Bài tự học Sinh lý máu & Hô hấp | Đại học Y Dược Cần Thơ

lOMoAR cPSD| 47205411 SINH LÝ MÁU
SINH LÝ HỒNG CẦU VÀ NHÓM MÁU
1. Tìm hiểu và trình bày tóm tắt cơ chế chuyển hoá sắt trong cơ thể 1.1. Hấp thu sắt
Sắt trong thức ăn ở dạng ferric (Fe3+), dạng hydroxyd hoặc liên hợp với protein.
Sự hấp thu sắt bắt đầu ở dạ dày nhưng diễn ra nhiều nhất ở hoành tá tràng và ít hơn
ở đoạn đầu ruột non. Sắt chuyển từ dạng ferric Fe3+ sang dạng ferrous Fe2+ để
được hấp thu vào cơ thể người. Pepsin đã tách sắt ra khỏi những hợp chất hữu cơ
và gắn với acid amin, đường. Acid clohydric đã khử Fe3+ thành Fe2+ để hấp thu
một cách dễ dàng trong cơ thể.
1.2. Vận chuyển sắt
Transferrin là chất vận chuyển sắt, được tổng hợp tại gan và có nửa chu kỳ sống là
từ 8- 10 ngày. Cấu tạo của transferrin có thể gắn với 2 nguyên tử. Transferrin lấy
sắt và vận chuyển sắt từ những đại thực bào của hệ liên võng nội mô và từ việc hấp
thu sắt qua đường tiêu hóa. Sau đó, những nguyên hồng cầu cũng lấy sắt để tham
gia tổng hợp hemoglobin từ transferrin. Ngoài ra, một lượng sắt cũng được đưa đến
những tế bào không phải hồng cầu, đó là một số enzym chứa sắt.
1.3. Chuyển hóa sắt
Khi hồng cầu chết đi, sắt từ hemoglobin sẽ chuyển sang đại thực bào với lượng sắt
là 20mg/ngày. Transferrin sau đó lấy sắt ở đây để vận chuyển đến tủy xương nhằm
mục đích cung cấp cho những nguyên hồng cầu để tổng hợp ra hemoglobin mới.
Lượng sắt mất đi mỗi ngày được lượng sắt có trong thức ăn qua đường tiêu hóa bù
lại. Ngoài ra, lượng sắt có trong thức ăn cũng được hấp thu và chuyển hóa sắt nguyên hồng cầu.
2. Tìm hiểu nguyên nhân và hướng điều trị của thiếu máu mất máu, thiếu
máu bất sản, thiếu máu tán huyết.
2.1. Thiếu máu mất máu
- Nguyên nhân: Chảy máu kéo dài.
• Trĩ, viêm dạ dày, ung thư.
• Thuốc chống viêm không steroid có thể gây loét và viêm dạ dày. lOMoAR cPSD| 47205411 • Kinh nguyệt. - Điều trị:
• Tìm nguyên nhân để điều trị: Cầm máu và điều trị ổ loét dạ dày-tá tràng, cắt
u xơ tử cung, tẩy giun móc…
• Bù sắt và các yếu tố cần thiết cho tạo máu.
2.2. Thiếu máu bất sản: Xảy ra khi người bệnh không có hoặc không có đủ tế bào
gốc. Người bệnh có thể bị thiếu máu bất sản do gen hoặc do tủy xương bị tổn
thương khi sử dụng một số loại thuốc, xạ trị, hóa trị hoặc nhiễm trùng.
- Điều trị: ghép tuỷ (ghép TB gốc tạo máu); ức chế miễn dịch bằng ATG +
cyclosporine (60-80%); truyền khối hồng cầu, tiểu cầu,…
2.3. Thiếu máu tán huyết: TB hồng cầu yếu, vỡ sớm hơn bình thường. • Bệnh lupus ban đỏ
• Các bệnh truyền qua gen, chẳng hạn như thiếu máu hồng cầu hình liềm,
thalassemia và xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (Thrombotic Thrombocytopenic Purpura)
• Lách to khiến các tế bào hồng cầu bị phá hủy quá sớm.
• Cú sốc cho cơ thể, chẳng hạn như nhiễm trùng, thuốc, nọc độc của rắn hoặc
nhện, một số loại thực phẩm
• Độc tố từ bệnh gan hoặc bệnh thận
• Ghép mạch máu, van tim nhân tạo, khối u, bỏng nặng, tăng huyết áp nặng và
rối loạn đông máu - Điều trị:
• Điều trị ức chế miễn dịch bằng corticoid: Điều trị bằng Methylprednisolone
liều thông thường hoặc liều cao.
• Điều trị gamma globulin tĩnh mạch o Chỉ định: Cơn tan máu rầm rộ hoặc
khi không đáp ứng hoặc chống chỉ định dùng methylprednisolone.
• Cắt lách o Chỉ định khi không đáp ứng hoặc phụ thuộc corticoid với liều
trên 20mg/ ngày và/ hoặc không có điều kiện sử dụng gamma globulin tĩnh
mạch. o Phải cân nhắc với những người bệnh dưới 25 tuổi vì nguy cơ
nhiễm khuẩn nặng sau cắt lách.
• Điều trị hóa chất và các thuốc ức chế miễn dịch
o Chỉ định: với những trường hợp tái phát sau cắt lách và những phương pháp điều trị khác. lOMoAR cPSD| 47205411
 Một số phương pháp điều trị khác o Kháng thể kháng CD20 (rituximab):
Chỉ định chủ yếu trong trường hợp thất bại khi sử dụng các phác đồ trên;
o Kháng thể kháng CD52 (alemtuzumab*): Chỉ định chủ yếu trong các
trường hợp tan máu tự miễn do bệnh lý dòng T lympho.
o Trao đổi huyết tương: Ít chỉ định, trừ khi hiệu giá tự kháng thể quá cao.
Thường trao đổi khoảng 60% thể tích huyết tương của người bệnh.
o Ngoài ra còn có thể sử dụng danazol, tia xạ vùng lách hoặc ghép tế bào
gốc tạo máu… Tuy nhiên, hiệu quả còn thấp và phức tạp, nhiều biến chứng.
