Báo cáo điều tra tai nạn máy bay boeing 737 - Hàng không dân dụng | Học viện Hàng Không Việt Nam

HỌC VIỆN HÀNG KHÔNG VIỆT NAM KHOA KHAI THÁC HÀNG KHÔNG BÀI TẬP NHÓM
BÁO CÁO ĐIỀU TRA TAI NẠN MÁY BAY BOEING 737-8 MAX
CỦA HÃNG HÀNG KHÔNG LION AIR Giảng viên hướng dẫn:
Sinh viên thực hiện: Nhóm 01 Th.S Hoàng Thị Kim Quy
Đặng Quang Huy - 2051010138
Nguyễn Thị Hằng Phương - 2051010025
Lưu Thế Kiệt - 2158420052
Phạm Thanh Tiến - 2158420047
Lê Thị Thu Trà - 2158420027
Nguyễn Thị Thùy Trang - 2158420004
Nguyễn Anh Tuấn - 2158420025
Nguyễn Hoàng Vũ - 2158420032
Thành phố Hồ Chí Minh – Tháng 06 năm 2023
BÁO CÁO ĐIỀU TRA TAI NẠN MÁY BAY BOEING 737-8 MAX
CỦA HÃNG HÀNG KHÔNG LION AIR I. MÔ TẢ VỤ TAI NẠN
Máy bay Boeing 737-8 Max với số hiệu đăng bạ PK-LQP được khai thác bởi
hãng hàng không Lion Air thực hiện chuyến bay từ Jakarta đến Pangkal Pinang, độ
dài đường bay 442km, thời gian bay khoảng 45 phút. Chuyến bay mang số hiệu
LNI610 khởi hành từ Jakarta vào lúc 05h45p, ngày 29/10/2018 theo giờ địa phương
(tức 22h45p, ngày 28/10/2018 theo giờ quốc tế).
Trên chuyến bay có tổng cộng 189 người, gồm 2 phi công, 6 tiếp viên và 181
hành khách trong đó có 1 kỹ sư.
Trước khi khởi hành, thiết bị ghi âm trong buồng lái (CVR) ghi lại các thủ tục
trước chuyến bay đã đề cập đến việc thiết bị điều hướng tự động không khả dụng,
các đường lăn, đường cất hạ cánh (CHC), độ cao dự tính khi bay bằng là 27000ft,
thời tiết tốt. Thiết bị ghi âm trong buồng lái lại không ghi lại quá trình thảo luận của
tổ bay liên quan đến sự cố máy bay trước đó trong nhật ký chuyến bay và bảo dưỡng tàu bay.
Vào 23h15p theo giờ quốc tế, tổ lái thực hiện những cái checklist trước chuyến
bay. Sau đó, kiểm soát viên tại sân bay Jakarta cho phép máy bay lăn và đưa chỉ thị
liên lạc với đài chỉ huy Jakarta.
23h18p, tổ lái nhận được huấn lệnh cất cánh tại đường CHC 25L và thực hiện
những checklist cuối cùng trước khi cất cánh. 23h20p tàu bay bắt đầu tăng tốc.
15 giây sau, cơ phó gọi 80 knots và thiết bị ghi âm dữ liệu bay kỹ thuật số
(DFDR) chỉ ra đồng hồ của cơ trưởng là 79 knots trong khi đó của cơ phó là 81
knots. DFDR cũng ghi lại sự khác nhau giữa cảm biến góc tấn bên trái và bên phải
là khoảng 21 độ, điều này vẫn tiếp tục cho đến khi kết thúc quá trình ghi lại. DFDR
chỉ ra rằng màn hình cơ trưởng hiển thị hướng xuống 1 độ thì trong khi đó màn hình
của cơ phó hiển thị hướng lên 13 độ.
