Chăm sóc vết thương | Y đa khoa | Trường Đại học Y Dược , Đại học Quốc gia Hà Nội
Trình bày được giải phẫu của da, khái niệm, nguyên nhân, phân loại, quá trình liềnvết thương và nguyên tắc chăm sóc vết thương. Phân tích được các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình liền vết thương và các biếnchứng trong quá trình liền vết thương. Thực hiện được kỹ năng chăm sóc vết thương: sạch, nhiễm khuẩn, dẫn lưu và cắt chỉvết thương. Thể hiện được sự ân cần, thân thiện, tận tình, cảm thông, nhẹ nhàng khi chăm sóc vếtthương cho người bệnh. Tài liệu giúp bạn tham khảo,ôn tập và đạt kết quả cao.Mời bạn đọc đón xem!
Môn: Y đa khoa
Trường: Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội
Thông tin:
Tác giả:
Thông tin :
Môn:
Trường:
Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội
Tác giả:
Tài liệu liên quan:
Preview text:
lO M oARcPSD| 48197999
Bài : CHĂM SÓC VẾT THƯƠNG MỤC TIÊU
1. Trình bày được giải phẫu của da, khái niệm, nguyên nhân, phân loại, quá trình
liềnvết thương và nguyên tắc chăm sóc vết thương.
2. Phân tích được các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình liền vết thương và các biếnchứng
trong quá trình liền vết thương.
3. Trình bày được các dung dịch rửa vết thương và các loại băng gạc vết thương.
4. Kể được tên một số chỉ khâu vết thương thường dùng trong phẫu thuật.
5. Thực hiện được kỹ năng chăm sóc vết thương: sạch, nhiễm khuẩn, dẫn lưu và cắt chỉvết thương.
6. Thể hiện được sự ân cần, thân thiện, tận tình, cảm thông, nhẹ nhàng khi chăm sóc
vếtthương cho người bệnh. NỘI DUNG
1. Giải phẫu của da
1.1. Cấu trúc của da
- Da là hàng rào bảo vệ cơ thể, giúp cơ thể ổn định thân nhiệt, chống mất nước, bảo
vệ cơ thể khỏi các tác nhân độc hại của môi trường như: vi khuẩn, bụi bẩn, ánh nắng v.v.
Da còn là nơi đón nhận các xúc giác của cơ thể giúp con người nhận biết đau, nóng, lạnh và khoái cảm.
- Diện tích da trên cơ thể của người lớn khoảng 2m2, với tổng trọng lượng khoảng 15-
20% trọng lượng cơ thể. Da có 3 lớp: lớp biểu bì, lớp trung bì và lớp hạ bì. 1.2. Các lớp da
1.2.1. Lớp biểu bì
Là lớp ngoài cùng của da, không có mạch máu, và sự dinh dưỡng của nó dựa vào lớp
bì. Lớp biểu bì được biệt hóa để tạo thành lông, móng, và các cấu trúc tuyến. Biểu bì được
tạo thành bởi sự sắp xếp nhiều lớp tế bào biểu mô lát tầng sừng hoá. Lớp mỏng, ngoài cùng
nhất của biểu bì (lớp sừng) bị tróc ra liên tục trong quá trình sống gọi là sự tróc vảy. Tế bào
chính của biểu bì là tế bào Keratinocyte, sản xuất ra keratin, là nguyên liệu chính trong lớp
lều của các tế bào. Các lớp cơ bản của biểu bì chứa các tế bào melanocyte, sản xuất melanin, chất tạo màu cho da. TS.Phan Thị Dung lO M oARcPSD| 48197999
Hình 19. Cấu tạo giải phẫu của da
1.2.2. Lớp trung bì
Dưới lớp biểu bì, là lớp da dày nhất. Nó được cấu thành bởi mô liên kết gồ ghề và có
rất nhiều mạch máu. Tế bào chính của lớp bì là tế bào sợi, sản xuất các protein collagen và
elastin. Các mạch bạch huyết và các mô thần kinh được tìm thấy ở lớp trung bì. Là lớp chủ
yếu của da nâng đỡ và cung cấp chất dinh dưỡng cho lớp biểu bì.
1.2.3. Lớp hạ bì
Là mô liên kết mỡ. Các phần phụ của biểu bì như: gốc lông, tuyến mồ hôi nằm cả ở
hạ bì, mạng lưới mạch máu, thần kinh của da cũng xuất phát từ hạ bì. Một số vị trí đặc biệt
không có lớp hạ bì như: da cánh mũi, viền đỏ môi, bìu, đầu dương vật, da viền hậu môn,
da mí mắt, nền móng chân móng tay, vành tai. Lớp hạ bì phát triển nhiều ở vùng bụng,
mông (nhất là phụ nữ), có ảnh hưởng đến thẩm mỹ của cơ thể.
1.3.4. Các phần phụ của da
- Các phần phụ của da gồm: Lông, móng, các tuyến mồ hôi, và các tuyết bã nhờn.
- Lông bao gồm các sợi keratin và phát triển trên toàn bộ bề mặt da, ngoại trừ lòng bàn tay, lòng bàn chân.
- Móng được tạo bởi sự phân chia nhanh chóng của các tế bào biểu bì trong giường
móng. Lông và móng không có các đầu tận cùng thần kinh hay sự phân phối mạch máu.
- Các tuyến mồ hôi được phân bố khắp cơ thể, giúp vận chuyển mồ hôi ra ngoài bề mặt da.
