thành 3 ngành là: động mạch vị trái, động mạch lách và động mạch gan chung.
1. Vòng mạch bờ cong vị bé 1.2. Bó mạch vị phải -
Động mạch vị phải thường xuất phát từ động mạch gan riêng. Trong cuống gan động
mạch ởtrước và bên trái, đến bờ cong nhỏ chia làm 2 nhánh đi lên để nối với 2 nhánh của động mạch vị trái. -
Tĩnh mạch vị phải kèm theo các động mạch và đổ vào tĩnh mạch cửa. 1.3. Bó mạch vị trái -
Động mạch vị trái xuất phát từ động mạch thân tạng, đội lên một nếp phúc mạc thành
nếp vịtụy trái đến bờ cong nhỏ, ở 1/3 trên chia thành 2 nhánh: trước và sau, bó sát thành bờ
cong nhỏ để xuống nối với 2 nhánh của động mạch vị phải. -
Đường kính trung bình của động mạch vị trái là 2,5mm, trong một số trường hợp,
độngmạch vị trái còn cho nhánh đến thuỳ gan trái. lOMoAR cPSD| 61155494
Chương 5. Hệ Tiêu hóa 225 -
Tĩnh mạch vị trái phát sinh tâm vị đi kèm theo động mạch và đổ vào các nhánh của tĩnhmạch cửa.
2. Vòng mạch bờ cong vị lớn
Hình 5. 4. Các vòng động mạch dạ dày
1. ĐM vị trái 2. ĐM hoành dưới
3. ĐM thân tạng 4. ĐM gan chung 5. ĐM gan riêng
6. ĐM vị phải 7. ĐM vị tá tràng 8. ĐM tá tuy
9. ĐM vị mạc nối phải 10. ĐM vị ngắn
11. ĐM lách 12. ĐM vị mạc nối trái 13. Nhánh mạc nối
2.1. Bó mạch vị mạc nối phải -
Động mạch vị mạc nối phải phát sinh từ động mạch vị tá tràng đi trong dây chằng vị
kếttràng, rồi song song với bờ cong vị lớn để cho những nhánh lên phân phối cho môn vị, thân
vị, những nhánh xuống gọi là nhánh mạc nối. Đường kính của động mạch vị mạc nối phải ở
người Việt Nam là 2,1mm. -
Tĩnh mạch vị mạc nối phải nó đi kèm theo động mạch, khi đến môn vị uốn lên trước
đầu tụyđể đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên. lOMoAR cPSD| 61155494
Chương 5. Hệ Tiêu hóa 226
2.2. Bó mạch vị mạc nối trái -
Động mạch vị mạc nối trái phát sinh từ động mạch lách hoặc từ một nhánh của động
mạchvị ngắn, đi vào mạc nối vị lách rồi theo dọc bờ cong vị lớn, trong dây chằng vị kết tràng
để cho những nhánh bên tương tự như động mạch vị mạc nối phải.
Đường kính của động mạch vị mạc nối trái ở người Việt Nam là 1,5mm.
-Tĩnh mạch vị mạc nối trái.
Theo động mạch đổ vào tĩnh mạch lách.
3. Những động mạch vị ngắn
Phát sinh từ động mạch lách hay một nhánh của nó, chừng 5-6 nhánh qua mạc nối vị lách phân
phối cho phần trên bờ cong vị lớn. 4. Động mạch vùng đáy vị và tâm vị Gồm có: -
Các nhánh thực quản phát sinh từ động mạch vị trái, đi ngược lên phân phối cho mặt
trướcvà sau vùng tâm vị và đáy vị. -
Động mạch sau lách từ động mạch lách đi trong dây chằng vị hoành phân phối cho đáy
vị vàmặt sau thực quản. -
Các động mạch hoành dưới trái cho nhánh đến mặt sau tâm vị.
Tóm lại, tất cả các động mạch tạo thành một mạng lưới thông nối ở 2 mặt dạ dày, đặc biệt là
trong niêm mạc có sự thông nối động tĩnh mạch. V. Thần kinh dạ dày
Dạ dày được chi phối bởi 2 thân thần kinh lang thang trước và sau thuộc hệ âäúi giao cảm và
những sợi thần kinh từ đám rối tạng thuộc hệ giao cảm.
VI. Hạch bạch huyết dạ dày
1. Chuỗi hạch bạch huyết dạ dày
Theo dọc bờ cong vị nhỏ, nhận bạch huyết của nửa phải phần đứng và nửa trên phần ngang dạ dày.
