Bệnh án trình bệnh - Sản khoa | Đại học Y Dược Huế

lOMoAR cPSD| 36844358
BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH (NHÓM 4 - LỚP Y6D) I. PHẦN HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: CAO THỊ KIM ANH 2. Giới: Nữ 3. Tuổi: 24
4. Nghề Nghiệp: Công nhân
5. Địa chỉ: Hương Phong - TP. Huế
6. Ngày vào viện: 14h ngày 14/3/2022
7. Ngày làm bệnh án: 19h ngày 14/3/2022 II. TIỀN SỬ 1. Bản thân - Nội khoa:
+ Chưa phát hiện các bệnh lý về nội khoa
+ Chưa có tiền sử dị ứng
- Ngoại khoa: Chưa phát hiện bệnh lý - Phụ khoa:
+ Tiền sử kinh nguyệt: Hành kinh năm 14 tuổi, chu kì kinh nguyệt đều (
30 ngày), lượng máu mất vừa, màu đỏ sẫm.
+ Lấy chồng năm 23 tuổi.
+ Chưa điều trị bệnh lý phụ khoa gì trước đây.
+ Không sử dụng biện pháp tránh thai nào - Sản khoa: PARA: 0000
2. Gia đình: Chưa phát hiện bệnh lý liên quan. III. BỆNH SỬ
1. Lý do vào viện: Thai đủ tháng đau bụng + ra nhầy hồng âm đạo 2. Quá trình bệnh lý lOMoAR cPSD| 36844358
Sản phụ thai con so ngày đầu kỳ kinh cuối không nhớ, ngày dự sinh là
17/03/2022 theo siêu âm quý 1. Trong quá trình mang thai:
+ Quý I: Sản phụ nôn nghén ít, ăn uống được, siêu âm sàng lọc quý I không phát hiện bất thường.
+ Quý II: Sản phụ giảm nôn nghén phát hiện thai máy tuần thứ 22, sàng lọc quý
II không phát hiện bất thường, tiêm đủ 2 mũi uốn ván vào tháng thứ 5 và
tháng thứ 6 của thai kỳ.
+ Quý III: Sản phụ ăn uống tốt, bổ sung đầy đủ axit folic và sắt trong suốt thai kỳ.
Vào 14h ngày 14/03/2022 sản phụ đau quặn bụng từng cơn. Cứ 10 phút thì có
2 cơn đau kèm ra nhầy hồng âm đạo, sản phụ lo lắng nên vào viện.
Ghi nhận lúc vào viện: -
Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt - Mạch 80 lần/phút - Nhiệt độ 37 - Huyết áp 110/70 mmHg - Nhịp thở: 20 lần/ phút - Cân nặng: 80kg - Chiều cao: 165cm - Da niêm mạc hồng -
Không phù, tuyến giáp không lớn lOMoAR cPSD| 36844358 - Tim đều, T1 T2 nghe rõ -
Phổi thông khí rõ, chưa nghe rales - Ngôi đầu, lưng trái - BCTC/VB: 34/101cm -
Go tử cung 2-3 cơn / 10 phút , tim thai 150 lần/phút -
Khám trong: CTC mềm, xóa 70, mở 3 cm, ối vỡ lúc khám, ối trong -
Khung chậu: không sờ thấy mỏm nhô
Xử trí lúc vào viên: Clamodia 625mg x 02 viên uống lúc 14h30 - 24h
Chẩn đoán sơ bộ: Thai con so 39 tuần/ ối vỡ sớm giờ thứ 1
Xét nghiệm chỉ định: CTM, thời gian đông cầm máu, anti HIV, HbsAg, định
nhóm máu, ALT, AST, glucose máu, đo CTG, siêu âm thai.
IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI 1. Toàn thân:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Da, niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da - Dấu hiệu sống: + Mạch 82 l/p + Nhiệt độ: 37 + Huyết áp: 120/70 mmHg + Nhịp thở: 18 l/p + CC: 165cm + CN: 80kg 2. Cơ quan: lOMoAR cPSD| 36844358 a. Tuần hoàn:
- Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực
- Tim đều, T1 T2 nghe rõ - Chưa nghe âm bệnh lý b. Hô hấp:
- Không ho, không khó thở
- Phổi thông khí rõ - Chưa nghe rale c. Tiêu hóa:
- Bụng mềm, ăn uống được - Đau bụng nhiều
vùng hạ vị d. Thận - tiết niệu - sinh dục: -
Không tiểu buốt tiểu rắt - Nước tiểu vàng trong
e. Cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường. 3. Khám chuyên khoa: a. Khám vú:
- Hai vú cân xứng, quầng vú sẫm màu
- Không có sẹo, không tiết dịch bất thường, núm vú không tụt - Không sờ
thấy u cục bất thường b. Khám bụng:
- Đau bụng nhiều vùng hạ vị
- Tử cung hình trứng, tư thế trung gian
- Khám thủ thuật Leopold: Ngôi đầu, lưng trái, đầu cao - Tim thai: 150 l/p
- BCTC/VB: 34/100 cm - Go tử cung: 4 cơn/10 phút c. Khám trong:
- CTC mềm, xóa gần hết, mở 5cm, ối vỡ hoàn toàn, không ra thêm. Đầu cao.
- Khung chậu không sờ thấy mỏm nhô. V. CẬN LÂM SÀNG 1.
Tổng phân tích tế bào máu Bạch cầu 9,0 G/l lOMoAR cPSD| 36844358 NEU 67 % LYM 25 % MONO 3 % EOS 5 % Hồng cầu 4,24 T/l HGB 136 g/l HCT 38,9 % MCV 91.7 fL MCH 31,6 pg MCHC 332 g/l Tiểu cầu 175 G/l MPV 11 fL 2.
