Bệnh án Viêm dạ dày cấp | Bệnh án nội khoa | Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

Bệnh án Viêm dạ dày cấp | Bệnh án nội khoa | Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch. Tài liệu gồm 5 trang giúp bạn tham khảo, củng cố kiến thức và ôn tập đạt kết quả cao trong kỳ thi sắp tới. Mời bạn đọc đón xem!

205 103 lượt tải Tải xuống
Chia sẻ Báo cáo tài liệu

Môn: Bệnh học nội khoa (PNT)

Trường: Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

Thông tin:

5 trang 3 tháng trước

Tác giả:

Profile Phạm Thị Huyền
BỆNH ÁN NỘI KHOA
I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: NGUYỄN NGỌC N.
2. Giới tính: Nữ
3. Tuổi: 40
4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: Buôn bán
6. Địa chỉ: 347 Trần Hưng Đạo, phường 3, TP Vị Thanh
7. Ngày giờ vào viện: 14 giờ 05 phút, ngày 09/04/2022
I. CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: Đau thượng vị, nôn ói.
2. Bệnh sử: Cách nhập viện khoảng 2 giờ, bệnh nhân sau khi ăn lẩu thái
khoảng 30 phút, bệnh nhân đột ngột đau bụng vùng thượng vị, đau
quặn bụng trên nền đau âm ỉ, mỗi cơn đau kéo dài khoảng 10 phút,
không tư thế giảm đau, không lan, kèm theo nôn ói, nôn ra thức ăn,
bệnh nhân nôn 2 lần, mỗi lần khoảng 1/2 chén thức ăn, màu của thức
ăn bình thường, không mùi, bệnh nhân có đi chích thuốc ngoài bác sĩ
tư ( không rõ loại ) về nhà có giảm nhưng khoảng 1 giờ sau bệnh nhân
đau bụng trở lại, nên bệnh nhân đến khám và xin nhập viện Bệnh viện
Đa khoa Tỉnh Hậu Giang
0.Tình trạng lúc nhập viện:
Bệnh nhân tỉnh, than đau bụng, nôn ói
Dấu hiệu sinh tồn:
+ Mạch: 70 lần/phút
+ Huyết áp: 120/80 mmHg
+ Nhiệt độ: 37
0
C
+ Nhịp thở: 20 lần/phút
2.2 Diễn tiến bệnh phòng: sau 3 ngày điều trị:
Bệnh nhân tỉnh, giảm đau bụng, hết nôn.
Tình trạng hiện tại:
Bệnh tỉnh, giảm đau bụng , hết nôn, ăn uống được, tiêu tiểu bình
thường.
3.Tiền sử :
Bản thân :
a. Bệnh lý:
Viêm hang vị sung huyết khoảng 2 tháng trước, được nội soi và chẩn
đoán tại Bệnh viện Quân Y 121, bệnh nhân không được điều trị liên
tục.
Bệnh nhân đau khớp cổ tay, uống thuốc giảm đau khoảng ½ tháng
bệnh nhân tự mua thuốc.
a. Thói quen sinh hoạt : thích ăn cay, ăn uống không điều độ.
b. Dị ứng : chưa ghi nhận
Gia đình : chưa ghi nhận bệnh lý tương tự.
1. Khám lâm sàng : lúc 9 giờ ngày 12/04/2022
0. Toàn thân :
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng, lông tóc móng phát triển bình
