Bệnh án nội khoa hô hấp | Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

BỆNH ÁN NỘI KHOA HÔ HẤP I/Hành chính :
Họ và tên : Trần Vinh Nhanh Giới : Nam
Tuổi : 66 Địa chỉ : quận 1 Nghề nghiệp : tự do
Ngày giờ nhập viện : 16h30’ 24/10/2020
II/Lý do nhập viện : ho khan III/Bệnh sử:
1) Diễn tiến từ lúc khởi phát đến lúc nhập viện :
-Khoảng một tháng nay, BN ho khan kéo dài, ho liên tục, ho nhiều về đêm, bệnh
nhân không đau ngực, không khó thở.
-Hai tuần trước nhập viện, BN có sốt lạnh run, không rõ nhiệt độ, tự uống panadol thì thấy đỡ.
-Sáng ngày nhập viện, BN sốt lạnh run lẫn nữa, nhiệt độ 38.5 độ, ho tăng lên,
không có đàm->nhập viện 115
2) Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám:
-Tình trạng lúc nhập viện: bệnh nhân tỉnh, tiếp túc được, da niêm nhạt, không phù,
vẻ mặt Cushing, có khối tụ dịch giới hạn rõ, phập phều, ấn đau, không đỏ, không
có mạch đập, không âm thổi ở vùng cùng cụt
Huyết áp: 120/80mmHg Mạch : 100 lần/ phút
Nhịp thở: 20 lần/phút Nhiệt độ: 37.5
-Diễn tiến bệnh phòng: bệnh nhân hết sốt, ăn uống được, ho giảm, mổ chọc dò
khối áp xe vùng cùng cụt (25/10),hiện còn lờ đờ. IV/Tiền căn: 1) Bản thân:
-Bệnh nhân bị đau khớp háng và gối hai bên nhiều năm, tự ý sử dụng thuốc bắc
không rõ nguồn gốc có thành phần corticoid, đã ngưng thuốc vài tháng nay.
Khoảng 7 tháng nay, BN đau khớp tiến triển, không đi lại được, có sụt cân (không rõ số kí)
-Thói quen: hút thuốc lá 40 gói.năm, đã bỏ 10 năm nay
-Bệnh lý: thoát vị đĩa đệm, chưa ghi nhận tiền căn các bệnh mãn tính, tim mạch
-Dị ứng : không ghi nhận
2) Gia đình: không ghi nhận bất thường
V/Khám: lúc 8h30 ngày 26/10/2020 1)Tổng trạng:
-Bệnh nhân tỉnh, tổng trạng trung bình, tiếp xúc được, thể trạng gầy, vẻ mặt
Cushing, môi khô, lưỡi dơ
- BMI : 19.5 ( Cân nặng : 55 kg, chiều cao : 1m68)
- Niêm nhạt, có xuất huyết dưới da ở hai cẳng tay và trước ngực - Tụ mỡ trung tâm
- Tuyến giáp không to, hạch ngoai biên không sờ thấy -Sinh hiệu:
+Huyết áp: 110/70 mmHg +Mạch: 130 lần/phút
+Nhịp thở:20 lần/phút +Nhiệt độ: 37 2) Cơ quan: a. Tuần hoàn:
- Không đau ngực, không hồi hô ̣p đánh trống ngực - Nhịp tim đều
- Chưa nghe tiếng tim bệnh lý b. Hô hấp:
- Ngực không có tăng đường kính trước-sau, không co kéo cơ hô hấp phụ -Gõ đục -Rung thanh tăng
-Nghe: ran nổ ở đáy phổi (P), rì rào phế nang giảm c. Tiêu hóa:
- Bụng mềm, tích mỡ trung tâm - Gan lách không sờ chạm d. Thận- tiết niệu: - Không đau vùng hông
- Các điểm niệu quản trên và giữa ấn không đau
- Chạm thâ ̣n, bâ ̣p bềnh thâ ̣n (-) e. Cơ – xương – khớp:
- Sức cơ 2 chân là 3/5, teo cơ vùng đùi và cẳng chân hai bên -CSTL vẹo ngang L1-L2 f. Các cơ quan khác:
- Chưa phát hiện bệnh lý VI/Tóm tắt bệnh án:
-Bệnh nhân nam, 66 tuổi nhập viện vì ho khan -Triệu chứng cơ năng: +Ho khan kéo dài +Sốt lạnh run -Triệu chứng thực thể: +Gõ đục +Rì rào phế nang giảm +Ran nổ đáy phổi phải +Rung thanh tăng
+Vẻ mặt Cushing, xuất huyết dưới da vùng ngực và vùng da cẳng tay -Tiền căn: +Hút thuốc lá 40 gói.năm
+Khoảng 7 tháng nay, bệnh nhân không đi lại được, sụt cân
+Đau khớp nhiều năm, tự ý sử dụng thuốc bắc không rõ nguồn gốc có thành
phần corticoid, mới ngưng sử dụng vài tháng nay VII/Đặt vấn đề:
-Bệnh nhân nam 66 tuổi nhập viện vì ho khan có các vấn đề sau:
+Hội chứng nhiễm trùng: môi khô, lưỡi dơ, mạch nhanh, sốt lạnh run
+Hội chứng đông đặc phổi: gõ đục, rì rào phế nang giảm, rung thanh tăng
+Hội chứng Cushing: vẻ mặt Cushing, tụ mỡ trung tâm, xuất huyết dưới da +Ran nổ đáy phổi P -Tiền căn: +Hút thuốc lá 60 gói.năm
+Sử dụng thuốc không rõ nguồn gốc có thành phần corticoid nhiều năm, ngưng thuốc đột ngột.