- Các tuyến bã nhờn tiết ra chất nhờn, bôi trơn lớp ngoài cùng của da. Các tuyến này
được tìm thấy tập trung nhiều nhất trên vùng đầu và ngực TS.Phan Thị Dung lO M oARcPSD| 48197999 2. Khái niệm
Vết thương là một vết cắt hoặc phá vỡ sự liên tục của một cơ quan hoặc mô gây ra
bởi một tác nhân bên ngoài, chẳng hạn như chấn thương hoặc phẫu thuật.
Vết thương có thể là vết thương kín hoặc vết thương hở, vết thương phần mềm hay tổn thương phần cứng. 1. Nguyên nhân
Vết thương hình thành do nhiều nguyên nhân như: Chấn thương (cơ học, hóa học, vật
lý), có chủ đích (trong phẫu thuật), thiếu máu (vết thương loét do tắc mạch) hay chèn ép.
Dù là chấn thương hay vết thương có chủ đích thì đều trải qua sự vỡ mạch máu, chảy máu
và hình thành các cục máu đông. Đối với những vết thương có nguyên nhân do tắc mạch và
do chèn ép, nguồn cung cấp máu bị gián đoạn bởi sự tắc nghẽn vi tuần hoàn tại chỗ.
2. Phân loại vết thương
2.1. Phân loại theo cơ chế
Dựa trên các yếu tố bên ngoài tạo nên vết thương, vết thương được chia thành bốn loại.
Đó là đụng dập (bầm tím), mài mòn (trầy xước da), rách (xé rách) và rạch (cắt).
2.2. Phân loại theo mức độ
Vết thương cấp tính: Là tổn thương do chấn thương có thể là vết cắt, trượt da, bỏng
hoặc các loại chấn thương khác. Vết thương cấp tính thường đáp ứng nhanh với điều trị và
thường liền mà không có biến chứng.
Vết thương mạn tính: Là vết thương không liền theo một trật tự thời gian tương đối chỉ
mang lại sự toàn vẹn về giải phẫu và chức năng. Vết thương mạn tính có đặc trưng chung
là sự hiện diện bệnh lý và thường liên quan đến quá trình viêm dai dẳng, kéo dài hay ngăn
cản quá trình liền thương. Vì liền thương thông qua quá trình liền thương thứ phát có sự
xuất hiện mô hạt như vết loét tỳ đè, loét chân….
2.3. Phân loại theo mức độ nhiễm khuẩn
Vết thương sạch: Là vết thương ngoại khoa được thực hiện dưới các điều kiện vô
khuẩn, không bị nhiễm khuẩn, không nằm trong vùng của hô hấp, bài tiết, sinh dục, tiết niệu
và không có ống dẫn lưu.
Vết thương sạch có nguy cơ nhiễm khuẩn: Là vết thương không có dấu hiệu nhiễm
khuẩn nhưng nằm trong vùng hô hấp, bài tiết, sinh dục, tiết niệu, vết thương hở, vết thương có ống dẫn lưu.
Vết thương nhiễm khuẩn: Là vết thương do tai nạn, dập nát, vết thương trên vùng
có nhiễm khuẩn trước mổ (ví dụ: viêm phúc mạc, chấn thương ruột...). Là vết thương có Vết thương bẩn: mủ, hoại tử và có nguồn gốc bẩn từ trước. TS.Phan Thị Dung lO M oARcPSD| 48197999
3. Nguyên tắc cơ bản chăm sóc vết thương
3.1. Đánh giá/nhận định
3.1.1. Đánh giá người bệnh
- Tiền sử bệnh:
+ Tình trạng người bệnh hiện tại và trong quá khứ, tình trạng sức khỏe tổng quát.
+ Tiền sử dùng thuốc, các thuốc đang dùng và các liệu pháp thay thế.
+ Tiền sử dùng rượu và thuốc lá.
+ Tình trạng dị ứng: bao gồm những dị ứng với các loại băng dán, thuốc v.v.
- Đánh giá dinh dưỡng:
+ Tất cả người bệnh nên được đánh giá tình trạng dinh dưỡng, ở những người bệnh nghi
ngờ tình trạng thiếu hụt dinh dưỡng cần phải đánh giá đầy đủ.
+ Những người bệnh bị đánh giá là suy dinh dưỡng hay có nguy cơ suy dinh dưỡng cần
được chăm sóc theo hướng dẫn của y tế quốc gia và địa phương.
+ Những người bệnh có vấn đề về dinh dưỡng có vết thương kèm theo sẽ tăng nhu cầu dinh dưỡng.
+ Cân nặng, chiều cao, và chỉ số (BMI) của người bệnh nên được ghi nhận ở lần thăm
khám đầu tiên và mỗi tuần sau đó cho người bệnh nội trú, mỗi tháng cho người bệnh ngoại trú.
- Đánh giá yếu tố tâm lý - xã hội: Những vấn đề sau đây cũng cần được xem xét trong quá
trình thăm khám người bệnh:
+ Mức độ Stress, trầm cảm, tình trạng giấc ngủ và điều kiện nơi người bệnh ngủ.
+ Khả năng hiểu được nguyên nhân của vết thương và khả năng tham gia vào quá trình chăm sóc vết thương.
+ Yếu tố tâm thần kinh có thể ảnh hưởng đến đến việc chăm sóc: chứng sa sút trí tuệ,
thiểu trí tuệ, nhận thức không đầy đủ, khó học,...
+ Nghiện rượu, thuốc lá, thuốc khác (ma túy, thuốc ngủ v.v.).
Nghề nghiệp, thành phần gia đình, người chăm sóc và khả năng hợp tác của họ trong quá trình chăm sóc.
