Bệnh án nhổ răng tiểu phẫu | Đại học Y dược Huế

ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ KHOA RĂNG HÀM MẶT ---------- BỆNH ÁN
NHỔ RĂNG TIỂU PHẪU Lớp: RHM 6B Nhóm LS: 3 Danh sách nhóm : 3 1. Lữ Ngọc Thiện 2. Tôn Thất Đam Triều
3. Nguyễn Thị Thủy Tiên 4. Hà Thu Thảo 5. Nguyễn Lương Bằng
6. Hoàng Nguyễn Đình Tín 7. Trần Lệ Chi I. Phần hành chính
1. Họ và tên: Ngô Thị Mỹ Trang 2. Tuổi: 20 3. Giới tính: Nữ
4. Nghề nghiệp: Sinh viên
5. Địa chỉ: 87 Quang Trung , phường Tân Chính, Quận Thanh Khê, Tp Đà Nẵng
6. Ngày đến khám: 04/04/2019
7. Ngày làm bệnh án: 04/04/2019
II. Lí do đến khám
Muốn nhổ răng hàm dưới bên phải III. Bệnh sử
Cách đây 2 tháng bệnh nhân bắt đầu xuất hiện đau ở vùng răng sau hàm dưới bên
phải, bệnh nhân chỉ ăn nhai một bên trái, sau đó có đến bệnh viện Hoàn Mỹ thành
phố Đà Nẵng để khám, tư vấn, chụp phim panorama và được cho thuốc không rõ
loại về uống thì thấy hết đau, và được hẹn tái khám nhưng bệnh nhân bận ra Huế đi
học nên quyết định đến nhổ răng tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Tỉnh Thừa Thiên Huế. IV. Tiền sử 1. Bản thân
a. Toàn thân: Không có các bệnh lý toàn thân đặc biệt. b. Răng hàm mặt :
- Đã từng khám răng hàm mặt cách đây 2 tháng.
- Ngày vệ sinh răng miệng 2 lần sau ăn.
- Súc miệng nước muối 2 lần/ngày.
- Thường xuyên dùng tăm để xỉa răng.
- Không có thói quen xấu về răng miệng (nghiến răng, cắn vật cứng…) 2.Gia đình
Chưa phát hiện các bệnh lý Răng hàm mặt và các bệnh lý nội ngoại khoa có liên quan.
V. Thăm khám hiện tại 1. Toàn thân
- Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Da,niêm mạc hồng hào.
- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy.
- Hiện tại không có thai, không có kinh nguyệt.
- Tổng trạng chung bình thường - Dấu hiệu sống:  Huyết áp: 120/70 mmHg  Nhiệt độ: 37oC  Mạch: 70 lần/phút.
 Nhịp thở: 20 lần/phút.  Cân nặng: 48kg 2. Khám các cơ quan
Chưa phát hiện các bệnh lí nội ngoại khoa đặc biệt liên quan đến Răng hàm mặt.
3. Khám chuyên khoa Răng hàm mặt: 3.1. Khám ngoài mặt
- Mặt cân xứng qua đường giữa
- Màu sắc da bình thường, không có lỗ dò ngoài da.
- Không sờ thấy hạch dưới hàm, không có hạch phản ứng.
- Khám khớp thái dương hàm:
+ Há miệng bình thường #4,5cm
+ Hai bên cân xứng, không đau..
+ Chuyển động lồi cầu trơn tru, không có tiếng kêu bất thường. 3.2. Khám trong miệng a) Khám khớp cắn
- Tương quan răng 6: Sai khớp cắn hạng I theo Angle
- Tương quan răng nanh : Tương quan hạng I - Độ cắn phủ: 2 mm. - Độ cắn chìa: 1 mm b) Khám mô mềm:
- Niêm mạc má, sàn miệng, vòm miệng hồng nhạt, không chợt loét.
- Vị trí bám của thắng môi, má, lưỡi bình thường.
