BỆNH ÁN NHI KHOA I. Hành chính
Họ và tên: Nguyễn Anh Phi
Tuổi: 10 (sinh ngày 09/11/2009) Giới tính: Nam
Họ và tên mẹ: Vũ Thị Hoa
Địa chỉ: Đức Tân, Huyện Tánh Linh, Tỉnh Bình Thuận
Ngày nhập viện: 8h51 ngày 16/02/19
Ngày làm bệnh án: 9h ngày 20/02/19 II.
Lí do nhập viện: Phù ngày thứ 3 của bệnh III. Bệnh sử
Cách nhập viện 3 ngày, sáng sớm sau khi ngủ dậy, bé xuất hiện phù mi mắt, mặt, không kèm
theo sưng nóng đỏ đau ở vùng phù. Sau đó đến chiều thì phù mặt giảm đi chút ít nhưng bắt đầu
có phù thêm ở 2 chân rồi 2 tay, phù đều hai bên. Kèm theo bé có tiểu ít (khoảng 250ml/ngày), nước tiểu vàng trong
Tình trạng phù tăng dần (bé tăng 3kg/3 ngày).
Trong quá trình bệnh, bé không đau ngực, không khó thở, không tiểu gắt buốt, không ho, không
sốt, không đau bụng, đi tiêu phân vàng đóng khuôn
Tình trạng lúc nhập viện
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
Mạch 92 l/ph; Nhiệt độ:370C; Huyết áp:90/60nnHg; Nhịp thở: 24; SpO2=98% Cân nặng 30kg Môi hồng Chi ấm Mạch quay đều rõ Phù toàn thân
Tim đều rõ không âm thổi Phổi trong
Tình trạng ngày khám (20/01/19)
Bé tỉnh tiếp xúc tốt
Cân nặng 28kg; Huyết áp: 100/60mmHg
Tiểu vàng trong 2.5 l/ngày
Không sốt; không ho; không đau bụng, không tiểu gắt buốt, đi tiêu bình thường Phù giảm IV. Tiền căn 1. Bản thân
Con thứ 4/4, đẻ thường đủ tháng, nặng 3.4kg
Bé học lớp 2, phát triển bình thường
Chủng ngừa: bé được tiêm phòng đầy đủ theo chương trình tiêm phòng mở rộng
Hội chứng thận hư từ năm 2 tuổi, điều trị và theo dõi tại bệnh viện nhi đồng 2 đến năm 8 tuổi
(2016). Sau đó mẹ tự mua thuốc cho bé uống mỗi khi phù (1 năm 1-2 đợt) 2. Gia đình
Mẹ không mắc bệnh gì trong quá trình mang thai, chế độ dinh dưỡng đầy đủ
Gia đình không có người nào bị bệnh lý di truyền, bệnh tim, nhiễm lao, bệnh lý tương tự V. Khám lâm sàng 1. Tổng trạng Bé tỉnh tiếp xúc tốt
Thể trạng trung bình BMI= 16.56 kg/m2 (cân nặng=28kg ; chiều cao= 130cm)
Da niêm hồng; không dấu xuất huyết dưới da
Sinh hiệu: Mạch 92 l/ph; Nhiệt độ:370C; Huyết áp:100/60nnHg; Nhịp thở: 30; SpO2=98%
Phù nhẹ 2 chân, phù đối xứng, mềm, trắng, ấn lõm, không đau
Hạch ngoại vi không sờ chạm 2. Đầu mặt cổ
Mắt không trũng, không phù, kết mạc mắt không vàng
Môi hồng, khô, không vẻ mặt nhiễm trùng
Họng sạch, lưỡi sạch, amidan không sưng
Tuyến giáp không to, tuyến mang tai không to 3. Ngực
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ
Không sẹo mổ, không điểm đau khu trú *Tim:
Mỏm tim: khoang liên sườn V trung đòn trái, diện đập 1cm*1cm
Không ổ đập bất thường;
Nhịp tim: 84 lần/phút, đều; T1,T2 đều rõ, không âm thổi *Phổi: Rung thanh đều 2 bên Gõ trong 2 bên phổi
Rì rào phế nang êm dịu, không rale 4. Bụng
Bụng cân đối, không trướng, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo,