thường, tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm, không dấu
xuất huyết dưới da, không phù.
Dấu hiệu sinh tồn :
+ Mạch: 80 lần/phút.
+ Huyết áp: 100/70mmHg.
+ Nhiệt độ: 37
O
C.
+ Nhịp thở: 19 lần/phút.
4.2: Các cơ quan :
Khám bụng :
+ Bụng thon đều, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không
dấu hiệu rắn bò, rốn không lồi, bụng không u cục.
+ Không âm thổi bất thường, nhu động ruột 8 lần/ phút..
+ Không gõ đục vùng thấp.
+ Bụng mềm, gan lách sờ không chạm, ấn đau thượng vị.
Khám tim:
+ Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường trung đòn trái.
+ Không rung miu, không ổ đập bất thường.
+ Diện đục của tim nằm trong giới hạn bình thường.
+ T1,T2 đều, rõ,tần số 80 lần/phút, không âm thổi bệnh lý.
Khám phổi:
+ Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô
hấp phụ.
+ Rung thanh đều 2 bên phổi.
+ Gõ trong khắp phổi.
+ Phổi trong, không ran, rì rào phế nang êm dịu 2 bên phổi.
Thận – tiết niệu – sinh dục :
+ Không có cầu bàng quang.
+ Hố thắt lưng không sưng.
+ Chạm thận âm tính, bập bềnh thận âm tính, rung thận âm tính, ấn các
điểm niệu quản âm tính.
Cơ xương khớp :
+ không giới hạn vận động
+Tay chân hai bên đều nhau, không phù.
+Cơ không teo, không yếu liệt, sức cơ 5/5.
Thần kinh :
+ Bệnh tỉnh, trả lời chính xác, không mất chức năng ngôn ngữ.
+ Không có dấu thần kinh khu trú.
+ Cổ mềm, Kernig ( - ), Brudzinski ( - ), dấu vạch màng não âm tính.
Các cơ quan khác: chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường.
5. Tóm tắt bệnh án :
Bệnh nhân nữ 40 tuổi, vào viện vì lý do đau thượng vị và nôn ói , qua hỏi
bệnh và khám lâm sàng ghi nhận các hội chứng và triệu chứng sau:
Hội chứng tiêu hóa: Đau bụng, nôn ói, ấn đau thượng vị.
Tiền sử:
+ Bệnh lý: Viêm hang vị sung huyết khoảng 2 tháng trước, được nội
soi và chẩn đoán tại Bệnh viện đại học y dược TP.HCM , bệnh nhân
không được điều trị liên tục.
+ Bệnh nhân đau khớp cổ tay, uống thuốc giảm đau khoảng ½ tháng
bệnh nhân tự mua thuốc.
+Thói quen sinh hoạt : thích ăn cay, ăn uống không điều độ.
6. Chẩn đoán sơ bộ : Viêm dạ dày cấp
7. Chẩn đoán phân biệt :
- Viêm tụy cấp
- Viêm ruột thừa giai đoạn đầu.
8. Biện luận chẩn đoán
- Ít nghĩ viêm ruột thừa giai đoạn đầu, tuy bệnh nhân có đau thượng vị, nôn
ói, nhưng bệnh nhân không sốt. Nhưng không thể loại trừ đề nghị công thức máu,
siêu âm bụng tổng quát.
- Ít nghĩ viêm tụy cấp vì triệu chứng đau bụng và nôn ói không đặc hiệu
