Bệnh án thi kết thúc lâm sàng lão khoa | Trường Đại Học Y Dược Thái Bình

BỆNH ÁN I. Hành chính
1. Họ và tên: Đỗ Thế Kháng 2. Tuổi: 76 3. Giới tính: Nam 4. Nghề nghiệp: Hưu trí 5. Dân tộc: Kinh
6. Địa chỉ: Xã Bắc Đông Quan, tỉnh Hưng Yên
7. Liên hệ: Con trai - 0986 xxx xxx
8. Khoa phòng: G18 - Khoa Tim Mạch Lồng Ngực & Ngoại - Bệnh Viện Lão Khoa Trung Ương
9. Ngày vào viện: 26/10/2025
10. Ngày làm bệnh án: 19/11/2025 II. Chuyên môn 1. Lý do vào viện Yếu nửa người trái 2. Bệnh sử
Theo lời kể của người chăm sóc, cách vào viện 1 ngày, bệnh nhân tiếp xúc chậm dần,
yếu nửa người trái tăng dần, không đau đầu, không sốt , nuốt chậm, đại tiểu tiện bình
thường, không nôn -> Vào bệnh viện Lão Khoa TW, bệnh nhân được xử trí đặt sonde
dạ dày nuôi ăn, plavix 75mg, cerebrolysin, Gliatilin, crestor 10mg, micardis 40mg,
amiparen. Sau 10 ngày điều trị, bệnh nhân xuất hiện ho húng hắng, đờm trắng đục, sốt
từng cơn nhiệt độ cao nhất 38.5 độ C. Bệnh nhân được thêm Rocephin, Levogold.
Ngày điều trị thứ 13, bệnh nhân cắt sốt. Hiện tại ngày điều trị thứ 25, bệnh nhân liệt ½
người trái, không sốt, không nôn, ăn qua sonde, ho húng hắng khó khạc đờm, tiểu tiện
bình thường, đại tiện phân vàng sệt 1 - 2 lần/ngày. 3. Tiền sử
Tiền sử bản thân. - Bệnh nội khoa
+ Nhồi máu não cũ không di chứng cách 7 năm
+ Giãn não thất áp lực trung bình, dẫn lưu não thất - ổ bụng cách 3 năm
+ Sa sút trí tuệ cách 3 năm
+ Tăng huyết áp: 10 năm nay điều trị thuốc Micardis 80mg. Huyết áp tâm thu 130~140mmHg + Thủng màng nhĩ phải
- Bệnh ngoại khoa. Chưa phát hiện bệnh lý ngoại khoa.
- Dị ứng. Chưa phát hiện bất thường.
Tiền sử gia đình. Chưa phát hiện bệnh lý liên quan. 4. Khám bệnh
4.1 Khám vào viện (26/10/2025)
- Bệnh nhân tỉnh, Glasgow 12 điểm
- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 85 lần/phút, huyết áp 165/93 mmHg, nhiệt độ 36.8 độ C,
nhịp thở 18 l/p, SpO2 95% thở khí trời.
- Thể trạng thừa cân, cân nặng 65kg, chiều cao 162cm, BMI 24.76kg/m2
- Da niêm mạc nhợt, không phù, không xuất huyết dưới da
- Phổi thông khí đều 2 bên, không rales
- Bụng mềm không chướng, không đau
- Đại tiểu tiện tự chủ
- Cơ lực tay trái, chân trái 3/5
- Cơ lực tay phải, chân phải 5/5
4.2 Khám hiện tại (19/11/2025) 4.2.1 Toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh, Glasgow 14 điểm
- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 89 lần/phút, huyết áp 134/80 mmHg, nhiệt độ 36.8 độ C,
nhịp thở 18 l/p, SpO2 96% thở khí trời.
- Thể trạng thừa cân, cân nặng 65kg, chiều cao 162cm, BMI 24.76kg/m2
- Da niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy 4.2.2 Bộ phận - Thần kinh.