không u, không vết rạn da
Nhu động ruột 7 lần/phút, âm sắc thấp, không âm thổi động mạch, không tiếng cọ
Gõ trong khắp bụng, gõ đục vùng thấp (-)
Bụng mềm, không điểm đau khu trú; Gan, lách không sờ chạm
Thận: chạm thận (-), rung thận (-)
5. Tiết niệu sinh dục
Không vết bầm vùng hông lưng hai bên Không cầu bàng quang
Không điểm đau niệu quản
6. Thần kinh, cơ xương khớp:
Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị
Không sưng phù đau nhức khớp, không ban xuất huyết
Sức cơ tứ chi 5/5, không giới hạn vận động VI. Tóm tắt bệnh án:
Bn nam, 10 tuổi, nhập viện vì phù ngày thứ 3 *TCCN: Phù toàn thân
Tiều ít; tiểu vàng trong Tăng 3kg/3 ngày
Không đau đầu; không đau bụng *TCTT:
Phù nhẹ 2 chân , mềm ấn lõm không đau *TC:
Hội chứng thận hư (năm 2 tuổi) VIII. Đặt vấn đề: 1. phù toàn thân 2. tiểu ít
3. tiền căn hội chứng thận hư
IX. Chẩn đoán sơ bộ:
HCTH nguyên phát tái phát xa hiện tại ổn chưa biến chứng
X. Chẩn đoán phân biệt Viêm cầu thận cấp Phù do dinh dưỡng Suy tim XI. Biện luận
1. Phù toàn thân: do các nguyên nhân
a) Suy dinh dưỡng: Không nghĩ vì - tính chất phù không phù hợp: thường là phù nhẹ lòng bàn
tay, mu bàn tay trước- khám không thấy tổng trạng gầy suy kiệt, không có hội chứng kém hấp
thu (tiêu chảy kéo dài, tiêu phân mỡ…)- chế độ ăn uống tốt, tình trạng dinh dưỡng bình thường.
b) Suy tim: không nghĩ vì - tính chất phù không phù hợp: thường phù đầu tiên là ở 2 chân, tăng
về chiều tối, giảm vào sáng sớm lúc mới ngủ dậy - không có biểu hiện của suy tim: khó thở khi
gắng sức, gan to, tĩnh mạch cảnh nổi, Hardzer (+), dấu nảy trước ngực… - bn không có tiền căn bệnh tim mạch
c) Xơ gan: không nghĩ vì - tính chất phù không phù hợp: thường báng bụng trước rồi dần dần
phù 2 chân- không có biểu hiện của hội chứng suy tế bào gan (vàng da, vàng mắt, sao mạch, lòng
bàn tay son,…) và hội chứng tăng áp lực tĩnh mach cửa (tuần hoàn bàng hệ, gan to, lách to…)-
không tiền căn bệnh lý gan mật trước đó
d) Thận: nghĩ nhiều vì - diễn tiến phù phù hợp: phù ở mặt, mi mắt trước sau đó phù đến chân,
phù tăng vào sáng sớm lúc mới ngủ dậy, giảm về chiều - tiểu ít hơn bình thường
Các nguyên nhân tại thận bao gồm:
 HCTH: nghĩ nhiều vì:- diễn tiến phù nhanh, nặng: cân nặng tăng nhanh (phù chỉ 3 ngày
mà bn tăng 3kg), bn có tiểu ít hơn bình thường → nghi ngờ tiểu đạm nhiều → Đề nghị
CLS: sinh hóa máu (protein, albumin, cholesterol..), đạm niệu 24h, TPTNT
 VCTC: ít nghĩ đến hơn vì - Bn không có tăng huyết áp, không có tiền căn sốt phát ban
trước khởi phát; không thể hiện đủ các triệu chứng của viêm họng do LCK; viêm cầu
thận cấp chỉ phù nhẹ chứ không nhiều và nhanh như bệnh nhân này -> đề nghị cận lâm