2. Chuỗi hạch bạch huyết vị mạc nối
Nhận bạch huyết trái thân vị và dưới phần ngang dọc bờ cong lớn.
3. Chuỗi hạch bạch huyết tụy lách
Nhận bạch huyết của đáy vị và nửa trên thân vị. Bạch mạch dạ dày lưu thông tự do với mạng
bạch mạch thưc quản, nhưng ít với mạng tá tràng, nên ung thư hang vị không lan tới tá tràng
mà chỉ lên bờ cong vị nhỏ. LÁCH
Mục tiêu bài giảng
1. Biết được chức năng, vị trí hình thể ngoài và liên quan của lách.
2. Mô tả được động mạch và tĩnh mạch lách.
Lách là một tạng huyết, nơi sản sinh ra tế bào lympho và là mồ chôn các hồng cầu già, lách có
màu nâu đỏ, trên xác chết thì chuyển thành màu tím tái. Lách là một tạng xốp vì vậy khi chấn
thương lách rất dễ bị vỡ, nhất là khi lách lớn. Trong lách có tủy lách, chứa nhiều nang bạch
huyết. Thường chỉ có một lách nằm núp dưới vòm hoành trái phía bên trái của dạ dày. Nhưng lOMoAR cPSD| 61155494
Chương 5. Hệ Tiêu hóa 227
đôi khi có thể có nhiều lách phụ. Đường kính của lách chổ lớn nhất là 12cm và nhỏ nhất là 4cm, cân nặng khoảng 200gam.
I. Hình thể ngoài và liên quan
Lách có hình như một hình soan dài hoặc hình tháp có 3 mặt, một đầu sau hay đỉnh và một đầu
trước hay đáy, hai bờ trên và dưới.
1. Mặt hoành hay mặt ngoài
Mặt này cong lồi theo mặt lõm của vòm hoành. Qua cơ hoành, lách liên quan với màng phổi và
các xương sườn IX, X, XI. Đối chiếu lên thành ngực, trục lách của lách song song xương sườn
X, bờ trên lách ngang mức với bờ dưới xương sườn VIII, bờ dưới lách ngang mức với bờ dưới
sườn XI, đầu trước là chỗ gặp nhau giữa xương sườn X và đường thẳng nối khớp ức đòn trái
với đầu trước xương sườn XI, đầu sau trên khoang gian sườn X cách đường gai sống khoảng 5cm.
2. Mặt dạ dày hay mặt trước
Áp vào dạ dày, nối với dạ dày bởi 2 lá phúc mạc gọi là dây chằng vị lách hay mạc nối vị lách
liên tiếp từ lách sang dạ dày. Ở mặt này có rốn lách bao gồm mạch và thần kinh nằm trong dây
chằng hoành lách còn gọi là dây chằng lách thận hay mạc nối tụy lách đi từ phía đuôi tụy vào
rốn lách. Đuôi tụy nếu dài thì sát vào rốn lách do đó cuống lách sẽ ngắn và ngược lại đuôi tụy
ngắn thì cuống lách dài.
3. Mặt thận hay mặt sau trong
Lõm để ứng với mặt trước lồi của thận trái và tuyến thượng thận trái.
4. Đầu trước còn gọi là đáy
Nằm trên mạc treo kết tràng ngang và dây chằng hoành kết tràng trái như nằm trên một cái võng. 5. Đầu sau
Nhọn nên còn gọi là đỉnh lách chen vào giữa dạ dày và cơ hoành. Ở đầu sau hai lá phúc mạc
bọc lách dính vào nhau và vào cơ hoành tạo nên dây chằng treo lách. 6. Bờ trên
Hướng ra phía trước, còn gọi là bờ trước. Bờ này cong lồi ra trước, sắc và có nhiều khía phân
chia lách thành các thùy. Các khía này lại càng hiện rõ khi lách bị sưng to có thể sờ thấy ngang
dưới da bụng làm ta dễ chẩn đoán phân biệt với các tạng khác. 7. Bờ dưới
Thẳng và áp sát vào phần thắt lưng của cơ hoành. lOMoAR cPSD| 61155494
Chương 5. Hệ Tiêu hóa 228
Hình 5. 5. Hình thể ngoài của lách
1. Mặt hoành 2. Bờ trên3. Mặt dạ dày 4. Đầu trước 5. Mặt thận 6. Rốn lách
Tóm lại: Lách được ẩn náu trong một ổ: đầu và lưng cong tựa vào vòm hoành và thành ngực
trái, đáy ngồi lên trên kết tràng trái, sườn sau tựa vào thận và sườn trước úp vào đáy vị. Lách
được giữ trong ổ bởi các mạc như dây chằng treo lách, dây chằng vị lách và dây chằng hoành
lách. Do đó bình thường không sờ thấy lách ở thành bụng, trừ khi lách bị to do bệnh lý lách
mới vượt qua khe giữa đáy vị và cơ hoành để vào ổ bụng, lách lớn và ta sờ thấy được ngay dưới
da bụng nhờ bờ có khía của lách.