2.4. Điều trị thiếu máu: Các phương pháp điều trị thiếu máu phải tùy vào nguyên
nhân thiếu máu, có thể có những biện pháp sau đây: • Truyền máu •
Sử dụng corticosteroid, các thuốc ức chế hệ miễn dịch. •
Sử dụng erythropoietin giúp tủy xương tạo được nhiều tế bào máu hơn. •
Bổ sung sắt, vitamin B12, acid folic và các loại vitamin, khoáng chất khác. 3.
Trình bày ảnh hưởng của thiếu máu và đa hồng cầu trên chức năng của hệ tuần hoàn.
3.1. Thiếu máu: Độ nhớt của máu phần lớn phụ thuộc vào nồng độ máu
hồng cầu. Ở những người bị thiếu máu nặng, độ nhớt máu có thể rơi
xuống mức 1,5 lần so với nước (giá trị bình thường khoảng 3). Sự thay
đổi này làm giảm ma sát dòng chảy của máu trong các mạch máu ngoại
vi, do đó, một lượng lớn hơn bình thường của dòng chảy của máu qua
mô và trở về tim, và làm tăng đáng kể lượng máu tim bơm ra. Hơn nữa,
thiếu oxy máu do vận chuyển bị suy giảm làm cho các mạch máu ngoại
vi mô giãn, làm tăng máu trở về tim và tăng cung lượng tim cao hơn
mức bình thường thỉnh thoảng ba đến bốn lần. Vì vậy, một trong những
tác động chủ yếu của thiếu máu là làm tăng cung lượng tim lên nhiều
lần, cũng như tăng lưu lưu lượng bơm của tim => một phần bù dắp sự thiếu O2 do thiếu máu.
3.2. Đa hồng cầu: lOMoAR cPSD| 47205411
Bệnh đa hồng cầu là hậu quả của việc sản xuất quá nhiều tế bào máu (đặc biệt là
hồng cầu) là làm tăng độ nhớt của máu khiến máu chảy chậm, tạo điều kiện
thuận lợi để hình thành cục máu đông.
Máu chảy chậm làm khả năng cung cấp oxy cho cơ thể bị giảm xuống. Cục máu
đông trong lòng mạch làm tăng nguy cơ đột quỵ, tai biến mạch máu, xơ vỡ động
mạch, tắc động mạch, v.v ...thậm chí gây tử vong cho người bệnh.
Do độ nhớt tăng lên rất nhiều, máu lưu thông ngoại vi thường rất chậm chạp. Tăng
độ nhớt máu làm giảm máu tĩnh mạch về tim; ngược lại, khối lượng máu tăng lên
rất nhiều trong đa hồng cầu có xu hướng tăng máu tĩnh mạch về. Trên thực tế,
cung lượng tim trong đa hồng cầu không lệch nhiều bình thường vì hai yếu tố này
ít nhiều trung hòa nhau. Áp lực động mạch cũng bình thường trong hầu hết người
đa hồng cầu, mặc dù có khoảng 1/3 tăng áp lực động mạch. Điều này có nghĩa
rằng, cơ chế điều hòa áp lực máu thường có thể bù đắp xu hướng tăng độ nhớt
máu, tăng sức cản ngoại vi và, do đó, làm tăng áp lực động mạch.
Tuy nhiên, vượt quá giới hạn nhất định, những cơ chế này mất tác dụng và xảy ra
tăng huyết áp. Màu sắc của da phụ thuộc rất lớn vào lượng máu trong đám rối tĩnh
mạch-hậu mao mạch dưới da. Trong đa hồng cầu vera, số lượng máu ở đám rối này
được tăng lên rất nhiều. Hơn nữa, do máu chảy chậm chạp qua các mao mạch da
trước khi vào đám rối tĩnh mạch, mang đến một lượng hemoglobin khử lớn hơn
bình thường. Màu xanh của tất cả các hemoglobin khử ôxy này lẫn với màu đỏ của
oxy hemoglobin. Vì vậy, một người bị đa hồng cầu vera thường có nước da hồng
hào với màu hơi xanh (tím tái).
4. Trình bày các tai biến khi truyền máu.
4.1. Tai biến do miễn dịch:
Phản ứng tan máu cấp do truyền máu: •
Thường do truyền máu toàn phần hoặc không tương đồng hệ nhóm
máu ABO, khiến kháng thể kháng A hoặc B có trong huyết tương
bệnh nhân gây ngưng kết hồng cầu có kháng nguyên tương ứng
truyền vào, dẫn tới tan máu nội mạch cấp tính. •
Bệnh nhân thường có biểu hiện sốt, rét run hoặc đau lưng (do thiếu
máu và co cứng cơ), khó thở, suy hô hấp, vô niệu, hạ huyết áp và
sốc, đái huyết sắc tố. lOMoAR cPSD| 47205411 •
Những biểu hiện lâm sàng này thường diễn ra theo 3 giai đoạn là:
giai đoạn sốc, giai đoạn vô niệu và giai đoạn hồi phục.
Phản ứng tan máu muộn sau truyền máu: •
Nguyên nhân là do có hiện tượng miễn dịch thứ phát chống lại các
đồng nguyên kháng hồng cầu được tạo ra khoảng 1-2 tuần sau khi
người nhận máu tiếp xúc với kháng nguyên lạ. •
Bệnh nhân thường không có biểu hiện lâm sàng đặc hiệu cho tan
máu, nếu có cơn tan máu nặng thì có thể có các biểu hiện như sốt
rét run, vàng da, thiếu máu,...
Phản ứng sốt sau truyền máu không do tan máu: •
Nguyên nhân do không phù hợp nhóm bạch cầu và tiểu cầu giữa
người cho và người nhận => tương tác giải phóng các chất gây sốt. •
Sốt có thể kèm rét run xảy ra trong hoặc sau khi truyền máu.
Các phản ứng dị ứng do truyền máu: •
Nổi mề đay (sẩn ngứa): do các dị nguyên trong huyết tương và các
chế phẩm khác có chứa huyết tương dẫn tới giải phóng histamin,
thường gặp ở người có tiền sử dị ứng. •
Phản ứng phản vệ: bệnh nhân có các biểu hiện như sốc phản vệ,
khó thở, tụt huyết áp, co thắt phế quản, nôn, đau bụng, vã mồ hôi...