sàng TPTNT, đạm niệu 24h, CTM, C3 C4, ASO HCTH:
a) Nguyên phát hay thứ phát:
- Bn có tiền căn bị hội chứng thận hư năm 3 tuổi và lâm sàng không ghi nhận các dấu hiệu giúp
chẩn đoán nguyên nhân thứ phát→ nghĩ nhiều là nguyên phát
Tuy nhiên có một số nguyên nhân có thể không phát hiện được qua lâm sàng → đề nghị CLS
tầm soát nguyên nhân: C3, C4, CH50, ASO HBsAg, Anti HCV, HIV Đường huyết ANA, anti- dsDNA, ANCA KST SR, VDRL CEA
b) bệnh nhi có phù tái phát < 2 lần trong vòng 6 tháng => tái phát xa c) Biến chứng:
- Nhiễm trùng: bn không ho; không sốt
- Tăng đông, huyết khối: thường ở các tĩnh mạch ngoại biên (chân phù không đối xứng),
phổi,thận (tiểu máu, đau lưng, suy thận cấp), ở đây chưa phát hiện trên lâm sàng, mặc dù ít gặp
nhưng là biến chứng nguy hiểm, cần theo dõi → đề nghị CLS: Doppler mạch máu
- Suy thận cấp: bn không còn tiểu ít trên LS nhưng cần theo dõi → đề nghị CLS CN thận: ure, creatinin máu
- Rối loạn chuyển hóa, điện giải: chưa có biểu hiện của hạ canxi máu (vọp bẻ), mất transferin
(thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc…), hạ Na, K máu → đề nghị CLS theo dõi: CTM, ion đồ
XII. Đề nghị cận lâm sàng: 1. Xn thường quy: - Công thức máu - Ure, creatinin - Siêu âm thận - Đường huyết - ECG - TPTNT 2. XN chẩn đoán: - Đạm niệu 24h - Điện di đạm máu - Bilan Lipid máu
3. XN nguyên nhân: C3, C4, CH50, ASO HBsAg, Anti HCV, HIV Đường huyết ANA, anti- dsDNA, ANCA KST SR, VDRL, CEA XN biến chứng: - XQ phổi thẳng - Doppler mạch máu - CTM , ion đồ
- CN thận: ure, creatinin máu
Kết quả cận lâm sàng Công thức máu WBC 10.6 (4.0-10.0 K/uL) LYM 43.1 (10.0-50.0%) RBC 5.10 (3.9-5.8M/uL) HGB 13.2 (12.5-16g/dL) HCT 41.9 (35-50%) MCV 82.3 (83-92fL) MCH 25.9 (27-32pg) MCHC 3.5 (32-35.6g/dL) PLT 304 (130-400k/uL) Ure 5.1 (1.67-7.49mmol/L) Protein total 40 (60-80 g/L) Albumin 11 (38-55g/L) Cholesterol total 11.93 (<5.69 mmol/L) Na+ 134 (135-145mmol/L K+ 3.5 (3.5-5.1mmol/L) Cl- 105 (98-10mmol/L)
Tổng phân tích nước tiểu pH 6.5 (5.5-7.5) Protein
+2 (1.0g/L) trị số bình thường (<0.1g/L) Leucocyte 0 cell/uL (<10/uL) Nitrit Âm tính Blood 0 cell/uL (<3.4/uL) Siêu âm bụng Thận:
Trái: kích thước 97x52mm chủ mô bình thường, không ứ nước
Phải: kích thước 94x56mm chủ mô bình thường, không ứ nước
Niệu quản: hai bên không giãn
Bàng quang: thành không dày; niêm mạc đều
Dịch ổ bụng: lượng ít; dịch đồng nhất
Dịch màng phổi không thất
 Dịch ổ bụng lượng ít, dịch đồng nhất Đông máu: TQ 13.9 T=12.9s TCK 34.4 T=30.5s Fibrinogen = 7.79 2-4 INR= 1.05
Biện luận cận lâm sàng
Albumin máu giảm (<25g/L); đạm máu giảm (<55g/L); có đạm niệu
Không có hồng cầu trong nước tiểu
 Phù hợp với hội chứng thận hư
Chẩn đoán xác định:
HCTH nguyên phát tái phát xa hiện tại ổn chưa biến chứng