Các kĩ thuật hình ảnh chẩn đoán trong sản khoa | Đại học Y Dược Huế

lOMoAR cPSD| 36844358
CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH TRONG SẢN KHOA Mục tiêu:
1. Trình bày được vai trò các kỹ thuật hình ảnh trong khám sản khoa 2. Trình bày
được hình ảnh bình thường của siêu âm thai và phần phụ thai
I. Các kĩ thuật hình ảnh chẩn đoán trong sản khoa 1.1. Siêu âm
Siêu âm hiện nay là phương tiện chẩn đoán hình ảnh được sử dụng rộng rãi nhất
trong sản khoa. Trong khám thai nhi, siêu âm sử dụng đầu dò đường bụng với tần số #
2,5-5MHz hoặc đường âm đạo với tần số cao 5-10MHz cho hình ảnh rất tốt. Tần số đầu
dò được lựa chọn phù hợp với từng trường hợp thăm khám với mục tiêu đạt được hình
ảnh với độ phân giải tối ưu cho chẩn đoán. Ưu thế của siêu âm là tính an toàn cao, không
xâm lấn, không gây nhiễm xạ cho thai nhi; độ chính xác khá cao và giá thành thấp. Siêu
âm được ưu tiên trong các tiếp cận đánh giá ban đầu cũng như chẩn đoán bệnh lý thai nhi.
Vai trò của siêu âm trong sản khoa: -
Chẩn đoán xác định thai sớm: có thể thấy hình ảnh túi thai từ 4-4,5 tuần
tínhtừ ngày kinh cuối qua đường âm đạo, hình ảnh phôi thai vào khoảng 6-6,5 tuần.
Siêu âm cũng được dùng để xác định tuổi thai, được xác định chính xác nhất ở giai đoạn nửa đầu quý I. -
Đánh giá tình trạng phát triển thai nhi: phối hợp siêu âm 2D và Doppler
đểđánh giá tình trạng thai nhi về hình thái, tăng trưởng… cũng như phần phụ thai như
dây rốn, bánh nhau, nước ối... Siêu âm cũng giúp xác định tình trạng thai ngừng tiến
triển, giúp bác sĩ lâm sàng có thái độ xử trí sớm. -
Đánh giá các trường hợp mang thai bất thường như thai lạc chỗ hoặc thai
cóyếu tố nguy cơ cao như song thai, thai ở mẹ mang bệnh lý nền (suy tim, tăng huyết áp, cường giáp...) -
Phát hiện các bất thường sớm thai nhi: các bất thường về cấu trúc thai nhi
xảyra 2-3% thai nghén và phần nhiều trong số đó có thể chẩn đoán bằng siêu âm quanh
tuổi thai 20 tuần. Các dị tật di truyền có thể được phát hiện sớm qua các chỉ số về độ
mờ da gáy, xương chính mũi. Sự kết hợp siêu âm thai trước tuần 14 với các yếu tố tuổi
mẹ và các markers huyết thanh có độ chính xác cao trong chẩn đoán bệnh lý di truyển
thai nhi liên quan nhiễm sắc thể 13, 18, 21. -
Đánh giá bất thường khung chậu, tử cung, phần phụ mẹ trong quá trình mangthai.
Nhược điểm của siêu âm là kết quả mang tính chủ quan, phụ thuộc vào kĩ năng,
kinh nghiệm của người làm siêu âm; chất lượng hình ảnh phụ thuộc vào thể trạng mẹ
(béo phì, gầy), tư thế thai nhi, vị trí bánh nhau, lượng nước ối… lOMoAR cPSD| 36844358
2. Chụp X quang và Cắt lớp vi tính
Các kĩ thuật hình ảnh sử dụng tia X ít được sử dụng trong thăm khám thai nhi do
gây nhiễm xạ bào thai, đặc biệt thai 3 tháng đầu. Sự nhiễm xạ phụ thuộc vào tuổi thai
và liều nhiễm xạ, có thể gây những tác động khác nhau lên sự phát triển.