Sự chênh lệch về tốc độ giữa 2 đồng hồ vẫn tiếp tục. Âm thanh cảnh báo được
ghi lại trong CVR. Khi cơ trưởng nhận ra vấn đề của tàu bay thì DFDR ghi lại đã
cao hơn 7 độ, tốc độ leo 1000ft/phút. Tàu bay tiếp tục lấy độ cao và tuân theo đường
bay SID. Sau đó, đồng hồ bên trái hiển thị 164 knots trong khi đó đồng hồ bên phải
hiển thị 173 knots. Cơ phó đã hỏi có vấn đề gì xảy ra đối với tàu bay này và hỏi rằng
cơ trưởng có nên quay trở lại sân bay hay không nhưng cơ trưởng không trả lời cơ
phó và không cung cấp bất cứ thông tin nào khác.
Cơ phó đã nhắc lại vấn đề với cơ trưởng về sự chênh lệch độ cao giữa 2 đồng
hồ, bên của cơ trưởng chỉ 340ft còn của cơ phó lại chỉ 570ft. Sau khi liên lạc với cơ
quan tiếp cận đã trả lời tàu bay đã hiển thị trên màn hình radar, KSVKL tiếp cận yêu
cầu tàu bay leo lên mực bay 270. Cơ phó yêu cầu KSVKL tiếp cận xác nhận độ cao
của tàu bay hiển thị trên màn hình radar thì nhận được câu trả lời là 900ft, trong khi
đó đồng hồ của cơ trưởng là 790ft còn của cơ phó là 1040ft. Sự chênh lệch độ cao
giữa 2 đồng hồ tiếp tục ngày càng lớn hơn.
KSVKL đã hỏi có vấn đề gì với tàu bay, cơ phó đáp lại rằng có vấn đề về điều
khiển. KSVKL không nhận biết được yêu cầu của tổ lái và chỉ nhớ vấn đề được báo cáo bởi tổ lái.
Sau đó cơ trưởng chuyển quyền kiểm soát tàu bay sang cho cơ phó trực tiếp
điều khiển tàu bay. Khi KSVKL nhận thấy tàu bay đang giảm độ cao từ 1700ft xuống
1600ft đã hỏi lại tổ lái. Lúc này đồng hồ cơ trưởng hiển thị 1600ft còn của cơ phó hiển thị 1950ft.
Cánh tà được bật lên để tăng độ cao, sau đó tàu bay rẽ trái theo hướng 50 độ.
Hệ thống cảnh báo gần mặt đất (EGPWS) kêu lên “BANK ANGLE, BANK
ANGLE”. Khi đó thiết bị ghi lại tàu bay đã nghiêng 35 độ. Tổ lái phải thực hiện các
thao tác giảm độ cao ngay lập tức. Hệ thống cảnh báo lại vang lên lần nữa “AIR
SPEED LOW – AIR SPEED LOW”. Kiểm soát tiếp cận tiếp tục xác nhận sự không
đồng nhất về tốc độ của các đồng hồ hiển thị.
Lúc này các thao tác điều khiển tàu bay của tổ lái tập trung vào cánh tà và
cánh đuôi để cố gắng điều chỉnh vận tốc, hướng mũi, độ cao, góc nghiêng. Tổ lái
tạm thời kiểm soát được tàu bay và sau đó đọc sổ tay bảo dưỡng, vận hành tàu bay.
Ngay sau đó cơ phó nhận thấy tàu bay mất áp suất, hệ thống cảnh báo độ cao
cũng vang lên, 2 đồng hồ hiển thị độ cao hoàn toàn khác nhau. Cánh đuôi tự động
bật và tàu bay bắt đầu rẽ trái, tổ lái nhận thấy vấn đề ở bộ phận pitch trim.
Cơ trưởng thực hiện kiểm tra thông số tốc độ không đáng tin cậy (airspeed
unreliable checklist) mới biết được là hệ thống automatic and trim activated hoạt
động là do hệ thống MCAS trên tàu bay.
MCAS tự điều chỉnh pitch trim của tàu bay khiến cho hướng mũi của tàu bay
bị mất kiểm soát. Lúc này hệ thống MCAS đã chiếm lấy quyền điều khiển tàu bay.
KSVKL và phi công nỗ lực thay đổi hướng mũi để kiểm soát tàu bay tránh mất phân
cách. Cơ phó vẫn tiếp tục đọc tài liệu hướng dẫn với hy vọng có thể cứu vãn được
và gợi ý cơ trưởng nên kiểm tra Performance Inflight (tính năng khi bay) và yêu cầu gọi cho kỹ sư.
