Bệnh án sản khoa ĐTĐ THAI KỲ - KHÁM THAI 39 TUẦN môn Sản khoa | Trường Đại Học Tây Nguyên

lOMoAR cPSD| 58490434 BỆNH ÁN SẢN KHOA
I. Hành chánh: 1. Họ và tên: LÂM THU H 2. Tuổi: 33 tuổi (1992) 3. PARA: 1001 4. Giới tính: Nữ 5. Dân tộc: Kinh
6. Người liên hệ: Lý Văn H. (chồng) – SĐT: 0962****** 7. Nghề nghiệp: Thợ may
8. Địa chỉ: 142 Hoàng Văn Thụ, Phường Long Tâm, TP Bà Rịa, Tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu
9. Ngày, giờ nhập viện: 10g45 17/06/2025
10. Ngày, giờ làm bệnh án: 10g00 18/06/2025
11. Khoa – Phòng: Sản Bệnh A – A418
I. Lý do đến khám: Thai 39 tuần 0 ngày, khám thai định kỳ II.
Lý do nhập viện: Thai 39 tuần 0 ngày, đái tháo đường thai kỳ IV. TIỀN SỬ: 1. Bản thân: a. Nội khoa: -
Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý đái tháo đường type 1,2; tăng huyết áp, bệnh lý tuyến
giáp, tim mạch, thận, phổi, gan, dạ dày, bệnh lý huyết học -
Chưa ghi nhận tiền căn sử dụng thuốc corticosteroid, kháng thần kinh, kháng đông,
thuốc chống kết tập tiểu cầu trước đây. b) Ngoại khoa:
- Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật trước đây
- Không chấn thương, vùng chậu, vùng bụng, cột sống trước đây c) Sản khoa:
− Lập gia đình: năm 2018 (25 tuổi) − PARA: 1001
+ Con lần 1: sinh năm 2020 - đủ tháng (38 tuần), 3.2kg, sinh thường, cắt tầng sinh môn, BV
Hùng Vương, sau sinh da kề da với mẹ, hậu sản ổn, không nhiễm trùng vết cắt tầng sinh môn,
không băng huyết sau sinh, xuất viện sau 3 ngày, hiện tại bé khỏe.
- Tiền căn bệnh sản khoa: lOMoAR cPSD| 58490434
+ Lần mang thai đầu tiên được chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ ở tuần thứ 24, điều trị tiết
chế ổn. Sau sanh 8 tuần test dung nạp đường uống không thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo
đường dành cho người không mang thai. d) Phụ khoa: − Kinh nguyệt:
+ Kinh lần đầu: 13 tuổi
+ Chu kỳ kinh : đều, 30 ngày
+ Số ngày hành kinh: 4-5 ngày
+ Tính chất: Máu đỏ sẫm, không máu cục, 3 ngày đầu kinh nhiều thấm hết 2-3 miếng BVS
loại 23cm, ngày 4-5 lượng ít khoảng ⅓ miếng đến khi sạch kinh. Bệnh nhân không đau bụng,
không đau lưng, không uống giảm đau, không ảnh hưởng đến sinh hoạt trong suốt quá trình hành kinh. -
Đã tầm soát ung thư cổ tử cung cách đây 3 năm tại Bệnh viện Hùng Vương. Kết quả
âmtính với HPV nguy cơ cao. -
Bệnh lý phụ khoa: Chưa ghi nhận các bệnh lý phụ khoa: chưa ghi nhận tiền căn hội
chứng buồng trứng đa nang, hở eo tử cung, viêm nhiễm âm đạo-tử cung, u xơ tử cung, tử
cung có vách ngăn, dị tật cấu trúc của tử cung.
e) Kế hoạch hoá gia đình:
− Biện pháp tránh thai: Sử dụng bao cao su, mang thai con lần này con trong dử tính, mang thai tử nhiên.. f) Thói quen sinh hoạt:
− Không uống rửợ u bia, không hút thuốc lá.