Trong sản khoa, các kĩ thuật sử dụng tia X thường chỉ được sử dụng trong một
số bệnh cảnh đặc biệt, thường gặp là tình trạng chấn thương, một số bệnh lý cấp cứu
như ruột thừa viêm hoặc tắc ruột không thể chẩn đoán bằng siêu âm. Chụp cắt lớp vi
tính cho sản phụ để chẩn đoán sớm và chính xác có lợi ích nhiều hơn cho thai khi so
sánh với nguy cơ nhiễm xạ, tuy nhiên các tác giả cũng khuyến cáo nên chỉ định Cộng
hưởng từ nếu thời gian và điều kiện cho phép.
3. Cộng hưởng từ
Cộng hưởng từ với những tiến bộ vượt bậc trong thời gian gần đây về kĩ thuật
chụp và ghi nhận xử lý hình ảnh, là một sự bổ sung quan trọng cho siêu âm trong đánh
giá các trường hợp bệnh lý thai sản phức tạp.
Cộng hưởng từ thai nhi được bắt đầu ứng dụng vào những năm đầu thập niên
1980. Với sự ra đời của các chuỗi xung chụp nhanh, hạn chế cử động thai nhi, cùng với
đặc tính không gây nhiễm xạ, cộng hưởng từ được sử dụng trong đánh giá các bệnh lý
cơ quan thai nhi như: phổi, lồng ngực, thành bụng, hệ sinh dục, tử cung và bánh nhau.
Cộng hưởng từ còn được sử dụng để chẩn đoán các bệnh lý của mẹ.
Cộng hưởng từ được sử dụng khi siêu âm không thể cho hình ảnh tốt, đặc biệt là
khi cần thiết có hình ảnh với độ tin cậy cao để xác định hay loại trừ chẩn đoán, quyết
định thái độ điều trị thai nhi. Chỉ định cơ bản của cộng hưởng từ trong sản khoa là khi
có bất thường thai nhi nghi ngờ nhưng không thể đánh giá toàn diện bằng siêu âm hay
các phương tiện chẩn đoán khác.
Chống chỉ định của cộng hưởng từ chủ yếu là các bệnh nhân có vật liệu từ được
cấy ghép trong cơ thể. Ngoài ra, một số vật liệu không có từ tính ở trong cơ thể cũng
cần chú ý khi chụp do sự thay đổi từ trường khi tiến hành chụp cộng hưởng từ có thể
gây ra dòng điện hoặc tạo nhiệt lượng lớn, gây nguy hiểm cho bệnh nhân.
Cộng hưởng từ còn tồn tại nhiều nhược điểm trong đánh giá bệnh lý thai sản:
Phần lớn các chuỗi xung cộng hưởng từ được thực hiện trong trạng thái tĩnh, nghĩa là
rất khó cho hình ảnh tốt trong trường hợp thai chuyển động nhiều. Ngoài ra, tim thai
trên cộng hưởng từ cho hình ảnh kém khi so sánh với siêu âm. Đánh giá xương hay vôi
hóa cũng là một hạn chế của cộng hưởng từ.
II. Hình ảnh siêu âm thai nhi bình thường
2.1. Hình ảnh siêu âm thai bình thường trong giai đoạn đầu
* Siêu âm xác định: - Có thai và vị trí làm tổ của thai - Tuổi thai - Số lượng thai
- Sự phát triển của thai và phần phụ của thai
- Các hình ảnh bình thường và bất thường của thai
- Các bất thường khung chậu, tử cung và phần phụ của mẹ lOMoAR cPSD| 36844358
* Giai đoạn thụ thai (germinal period): Sau khi trứng rụng, trứng được thụ tinhtrong
vòng 12-24 giờ sau khi trứng gặp được tinh trùng ở 2/3 ngoài vòi tử cung. Giai
đoạn này chưa chẩn đoán được trên siêu âm.
* Giai đoạn phôi (embryonic period) bắt đầu từ tuần lễ thứ 3 đến tuần lễ thứ 8.
* Giai đoạn thai (fetal period) tiếp theo cho đến cuối thai kì. Hình ảnh khám siêu
âm thai bình thường
- Thai 5 tuần: Túi thai (Gestational Sac: GS) có thể thấy rõ từ tuần thứ 5 vô kinh, cóhình
ảnh túi tròn chứa dịch ối rỗng âm. Bao quanh bởi lớp màng rụng bao nằm ở bờ tự do
của túi thai và màng rụng thành đối diện cách nhau bởi lòng tử cung tạo nên 2 vòng
tăng âm, gọi là dấu hiệu túi thai kép.
