Bài giảng viêm phúc mạc - Tiêu hoá tiết niệu

lOMoAR cPSD| 45476132 VIÊM PHÚC MẠC 1. Định nghĩa
Viêm phúc mạc là tình trạng viêm của lá phúc mạc và các tạng trong ổ bụng có thể do tác nhân vi
trùng hoặc không phải vi trùng ví dụ như barium, dịch tụy, dịch axit dạ dày,... 2. Giải phẫu
- Phúc mạc là màng thanh dịch lớn nhất và phức tạp nhất trong cơ thể, tùy theo vị trí và chức năng
chia ra lá thành và lá tạng. Giới hạn phía trước và bên là phúc mạc phủ thành bụng, phía sau tạo
ranh giới với xoang sau phúc mạc, phía dưới phúc mạc phủ các tạng ngoài phúc mạc ở vùng
chậu, và phía trên phúc mạc phủ mặt dưới cơ hoành.
- Sự phân chia khu của xoang phúc mạc ảnh hưởng đến sự khu trú hoặc lan tỏa của tình trạng viêm
và nhiễm trùng. Xoang phúc mạc gồm 2 túi:
+ Túi nhỏ (hậu cung mạc nối): là một túi nằm ngang, đáy ở bên trái, cổ và miệng ở bên phải,
thành trước mặt sau dạ dày, mặc chằng vị đại tràng, thành sau là tụy, thành trên là mạc treo
dạ dày, thành dưới là mạc treo đại tràng ngang. Đáy túi là mạc nối tụy lách, mạc nối vị lách.
Miệng túi là khe Winslow, qua khe này túi nhỏ thông với túi lớn.
+ Túi lớn: là phần còn lại xoang phúc mạc, được đại tràng ngang và mạc treo của nó nằm vắt
ngang qua bụng chia bụng ra làm hai tầng.
- Khoang sau phúc mạc: nằm sau lá phúc mạc thành bụng sau, trước lớp cân thành bụng sau, đi từ
vùng chậu lên đến sau thanh quản, là khoảng dễ bóc tách, lỏng lẻo, vì vậy nhiễm trùng khoang
sau phúc mạc có thể lan tràn lên trên.
- Cấu trúc của phúc mạc là 1 lớp duy nhất của biêu rmoo phẳng bên trên mô xốp lỏng lẻo, chưa
mạng lưới mạch máu và mạch bạch huyết, đầu tận dây thần kinh, và các tế bào có chức năng
miễn dịch, đặc biệt là tế bào bạch huyết và đại thực bào.
- Bình thường dịch trong xoang phúc mạc khoảng 50 – 100ml, nồng độ protein < 30 g/l. 3.
Phân loại viêm phúc mạc 3.1.Theo nguyên nhân gây bệnh Viêm phúc mạc nguyên phát
- Do sự xâm nhập tự nhiên vi trùng vào xoang phúc mạc từ đường máu hoặc di chuyển của
vi trùng qua thành đường tiêu hóa.
- Hơn 90% viêm phúc mạc nguyên phát nhiễm 1 loại vi trùng, các vi trùng Gram âm Ecoli
chiếm 40%, K pneumonia chiếm 7%, các chủng Pseudomonas – Proteus và vi trùng
Gram âm khác chiếm 20%; các vi trùng Gram dương như Streptococus pneumonia chiếm
15%, chủng Streptococus 15%, Staphylococus 3%,...
- Xuất hiện chủ yếu ở trẻ em, bệnh nhân xơ gan, suy giảm miễn dịch Viêm phúc mạc thứ phát
- Do có tổn thương của các tạng trong và sau xoang phúc mạc như bệnh lý, chấn thương,
vết thương, sau phẫu thuật.
- Tác nhân tùy thuộc vào tạng bị tổn thương có thể là dịch tiêu hóa, dịch tụy, nước tiểu, phân...