II. Mạch máu và thần kinh của lách
1. Động mạch lách
Động mạch lách là một nhánh của động mạch thân tạng chạy ngang sang trái dọc bờ trên tụy
đến đuôi tụy, chạy ra mặt trước đuôi để đi vào dây chằng hoành lách rồi phân chia vào rốn lách.
Trên đường đi động mạch cho các nhánh bên để vào các tạng lân cận như: các nhánh tụy, các
động mạch vị ngắn và các động mạch vị mạc nối trái.
Động mạch lách phân thành các nhánh cùng để vào lách, xếp theo hàng dọc như bậc thang để vào rốn lách.
Động mạch lách ở người Việt Nam có chiều dài trung bình là 135mm và đường kính là 4,6mm. 2. Tĩnh mạch lách
Các nhánh tĩnh mạch từ rốn lách ra đi theo động mạch tới phía sau cổ tụy thì hợp với tĩnh mạch
mạc treo tràng trên thành tĩnh mạch cửa. Trên đường đi, tĩnh mạch lách nhận các nhánh bên
như: các tĩnh mạch tụy, các tĩnh mạch vị ngắn, tĩnh mạch vị mạc nối trái. Ngoài ra còn nhận
thêm một tĩnh mạch lớn là tĩnh mạch mạc treo tràng dưới. 3. Bạch mạch lOMoAR cPSD| 61155494
Chương 5. Hệ Tiêu hóa 229
Bạch huyết của lách đổ vào chuỗi hạch lách nằm trong dây chằng hoành lách. Chuỗi hạch này
lại đổ vào chuỗi hạch tụy lách nằm dọc theo bó mạch lách ở bờ trên tụy. 4. Thần kinh
Thần kinh của lách là đám rối lách xuất phát từ phần giữa và phần trước của đám rối tạng đi
theo động mạch lách đổ vào lách. lOMoAR cPSD| 61155494
Chương 5. Hệ Tiêu hóa 230 TÁ TRÀNG VÀ TỤY
Mục tiêu bài giảng
1. Mô tả được vị trí, hình thể ngoài của khối tá tuûy.
2. Mô tả được liên quan cấu tạo và hình thể trong của khối tá tụy.
3. Biết được mạch máu nuôi dưỡng tá tụy và các ống tiết của tụy. I. Tá tràng
Tá tràng là khúc đầu tiên của ruột non đi từ môn vị đến góc tá hỗng tràng. 1.
Vị trí - hình thể ngoài
Hình 5. 6. Vị trí, hình thể ngoài của tá tràng và tụy
1. Phần trên 2. ĐM mạc treo tràng trên 3. TM mạc treo tràng trên 4. Phần xuống
5. Phần ngang 6. Góc tá hỗng tràng 7. Hỗng tràng 8. Mỏm móc
Tá tràng nằm sát thành bụng sau, trước cột sống và các mạch máu. Tá tràng hình chữ C gồm có 4 phần (4 đoạn). -
Phần trên (D1) nằm ngang, trước đốt sống thắt lưng 1, nối tiếp với môn vị, 2/3 đầu
phình togọi là hành tá tràng. -
Phần xuống (D2) Chạy dọc bờ phải đốt sống TL1 đến đốt sống TL3, trước thận phải. -
Phần ngang (D3) vắt ngang qua cột sống TL từ phải sang trái ngang mức đốt sống TL3
vàTL4 đè lên động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ dưới, phía trước có động mạch maûc treo tràng trãn. lOMoAR cPSD| 61155494
Chương 5. Hệ Tiêu hóa 231 -
Phần lên (D4) Chạy lên trên hơi chếch sang trái để tới góc tá hỗng tràng nằm bên trái cộtsống.
Tá tràng có: 2/3 đầu của D1 là di động, từ 1/3 dưới của D1 đến D4 không di động được, dính
vào đầu tụy và thành bụng sau.