− Thửợ*ng xuyên tập thể dục. g) Dị ứng:
− Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn và dị nguyên. h) Tiêm chủng: - Tiêm ngừa 2 mũi VAT: + Con lần 1: 2 mũi - Chưa tiêm ngừa HPV 2. Gia đình:
- Mẹ bị đái tháo đường type 2 đang điều trị bằng thuốc viên không rõ
loại - Chưa ghi nhận các bất thường khác. V. BỆNH SỬ: lOMoAR cPSD| 58490434 1. Kinh chót: -
Kinh chót: 08/09/2024, tính chất máu đỏ sẫm, không máu cục,
chu kì kinh kéo 4-5 ngày, 1-3 ngày đầu lượng nhiều hết 2-3 BVS (23
cm), 2 ngày cuối thấm lượng ít ⅓ BVS đến khi sạch kinh. -
Kinh áp chót: Tính chất tương tự kinh chót=> Ngày dự sanh theo kinh chót: 15/06/2025
2. Quá trình mang thai: - Mang thai tự nhiên.
- Sản phụ trễ kinh khoảng 3 tuần, thử que Quickstick (+) → Siêu âm tại phòng khám tư lần
đầu ghi nhận: CRL=5mm, tim thai (+) → Kết luận: 1 túi thai sống trong tử cung khoảng 6 tuần.
- Khám thai định kỳ tại: Phòng khám tư và Bệnh viện Hùng Vương.
- Cân nặng trước mang thai: 46 kg, chiều cao 150 cm => BMI = 20.44 kg/m2
=> Thể trạng bình thường theo IDI & WPRO
– Sản phụ tăng 16 kg (46kg -> 60 kg) từ đầu thai kỳ đến thời điểm hiện tại: Tăng phù hợp theo kiến nghị IOM
- Uống sắt (1v/ngày) và Canxi (1v/ngày) theo chỉ định của bác sĩ
2.1 Tam cá nguyệt 1: Phòng khám tư và BV Hùng Vương
- Sản phụ nghén, có bổ sung sắt 1 viên vào mỗi buổi sáng trước ăn, canxi 1 viên mỗi buổi trưa sau ăn.
- Sản phụ tiêu tiểu bình thường, âm đạo không ra dịch hay huyết bất thường, không ngứa. - Khám thai trong TCN 1:
+Huyết áp ổn định: HA tâm thu dao động từ 100-110 mmHg, HA tâm trương dao động từ 60-70 mmHg
+ Sản phụ tăng 4kg (46 → 50kg) + Nhóm máu: AB Rh(+) + Siêu âm:
● Siêu âm lần đầu, ngày 02/11/2024: 1.Số lượng: 01 - Ngôi thai: di động
- Tim thai (+) - Tần số: 158 lần/phút 2.Các chỉ số sinh học : - CRL: 5 mm
3. Nhau: bám mặt trước nhóm I - Độ trưởng thành: 0 4. Ối: trung bình
KẾT LUẬN: 01 thai sống trong tử cung khoảng 6 tuần (dự sanh 21/06/2025) lOMoAR cPSD| 58490434
● Siêu âm ngày 12/12/2024 1.Số lượng: 01 - Ngôi thai: di động - Tim thai (+)
2.Các chỉ số sinh học : - CRL: 57 mm - NT: 1.1 mm
3. Nhau: bám mặt sau → nhau nhóm II - Độ trưởng thành: 0 4. Ối: trung bình 5. Đánh giá hình thái:
+ Vòm sọ: Có, tròn đều, chưa vôi hóa.
+ Thành bụng liên tục: Liên Tục
+ Cột sống: Liên tục, hội tụ tại xương cùng cụt, không gập góc. + Tứ chi: Ba đoạn
KẾT LUẬN: 01 thai sống trong tử cung khoảng 12 tuần 1 ngày (dự sanh 24/06/2025)
=> Chọn ngày dự sanh theo siêu âm ở 12 tuần 1 ngày
+ Tổng phân tích nước tiểu (12/12/2024): Chưa ghi nhận bất thường
+ Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (12/12/2024): Chưa ghi nhận bất thường
+ Xét nghiệm miễn dịch (12/12/2024): HIV (-), HBsAg (-), Treponemal (-), Rubella IgG (-)
- Combined test (12/12/2024) lúc thai 12 tuần 1 ngày:
+ Hội chứng Down (Trisomy 21): nguy cơ thấp.
