Bệnh án nhi khoa - Viêm Niệu Đạo Cấp Ở Trẻ 5 Tuổi | Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh

lOMoAR cPSD| 45469857 BỆNH ÁN NHI KHOA * PHẦN HÀNH CHÁNH
Họ và Tên: NGUYỄN KHÁNH AN Tuổi: 5 tuổi Giới tính: Nữ
Địa chỉ: …. ,Phường An Bình,Quận Ninh Kiều, TP Cần Thơ Họ
tên cha: NGUYỄN VĂN GIỎI. Tuổi: 28. Nghề nghiệp: Kỹ sư
Họ tên mẹ: TRƯƠNG THI NHIÊN. Tuổi: 28. Nghề nghiệp: Công nhân. * PHẦN CHUYÊN MÔN
Ngày vào viện: 01/11/2022 lúc 13h00
Lý do vào viện: Tiểu đau I. BỆNH SỬ
* Từ lúc khởi phát triệu chứng đầu tiên cho đến lúc nhập viện
Cách nhập viện 08 ngày, bé đi tiểu cảm thấy tiểu đau vùng hạ vị, đau rát, không tiểu lắt nhắt,
không tiểu đêm. Bé đi tiểu lượng 150ml/1 lần, ngày 5-6 lần, nước tiểu vàng trong không hôi,
không bọt. Bé không có sốt. Người nhà đưa bé đi khám tại BV Phương Châu được xét
nghiệm nước tiểu tìm tác nhân và cho thuốc không rõ loại về uống trong 7 ngày. Trong 2
ngày đầu sử dụng thuốc bé cảm thấy đi tiểu giảm đau, nước tiểu vàng trong số lượng và số
lần như trên. Đến ngày thứ 7 bệnh viện trả kết quả xét nghiệm nước tiểu có cấy nước tiểu
phát hiện VK Proteus và bạch cầu niệu dương tính. Người nhà được tư vấn tái khám và điều
trị tại BV Nhi Đồng Cần Thơ. Cùng ngày nhập viện triệu chứng tiểu đau vẫn chưa hết kèm
theo bé đau bụng vùng quanh rốn, đau nhiều hơn sau khi ăn và nghe theo lời tư vấn nên người
nhà đưa bé đến BV Nhi Đồng Cần Thơ.
* Tình trạng lúc nhập viện - Bé tỉnh - Môi hồng/khí trời - Chi ấm, CRT <2s - Tim đều - Phổi trong -
Bụng mềm, than đau vùng quanh rốn khi đi tiêu - Dấu hiệu sinh tồn: lOMoAR cPSD| 45469857 0 + Nhiệt độ: 37,5 C + Thở: 25 lần/phút + Mạch: 120 lần/phút + SpO2: 97% + Huyết áp: 100/60 - Cân nặng: 16.5kg - Chưa đi tiểu thêm -
Lỗ niệu đạo tầng sinh môn đỏ
II. DIỄN TIẾN BỆNH PHÒNG Ngày 1 - 2 Ngày 3-6 ( Ngày 2-3/11) ( Ngày 4-6) Tiểu đau
Đau nhiều như lúc nhập Giảm đau hơn viện. Đau bụng
Đau bụng quanh rốn sau Đau bụng giảm
ăn và khi nhịn tiểu lâu
Lỗ tiểu và tằng sinh môn Đỏ Hết đỏ III. TIỀN SỬ A. Bản thân 1. Sản khoa: - Trước lúc sanh: + PARA 1001,
+ Làm việc nhẹ nhàng, sinh hoạt nghỉ ngơi hợp lý.
+ Chưa ghi nhận bệnh lý của mẹ khi mang thai + Thuốc đã dùng: không
+ Không sử dụng rượu bia, chất kích thích.