Tá tràng dài 25 cm, đường kính từ 3-4cm. Trên hình ảnh X quang có thuốc cản quang, tá tràng
lồi lõm có tua như một vòng hoa, hành tá tràng hình tam giác, đáy quay về môn vị và đỉnh sang
phải và chếch lên trên.
2. Cấu tạo và hình thể trong
Hình 5. 7. Hình thể trong của tá tràng 1. Lỗ môn vị
2. Hành tá tràng3. Phần xuống 4. Nhú tá lớn 5. Phần ngang 6. Phần lên 7. Cơ treo tá tràng 8. Hỗng tràng
Cũng như cấu tạo của ống tiêu hoá, tá tràng gồm có 5 lớp:
- Lớp thanh mạc: là phúc mạc tạng bao bọc tá tràng.
- Lớp dưới thanh mạc: là tổ chức ngăn cách giữa thanh mạc và cơ.
- Lớp cơ: có 2 lớp: lớp cơ dọc ở nông và lớp thớ cơ vòng ở sâu.
- Tầng dưới niêm mạc: là tổ chức liên kết mỏng và nhão, có nhiều mạch máu và thần kinh.
- Lớp niêm mạc màu hồng mịn gồm có:
+ Mao tràng: là niêm mạc dài ra như lông nhú phủ lòng tá tràng.
+ Nếp vòng: là nếp ngang ở niêm mạc, có ở phần dưới nhú tá lớn để tăng diện tích hấp thu.
+ Nếp dọc là những nếp niêm mạc thấy ở thành sau phần xuống tá tràng và tận hết ở nhú tá lớn.
+ Các tuyến tá tràng: tiết ra dịch tá tràng.
+ Nhú tá lớn: hình nón ở mặt trong của D2 đổ vào nhú tá lớn là ống mật chủ và ống tụy chính. lOMoAR cPSD| 61155494
Chương 5. Hệ Tiêu hóa 232
+ Nhú tá bé: ở trên nhú tá lớn 3cm đổ vào nhú tá bé là ống tụy phụ. II. Tụy
Là 1 tuyến thuộc bộ máy tiêu hoá vừa nội tiết vừa ngoại tiết.
+ Ngoại tiết: Tiết ra các men tiêu hoá đường, đạm, mỡ.
+ Nội tiết: Tiết vào máu insulin, glucagon để điều hòa đường huyết.
1. Vị trí và hình thể ngoài
Tụy đi từ phần xuống tá tràng đến cuống lách, nằm cắt ngang trước cột sống TL, chếch lên trên
và sang trái, phần lớn tụy ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang, một phần nhỏ ở dưới mạc treo
này. Tụy dài 15cm, cao 6cm, dày 3cm, nặng 80g, tổ chức mềm màu trắng hồng. Tụy giống như
một cái búa có 3 phần: đầu, thân và đuôi. 1.1. Đầu tuỵ
Dẹt, hình gần như vuông, có tá tràng bao quanh, đầu dưới tách ra một mõm gọi là mõm móc,
giữa đầu và thân tụy có khuyết tụy.
Hình 5. 8. Vị trí và hình thể ngoài của tụy 1. Mỏm móc 2. Ống tụy chính
3. Ống tụy phụ 4. Đầu tuỵ 5. Thân tuỵ 6. Đuôi tuỵ 7. Khuyết tuỵ 1.2. Thân tụy
Từ khuyết tụy chếch lên trên sang trái có 2 chiều cong: lõm ra trước ôm cột sống, lõm ra sau ôm dạ dày.
Thân tụy có 3 mặt, 3 bờ. -
Mặt trước lõm áp vào mặt sau dạ dày được phủ bởi phúc mạc thành sau hậu cung mạc nối. -
Mặt sau phẳng dính vào thành sau của phúc mạc, đi từ phải sang trái bắt chéo động
mạchchủ bụng. Động mạch lách chạy ở bờ trên của mặt sau. - Mặt dưới hẹp. -
Bờ trên: giới hạn giữa mặt trước và mặt sau liên quan với động mạch lách. -
Bờ dưới: giới hạn giữa mặt sau và mặt dưới, coï maûc treo kãút traìng ngang baïm vaìo. lOMoAR cPSD| 61155494
Chương 5. Hệ Tiêu hóa 233 -
Bờ trước: giới hạn giữa mặt trước và mặt dưới. 1.3. Đuôi tụy
Nối tiếp với thân tụy, đuôi có thể dài hay ngắn, tròn hay dẹt, phía trên và trước đuôi tụy có động
mạch lách chạy qua. Đuôi tụy di động trong mạc nối tụy-lách.