trong viêm tụy là nôn ói nhiều, tư thế giảm đau bụng là tư thế ( cò súng), đau lan
dọc theo hạ sườn trái. Nhưng cũng không thể loại trừ đề nghị amylase máu, lipase
máu, siêu âm để chẩn đoán.
- Nghĩ nhiều đến viêm dạ dày cấp/mạn vì bệnh nhân có đau thượng vị nôn
ói, ấn đau thượng vị, đau không lan tiền sử viêm dạ dày khoảng 2 tháng, khoảng ½
tháng gần đây bệnh nhân uống thuốc giảm đau là yếu tố thúc đẩy đau dạ dày, đề
nghị nội soi thực quản-dạ dày-tá tràng để chẩn đoán.
9. Đề nghị cận lâm sàng và kết quả
9.1 Đề nghị cận lâm sàng
Cận lâm sàng thường quy:
+ Công thức máu, ure, creatinin, glucose, điện giải đồ, AST, ALT, tổng phân
tích nước tiểu, điện tâm đồ.
Cận lâm sàng chẩn đoán: Nội soi thực quản-dạ dày-tá tràng
Cận lâm sàng chẩn đoán phân biệt: Siêu âm, Amylase, lipases
9.2.Kết quả cận lâm sàng
1. Công thức máu
Hồng cầu : 4,41 ( 4,0 – 5,8.10
12
/L )
Huyết sắt tố : 130 ( 125 – 145 g/l )
Hematocrit : 0,39 ( 0,38 – 0,5 l/l )
MCV : 83 ( 83 – 92 fl)
MCH : 29 ( 27 – 32 pg )
MCHC :325 ( 320 - 350 g/l )
SL tiểu cầu : 277 ( 150 – 400.10
9
)
Bạch cầu : 9,5 ( 4 – 10.10
9
)
Đoạn trung tính : 60.2 ( 55 – 65% )
Đoạn acid : 4.8 ( 0 – 6% )
Đoạn bazơ: 0,6 ( 0 – 2% )
Mono: 6.57 ( 0 – 9% )
Lympho: 27,83 ( 11 – 49% ).
Kết Luận : công thức máu chưa ghi nhận bất thường.
1. Sinh hóa:
Glucose : 5,3 ( 3,9 – 6,4 mmol/l)
Urê: 5,6 ( 2,5 – 7,5 mmol/l)
Creatinin: 87 ( 62 – 120 mol/l )
Na
+
: 138 ( 135 - 145 mmol/l.)
K
+
: 3,6 ( 3,5 - 5 mmol/l )
Cl
-
: 105 ( 98 – 106 mmol/l )
AST: 16 ( < 37 U/L )
ALT: 10 ( < 40 U/L )
Kết Luận : sinh hóa máu chưa ghi nhận bất thường
1. Siêu âm bụng TQ :
Kết luận : chưa phát hiện bệnh lý trên siêu âm
1. Điện tim :
Kết luận : Nhịp xoang đều, tần số 80 lần/phút.
1. Nội soi: viêm hang vị - tiền môn vị sung huyết, xuất huyết phình vị.
Clotest âm tính
1. Đề nghị: Amylase, lipase máu
10. Chẩn đoán xác định : viêm dạ dày – tá tràng sung huyết biến chứng xuất
huyết nguyên nhân nghĩ do chế độ ăn, yếu tố thúc đẩy thuốc giảm đau.
11. Điều trị :
Hướng điều trị: ức chế bơm proton, trung hòa axit, điều trị triệu chứng.
12. Tiên lượng
- Gần: tốt, vì bệnh nhân còn trẻ tuổi
- Xa: nguy cơ tái phát do đặc tính công việc và thói quen sinh hoạt của bệnh nhân .
13. Dự phòng: ăn uống điều độ, không sử dụng thuốc giảm đau kháng viêm bừa
bãi khi không có chỉ định của bác sĩ, không ăn chua, ăn cay, tránh stress…
| 1/5
| | Tải xuống