+ Hội chứng Edward (Trisomy 18): nguy cơ thấp.
+ Hội chứng Patau (Trisomy 13): nguy cơ thấp. Xét nghiệm Nồng độ Đơn vị MoM hiệu chỉnh PAPPA 4412.41 mU/L 1.65 Free beta hCG 132.62 ng/ml 1.49 NT 1.1 mm 1.1 -
- Đánh giá nguy cơ tiền sản giật theo FMF: Nguy cơ thấp
- Test 75g đường (12/12/2024) lúc thai 12 tuần 1 ngày. Không thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán đái
tháo đường thai kỳ (GDM) (theo IADPSG 2010) Tên xét nghiệm Kết quả Khoảng tham chiếu lOMoAR cPSD| 58490434 88.06
Đường huyết đói (75 gram) < 92 mg/dL 178.32 < 180 mg/dL
Đường huyết sau test 1 giờ (75 gram) 144.72 < 153 mg/dL
Đường huyết sau test 2 giờ (75 gram) - Tiêm VAT mũi 3
2.2. Tam cá nguyệt 2: Phòng khám tư và BV Hùng Vương
- Sản phụ không nghén, ăn uống bình thường, bổ sung thêm thuốc sắt, canxi như TCN 1.
- Sản phụ tiêu tiểu bình thường, âm đạo không ra dịch hay huyết bất thường, không ngứa.-
Huyết áp ổn định: HA tâm thu dao động từ 110-120 mmHg, HA tâm trương dao động từ 6075 mmHg.
- Sản phụ tăng 5 kg (50kg → 55kg) - Siêu âm:
● Siêu âm ngày 13/01/2025: 1.Số lượng: 01 -Ngôi thai: di động -Tim thai (+) -Tần số: 150 lần/phút 2.Các chỉ số sinh học : - BPD: 34 mm - HC: 129 mm - FL: 17 mm - AC: 108 mm
3. Nhau: bám mặt sau → nhau nhóm I -Độ trưởng thành: 0 4. Ối: trung bình
5. Ước lượng cân nặng: 141 gram
KẾT LUẬN: 01 thai sống trong tử cung khoảng 16 tuần 5 ngày ● Siêu
âm đo chiều dài kênh cổ tử cung: Chưa ghi nhận trong hồ sơ ● Siêu
âm khảo sát hình thái học (14/03/2025): 1.Tử Cung: - Có 01 thai sống - Ngôi thai: Di động
- Tim thai: 155 lần/phút2. Các Số Đo Thai:
- Đường kính lưỡng đỉnh (BPD): 63 mm
- Chu vi vòng đầu (HC): 224 mm lOMoAR cPSD| 58490434
- Chiều dài xương đùi (FL): 48 mm
- Chiếu dài xương cánh tay (HL): 44 mm
- Chu vi vòng bụng (AC): 213 mm
- Đường kính ngang tiểu não: 30 mm
- Chiều dài xương mũi: 7.6 mm
- Não thất bên: bên (T) 4.9 mm; bên (P) 4.0 mm
- Bề dày nếp gấp da gáy (NF): 5.5 mm - Hố sau tiểu não: 8 mm
- Khoảng cách hai hốc mặt: 14 mm
- Cân nặng thai: # 911 gram
3. Nhau: Vị trí bám mặt sau Nhóm 2 Trưởng thành độ 1
4. Ối: bình thường
5. Dây rốn: 2 ĐM + 1 TM, dây rốn bám lệch tâm bánh nhau
6. Khảo sát hình thái học thai nhi: -
Hệ thần kinh trung ương: não thất bên và hố sau tiểu não bình thường, không quan
sát thấynang đám rối mạch mạc -
Mặt: Môi và xương hàm không mắt liên tục -
Tim: Có 4 buồng, vị trí và kích thước các buồng tim bình thường, bắt chéo ĐM chủ
- Hệ tiêu hóa: Dạ dày vị trí và kích thước bình thường, không thoát vị rốn và hở
thành - Tiết niệu: Hai thận kích thước và cấu trúc bình thường, không dãn bể thận.