- Thai 6 tuần: Túi thai có đường kính khoảng 15mm, tại thời điểm này có 2 túi nằmtrong
khoang đệm, túi noãn hoàng (yolk sac) tròn rỗng âm và túi ối (amniotic sac) kích
thước lớn hơn có phôi thai nằm bên trong với màng ối mỏng. Phôi thai xuất hiện đầu
tiên là một chấm tăng âm, thấy được khi có kích thước từ 2mm. Túi ối được thành lập
trước nhưng khó thấy trên siêu âm hơn túi noãn hoàng. Khi khoang ối phát triển, túi
noãn hoàng sẽ bị ép sát vào thành của khoang đệm ở tuổi thai khoảng 11 tuần. Giữa
tuần thứ 12 đến tuần thứ 14, màng ối và màng đệm sẽ hợp nhất.
- Thai 7 tuần: Đường kính túi thai 20mm, chiều dài đầu mông thai nhi (CRL:
CrownRump Length) đo được 8mm, nhịp đập của tim thai với tần số 140 lần/ phút,
thấy được khi phôi có chiều dài 5mm trở lên.
- Thai 8 tuần: CRL khoảng 13mm, các cử động chủ động của toàn bộ thai xuất hiện.
- Thai 9 tuần: CRL khoảng 23mm, các cử động từng phần của thai có thể thấy được.
Màng rụng dày hơn ở vị trí nhau bám.
- Thai 10 tuần: CRL khoảng 31mm, có thể thấy mầm tay chân.
- Thai 11 tuần: CRL khoảng 41mm.
- Thai 12 -14 tuần: Phôi thai 12 tuần có CRL khoảng 55mm, đường kính lưỡng
đỉnh(BPD: BiParietal Diameter) bắt đầu đo được khoảng 20mm, có thể quan sát được
mũi, hốc mắt, tay, chân, cột sống, bụng. Xác định rõ vị trí rau bám.
Nắm rõ sự phát triển của thai bình thường trên hình ảnh siêu âm, cho phép xác
định tuổi thai ± 3🡪 4 ngày.
Siêu âm qua ngã âm đạo với đầu dò tần số cao cho phép xác định các hình ảnh
rõ hơn và sớm hơn so với siêu âm qua ngã bụng. * Các số đo:
- Túi thai: đo bờ trong, đo ba chiều dọc, ngang, cao và lấy trung bình cộng. Mỗi
ngàyđường kính túi thai tăng 1mm.
- Túi noãn hoàng: đo bờ trong, đường kính 5-6mm.
- Chiều dài đầu mông (CRL): là số đo để tính tuổi thai chính xác 6-10 tuần. Đo ở mặtcắt
dọc để có chiều dài dài nhất.
- Độ mờ da gáy (Nuchal translucency: NT): là hình ảnh lớp mô dưới da vùng gáy, đoNT
tốt nhất ở thời điểm thai 11 tuần - 13 tuần 6 ngày, nên đo 3 lần và lấy trung bình cộng, bề dày NT < 3mm. lOMoAR cPSD| 36844358
- Xương cánh mũi: đo ở mặt cắt dọc thai nhi, thấy được xương cánh mũi tăng âm hơnda
(da, xương cánh mũi và đầu mũi là 3 đường tăng âm song song). 2.2. Hình ảnh siêu
âm thai bình thường trong giai đoạn 6 tháng tiếp theo
Khi thai phát triển, trên hình ảnh siêu âm cho thấy các bộ phận thai nhi đã hình
thành rõ rệt như đầu mặt, ngực, tim, cột sống, bụng, tay, chân.
Siêu âm thai giai đoạn từ 18 đến 22 tuần có thể phát hiện các bất thường của thai
về phương diện giải phẫu học.
Siêu âm thai kỳ giai đoạn 3 tháng cuối để theo dõi sự phát triển của thai.
2. 2. 1. Đầu thai
Vòm sọ thai là vòng tròn đều đối xứng nếu mặt cắt thẳng góc với trục của đầu.
Não thai nằm trong hộp sọ: hai bán cầu đại não giảm âm bao quanh não thất, não
thất chứa dịch não tủy rỗng âm và có đám rối nhện tăng âm.