3.1.2. Đánh giá vết thương
Vết thương cần được đánh giá lại sau mỗi lần thay băng và đo lường vết thương v.v. TS.Phan Thị Dung lO M oARcPSD| 48197999
Khái niệm đánh giá vết thương (Keast et al; 2004) Các xét nghiệm - TcPO 2 ABI Kích Dấu hiệu thước, nhiễm chiều sâu, khuẩn vị trí Đánh giá vết Đáy vết thương Mùi hoặc thương: tiết dịch hoại tử, mô hạt Da xung quanh: màu Bờ vết sắc,độ ẩm, thương độ mềm mại
Sơ đồ 1. Đánh giá vết thương
3.1.3. Loại bỏ dị vật, tổ chức hoại tử
Bất kỳ vết thương nào cũng có sự hiện diện của vi khuẩn, do đó loại bỏ mô giập, lấy
sạch máu tụ, dị vật là cắt đứt nguồn cung cấp thức ăn cho vi khuẩn; luôn giữ tình trạng vô
khuẩn, tránh đem thêm vi khuẩn mới vào vết thương.
3.1.4. Mở rộng vết thương, dẫn lưu tốt
Sự đọng dịch, máu cũ, dị vật,…cung cấp thức ăn cho nhiễm khuẩn. Sự ứ dịch làm mô
vết thương không có khả năng tăng sinh mô hạt. Vì thế cần dẫn lưu dịch thật tốt để kích
thích mô hạt mọc đẩy nhanh quá trình liền vết thương. TS.Phan Thị Dung lO M oARcPSD| 48197999
3.1.5. Giúp vết thương mau lành
Bất kỳ vết thương nào cũng có hàng rào bảo vệ nên khi chăm sóc vết thương điều
dưỡng không nên phá huỷ hàng rào tự vệ như: tránh làm tổn thương vùng da xung quanh
vết thương và không luôn chạm vào vết thương. Dung dịch sát khuẩn là hàng rào bảo vệ
tránh vi khuẩn xâm nhập nhưng nó cũng có nguy cơ làm tổn thương mô hạt nên không dùng
dung dịch sát khuẩn bôi lên vết thương nếu không có chỉ định.
Vết thương luôn tiết dịch nên việc giữ ẩm vết thương là cần thiết nhưng không phải là
làm ướt vết thương, do đó điều dưỡng cần thay băng khi thấm ướt.
Khi có vết thương, người bệnh rất đau, điều dưỡng chú ý tránh làm đau người bệnh
khi thay băng, nên thực hiện thuốc giảm đau trước khi thay băng nếu nhận định vết thương
có thể làm người bệnh đau.
3.1.6. Thay băng
- Áp dụng kỹ thuật vô khuẩn tuyệt đối khi thay băng vết thương. Mỗi người bệnh
sửdụng một bộ dụng cụ vô khuẩn.
Rửa vết thương đúng nguyên tắc: Rửa vết thương theo đường thẳng từ đỉnh đến đáy
và thao tác từ trong ra ngoài, từ vết cắt theo đường thẳng chạy song song với vết thương.
Luôn rửa từ vùng sạch đến vùng bẩn và sử dụng tăm bông hoặc miếng gạc cho mỗi lần lau
theo chiều đi xuống. Đối với một vết thương đã mở, làm ẩm miếng gạc bằng một tác nhân
làm sạch và vắt khô dung dịch thừa, rửa vết thương bằng 1,2 vòng tròn hay cả vòng tròn đi
từ trung tâm ra phía ngoài. Nên rửa vết thương tối thiểu 2,5cm vượt qua phần cuối của gạc
mới, hoặc vượt qua rìa của vết thương là 5cm. Chọn miếng gạc đủ độ mềm khi chạm vào bề mặt vết thương.
Nên sử dụng những dung dịch không gây hại với mô cơ thể và không cản trở sự lành
vết thương. Miếng gạc có thể bằng chất tổng hợp hoặc cotton (cotton thường được sử dụng
hơn vì nó có kẽ hở lớn, chúng giữ lại chất làm ẩm và phù hợp với vết thương).
- Trên người bệnh có nhiều vết thương cần rửa vết thương theo thứ tự: vô khuẩn,sạch, nhiễm khuẩn.
- Trước khi áp băng gạc vào vết thương phải theo các bước sau:
+ Kiểm soát lại thứ tự việc chăm sóc vết thương.
+ Xem lại vòng đeo tay xác minh tên của người bệnh.
+ Giải thích thủ tục cho người bệnh.
- Băng vết thương: cần đặt gạc nhẹ nhàng vào trung tâm vết thương, phủ gạc rộng
rahai bên tối thiểu là 2,5cm so với mép vết thương. Những vết thương đang rỉ dịch nhiều
cần một băng gạc hút nước có nhiều lớp phía trên gạc, có thể áp 2 đến 3 lớp để hút dịch cho
đến khi đổi băng gạc kế tiếp. Khi băng gạc đã được đặt vào chỗ, điều dưỡng nên tháo găng
ra để tránh băng keo dính vào găng. Gắn chặt mép gạc vào da của người bệnh bằng băng
keo, hoặc làm chặt băng với một nút thắt, băng co giãn, sao cho người bệnh thấy thoải mái. TS.Phan Thị Dung lO M oARcPSD| 48197999
Hình 20. Thay băng vết thương
- Một số vết thương đặc biệt (có ghép da) khi thay băng phải có chỉ định của BS.
- Thời gian bộc lộ vết thương càng ngắn càng tốt.
4. Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình liền vết thương
Nhiều yếu tố có thể làm tăng hay trì hoãn quá trình liền vết thương:
- Tuổi: trẻ em, người lớn, phụ nữ có thai, người già.
- Tình trạng oxy trong máu: Nồng độ oxy trong máu giảm, thiếu máu, giảm thể tích tuần hoàn v.v.