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc chậm. Glasgow 14 điểm
- Cơ lực tay trái, chân trái 4/5
- Cơ lực tay phải, chân phải 5/5
- Không rõ rối loạn cảm giác.
- Phản xạ gân xương, độ ve vẩy, độ chắc bó cơ???
- Hội chứng màng não (-), hội chứng tăng áp lực nội sọ (-) - Hô hấp.
+ Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở. + Rales nổ 2 đáy phổi - Tuần hoàn.
+ Tim đều tần số 89 lần/phút, T1, T2 rõ, đều, không có tiếng tim bệnh lý
+ Mạch ngoại vi bắt rõ, chi ấm, refill < 2s. - Tiêu hoá.
+ Bụng mềm, không chướng, không có tuần hoàn bàng hệ, không có điểm đau
khu trú. Gan lách không sờ thấy, đại tiểu tiện bình thường. + Sonde dạ dày nuôi ăn
- Thận - Tiết Niệu.
+ Tiểu tiện tự chủ, nước tiểu vàng trong
+ Không phát hiện điểm đau niệu quản. Chạm thận (-), bập bềnh thận (-).
- Cơ xương khớp. Chưa phát hiện bất thường.
- Các cơ quan bộ phận khác. Chưa phát hiện bất thường.
4.3 Đánh giá lão khoa
(1) Đánh giá bệnh đồng mắc.
- Tổng điểm Charlson: 4 điểm.
+ 1. Alzheimer hay suy giảm trí nhớ + 1. Tăng huyết áp + 2. Liệt nửa người
(2) Đánh giá sử dụng nhiều thuốc. - Tăng huyết áp - Thực phẩm chức năng
=> Không có tình trạng đa thuốc
(3) Đánh giá thị giác và thính giác.
- Thị lực: bệnh nhân tiếp xúc chậm, hạn chế đánh giá.
- Thính lực: giảm thính lực tai phải do tiền sử thủng màng nhĩ. Tai trái hạn chế đánh giá
do bệnh nhân tiếp xúc chậm
(4) Đánh giá dinh dưỡng.
- Tính thể trạng trung bình BMI: 24.76
- Test MNA-SF: Nguy cơ suy dinh dưỡng (8-11 điểm): 9 điểm
(5) Đánh giá tiểu không tự chủ: Sử dụng thang điểm 3IQ.
- Trong 3 tháng qua, chưa bao giờ xảy ra tình trạng đi tiểu không tự chủ.
- Không có sa sinh dục, són tiểu khi hắt hơi hoặc gắng sức.
(6) Đánh giá táo bón.
Sử dụng thang điểm ROME IV. Không có tiêu chí nào xuất hiện trong 3 tháng gần
đây và triệu chứng khởi phát cách ít nhất 6 tháng trước.
(7) Đánh giá hội chứng dễ bị tổn thương.
Sử dụng thang điểm Fried: ¾ tiêu chuẩn - Cơ lực yếu - Tốc độ đi bộ chậm
- Mức hoạt động thể lực kém
=> Có hội chứng dễ bị tổn thương
(8) Đánh giá hoạt động sinh hoạt hàng ngày.
Sử dụng hai thang điểm (đánh giá trước đợt bệnh này).
ADL (Activities of Daily Living - hoạt động sinh hoạt hàng ngày cơ bản).
→ ADL 1 điểm: có suy giảm chức năng hoạt động hàng ngày.
IADL (Instrumental Activities of Daily Living - hoạt động sinh hoạt hàng ngày có công cụ).
→ IADL 0 điểm: Bệnh nhân rất phụ thuộc
(9) Đánh giá rối loạn thăng bằng - dáng đi và ngã.
9.1 Test Timed Up and Go: Bệnh nhân hạn chế đánh giá.
9.2 Test sàng lọc ngã
Thang điểm MORSE: Bệnh nhân hạn chế đánh giá.