+ Những diễn biến trong suốt quá trình mang thai
+ Sốt trước khi sanh: không lOMoAR cPSD| 45469857
+ Tăng trọng của mẹ trong thai kỳ: 15 kg - Trong lúc sanh
+ Thời gian vỡ ối: 2 tiếng
+ Nơi sanh: Bệnh viện Phụ Sản TP Cần Thơ + Sanh thường - Sau khi sanh:
+ Sanh ra khóc ngay, sinh thường, đủ tháng, lúc sinh 3.1kg
+ Cân nặng lúc sanh: 3.1 kg 2. Dinh dưỡng
- Trẻ bắt đầu bú mẹ từ khi sau sanh đến khi 18 tháng tuổi
- Từ 6 tháng tuổi bắt đầu ăn dặm 3. Chủng ngừa
Tiêm chủng đầy đủ theo kế hoạch tiêm chủng quốc gia
4. Phát triển thể chất - tâm thần - vận động:
Phát triển phù hợp với lứa tuổi 5. Bệnh tật:
- Bé bị tiểu đau bắt đầu từ 1 năm trước tái đi tái lại 2 lần, người nhà không cho bé đi
khám,bệnh tự lui sau 1-2 ngày. Ở trường mẫu gião, lớp học 30 bé, trường sạch sẽ, bé tự vệ
sinh sau khi đi tiểu tại trường học. Khi đi đại tiện mẹ bé vệ sinh cho bé bằng vòi xịt, dòng nước từ sau ra trước.
- Chưa ghi nhận bệnh tật bẩm sinh đường tiết niệu
B. Tiền sử gia đình
Gia đình khá giả, môi trường sống sạch sẽ
Chưa ghi nhận các bệnh lý thận tiết niệu
C. Tiền sử xã hội:
IV. TÌNH TRẠNG HIỆN TẠI ( Ngày 7, Ngày 7/11/2022) lOMoAR cPSD| 45469857 - Bé tỉnh - Môi hồng - Chi ấm - Không sốt - Hết đau bụng - Hết tiểu đau
V. KHÁM LÂM SÀNG ( Ngày 7, Ngày 7/11/2022) 1. Tổng quát - Bé tỉnh. - Môi hồng. - Chi ấm
- Mạch quay đều rõ 2 bên - CRT<2s
- Không có dấu hiệu mất nước - Không dấu xuất huyết
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
- Các dấu hiệu sinh tồn: + Nhiệt độ: 37,5*C + Thở: 24 lần/phút + Mạch: 95 lần/phút + SpO2: 98% + Huyết áp: 100/60
- Cân nặng hiện tại: 16.5 kg, chiều cao hiện tại: 110 cm
=>Bé không suy dinh dưỡng lOMoAR cPSD| 45469857 2. Khám tim mạch
- Lồng ngực cân đối, không tuần hoàn bàng hệ
- Không thấy diện đập mỏm tim, ổ đập bất thường. - Rung miu( -), Hartzer(-).
- Tiếng T1,T2 nghe đều rõ, tần số tim 95 lần/ phút, mạch nảy rõ 3. Khám hô hấp
- Lồng ngực cân đối di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ.
- Không gõ, không sờ được rung thanh
- Rì rào phế nang êm dịu 4. Khám tiêu hóa
- Bụng thon đều, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ
- Bụng gõ vang, không chướng
- Bụng mềm, ấn không đau, không sờ chạm gan, lách
5. Khám tiết niệu - sinh dục
- Lỗ niệu đạo, tầng sinh môn không sưng đỏ
- Vùng hông lưng không sưng, đỏ. Không thấy cầu bàng quang
- Chạm thận (-), rung thận (-), bập bềnh thận (-)