- Lỗ ống tiết của nước bọt không sưng tấy, không xơ hóa, không tiết dịch mủ bất thường
- Không có lỗ rò bất thường. c) Khám mô nha chu:
- Các vùng lục phân I,II,III,IV,V:
+ Cao răng trên nướu lượng ít.
+ Nướu hồng nhạt, có lấm tấm da cam
+ Không chảy máu nướu khi thăm khám.
- Vùng lục phân VI:
+ Cao răng trên nướu lượng ít.
+ Nướu hồng nhạt, có lấm tấm da cam
+ Không chảy máu nướu khi thăm khám.
+ Vùng nướu phủ phía xa răng R47, vùng tam giác hậu hàm trơn láng,
không sưng, không phù nề, rà thám trâm không đau. d) Khám răng:  Vùng 1:
- Các răng mọc đều đặn trên cung hàm, không đau, không có lỗ sâu, không lung lay.
- Không thấy R18 trên cung hàm  Vùng 2:
- Các răng mọc đều đặn trên cung hàm, không đau, không có lỗ sâu, không lung lay.  Vùng 3:
- Các răng mọc đều đặn trên cung hàm, không đau, không có lỗ sâu, không lung lay
- Không thấy R38 trên cung hàm  Vùng 4: R48:
- Không thấy R48 trên cung hàm.
- Mặt xa R47 không phát hiện lỗ sâu..
- Các răng còn lại mọc đều đặn trên cung hàm, không đau, không có lỗ sâu, không lung lay - Sơ đồ răng: VI. Cận lâm sàng 1. Phim Panorama: R48
 Trục răng : nằm ngang, vuông góc với trục răng 47 và cành lên xương hàm dưới ( Phải )
 Phần lớn răng nằm trong cành lên Xương Hàm Dưới ( Phải )
 Điểm cao nhất của R48 ngang với cổ R47.
 Có 2 chân (gần, xa) chưa đóng chóp, chân xa dạng xuôi chiều, chân gần cong về phía xa
 Khoảng dây chằng nha chu đều đặn, mật độ xương đồng đều, không có hình
ảnh thấu quang bất thường quanh chóp
 Khoảng cách giữa R48 và ống thần kinh răng dưới khá lớn
 Các cấu trúc giải phẫu xung quanh không có dấu hiệu bệnh lý
R18 : Thấy mầm răng xuất hiện trên phim., trục mầm răng thẳng đứng.
2. Thời gian máu chảy, máu đông:
 Thời gian máu chảy: TS: 3 phút
 Thời gian máu đông: TC: 8 phút
VII. Tóm tắt, biện luận, chẩn đoán 1. Tóm tắt
- Bệnh nhân nữ, 20 tuổi, vào viện với lý do muốn nhổ răng hàm dưới bên phải .
Qua thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng và hỏi bệnh, em rút ra các dấu chứng và triệu chứng sau:
 Răng 48 mọc ngang và ngầm : Triệu chứng cơ năng :
 Bệnh nhân đau ở vùng răng sau hàm dưới bên phải cách đây 2 tháng
 Hiện tại bệnh nhân không đau. Không triệu chứng
Triệu chứng thực thể :
 Vùng nướu ở phía xa răng 47: màu sắc bình thường, không sưng đỏ, không
chảy máu, không đau khi rà thám trâm.
Cận lâm sàng : Phim Panorama
 Trục R48 nằm ngang, vuông góc với trục răng 47 và cành lên Xương hàm dưới ( Phải ).
 Phần lớn răng nằm trong cành lên Xương Hàm Dưới ( Phải )
 Điểm cao nhất của R48 ngang với cổ R47.
 Có 2 chân (gần, xa) chưa đóng chóp, chân xa dạng xuôi chiều, chân gần cong về phía xa
 Khoảng dây chằng nha chu đều đặn, mật độ xương đồng đều, không có thấu
quang bất thường quanh chóp
 Khoảng cách giữa R48 và ống thần kinh răng dưới khá lớn
 Các cấu trúc giải phẫu xung quanh không có dấu hiệu bệnh lý 2. Biện luận:
 Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, em thấy bệnh nhân hiện tại
không có triệu chứng cơ năng và thực thể. Tuy nhiên, tiền sử bệnh nhân từng
bị đau răng tái phát nhiều lần gây khó chịu nên bệnh nhân muốn đến để nhổ
răng nhằm giải quyết tình trạng này.