(10) Đánh giá thể lực IPAQ-SF: hạn chế đánh giá (11)
Đánh giá chức năng nhận thức: Bệnh nhân tiếp xúc chậm, quên người thân
(12) Đánh giá trầm cảm: hạn chế đánh giá
(13) Đánh giá rối loạn giấc ngủ theo PSQI: Thang điểm PSQI: 2 điểm -> Không có
rối loạn giấc ngủ
(14) Đánh giá đau. Theo thang điểm VAS: 0
(15) Sàng lọc Sarcopenia: thang điểm SARC-F -> hạn chế đánh giá
(16) Đánh giá khác.
- Sự hỗ trợ xã hội: bệnh nhân có bảo hiểm y tế.
- Tài chính: kinh tế gia đình ổn định.
- Môi trường, quan hệ gia đình và xung quanh hòa đồng.
- Nhu cầu tâm linh, tôn giáo: không.
III. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam 76 tuổi, vào viện vì yếu nửa người trái. Tiền sử nhồi máu não cũ
không di chứng, giãn não thất dẫn lưu não thất - ổ bụng, sa sút trí tuệ, tăng huyết áp không rõ
điều trị, kiểm soát huyết áp tâm thu ~140mmHg. Bệnh diễn biến 1 tháng nay. Qua thăm khám
và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc chậm G14 điểm - Dấu hiệu sinh tồn:
+ Vào viện: Mạch 85 lần/phút, huyết áp 165/93 mmHg, nhiệt độ 36.8 độ C, nhịp
thở 18 l/p, SpO2 95% thở khí trời
+ Hiện tại: Mạch 89 lần/phút, huyết áp 134/80 mmHg, nhiệt độ 36.8 độ C, nhịp
thở 18 l/p, SpO2 96% thở khí trời.
- Thể trạng: Thể trạng thừa cân, cân nặng 65kg, chiều cao 162cm, BMI 24.76kg/m2
- Hội chứng nhiễm trùng
+ Thời điểm vào viện HCNT (-)
+ Sau 6 ngày nằm viện HCNT (+): sốt cơn, nhiệt độ cao nhất 38.5 độ C -> sau 3 ngày BN cắt sốt + Hiện tại HCNT (-)
- Hội chứng thiếu máu (-)
- Hội chứng màng não (-) - Hội chứng TALNS (-) - Thần kinh:
+ Cơ lực tay trái, chân trái 4/5; Cơ lực tay phải, chân phải 5/5
+ Không rõ rối loạn cảm giác.
+ Phản xạ gân xương, độ ve vẩy, độ chắc bó cơ-> liệt cứng hay mềm??? - Hô hấp:
+ Vào viện: Không ho, phổi 2 bên thông khí đều không rales
+ Sau 6 ngày điều trị:ho húng hắng, đờm trong. Rales nổ 2 đáy phổi.
+ Hiện tại còn ho húng hắng, khó khạc đờm, rales nổ 2 đáy phổi
- Ăn qua sonde, đại tiểu tiện bình thường
- Cơ quan khác chưa phát hiện bất thường - Hội chứng lão khoa
+ Đánh giá bệnh đồng mắc: Charlson: 4 điểm.
+ Không sử dụng nhiều thuốc.
+ Thị giác: hạn chế đánh giá; thính giác: nghe kém, tiền sử thủng màng nhĩ phải
+ Chức năng nhận thức: Bệnh nhân có suy giảm nhận, thức tiếp xúc chậm, quên người thân.
+ Có hội chứng dễ bị tổn thương: thang điểm Fried: ¾ tiêu chuẩn
+ Đánh giá hoạt động sinh hoạt hàng ngày
● ADL 1 điểm: có suy giảm chức năng hoạt động hàng ngày.
● IADL 0 điểm: Bệnh nhân rất phụ thuộc + Đánh giá dinh dưỡng.