2. Phương tiện cố định -
Đầu tụy và thân tụy dính chặt vào thành bụng sau bởi mạc dính tá - tụy. -
Đầu tụy có tá tràng bao quanh, có ống mật chủ và các mạch máu đi vào tụy và tá tràng
nênđầu và thân tụy cố định, chỉ có đuôi tụy di động.
3. Các ống tiết của tụy -
Phần nội tiết: tiết ra nội tiết tố đi thẳng vào máu qua các mao mạch trong tuyến.(Tuûy
tiãút nhiãöu nội tiết tố: insulin, glucagon, gastrin...) -
Phần ngoại tiết: Các ống tiết liên tiểu thuỳ đổ vào các ống tiết lớn và đổ về 2 ống:
+ Ống tụy chính: chạy từ đuôi tụy qua thân tụy theo trục của tụy, tới khuyết tụy thì bẻ cong
xuống dưới qua đầu tụy rồi cùng với ống mật chủ đỗ vào bóng gan tụy, sau đó đổ vào tá tràng ở nhú tá lớn.
+ Ống tụy phụ: tách từ ống tụy chính ở nơi ống tụy chính bẻ cong xuống dưới, đi chếch lên trên
chạy vào nhú tá bé. 4. Liên quan của tá tràng và tụy
4.1. Liên quan giữa tá tràng và tụy
Chỉ có đầu tụy liên quan mật thiết với tá tràng, tá tràng bao quanh đầu tụy. -
Phần trên: 2/3 đầu di động nằm ở trước tụy, 1/3 cuối cố định và xẻ ở đầu tụy 1 rãnh,
trướcrãnh là củ trước, sau rãnh là củ mạc nối. -
Phần xuống: xẻ vào bờ phải của đầu tụy một rãnh dọc, đoạn này dính chặt vào đầu tụy
bởicác ống tụy chính và phụ. -
Phần ngang ôm lấy mõm móc nhưng không dính vào nhau. -
Phần lên xa dần đầu tụy.
4.2. Liên quan của khối tá tràng đầu tụy
Tá tụy là một khối cùng liên quan với phúc mạc và các tạng chung quanh.
4.2.1. Liên quan với phúc mạc -
Mặt sau: mặt sau tá tụy dính vào thành bụng sau bởi mạc dính tá tụy. -
Mặt trước: Khối tá tụy có mạc treo đại tràng ngang bám vào. Rễ mạc treo chạy chếch
lêntrên và sang trái rồi đi dọc bờ dưới thân tụy, nên khối tá tụy có 1 phần ở trên và 1 phần ở
dưới mạc treo kết tràng ngang. -
Mạc treo tiểu tràng dính vào góc tá hỗng tràng.
4.2.2. Liên quan với các tạng -
Mặt sau: qua mạc dính tá tụy liên quan với tuyến thượng thận phải, cuống thận phải và
TMchủ dưới. Phần ngang của tá tràng (D3) ngang qua cột sống TL3 và 4 và động mạch chủ
bụng, phía sau khối tá tụy còn có động mạch chủ và các mạch máu của tá tụy. -
Mặt trước liên quan với gan và môn vị, tầng dưới mạc treo kết tràng ngang liên quan
vớiruột non, động mạch mạc treo tràng trên ấn vào mặt dưới tụy tạo thành khuyết tụy. lOMoAR cPSD| 61155494
Chương 5. Hệ Tiêu hóa 234
Hình 5. 9. Liên quan của tá tràng và tụy
1. Tuyến thượng thận phải 2. ĐM gan riêng
3. Ống mật chủ 4. ĐM vị tá tràng 5. Thận phải
6. Bó mạch mạc treo tràng trên 7. TM chủ dưới 9. Thận trái 10. Niệu quản trái 11. TM lách 12. TM cửa 13. Khuyết tụy
4.3. Liên quan của khuyết tụy, thân và đuôi tụy
4.3.1. Liên quan của khuyết tụy
- Sau khuyết tụy có động mạch chủ bụng và tĩnh mạch cửa.
- Trên khuyết tụy có động mạch thân tạng.
- Dưới khuyết tụy có động mạch mạc treo tràng trên.
4.3.2. Liên quan của thân tụy
- Trước thân tụy liên quan với dạ dày.
- Sau thân tụy liên quan với tuyến thượng thận trái.
- Dưới thân tụy liên quan đến rễ mạc treo kết tràng ngang bám vào.
- Trên thân tụy có động mạch lách đi qua.