 Phân loại và xác định mức độ khó nhổ ( theo Pell-Gregory và Winter)
- Phần lớn thân R48 nằm hoàn toàn trong cành lên xương hàm dưới
phải nên xếp vào loại III ( 3 điểm)
- Điểm cao nhất của R48 ngang với cổ R47 nên được xếp vào vị trí C ( 4 điểm).
- Trục R48 nằm ngang (2 điểm)
- Có 2 chân (gần, xa) ,chân xa dạng xuôi chiều, chân gần cong về phía xa (2 điểm)
Theo thang điểm đánh giá mức độ khó nhổ: 11 điểm =>rất khó nhổ
 Theo em nghĩ R48 cần phải được nhổ vì:
- Răng này mặc dù hiện tại không hề gây đau cho bệnh nhân, nhưng
tiền sử trước đây đã từng gây đau tái phát nhiều lần. Đau này có thể
được giải thích là do R48 mọc ngang và ngầm, chân răng chưa đóng
chóp chứng tỏ quá trình mọc răng và đóng chóp vẫn đang xảy ra nên
đã tạo một áp lực kích thích vào vùng dây chằng và xương ổ răng của
R47 gây đau cho bệnh nhân.
- R48 nằm ở phía sau cung hàm, mọc ngầm nên càng không đảm nhận chức năng ăn nhai.
 Vậy nên việc nhổ răng sẽ giúp bệnh nhân thoát khỏi tình trạng này và dự
phòng được nhiều biến chứng nguy hiểm và quan trọng khác mà do răng này gây ra như:
- Dễ làm cho răng kế cận bị bệnh nha chu và sâu.Vì R48 nằm ngang và
ngầm gây tiêu xương đáng kể ở mặt xa R47, tạo điều kiện cho vi
khuẩn viêm nướu sẽ xâm nhập nhiều vào mặt chân răng, do đó sẽ sớm
dẫn đến viêm nha chu trầm trọng. Cũng như làm dễ cho việc sâu R47
và R48 do tình trạng nhồi nhét thức ăn ..
- Đồng thời, bệnh nhân 20 tuổi, còn trẻ nên khả năng chịu đựng phẫu
thuật tốt và hồi phục nhanh. Mô nha chu ở người trẻ cũng lành thương
tốt hơn, bệnh nhân cũng không mắc bệnh toàn thân hay dị ứng nào
khác. Hiện tại bệnh nhân há miệng bình thường, các cấu trúc lân cận
bình thường, trương lực cơ môi má bình thường, vị trí mọc nằm phần
lớn trong cành lên xương hàm dưới (P) nhưng không bị cản trở bởi
R37, khoảng cách răng nằm khá xa so với ống thần kinh răng dưới
nên trong trường hợp này em tiên lượng khá do phải thực hiện nhiều
thao tác phức tạp.Trong quá trình nhổ, cần phải tạo vạt, khoan cắt
xương và chia đôi răng.
 Em nghĩ nên đề nghị chụp thêm 1 phim CT – Cone Beam để khác
định được vị trí chính xác của R48 . Vì phim Panorama chỉ khảo
sát được trên hình ảnh 2D nên chỉ có thể định vị của R48 theo
chiều Gần Xa so với R47 bên cạnh và cành đứng, cộng thêm nữa là
khi thăm khám trên lâm sàng, vẫn chưa phát hiện được vị trí của
R48. Nên việc có thêm 1 phim CT-Cone beam vừa giúp cho Bác sĩ
xác định rõ vị trí của nó không những theo chiều Gần Xa mà còn ở
Ngoài Trong và Thẳng đứng. Khi sát định đúng được vị trí của nó,
thì việc lật vạt, khoang cắt xương sẽ trở nên dễ dàng hơn, tránh
được việc tìm sai vị trí, khoang cắt xương không chính xác, giảm
thiểu tổn thương cho bệnh nhân . - Cao răng hai hàm: - Vùng I-> VI:
+Cao răng trên nướu lượng ít.