● Tính thể trạng trung bình BMI: 24.76
● Test MNA-SF: 9 điểm -> Nguy cơ suy dinh dưỡng
+ Không có rối loạn giấc ngủ: PSQI 2 điểm + Đánh giá đau VAS: 0
+ Đánh giá rối loạn thăng bằng - dáng đi và ngã: MORSE, Test Timed Up and
Go: Bệnh nhân hạn chế đánh giá
+ Đánh giá thể lực: hạn chế đánh giá
+ Đánh giá trầm cảm: hạn chế đánh giá
+ Đánh giá Sarcopenia SARC-F -> hạn chế đánh giá
IV. Chẩn đoán sơ bộ:
Tai biến mạch máu não liệt ½ người trái - Viêm phổi - Sa sút trí tuệ - THA Biện luận:
- Tai biến mạch máu não di chứng liệt ½ người trái
+ Lâm sàng: Tiếp xúc chậm, liệt ½ người trái: cơ lực tay trái, chân trái ⅘, nuốt chậm, nuốt khó + YTNC:
● Tăng huyết áp nhiều năm
● Nhồi máu não cũ, giãn não thất áp dẫn lưu não thất - ổ bụng - Viêm phổi
+ Lâm sàng: HCNT (+), ho đờm đục, rales ẩm ở phổi + YTNC:
● Bệnh nhân nằm nhiều, ăn uống qua sonde -> Hạn chế vệ sinh miệng
họng, ho khạc kém -> Tăng nguy cơ nhiễm khuẩn đường hô hấp
● Môi trường bệnh viện + Tuổi cao hệ miễn dịch suy giảm
- Sa sút trí tuệ: Đã được chẩn đoán cách 3 năm, hiện bệnh nhân chỉ nhớ được một vài người thân thiết
- THA: Tiền sử THA đã được chẩn đoán
VII. Đề xuất cận lâm sàng
● Chẩn đoán xác định - Đột quỵ não: + Công thức máu + Đông máu
+ Chức năng gan, thận, glucose
+ CLVT sọ não không tiêm thuốc - Viêm phổi + CRP, pro calcitonin + Xquang ngực thẳng
● Chẩn đoán nguyên nhân - ECG
- Siêu âm mạch cảnh, mạch thận - Siêu âm tim
- Lipid máu: cholesterol, LDL, HDL, triglyceride - Test cúm A, B
- Hút đờm -> cấy đờm
- Tìm nguyên nhân khác gây nhiễm trùng: Tổng phân tích nước tiểu ● Biến chứng
- Bệnh nhân ăn được đặt sonde dạ dày nuôi ăn và nuốt kém, yếu liệt -> Đánh
giá tình trạng dinh dưỡng: Albumin, protein - Điện giải đồ
VIII. Kết quả cận lâm sàng - Xét nghiệm máu 26/10 5/11 10/11 12/11 17/11 HC 4.4 G/L HC 4.7 HC 4.5 HC 4.3 HC 4.3 Hb 132.1 g/L Hb 142.3 Hb 134.7 Hb 131 Hb 129 TC 153.9 T/L TC 198 TC 232 TC 223 TC 271 BC 10.44 T/L BC 6.9 BC 8.35 BC 11.32 BC 8.33 Trung tính 7.5
Trung tính 4.76 Trung tính 5.59 Trung tính 8.23 Trung tính 5.32 T/L 71.8% T/L 69% T/L 67% T/L 72.7% T/L 63.9% CRP 8.46 mg/l CRP 6.43 mg/l CRP 9.75 CRP 67.32 CRP 11.4 pro BNP 15.2 Procalcitonin Procalcitonin 2.2 0.17 Ure 5.3 mmol/L Ure 6.4 Ure 6.1 Protein 71 g/L glucose 7.16 eGFR 69.37 eGFR 81.12 Albumin 39 g/L mmol/L Cre 97 umol/l Cre 84.7 eGFR 81.9 Protein 71 g/L Cre 84 umol/l Albumin 39 g/L AST/ALT 18.1/18.6 Na 140 mmol/L Na 142 Na 138 Na 138 K 3.62 K 4.04 K 4.0 K 3.7 Cl 105.9 Cl 105.5 Cl 108 Cl 107 mmol/L 26/10
- CLVT sọ não không tiêm thuốc: Hình ảnh theo dõi ổ nhồi máu não mới bán cầu tiểu
não trái ~26x24mm. Các ổ tổn thương não mạn tính vùng hạch nền hai bên và bán cầu
tiểu não phát. Thoái hóa chất trắng quanh não thất và trung tâm bán bầu dục hai bên.