- Dinh dưỡng: Thể trạng người bệnh mập, gầy, chế độ ăn thiếu protein, thiếu vitamin,
thiếu các loại khoáng chất như: kẽm, sắt v.v.
- Nhiễm trùng: Viêm họng, nhiễm trùng tiết niệu v.v.
- Đè ép quá mức: Áp lực tại chỗ tổn thương, ma sát.
- Tổn thương tâm lý: Stress, đau.
- Các bệnh lý kèm theo: Giảm tuần hoàn ngoại biên, tiểu đường, urê máu cao, suy
giảm hệ thống miễn dịch.
- Dùng các loại thuốc kèm theo: Hóa trị, xạ trị, corticoid, kháng viêm non-steroid, gây tê tại chỗ.
- Các yếu tố thuộc cơ thể nói chung bao gồm dinh dưỡng, tuần hoàn, sự oxy hoá, và
chức năng miễn dịch của tế bào.
- Các yếu tố cá nhân bao gồm: Tiền sử hút thuốc, và thuốc đang điều trị. Các yếu tố
bộ phận bao gồm bản chất của chỗ bị thương, sự hiện diện của tình trạng nhiễm trùng, loại băng đã dùng. TS.Phan Thị Dung lO M oARcPSD| 48197999
4.1. Các yếu tố cá nhân 4.1.1. Tuổi
Những thay đổi do quá trình lão hoá bình thường có thể làm cản trở quá trình liền
thương. Tuần hoàn hơi chậm làm hạn chế quá trình cung cấp oxy cho vết thương.
Hoạt động của nguyên bào sợi, và sự tổng hợp collagen cũng giảm theo tuổi vì thế sự
phát triển phân hoá và tái xây dựng của tế bào sẽ chậm hơn. 4.1.2. Thuốc
- Nhiều thuốc, ngoài tác dụng chính của nó còn có ảnh hưởng đến quá trình đáp ứng
miễn dịch, và ảnh hưởng đến quá trình lành vết thương.
- Các chất kháng đông, làm giảm sự hình thành các cục máu đông, làm tăng khả năng
chảy máu ở bên trong vết thương.
- Aspirin, thuốc kháng viêm không steroid, làm giảm sự kết tụ tiểu cầu, làm kéo dài thời gian chảy máu. 4.1.3. Stress
Các stress tâm lý hay sinh lý kích thích sự phóng thích catecholamin, gây ra sự co
mạch và cuối cùng làm giảm lưu lượng máu chảy đến vết thương. Chấn thương, đau, và các
bệnh cấp tính hay mãn tính đều có thể gây ra stress.
4.2. Các yếu tố tại chỗ
4.2.1. Nhiễm trùng
Các vi khuẩn có thể xâm nhập vào các vết thương hở, nhưng quá trình liền thương vẫn
diễn ra. Khi số lượng vi khuẩn gây bệnh đủ lớn sẽ gây ra tình trạng nhiễm trùng, khi đó quá
trình liền vết thương bị trì hoãn, điều này đặc biệt đúng đối với các vết loét tì đè và loét ở
chân. Các vi khuẩn thường được tìm thấy trong các vết loét tì đè và loét ở chân bao gồm:
staphylococcus aureus, pseudomonas aeruginosa...
Nhiễm trùng cũng có thể do phẫu thuật, đặc biệt phẫu thuật ở vùng dễ nhiễm bệnh như
tiêu hoá, niệu sinh dục. Nhiễm trùng càng dễ xảy ra đối với các vết thương có dị vật hoặc mô hoại tử.
4.2.2. Môi trường xung quanh vết thương
Môi trường xung quanh vết thương có ảnh hưởng đến quá trình liền thương, PH khoảng
7-7,6. Nếu dịch từ các ống dẫn lưu dò rỉ có thể làm thay đổi độ PH, gây viêm loét xung
quanh vết thương do đó ống dẫn lưu phải đảm bảo kín và chăm sóc đúng cách tránh dịch dò rỉ ra ngoài.
Tình trạng tăng áp lực tại vết thương ví dụ như (bụng chướng căng) ảnh hưởng đến
quá trình liền thương, do áp lực gây căng ép lên vết thương ở bụng, có khả năng gây trở
ngại cho quá trình liền thương. TS.Phan Thị Dung lO M oARcPSD| 48197999
5. Quá trình liền vết thương và các biến chứng trong quá trình liền vết thương
Khi có một vết thương thì sẽ xảy ra quá trình liền vết thương. Bản chất của quá trình
liền vết thương giống nhau đối với các vết thương có độ sâu giống nhau, nhưng thời gian
liền vết thương tuỳ thuộc vào vị trí và độ rộng của vết thương, tốc độ tái sinh của các tế bào
bị tổn thương, và toàn trạng của người bệnh.
5.1. Các giai đoạn của quá trình lành vết thương
Lành vết thương là một quá trình sinh học nhằm thay thế mô chết bằng mô lành như
một sự tiếp tục của hoạt động tăng trưởng bình thường trong cơ thể. Đây là một hoạt động có 2 chiều hướng:
- Loại bỏ vật lạ có hại.
- Tu bổ tái sinh lại mô.
Lành vết thương được chia thành 4 giai đoạn: Giai đoạn cầm máu, giai đoạn viêm, giai
đoạn tăng sinh và giai đoạn tái tạo.