+ Nướu hồng nhạt, có lấm tấm da cam
+ Không chảy máu nướu khi thăm khám
 3. Chẩn đoán xác định:
 R48 mọc ngang và ngầm, tiền sử đã từng gây đau.  Cao răng hai ham VIII. Điều trị
Qua thăm khám lâm sàng và bệnh sử, hiện tại bệnh nhân không có các bệnh
lý chuyên khoa liên quan nên việc tiến hành nhổ răng là hoàn toàn hợp lý.Ngoài ra,
bệnh nhân có tình trạng cao răng viêm nướu nhẹ nên việc đầu tiên là cạo cao và xử
lý bề mặt gốc răng để giảm bớt lượng vi khuẩn có khả năng xâm nhập vào ổ răng
sau nhổ. Sau đó thực hiện việc nhổ răng 48 này sau khi đã có những xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết.
 Lần 1: (tại ngày khám)
- Cạo cao và xử lý bề mặt gốc rang
- Hướng dẫn vệ sinh răng miệng
Thực hiện nhổ răng ngay sau đó khi sau khi có kết quả Ts/Tc - Chọn dụng cụ:
+ Bộ đồ khám (gương, thám trâm, kẹp gắp)
+ Syringe gây tê, thuốc tê.
+ Nạy thẳng, nạy khuỷu + Kềm 151
+ Cáng dao và Lưỡi Dao11, 2 cây bóc tách, kéo, forcep, kìm kẹp kim, kim chỉ
phẫu thuật (chỉ vygryl). + Nạo xương ổ
+ Bông gạc, betadine, nước muối sinh lý.
+ Syringe bơm rửa, ống hút tiểu phẫu + Săn lỗ + Mũi khoang tungsten. + Tay khoan nhanh. - Các bước tiến hành
+ Sát khuẩn ngoài mặt, vùng miệng ,
+ Sát trùng vùng phẫu thuật bằng betadine
+ Gây tê vùng gai Spix và gây tê bổ sung niêm mạc mặt ngoài R48
+ Khi bệnh nhân có dấu hiệu tê môi thì bắt đầu dùng dao 11 rạch 2 đường:
1 . Từ điểm chính giữa nướu viền ở mặt xa răng 47 đi về phía xa, chếch ra phía
ngoài 1 chút . Đưa lưỡi dao hướng về phía xa, áp sát vào xương rồi rạch. Độ dài đường rạch 1.5cm
2 . Từ điểm chính giữa nướu viền ở mặt xa răng 47, đưa lưỡi dao vào khe nướu, cắt
dọc theo khe nướu R47 đi về phía khe nướu ở mặt ngoài răng 47 đển 2/3 mặt ngoài
thân răng theo chiều G-X chưa đến gai nướu gần R47.
+Dùng cây bóc tách, dùng đầu nhọn để tách phần nướu đã được rạch, sau
đó dùng đầu tròn, áp xát vào xương để tách phần nướu và niêm mạc . Phải tách
sạch sẽ để thấy rõ phần xương bên dưới. Sau khi bộc lộ, không thấy Răng 48 bên dưới.
+Dùng mũi khoan, khoan vào xương được bộc lộ cách R47 0.5cm về phía
xa để tìm răng 48 bên dưới. Thấy được bao răng bọc bên ngoài thân răng 48 . Sau
đó khoang về phia xa và phía ngoài, một chút ở phía trong. Để thấy hoàn toàn thân R48.
+Sau khi bộc lộ được thân răng 48, dùng cây bóc tách, bóc phần bao răng,
để thấy hoàn toàn thân răng này. Rồi khoang để chia đôi thân-chân răng
+Dùng nạy thẳng đặt ở phía ngoài , từ từ lách vào giữa xương và thân R48
được bộc lộ. Trục nạy vuông góc với mặt phẳng nhai. Nếu lách ngạy không được
thì khoan thêm một chút ở phía ngoài, để tạo khoảng trống để lách nạy vào. Rồi
bẩy thân răng đã được cắt lên.