Phản ứng do đồng miễn dịch: •
Nguyên nhân do cơ thể bệnh nhân có phản ứng miễn dịch với các
đồng kháng nguyên trong chế phẩm truyền vào, thường xảy ra sau
khi truyền máu hoặc mang thai. •
Bệnh nhân thường có các biểu hiện tan máu cấp hoặc tan máu
muộn sau truyền máu hoặc có tình trạng không đáp ứng với truyền máu. •
Ở trẻ sơ sinh, giảm tiểu cầu miễn dịch được biểu hiện bằng hội
chứng xuất huyết đốm sau sinh, với các biểu hiện xuất huyết nặng
như xuất huyết não- màng não, xuất huyết tiêu hóa.
4.2. Tai biến truyền máu do nhiễm trùng Viêm gan do truyền máu: lOMoAR cPSD| 47205411
o Hay gặp nhất là viêm gan do HCV.
o Bệnh nhân viêm gan thường không có hoặc ít biểu hiện vàng da, có
thể có mệt mỏi, kém ăn, rối loạn tiêu hóa, đau khớp hoặc sốt nhẹ. •
Nhiễm HIV và HTLV-1: Nhờ có sàng lọc HIV thường quy nên
nhiễm HIV sau truyền máu có tỷ lệ thấp. •
Nhiễm ký sinh trùng sốt rét, nhiễm khuẩn xoắn giang mai, máu
nhiễm khuẩn cũng là những tác nhân có nguy cơ mắc phải sau truyền máu.
4.3. Tai biến do truyền máu khối lượng lớn •
Quá tải tuần hoàn: do khi truyền một lượng máu quá lớn với tốc
độ nhanh gây quá tải tuần hoàn trên các bệnh nhân có bệnh tim
hoặc phổi, gây suy tim phải, phù phổi cấp, xanh tím, khó thở,... •
Nhiễm độc citrat: do tác dụng phụ của citrat dùng để chống đông
máu truyền vào, gây rối loạn chức năng tim do giảm calci máu. •
Tăng Kali máu: do kali chứa trong máu truyền vào sau quá trình bảo quản. lOMoAR cPSD| 47205411
SINH LÝ BẠCH CẦU VÀ HỆ THỐNG MIỄN DỊCH
1. Tìm hiểu cơ chế đáp ứng của đại thực bào và neutrophil trong suốt quá trình viêm.
Đại thực bào của mô tạo thành hàng rào bảo vệ đầu tiên
Chỉ vài phút sau khi quá trình viêm bắt đầu, những đại thực bào của mô đã có mặt
trong các mô. Các đại thực bào này bắt đầu ngay quá trình thực bào: các tế bào
phồng to lên, tách khỏi chỗ gắn và trở thành tế bào di động để tạo ra hàng rào bảo
vệ đầu tiên chống lại vi khuẩn trong những giờ đầu. Tuy nhiên số lượng các tế bào này thường ít.
Đáp ứng đại thực bào (hok hỉu)
Sự xâm nhập của bạch cầu hạt trung tính vào vùng bị viêm để tạo thành hàng
rào bảo vệ thứ hai lOMoAR cPSD| 47205411
Vài giờ sau khi quá trình viêm bắt đầu, một số lớn bạch cầu hạt trung tính từ máu
xâm nhập vào vùng viêm. Chính các sản phẩm từ các mô tổn thương giải phóng
rađã khởi động các phản ứng: (1)
Chúng làm biến đổi mặt trong của lớp nội mô làm cho bạch cầu hạt trung
tính bám vào thành mạch trong vùng viêm. Đó là sự bám mạch. (2)
Chúng làm cho các tế bào nội mô của mao mạch và các tiểu tĩnh mạch tách
xa nhau để tạo ra những cửa đủ rộng cho các bạch cầu hạt trung tính đi qua để vào
mô. Đó là hiện tượng xuyên mạch. (3)
Xác sản phẩm khác của viêm gây ra hiện tượng hóa ứng động làm cho bạch
cầuhạt trung tính chuyển động về phía mô tổn thương.
Bạch cầu hạt trung tính là những tế bào trưởng thành, chúng bắt đầu thực
bào ngay để lấy đi các vật lạ.
Tăng cấp tính số lượng bạch cầu hạt trung tính trong máu
Chỉ vài giờ sau khi bắt đầu một quá trình viêm cấp tính và nặng, số lượng bạch cầu
hạt trung tính trong máu có thể tăng gấp 4 đến 5 lần. Nguyên nhân do các sản
phẩm viêm đi vào dòng máu rồi được vận chuyển đến tủy xương. Tại đây chúng
tác dụng trên các mao mạch tủy và các kho dự trữ bạch cầu hạt trung tính để huy
động bạch cầu hạt trung tính đi ngay vào máu tuần hoàn, do dó càng có nhiều bạch
cầu hạt trung tính đi đến mô bị viêm.
Sự xâm nhập của các mônô -đại thực bào vào vùng bị viêm để tạo ra hàng rào bảo vệ thứ ba
Cùng với bạch cầu hạt trung tính, các bạch cầu mônô cũng từ máu đi vào vùng
viêm. Tuy nhiên số lượng bạch cầu mônô trong máu và trong tủy xương đều thấp
nên sự tập trung bạch cầu mônô trong vùng viêm chậm hơn bạch cầu hạt trung tính
rất nhiều (cần vài ngày mới có tác dụng). Hơn nữa, khi đã xâm nhập vào vùng
viêm, bạch cầu mônô vẫn còn là một tế bào chưa trưởng thành và phải cần thời
gian khoảng 8 giờ nữa để biệt hóa thành đại thực bào. Sau vài ngày đến vài tuần,
đại thực bào trở thành tế bào thực bào chủ yếu ở vùng viêm do tủy xương tăng sản
xuất một lượng lớn bạch cầu mônô. So với bạch cầu hạt trung tính, đại thực bào có
thể thực bào nhiều vi khuẩn hơn và ăn các phần lử lớn hơn, kể cả bản thân bạch
cầu hạt trung tính và một số lượng lớn các mô hoại tử. Ngoài ra, đại thực bào còn
đóng vai trò quan trọng trong sự khởi động sản xuất kháng thể. lOMoAR cPSD| 47205411
Tăng sản xuất bạch cầu hạt trung tính và bạch cầu mônô trong tủy xương để
tạo ra hàng rào bảo vệ thứ tư
Các sản phẩm viêm kích thích các tế bào gốc biệt hóa của dòng bạch cầu hạt và
bạch cầu mônô ở tủy xương, do đó tủy xương tăng sản xuất hai loại tế bào này.