Niệu quản không dãn, bàng quang bình thường - Cột sống - tay chân: chưa thảy bắt thường
KẾT LUẬN: 01 thai sống trong tử cung # 25 tuần 2 ngày, chưa ghi nhận bất thường về
hình thái học trên siêu âm -
Test 75g đường (14/03/2025) lúc thai 25 tuần 2 ngày: Tên xét nghiệm Kết quả Khoảng tham chiếu 102.06
Đường huyết đói (75 gram) < 92 mg/dL
Đường huyết sau test 1 giờ (75 gram) 179.12 < 180 mg/dL
Đường huyết sau test 2 giờ (75 gram) 134.72 < 153 mg/dL
=> Kết luận: Thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ (GDM) (theo IADPSG 2010)
=> Điều trị tiết chế -
Chế độ ăn hàng ngày: 3 bữa chính (mỗi bữa: tinh bột ⅔ chén; đạm ½ - ⅔ chén nạc;
rau chín 1 chén đầy), 2 bữa phụ (luân phiên thay đổi giữa trái cây có GI thấp;
500ml sữa chua không đường, sữa tươi không đường; các loại hạt và sữa hạt không đường) -
Chế độ tập luyện: Thực hành tập thể dục như được tư vấn (đi bộ 30 phút/ngày). lOMoAR cPSD| 58490434 -
Theo dõi đường huyết: Không khai thác được do sản phụ không mang theo sổ theo
dõi đường huyết ở lần nhập viện này.
2.3. Tam cá nguyệt 3: -
Sản phụ không nghén, ăn uống bình thường, bổ sung thêm thuốc sắt, canxi như TCN 1. -
Sản phụ tiêu tiểu bình thường, âm đạo không ra dịch hay huyết bất thường, không
ngứa.- Huyết áp ổn định: HA tâm thu dao động từ 110-120 mmHg, HA tâm trương dao động từ 6075 mmHg. - Sản phụ tăng 5kg (55kg → 60kg) - Siêu âm:
● Khám thai ngày 22/04/2025:
A. Test đường huyết bất kỳ: 82 mg/dL B. Siêu âm: 1.Số lượng: 01 -Ngôi thai: di động -Tim thai (+) -Tần số: 150 lần/phút 2.Các chỉ số sinh học : - BPD: 75 mm - HC: 281 mm - FL: 56 mm - AC: 254 mm
3. Nhau: bám mặt sau → nhau nhóm I - Độ trưởng thành: I 4. Ối:
+ Tính chất nước ối: Bình thường + Chỉ số ối: 13.1 cm
5. Ước lượng cân nặng: 1484 gram
KẾT LUẬN: 01 thai sống trong tử cung khoảng 30 tuần 5 ngày
● Khám thai ngày 17/05/2025:
A. Test đường huyết lúc đói: 86 mg/dL B. Siêu âm: 1.Số lượng: 01 -Ngôi thai: di động -Tim thai (+) -Tần số: 145 lần/phút 2.Các chỉ số sinh học : - BPD: 80 mm - HC: 314 mm - FL: 62 mm - AC: 321 mm lOMoAR cPSD| 58490434
3. Nhau: bám mặt sau → nhau nhóm I - Độ trưởng thành: II 4. Ối:
+ Tính chất nước ối: Bình thường + Chỉ số ối: 16.2 cm
5. Ước lượng cân nặng: 2465 gram
KẾT LUẬN: 01 thai sống trong tử cung khoảng 34 tuần 3 ngày
C. Xét nghiệm GBS (-); Treponemal (-)
D. NST bình thường● Khám thai: 12/06/2025:
A. Test đường huyết bất kỳ: 80 mg/dL B. Siêu âm: 1.Số lượng: 01 -Ngôi thai: ngôi đầu -Tim thai (+) -Tần số: 150 lần/phút 2.Các chỉ số sinh học : - BPD: 89 mm - HC: 322 mm - FL: 68 mm - AC: 344 mm 3. Nhau: bám mặt sau nhóm
I - Độ trưởng thành II 4. Ối:
+ Tính chất nước ối: Bình thường + Chỉ số ối: 17.9 cm
5. Ước lượng cân nặng: 3220 gram C. NST bình thường
KẾT LUẬN: 01 thai sống trong tử cung khoảng 38 tuần 2 ngày - ngôi đầu
3. Bệnh sử lần nhập viện này (17/06/2025): Sản phụ phát hiện ĐTĐ thai kỳ lúc thai 25 tuần
3 ngày, được điều trị tiết chế và khám thai định kỳ tại Bệnh viện Hùng Vương. Nay thai 39
tuần, sản phụ đi khám thai định kỳ tại Bệnh viện Hùng Vương, hiện không đau bụng, không
ra huyết hoặc nước âm đạo, thai máy tốt, kiểm tra đường huyết đói giờ cao: 97 mg/dl =>
Được chỉ định nhập khoa Sản bệnh để theo dõi.
