Báo cáo Bệnh án Tâm thần môn Tâm thần | Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC BỆNH VIỆN TÂM THẦN TW1 BỘ MÔN TÂM THẦN
KHOA Y HỌC CỔ TRUYỀN BỆNH ÁN TÂM THẦN HỌ TÊN: NGUYỄN NGỌC QUANG NGUYỄN THỊ THANH NHÓM: 5 LỚP: Y KHOA A+B TRƯỜNG:
ĐẠI HỌC Y DƯỢC - ĐHQG HÀ NỘI HÀ NỘI - 2025 LOẠN THẦN CẤP I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: NGUYỄN THỊ MINH NGUYỆT 2. Giới: Nữ 3. Tuổi: Sinh năm 1981 4. Dân tộc: Kinh
5. Trình độ văn hóa: Cao đẳng 6. Nghề nghiệp:
7. Địa chỉ: Phố Quỳnh Lôi, phường Bạch Mai, Hà Nội
8. Khi cần liên hệ: Nghiêm Thị Thu - 0974768385
9. Ngày vào viện: 9 giờ 37 phút ngày 14 tháng 11 năm 2025
10. Ngày làm bệnh án: 9 giờ 30 phút ngày 4 tháng 12 năm 2025
11. Buồng 1 - Giường G7 - Khoa YHCT- Bệnh viên Tâm thần Trung ương I II. CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: Ngủ ít, sợ bị hại 2. Bệnh sử
Theo gia đình bệnh nhân cho biết và tham khảo hồ sơ bệnh án cũ, bệnh
nhân là con thứ ½ trong gia đình. Tiền sử sản khoa bình thường, quá trình phát
triển tâm thần và thể chất bình thường so với bạn bè cùng trang lứa. Bệnh nhân
học hết cấp 3 thì đi học Cao đẳng hóa chất, tốt nghiệp năm 2003 rồi xin đi làm ở
Hà Nội (làm trái ngành). Bệnh nhân đi làm được 8 năm thì nghỉ do áp lực công
việc và sức khỏe, chuyển sang làm tự do với nhiều công việc khác nhau. Từ
năm 2020 bệnh nhân chỉ ở nhà không đi làm nữa vì bệnh tật. Bệnh nhân đã lập
gia đình năm 2009 có 01 con trai, vợ chồng do hay mâu thuẫn trong cuộc sống
nên đã ly hôn, hiện con trai đang ở với bố (chồng cũ đã lập gia đình mới).
BN biểu hiện tâm thần bất thường từ 2009, ban đầu bệnh nhân mất ngủ,
đầu óc căng thẳng, nghe văng vẳng trong tai tiếng của một nhóm người nói xấu,
chửi bệnh nhân. Thấy mọi người ở đâu cũng nghĩ là đang bàn tán về mình, cho
rằng có người theo dõi và muốn hại mình. Ghét mẹ ruột, cho rằng mẹ nhiều lần
muốn đầu độc mình, cho thuốc độc vào thức ăn, nhiều lần nổi khùng đánh lại
mẹ. nên bệnh nhân rất căng thẳng. Nghi ngờ chồng là người nghiện ngập. Bệnh
nhân đã điều trị tại Bệnh viện Tâm thần trung ương I năm 2022 với chẩn đoán
F25.1. Về nhà bệnh nhân không duy trì thuốc đều, bệnh tái phát nhiều ngày nay
với biểu hiện như trên, kèm theo chỉ nhốt mình trong phòng, không chịu tiếp
xúc với ai ngoài em trai. Hay cáu gắt chửi bới người thân, ăn uống kém, lười vệ sinh tắm rửa.
Thấy vậy gia đình đưa bệnh nhân đến bệnh viện Tâm thần trung ương I
khám và điều trị. Tình trạng bệnh nhân lúc vào viện:
- Biểu hiện chung: Bệnh nhân tỉnh, thể trạng gầy, gọi hỏi tiếp xúc được
- Cảm xúc căng thẳng, chưa yên tâm điều trị
- Chưa khai thác được hoang tưởng ảo giác
- Nội - Ngoại khoa chưa phát hiện bất thường
- Ý thức không rối loạn, định hướng còn đúng
- Khí sắc giảm, căng thẳng, hằn học
- Không liệt thần kinh khu trú
Hiện tại sau 20 ngày điều trị, bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, ăn tốt, ngủ tốt
hơn, khí sắc tăng nhẹ, cáu gắt, không còn rối loạn hành vi tác phong, đại tiểu
tiện bình thường, phủ định bệnh, vệ sinh cá nhân sạch sẽ. 3. Tiền sử 3.1. Bản thân
Bệnh nhân là con thứ 1/2 trong gia đình, trình độ văn hoá: cao đẳng
- Tiền sử sản khoa: chưa phát hiện bất thường
+ Bệnh nhân đẻ thường, đủ tháng
+ Phát triển thể chất và tinh thần bình thường
- Quá trình học tập: chưa phát hiện bất thường
- Cuộc sống gia đình: Bệnh nhân đã lập gia đình năm 2009, có 1 con trai,
hiện đã ly hôn, hiện con trai đang ở với bố - Tiền sử bệnh lý:
+ Bệnh nhân được chẩn đoán rối loạn phân liệt cảm xúc F25.1 điều
trị từ năm 2022 tại Bệnh viện tâm thần trung ương 1
+ Không có tiền sử chấn thương sọ não
- Quá trình sinh hoạt lao động:
- Không sử dụng chất kích thích, không nghiện rượu.