Glucose: 5,66 mol/L 3. Men gan: AST: 16.8 UI/L ALT: 8.61 UI/L 4. HBsAg (-) 5.
10 thông số nước tiểu lOMoAR cPSD| 36844358
Các chỉ số trong giới hạn bình thường 6. Siêu âm(14/3)
● Thai 1, cử động thai (+)
● Ngôi: đầu lưng trái , tim thai: 142 lần/phút
● Đường kính lưỡng đỉnh (BPD): 92mm ● Chu vi đầu (HC): 328mm ● Chu vi bụng (AC): 356mm
● Chiều dài xương đùi (FL): 68mm
● Trọng lượng thai: 3300 +/- 200gram ● Vị trí nhau: mặt sau
● Độ trưởng thành nhau: III. 7.
CTG( 16h30,14/3)
● Nhịp cơ bản: 145 lần/phút
● Dao động nội tại: 5-15 nhịp ● Nhịp tăng (+) ● Nhịp giảm: Dip I ● Cơn go: 4 cơn/10 phút Kết luận: CTG đáp ứng
VI. TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN 1. Tóm tắt:
Sản phụ 24 tuổi, mang thai con so (PARA 0000) 39 tuần. Quá trình mang thai
không phát hiện bất thường. Nay bệnh nhân đau bụng nhiều kèm ra nhầy hồng
âm đạo nên vào viện. Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng em rút ra các dấu chứng sau:
a) Dấu chứng thai đủ tháng:
- Tuổi thai: 39 tuần (siêu âm quý I).
- Tim thai 145 lần/ phút, cử động thai (+). lOMoAR cPSD| 36844358 - BCTC/VB: 34/100 cm.
- Thủ thuật Leopold: Ngôi đầu, lưng trái.
- Siêu âm: 01 thai sống trong tử cung đã trưởng thành
+ Đường kính lưỡng đỉnh BPD: 92mm
+ Chiều dài xương đùi FL: 68mm
+ Chu vi vòng đầu HC: 328mm
+ Chu vi vòng bụng AC: 356mm + Cân nặng: 3300±200 gram
b) Dấu chứng chuyển dạ:
- Đau bụng nhiều vùng hạ vị kèm ra nhầy hồng âm đạo.
- Go tử cung 4 cơn/ 10 phút.
- TV: Cổ tử cung mềm, xóa gần hết, mở 5 cm, ối vỡ hoàn toàn, không ra thêm, đầu cao.
c) Dấu chứng có giá trị: - Ngôi đầu, lưng trái.
- Khung chậu không sờ thấy mỏm nhô.
- Mẹ cao 165cm, không có bệnh lý gì. 2. Biện luận
● Về dấu chứng mang thai đủ tháng:
- Sản phụ hiện tại đo được BCTC là 34cm, tuổi thai ước tính là:
(BCTC/4)+1 = 34/4+1 = 9,5 tháng
Siêu âm quý I dự sinh ngày 17/03/2022 nên tính đến hiện tại thai 39 tuần.
Như vậy BCTC phù hợp với tuổi thai.
- Trọng lượng thai ước tính theo BCTC và VB:
(BCTC+VB)/4 *100 = (34+100)/4 *100 = 3350g
Kết quả phù hợp trọng lượng thai trên siêu âm là 3300 +/- 200gr. Vậy cân
nặng thai nhi trong khoảng 3100-3500gr. lOMoAR cPSD| 36844358
- Khám thủ thuật Leopold thấy ngôi đầu, lưng trái, siêu âm thấy tim thai
142l/p, cử động thai (+), có 01 thai sống trong tử cung đã trưởng thành.
=> Như vậy dấu chứng sản phụ mang thai đủ tháng đã rõ.
● Sản phụ mang thai đủ tháng vào viện vì đau bụng kèm ra nhầy hồng âm
đạo; thăm khám thấy go tử cung 4 cơn/ 10 phút, cổ tử cung mềm, xóa
gần hết, mở 5 cm, ối vỡ hoàn toàn, đầu cao nên sản phụ đang ở giai
đoạn I của chuyển dạ pha tích cực.
● Tiên lượng cuộc đẻ
- Mẹ: Sản phụ có khung chậu bình thường không sờ thấy mỏm nhô, chiều
cao 165cm, toàn trạng ổn, không có bệnh lý nội ngoại khoa, thai con so, không có vết mổ cũ.
- Thai: Ngôi đầu lưng trái, trọng lượng thai ước tính 3100 - 3500gr, không có dây rốn quấn cổ.
- Phần phụ: Nhau bám mặt sau độ III, ối vỡ hoàn toàn, không thấy sa dây
rốn, CTC mềm, xóa gần hết, mở 5cm ( sau 3 giờ mở thêm 2cm).
=> Như vậy tiên lượng mẹ thai cho 1 cuộc sinh thường.
3. Chẩn đoán cuối cùng:
Thai con so (PARA 0000) 39 tuần/ Chuyển dạ giai đoạn I pha tích cực/ Ối vỡ giờ thứ 5.
VII. THEO DÕI - CHĂM SÓC 1. Chăm sóc - Theo dõi sát sản phụ. -
Đảm bảo đầy đủ nước, chất dinh dưỡng cho sản phụ trong quá
trình chuyển dạ. 2. Theo dõi -
Toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn - Cơn go tử cung -
Khám cổ tử cung và sự tiến triển của ngôi thai - Tim thai lOMoAR cPSD| 36844358
3. Xử trí khi bệnh nhân bước vào giai đoạn tích cực
Chú ý các nguy cơ: đờ tử cung, sa dây rốn, khả năng mổ lấy thai trên bệnh