● Tình trạng lúc nhập viện: Hồi cứu hồ sơ -
Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng, không phù - Sinh hiệu: + Mạch: 93 lần/phút + Huyết áp: 126/84 mmH + Nhiệt độ: 37 độ C
+ Nhịp thở: 20 lần/phút lOMoAR cPSD| 58490434
- Chiều cao: 150 cm, cân nặng: 60 kg- Tim đều, phổi trong, bụng mềm. - Khám sản: + Bụng mềm + Bề cao tử cung: 33 cm + Chu vi vòng bụng: 98 cm + Gò: 0 cơn/ 10 phút + Tim thai: 145 lần/ phút + CTC đóng + Ngôi đầu + Ối còn
+ Khung chậu bình thường trên lâm sàng VI.
KHÁM LÂM SÀNG: (9h30 ngày 18/06/2025) 1. Tổng trạng:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. - Da niêm hồng. - Mạch: 88 lần/phút - Huyết áp: 115/70 mmHg. - Nhiệt độ: 37 độ C.
- Nhịp thở: 19 lần/phút.
- Cân nặng trửợ7c mang thai: 46kg ; Chiều cao: 150 cm→ BMI:20.4 kg/m2 (thể trạng bình
thửợ*ng theo IDI & WPRO).
- Cân nặng hiện tại: 60 kg. Tăng 14 kg trong quá trình mang thai. → tăng cân bằng mức khuyến nghị (theo IOM)
- Không phù, hạch ngoại vi không sờ chạm. - Tuyến giáp không to. 2. Khám cơ quan:
- Tuần hoàn: Mỏm tim ở KLS V đường trung đòn diện đập 1x1cm2, T1, T2 đều, khôngâm thổi bệnh lý.
- Hô hấp: phổi trong, không ran.
- Tiêu hóa: bụng mềm, không đau bụng, không sẹo mổ cũ.
- Thận-niệu: cầu bàng quang (-)
- Cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường. lOMoAR cPSD| 58490434 3. Khám sản khoa. 3.1 Khám ngoài
Khám vú: Đối xứng, không rỉ dịch, quầng vú thẫm màu, núm vú không co kéo, không u, không
chờ chạm hạch nách Khám bụng:
- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không có vết rạn da tăng sắc tố ở vùng hạ vị, không vết mổ cũ
- To căng đều 2 bên
- Tử cung hình trứng, trục dọc
- Bề cao tử cung: 33 cm
- Chu vi vòng bụng: 98 cm
=> ULCT theo công thức cổ điển: 3275g
- Khám Leopold: ngôi đầu, thế phải, chưa lọt.