Có 3 mặt cắt thường hay nhận định cấu trúc của não: -
Mặt cắt lớp cao: qua sừng trán phía trước đến não thất bên phía sau. -
Mặt cắt lớp giữa: song song mặt cắt lớp cao, qua não thất 3. Mặt
cắt nàythường dùng đo đường kính lưỡng đỉnh và chu vi đầu của thai nhi. -
Mặt cắt xiên: qua trán hạ chẩm qua vùng tiểu não.
Trên các mặt cắt này ở thai nhi 28-30 tuần, giúp ta đánh giá: -
Hình dáng đối xứng của hai bán cầu đại não và cấu trúc tổ chức não. -
Đường liên bán cầu đại não - Nắp trán chẩm -
Sừng trán, não thất bên, đám rối nhện, não thất 3, não thất 4 - Các màng ngăn - Đồi thị -
Thùy bên của tiểu não, thùy nhộng, bể lớn
2. 2. 2. Mặt thai
Có thể nhìn được trán, mũi, miệng, cằm của thai nhi. Các bất thường ở miệng,
sứt môi, hở hàm ếch có thể chẩn đoán được.
2. 2. 3. Cột sống
Cột sống thai chưa cốt hóa toàn bộ nhưng dễ nhìn thấy trên hình ảnh siêu âm ba
trung tâm cốt hóa: một ở thân cột sống và hai trung tâm cốt hóa ở mảnh đốt sống sau.
Trên mặt cắt ngang, 3 trung tâm cốt hóa này tạo thành hình tam giác có đỉnh hướng về
phía trước giữa của thai, nếu cắt dọc trung tâm cột sống và trung tâm mảnh sau chạy
song song tạo thành hình ảnh đường ray xe lửa.
2. 2. 4. Lồng ngực
Phổi thai gồm những phế nang chưa có không khí, tổ chức đệm quanh phế nang
đầy hệ thống mạch máu, tạo ra hình ảnh cấu trúc âm xám vừa tương tự cấu trúc âm gan.
Trên mặt cắt dọc, phổi phân cách với gan bởi cơ hoành là một dải tăng âm lồi về phía
lồng ngực. Phần giữa lệch trái và trước cột sống có tim. lOMoAR cPSD| 36844358
Siêu âm theo nhiều mặt cắt khác nhau sẽ thấy được bốn buồng tim. Động mạch
chủ, động tĩnh mạch phổi, tĩnh mạch chủ dưới và trên, vách liên thất, liên nhĩ, lỗ bầu
dục có thể nhìn thấy rõ được. Hoạt động của các van tim có thể ghi lại được bằng phương
pháp siêu âm TM. Thai bình thường có nhịp tim trung bình là 140 lần/phút. 2. 2. 5. Bụng
Trên mặt cắt ngang qua bụng phía trên rốn (lấy tĩnh mạch rốn đi qua da vào bụng
thai làm mốc): mặt cắt này thường sử dụng đo đường kính, chu vi, diện tích bụng để dự
đoán cân nặng, qua mặt cắt này có thể thấy: - Gan là cơ quan lớn nhất có cấu trúc xám nằm ở phía bên phải.
- Động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ dưới là các cấu trúc hình ống trong lòng
chứamáu có hình ảnh rỗng âm nằm trước bên trái và bên phải cột sống. Động mạch
lách nằm ngay mặt sau dạ dày. Tĩnh mạch rốn qua thành bụng thai để vào tĩnh mạch
dưới gan tạo nên hệ thống tĩnh mạch cửa trái. Ống tĩnh mạch nối liền hệ thống tĩnh
mạch cửa và tĩnh mạch chủ dưới.
- Túi mật có thể thấy được bắt đầu từ tuần thứ 15-18, là khoang dài đầy dịch mật rỗngâm
nằm ở mặt tạng gan, giữa gan trái và gan phải. - Tuỵ:
- Lách ở hạ sườn trái ngay sau dạ dày trên đường cắt ngang.
- Dạ dày là một khoang rỗng âm, nằm ở phía trái, thấy được ở tuần lễ thứ 14-15, cóhình
tròn hay bầu dục trên mặt cắt ngang, hình chữ nhật xiên ra trước và xuống dưới trên mặt cắt dọc.