KSVKL tiếp cận yêu cầu tàu bay liên hệ với KSV tại sân để được hạ cánh
xuống sân bay. Cơ trưởng nói với KSV rằng không thể xác xác định được độ cao
của tàu bay bởi vì tất cả các đồng hồ đo đều hiển thị độ cao khác nhau. Tàu bay bắt
đầu bay xuống, thiết bị ghi lại trên tàu bay ghi nhận tàu bay bay xuống với hướng
góc -2 độ, tỷ tốc xuống là 1920ft/phút. Tuy nhiên, chỉ 10s sau đó, tỷ tốc xuống của
tàu bay đạt hơn 10000ft/phút, lúc này tàu bay đang ở trạng thái bị rơi. Hệ thống cảnh
báo gần mặt đất vang lên cảnh báo va chạm. MCAS vẫn hoạt động trong suốt chuyến
bay cho đến khi DFDR dừng ghi âm và CVR cũng bị tắt.
KSVKL nỗ lực liên lạc với tổ lái nhưng không nhận được tín hiệu trả lời.
Chuyến bay số hiệu LNI610 biến mất sau khoảng 12 phút cất cánh. II.
MÔ HÌNH SWISS CHEESE MODEL TRONG VIỆC ĐIỀU TRA NGUYÊN NHÂN VỤ TAI NẠN 1. YẾU TỐ CHỦ ĐỘNG
Quyết định và phản ứng của phi công
Các dữ liệu từ hộp đen cho thấy rằng các phi công đã không thực hiện đúng
các thủ tục và biện pháp trong việc xử lý tình huống không mong muốn liên quan
đến hệ thống MCAS, dẫn đến việc không kiểm soát được máy bay. Về tổ lái: Cơ trưởng:
- Thông tin: Cơ trưởng đã có kinh nghiệm bay đáng kể.
Tổng số giờ bay: 6.028 giờ 45 phút
Số giờ bay trên loại tàu bay Boeing 737: 5.176 giờ
Trong thời gian gần đây:
90 ngày qua 148 giờ 15 phút, 30 ngày qua 80 giờ 5 phút
7 ngày qua 13 giờ 15 phút.
Chuyến bay cuối cùng trước vụ tai nạn kéo dài khoảng 12 phút. Cơ phó (FO):
- Thông tin: Tổng số giờ bay: 5.174 giờ 30 phút
Tổng số giờ trên loại tàu bay Boeing 737: 4.286 giờ
Trong thời gian gần đây:
90 ngày gần qua: 185 giờ 55 phút
30 ngày gần qua: 32 giờ 43 phút
7 ngày gần qua: 17 giờ 50 phút
Chuyến bay LNI610: Khoảng 12 phút
Dựa vào dữ liệu ghi âm trong buồng lái cho thấy trong suốt chuyến bay, cơ
phó đã quên nhiều nhiệm vụ mà lẽ ra anh ta phải ghi nhớ và trước đó viên phi công
này cũng đã thể hiện kém trong các bài tập huấn luyện đào tạo.
Thông tin về việc phàn nàn của cơ trưởng và cơ phó trong vụ tai nạn Lion Air
LNI610 là một yếu tố quan trọng trong việc phân tích sự cố này. Việc cơ phó bị đánh
thức vào lúc 4h sáng để tham gia chuyến bay, mặc dù không có trong lịch công tác
theo kế hoạch, và cơ trưởng bị cảm cúm đang làm việc trong chuyến bay đã tạo ra
một tình huống không thuận lợi cho hoạt động của phi công.
- Sự mệt mỏi và thiếu ngủ của cơ phó: Việc đánh thức cơ phó vào lúc 4h sáng
để tham gia chuyến bay đã gây ra sự mệt mỏi và thiếu ngủ cho anh ta. Điều này có
thể ảnh hưởng đến tình trạng tập trung và khả năng ra quyết định trong quá trình vận hành máy bay.