- Cơn co tử cung: 1 cơn co trong vòng 10 phút, cường độ trung bình
- Nghe tim thai Doppler: Nghe rõ ¼ dưới phải, 145 nhịp/phút, đều, rõ Khám mỏ vịt:
Không thực hiện Khám trong:
- Âm đạo: thành trơn láng, không loét, không sang thương, không tiết dịch bất thường
- CTC: đóng, mật độ chắc, xóa 20%, hướng trung gian
- Ngôi thai và kiểu thế: Không xác định được
- Khám độ lọt: Độ lọt -3 - Khám ối: Ối còn - Khám khung chậu:
+ Eo trên: không sờ chạm mỏm nhô, sờ được <1⁄2 gờ vô danh. + Eo giữa: xương cùng
cong vừa phải, 2 gai hông tù, khoảng cách giữa 2 gai hông bình thường.
+ Eo dưới: góc vòm vệ >90 độ, khoảng cách giữa 2 ụ ngồi bình thường.
VII. Cận lâm sàng đã có
1. Tổng phân tích tế bào máu Khoảng tham chiếu 17/06/2025 Đơn vị đo WBC 7.8 5-10 k/uL NEU% 60.9 55-75 % Neu 4.7 2- 6.9 k/Ul LYM % 24.4 20-40 % Lym 1.9 0.6-3.4 k/Ul MONO % 12.9 0-12 % lOMoAR cPSD| 58490434 Mono 1 0-1.1 k/Ul EOS % 1.78 2-6 % Eos 0.138 0-0.7 k/Ul BASO % 0.056 0.0-2.0 % Baso 0.014 0-0.2 k/Ul RBC 4.64 3.5-4.5 M/uL HGB 151 125-145 g/dL HCT 48.3 33.0 - 42.0 % MCV 97.4 80-97 fL MCH 32.5 28-31.2 Pg MCHC 333 318-354 g/L RDW 13 11.6-14.8 % PLT 231 150-400 K/uL MPV 10.6 0.0-99.9 fL PCT 0.245 0.0-9.99 PDW 13.2 0.0-99.9 Nhóm máu AB Rh+ 2. Sinh hoá máu (17/06/2025) Kết quả Khoảng tham chiếu lOMoAR cPSD| 58490434 80.45 < 92 g/dL Định lượng Glucose máu (đói) Định lượng Glucose 79.4 < 200 g/dL máu (sau ăn 2h) Urea 5.42 1.6 - 5.6 mmol/L Creatinine 61.03 37 - 81 umol/L eGFR/CKD-EPI 117.43 >= 90 mL/min/1.73m2 AST 39.20 <= 43 U/L ALT 30.72 <= 41 U/L PT 13.2 11 - 15 giây PT% 100 > 70% INR 1.00 APTT 34.1 < 43 giây Fibrinogen 5.06 3.0 - 5.7 g/L
3. Đường huyết mao mạch Sáng Trưa Chiều Đói
Sau ăn (2 Trước ăn Sau ăn Trước ăn Sau ăn (2 giờ) (30 phút) (2 giờ) (30 phút) giờ) 17/06/2025 17:00 87 20:00 117 18/06/2025 lOMoAR cPSD| 58490434 5:00 92 8:00 114
4. Tổng phân tích nước tiểu (17/06/2025) Kết quả Khoảng tham chiếu Đơn vị Glucose norm Âm tính Bilirubin neg Âm tính Ketone neg Âm tính mg/dL SG 1.01 1.000 - 1.030 Blood 250/uL Âm tính Ery/uL pH 6.00 4.5-7.5 Protein neg Âm tính g/L Urobilinogen norm <16.0 mcmol/L Nitrite neg âm tính Leukocytes neg âm tính
● Siêu âm ngày 17/06/2025: 1.Số lượng: 01 - Ngôi thai: ngôi đầu
- Tim thai (+) - Tần số: 145 lần/phút 2.Các chỉ số sinh học : - BPD: 89 mm - HC: 336 mm - FL: 70 mm - AC: 356 mm 3. Nhau: bám mặt sau nhóm
I - Độ trưởng thành II 4. Ối:
+ Tính chất nước ối: Bình thường + Chỉ số ối: 17.6 cm lOMoAR cPSD| 58490434
5. Ước lượng cân nặng: 3300 gram
KẾT LUẬN: 01 thai sống trong tử cung khoảng 39 tuần 0 ngày - ngôi đầu
- Các bất thường thai nhi: Không khảo sát hình thái học thai nhi. 5. CTG - Hành chính Họ và tên: Lâm Thu H
