76 trang
5 lượt tải
Đề cương ngoại khoa YTN
Danh sách Quiz
Môn thi: Ngoại khoa
1. Mục đích
Giới hạn, hệ thống lại những kiến thức cơ bản thuộc chuyên ngành Ngoại khoa, áp dụng cho các thí sinh dự thi tuyển đào tạo trình độ Bác sĩ
Nội trú ngành Ngoại khoa và Chẩn đoán hình ảnh.
2. Yêu cầu
Chương trình ôn tập có kiến thức thuộc phạm vi Ngoại khoa ở trình độ đại học, nhằm tuyển chọn những học viên có khả năng tiếp thu tốt
chương trình đào tạo trình độ Bác sĩ Nội trú ngành Ngoại khoa và Chẩn đoán hình ảnh.
3. Nội dung ôn tập
3.1. Phần 1: Chấn thương chỉnh hình- Ngoại Thần kinh
Bài 1: Gãy xương hở
Chẩn đoán và điều trị gãy xương hở.
Bài 2: Vết thương sọ não
Chẩn đoán và điều trị vết thương sọ não.
Bài 3: Gãy cổ xương đùi
Chẩn đoán và điều trị gãy cổ xương đùi.
Bài 4: Máu tụ dưới màng cứng cấp tính
Chẩn đoán và điều trị máu tụ dưới màng cứng cấp tính.
Bài 5: Máu tụ ngoài màng cứng cấp tính
Chẩn đoán và điều trị máu tụ ngoài màng cứng cấp tính.
Bài 6: vết thương sọ não
Chẩn đoán và điều trị vết thương sọ não
3.2. Phần 2: Cấp cứu bụng
Bài 1: Tắc ruột
Chẩn đoán và điều trị tắc ruột.
Bài 2: Thủng ổ loét dạ dày-tá tràng
Chẩn đoán và điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng.
Bài 3: Viêm ruột thừa cấp
Chẩn đoán, diễn biến và điều trị viêm ruột thừa cấp.
Bài 4: Viêm tụy cấp
Cơ chế bệnh sinh, chẩn đoán và điều trị viêm tụy cấp
Bài 5: Chấn thương bụng
Chẩn đoán và điều trị các hình thái của chấn thương bụng.
Bài 6: Chảy máu tiêu hóa do loét dạ dày- tá tràng
Chẩn đoán và điều trị Chảy máu tiêu hóa do loét dạ dày- tá tràng
3.3. Phần 3: Tiêu hóa- gan mật
Bài 1: Ung thư dạ dày
1
Giải phẫu bệnh, chẩn đoán và điều trị ung thư dạ dày.
Bài 2: Ung thư đại tràng
Giải phẫu bệnh,chẩn đoán và điều trị ung thư đại tràng.
Bài 3: Ung thư trực tràng
Chẩn đoán và điều trị ung thư trực tràng.
Bài 4: Điều trị ngoại khoa loét dạ dày- tá tràng
Chỉ định mổ tuyệt đối, tương đối và các phương pháp điều trị ngoại khoa.
Bài 5: Sỏi ống mật chủ
Chẩn đoán, diễn biến và điều trị sỏi ống mật chủ.