- Đối với đường tiêu hóa tác nhân gây bệnh khác nhau liên quan đến ruột cao hay thấp bị
tổn thương. Vi trùng Gram dương chiếm ưu thế ở đoạn tiêu hóa trên nhất là những bệnh
nhân sử dụng thuốc ức chế axit kéo dài. Đoạn ruột non thấp hoặc đại tràng có thể đưa vào
ổ phúc mạc hàng trăm chủng loại vi trùng, viêm phúc mạc do tổn thương phần này của
ống tiêu hóa thường do nhiều loại vi trùng kể cả kị khí và hiếu khí với ưu thế là vi trùng Gram âm.
- Có 3 loại VPM thứ phát thường gặp:
+ Viêm phúc mạc do thủng tạng:
o Đây là nguyên nhân phổ bến nhất của viêm phúc mạc thứ phát, trong đó 80%
trường hợp là do từ đường tiêu hóa. Ruột bị thủng do viêm hoặc hoại tử như sốt
thương hàn, hoại tử ruột do tắc ruột, thoát vị nghẹt, lồng ruột, thiếu máu mạc treo. lOMoAR cPSD| 45476132
o Tại các nước phương Đông VPM do thủng dạ dày tá tràng là nguyên nhân phổ
biến, phương Tây VPM do viêm ruột thừa là phổ biến.
o Các nguyên nhân từ các tạng khác như:
Viêm tụy hoại tử gây VPM do dịch tiết hoặc bội nhiễm kết hợp.
Gan mật: áp xe gan do amip hoặc vi trùng vỡ, viêm đường mật do sỏi, viêm túi
mật do sỏi gây thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạc mật. Các nguyên nhân này
có thể điều trị nội soi.
Tử cung và phần phụ: VPM chậu do viêm phần phụ là nguyên nhân thường gặp
và khó khăn trong chẩn đoán. Các nguyên nhân khác từ tử cung như vỡ tử cung,
thủng tử cung do nạo thai,... + Viêm phúc mạc sau mổ:
o Có thể xảy ra 1-20% các trường hợp phẫu thuật vùng bụng góp phần làm tăng tỷ lệ tử vong.
o Do xì rò các chỗ khâu nối và thường bị chẩn đoán muộn. Triệu chứng thường xuất
hiện vào ngày thứ 5 đến ngày thứ 7 sau mổ.
o Trong một số trường hợp VPM sau mổ miệng nói vẫn còn nguyên vẹn, do phẫu
thuật viên chưa làm sạch xoang phúc mạc hoặc dẫn lưu không hiệu quả.
+ Viêm phúc mạ sau chấn thương vết thương bụng: o
Do làm vỡ các tạng rỗng trong xoang phúc mạc.
o Các tổn thương này thường phối hợp và phức tạp, đặc biệt trên những BN CTSN
hoặc có chảy máu trong ổ bụng kết hợp, việc chẩn đoán VPM có thể bị chậm trễ.
Viêm phúc mạc nặng cấp độ ba
- Là tình trạng nhiễm trùng trong ổ bụng, kéo dài hoặc tái phát sau khi VPM nguyên phát
hoặc thứ phát đã được điều trị một cách đầy đủ.
- Điều trị tiêu chuẩn VPM thứ phát bao gồm dẫn lưu ổ nhiễm trùng, loại bỏ mô hoại tử,
ngăn ngừa sự tích tụ mủ tái phát kết hợp với điều trị KS 5 – 7 ngày. Nếu đã điều trị đúng
về phẫu thuật và KS nhưng tình trạng nhiễm trùng của bệnh vẫn kéo dài hoặc tái phát sau
48 giờ có thể xem đây là VPM nặng cấp độ ba. 3.2.Theo diễn tiến
- Viêm phúc mạc cấp tính: diễn diến hàng giờ hay vài ngày.
- Viêm phúc mạc mạn tính:
+ Thường gặp do lao trên những BN nhiễm HIV. Triệu chứng lúc đầu thường không đặc hiệu
và không rõ ràng (sốt nhẹ, chán ăn, giảm cân nặng).