Dày niêm mạc xoang hàm hai bên. - Xquang ngực thẳng:
+ Hình tim cung thất trái rộng, cung động mạch chủ không giãn. Trung thất không rộng
+ Hai trường phổi kém sáng, dày tổ chức kẽ - ưu thế phổi trái, không thấy hang lao
+ Không thấy tràn dịch, tràn khí khoang màng phổi hai bên.
=> Hình ảnh phù hợp hình tim tăng huyết áp. dày tổ chức kẽ 2 phổi
- Điện tim: Nhịp xoang, tần số đều 80ck/phút. ST không chênh. Không tăng gánh thất trái 5/11 - Cấy máu : Âm tính - Dengue IgM, IgG: Âm tính - Cúm A, B: Âm tính
- Tổng phân tích nước tiểu: chưa phát hiện bất thường
- SA OB: Gan nhiễm mỡ, nang thận phải, theo dõi phì đại TLT 36grm - Xquang ngực thẳng:
+ Hình tim cung thất trái rộng, cung động mạch chủ không giãn. Trung thất không rộng
+ Hai trường phổi kém sáng, dày tổ chức kẽ - ưu thế phổi trái, không thấy hang lao
+ Không thấy tràn dịch, tràn khí khoang màng phổi hai bên.
=> Hình ảnh phù hợp hình tim tăng huyết áp. Theo dõi viêm phổi.
IX. Chẩn đoán xác định:
Nhồi máu não liệt ½ người trái - Viêm phổi - Sa sút trí tuệ - THA X. Điều trị - Nhồi máu não:
+ Chống kết tập tiểu cầu: Plavix 75mg (Clopidogrel) x 1 viên/ngày
+ Thuốc phục hồi thần kinh ● cerebrolysin ● Gliatilin - Viêm phổi: + Rocephin (cefa 3)
+ Levogold (quinolone) - Tăng huyết áp + micardis 40mg
+ Crestor (Rosuvastatin) -> dự phòng yếu tố nguy cơ tim mạch - Dinh dưỡng
+ Bệnh nhân nuốt khó, nguy cơ sặc: sonde dạ dày nuôi ăn
+ Hội chẩn chuyên khoa dinh dưỡng + Amiparen (acid amin)
XI. Tư vấn và chăm sóc
- Theo dõi toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn, sốt, khó thở, dấu hiệu thần kinh khu trú hoặc
tiếp xúc chậm -> báo ngay nhân viên y tế
- Vệ sinh miệng họng, hút đờm nhớt, vỗ rung
- Bệnh nhân nên lăn trở tránh, nằm lâu, tránh loét tì đè, huyết khối tĩnh mạch sâu,
sarcopenia: có thể tập đi lại vận động nhẹ nhàng có người hỗ trợ hoặc dụng cụ hỗ trợ,
tập phục hồi chức năng
- Bệnh nhân liệt, có nguy cơ ngã cao:
+ Giữ môi trường an toàn: không trơn trượt, bỏ vật cản, giường thấp, thanh chắn giường.
+ Hỗ trợ vệ sinh cá nhân: tắm, chải răng, vệ sinh hậu môn, thay quần áo, đảm bảo an toàn.
- Bệnh nhân nuốt khó, nguy cơ sặc cao: Cho ăn qua sonde, hoặc chế độ dễ nuốt, chia nhiều bữa nhỏ. - BN sa sút trí tuệ
+ Giao tiếp đơn giản, rõ ràng: hướng dẫn từng bước.
+ Hoạt động nhận thức: trò chuyện, nghe nhạc, bài tập vận động đơn giản
- Theo dõi dấu hiệu bệnh lý nền
+ Tăng huyết áp: đo huyết áp thường xuyên, theo dõi thuốc hạ áp.
+ Biến chứng thần kinh sau nhồi máu não: quan sát liệt tiến triển, yếu cơ mới, thay đổi cảm giác.