Phải cần thời gian khoảng 3 đến 4 ngày để các bạch cầu hạt trung tính và bạch cầu
mônô mới được tạo thành rời tủy xương vào máu. Nếu kích thích từ mô viêm còn
tiếp tục thì tủy xương có thể liên tục sản xuất một sổ lượng rất lớn các bạch cầu
này trong thời gian hàng tháng, thậm chí hàng năm với mức độ sản xuất gấp 50 lần bình thường.
Quá trình điều hòa ngược những đáp ứng của bạch cầu hạt trung tính và đại
thực bào với quá trình viêm
Có hàng chục yếu tố tham gia vào quá trình điều hòa này, trong đó có 5 yếu tố chủ
yếu là: (1) yếu tố gây hoại tử khối u (TNF); (2) interleukin-1 (IL-1); (3) yếu tố kích
thích tạo cụm của dòng bạch cầu hạt trung tính và bạch cầu mônô (GM.CSF); (4)
yếu tố kích thích tạo cụm của dòng bạch cầu hạt trung tính (G.CSF); (5) yếu tố
kích thích tạo cụm của dòng bạch cầu mono (M.CSF).
Cả 5 yếu tố này chủ yếu do các đại thực bào hoạt hóa trong vùng viêm sản xuất
ra,một phần nhỏ là do các tế bào khác của mô bị viêm sản xuất.
Yếu tố kích thích tạo cụm của dòng bạch cầu hạt trung tính và bạch cầu mônô
(GM.CSF) có tác dụng kích thích sự sản xuất của cả hai dòng bạch cầu hạt trung
tính và bạch cầu mônô, yếu tố kích thích tạo cụm của dòng bạch cầu hạt trung
tính (G.CSF) kích thích dòng bạch cầu hạt trung tính và yếu tố kích thích tạo
cụm của dòng bạch cầu mono (M.CSF) kích thích dòng bạch cầu mônô.
Như vậy sự phổi hợp của TNF, IL, các yếu tố kích thích tạo cụm cùng một số yếu
tố khác, tạo ra một cơ chế điều hòa ngược rất mạnh. Cơ chế này bắt đầu bằng quá
trình viêm của mô, rồi sự sản xuất của các loại bạch cầu và cuối cùng là sự loại bỏ nguyên nhân gây viêm. Sự tạo mủ
Khi bạch cầu hạt trung tính và đại thực bào đã nuốt một số lớn vi khuẩn và các mô
hoại tử thì tất cả bạch cầu hạt trung tính và hầu hết đại thực bào sẽ bị chết. Sau vài
ngày một cái hang được đào vào trong vùng viêm. Trong hang chứa các mô hoại
tử, bạch cầu hạt trung tính chết và các đại thực bào chết. Hỗn hợp này được gọi lOMoAR cPSD| 47205411
chung là mủ. Khi quá trình viêm giảm đi, các mô hoại tử và các tế bào chết trong
mủ sẽ tự tiêu dần trong vài ngày, rồi các sản phẩm cuối cùng sẽ được hấp thu vào các mô chung quanh.
2. Tìm hiểu cơ chế shock phản vệ
Cơ chế nảy sinh sốc phản vệ trải qua 3 giai đoạn: •
Giai đoạn 1 - giai đoạn mẫn cảm: Khi dị nguyên đi vào cơ thể, tình trạng
sốc phản vệ bắt đầu xảy ra. Dị nguyên đi vào cơ thể qua đường tiêm truyền
hoặc có thể do ăn uống, do hít phải hoặc tiếp xúc qua da, tại đây dị nguyên
gặp đại thực bào. Đại thực bào được hoạt hóa, các thông tin được truyền qua
ARN và tiết ra chất interleukin (IL 1). TCD4 được hoạt hóa bởi IL1, với sự
tham gia của các phức hợp chuyển lớp 1 và 3, thứ lớp của TCD4 là TH1 và TH2 bị tác động.
Vai trò của TH2 được thể hiện một cách rõ rệt trong trường hợp bị sốc phản vệ do
thuốc, với sự tham gia của IL 4 và IL5 dẫn đến sự sản sinh IgE.
Kháng thể IgE từ tế bào plasma chui qua màng tương báo và được gắn trên bề mặt của dưỡng bào. •
Giai đoạn 2 - giai đoạn hóa sinh bệnh: dị nguyên kết hợp với IgE giải
phóng nhiều loại hoạt chất trung gian: serotonin, histamin... •
Giai đoạn 3 - giai đoạn sinh lý bệnh: Các hoạt chất trung gian gây tác
động khiến cho động mạch bị giãn, huyết áp giảm, phế quản bị co thắt gây
nên những cơn đau ở vùng bụng, động mạch não bị co khiến cảm thấy đau
đầu, choáng hoặc có thể là hôn mê.
Hậu quả của cơ chế này chính là tăng tính thẩm thấu mao quản và việc nhạy cảm
quá mức của phế quản khiến cho mạch ngoại biên bị giãn, tính thẩm thấu thành
mạch tăng, thể tích tuần hoàn bị giảm dẫn đến tình trạng tụt huyết áp, hoạt động
của cơ tim bị ảnh hưởng bên cạnh đó phế quản bị co thắt thanh quản bị phù nề,
đường hô hấp bị hẹp lại gây nên tình trạng suy hô hấp cấp.
Sốc phản vệ xảy ra khi cơ thể có cơ địa dị ứng, tức là có thể xảy ra với người này
nhưng có thể lại không xảy ra đối với người khác.