Hình 21. Các giai đoạn lành vết thương TS.Phan Thị Dung lO M oARcPSD| 48197999
Hình 22. Các giai đoạn lành vết thương
Hình 23. Các giai đoạn lành vết thương
5.1.1. Giai đoạn cầm máu (hemostasis)
Vết thương làm kích thích hệ thống đông máu và hệ giao cảm hoạt động. Epinephrine
làm co các tiểu động mạch tạm thời cùng với đáp ứng về hormon, sinh hóa của cơ thể với
tình trạng căng thẳng. Tiểu cầu theo máu xen vào vết thương tạo cục máu đông làm hẹp
hoặc cầm máu vết thương. Giai đoạn này bắt đầu từ ngay sau tổn thương và có thể kéo dài đến 3 giờ sau đó.
5.1.2. Giai đoạn viêm (inflammatory)
Sau khi vết thương cầm máu đến ngày thứ 3, tại vị trí tổn thương xuất hiện phản ứng viêm.
Giai đoạn đầu tiên của quá trình lành vết thương trong một phần hay toàn bộ bề dày
của vết thương là sự viêm. Tổn thương ở các mô sẽ làm thúc đẩy các đáp ứng của quá trình
cầm máu, phù và thu hút bạch cầu đến dưới nền của vết thương. Giai đoạn viêm kéo dài trong khoảng 3 ngày.
5.1.3. Giai đoạn tăng sinh (proliferation)
Bắt đầu từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 21, các đại thực bào, fibroblast, collagen, mạch
máu tăng sinh và những vật chất sơ khởi sẽ tạo thành mô hạt (tissue granulation). Mô hạt
phát triển dần và lấp đầy vết thương. Mô hạt tốt có màu đỏ, phân biệt với mô hạt nhiễm
khuẩn màu xám. Nếu sự sản sinh vượt trội hơn sự thoái hoá sẽ hình thành mô sẹo quá phát
(hay sẹo phì đại, sẹo lồi).
Trong quá trình lành toàn bộ bề dày của vết thương, sự tăng sinh xảy ra sau giai đoạn
viêm. Mô hạt, bao gồm khối collagen được bao lấy bởi các đại thực bào, các nguyên bào
sợi, các chồi mao mạch được sản sinh, lấp kín vết thương bằng mô liên kết. Các vết thương
hở (khác với các vết thương đã được đóng kín phần lớn) phải chịu sự co cứng trong suốt
giai đoạn lành vết thương này. Sự co rút có thể được nhận biết bởi tác dụng kéo của nó vào TS.Phan Thị Dung lO M oARcPSD| 48197999
bên trong, dẫn đến việc giảm độ sâu và kích thước của vết thương. Giai đoạn tăng sinh kéo
dài từ 4 ngày sau khi tổn thương đến khoảng 21 ngày đối với một vết thương bình thường.
5.1.4. Giai đoạn tái tạo (remodeling)
Là giai đoạn cuối cùng của sự liền thương. Giai đoạn này bắt đầu từ ngày 21, có thể
kéo dài đến 1,5 năm sau đó. Mạch máu giảm dần, các sợi collagen dần hình thành một tổ
chức dai, chắc gọi là sẹo (scar). Các fibroblast, các yếu tố tăng trưởng đều đạt tối đa trong
giai đoạn này. Biểu mô sừng hóa và tính chất da dần trở về bình thường. Đặc điểm mô tổn
thương sau lành: khả năng chịu lực phục hồi 80% so với bình thường, tính đàn hồi suy giảm
một phần và không còn nang lông.
Da bị thương được gắn liền lại bằng sự tái sinh các mô liên kết. Nhiều tế bào có liên
quan đến quá trình liền thương, một số tế bào sản xuất và phóng thích các hoá chất trung
gian được gọi là các nhân tố phát triển. Các nhân tố phát triển giữ một vai trò quan trọng
trong quá trình liền thương và đang được nghiên cứu về việc có thể sử dụng trong việc hồi
phục vết thương tốt (Martin, 1997).
5.2. Các kiểu liền vết thương
Các vết thương liền khác nhau tùy thuộc vào sự mất mô có xảy ra hay không. Các kiểu
liền vết thương chính được phân loại như liền sẹo cấp 1, cấp 2, và cấp 3.
5.2.1. Liền sẹo cấp 1
Các vết thương có mô bị mất rất nhỏ, như các vết mổ sạch, hay các vết khâu nông, vết
thương sẽ liền theo kiểu liền sẹo cấp 1. Bờ của vết thương được kéo nhẹ lại với nhau, không
nhìn thấy được các mô hạt và sẹo thì thường rất nhỏ. Nguy cơ nhiễm trùng thấp hơn.
5.2.2. Liền sẹo cấp 2
Các vết thương mất toàn bộ bề dày của mô, như các vết cắt sâu, vết bỏng, vết loét tỳ,
có bờ không kéo gần lại với nhau dễ dàng. Chúng liền theo cách liền sẹo cấp 2. Vết thương
hở lấp kín một cách từ từ bằng các tế bào mới mọc (mô hạt) màu hồng nhạt đỏ rất dễ chảy
máu. Cuối cùng, các tế bào biểu mô phát triển lên trên các mô hạt này và hoàn thành chu
trình liền thương thường có sẹo. Hơn nữa, vì vết thương hở rộng và sâu, thời gian liền kéo
dài nên nó trở thành nơi ở của các vi sinh vật có thể dẫn đến nhiễm trùng.
