Bệnh án Tâm Thần: Quy Trình Điều Dưỡng Cấp Tính Nam | Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh

lOMoAR cPSD| 45470709 TRƯỜNG Y - DƯỢC
PHẦN I - THU THẬP DỮ LIỆU KHOA ĐIỀU DƯỠNG 1. Hành chính
BỆNH VIỆN TÂM THẦN KHOA: Cấp tính Nam
SV: Nguyễn Thị Diệu Thuý LỚP: DD22
QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG
- Họ và tên NB: Võ Thành Vỹ Năm sinh: 1995 Giới tính: Nam
- Địa chỉ: Phường Hòa Thuận Đông, Quận Hải Châu, Thành phố Đà Nẵng
- Nghề nghiệp: không nghề nghiệp cụ thể
- Người nhà khi báo tin: Võ Thành Duy (anh)
- Ngày vào viện: 22 giờ 35 phút, ngày 01 tháng 05 năm 2025
- Ngày vào khoa: ngày 01 tháng 05 năm 2025
- Ngày làm QTCS: 19 giờ ngày 15 tháng 05 năm 2025
2. Lý do nhập viện: đánh người 3. Chẩn đoán:
- Ban đầu: Tâm thần phân liệt thể không biệt định (F20.3)
- Hiện tại: Tâm thần phân liệt thế không biệt định (F20.3) - Bệnh kèm: không 4. Bệnh sử
Bệnh nhân Võ Thành Vỹ, nam 30 tuổi, đi tu từ năm 18 tuổi, khởi phát bệnh năm 18 tuổi sau
khi tu tập tại chùa, nhập viện bệnh viện Tâm thần 2 lần với chẩn đoán tâm thần phân liệt, ra
viện không uống thuốc vì cho rằng mình không mắc bệnh, khoảng 5 năm nay bệnh nhân ở
nhà, không làm nghề nghiệp gì, vệ sinh cá nhân kém, ít bạn bè, sống thu mình, ăn lôi thôi.
Khoảng 3 ngày nay, bệnh nhân gây hấn, đánh người, nói nhảm một mình, ăn ngủ thất
thường. Tối nay bệnh nhân đánh bố nên người nhà đưa vào BVTT Đà Nẵng 01/05/2025 để khám và điều trị. 5. Tiền sử 5.1Cá nhân:
- Mắc tâm thần phân liệt 12 năm nay, từng nhập viện nhiều lần với chẩn đoán F20.0 5.2Gia đình: - Gia đình bình thường. lOMoAR cPSD| 45470709
6. Thăm khám hiện tại (10 giờ 30 phút, ngày 15 tháng 05 năm 2025) * Tổng trạng:
- Cân nặng: 64kg Chiều cao: 1m70 BMI: 18,69 (bình thường)
- Tri giác: Tiếp xúc được- Tư duy:
+ Hình thức: nói một mình
+ Nội dung: chưa khai thác được hoang tưởng
- Cảm xúc: cảm xúc thờ ơ
- Hành vi: Hành vi rối loạn, tăng động, quậy phá- DHST: Mạch: 92 lần/phút HA: 120/70 mmHg NT: 20 lần/phút Nhiệt độ: 37°C - Da, niêm mạc: hồng - Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại vi không sờ thấy
- Thể trạng: trung bình * Các cơ quan:
- Thần kinh: dây thần kinh sọ não chưa phát hiện dấu thần kinh khu trú- Tâm thần: + Biểu hiện chung:
Tiếp xúc được, ăn mặc còn lôi thôi + Ý định hướng lực:
Không gian: Xác định được
Thời gian: Xác định được
Bản thân: Xác định được
+ Tình cảm, cảm xúc: cảm xúc thờ ơ +
Tri giác: Chưa khai thác được ảo giác + Tư duy:
Hình thức: Nói một mình
Nội dung: Chưa khai thác được hoang tưởng + Hành vi tác phong:
Hoạt động có ý chí: giảm sút
Hoạt động bản năng: ăn ngủ thất thường
+ Trí nhớ: Nhớ máy móc: Giảm Nhớ thông hiểu: Giảm lOMoAR cPSD| 45470709
+ Trí năng: Khả năng phân tích: Giảm