- Ruột xuất hiện như một cấu trúc cuộn lại, tăng âm hơn, tương đối đồng nhất. Ở thaikỳ
muộn, lòng ruột có dịch.
- Thận xuất hiện sau tuần 13, thấy rõ hơn lúc thai 17 tuần. Thận nằm cạnh cột sống,trên
mặt cắt dọc có hình bầu dục, nhu mô tăng âm hơn bể thận. Tỉ lệ chu vi thận/ chu vi bụng khoảng 0,27-0,30.
- Tuyến thượng thận nằm sát cực trên thận, trên mặt cắt ngang bụng trên thận, nằm
sátcột sống, có dạng bầu dục tăng âm ở vỏ và giảm âm ở tủy.
- Bàng quang ở hạ vị, có hình tròn hay bầu dục, trong lòng chứa nước tiểu rỗng âm.
2. 2. 6. Các chi
Các chi có thể thấy được khi thai 8 - 9 tuần và đo được khi thai 12 tuần.
Giới tính của thai nhi có thể xác định từ sau 19-20 tuần hoặc có thể sớm hơn.
Giới tính nam thấy được cả bìu và dương vật. Giới tính nữ thấy được môi lớn, môi bé.
Hình ảnh siêu âm phần phụ của thai Bánh rau
Bánh rau phát triển từ màng đệm lông và màng rụng đáy khoảng tuần thứ 7 của
thai nghén, trên siêu âm màng đệm nhẵn và mỏng.
Bánh rau có thể nhận thấy như là một cơ quan tách biệt ở tuần thứ 9. Trên siêu
âm, bánh rau có cấu trúc tăng âm, hạt mịn, đồng nhất, điều này giúp phân biệt lớp đáy
bánh rau với lớp cơ tử cung giảm âm hơn. Phía mặt khoang ối, bánh rau được giới hạn
bởi đĩa đệm (chorionic plate) được bao phủ bởi màng ối. Rau bám ở mặt trước, mặt bên,
mặt sau của thành tử cung ở đáy hoặc ở thân. lOMoAR cPSD| 36844358
Giai đoạn trước 14 tuần: Giai đoạn rau toàn diện, bánh rau bám rộng quanh mặt
trong buồng tử cung. Đến tháng thứ 4, tử cung phát triển, diện rau bám khu trú lại, độ
dày tăng lên, vị trí rau bám là chỗ dày hơn những chỗ khác.
Thai sau 22 tuần: Hình ảnh bánh rau được xác định dễ dàng
hơn. Thai sau 32 tuần: Bánh rau rõ nét Độ dày bánh rau: Thai 15 tuần: 2,2 ± 0,3cm
Thai 37 tuần: 3,45 ± 0,6cm, có trường hợp đạt 4,5 cm
Thai > 37 tuần: chiều dày bánh rau không tăng lên, có chiều hướng giảm
Phân chia độ trưởng thành của bánh rau: Thao Grannum có 4 độ: từ 0 - III. Độ
0: Bánh rau đồng nhất, bản đệm nhẵn
Độ I: Bánh rau có vùng tăng âm rái rác (1-4mm), bản đệm nhấp nhô
Độ II: Bánh rau chia múi, tăng âm hình dấu phẩy, tăng âm lớp đáy
Độ III: Có vôi hóa, rau chia múi rõ, trong bánh rau có những hốc rỗng âm chứng
tỏ chảy máu rải rác hoặc các nang nước do gai rau thoái hóa Thao Petrucha: 6 tháng đầu độ I > 26 tuần độ I và II > 35 tuần độ III
Theo Phan Trường Duyệt: Rau Vôi hóa được chia làm 3 mức độ:
Độ 1: Hình ảnh vôi hóa chưa tạo thành hình vòng cung
Độ 2: Hình ảnh vôi hóa nhiều tạo thành nữa vòng cung của múi rau ở rải rác khắp rau.