Có thể bạn quan tâm:

Preview text:

BỆNH ÁN NỘI KHOA I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: NGUYỄN NGỌC N. 2. Giới tính: Nữ 3. Tuổi: 40 4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: Buôn bán
6. Địa chỉ: 347 Trần Hưng Đạo, phường 3, TP Vị Thanh
7. Ngày giờ vào viện: 14 giờ 05 phút, ngày 09/04/2022 I. CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: Đau thượng vị, nôn ói.
2. Bệnh sử: Cách nhập viện khoảng 2 giờ, bệnh nhân sau khi ăn lẩu thái
khoảng 30 phút, bệnh nhân đột ngột đau bụng vùng thượng vị, đau
quặn bụng trên nền đau âm ỉ, mỗi cơn đau kéo dài khoảng 10 phút,
không tư thế giảm đau, không lan, kèm theo nôn ói, nôn ra thức ăn,
bệnh nhân nôn 2 lần, mỗi lần khoảng 1/2 chén thức ăn, màu của thức
ăn bình thường, không mùi, bệnh nhân có đi chích thuốc ngoài bác sĩ
tư ( không rõ loại ) về nhà có giảm nhưng khoảng 1 giờ sau bệnh nhân
đau bụng trở lại, nên bệnh nhân đến khám và xin nhập viện Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Hậu Giang
0.Tình trạng lúc nhập viện:
Bệnh nhân tỉnh, than đau bụng, nôn ói  Dấu hiệu sinh tồn: + Mạch: 70 lần/phút + Huyết áp: 120/80 mmHg + Nhiệt độ: 370C
+ Nhịp thở: 20 lần/phút
2.2 Diễn tiến bệnh phòng: sau 3 ngày điều trị:
Bệnh nhân tỉnh, giảm đau bụng, hết nôn.
Tình trạng hiện tại:
Bệnh tỉnh, giảm đau bụng , hết nôn, ăn uống được, tiêu tiểu bình thường. 3.Tiền sử :Bản thân : a. Bệnh lý: 
Viêm hang vị sung huyết khoảng 2 tháng trước, được nội soi và chẩn
đoán tại Bệnh viện Quân Y 121, bệnh nhân không được điều trị liên tục. 
Bệnh nhân đau khớp cổ tay, uống thuốc giảm đau khoảng ½ tháng bệnh nhân tự mua thuốc.
a. Thói quen sinh hoạt : thích ăn cay, ăn uống không điều độ.
b. Dị ứng : chưa ghi nhận 
Gia đình : chưa ghi nhận bệnh lý tương tự.
1. Khám lâm sàng : lúc 9 giờ ngày 12/04/2022 0. Toàn thân :
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng, lông tóc móng phát triển bình
thường, tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm, không dấu
xuất huyết dưới da, không phù.  Dấu hiệu sinh tồn : + Mạch: 80 lần/phút. + Huyết áp: 100/70mmHg. + Nhiệt độ: 37OC.
+ Nhịp thở: 19 lần/phút. 4.2: Các cơ quan :Khám bụng :
+ Bụng thon đều, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không
dấu hiệu rắn bò, rốn không lồi, bụng không u cục.
+ Không âm thổi bất thường, nhu động ruột 8 lần/ phút..
+ Không gõ đục vùng thấp.
+ Bụng mềm, gan lách sờ không chạm, ấn đau thượng vị.  Khám tim:
+ Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường trung đòn trái.
+ Không rung miu, không ổ đập bất thường.
+ Diện đục của tim nằm trong giới hạn bình thường.
+ T1,T2 đều, rõ,tần số 80 lần/phút, không âm thổi bệnh lý.  Khám phổi:
+ Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ.
+ Rung thanh đều 2 bên phổi. + Gõ trong khắp phổi.
+ Phổi trong, không ran, rì rào phế nang êm dịu 2 bên phổi. 
Thận – tiết niệu – sinh dục :
+ Không có cầu bàng quang.
+ Hố thắt lưng không sưng.
+ Chạm thận âm tính, bập bềnh thận âm tính, rung thận âm tính, ấn các
điểm niệu quản âm tính.  Cơ xương khớp :
+ không giới hạn vận động
+Tay chân hai bên đều nhau, không phù.
+Cơ không teo, không yếu liệt, sức cơ 5/5.  Thần kinh :
+ Bệnh tỉnh, trả lời chính xác, không mất chức năng ngôn ngữ.
+ Không có dấu thần kinh khu trú.
+ Cổ mềm, Kernig ( - ), Brudzinski ( - ), dấu vạch màng não âm tính. 