- Dị ứng: chưa phát hiện bất thường 3.2.Gia đình
- Trong vòng 3 đời chưa ai phát hiện các bệnh lý động kinh, tâm thần
- Mối quan hệ trong gia đình: hay cáu gắt với người thân, ghét mẹ ruột 4. Khám bệnh:
4.1. Toàn thân: Khám hiện tại - Bệnh nhân tỉnh - Da, niêm mạc hồng
- Thể trạng trung bình: BMI: 20.56 kg/m2 (Chiều cao:165cm; Cân nặng: 56kg) - Dấu hiệu sinh tồn + Mạch: 82 lần/phút + Huyết áp: 110/70 mmHg + Nhiệt độ: 36,8 độ C
+ Nhịp thở: 18 lần/ phút
- Không phù, không xuất huyết dưới da - Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại vi không sờ thấy 4.2. Tâm thần
a. Khám lúc vào viện:
Biểu hiện chung: Bệnh nhân tỉnh, vệ sinh kém
Ý thức định hướng:
- Không gian: bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tạm được
- Thời gian: xác định đúng
- Bản thân: xác định đúng
Tình cảm, cảm xúc: Khí sắc căng thẳng, hằn học
Tri giác: chưa khai thác được ảo giác ảo tưởng Tư duy: - Hình thức: nhịp vừa
- Nội dung: Hiện tại chưa khai thác được hoang tưởng, ảo giác
Hoang tưởng bị hại, hoang tưởng bị theo dõi (+), theo hồ sơ cũ Hành vi tác phong:
- Hoạt động có ý chí: tự nhốt mình trong phòng
- Hoạt động bản năng: ăn ngủ kém Trí nhớ: - Nhớ máy móc: giảm - Nhớ thông hiểu: giảm Trí năng:
- Khả năng phân tích: giảm
- Khả năng tổng hợp: giảm
Chú ý: giảm khả năng chú ý
b. Khám hiện tại: sau 3 tuần điều trị Biểu hiện chung
- Thể trạng trung bình, BMI: 20.57 kg/m2 (Chiều cao: 165cm; Cân nặng: 56kg)
- Đầu tóc, ăn mặc gọn gàng
- Nét mặt hằn học, cau mày, đi lại thoải mái, không cúi đầu xuống đất
- Thái độ tiếp xúc: nhìn vào người đối diện khi nói chuyện Ý thức
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
Năng lực định hướng
- Không gian: Biết mình đang ở bệnh viện
- Thời gian: Biết được ngày, đêm
- Bản thân: Xác định được bản thân
- Xung quanh: Nhận biết được mọi người xung quanh
=> Không có rối loạn định hướng không gian, thời gian và định hướng bản thân Cảm giác tri giác - Cảm giác: không có - Ảo thị: Không có - Ảo thanh:
- Ảo khứu, ảo giác xúc giác: Không có Tư duy
- Hình thức tư duy: Nhịp vừa - Nội dung tư duy: Hành vi
- Hoạt động bản năng: Ngủ được, ăn uống được
- Hoạt động có ý chí: tự chăm sóc bản thân, ăn mặc gọn gàng, vệ sinh đúng
chỗ, muốn giảm thuốc, đòi về, đòi giảm số thuốc uống Cảm xúc
- Khí sắc: khí sắc hằn học
- Bệnh nhân bồn chồn, lo lắng Trí nhớ
- Trí nhớ máy móc: Giảm
- Trí nhớ thông hiểu: Giảm Trí tuệ
- Khả năng phân tích: Giảm
- Khả năng tổng hợp: Giảm
Chú ý: Có tập trung vào chủ đề đang nói chuyện 4.3. Thần kinh - Bệnh nhân tỉnh
- Khám 12 đôi dây thần kinh sọ chưa phát hiện bất thường
- Cơ lực tứ chi bình thường
- Trương lực đều 2 bên
- Không rối loạn cảm giác nông, sâu
- Phản xạ ánh sáng (+), đồng tử đều 2 bên 2mm
- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
- Không có Hội chứng màng não 4.4. Tim mạch
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Mỏm tim đập KLS V, bên trái đường cạnh ức trái
- Nhịp tim đều, tần số 82 lần/phút
- Dấu hiệu Harzer (-), chạm dội Bard (-), Rung miu (-) - T1, T2 nghe rõ
- Mạch ngoại biên: mạch bẹn, mạch khoeo, mạch chày trước, chày sau bắt rõ, đều hai bên 4.5. Hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Rung thanh, rì rào phế nang rõ, đều hai bên - Phổi không rale 4.6. Tiêu hóa:
- Bụng mềm, không chướng
- Di động theo nhịp thở - Không có sẹo mổ cũ
- Không có tuần hoàn bàng hệ - Gan lách không to
- Không có điểm đau khu trú
4.7. Thận-tiết niệu:
- Hố thắt lưng hai bên không sưng, không đau
- Thận không to: chạm thận (-) bập bềnh thận (-)
- Điểm đau niệu quản trên, giữa: ấn không đau
4.8. Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường 5. Cận lâm sàng
5.1. Đề xuất cận lâm sàng
- Tổng phân tích tế bào máu: Số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu
- Sinh hóa máu: chức năng gan (AST, ALT), chức năng thận ( Ure,
Creatinin), Glucose, điện giải đồ, định lượng Triglycerid, Cholesterol toàn phần - X- quang tim phổi thẳng - Siêu âm ổ bụng - Điện tâm đồ - Điện não đồ
5.2. Cận lâm sàng đã có
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: Tên xét nghiệm Kết quả Khoảng tham chiếu RBC 3.37 4.0-4.9 HGB 107 130-160 HCT 31.9 37-42 MCV 94.7 85-95 MCH 31.8 23-32 WBC 4.6 5-10 NEUT% 51.1 40-74 LYM% 41.4 19-45
- Sinh hoá máu: (17/11) Tên xét nghiệm Kết quả Tham chiếu GGT 22 7-32 Acid uric 294 0-340 ALT 45 <=40 AST 39 <=37 Creatinin 54 <=97 Triglycerid 1.32 <1.83 Cholesterol toàn phần 4.6 3.9-5.2 Ure máu 5.0 2.5-8.3 Glucose máu 5.3 3.6-6.4
- Siêu âm ổ bụng: Hiện tại không thấy bất thường - Điện não đồ:
+ Sóng Alpha xuất hiện không thành nhịp, tần số 10-11ck/s, biên độ 10-30 microvolt. + Nghiệm pháp Berger (-)
+ Trong thở sâu và kích thích ánh sáng không thấy xuất hiện sóng chậm bệnh lý.
6. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ, 44 tuổi, tiền sử Rối loạn phân liệt cảm xúc F25.1 điều trị
từ năm 2022 tại bệnh viện Tâm thần trung ương I, sau đó bỏ điều trị. Vào viện
vì ngủ ít, sợ bị hại, bệnh diễn biến nhiều tháng nay. Bệnh nhân được nhập viện trong tình trạng
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, định hướng đúng
- Hội chứng hoang tưởng:
+ Hoang tưởng bị hại: Nghi ngờ mẹ bỏ thuốc độc vào thức ăn
+ Nghi ngờ chồng nghiện thuốc
+ Thấy mọi người ở đâu cũng nghĩ là đang bàn tán về mình, cho rằng
có người theo dõi và muốn hại mình
- Hội chứng trầm cảm nhẹ: Các triệu chứng kéo dài hơn 2 tuần
+ Khí sắc trầm: Chỉ nhốt mình trong phòng, không chịu tiếp xúc với
ai ngoài em trai, căng thẳng, hằn học (Hiện tại đã cải thiện khí sắc)
+ Giảm năng lượng, mệt mỏi nhiều
+ Mất lòng tin và sự tự trọng: Cả ngày chỉ ở trong phòng
+ Có cảm giác tội lỗi quá mức: Sau ly hôn chồng, con sống với bố + Rối loạn giấc ngủ
+ Thay đổi cảm giác ngon miệng, sụt cân
- Ảo thanh: Nghe văng vẳng trong tai tiếng của một nhóm người nói xấu, chửi mình - Rối loạn cảm xúc:
+ Khí sắc: khí sắc giảm căng thẳng vẻ mặt hằn học
+ Cảm xúc giao động, cáu kỉnh - Rối loạn hành vi:
+ Hoạt động bản năng: Ngủ kém, ăn uống được
+ Hoạt động có ý chí: Ít nói, không hợp tác với nhân viên y tế, tự
chăm sóc bản thân, ăn mặc gọn gàng, vệ sinh đúng chỗ - Rối loạn tư duy
- Hội chứng tâm thần tự động (-)
- Không có hội chứng hưng cảm
Hiện tại sau 3 tuần điều trị, bệnh nhân không còn hoang tưởng, ảo thanh
khí sắc tăng nhẹ, cảm xúc tạm ổn ngủ tốt hơn, ăn uống được, còn kêu ca uống nhiều thuốc, đòi về.