Khả năng tổng hợp: Giảm Chú ý: Giảm
- Tuần hoàn: T1,T2 đều rõ, chưa nghe tiếng tim bệnh lý
- Hô hấp: Không khó thở, phổi không nghe rale
- Tiêu hóa: Bụng mềm, không chướng, gan lách không lớn
- Thận-Tiết niệu-Sinh dục: Chưa phát hiện bệnh lý
- Cơ xương khớp: Chưa phát hiện bệnh lý
- Tai mũi họng: Chưa phát hiện bệnh lý
- Răng hàm mặt: Chưa phát hiện bệnh lý
- Mắt: Chưa phát hiện bệnh lý 7. Cận lâm sàng:
Tổng PTTB máu ngoại vi, điện tim, tâm lý
7.1. Xét nghiệm máu:
Chỉ số lâm Trị số bình
Kết quả Đơn vị Nhận xét sàng thường thực tế LYM% (20-40) 52.4 %
Tỷ lệ bạch cầu lympho tăng có thể do
nhiễm virus, tình trạng suy giảm miễn dịch mạn tính GRA% (50-75) 40.8 %
Tình trạng giảm bạch cầu hạt, có thể do: - Nhiễm virus kéo dài -
Tác dụng phụ của thuốc (bao
gồm thuốc an thần kinh, corticoid) - Bệnh lý huyết học PDWc (37.8 - 43.6) 37.7 %
Giảm nhẹ, chưa có ý nghĩa lâm sàng
rõ nếu không có các rối loạn đông
máu hoặc số lượng tiểu cầu bất thường. MPV (7.5 - 11.5) 7.4 fL
MPV thấp có thể gặp trong giảm sinh
tiểu cầu, nhiễm trùng mạn hoặc các
bệnh lý về tủy xương. lOMoAR cPSD| 45470709
7.2. Điện tim (ECG):
- Kết luận: Nhịp xoang 92 lần/phút
8. Hướng điều trị: An thần kinh
9. Tiên lượng: Dè dặt
10. Các y lệnh điều trị và chăm sóc ( ngày 15/05/2025)
8.1. Điều dưỡng thuốc chung
- Thực hiện đầy đủ thuốc theo y lệnh - Thực hiện 7 đúng
- Thực hiện mũi tiêm an toàn
- Khai thác tiền sử dị ứng thuốc và thức ăn
- Theo dõi, phát hiện và xử trí kịp thời các tác dụng phụ của thuốc
- Luôn chuẩn bị hộp chống sốc theo xe tiêm 8.2. Điều dưỡng thuốc riêng
Tên thuốc Liều Tác dụng chính Tác dụng phụ dùng Risdontab Sáng 1 - Điều trị các triệu 2,2mg viên chứng của bệnh
- Buồn ngủ, giảm tập trung chú ý, chóng
mặt, tăng kích thích, lo âu, và các triệu
10h, tối tâm thần phân liệt
chứng ngoại tháp,( đối với nữ gây tăng 1 viên và
prolactin máu: Điều này có thể dẫn đến các 20h
các rối loạn hành vi triệu chứng như tiết sữa bất thường ngay cả khác
khi không mang thai hoặc cho con bú, kinh
nguyệt không đều hoặc mất kinh, thay đổi ham muốn tình dục)… Olanxol Sáng 1 - Ðiều trị tâm thần
- Hạ huyết áp tư thế, táo bón, rối loạn gan, 10mg phân liệt mãn tính khô miệng, ... viên
nặng (tiến triển từ ít 10h, tối nhất là 2 năm) 1 viên 20h
10. Phân cấp điều dưỡng: Chăm sóc cấp 3 , chế độ dinh dưỡng BT01 - CƠM 11. Tóm tắt:
Bệnh nhân nam, 30 tuổi, có tiền sử rối loạn tâm thần cách đây 12 năm, từng nhập viện điều
trị nhiều lần với chẩn đoán F20.0 vào viện với lý do đánh người, đang được điều trị và
chăm sóc tại khoa Cấp tính Nam - BVTT Đà Nẵng và được chẩn đoán: Tâm thần phân liệt
thể không biệt định ( F20.3 ). Sau 14 ngày điều trị và chăm sóc tại khoa, hiện tại BN còn có