4.3.3. Liên quan của đuôi tụy
Đuôi tụy hướng về rốn lách, liên quan với cuống lách. Đuôi tụy ngắn thì cuống lách dài. Đuôi
tụy dài thì cuống lách ngắn.
5. Mạch và thần kinh của tá tràng 5.1. Mạch máu. 5.1.1. Động mạch
Tá tụy được cấp máu bởi 2 nguồn.
- Từ động mạch thân tạng: gồm có 2 nhánh.
- Động mạch vị tá tràng đến tá tụy bởi 2 nhánh:
+ Động mạch trên tá tràng trên cung cấp máu cho mặt trước và sau khối tá tụy.
+ Động mạch sau tá tràng. lOMoAR cPSD| 61155494
Chương 5. Hệ Tiêu hóa 235
- Động mạch lách cho 4 nhánh đến tụy.
+ Động mạch lưng tụy. + Động mạch tụy dưới.
+ Động mạch đuôi tụy. + Động mạch tụy lớn.
- Từ động mạch mạc treo tràng lên: đến tá tụy bởi động mạch tụy dưới. 5.1.2. Tĩnh mạch
Tĩnh mạch của khối tá tụy đều đổ về hệ tĩnh mạch cửa:
- Tĩnh mạch trên tá tràng trên, TM sau tá tràng đổ trực tiếp về TM cửa.
- Tĩnh mạch tụy dưới đổ vào TM mạc treo tràng trên.
- Tĩnh mạch thân tụy và đuôi tụy đổ vào TM lách. 5.1.3. Bạch huyết
Gồm 4 nhóm: trước, sau, phải, trái cả 4 nhóm này hợp thành chuỗi hạch tụy lách. 5.1.4. Thần kinh
Thần kinh tự chủ của tá tụy tách từ đám rối mạc treo tràng trên. lOMoAR cPSD| 61155494
Chương 5. Hệ Tiêu hóa 236
GAN VÀ ĐƯỜNG MẬT
Mục tiêu bài giảng
1. Mô tả được hình thể ngoài, các dây chằng, các phương tiện cố định gan.
2. Mô tả được mạch máu của gan.
3. Mô tả được phân thùy gan theo đường mật.
4. Mô tả được đường mật ngoài gan.
Gan là tạng to nhất trong cơ thể, vừa là một tuyến nội tiết và ngoại tiết. Gan màu nâu đỏ trơn
bóng, mật độ chắc nhưng dễ vỡ khi chấn thương, ở người chết gan nặng khoảng 1500g, ở người
sống nặng khoảng 2300g do chứa nhiều máu. Gan có bề ngang dài khoảng 28cm, bề trước sau
khoảng 18cm và bề cao khoảng 8cm.
Gan ở tầng trên mạc treo kết tràng ngang trong ô dưới hoành phải, nhưng lấn sang ä thượng vị
và ä dæåïi hoaình traïi hoành trái. Đối chiếu gan trên thành ngực thì giới hạn trên của gan ở
khoảng gian sườn IV đường trung đòn phải, bờ dưới gan chạy dọc theo bờ dưới sườn phải.
I. Hình thể ngoài và liên quan
Gan có hình dạng quả dưa hấu cắt chếch từ trái sang phải theo một bình diện nhìn lên trên ra
trước và sang phải. Gan có 2 mặt: mặt hoành lồi áp sát vào cơ hoành và mặt tạng, gan chỉ có
duy nháút một bờ laì båì dưới.