Độ 3: Hình ảnh vôi hóa nhiều tạo hình vòng cung khắp múi rau (tương đương với nồng
độ L/C >2) Vị trí rau bám: có 3 nhóm
Nhóm 1: Bánh rau bám ở đáy tử cung
Nhóm 2: Mép trên bánh rau ½ trên của thành tử cung và mép dưới chưa qua chỗ bám
của bàng quang (rau bám thân tử cung). Nhóm 3: Rau tiền đạo
Bánh rau nằm hoàn toàn ở đoạn dưới tử cung, chia 4 nhóm
- Mép dưới bánh rau cách lỗ trong cổ tử cung > 5cm
- Mép dưới bánh rau cách lỗ trong cổ tử cung < 5cm
- Mép dưới bánh rau cách lỗ trong cổ tử cung < 2cm (Rau bám thấp)
- Bánh rau che kín lỗ trong cổ tử cung (Rau tiền đạo trung tâm)
Chỉ xác định rau bám thấp, rau tiền đạo khi thai đã lớn, gần đủ tháng (vào khoảng 2 tuần trước sinh) Nước ối
Giai đoạn đầu của thời kỳ thai: nước ối có nguồn gốc từ thai và một phần từ mẹ. Nước
ối xem như là dịch thẩm phân từ huyết tương mẹ và thai, ngoài ra biểu mô màng ối tiết
ra một lượng dịch vào buồng ối.
Thai sau 25 tuần, nước ối chủ yếu là nước tiểu của thai.
Nước ối bình thường trong suốt cho hình ảnh rỗng âm, trường hợp có lẫn chất gây hay
phân su thì có thể thấy có lợn cợn hồi âm.
Thể tích nước ối so với thai bình thường:
* 20 tuần : Thể tích thai/ thể tích ối = 1/1 lOMoAR cPSD| 36844358
* 30 tuần : Thể tích thai/ thể tích ối = 2/1
* 40 tuần : Thể tích thai/ thể tích ối = 3/1 Theo Chamberlain
Thể tích nước ối: Đo khoang ối lớn nhất: độ rộng nhất của túi ối giữa thai và thành tử cung (hình 23) Bình thường: 2- 8cm Đa ối: >8cm Giới hạn: 1- 2cm Thiểu ối: <1cm
Phương pháp của Moore TR và Cayle JE: chỉ số nước ối bằng tổng số đo khoảng cách
túi ối rộng nhất tại 4 vùng trên tử cung (trên rốn phải, trái, dưới rốn phải, trái)
Theo Phan Trường Duyệt: chỉ số ối: đo khoảng cách 4 khoang ối lớn nhất ở 4 phần cổ,
ngực, mông chân đến thành tử cung Chỉ số ối = a+b+c+d Chỉ số ối < 28: Mổ lấy thai Chỉ số ối > 28-40: Khởi phát chuyển dạ Chỉ số 40-60:
theo dõi siêu âm 2 ngày một lần (đo chỉ số ối) Chỉ số ối > 60: bình thường Dây rốn
Dây rốn nằm trong môi trường lỏng nước ối, có đường kính 1-2cm, đặc điểm
giải phẫu của dây rốn là tổ chức liên kết bên trong và lớp thạch Wharton bao bên ngoài,
nên dễ dàng nhìn thấy hình ảnh dây rốn trên siêu âm.
Hình ảnh cắt ngang của dây rốn có hình tròn hoặc bầu dục, bên trong có hai vòng
tròn nhỏ là hai động mạch rốn và một vòng tròn lớn hơn là tĩnh mạch rốn. Hình ảnh cắt
theo chiều dọc: các mạch máu song song nhau.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. (2016), "Practice Bulletin No. 175: Ultrasound in Pregnancy", Obstetrics &
Gynecology, 128(6), e241-e256.
2. J. F. Hibbeln, S. M. Shors, S. E. Byrd (2012), "MRI: is there a role in obstetrics?",
Clin Obstet Gynecol, 55(1), 352-66.
3. C. Jain (2019), "ACOG Committee Opinion No. 723: Guidelines for Diagnostic
Imaging During Pregnancy and Lactation", Obstet Gynecol, 133(1), 186.
4. (2008), Siêu âm sản khoa thực hành, Bệnh viện Hùng Vương, Sở Y Tế TP. Hồ
ChíMinh, Nhà Xuất bản Y học Chi nhánh Thành phố Hồ Chí Minh.
5. Phác đồ điều trị sản phụ khoa, Bệnh viện Từ Dũ.
6. PGS. PTS Phan Trường Duyệt, 1999, Kỹ thuật Siêu âm và Ứng dụng trong Sản
PhụKhoa, Nhà Xuất bản Khoa học và Kỹ thuật Hà Nội.