+ Nhiều BN VPM lao có xơ gan: hơn 95 % BN có bằng chứng dịch báng trên chẩn đoán
hình ảnh và > 50% báng bụng rõ trên lâm sàng.
+ X quang phổi có bất thường nhưng tỷ lệ bệnh phổi hoạt động không cao < 30%.
+ Kết quả nhuộm Gram hiếm dương tính, cấy âm tính giả > 80%; Protein/dịch báng >
2,5g/dl; LDH > 90U/ml cùng với sự chiếm ưu thế của tế bào đơn nhân (>500 tế bào/μL)
trong dịch báng giúp nghi ngờ VPM mạc lao.
+ Nội soi ổ bụng và nhìn mô hạt trên mẫu sinh thiết phúc mạc, cũng như cấy đòi hỏi 4 – 6 tuần.
+ Lao trong ổ bụng có thể diễn tiến thủng ruột non dẫn tới VPM thứ phát, lỗ thủng thường
gần với đoạn viêm hẹp.
3.3.Theo mức độ lan tràn thương tổn
- Viêm phúc mạc toàn thể:
Toàn bộ xoang bụng, cả bụng trên lẩn bụng dưới hay khắp bụng có dịch bẩn, có mủ.
- Viêm phúc mạc khu trú: lOMoAR cPSD| 45476132
Khi mủ và dịch bẩn chỉ khu trú tại một vùng nào đó trong xoang phúc mạc nhờ các tạng lân
cận bao bọc lại. Nếu không được chẩn đoán và phẫu thuật kịp thời sẽ biến thành viêm phúc
mạc toàn thể. Trong hoàn cảnh thuận lợi diễn biến thành áp xe.
3.4.Một số dạng viêm phúc mạc đặc biệt
Viêm phúc mạc trên bệnh nhân thẩm phân phúc mạc:
+ Là biến chứng phổ biến nhất của BN thẩm phân PM, thường xuất hiện theo một chu kỳ
mỗi 1 – 3 năm. VPM tái phát hoặc dai dẳng là nguyên nhân thất bại của thẩm phân phúc mạc.
+ BN thường đau bụng, sốt, dịch thẩm phân đục chứa trên 100 bạch cầu/mm3 với trên 50%
bạch cầu đa nhân trung tính.
+ Nhuộm Gram 75% Gr+ trong đó Staphylococus Epidermidis chiếm 30 – 50%. S.areus,
Gr- và nấm là những tác nhân quan trọng VPM trên BN thẩm phân PM.
Ung thư xấm lấn phúc mạc: rất hiếm gặp như K trung biểu mô phúc mạc, K biểu mô,...Hầu
hết bệnh ác tính từ đường tiêu hóa, đường sinh dục tiết hiệu hoặc hiếm hơn từ ngoài ổ bụng
(tuyến vú). Khi ung thư lan tỏa hết PM tạng và thành gọi là Carcinomatosis.
Phúc mạc giả nhầy: được mô tả như là báng bụng với chất nhày do vỡ u buồng trứng hoặc u nhầy ruột thừa. 4. Chẩn đoán
4.1.Lâm sàng Triệu chứng cơ năng - Đau bụng:
+ Đau có thể khắp bụng hoặc ở vùng nào đó nhiều hơn. Vị trí khởi đầu đau và vùng
đau nhiều nhất gợi ý nguyên nhân gây VPM ví dụ đau chói như dao đâm ở thượng vị
lúc đầu gợi ý nguyên nhân thủng dạ dày, đau nhiều ở HCP nghĩ nhiều nguyên nhân VRT,...
+ Tính chất đau củ VPM là đau liên tục, không thành cơn, đau tăng lên khi ho hoặc cử
động nên BN thường nằm yên bất động một tư thế tự chọn. Không dám cử động hoặc
ho, thở mạnh khác với cảnh đau lăn lộn rên la trong sỏi niệu quản, tắc ruột hay cơn đau quặn gan.