+7 tháng nay không đi lại được, sụt cân không rõ số kí VIII/Chẩn đoán sơ bộ:
Viêm phổi mắc phải cộng động mức độ trung bình theo CURB65 chưa rõ nguyên
nhân/Cushing/Theo dõi khối áp xe vùng cùng cụt/Thoát vị đĩa đệm IX/Chẩn đóan phân biệt: Lao phổi Lao cột sống Viêm phế quản Thuyên tắc phổi X/Cận lâm sàng: 1) Thường quy:
-Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi -Sinh hóa-Miễn dịch
-Định lượng cortisol máu -Điện giải đồ
2) Chụp X-quang khớp háng nghiêng: theo dõi thoái hóa khớp háng
3) Chụp X-quang ngực thẳng: mờ vùng thùy trên phổi P
Bệnh nhân nam 66 tuổi, nhập viện vì ho khan , sốt lạnh run, có hội chứng nhiễm
trùng, đông đặc nhu mô phổi, ran nổ đáy phổi P, cận lâm sàng thấy bạch cầu trung
tính ưu thế, CRP tăng >100mg/l, em nghĩ nhiều đến Viêm phổi mắc phải cộng
đồng. Theo thang điểm CURB 65, bệnh nhân có 2 điểm (>65 tuổi, ure máu > 7
mmol/l) nên xếp vào mức độ trung bình. BN có các triệu chứng của VPKĐH (ho
khan, sốt nhẹ), nhưng trên X-quang có hình ảnh đông đặc thùy trên phổi P, BN suy
giảm miễn dịch kèm tiền căn nghiện rượu cũng nghĩ đến do S.pneumoniae hay
K.pneumoniae, cần làm thêm các xét nghiệm vi sinh, cấy đàm, huyết thanh chẩn
đoán để xác định tác nhân gây bệnh. Bên cạnh đó, bệnh nhân có hội chứng
Cushing, tiền căn sử dụng corticoid lâu năm ngưng đột ngột gần đây, cortisol giảm,
cần theo dõi suy tuyến thượng thận.BN có Glucose máu cao nên cho BN xét
nghiệm thêm HbA1c để đánh giá xem BN có ĐTĐ không, BN có cholesterol tp
tăng, triglycerid tăng, LDL tăng, HDL giảm->theo dõi rối loạn lipid máu. Men gan
BN tăng (<3 lần ULN) đề nghị thêm siêu âm bụng để đánh giá thêm.
-Bệnh nhân ho khan kéo dài, sốt , sụt cân cũng nghĩ đến lao phổi, nên làm thêm
AFP trong đàm, PCR lao, BK, cấy MGIT máu
-Bệnh nhân sốt nhẹ, chân teo, yếu liệt hai chân, có khối áp xe vùng cùng cụt cũng nghĩ đến Lao cột sống
-Bệnh nhân nằm bất động, không đi lại lâu ngày, không có khó thở đau ngực,
không ho ra máu, ít nghĩ đến thuyên tắc phổi, nhưng cũng chưa loại trừ, nên làm
thêm D-dimer và chụp MSCT ngực để loại trừ.