Các cơ quan khác: chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường.
5. Tóm tắt bệnh án :
Bệnh nhân nữ 40 tuổi, vào viện vì lý do đau thượng vị và nôn ói , qua hỏi
bệnh và khám lâm sàng ghi nhận các hội chứng và triệu chứng sau: 
Hội chứng tiêu hóa: Đau bụng, nôn ói, ấn đau thượng vị.  Tiền sử:
+ Bệnh lý: Viêm hang vị sung huyết khoảng 2 tháng trước, được nội
soi và chẩn đoán tại Bệnh viện đại học y dược TP.HCM , bệnh nhân
không được điều trị liên tục.
+ Bệnh nhân đau khớp cổ tay, uống thuốc giảm đau khoảng ½ tháng bệnh nhân tự mua thuốc.
+Thói quen sinh hoạt : thích ăn cay, ăn uống không điều độ.
6. Chẩn đoán sơ bộ : Viêm dạ dày cấp
7. Chẩn đoán phân biệt : - Viêm tụy cấp
- Viêm ruột thừa giai đoạn đầu.
8. Biện luận chẩn đoán
- Ít nghĩ viêm ruột thừa giai đoạn đầu, tuy bệnh nhân có đau thượng vị, nôn
ói, nhưng bệnh nhân không sốt. Nhưng không thể loại trừ đề nghị công thức máu, siêu âm bụng tổng quát.
- Ít nghĩ viêm tụy cấp vì triệu chứng đau bụng và nôn ói không đặc hiệu
trong viêm tụy là nôn ói nhiều, tư thế giảm đau bụng là tư thế ( cò súng), đau lan
dọc theo hạ sườn trái. Nhưng cũng không thể loại trừ đề nghị amylase máu, lipase
máu, siêu âm để chẩn đoán.
- Nghĩ nhiều đến viêm dạ dày cấp/mạn vì bệnh nhân có đau thượng vị nôn
ói, ấn đau thượng vị, đau không lan tiền sử viêm dạ dày khoảng 2 tháng, khoảng ½
tháng gần đây bệnh nhân uống thuốc giảm đau là yếu tố thúc đẩy đau dạ dày, đề
nghị nội soi thực quản-dạ dày-tá tràng để chẩn đoán.
9. Đề nghị cận lâm sàng và kết quả
9.1 Đề nghị cận lâm sàng
Cận lâm sàng thường quy:
+ Công thức máu, ure, creatinin, glucose, điện giải đồ, AST, ALT, tổng phân
tích nước tiểu, điện tâm đồ. 
Cận lâm sàng chẩn đoán: Nội soi thực quản-dạ dày-tá tràng 
Cận lâm sàng chẩn đoán phân biệt: Siêu âm, Amylase, lipases
9.2.Kết quả cận lâm sàng 1. Công thức máu
Hồng cầu : 4,41 ( 4,0 – 5,8.1012/L ) 
Huyết sắt tố : 130 ( 125 – 145 g/l ) 
Hematocrit : 0,39 ( 0,38 – 0,5 l/l )  MCV : 83 ( 83 – 92 fl)  MCH : 29 ( 27 – 32 pg )  MCHC :325 ( 320 - 350 g/l ) 
SL tiểu cầu : 277 ( 150 – 400.109 ) 
Bạch cầu : 9,5 ( 4 – 10.109 )
Đoạn trung tính : 60.2 ( 55 – 65% )
Đoạn acid : 4.8 ( 0 – 6% )
Đoạn bazơ: 0,6 ( 0 – 2% ) Mono: 6.57 ( 0 – 9% ) Lympho: 27,83 ( 11 – 49% ).
Kết Luận : công thức máu chưa ghi nhận bất thường. 1. Sinh hóa:
Glucose : 5,3 ( 3,9 – 6,4 mmol/l) 
Urê: 5,6 ( 2,5 – 7,5 mmol/l) 
Creatinin: 87 ( 62 – 120 mol/l ) 
Na + : 138 ( 135 - 145 mmol/l.)  K+ : 3,6 ( 3,5 - 5 mmol/l ) 
Cl- : 105 ( 98 – 106 mmol/l )  AST: 16 ( < 37 U/L )  ALT: 10 ( < 40 U/L )
Kết Luận : sinh hóa máu chưa ghi nhận bất thường 1. Siêu âm bụng TQ :
Kết luận : chưa phát hiện bệnh lý trên siêu âm 1. Điện tim :
Kết luận : Nhịp xoang đều, tần số 80 lần/phút.
1. Nội soi: viêm hang vị - tiền môn vị sung huyết, xuất huyết phình vị. Clotest âm tính
1. Đề nghị: Amylase, lipase máu
10. Chẩn đoán xác định : viêm dạ dày – tá tràng sung huyết biến chứng xuất
huyết nguyên nhân nghĩ do chế độ ăn, yếu tố thúc đẩy thuốc giảm đau. 11. Điều trị :
Hướng điều trị: ức chế bơm proton, trung hòa axit, điều trị triệu chứng. 12. Tiên lượng
- Gần: tốt, vì bệnh nhân còn trẻ tuổi
- Xa: nguy cơ tái phát do đặc tính công việc và thói quen sinh hoạt của bệnh nhân .
13. Dự phòng: ăn uống điều độ, không sử dụng thuốc giảm đau kháng viêm bừa
bãi khi không có chỉ định của bác sĩ, không ăn chua, ăn cay, tránh stress…