- Nôn ói: chỉ là nôn khan do phúc mạc bị kích thích, thường nôn không nhiều. Khi BN đến
trễ dẫn đến liệt ruột cơ năng có thể nôn nhiều hơn dễ nhầm tắc ruột cơ học. Ở người già
nhiều lần VPM khu trú do RT có biểu hiện như tắc ruột cơ học nên dễ nhằm lẫn.
- Bí trung đại tiện: cũng có xảy ra do tình trạng liệt ruột cơ năng, giá trị chẩn đoán không nhiều lắm.
Triệu chứng thực thể
- Co cứng thành bụng: là triệu chứng quan trọng và đặc hiệu nhất trong VPM.
+ Thành bụng phẳng , im lìm, không di động theo nhịp thở, có thể thấy các thớ cơ
thành bụng nổi hằn lên.
+ Hoặc là bụng chướng căng, kém di động theo nhịp thở.
+ Sờ thấy các thớ cơ nổi hằn rõ lên và thành bụng cứng như sờ vào mặt phẳng cứng.
+ Ấn đau, nếu ấn mạnh bao giờ cũng gây đau rõ rệt.
+ Khác với đề kháng thành bụng là phản ứng của cơ thành bụng co lại khi bị ấn mạnh
vào vùng có tổn thương thực thể bên dưới.
- Cảm ứng phúc mạc: ở BN thành bụng mỏng, yếu (trẻ em, người già, phụ nữ mới sanh),
hoặc ở BN VPM đến trể dấu hiệu co cứng thành bụng không rõ rệt biểu hiện khi khám
dùng ngón trỏ ấn trên thành bụng BN khiến BN đau chói, nhăn mặt, gạt tay thầy thuốc ra.
- Cảm ứng phúc mạc còn biểu hiện bằng phản ứng dội (Tchotkin Blumberg).
- Nghe âm ruột giảm hoặc mất do liệt ruột. lOMoAR cPSD| 45476132
- Bụng trướng gõ vang, gõ đục vùng thấp, gõ vang vùng trước gan: thường các dấu hiệu
này có ít giá trị chẩn đoán vì trong VPM ít khi có nhiều dịch và chỉ thủng dạ dày mới có
nhiều hơi vùng trước gan.
- Thăm âm đạo trực tràng: túi cùng Douglas căng ấn vào bệnh nhân kêu đau (tiếng kêu Douglas).
Triệu chứng toàn thân
- Nhiễm trùng: Sốt cao 39 – 40 độ, mạch nhanh, môi khô, lưỡi bẩn, thở nhanh nông, hơi thở hôi.
- Nhiễm độc: thường chỉ gặp khi BN đến trể sau nhiều ngày, biểu hiện bằng trạng thái lơ
mơ, nói nhảm, lúc tỉnh lúc mê, có khi lo âu hốt hoảng.
+ Mặt hốc hác, mắt trũng sâu đờ đẫn.
+ Lúc này BN có thể không còn sốt nữa hoặc đôi khi thân nhiệt hạ thấp do cơ thể không đáp ứng đủ.
+ Thiểu niệu hoặc vô niệu.
+ Mạch nhanh 120 -140 l/p, HA hạ thấp hoặc kẹp nặng hơn là không có mạch và huyết áp. 4.2.Cận lâm sàng
Xét nghiệm máu
- Tình trạng nhiễm trùng: BC tăng cao và chuyển trái. BC > 25000/mm3 hoặc < 4000/mm3
là yếu tố tiên lượng xấu, tử vong cao.
- Tình trạng nhiễm độc: ure và creatinin tăng cao biểu hiện suy thận cấp, nhiễm toan chuyển hóa.
Triệu chứng X quang
- X quang bụng đứng không chuẩn bị không được chỉ định thường quy trong VPM.