1. Mặt hoành: Gồm có 4 phần:
Hình 5. 10. Mặt hoành của gan
1. Cơ hoành 2. Dây chằng tam giác phải 3. Thùy phải 4. Bờ dưới 5. Túi mật 6. Dây chằng tròn gan
7. Thùy trái 8. Dây chằng liềm 9. Dây chằng tam giác trái 10. Dây chằng vành -
Phần trên: lồi, trơn láng, nằm dưới cơ hoành phải có dấu ấn của tim, qua cơ hoành liên
quanvới đáy phổi phải, màng tim và đáy phổi trái. lOMoAR cPSD| 61155494
Chương 5. Hệ Tiêu hóa 237 -
Phần trước tiếp xúc với cơ hoành và thành bụng trước, pháön trãn vaì pháön træåïc
được chia đôi bởi dây chằng liềm. -
Phần phải liên tiếp với phần trên và phần trước của mặt hoành là vùng đối diện với các
cungsườn thứ VII đến XI bên phải. -
Phần sau hình tam giaïc, coï vuìng tráön là vùng gan không có phúc mạc che phủ, có
thùy đuôi. Bên phải của thùy đuôi có rãnh tĩnh mạch chủ dưới, bên trái có khe dây chằng tĩnh
mạch. Mặt hoành của gan qua cơ hoành liên quan với phổi, màng phổi, tim, màng tim, do đó
một áp xe gan khi vỡ có thể lan lên phổi, màng tim. 2. Mặt tạng
Hình 5. 11. Mặt tạng của gan
1. Dây chằng tam giác trái 2. Ấn dạ dày 3. Dây chằng liềm 4. Dây chằng tròn 5. Thuỳ vuông
6. Túi mật 7. Thuỳ đuôi 8. Lá dưới dây chằng vành 9. Vùng trần
10. Dây chằng tam giác phải 11. Ấn thận
Là mặt gan nhìn xuống dưới và sau. Mặt tạng không đều do các vết của các tạng trong ổ bụng
ấn vào. Có 2 rãnh dọc và 1 rãnh ngang có hình chữ H chia mặt tạng và phần sau của mặt hoành
thành 4 thùy. Thùy phải, thùy trái, thùy vuông và thùy đuôi. -
Rãnh dọc phải tạo bởi phía trước là hố túi mật, phía sau là rãnh tĩnh mạch chủ dưới,
giữa hairãnh có mõm đuôi của thùy đuôi. -
Rãnh dọc trái hẹp và sâu, cách rãnh phải 6cm, phía trước là khe dây chằng tròn, dáy
chàòng troìn là di tích của tĩnh mạch rốn bị tắc. Phía sau là khe dây chằng tĩnh mạch, dáy
chàòng ténh maûch là di tích của ống tĩnh mạch, nối tĩnh mạch rốn và tĩnh mạch chủ dưới lúc phôi thai. -
Rãnh ngang là cửa gan dài khoảng 6cm chạy từ phải sang trái. Mạch máu, thần kinh và
ốngdẫn mật từ ngoài chạy vào hay từ trong chạy ra đều qua cửa gan. Mặt tạng của thùy phải có
3 ấn: ấn kết tràng ở trước, ấn thận phải ở phía sau và ấn tá tràng ở phía trong.
+ Mặt tạng ở thùy trái có một lõm lớn và ấn dạ dày. lOMoAR cPSD| 61155494
Chương 5. Hệ Tiêu hóa 238
+ Mặt tạng ở thùy vuông úp lên dạ dày, män vị và tá tràng.
+ Thùy đuôi ở sau có một phần thuộc về phần sau của mặt hoành. 3. Bờ
Gan chỉ có một bờ là bờ dưới, bờ này rõ và sắc chạy từ phải sang trái, giữa phần trước của mặt
hoành và mặt tạng. Bờ dæåïi có 2 khuyết: khuyết dây chằng tròn và khuyết túi mật.
4. Liên quan với phúc mạc
Gan hầu hết được phúc mạc che phủ, trừ một phần sau của mặt hoành, không có phúc mạc che phủ gọi là vùng trần.
II. Các dây chằng và các phương tiện cố định gan
Gan được cố định bởi:
1. Tĩnh mạch chủ dưới
2. Dây chằng hoành gan
Gồm nhiều thớ sợi nối vùng trần của gan với cơ hoành. 3. Dây chằng vành
Đi từ phần sau của mặt hoành tới cơ hoành, dây chằng vành được tạo bởi sự quặt ngược của lá
trước và lá sau của phúc mạc che phủ gan lên cơ hoành. Dây chằng vành rất rộng đi từ đầu phải
đến đầu trái của gan.
4. Dây chằng tam giác phải và trái
Ở hai đầu phải và trái của dây chằng vành, chằng ở hai đầu của phần sau gan vào cơ hoành tạo
thành 2 dây chằng tam giác phải và trái: mỗi dây chằng có 3 cạnh, 1 cạnh dính vào cơ hoành, 1
cạnh vào gan và 1 cạnh tự do ở phía ngoài.
5. Dây chằng liềm
Là một nếp phúc mạc treo mặt hoành của gan vào mặt dưới cơ hoành và thành bụng trước, 1
bờ dính vào mặt hoành của gan và 1 bờ tự do căng từ rốn đến bờ dưới gan. Giữa 2 lá của bờ tự
do có dây chằng tròn gan. 6. Mạc nối nhỏ
Là nếp phúc mạc nối gan với bờ cong vị nhỏ. 7. Dây chằng tròn
Là thừng sợi do sự thoái hoá của tĩnh mạch rốn thời kỳ phôi thai, đi từ rốn đến mặt tạng của
gan tạo nên khe dây chằng tròn và tận cùng ở nhánh trái của tĩnh mạch cửa.