→ Chẩn đoán sơ bộ: Rối loạn phân liệt cảm xúc
7. Chẩn đoán phân biệt
- Tâm thần phân liệt F20: không có triệu chứng Trầm cảm
- Loạn thần cấp F23: Nếu triệu chứng <1 tháng (xem kỹ lại thời gian khởi phát)
8. Chẩn đoán xác định: Rối loạn phân liệt cảm xúc loại trầm cảm F25.1
9. Biện luận chẩn đoán
9.1. Về chẩn đoán bệnh: Theo tiêu chuẩn của ICD-10
A. Đáp ứng tiêu chuẩn chung của Rối loạn phân liệt cảm xúc F25
G1. Đáp ứng tiêu chuẩn của Rối loạn cảm xúc mức độ trung bình: F32: Trầm cảm
G2. Các triệu chứng biểu hiện rõ trong thời gian ít nhất 2 tuần: - (2) Hoang tưởng:
+ Hoang tưởng bị hại: Nghi ngờ mẹ bỏ thuốc độc vào thức ăn
+ Nghi ngờ chồng nghiện thuốc
+ Thấy mọi người ở đâu cũng nghĩ là đang bàn tán về mình, cho rằng
có người theo dõi và muốn hại mình
- (3) Ảo thanh: nghe văng vẳng trong tai tiếng của một nhóm người nói xấu, chửi
G3. Tiêu chuẩn G1 và G2 xảy ra đồng thời
G4. Loại trừ trường hợp khác:
- Không RL tâm thần thực tổn - Không nghiện chất
B. Đáp ứng tiêu chuẩn rối loạn trầm cảm mức độ vừa: F32.1
(A) Đáp ứng tiêu chuẩn chung của F32: - G1. Thời gian >2w
- G2. Không có triệu chứng hưng cảm
- G3. Không sử dụng chất, không có RL tâm thần thực tổn
(B) có 2 triệu chứng của tiêu chuẩn F32.0 - B
- (1) Khí sắc trầm: chỉ nhốt mình trong phòng, không chịu tiếp xúc với ai
ngoài em trai. Triệu chứng này xuất hiện gần như cả ngày, không chịu
ảnh hưởng của hoàn cảnh
- (3) Giảm năng lượng, mệt mỏi nhiều: (C) Triệu chứng khác
- (1) Mất lòng tin, sự tự trọng: Cả ngày ở trong phòng
- (2) Có cảm giác bị tội quá mức: Sau ly hôn chồng, con sống với bố
- (6) Rối loạn giấc ngủ
- (7) Thay đổi cảm giác ngon miệng, sụt cân
9.2. Về thể bệnh: F25.1: Rối loạn phân liệt cảm xúc, loại trầm cảm 10. Điều trị
10.1. Nguyên tắc điều trị
- Hoá dược an thần kinh + chỉnh khí sắc + chống trầm cảm
- Chăm sóc nâng cao thể trạng
- Liệu pháp phục hồi chức năng tâm lý xh: Quản lý bệnh nhân + liệu pháp tâm lý
10.2 Liệu pháp phục hồi chức năng
a. Liệu pháp tâm lý
b. Liệu pháp xã hội. ( chỉ định khi ra viện)
- Ăn uống ngủ nghỉ, chăm sóc con cái tốt
10.3. Chăm sóc nâng cao thể trạng
Chăm sóc cấp 3, đảm bảo chế độ ăn đầy đủ chất dinh dưỡng và vitamin để nâng cao thể trạng
Document Outline

• I.​HÀNH CHÍNH
• II.​CHUYÊN MÔN
  • 1.​Lý do vào viện: Ngủ ít, sợ bị hại
  • 2.​Bệnh sử
  • 3.​Tiền sử
  • 4.​Khám bệnh:
  • 5.​Cận lâm sàng
  • 6.​Tóm tắt bệnh án
  • 7.​Chẩn đoán phân biệt
  • 10.​Điều trị