- Toàn thể bụng mờ, thành ruột dầy, quai ruột chướng hơi hoặc mực nước hơi, đường sáng
hai bên bụng mất đi hay ngắt quảng dấu hiệu Laurell.
- Tùy theo nguyên nhân: liềm hơi dưới hoành trong thủng đường tiêu hóa, bóng gan to
trong áp xe gan vỡ, dấu hiệu quai ruột canh gác (sentinel loop) gặp trong viêm tụy cấp,..
Siêu âm độ nhạy đến 72% với hình ảnh ruột trướng hơi, dịch tự do trong ổ bụng.
CT bụng có độ nhạy 82%, nếu đã chẩn đoán VPM trên lâm sàng thì không nên chụp CT.
Chọc dò ổ bụng có nguy hiểm có thể chọc vào quai ruột dãn làm cho dich ruột chảy vào
xoang bụng vì vậy chỉ được chọc khi bụng không quá trướng và nên thwucj hiện dưới hướng
dẫn siêu âm. Nếu chọc hút không ra mủ dịch bẩn thì không loại trừ VPM.
Chọc rửa phúc mạc để chẩn đoán VPM toàn thể, có lợi trên những BN không kết luận VPM
trên lâm sàng, kết quả > 500 bạch cầu/ml là biểu hiện VPM.
Nội soi ổ bụng chẩn đoán chỉ định trong những trường hợp tương tự như chọc rửa phúc mạc.
- Ưu điểm: PTV có kế hoạch điều trị thích hợp hơn, sau khi có chẩn đoán xác định tiến
hành NS điều trị hoặc nếu chuyển snag mổ mở đường mổ nhỏ và trực tiếp hơn; thích hợp
BN điều trị tại khoa săn sóc đặc biệt nghi ngờ có hoại tử ruột hoặc áp xe trong ổ bụng;
giúp chẩn đoán nguyên nhân VPM.
- Nhược điểm: bị giới hạn trong những trường hợp ruột trướng quá nhiều, ruột phù nề, sẹo
mổ cũ; khó thấy rõ các tổn thương một số vùng trong xoang phúc mạc nhất là giữa các quai ruột. 5. Chẩn đoán
Chẩn đoán VPM thường không khó vì triệu chứng lâm sàng thường rõ rệt BN thường trong tình
trạng nặng nhất là trong VPM toan thể. Trong VPM khu trú biểu hiện lâm sàng thường ít nặng và ít rầm rộ hơn. lOMoAR cPSD| 45476132
Chẩn đoán nguyên nhân dựa vào triệu chứng đau lúc đầu, vị trí đau nhiều nhất, nơi thành bụng co
cứng nhiều nhất. 6. Điều trị
6.1.Điều trị nội khoa
- Bồi hoàn thể tích và ngăn ngừa suy chức năng cơ quan thứ phát có tầm quan trọng trong điều
trị bệnh nhân nhiễm trùng trong ổ bụng.
- BN nặng cần đặt thông tiểu theo dõi lượng nước tiểu.
- Hút dạ dày lấy bớt hơi và dịch trong dạ dày làm bụng bớt trướng BN dễ chịu hơn.
- Sử dụng máy theo dõi huyết động xâm lấn trên BN nặng dùng vận mạch.
- Cần điều chỉnh cân bằng nước điện giải, các bất thường đông máu.
- BN lớn tuổi theo dõi sát tim mạch trước và trong sau mổ, chú ý theo dõi áp lực trong xoang
bụng để phát hiện và ngăn ngừa HC tăng áp lực xoang bụng.
- Hồi sức nội khoa mục đích duy trì:
+ Áp lực TM trung tâm và áp lực phổi bít 8 – 12 mmHg.
+ Áp lực ĐM trung bình > 65 mmHg.
+ Nước tiểu > 0.5 ml/kg cân nặng/ giờ.