- Cảm cúm của cơ trưởng: Việc cơ trưởng bị cảm cúm có thể gây ra một loạt
các triệu chứng, bao gồm mệt mỏi, sự mất tập trung và giảm khả năng làm việc hiệu
quả. Trong tình huống này, cơ trưởng bị cảm cúm có thể đã không có sự chuẩn bị
tốt nhất để đối phó với các tình huống bất ngờ hoặc khẩn cấp trong quá trình bay.
Báo cáo cũng cho rằng sự thiếu kỹ năng trong giao tiếp và điều khiển máy bay
bằng tay của phi hành đoàn, trong bối cảnh xuất hiện những cảnh báo và sự mất tập
trung trong buồng lái đã góp phần gây ra tai nạn.
Những yếu tố này góp phần đến việc giảm khả năng nhận biết và đối phó với
sự cố của hệ thống MCAS. Cơ phó có thể đã không đủ tập trung và không nhận ra
sự cố hoặc không đưa ra phản ứng chính xác. Trong khi đó, cơ trưởng bị ảnh hưởng
bởi triệu chứng của bệnh cảm cúm, có thể không đủ năng lượng hoặc sự tập trung
để kiểm soát tình huống một cách hiệu quả. Trên chuyến bay này, tổ lái đã bỏ qua
một vài checklist, bỏ qua việc chuyến bay trước đó đã đề cập đến thiết bị điều hướng
tự động không khả dụng trong nhật ký chuyến bay. Thêm vào đó, cơ trưởng cũng đã
không tóm tắt chính xác các việc cần làm cho cơ phó khi bàn giao quyền kiểm soát
- và kết quả là chiếc máy bay gặp sự cố chỉ ít phút sau đó.
Tuy nhiên, điều quan trọng là không thể đổ lỗi toàn bộ sự cố cho hai phi công.
Vụ tai nạn Lion Air LNI610 bao gồm nhiều yếu tố khác nhau. Sự kết hợp của các
yếu tố này đã góp phần đáng kể vào tai nạn máy bay. Để đảm bảo an toàn hàng
không, việc xem xét và cải thiện quy trình đánh giá sức khỏe và tình trạng làm việc
của phi công, cùng với việc đảm bảo đào tạo và kiểm tra đầy đủ cho phi công, là rất
quan trọng. Con người, cụ thể là phi công đóng vai trò trực tiếp, là người trực tiếp
điều khiển tàu bay. Mọi phán đoán, hành động của phi công là yếu tố trực tiếp của
các sự cố, tai nạn tàu bay.
Theo một bài báo của The New York Times: các phi công của Lion Air đã
được đào tạo trên máy bay mô phỏng giá rẻ và thiếu các tính năng hiện đại.
Họ không được đào tạo để giải quyết các sự cố kỹ thuật phức tạp.
Nguồn tin từ Reuters cho biết một phi công Lion Air đã tố cáo rằng các phi
công của hãng hàng không này không được đào tạo đầy đủ và không có đủ
kinh nghiệm để điều khiển máy bay đúng cách.
Trong một cuộc phỏng vấn với CNN một chuyên gia hàng không cho rằng
sự cố Lion Air B737-8 có thể liên quan đến việc các phi công không đủ kinh
nghiệm để xử lý các sự cố kỹ thuật phức tạp. 2. YẾU TỐ TIỀM ẨN Môi trường làm việc:
Môi trường làm việc không thoải mái làm giảm tập trung và hiệu suất của phi
công và nhân viên hàng không. Các yếu tố như áp lực cũng như khối lượng công
việc lớn, thiếu ngủ và mệt mỏi, áp lực thời gian và môi trường làm việc căng thẳng
góp phần vào các lỗi và gây khó khăn trong việc kiểm soát và xử lý tình huống, thể
hiện rõ trong sự cố tai nạn lần này khi phi hành đoàn chính của Boeing 737-8 MAX
đã không thể khắc phục được tình huống, dẫn đến tai nạn.