5.2.3. Cách liền sẹo cấp 3
Liền sẹo cấp 3 xảy ra khi có sự chậm trễ xảy ra giữa thời gian tổn thương và sự đóng
kín vết thương. Kiểu liền thương này cũng xem như một quá trình đóng kín vết thương bị
chậm trễ. Điều này có thể xảy ra khi một vết thương sâu không được khâu ngay lập tức hay
được để hở do bị nhiễm trùng và chờ cho đến khi không còn dấu hiệu nhiễm trùng. Thì vết
thương sẽ liền theo kiểu liền sẹo cấp 3, thường vết sẹo sẽ sâu hơn và rộng hơn. TS.Phan Thị Dung lO M oARcPSD| 48197999
6. Các biến chứng trong quá trình liền vết thương
6.1. Chảy máu và mất dịch kẽ
Sau chấn thương, lúc đầu có thể chảy máu nhưng chỉ trong vòng vài phút, sau đó là
cầm máu, đây cũng là giai đoạn đầu của quá trình liền thương. Khi các mạch máu lớn bị
tổn thương hay người bệnh có rối loạn chức năng đông máu, việc cầm máu kém, máu sẽ
tiếp tục chảy hoặc chảy máu có thể xảy ra trong giai đoạn sau mổ.
Chảy máu có thể xảy ra bên trong hay bên ngoài vết thương. Chảy máu bên ngoài có
thể quan sát được từ vết thương. Chảy máu bên trong vết thương, có thể nhận định được
bằng sự sưng phồng vùng tổn thương hoặc vết thương, lượng máu bất thường chảy ra từ
catheter, ống dẫn lưu, cảm giác đau tăng tại nơi tổn thương, dấu hiệu sinh tồn bất thường.
Các vết thương do tổn thương da rộng như bỏng có thể làm mất số lượng huyết tương
dịch kèm theo điện giải trong cơ thể; hoặc các vết thương có dẫn lưu ra nhiều dịch, do đó
cần theo dõi và bù dịch thích hợp khi có chỉ định. 6.2. Ổ máu tụ
Ổ máu tụ là tình trạng máu được tích tụ dưới bề mặt da. Ổ máu tụ nhỏ tế bào miễn dịch
của cơ thể sẽ dễ dàng thu dọn như quá trình viêm. Các ổ máu tụ lớn hơn có thể mất nhiều
tuần để tái hấp thu, tạo nên khoảng chết và các tế bào chết làm ức chế quá trình liền thương.
Các ổ máu tụ lớn có thể phải chọc dò hút máu tụ, để thuận lợi cho liền vết thương.
6.2.1. Nhiễm khuẩn
Da không còn nguyên vẹn do phẫu
thuật hoặc chấn thương là cửa vào cho các
vi sinh vật xâm nhập vào trong cơ thể. Nếu
cơ thể không đủ khả năng chống đỡ, có thể
gây ra nhiễm trùng vết thương.
Hình 24. Vết thương nhiễm khuẩn Tỉ
lệ nhiễm khuẩn vết thương phụ thuộc vào nhiều yếu tố:
- Yếu tố tại chỗ: mức độ thâm nhiễm của vi khuẩn, mức độ đóng kín của vết thương...
- Yếu tố trong điều trị: Kĩ thuật can thiệp và chăm sóc vô khuẩn, điều kiện môi trường.
- Các yếu tố cá nhân: tuổi tác, tình trạng dinh dưỡng, các bệnh mãn tính của người bệnh.
- Nhiễm trùng vết thương: triệu chứng thường thấy như sưng, nóng, đỏ đau, có thể
thấy mủ và số lượng bạch cầu trong máu tăng. Các vết thương nhiễm trùng đòi hỏi
sự chăm sóc nhiều hơn và thời gian hồi phục cũng dài hơn. TS.Phan Thị Dung lO M oARcPSD| 48197999
6.2.2. Bục, toác vết thương
Hai bờ mép vết thương bị tách rời một phần hay toàn bộ vết thương, hay xảy ra
trước giai đoạn sự tạo thành collagen được hoàn tất do vậy người bệnh có nguy cơ
cao vào ngày thứ 3-14 ngày sau khi bị thương. Béo phì, tình trạng dinh dưỡng kém
và sự đè ép ở vùng xung quanh vết thương sẽ làm tăng sự bục, toác vết thương.
Người bệnh thường phàn nàn họ cảm thấy vết mổ của họ lộ ra sau các động tác:
ho, ói, những động tác làm tăng áp lực lên vết mổ. Bục, toác vết mổ có thể xảy ra
khi cắt chỉ sớm trước khi vết thương lành hoàn toàn.
6.2.3. Thoát vị
Hình 25. Vết thương bị toác
Thoát vị của các tạng qua một vết thương hở do vết thương đủ sâu, rộng làm cho các
cân ở bụng bị tách ra và các tạng bên trong bị thoát ra ngoài 6.2.4. Lỗ rò
Lỗ rò là một ngõ hình ống bất thường được tạo thành giữa
hai cơ quan hay từ một cơ quan ra bên ngoài cơ thể. Các
lỗ rò có thể là kết quả của một quá trình lành vết thương
kém sau tổn thương mô do phẫu thuật. Các lỗ rò cũng có
thể do bệnh lý. Tên của các loại lỗ rò được đặt theo vị trí
thông nhau bất thường. Ví
dụ, lỗ rò âm đạo - trực tràng là một lỗ rò bất thường Hình 26. Rò hậu môn giữa trực
tràng và âm đạo làm phân thoát ra lỗ âm đạo.
7. Quy trình chăm sóc
Mục đích chăm sóc vết thương để thúc đẩy quá trình liền thương, ngăn ngừa nhiễm
khuẩn, biến chứng, phục hồi chức năng, giảm chi phí và tình trạng stress vì vậy điều dưỡng
cần có kế hoạch chăm sóc vết thương toàn diện giúp tăng tốc quá trình lành thương nội sinh
và tăng cường hiệu quả của băng vết thương tiên tiến và mục tiêu cuối cùng là đảm bảo sự
hình thành các mô hạt khỏe mạnh giúp vết thương lành hoàn toàn.