+Dùng nạy khủy thích hợp, để nạy phần chân răng còn lại.
Sau khi lấy được chân răng còn lại, quan sát ổ răng em thấy :
 Ổ R48 không có nhiễm trùng ở chóp và không có u hạt , nhưng vụn xương
sau khi khoang cắt hay bẩy còn lại nhiều nên sử dụng cây nạo, nạo nhẹ
nhàng xương ổ để lấy sạch những vụn xương này.
 Kiểm tra ổ răng kĩ càng, bơm rửa ổ răng cẩn thận
 Khâu kín bằng mũi khâu rời (2 mũi)  Dặn dò bệnh nhân
- Dặn bệnh nhân cắn chặt bong trong 30 phút, không được nhổ nước bọt,
không chép miệng, hạn chế nói chuyện
- Không súc miệng mạnh, không mút chíp hoặc ngậm nước muối ít nhất 6h sau khi nhổ
- Ăn thức ăn mềm hoặc lỏng, tránh thức ăn nóng, hạn chế ăn nhai bên nhổ trong vài ngày
- Dặn bệnh nhân các biến chứng sau có thể xảy ra và cách xử trí:
+ Đau sau nhổ: do hết thuốc tê, khuyên bệnh nhân nên uống thuốc giảm
đau càng sớm càng tốt khi cơn đau chưa xuất hiện
+ Chảy máu: sau khi nhả gòn, máu có thể rỉ thêm vài giờ nữa, bệnh nhân
tự thay gòn khác cho đến khi ngưng chảy hẳn
+ Có thể sưng tùy mức độ can thiệp và cơ địa của bệnh nhân: dặn bệnh
nhân thỉnh thoảng chườm lạnh vào ngày đầu tiên sau phẫu thuật, mỗi lần khoảng
thời gian ngắn 15 – 20 phút và chườm ấm vào ngày thứ 2 và 3, ít nhất 4 lần mỗi ngày.
+ Bấm tím: do máu chảy vào mô kẽ, không cần xử trí, sẽ tự hết sau 10 ngày
+ Sốt nhẹ: thường có sốt nhẹ 38o – 39o vào ngày hôm sau, hiện tượng này
không đáng lo ngại, thường không kéo dài quá ngày thứ hai.
- Khuyên bệnh nhận nghỉ ngơi
- Dặn bệnh nhân trở lại kiểm tra nếu có các biến chứng sau: + Chảy máu kéo dài + Sốt cao + Sưng đau nhiều - Kê đơn thuốc: -Cefalexine 500mg x 15 viên
Uống 1 viên/lần x 3lần/ngày
- Alfachymotrypsin 4,2 mg x 20 viên
Uống 2 viên/lần x 2 lần/ngày
- Paracetamol 500mg x 15 viên
Uống 1 viên/lần x 3lần/ngày - Vitamin C 500mg x 10 viên
Uống 1 viên/lần x 3lần/ngày
IX Tiên lượng: Tốt
 Bệnh nhân không mắc các bệnh toàn thân như bệnh về máu, bệnh tim mạch,
tiểu đường... Bệnh nhân cũng không có tiền sử dị ứng.
 Vết thương phục hồi tốt, không chảy máu, nhiễm trùng do tình trạng viêm
của bệnh nhân đã ổn định, chăm sóc hậu phẫu đơn giản.
 Có thể có rối loạn cảm giác hay đau nhức ở một bên lưỡi do trong quá trình
cắt lợi trùm có thể tổn thương thần kinh lưỡi.
 Các động tác thô bạo có thể vô tình làm tổn thương răng R47 X. Dự phòng:
 Hướng dẫn vệ sinh răng miệng đúng cách
 Khuyên bệnh nhân dùng chỉ nha khoa thay vì tăm xỉa răng
Khuyên bệnh nhân lấy cao định kì 6 tháng/ 1 lần