8. Dây chằng tĩnh mạch
Là do sự thoái hoá của ống tĩnh mạch. Dây chằng tĩnh mạch tạo nên khe dây chằng tĩnh mạch
đi từ tĩnh mạch cæía trái đến tĩnh mạch chủ dưới.
III. Cấu tạo và hình thể trong
Gan được cấu tạo bởi: mô gan, mạch máu và đường mật trong gan. 1. Bao gan
Gan được bao bởi 2 bao: bao thanh mạc ở ngoài và bao xơ ở trong. lOMoAR cPSD| 61155494
Chương 5. Hệ Tiêu hóa 239 -
Bao thanh mạc là lá tạng của phúc mạc bọc bên ngoài gan. Sau khi lật trên hay xuống
dướitạo nên các dây chằng treo gan. -
Bao xơ là bao riêng của gan, bao dính chặt vào bao thanh mạc ở ngoài và tổ chức gan ởtrong. 2. Mô gan
Tạo nên bởi tế bào gan, mạch máu và đường mật trong gan.
IV. Sự phân thùy của gan
Có 2 cách phân chia phân thuỳ gan theo hình thể ngoài và theo đường mạch, mật.
1. Phân chia gan theo hình thể ngoài Gan
có 4 thùy giới hạn như sau: -
Ở mặt hoành ta thấy được thùy gan phải và thùy gan trái, ngăn cách nhau bởi dây chằngliềm. -
Ở mặt tạng 2 rãnh dọc và một rãnh ngang chia gan thành 4 thùy: Thùy phải ở bên phải
rãnhdọc phải, thùy trái ở bên trái rãnh dọc trái; giữa hai rãnh dọc, trước rãnh ngang là thùy
vuông, sau rãnh ngang là thùy đuôi. Như vậy thùy phải và thùy trái đều thấy được mặt hoành
và mặt tạng, thùy vuông chỉ thấy được ở mặt tạng, thùy đuôi thấy được ở mặt tạng và một phần
ở phía sau của mặt hoành.
2. Phân chia gan theo đường mạch mật
Dựa vào đường mạch mật trong gan, GS. Tôn Thất Tùng chia gan thành 5 thùy và 8 hạ phân thùy. 2.1. Phân thùy bên
Ở bên trái khe liên thùy trái, khe này được xác định ở mặt hoành của gan là dây chằng liềm;
phân thùy bên được chia làm 2 hạ phân thùy II và III. 2.2. Phân thùy giữa
Ở bên phải khe liên thùy trái và ở bên trái khe giữa. Khe giữa được xác định tại mặt hoành của
gan bởi một đường từ bờ trái tĩnh mạch chủ dưới đến khuyết túi mật. Tương ứng hạ phân thùy IV. 2.3. Phân thùy trước
Ở bên phải khe giữa và bên trái khe phải. Khe này được xác định ở mặt hoành của gan bởi một
đường vạch từ bờ phải của tĩnh mạch chủ dưới; theo lá trên của dây chằng vành rồi vòng xuống
song song với bờ phải của gan và cách bờ này 3 khoát ngón tay. Phân thùy trước được chia
thành hai hạ phân thùy V và VIII. 2.4. Phân thùy sau
Ở bên phải khe phải, được chia thành 2 phân thùy VI và VII. 2.5. Phân thùy đuôi
Nằm ở mặt tạng của gan sau cửa gan còn gọi là hạ phân thùy I lOMoAR cPSD| 61155494
Chương 5. Hệ Tiêu hóa 240
Hình 5. 12. Phân chia gan theo đường mạch mật V. Mạch và thần kinh 1. Động mạch
Máu nuôi dưỡng cho gan là động mạch gan riêng, là nhánh của động mạch gan chung. Động
mạch gan chung khi tới bờ trái của tĩnh mạch cửa gan thì chia làm 2 nhánh:
- Động mạch vị tá tràng - Động mạch gan riêng
Động mạch gan riêng chạy ngược lên trước tĩnh mạch cửa giữa 2 lá của mạc nối nhỏ, đến cửa
gan chia làm 2 ngành cùng. Ngành phải to chạy vào gan phải chia các nhánh bên là: động mạch
túi mật, động mạch thuỳ đuôi, động mạch phân thùy trước và động mạch phân thùy sau, ngành
trái chạy vào gan trái phân nhánh cho phân thùy bên, phân thùy giữa và thùy đuôi.