Bài 6: Rò hậu môn
Phân loại, chẩn đoán và điều trị rò hậu môn
3.4. Phần 4: Tiết niệu – Tim mạch - Nhi
Bài 1: Chấn thương niệu đạo
Chẩn đoán và điều trị chấn thương niệu đạo trước, niệu đạo sau
Bài 2: Vết thương mạch máu
Tổn thương giải phẫu bệnh, chẩn đoán và điều trị vết thương mạch máu
Bài 3: Chấn thương ngực
Chẩn đoán và điều trị tràn máu, khí khoang màng phổi do chấn thương
Bài 4: Sỏi niệu quản
Chẩn đoán và điều trị sỏi niệu quản
Bài 5: Lồng ruột cấp
Chẩn đoán và điều trị lồng ruột cấp ở trẻ còn bú
Bài 6: Phình đại tràng bẩm sinh
Giải phẫu bệnh, sinh lý bệnh,chẩn đoán và điều trị phình đại tràng bẩm sinh
4. Tài liệu ôn tập
1. Bộ môn Ngoại, Đại học Y Dược Thái Nguyên (2005), Bệnh học Ngoại khoa, NXB Y học, Hà Nội
2. Bộ môn Ngoại, Đại học Y Hà Nội (2013), Bài giảng sau đại học, NXB Y học, Hà Nội.
3. Bộ môn Ngoại, Đại học Y Dược Thái Nguyên , Bài giảng sau đại học.
2
Bài 1: Gãy xương hở
Chẩn đoán và điều trị gãy xương hở.
1. Chẩn đoán: Bao gồm 2 phần chẩn đoán gãy xương và gãy hở
a. Chẩn đoán gãy xương
Lâm sàng: Các triệu chứng chung của gãy xương:
+) Cơ năng:
Đau: Đau chói, đau tại chỗ đau tăng lên khi cử động, đau sẽ giảm đi khi đã được cố định.
Giảm hoặc mất cơ năng: Giảm trong trường hợp gãy xương không hoàn toàn. Mất: Trong trường hợp gãy xương hoàn toàn.
Sưng nề và bầm tím: Sưng nề sẽ giảm dần từ ngày thứ 5, 6 và đa số đến ngày thứ 10 là hết. Bầm tím nếu xuất hiện muộn lại có giá trị
chẫn đoán gãy xương.
+) Thực thể:
Điểm đau chói: Trong trường hợp gãy xương không hoàn toàn, ấn dọc theo trục của chi thấy thấy điểm đau.
Dấu hiệu lạo xạo xương: chứng tỏ gãy. Phát hiện bằng cách nắn đẩy ngược chiều giữa hai đầu xương, cảm giác tay hay tai nghe có
tiếng lạo xạo.
cử động bất thường ở một khúc chi.
có biến dạng đặc hiệu: lệch trục, ngắn chi, gập góc, cong xoay.
+) Cận lâm sàng:
Xquang: Chụp ở 2 tư thế cho biết: Có gãy xương, vị trí, tính chất, mức độ di lệch.
b. Chẩn đoán gãy hở
+) Trường hợp điền hình:
Thấy tại vết thương có đầu gãy hoặc mảnh vỡ lồi, lộ ra vết thương mà mắt thường thấy được.
+) Trường hợp không điển hình:
- Nếu đến sớm: Tại vết thương thấy có máu chảy ra lẫn với váng mỡ nồi lên trên. Hoặc sau khi cắt lọc vết thương thấy ổ gãy thông với vết
thương.
- Nếu đến muộn hoặc đã được băng kín hay đã khâu kín vết thương ở tuyến trước không còn thấy máu chảy ra nữa thì việc chẩn đoán gãy hở
cần dựa vào vị trí của vết thương so với vị trí của gãy xương đã được xác định bằng lâm sàng hoặc Xquang.
c. Chẩn đoán biến chứng
* Gãy hở dập nát chi:Nguy cơ sốc nặng, nhất là chi dưới, dễ có nguy cơ phải cắt cụt chi.
* Nhiễm trùng:Cấp tính hoặc tai chỗ tổn thương
* Chậm liền xương: Do vết thương nhiễm trùng, do cố định định không vững.
* Khớp giả: Thường do gãy hở dập nát, mất đoạn xương.
d. Chẩn đoán độ gãy theo Gustilo
3
Độ Mô tả
I Là gãy xương mà có vết thương đường kính nhỏ hơn 1 cm trừ gãy hở do hỏa khí: thường do gãy hở từ trong ra.
II Là gãy xương có vết thương phần mềm đường kính 1 cm-10 cm, tổn thương phần mềm khu trú, thường do gãy hở từ trong ra.