+ Độ bão hào oxy máu TM trộn SvO2 >70%
- Điều chỉnh rối loạn huyết động và hô hấp tại khoa chăm sóc đặc biệt 3 – 6 giờ. Đôi khi phải
dùng các thuốc vận mạch, truyền hồng cầu lắng nếu hemoglobin < 7g/dl hoặc SvO2 < 70%. - Kháng sinh:
+ Kháng sinh ban đầu là KS toàn thân và điều trị nâng đỡ ngăn ngừa hoặc hạn chế các biến
chứng thứ phát do suy cơ quan.
+ Các KS thông thường không đủ hiệu quả điều trị viêm phúc mạc.
+ Không nên dùng phát đồ ít haowcj không tác dụng trên gr- hoặc kỵ khí.
+ Phác đồ được chấp nhận: Carbapenem và quinolon thế hệ mới hoặc kết hợp như
Metronidazol+aminoglycosid, metro+cepha thế hệ 3 hoặc quinolon, clindamycin và monobactam.
+ Trường hợp từ nhẹ đến trung bình có thể điều trị bằng cefxitin, cefotetan, cefmetazole,
ticarcillin – clavulanic acid.
+ Thời gian 5-7 ngày. Điều trị đến khi BN hết sót và số lượng BC về bình thường. Tuy nhiên
không nên dùng KS quá 7 ngày. Nếu sốt và tăng BC kéo dài nên tầm soát tìm vị trí nhiễm
trùng trong bụng để dẫn lưu hoặc tìm những ổ nhiễm trùng nơi khác trong cơ thể.
6.2.Điều trị phẫu thuật
- Kiểm soát nguyên nhân nhiễm trùng.
- Rửa bụng làm giảm vi trùng và ngăn ngừa nhiễm trùng kéo dài và tái phát.
+ Rửa xoang bụng bằng nhiều nước 8-12 lít đối với VPM toàn thể, còn VPM khu trú hút
sạch và dùng gạt ướt lau tại chổ.
+ Dung dịch rửa tốt nhất NaCl hoặc Ringer làm ấm trước khi dùng.
- Dẫn lưu xoang bụng thường bị vách hóa trong 24 giờ, những trường hợp nặng người ta dùng
phương pháp tưới rửa sau mổ giúp rửa xoang bụng trong vòng 3 – 7 ngày sau mổ.
6.3.Điều trị viêm phúc mạc khu trú và áp xe trong ổ bụng
- Áp xe cấp tính được điều trị bằng cách dẫn lưu ổ áp xe qua da khi tình trạng nhiễm trùng đã
được giải quyết bệnh nhân được PT khâu hoặc cắt nối ngay.
- Kỹ thuật thường được thực hiện dưới hướng dẫn siêu âm hoặc CT.
- Kết quả so sánh dẫn lưu qua da hoặc mở bụng có kết quả tương đương nhau, biến chứng
thấp hơn và thời gian nằm viện ngắn hơn, tỷ lệ tử vong tương đương nhau.
6.4.Các vấn đề cần quan tâm trong phẫu thuật 6.5.Đóng bụng
6.6.Thám sát bụng lần hai lOMoAR cPSD| 45476132 6.7.Để bụng hở 7. Chăm sóc sau mổ
- Tiếp tục điều trị nội khoa trước mổ
- Nuôi dưỡng 1 -3 ngày đầu vẫn hút dạ dày và nuôi dưỡng TM bằng dung dịch đường đạm mỡ.
- Từ ngày 3 trở đi rút ống dạ dày cho uống sữa sau là nước thịt, súp, cháo,...
- Vận động ngày đầu tiên cho BN xoay trở tại giường, sau đó tình trạng toàn thân cho phsp thì cho
BN ngồi dậy, đi lại số lần tăng dần.
- Chăm sóc tại chổ theo dõi biến chứng NT vết mổ, VPM do xì đường khâu miệng nối, áp xe tồn
lưu, tắc ruột sớm sau mổ. 8. Tiên lượng
Biến chứng thường gặp là tắc ruột sau mổ.