- Ấn không đau các điểm niệu quản
6. Khám các cơ quan khác: Chưa ghi nhận triệu chứng bất thường.
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhi nữ, 5 tuổi, vào viện vì tiểu đau. Qua thăm khám lâm sàng, hỏi bệnh sử, tiền sử ghi nhận:
-HC niệu đạo cấp: tiểu đau, lỗ tiểu và tầng sinh môn sưng đỏ, đau bụng quanh rốn sau ăn và trước khi đi vệ sinh
- Tiền sử: Tiểu đau 2 lần trước đây, nhưng không đi khám, bệnh tự lui. Tình trạng vệ sinh cá nhân sai cách lOMoAR cPSD| 45469857
VII. CHẨN ĐOÁN VÀ BIỆN LUẬN 1. Chẩn đoán -
Chẩn đoán sơ bộ: Viêm niệu đạo cấp, nghĩ do nhiễm trùng ngược dòng, yếu tố thuận
lợi vệ sinh cá nhân sai cách, chưa ghi nhận biến chứng -
Chẩn đoán phân biệt: Viêm bàng quang cấp nghĩ do nhiễm trùng ngược dòng, yếu tố
thuận lợi vệ sinh cá nhân sai cách, chưa ghi nhận biến chứng 2. Biện luận -
Bệnh nhân là bé gái có triệu chứng tiểu đau kèm theo yếu tố thuận lợi vệ sinh cá nhân
chưađúng cách nên nghĩ nhiều đến viêm niệu đạo cấp, nghĩ do nhiễm trùng ngược dòng vì lỗ
niệu đạo có hiện tượng sưng đỏ, bé hiện tại 5 tuổi nên có nguy cơ nhiễm trùng ngược dòng nhiều hơn đường máu. -
Chưa loại trừ viêm bàng quang cấp do bé không sốt và có tiểu đau. Ít nghĩ do tính
chất nướctiểu không có đục, máu. VIII. CẬN LÂM SÀNG
1. Cận lâm sàng đề nghị:
- Cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán: Cấy nước tiểu định danh vi khuẩn, tổng phân tích nước tiểu,
- Cận lâm sàng theo dõi điều trị: Siêu âm hệ niệu, định lượng CRP toàn phần,
- Cận lâm sàng thường quy: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, sinh hóa máu (ure, creatinin,protein)
2. Cận lâm sàng đã có
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: + Hồng cầu: 5.25x1012 + Tiểu cầu: 440 x 109 /l + Bạch cầu: 13.5 x 1G/l + Huyết sắc tố: 112 g/l
- Tổng phân tích nước tiểu: + Bạch cầu: 125 TB/uL lOMoAR cPSD| 45469857 + Hồng cầu: (-) + Protein: (-) + Nitrite (+)
=> Có bạch cầu niệu gợi ý tình trạng tiểu máu do nhiễm trùng tiết niệu, nitrite (+) có thể nghĩ
đến tác nhân gây ra là 1 loại vi khuẩn gram âm
- Định lượng CRP toàn phần: 8.24 mg/L
=> Gợi ý tình trạng đáp ứng viêm, nhưng dưới 30mg/L
- Cấy nước tiểu: Proteus > 105 CFU/ml
IX. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH BỆNH VÀ CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN
1. Chẩn đoán xác định bệnh: Viêm niệu đạo cấp
2. Chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh: Vi khuẩn nhiễm trùng ngược dòng X. ĐIỀU TRỊ
1. Điều trị nguyên nhân:
Kháng sinh: Bio-Taksym (Cefuroxim)
2. Điều trị triệu chứng - Uống nhiều nước XI. TIÊN LƯỢNG:
Gần: Khá vì đáp ứng với thuốc điều trị kháng sinh và các thuốc điều trị triệu chứng. Qua 7
ngày điều trị, lâm sàng bệnh nhân hiện tại không còn tiểu đau số lượng nước tiểu bình
thường,giảm sưng đỏ lỗ niệu đạo, hết đau bụng
Xa: Trung bình vì nếu không tuân thủ điều trị và không đảm bảo vệ sinh đường tiết niệu sẽ có nguy cơ tái phát XII. PHÒNG BỆNH
- Vệ sinh đường tiểu hàng ngày bằng xà phòng tắm
- Khi đi tiểu phải được vệ sinh bằng xà phòng
- Không cho trẻ ngồi dưới đất chơi lOMoAR cPSD| 45469857
- Phải mặc quần thường xuyên - Tái khám theo yêu cầu