7.1. Khái niệm chuẩn bị nền vết thương (Wound Bed Preparation)
Quy trình TIME ( Falanga, 2004) TS.Phan Thị Dung lO M oARcPSD| 48197999 T
Kiểm soát mô (Tissue management)
I Kiểm soát viêm và nhiễm khuẩn (Inflammation & Infection Control) M
Cân bằng ẩm (Moisture Balance) E
Biểu mô/mép vết thương (Epithelial (Edge) Advancement)
Chuẩn bị nền vết thương theo Schultz và cộng sự (2003) bao gồm: cắt lọc, kiểm soát
dịch tiết, giải quyết sự mất cân bằng vi khuẩn và đường rò dưới mép vết thương. Chuẩn bị
nền vết thương là chăm sóc vết thương để thúc đẩy quá trình lành thương nội sinh hoặc hỗ
trợ hiệu quả các phương pháp điều trị khác.
7.2. Quy trình chăm sóc vết thương TS.Phan Thị Dung lO M oARcPSD| 48197999
Sơ đồ 2. Quy trình chăm sóc vết thương
8. Các dung dịch rửa và băng vết thương
8.1. Các dung dịch rửa vết thương
Betadin 1/1000: Có tính khử khuẩn cao, không gây
kích ứng mô và lành vết thương. Dùng sát khuẩn da,
niêm mạc, rửa vết thương và các xoang của cơ thể.
Lưu ý: iod trung tính nên không đốt cháy nhu mô tế bào nhưng khi gặp dịch tiết vết
thương (có protein) sẽ làm giảm sự diệt khuẩn do đó không dùng trên vết thương có nhiều mủ.
Oxy già (H2O2): Làm co mạch máu tại chỗ, nó sẽ
phân cách O2 và H2 tạo sự sủi bọt, sử dụng cho: Vết
thương sâu (có nhiều mủ, có lỗ dò), vết thương
đang chảy máu (xuất huyết mao mạch), vết thương
bẩn dính nhiều đất cát. Oxy già co đặc điểm phá hủy
mô tế bào, do đó không dùng rửa trực tiếp lên vết
thương có mô mới mọc, chỉ dùng khi vết thương bẩn có mủ.
NaCl 0.9% hoặc Normal saline: Dùng rửa những
vết thương thông thường, lành tính.
Nước dakin: Gồm oxy già 0,5%; acid boric 0,5g
dùng diệt vi khuẩn gram (+), sử dụng tốt trong vết
thương có mô hoại tử (băng nóng ướt).
Thuốc đỏ: Làm khô các niêm mạc, cẩn thận khi dùng
vì có thể gây ngộ độc Hg khi dùng trên vết thương có
diện tích rộng. Không sử dụng ở những vị trí thẩm
mỹ: vì khi tiếp xúc ánh sáng mặt trời bị oxy hóa sẽ để
lại vết thâm sạm màu. Không sử dụng khi sơ cứu ban
đầu vì không theo dõi được tình trạng vết thương. TS.Phan Thị Dung lO M oARcPSD| 48197999
Thuốc tím 1/1000-1/10 000: dùng trong vết thương có nhiều chất nhờn.
Prontosan: Chỉ định làm sạch, làm ẩm, ngăn ngừa
nhiễm khuẩn đối với các vết thương cấp và mãn tính.
Những điểm chính cần lưu ý khi lựa chọn các dung dịch rửa vết thương Nước muối Độc tính thấp
Tác dụng hạn chế trong làm giảm số lượng vi khuẩn
Vi khuẩn có thể phát triển trong 24h sau khi mở chai
Tác dụng hạn chế trong làm giảm số lượng vi khuẩn
Dễ dàng hấp thu vào các mô, ngộ độc nước có thể gặp nếu lạm dụng dung dịch này
Không còn tiệt trùng sau khi mở nắp Nước tiệt trùng
Dùng khi không có nước muối và nước tinh khiết Hạn chế trong
làm giảm số lượng vi khuẩn
Các vi sinh vật, đặc biệt là tụ cầu vàng - P. aeruginosa, có thể lây Nước máy
nhiễm vào nước máy và dẫn đến nhiễm trùng vết thương theo con đường này
Các sản phẩm thương Tiêu diệt vi khuẩn với lượng ít do có chứa surfactant
mại có sẵn (ví dụ: bọt, Có thể phù hợp với các vết thương có màng sinh học và mô sợi
xà phòng, gạc lau và bám vào tế bào
các dung dịch có Thường chứa chất bảo quản để kéo dài thời hạn sử dụng có thể rất surfactant)
độc với tế bào khoẻ mạnh và tổ chức mô hạt TS.Phan Thị Dung lO M oARcPSD| 48197999 Povidone iodine
Hoạt động kháng khuẩn phổ rộng
Độc với các tế bào khoẻ mạnh và tổ chức mô hạt ở nồng độ cao
Có thể tưới rửa da xung quanh vết thương Oxy già
Có thể độc với tế bào khoẻ và tổ chức mô hạt Không có tác dụng (Hydrogen
làm giảm số lượng vi khuẩn peroxide) Polyhexamethylene
Cũng có thể chứa betaine, surfactant để tách ra các vi khuẩn, giả biguanide (PHMB)
mạc và tiêu diệt chúng trong dung dịch để ngăn ngừa tái nhiễm 0.1% khuẩn vết mổ.
Có khả năng thấm qua các màng vững chắc, không phá huỷ được,
lấy bỏ chất bẩn, vi khuẩn và màng sinh học khỏi vết thương hoạt
động kháng khuẩn, virus và nấm trên phổ rộng.