Quy trình hoạt động của tổ chức và các quyết định đưa ra
Quy trình vận hành của hãng hàng không có những thiếu sót hoặc không tuân
thủ đầy đủ các quy định và quy trình an toàn. Việc thiếu sót trong việc thi hành các
quy tắc, quy trình và quy định gây ra các lỗi, khó khăn trong việc kiểm soát và xử lý tình huống như:
- Thiếu thông tin cho phi công: Một yếu tố quan trọng là sự thiếu sót trong
việc cung cấp thông tin và chương trình đào tạo huấn luyện cho phi công về hệ thống
MCAS và cách phản ứng trong tình huống không mong muốn của hãng hàng không
Lion Air. Điều này góp phần làm giảm khả năng nhận biết và xử lý vấn đề khi xảy
ra các tình huống không mong muốn liên quan đến MCAS. Phi công không được
đào tạo đầy đủ kỹ càng về hệ thống MCAS mới được cài đặt trên phiên bản máy bay Boeing 737 MAX.
- Quá trình chứng nhận và giám sát an toàn: có thiếu sót trong quá trình
chứng nhận và giám sát an toàn của nhà sản xuất Boeing và Cục Hàng không Liên
bang Mỹ (FAA). Việc không phân tích đầy đủ hệ thống MCAS và đánh giá đúng
mức độ rủi ro đã góp phần tạo ra một môi trường không an toàn cho máy bay. Trong
báo cáo, các điều tra viên kết luận rằng hãng Boeing đã hoạt động mà không có sự
giám sát đầy đủ từ các nhà quản lý Mỹ. Ngoài ra, hãng chế tạo máy bay của Mỹ cũng
không lường trước được những rủi ro trong các thiết kế cho phần mềm điều khiển ở
buồng lái của máy bay 737 MAX, cụ thể là Hệ thống MCAS. Khi máy bay dốc lên
trên quá nhiều, dựa vào thiết bị cảm ứng, hệ thống này sẽ tự điều chỉnh mũi máy
bay, để lấy lại tốc độ.
- Thiếu sót trong quá trình bảo dưỡng và sửa chữa: Các lỗi kỹ thuật liên
quan đến việc bảo dưỡng và sửa chữa cảm biến AOA. Cảm biến AOA thay thế được
lắp đặt trên máy bay đã bị hiệu chuẩn sai trong quá trình sửa chữa trước đó. Sự hiệu
chuẩn sai không được phát hiện trong quá trình sửa chữa hoặc sau khi được sửa chữa,
dẫn đến đọc số không chính xác và góp phần vào tai nạn. Kiểm tra thêm các thiết bị
của máy bay cho thấy một trong những chỉ số tốc độ bay của máy bay đã bị trục trặc
trong 4 chuyến bay cuối cùng của nó. Các nhà điều tra Indonesia cho biết máy bay
737 MAX của Lion Air không có khả năng bay trước chuyến bay gặp nạn nhưng
nhà khai thác vẫn quyết định thực hiện chuyến bay. 3. HÀNG RÀO LÁ CHẮN Yếu tố kĩ thuật
Ủy ban An toàn Giao thông Quốc gia Indonesia (KNKT) đã công bố báo cáo
điều tra tai nạn cuối cùng về vụ rơi máy bay Lion Air Boeing 737 MAX chuyến bay
LNI610 vào tháng 10 năm 2018 xác định được đã có sự cố lỗi kĩ thuật là nguyên
nhân chính gây ra tai nạn.
Các lỗi kỹ thuật trong tai nạn Boeing 737-8 MAX theo báo cáo điều tra:
- Cảm biến góc tới: Cảm biến AoA không được căn chỉnh đúng, cung cấp
thông tin không chính xác cho máy tính điều khiển bay và dẫn đến các lệnh sai lầm
của hệ thống MCAS. Chuyến bay trước đó, NTSC xác nhận rằng đã có vấn đề với
các cảm biến góc tấn. Nghĩ rằng nó sẽ khắc phục vấn đề, các kỹ sư ở Bali sau đó đã
thay thế một trong các cảm biến AoA của máy bay, nhưng vấn đề vẫn tồn tại trên
chuyến bay áp chót, từ Denpasar đến Jakarta. Chỉ vài phút sau khi cất cánh, máy bay
đột ngột lao xuống. Tuy nhiên, phi công của chuyến bay đó đã điều khiển máy bay
và quyết định bay ở độ cao thấp hơn bình thường. Sau đó, họ tìm cách hạ cánh máy
bay an toàn và ghi lại sự chênh lệch hai mươi độ giữa số đọc của cảm biến AoA bên
trái và cảm biến bên phải.