SINH LÝ TIỂU CẦU VÀ CẦM MÁU
1. Tìm hiểu ba nguyên nhân gây chảy máu ồ ạt và giải thích cơ chế. lOMoAR cPSD| 47205411 1.1. Nguyên nhân:
1.1.1. Rối loạn chức năng tiểu cầu: Rối loạn có thể là giảm lượng hoặc chức năng
tiểu cầu hoặc kết hợp cả hai.
- Tăng tiểu cầu tiên phát và tăng tiểu cầu phản ứng
Tăng tiểu cầu nguyên phát là một ung thư tăng sinh tủy liên quan đến việc sản
xuất quá mức tiểu cầu do sự bất thường dòng vô tính của tế bào gốc tạo máu.
Không có mối tương quan giữa số lượng tiểu cầu và nguy cơ hình thành huyết
khối, nhưng một số bệnh nhân có tăng tiểu cầu mạnh (ví dụ, > 1.000.000/mcL [>
1000 × 109/L]) sẽ phát sinh chảy máu do mất đa lượng yếu tố von Willebrand trọng
lượng phân tử cao (bệnh von Willebrand loại 2B mắc phải).
Tăng tiểu cầu phản ứng là sự sản sinh tiểu cầu quá mức do phản ứng với một rối
loạn khác. Có rất nhiều nguyên nhân, bao gồm nhiễm trùng cấp tính, các chứng
viêm mạn tính (như viêm khớp dạng thấp, viêm ruột, lao, sarcoidosis), thiếu sắt và
một số loại ung thư nhất định. Tăng tiểu cầu phản ứng thường không liên quan đến
tăng nguy cơ huyết khối hoặc chảy máu. - Giảm tiểu cầu
Nguyên nhân của giảm tiểu cầu có thể được phân loại theo cơ chế và bao gồm • Giảm tổng hợp ở gan •
Tăng sự bắt giữ tại lách của tiểu cầu với sự sống còn của tiểu cầu •
Tăng tiêu hủy hoặc tiêu thụ tiểu cầu (cả nguyên nhân miễn dịch và không miễn dịch) • Pha loãng tiểu cầu
Nhiều loại thuốc có thể gây giảm tiểu cầu, thường kích hoạt phá hủy miễn dịch.
Nhìn chung nguyên nhân cụ thể nhất giảm tiểu cầu bao gồm •
Mang thai (giảm tiểu cầu khi mang thai; hội chứng HELLP [tan máu,
tăngmen gan và tiểu cầu thấp]) •
Thuốc gây phá hủy tiểu cầu qua trung gian miễn dịch (thông thường,
heparin, trimethoprim/sulfamethoxazole, hiếm khi quinine [ban xuất huyết
cocktail] hoặc abciximab) và hiếm khi là tiêm chủng (ví dụ: cúm, zona, sởi,
quai bị và rubella, A COVID-19) lOMoAR cPSD| 47205411 •
Thuốc gây ức chế tủy xương phụ thuộc vào liều lượng (ví dụ: thuốc hóa trị liệu, etanol) • Nhiễm trùng hệ thống •
Rối loạn miễn dịch (ví dụ: giảm tiểu cầu miễn dịch [ITP], hội chứng kháng
thể kháng phospholipid, lupus ban đỏ hệ thống)
- Rối loạn chức năng tiểu cầu
Rối loạn chức năng tiểu cầu có thể xuất phát từ sự khiếm khuyết tại tiểu cầu hoặc
từ một yếu tố bên ngoài thay đổi chức năng bình thường của tiểu cầu. Rối loạn
chức năng có thể là do di truyền hoặc mắc phải. Các rối loạn chức năng tiểu cầu di
truyền bao gồm bệnh von Willebrand là bệnh xuất huyết di truyền phổ biến nhất và
rối loạn nội tại tiểu cầu di truyền ít phổ biến hơn. Các rối loạn chức năng tiểu cầu
mắc phải thường do các bệnh (ví dụ như suy thận) cũng như sử dụng aspirin và các thuốc khác. •
Rối loạn đông máu : Có thể là di truyền hoặc mắc phải. Trong đó hay gặp ở
những người bệnh có sử dụng thuốc kháng đông máu liên tục hoặc có bệnh
lý gan (gây giảm sản xuất các yếu tố đông cầm máu).
o Do tiểu cẩu bị tổn thương về hình thái và chức năng trong đó chức năng
đông máu không thể hoạt động bình thường.
o Máu có thể sẽ dễ dàng đông hơn bình thường nếu lưu lượng máu chảy chậm.
o Do yếu tố di truyền: rối loạn đông máu có thể truyền sang con nếu bố mẹ
bị rối loạn đông máu (di truyền NST X).
o Do sự thiếu hụt các yếu tố đông máu VIII, IX, X.
o Cơ thể thiếu vitamin K khiến các yếu tố đông máu bị suy giảm gây nên
tình trạng rối loạn cầm máu.
o Do thành mạch: các bệnh lý nhiễm trùng, bệnh mãn tính, dị ứng, bệnh tự
miễn... gây tổn thương thành mạch. Vì cấu trúc thành mạch bị biến đổi
khiến cho thành mạch bị tổn thương gây nên nguy cơ bị chảy máu
o Do một số loại thuốc: thuốc chống đông máu, kháng sinh... sẽ ngăn chặn
sự tái tạo và tăng trưởng những mạch máu mới. Điều này dẫn đến tình
trạng rối loạn đông máu. lOMoAR cPSD| 47205411
o Những đối tượng bị khiếm khuyết gen V leiden (loại gen cần thiết trong quá trình đông máu)
o Do nhóm máu: những người có nhóm máu O sẽ có nguy cơ cao bị bệnh rối
loạn đông máu cao hơn so với những người mang nhóm máu khác.
o Gan bị rối loạn bởi gan là cơ quan hình thành các yếu tố ức chế đông máu •
Rối loạn chức năng của thành mạch máu.
o Thiếu hụt collagen của thành mạch máu và quanh thành mạch trong hội chứng Ehlers-Danlos.
o Giãn mạch xuất huyết: Mao mạch bị giãn ra rất lớn có thể được nhìn thấy
ở da, niêm mạc miệng, mũi, đường tiêu hóa và hô hấp.