các nhu cầu chăm sóc sau: lOMoAR cPSD| 45470709
1. Hành vi rối loạn, hằn học, gây hấn với bản thân và người xung quanh.
2. Người bệnh nói chuyện một mình.
3. Người bệnh có biểu hiện cảm xúc không phù hợp, thờ ơ, thiếu phản ứng trước các tình huống xã hội.
4. Rối loạn cảm xúc và tương tác xã hội liên quan đến các triệu chứng âm tính trong tâm thần phân liệt.
5. Thiếu kiến thức về bệnh.
6. NB từng nhập viện nhiều lần điều trị, về nhà BN bỏ thuốc.
PHẦN III – KẾ HOẠCH CHĂM SÓC NHẬN
CHẨN ĐOÁN MỤC TIÊU THỰC HIỆN KẾ LƯỢNG GIÁ ĐỊNH ĐIỀU HOẠCH DƯỠNG
Hành vi rối Tiềm ẩn kích NB có khả - Kiểm tra và loại BN có dấu loạn, hằn
động đến người năng giảm
bỏ các vật nguy hiểm ra hiệu bình tĩnh học, gây khác liên quan hoặc loại bỏ khỏi môi trường xung hơn, giảm hấn với đến những hành vi bạo quanh NB. hành vi kích
bản thân và thông tin sai lực - Theo dõi, giám sát động người xung lầm quanh
NB để kịp thời ngăn chặn các hành vi gây nguy hiểm cho bản thân và người xung quanh. - Nói chuyện nhẹ nhàng, từ tốn khi giao tiếp với NB, tránh tranh
cãi, đe dọa hay kích thích các nội dung liên quan đến bạo lực. - Áp dụng biện
pháp cố định nếu NB có hành vi mất kiểm soát, gây nguy hiểm nghiêm trọng; thực hiện theo đúng quy trình lOMoAR cPSD| 45470709
và chỉ định bác sĩ. - Tạo môi trường yên tĩnh,
tránh tiếng ồn, giảm ánh sáng mạnh và hạn chế
người ra vào để giúp NB ổn định tâm lý. - Dùng thuốc theo y lệnh + Risdontab 2,2mg, Uống sáng 1 viên 10h; tối 1 viên 20h lOMoAR cPSD| 45470709 Người
Giao tiếp ngôn Người bệnh Ngôn ngữ còn bệnh nói ngữ suy giảm cải thiện khả hạn chế: Diễn chuyện do các triệu năng giao  Tạo môi trường yên đạt đơn giản, một mình
chứng loạn thần tiếp bằng lời tĩnh, giảm thiểu kích dễ lặp, dễ bị nói, tăng khả thích như tiếng ồn, chi phối bởi năng tương
tiếng nói nhiều người triệu chứng tác với người cùng lúc xung quanh. loạn thần.  Đảm bảo không gian riêng tư để người Tư duy lời nói bệnh cảm thấy an còn thiếu tổ toàn, dễ chia sẻ. chức, đôi khi
 Giao tiếp với người chuyển chủ đề bệnh bằng thái độ bất ngờ. kiên nhẫn, tôn trọng, không bác bỏ hay phủ nhận lời nói dù phi thực tế  Tránh tranh cãi, chế nhạo hoặc chỉ trích nội dung giao tiếp của
người bệnh, đặc biệt là những nội dung liên quan đến hoang tưởng, ảo giác
 Nói từng câu ngắn, dễ hiểu, tránh dùng từ ngữ phức tạp, thuật ngữ chuyên môn hoặc câu hỏi kép.  Cho người bệnh đủ thời gian để xử lý thông tin và phản hồi.. lOMoAR cPSD| 45470709 Người NB rối loạn NB có thể tạo Người bệnh có bệnh có giấc ngủ liên được giấc  Quan sát và ghi nhận cải thiện: giảm biểu hiện quan đến mức ngủ bình