Thời gian đọc: 9h45 ngày 18/06/2025 Vận tốc giấy: 1cm/phút - Cơn gò Tần số: 1 cơn/10 phút Tương quan co nghỉ: <1
Trương lực cơ bản: 5mmHg Cường độ: 60mmHg Biên độ: 55mmHg - Tim thai
Tim thai căn bản: 140 lần/phút
Dao động nội tại: 10-15 nhịp/phút Nhịp tăng: có Nhịp giảm: không => CTG nhóm 1
VII. Tóm tắt bệnh án:
Sản phụ 33 tuổi, PARA 1001, con lần 2, thai 39 tuần 1 ngày, đến khám thai định kỳ, vào viện
vì đái tháo đường thai kỳ. Qua thăm khám và hỏi bệnh ghi nhận: - TCCN: Chưa ghi nhận bất thường - TCTT:
+ Bụng cân đối, không vết rạn da, không sẹo mổ cũ
+ Tử cung hình trứng, trục dọc
+ Bề cao tử cung: 33 cm, chu vi vòng bụng: 98 cm
+ Leopold: Ngôi đầu, thế phải, chưa lọt
+ Cơn co tử cung: 1 cơn co trong vòng 10 phút, cường độ trung bình
+ Tim thai: đều, rõ ở ¼ bụng dưới phải, tần số 145 nhịp/phút, đều, rõ - Tiền căn
+ Bản thân: ĐTĐ thai kì ở lần mang thai đầu, điều trị tiết chế ổn
+ Gia đình: Mẹ bị ĐTĐ type 2
VIII. Đặt vấn đề:
1. Thai 39 tuần 1 ngày, ngôi đầu, chưa chuyển dạ
2. Đái tháo đường thai kỳ
IX. Chẩn đoán sơ bộ:
Con lần 2, thai 39 tuần 1 ngày, ngôi đầu, chưa chuyển dạ, đái tháo đường thai kỳ điều trị tiết chế X. Biện luận: lOMoAR cPSD| 58490434
1. Thai 39 tuần 1 ngày, ngôi đầu, chưa chuyển dạ
- Sản phụ kinh đều, 30 ngày, kinh chót 08/09/2024 (ngày dự sanh theo kinh chót:
15/06/2025). Siêu âm (12/12/2024) có CRL: 57mm (ngày dự sanh theo siêu âm: 24/06/2025)
=> Chọn ngày dự sanh theo siêu âm. Hiện tại (18/06/2025), thai được 39 tuần 1 ngày
- Khám Leopold: ngôi đầu, thế phải, chưa lọt
- Khám chuyển dạ: sản phụ có 1 cơn gò/ 10 phút cường độ trung bình, cổ tử cung đóng, ốicòn
2. Đái tháo đường thai kỳ:
- Xét nghiệm OGTT (14/03/2025): thai 25 tuần 2 ngày Tên xét nghiệm Kết quả Khoảng tham chiếu 102.06
Đường huyết đói (75 gram) < 92 mg/dL
Đường huyết sau ăn 1 giờ (75 gram) 179.12 < 180 mg/dL
Đường huyết sau ăn 2 giờ (75 gram) 134.72 < 153 mg/dL
=> Xét nghiệm đường huyết lúc đói có giá trị vượt ngưỡng => Thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán đái
tháo đường thai kỳ (khuyến cáo bởi IADPSG) - Yếu tố nguy cơ:
+ Sản phụ là người châu Á (1đ)
+ Thai kỳ lần trước có đái tháo đường thai kỳ (2đ)
+ Tiền sử gia đình đái tháo đường (mẹ sản phụ) (2đ)
=> Tổng 5đ. Sản phụ có yếu tố nguy cơ cao mắc đái tháo đường thai kỳ (GDM). - Điều trị tiết chế:
+ Chế độ ăn hàng ngày: 3 bữa chính (mỗi bữa: tinh bột ⅔ chén; đạm ½ - ⅔ chén nạc;
rau chín 1 chén đầy), 2 bữa phụ (luân phiên thay đổi giữa trái cây có GI thấp; 500ml sữa chua
không đường, sữa tươi không đường; các loại hạt và sữa hạt không đường)
+ Chế độ tập luyện: Thực hành tập thể dục như được tư vấn (đi bộ 30 phút/ngày).