o Rối loạn mô liên kết di truyền hiếm gặp khác như giả u vàng sợi chun, tạo
xương bất toàn, hội chứng Marfan.
o Bệnh scurvy: Do thiếu vitamin C dẫn đến yếu thành mạch máu và máu
thấm vào các mô xung quanh.
o Viêm mạch do IgA: Còn gọi là ban xuất huyết Schonlein Henoch, thường
ảnh hưởng tới các mạch máu nhỏ. Bệnh viêm mạch do IgA thường gặp ở
trẻ em với các biểu hiện bao gồm sẩn xuất huyết, đau khớp, triệu chứng
đường tiêu hóa và viêm cầu thận. o Bệnh viêm mạch quá mẫn ở trẻ em.
o Thuốc: Sử dụng cortisone, prednisolone và các thuốc glucocorticoid khác
có liên quan đến tăng tính dễ vỡ của mao mạch và hình thành ban xuất huyết ở da, niêm mạc.
2. Trình bày các test xét nghiệm đông máu.
2.1. Xét nghiệm đo thời gian Prothrombin (PT) 2.1.1. Nguyên lý
Máu ra khỏi lòng mạch sẽ bị đông theo con đường ngoại sinh. Khi cho thừa
thromboplastin và calci vào máu chống đông bằng citrat thì con đường đông máu
ngoại sinh được thực hiện ồ ạt. Đo thời gian từ khi bổ sung calci và nhiều
thromboplastin đến lúc huyết tương đông lại để phản ánh hoạt tính các yếu tố đông
máu tạo nên Prothrombin là yếu tố II, V, VII, X. 2.1.2. Ý nghĩa lOMoAR cPSD| 47205411
Thời gian Prothrombin kéo dài có thể do thiêu hụt yếu tố đông máu hoạt động theo
con đường ngoại sinh. Trong 4 yếu tố đó thì 3 yếu tố II, VII, X được sản xuất tại
gan và phụ thuộc vitamin K, vì vậy khi gan bị suy hay dùng thuốc kháng vitamin K
thì PT héo dài. Mức độ kéo dài phụ thuộc vào mức độ giảm yếu tố và liều vitamin
K đã dùng. Do vậy có thể dùng xét nghiệm này để theo dõi kháng vitamin K. Chỉ
số điều trị có hiệu quả là PT đạt 25-30%. Kết quả xét nghiệm có thể được thể hiện
theo chỉ số INR (International normalised Ratio) đó là (PT bệnh/PT chứng)^ISI.
ISI là một chỉ số liên quan đến hóa chất sử dụng do đó khách quan hơn. Khi điều
trị thuốc kháng vitamin K thì để có hiệu quả mà vẫn an toàn người ta khuyên dùng
liều để xét nghiệm PT có INR đạt 2,5-3.
- Kết quả của PT thường được thể hiện ở các dạng:
+ Thời gian: giá trị bình thường khoảng 11-13 giây, kéo dài khi PT bệnh dài hơn PT chứng 3 giây.
+ %: giá trị bình thường khoảng 70-140%, giảm khi <70%.
+ INR: được sử dụng cho những bệnh nhân điều trị kháng vitamin K.
2.2. Xét nghiệm APTT (Activated partial thromboplastin time) 2.2.1. Nguyên lý
Xét nghiệm APTT đo thời gian đông của huyết tương từ khi phục hồi calci khi cho
huyết tương ủ với Kaolin (hoạt hóa yếu tố tiếp xúc) và cephalin (có chức năng như yếu tố 3 tiểu cầu). 2.2.2. Ý nghĩa
APTT kéo dài là tình trạng rối loạn đông máu nội sinh (giảm đông) do thiếu hụt
yếu tố bẩm sinh (hemophilia) hay do yếu tố đông máu đã bị tiêu thụ ( hội chứng
DIC) hoặc do suy gan nặng không tổng hợp được yếu tố, cũng có thể trong máu có
chất ức chế đông máu nội sinh, APTT kéo dài khi điều trị bằng heparin.
Kết quả của xét nghiệm đông máu APTT thường được thể hiện ở các dạng:
+ Thời gian: bình thường 25-33 giây.
+ Chỉ số (Ratio) APTT bệnh/APTTchứng: bình thường 0,85-1,25; APTT kéo dài
khi chỉ số này >1,25. 2.3. Thời gian Thrombin (TT) 2.3.1 Nguyên lý lOMoAR cPSD| 47205411
Là đo thời gian đông khi cho thrombin vào huyết tương 2.3.2 Ý nghĩa
TT kéo dài là do thiếu fibinigen hoặc phân tử fibrinogen bất thường. TT còn kéo
dài do sự có mặt heparin hay một số chất trung gian như PDF.
- Kết quả của TT thường được thể hiện ở các dạng:
+ Thời gian: bình thường 12-15 giây.
+ Chỉ số (Ratio) TT bệnh/TTchứng: bình thường: 0,80-1,25; TT kéo dài khi chỉ số này >1,25.
2.4. Xét nghiệm định lượng Fibrinogen 2.4.1. Nguyên lý
Huyết tương bệnh nhân được pha loãng và xét nghiệm thời gian đông với thrombin
rồi đối chiếu đường cong chuẩn sẽ biết nồng độ fibrinogen (Fibrinogen được pha ở
các nồng độ khác nhau rồi cho thrombin. Kết quả xét nghiệm này sẽ tạo được một
đường cong chuẩn nồng độ fibrinogen- thời gian.) 2.4.2. Ý nghĩa
Nồng độ fibrinogen bình thường: 2-4 g/l.
- Fibrinogen tăng trong viêm nhiễm
- Fibrinogen giảm có thể do tiêu thụ (hội chứng DIC), tiêu fibrin, hay mắc bệnh không có fibrinogen.
SINH LÝ HỆ HÔ HẤP THÔNG KHÍ PHỔI 1.