mức độ biểu hiện cảm thờ ơ, có biểu cảm xúc năng lượng cao thường
xúc: ánh mắt, nét mặt, hiện cảm xúc không phù
lời nói, phản ứng với phù hợp hơn. hợp, thờ ơ, tình huống. thiếu phản  Đánh giá khả năng ứng trước Chủ động giao tương tác xã hội: các tình tiếp, trò người bệnh có chủ huống xã chuyện với động giao tiếp hay hội nhân viên và cần khơi gợi người xung
 Tạo môi trường thân quanh thiện, không áp lực, giúp người bệnh cảm thấy an toàn và dễ mở lòng.  Dành thời gian giao tiếp với người bệnh
mỗi ngày, sử dụng lời nói nhẹ nhàng, khơi gợi cảm xúc tích cực  Thể hiện sự đồng cảm, lắng nghe và ghi nhận cảm xúc dù nhỏ nhất từ người bệnh Rối loạn
NB vệ sinh kém NB tự chăm NB có thể vệ
cảm xúc và liên quan đến
sóc bản thân, - Hướng dẫn động viên sinh được tương tác suy giảm nhận vệ sinh cá Nb thực hiện các hoạt xã hội liên thức.
nhân sạch sẽ động vệ sinh như đánh quan đến
răng, rửa mặt… - Động các triệu viên, cổ vũ NB trong chứng âm
việc hoàn thành các hoạt tính trong động chăm sóc - Chăm tâm thần sóc vệ sinh ăn uống: phân liệt. + Trước khi ăn sáng và sau khi ăn sáng + Sau khi Nb ngủ dậy + Trước khi ngủ tối lOMoAR cPSD| 45470709
Thiếu kiến Khó khăn trong Bệnh nhân Bệnh nhân  Cung cấp thông tin thức về
tuân thủ điều trị dùng thuốc chấp nhận sử giáo dục rõ ràng về bệnh liên quan đến theo quy định dụng thuốc suy giảm nhận Tham gia tái bệnh tâm thần phân
thức trong bệnh khám đúng liệt, thuốc và tầm rối loạn phân lịch hẹn quan trọng của việc liệt cảm xúc Bệnh nhân tuân thủ thể hiện sự
 Giải quyết các lo ngại hiểu biết về hoặc rào cản nào đối bệnh, thuốc với việc dùng thuốc và tầm quan  Khuyến khích sự trọng của việc điều trị tham gia của các thành viên trong quá trình điều trị
 Cung cấp hỗ trợ liên tục và giám sát tuân thủ NB từng Nguy cơ tái Người bệnh - Giáo dục NB và - Không nhập viện phát bệnh liên
tuân thủ uống người nhà về tầm quan có hoặc giảm nhiều lần quan đến NB thuốc theo trọng của việc dùng thiểu các dấu
điều trị, về không tuân thủ đúng chỉ định thuốc hiệu tái phát
nhà BN bỏ điều trị uống sau khi về + Giải thích cặn kẽ bệnh. thuốc thuốc nhà về vai trò, hậu - Số lần
quả, tính chất mạn tái nhập viện Số lần tái
tính của việc dùng do không tuân nhập viện do thuốc thủ điều trị không tuân giảm. - Lắng nghe và ghi thủ điều trị
nhận những lo ngại, khó giảm thiểu.
khăn thực tế và thái độ
của người bệnh đối với việc dùng thuốc. - Quan sát việc tuân
thủ dùng thuốc của người
bệnh trong thời gian nằm viện. - Hỏi về cảm giác và tác dụng phụ sau khi dùng thuốc. - Đánh giá sự hiểu
biết của người bệnh và người lOMoAR cPSD| 45470709 nhà về kế hoạch dùng thuốc