Về phía mẹ:
- Sản phụ tăng 14kg (46kg đến 60kg) từ lúc mang thai cho đến thời điểm hiện tại (thai 39
tuần 1 ngày): tăng trong giới hạn cho phép theo kiến nghị IOM
- Nhật ký đường huyết tại nhà: sản phụ không mang theo
- Đường huyết ổn định từ lúc được chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ (thai 25 tuần 2 ngày)
cho đến thời điểm hiện tại (thai 39 tuần 1 ngày) - Biến chứng:
+ Tiền sản giật: Huyết áp sản phụ ổn định (110/70 - 120/80 mmHg), kết quả tổng phân tích
nước tiểu và độ thanh thải creatinin không thấy bất thường => Chưa ghi nhận
+ Đa ối: Chưa ghi nhận tình trạng tăng thể tích nước ối trên siêu
âm + Tăng nguy cơ chuyển sang đái tháo đường type 2 sau này Về phía thai:
- Thể tích nước ối: 13.1cm (thai 30 tuần 5 ngày), 17.9 cm (thai 38 tuần 2 ngày), 17.6 cm (thai39 tuần 0 ngày) lOMoAR cPSD| 58490434
- Cân nặng ước tính (EFW): 1484 gram (thai 30 tuần 5 ngày), 3220 gram (thai 38 tuần 2
ngày), 3300 gram (thai 39 tuần 0 ngày) - Biến chứng:
+ Thai to dẫn tới kẹt vai: Thai phát triển bình thường, không ghi nhận bất thường về cân nặng
ước lượng trong siêu âm ở các tam cá nguyệt + Theo dõi sau sinh: hạ đường đường huyết ở
sơ sinh XI. Chẩn đoán xác định:
Con lần 2, thai 39 tuần 1 ngày, ngôi đầu, chưa chuyển dạ, đái tháo đường thai kỳ điều trị tiết chế ổn
XII. Hướng xử trí: 1. Dưỡng thai: - Thai 39 tuần 1 ngày
- ULCT: 3300 gram (<3800 gram)
- Kiểm soát đường huyết tốt, tuân thủ điều trị, không có tiền sử tử vong thai ở thai kỳ
trước,không có bệnh lý mạch máu đi kèm.
=> Xử trí theo FIGO 2018, tiếp tục dưỡng thai đến 40-41 tuần
2. Tiếp tục duy trì mục tiêu đường huyết: - Trước ăn < 95 mg/dl
- Sau ăn 1h ≤ 140 mg/dl hoặc - Sau ăn 2h ≤ 120 mg/dl
- Tư vấn: giảm ăn các thực phẩm chứa nhiều tinh bột và đường. Hạn chế tối đa các loại
đườngtrắng, kẹo mứt, bánh ngọt, nước có ga. Tăng cường ăn chất xơ #400gram rau
củ/ngày.. Khuyên sản phụ vận động nhẹ, đi bộ nhẹ nhàng # 30 phút/ngày.
- Theo dõi đường huyết ACOG: Khuyến cáo sản phụ tự theo dõi đường huyết 4 lần/ngày.
Lầnđầu là đường huyết đói, những lần còn lại là đường huyết sau ăn (thường 2h sau ăn) và
sau những lần vô tình ăn nhiều đồ ngọt. XIII. Tiên lượng: A. Mẹ:
- Nguy cơ mắc ĐTĐ Type 2 sau sinh B. Con:
- Nguy cơ hạ đường huyết sau sinh
- Nguy cơ của thai sau này: ĐTĐ do di truyền