Tìm hiểu về bệnh màng trong ở trẻ sơ sinh: nguy cơ, nguyên nhân, giải
thích cơ chế bệnh sinh
1.1. Màng trong là gì?
Ở phổi của người bình thường, trong phế nang có chứa một chất giúp làm giảm
hoạt bề mặt, có tác dụng duy trì tính ổn định của phế nang, làm cho các phế nang
tránh bị xẹp, chất này được gọi là Surfactant. lOMoAR cPSD| 47205411
Surfactant ở phổi của bào thai sẽ xuất hiện vào tuần thai thứ 20, chất này sẽ phủ
vào vách trong của phế nang và có mặt trong nước ối vào tuần thai thứ 28 đến 36.
Ở những trẻ đẻ non, phổi chưa thực sự trưởng thành, chất Surfactant chưa hoàn thiện.
Thiếu Surfactant sẽ khiến phế nang của trẻ bị xẹp, dẫn đến tình trạng huyết tương
tràn vào phế nang, fibrin trong huyết tương sẽ lắng đọng bên trong phế nang và các
tiểu phế quản tạo thành một lớp màng cản trở sự lưu thông không khí và sự trao
đổi oxy, lúc này khí CO2 từ phế nang đi qua các mao mạch sẽ dẫn đến suy hô hấp
và có thể gây tử vong nhanh.
2. Nguyên nhân gây bệnh màng trong ở trẻ sơ sinh
Bệnh màng trong là một trong những bệnh hay gặp nhất gây suy hô hấp ở trẻ sơ
sinh, bệnh thường biểu hiện trong vài giờ hoặc vài ngày sau sinh. Bệnh gặp ở 5 -
10% trên tổng số trẻ đẻ non.
Thống kê cho thấy trẻ nhẹ cân sẽ có tỷ lệ mắc bệnh cao và tỷ lệ tử vong sẽ giảm
theo thời gian xuất hiện bệnh. Hai nguyên nhân chính gây bệnh là: Sinh non và thai
ngạt bên trong tử cung. Người mẹ có mắc các bệnh lý như đái tháo đường, xuất
huyết sinh dục trước sinh.
Phổi của trẻ sinh non vẫn chưa trưởng thành, độ thẩm thấu của mao mạch phổi và
màng phế nang tăng dễ gây phù ở tổ chức kẽ và trong lòng phế nang. Điều này dẫn
đến việc tế bào máu, huyết tương, fibrin thoát mạch tràn vào phế nang. Sau khi
dịch rút đi, fibrin và một số hồng cầu vẫn còn tồn đọng lại trong lòng phế nang.
Khi thai ngạt, các tế bào phế nang bị thiếu dưỡng khí oxy, dinh dưỡng tế bào kém
nên trẻ sản xuất không đủ chất surfactant, không tạo được sức căng bề mặt dẫn đến
phế nang bị xẹp, quá trình trao đổi khí kém dẫn đến suy hô hấp.
Trên thực tế sẽ thấy suy hô hấp xuất hiện sau một thời gian ngắn (một vài giờ hoặc
vài ngày) và nhanh chóng gây rối loạn trao đổi khí, không khí không thể khuếch
tán qua màng phế nang được khiến trẻ phải gắng sức thở, trẻ nhanh chóng bị suy kiệt.
2. Tìm hiểu về 2 hội chứng: rối loạn thông khí hạn chế và rối loạn thông khí
tắc nghẽn (khái niệm, các bệnh lý, sự thay đổi thông số hô hấp trong từng hội chứng
Rối loạn thông khí hạn chế lOMoAR cPSD| 47205411
Chủ yếu do những nguyên nhân sau:
- Giảm số lượng phế nang thật sự: Do teo phổi ở người già, cắt phổi sau phẫu
thuật, xẹp phổi do có khối u hay do thiếu chất Surfactant bẩm sinh (thường gặp ở
trẻ sinh non) làm mất một số nhu mô phổi làm giảm khả năng trao đổi khí của phổi.
- Suy giảm chức năng phổi: •
Tổn thương cột sống, xương sườn, xương ức,... làm giảm khả năng giãn nở
của phổi đồng thời gây đau cho bệnh nhân dẫn đến xu hướng không dám hít
thở mạnh để lấy đủ oxy •
Bệnh lý ở nhu mô phổi: viêm phổi, xơ phổi, abcess phổi,... •
Bệnh lý ngoài hệ hô hấp: xơ gan cổ chướng, ứ hơi dạ dày cản trở cơ hoành
di động làm giảm khả năng dãn nỡ của phổi dẫn đến giảm trao đổi khí hay
do sự thay đổi thành phần, áp suất không khí.
Rối loạn thông khí tắc nghẽn
Xảy ra do có sự bít hẹp đường dẫn khí •
Đường dẫn khí cao (thanh quản, khí quản): u thanh quản,bạch hầu, thắt cổ, nghẽn dị vật lớn,... •
Đường dẫn khí sụn (phế quản): tắc nghẽn do dị vật, khối u... •
Đường dẫn khí màng (tiểu phế quản tận, phế nang): hen phế quản, ngộ độc khói thuốc lá,...
Một số bệnh lý điển hình:
Bệnh núi cao thực nghiệm •
Khi lên cao, thành phần không khí không đổi nhưng áp suất riêng phần từng
chất khí sẽ thay đổi. Ban đầu, áp suất oxy giảm thấp kích thích trung tâm hô
hấp tăng hít vào để bù oxy nuôi mô, thở nhanh và sâu. Nhưng sự tăng hít
vào lại làm ứ đọng O2 gây ra kiềm hô hấp, cơ thể đáp ứng bằng cách giảm
hô hấp lại, dẫn đến thở chậm và yếu. •
Lên cao 3000-4000m đã bắt đầu biểu hiện các triệu chứng, đến 6000m bắt
buộc phải được cung cấp oxy và trên 10.000m thì sự cung cấp oxy cũng lOMoAR cPSD| 47205411
không còn tác dụng. Tuy nhiên, bệnh lý này có được sự thích nghi. Những
người sống trên núi cao lâu ngày sẽ cải thiện được khả năng hô hấp tốt hơn.
Tổn thương lồng ngực: Các tổn thương ở lồng ngực rất đa dạng, chẳng hạn như
mảng sườn di động gặp trong gãy xương sườn ở 2 vị trí dẫn đến đảo ngược hô hấp:
khi hít vào mảng sườn áp sát vào phổi làm thể tích lồng ngực giảm xuống, khi thở
ra thì ngược lại. Những người có tình trạng này rất dễ rơi vào suy hô hấp cấp dẫn tới tử vong nhanh.