8.2. Các băng gạc đắp vết thương
8.2.1. Lựa chọn băng gạc
- 1 loại băng gạc sẽ không phù hợp cho 1 vết thương trong toàn bộ quá trình liền thương.
- Thường xuyên đánh giá tình trạng vết thương kết hợp với việc ghi chép để làm cơ
sở cho việc thay đổi băng gạc.
- Trao đổi giữa các chuyên khoa hỗ trợ việc đánh giá toàn diện và đề ra giải pháp
phù hợp để điều trị vết thương.
- 1 loại băng gạc lý tưởng cần có khả năng giữ nền vết thương được ẩm, bảo vệ
vùng da xung quanh khỏi những vi khuẩn từ môi trường, không gây tổn thương
khi tháo băng, có khả năng thông khí, ngăn ngừa nhiễm khuẩn. Để hỗ trợ liền
thương, băng gạc lý tưởng cần mang lại khả năng cách nhiệt và giữ ẩm, chống
nhiễm khuẩn, giá thành phù hợp.
8.2.2. Phân loại băng gạc (chi tiết xem trong sách tài liệu đào tạo chăm sóc vết thương)
Phần lớn băng được phân loại theo thành phần và cơ chế hoạt động. Có nhiều loại băng
khác nhau để sử dụng cho các loại vết thương khác nhau.
- Băng cơ bản hay còn gọi là băng gạc truyền thống
- Băng hút nước/thấm nước (Absorbent dressings) TS.Phan Thị Dung lO M oARcPSD| 48197999 - Alginate
- Băng gạc kháng khuẩn (Antimicrobials) - Băng nén (Compression)
- Băng Films (Polyurethane films) - Foams
- Băng gạc có tẩm mật ong (Honey dresings) - Hydrocolloids
- Băng hydrocolloid mỏng (thin hydrocolloids)
- Băng Hydrogel (Hydrogel wound dressing)
- Gạc Hydrofiber® (AQUACEL® Hydrofiber® Dressings)
- Gạc TLC ( Technology lipido colloid)
Đặc điểm và chỉ định của các loại băng vết thương TT Loại băng Đặc điểm Chỉ định Hình minh họa
I. Băng cơ bản hay còn gọi là băng truyền thống (Basi dressings)
Cấu tạo bằng sợi Sử dụng rộng rãi cho những coton và có tẩm
vết thương sau phẫu thuật phân tử Vaseline
hoặc những vết thương cần áp lực để cầm máu.
Nhét dẫn lưu vết thương sâu. 1 Gạc coton
Nhưng hiện nay hạn chế sử
dụng do băng bị dính vào vết
thương, gây đau và làm tổn thương mô tân sinh. TS.Phan Thị Dung lO M oARcPSD| 48197999
Sử dụng rộng rãi Chất liệu sợi coton với nhiều cho những
vết kích thước và độ dày mỏng
thương sau phẫu khác nhau.
thuật hoặc những Không bít, cho phép oxy
vết thương cần áp thông thương với bề mặt vết lực để cầm máu. thương. 2 Gạc
Nhét dẫn lưu vết Có khả năng thấm hút tốt. thương sâu
Có thể làm ẩm bằng nước
muối sinh lý để cung cấp độ
ẩm cho những vết thương lớn hơn. II.
Băng hút nước/thấm nước (Absorbent dressings)
Cấu tạo bởi lớp xốp Chỉ định cho các vết thương
Bên ngoài có lớp tiết dịch (trung bình đến
màng bán thấm giúp nhiều) và không nhiễm trùng. dẫn lưu dịch tiết và 1 Foam thông thoáng vết thương, không gây hầm bí. Băng
Là sản phẩm có tính Vết thương sâu, khuyết mô, alginate
thấm hút cao dùng nhiễm khuẩn có dẫn lưu, dò để đặt vào bên trong vết thương. Cần 2 phải có băng bao phủ bên ngoài. Có sẵn từng miếng hay nguyên bảng to. III. Gạc Alginates TS.Phan Thị Dung lO M oARcPSD| 48197999
Cấu tạo bằng sợi Chỉ định cho các vết thương Alginate
có khả tiết dịch và có mô hoại tử. năng thấm hút cao và làm sạch vết thương. Có dạng dây dùng cho các vết thương 1
Alginate hang hốc, dạng gạc cho các vết thương bề mặt. Cần sử dụng thêm
gạc phụ để cố định băng gạc. IV.
Băng gạc kháng khuẩn (Antimicrobials)
Có tẩm ion bạc, Chỉ định cho các vêt thương
muối bạc, hoặc bạc có nguy cơ nhiễm trùng cao sulphadiazine.
Có và vết thương nhiễm trùng.
khả năng kháng Nên sử dụng gạc có tẩm ion khuẩn ở phổ rộng.
Bạc nhiều nhất là 4 tuần điều Có ion 1
trị. Sau 4 tuần mà vết thương bạc
không hết các dấu hiệu nhiễm
trùng, cần tư vấn ý kiến của bác sĩ.
Có tẩm ion Iod, có Chỉ định cho các vết thương
khả năng kháng có nguy cơ nhiễm trùng và
khuẩn, nhưng gây Vết thương nhiễm trùng. 2 Ioidine độc tế bào thận trọng khi sử dụng. V.
Băng chun (Compression)
Thông thường có Chỉ định trong trường hợp bị
dạng cuộn, cấu tạo dãn tĩnh mạch, hay để băng
bằng vải thun co dãn ngoài các vết thương loét tĩnh mạch. Băng và thông thoáng. 1 chun VI.
Băng trong suốt (Films) TS.Phan Thị Dung