Bệnh án thi kết thúc lâm sàng mắt | Trường Đại Học Y Dược Thái Bình

BỆNH ÁN MẮT A. Hành chính
Họ và tên BN: LÊ THỊ THUÂN Giới tính: nữ Tuổi: 59
Địa chỉ: Thôn Thọ Sơn 2, Phường Đông Tiên, Thanh Hóa, Việt Nam Nghề nghiệp: Nông dân
Liên hệ: Con trai- Trần Ân Lý- 0374648738 Giường: GS28 Khoa: chấn thương mắt Ngày vào viện:19/12/2025
Ngày làm bệnh án: 31/12/2025 B. Chuyên môn
1. Lí do vào viện: Mắt trái nhức mờ sau chấn thương ngày thứ 7 2. Bệnh sử
Bệnh nhân khai, cách vào viện 1 tuần, BN ngồi ăn cơm vô tình bị đầu đũa
chọc thẳng vào mắt T. Sau tai nạn, BN tỉnh, mắt T chảy nhiều nước mắt kèm
đau nhức, nhìn mờ dần, chưa xử trí gì, được người nhà đưa đến khám và điều trị
nội khoa kháng sinh, chống viêm, hạ nhãn áp tại BV mắt Thanh Hóa trong 1
tuần nhưng không đỡ => chuyển BV mắt TW điều trị, tại khoa Chấn thương mắt,
BN được chẩn đoán: mắt T: Lệch thể thủy tinh, Glocom thứ phát do chấn
thương mắt, chấn thương đụng dập nhãn cầu; 2 mắt đục thể thủy tinh vùng nhân.
BN được phẫu thuật: cắt dịch kính có laser nội nhãn, tán nhuyễn thể thủy tinh
bằng siêu âm có đặt IOL- mắt T.
Hiện tại hậu phẫu ngày 2, BN tỉnh, mép mổ kín, mắt T không chảy máu,
không chảy dịch bất thường, đỡ đau nhức, chảy nước mắt, còn sưng nề, nhìn mờ, mắt P bình thường. 3. Tiền sử
- Trước chấn thương: hai mắt nhìn bình thường như nhau
- Chưa phát hiện tiền sử bệnh lý nội khoa và dị ứng liên quan
- Tiền sử gia đình chưa phát hiện bất thường 4. Khám4.1.Vào viện - Toàn trạng ổn định
- Mắt T: Thị lực: BBT 0.2m, KM cương tụ, GM phù, TP sâu, ĐT giãn 4 ly,
PXAS (-), T3 lệch ra sau, VM soi mờ
- Mắt P: TL không kính: 20/160, bán phần trước yên, TP sạch, T3 đục 4.2. Toàn thân
- Tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình (nặng 50kg, cao 155cm, BMI: 20.81)
- Da bình thường, niêm mạc hồng
- Lông, tóc, móng bình thường - Không phù, không XHDD
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sưng nề - Sinh hiệu: Mạch: 80l/p Nhiệt độ: 36.8 độ C Huyết áp: 130/80 mmHg Nhịp thở: 20l/p 4.3. Khám mắt Mắt P Mắt T Thị lực:Khôngkính 20/100 BBT: 0.2 m Kính lỗ 20/70 Không tăng Nhãn áp (mmHg) 16 32 Mi mắt Bình thường Phù nề, không tụ máu,
nhắm kín mắt, không có vết thương, giả sụp mi, MRD1 4mm Kết mạc Hồng
Phù nề, cương tụ sâu vị trí góc phần tư trên trong, không có xuất huyết Giác mạc Trong
Phù, không phòi kẹt tổ chức
nội nhãn, không có dị vật, Seidel (-) Củng mạc Bình thường Bình thường, không giãn
lồi củng mạc, không có vết rách Tiền phòng Sạch Sạch Mống mắt Nâu, xốp
Nâu, xốp, không đứt chân
mống mắt, không kẹt mống
mắt, rung rinh mống mắt (-) Đồng tử
Tròn, 2mm, PXAS (+) Tròn, 2mm, PXAS (+) Thể thủy tinh Đục nhân IOL cân đối Dịch kính Trong Trong Võng mạc
Soi ánh đồng tử: hồng Soi ánh đồng tử: hồng Hốc mắt Bình thường
Vận nhãn được, liếc đau Lồi mắt nhẹ, không có nhìn đôi, Vận nhãn không lồi mắt Lệ đạo Ấn sạch
Mắt nước thoát tốt, ấn sạch 4.4. Khám cơ quan * Tuần hoàn:
- Tim đều, 80l/p, mỏm tim đập KLS V đường trung đòn T
- T1, T2 rõ, chưa phát hiện âm thổi bất thường * Hô hấp:
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
- Thông khí đều, không có rale bất thường * Tiêu hóa:
- Bụng mềm, không chướng, trung đại tiện được - Gan lách không to * Thận tiết niệu:
- Hố thận không sưng nề
- Ấn điểm niệu quản trên giữa không đau
* Các cơ quan khác: sơ bộ chưa phát hiện bất thường 5. Tóm tắt
Bệnh nhân nữ, 59 tuổi vào viện vì nhức mờ mắt T sau khi bị đũa chọc vào
mắt ngày thứ 7, tiền sử khỏe mạnh, 2 mắt nhìn đều trước chấn thương, được
chẩn đoán Mắt T: lệch thể thủy tinh, glocom thứ phát sau chấn thương đụng dập
nhãn cầu, hậu phẫu: Mắt T- cắt dịch kính có lase- tán nhuyễn thể thủy tinh bằng
phaco có IOL ngày thứ 2. Hiện tại, qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các dấu hiệu nổi bật sau:
BN tỉnh, toàn trạng ổn định, không sốt, sinh hiệu ổn định Thị lực: MT: BBT 0.2m NA 31 mmHg MP: 20/100, kính lỗ: 20/70 NA 16 mmHg
Mắt T:Lệđạonướcthoát tốt,ấn sạch
Mi mắt phù, giả sụp mi, MRD-1 4mm
Giác mạc phù, cương tụ sâu góc phần tư trên trong, không có XH
IOL cân đối, rung rinh mống mắt (-)
Vận nhãn được, liếc đau nhẹ, không có nhìn đôi, không lồi mắt
Mắt P: ổn định, thể thủy tinh đục nhân 6. Chẩn đoán
6.1. Chẩn đoán sơ bộ: Hậu phẫu ngày thứ 2, phẫu thuật mắt T: lệch thể
thủy tinh, glocom thứ phát sau chấn thương đụng dập nhãn cầu tuần thứ 3 đã
CDK có laser, tán nhuyễn thể thủy tinh bằng siêu âm có đặt IOL.
6.2. Chẩn đoán phân biệt - Glocom nguyên phát 7. Cận lâm sàng - Siêu âm mắt - Soi đáy mắt
8. Chẩn đoán xác định: Hậu phẫu ngày thứ 2, phẫu thuật mắt T: lệch thể thủy
tinh, glocom thứ phát sau chấn thương đụng dập nhãn cầu tuần thứ 3 đã CDK có
laser, tán nhuyễn thể thủy tinh bằng siêu âm có đặt IOL. 9. Điều trị
9.1. Nguyên tắc điều trị
- Chống viêm tại chỗ và toàn thân - Hạ nhãn áp - Giảm phù - Tăng cường thể trạng - Giảm đau 9.2. Điều trị cụ thể - Chống viêm:
Nhỏ mắt T: Diclofenac Natri 0.1% x 1 giọt x 4 lần/ ngày - Hạ nhãn áp: Uống: Acetazolamid 0.25g x 2 viên/ ngày Uống: Kaleorid 0.6g x 1 viên/ ngày - Giảm phù: Nhỏ mắt T: NaCl 5% x 1 giọt x 4 lần/ ngày
- Tăng đề kháng, nâng cao thể trạng:
Vitamin nhóm B (B3-B6-B12) x 1 viên/ ngày 10. Theo dõi - Đo nhãn áp hàng ngày
- Theo dõi tiến triển thị lực
- Theo dõi viêm, phù nề mắt
- Soi đáy mắt sớm sau mổ, 3 ngày/ lần
11. Tiên lượng, dự phòng 11.1. Tiên lượng - Gần: trung bình - Xa: trung bình 11.2. Dự phòng
* Viêm- nhiễm khuẩn sau phẫu thuật: - Tuân thủ điều trị
- Giữ vệ sinh mắt, không dụi mắt, đeo kính bảo vệ
- Đánh giá viêm hàng ngày để phát hiện sớm nhiễm khuẩn
* Tăng nhãn áp và biến chứng: - Tuân thủ điều tị
- Theo dõi nhãn áp và soi đáy mắt theo lịch
- Tránh tư thế cúi đầu thấp, rặn mạnh, mang vác nặng
* Di lệch IOL, tổn thương tái phát
- Tránh va chạm, chấn thương vùng mắt
- Không dụi mắt, đè ấn lên mắt mổ
- Hạn chế nằm nghiêng đè lên mắt mổ