Hen phế quản: Là tình trạng phản ứng của cơ thể đối với một tác nhân lạ xâm nhập
vào đường hô hấp như lông thú, phấn hoa, bụi,... làm co thắt các cơ ressessen (cơ
trơn) gây co hẹp đường thở. Diễn tiến gồm 2 giai đoạn:
+ Giai đoạn sớm: thường sau 30 phút,chỉ có sự co thắt các cơ trơn để đáp ứng với
các tác nhân kích thích gây co hẹp đường hô hấp.
+ Giai đoạn muộn: thường từ 4-8 tiếng, niêm mạc bắt đầu phù nề, quá trình viêm
diễn ra, tăng tiết dịch gây ứ tắc trong lòng các đường dẫn khí
Ngạt: Xảy ra ở chỗ đông người, trong phòng kín, nhiều khói, dưới hầm sâu,..., do
giảm tỷ lệ oxy trong thành phần không khí xuống dưới 14%, tăng tỷ lệ CO2 lên
8%. Diễn tiến qua 3 giai đoạn:
+ Hưng phấn: phân áp oxy giảm kích thích trung tâm hô hấp gây tăng hít vào để
lấy thêm oxy, đồng thời kích thích trung tâm vận mạch tăng cung lượng tim, nhịp
tim nhanh, tăng huyết áp. Về sau, do có cả sự ứ CO2 nên tăng cả thì thải ra
+ Ức chế: các trung tâm hô hấp, vận mạch không đủ khả năng bù trừ, nhịp tim
nhanh, nhỏ, khó bắt, thở nhanh nông. Não bắt đầu tổn thương do thiếu oxy cung
cấp, có thể xảy ra tình trạng co giật, kích thích, tiêu tiểu không tự chủ, da niêm tím tái,...
+ Suy sụp toàn thân: tổn thương não không hồi phục, bệnh nhân rơi vào hôn mê
với những nhát thở ngáp cá, lâu dần rồi tử vong.
Sự thay đổi thông số:
Thông khí phổi bình thường khi: VC >=80% FEV1 >=80% lOMoAR cPSD| 47205411 Tiffeneau >=75%
Rối loạn thông khí hạn chế VC < 80% FEV1 bình thường hoặc giảm Tiffeneau >=75%
Rối loạn thông khí tắc
nghẽn VC bình thường FEV1 giảm <80% Tiffeneau giảm <75% TRAO ĐỔI KHÍ TẠI PHỔI 1.
Tìm hiểu cơ chế bệnh sinh của phù phổi cấp và giải thích nguyên nhân
gây khó thở trong trường hợp này.
Phù phổi là tình trạng có thừa dịch trong phổi. Dịch tập trung trong nhiều túi khí ở
phổi (phế nang), làm người bệnh khó thở. Do sự mất thăng bằng của việc trao đổi
nước giữa các tổ chức mao mạch phổi, phế nang và tổ chức kẽ gồm: •
Các yếu tố chính: tăng áp lực mao mạch phổi. •
Tổn thương các mao mạch trong phổi, tăng tính thấm thành mao mạch, làm
cho dịch dễ đi vào phổi hơn. •
Các yếu tố thuận lợi: giảm áp lực keo huyết tương, tắc hệ thống bạch mạch.
Tùy theo cơ chế và nguyên nhân sinh bệnh mà người ta chia làm 2 loại phù phổi
cấp huyết động và phù phổi cấp tổn thương. •
Phù phổi cấp huyết động: là tình trạng tăng đột ngột áp lực dịch trong lòng
mao mạch làm cho huyết tương thoát vào khoảng kẽ và phế nang mà không
có tổn thương phế nang về mặt giải phẫu. Phù phổi cấp huyết động thường
do các bệnh tim mạch bao gồm: bệnh van tim, cơn tăng huyết áp, nhồi máu
cơ tim, viêm cơ tim. Các nguyên nhân ngoài tim như: viêm cầu thận cấp,
mạn, khi làm các thủ thuật chọc tháo dịch màng phổi quá nhanh hoặc truyền
dịch quá nhiều hoặc nhanh. lOMoAR cPSD| 47205411 •
Phù phổi cấp tổn thương: là sự thoát dịch huyết tương qua màng mao mạch
phế nang - mao mạch mà không có tăng áp lực dịch trong lòng mao mạch.
Phù phổi cấp tổn thương do nhiễm khuẩn, virus, ký sinh vật: viêm phế quản
phổi, viêm phổi thùy do phế cầu, dịch hạch thể phổi, cúm ác tính, sốt rét ác
tính. Nhiễm độc cấp: do hít phải các chất độc như CO2, NO2, SO2, hóa chất
trừ sâu, acid mạnh như dịch vị, các chất ăn mòn, dầu hỏa. Ngạt nước, giảm
protid máu, dị ứng, shock phản vệ trong truyền máu. 2.
Tìm hiểu nguyên tắc hoạt động của máy thở. Ý nghĩa của khoảng chết
sinh lý khi cho bệnh nhân thở máy.
- Nguyên tắc hoạt động: tạo ra sự chênh lệch về áp lực giữa trong và ngoài phổi
dẫn đến dòng khí dịch chuyển vào phổi và ra khỏi phổi bệnh nhân. CHUYÊN CHỞ KHÍ TRONG MÁU
1. Vai trò của Hb trong điều hoà thăng bằng kiềm toan.
Gồm hệ hemoglobinat Hb-/Hb- H+ và Oxy hemoglobinat HbO-/HbO- H+.
Đây là hệ đệm của hồng cầu, có hàm lượng rất lớn nên chúng có vai trò quan trọng
trong điều hòa pH máu qua sự bắt giữ và đào thải CO2 ở phổi. Hệ đệm này đảm
nhiệm 36% khả năng đệm của toàn cơ thể.
2. Ý nghĩa của đường cong Barcroft?
Giữa phân áp PO2 và độ bão hòa của Hb với oxy có mối tương quan được biểu
diễn bằng đường cong phân ly oxyhemoglobin có dạng sigmoid.