- Hệ thống MCAS: MCAS được thiết kế để tự động điều chỉnh tính ổn định
của máy bay, nhưng việc kích hoạt không đúng của hệ thống này dẫn đến các lệnh
lặp lại của ổn định hướng mũi gây khó khăn cho phi công trong việc kiểm soát máy
bay. Thông tin sai lệch từ cảm biến AOA đã dẫn đến hiểu lầm và cung cấp thông tin
không chính xác. MCAS được thiết kế để dựa vào cảm biến AOA,a điều này làm
cho nó dễ bị ảnh hưởng bởi thông tin đầu vào sai từ cảm biến đó, khiến cho hệ thống
MCAS kích hoạt liên tục và đẩy mũi máy bay xuống. Phi công gặp khó khăn trong
việc kiểm soát máy bay và không thể khắc phục được tình huống, dẫn đến tai nạn.
- Thiếu sót trong hệ thống cảnh báo: Một số lỗi thông báo, như IAS
DISAGREE (sự không đồng nhất về tốc độ đo được) và ALT DISAGREE (sự không
đồng nhất về độ cao đo được), xuất hiện trên các màn hình hiển thị chính và làm ảnh
hưởng đến nhận thức của phi công về tình huống.
Cảnh báo AOA DISAGREE không được kích hoạt đúng trong quá trình phát triển
Boeing 737-8 (MAX), do đó không xuất hiện trong chuyến bay với cảm biến AOA
không hiệu chuẩn, không thể được ghi lại bởi phi hành đoàn và do đó không có sẵn
để giúp bộ phận bảo trì xác định cảm biến AOA hiệu chuẩn sai.
- Tương tác giữa các hệ thống: Tai nạn liên quan đến việc tương tác phức
tạp giữa MCAS và các hệ thống khác trên máy bay. Sự không tương thích hoặc sự
không hiểu rõ về tương tác giữa các hệ thống kỹ thuật góp phần tạo ra các tình huống
không mong muốn và khó khăn trong việc kiểm soát máy bay.
Đào tạo và huấn luyện
Sự thiếu sót trong quá trình đào tạo và huấn luyện của phi công và nhân viên
hàng không gây ra sự không đủ kỹ năng và kiến thức để đối phó với các tình huống
khẩn cấp và vấn đề kỹ thuật. Phi công chưa được huấn luyện kỹ càng về hệ thống
MCAS mới được lắp đặt thay thế trên tàu bay dẫn đến phản ứng chậm trễ, bị động
của tổ lái. Thiếu sót trong chương trình đào tạo, việc không cập nhật kiến thức và kỹ
năng mới, hoặc thiếu quy trình huấn luyện thích hợp ảnh hưởng đến khả năng xử lý tình huống an toàn.
Tài liệu và hướng dẫn khai thác
Một số thông tin cho thấy có sự không rõ ràng của nhà khai thác trong việc
cung cấp hướng dẫn và tài liệu cho phi công liên quan đến vấn đề của hệ thống
MCAS và cách ứng phó với các tình huống không mong muốn. Điều này dẫn đến
cơ phó đã phải mất khoảng thời gian khá lâu để đọc sổ tay hướng dẫn khai thác của
các hệ thống trên tàu bay, những tiếng lật giấy được ghi lại trong hộp đen của tàu bay. III. KẾT LUẬN ĐIỀU TRA
Kết luận điều tra cuối cùng cho biết vụ tai nạn là hệ quả của một chuỗi các sự
kiện phức tạp có liên quan đến nhau. MCAS là nguyên nhân chính của vụ tai nạn,
cảm biến bị lỗi, bảo trì không đầy đủ, đào tạo phi công kém, lỗi của hãng Boeing,
lỗi của hãng hàng không lion air và không chú ý đến các vấn đề trước đây với cùng
một máy bay là tất cả các yếu tố góp phần tạo nên vụ tai nạn.