IIIA
Là gãy xương có vết thương phần mềm rộng (trên 10 cm) nhưng còn đủ để che phủ xương gãy sau cắt lọc, dập nát lan rộng,
không lộ xương.
IIIB Là gãy xương dập nát phần mềm lan rộng, kèm theo lộ xương (đầu xương chọc ra, lộ ra).
IIIC
Là gãy xương hở độ III - có kèm theo tổn thương mạch máu hoặc thần kinh quan trọng. Tức là có thể đe doa tới tính mạng bệnh
nhân hoặc đe doạ tới sự sống còn của chi hoặc ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năng của chi khớp đó.
2. Điều trị gãy xương hở:
a. Nguyên tắc chung (5)
+ Phải bằng mọi cách biến gãy hở thành gãy kín.
+ Quan trọng nhất là cắt lọc tốt vết thương phần mềm là yếu tố quyết định cho sự thành công của điều trị.
+ Phải xử trí tốt ổ gãy và mảnh vỡ theo nguyên tắc.
+ Phải chọn cách (phương pháp) cố định ổ gãy, mảnh vỡ tốt và phù hợp nhất.
+ Phải dùng kháng sinh hợp lý đối với gãy xương hở tuỷ theo từng giai đoạn.
b. Chỉ định cắt cụt chi trong gãy xương hở (5)
+ Gãy hở dập nát nặng - không thể bảo tồn được.
+ Gãy hở được garô quá 6 giờ.
+ Gãy hở có biến chứng hoại thư sinh hơi.
+ Gãy hở có kèm theo tổn thương mạch máu lớn mà không có khả năng khâu, nối, ghép mạch hoặc nếu thắt buộc cũng có nguy cơ hoại tử.
+ Gãy hở nhiễm trùng nặng - khó bảo tồn.
c. Điều trị gãy xương hở đến sớm
Chỉ định chung:
+ Gãy hở độ I: Chỉ định điều trị như gãy xương kín tuỳ theo từng lứa tuổi, vị trí gãy, tính chất gãy và thể trạng bệnh nhân, điều kiện trang thiết
bị ...
+ Gãy độ II:
- Rạch rộng vết thương.
4
- Cắt lọc phần mềm.
- Xử trí ổ gãy mảnh vỡ cho phù hợp
- Cố định ổ gãy: Có thể kết hợp xương hoặc không thì tuỳ theo từng trường hợp, từng điều kiện, hoàn cảnh...
+ Gãy độ IIIA và B:
- Rạch rộng vết thương.
- Cắt lọc tốt vết thương phần mềm.
- Xử lý ổ gãy, mảnh vỡ.
- Cố định ổ gãy: Chống chỉ định kết hợp xương, tốt nhất là đặt lại xương rồi bó bột từng giai đoạn hoặc kéo liên tục, hoặc cố định ngoại vi.
+ Gãy hở độ IIIC.
- Rạch rộng vết thương.
- Cắt lọc tốt vết thương phần mềm.
- Xử lý ổ gãy, mảnh vỡ.
- Kết hợp xương vững chắc: Dùng đinh nội tủy hoặc nẹp vít...
- Khâu, nối hoặc ghép ... mạch hoặc thần kinh.
Tiến hành xử trí:
+ Trừ đau: Phải chọn phương pháp gây mê sâu, vừa hồi sức vừa mổ, nhất là trường hợp có sốc nặng.
+ Rạch rộng vết thương theo trục của chi để bộc lộ rõ những tổn thương phần mềm.
+ Cắt lọc tốt vết thương phần mềm: Cắt đến cơ lành. Lấy hết dị vật ở tại vết thương và xung quanh.
+ Xử trí ổ gãy và mảnh vỡ.
- Đối với đầu gãy: Phải rửa hoặc dùng kìm gặm xương làm sạch - không lạm dụng cắt nhiều xương quá. Lấy hết dị vật ở 2 diện gãy, không được
dùng dũa để dũa đầu xương.
- Đối với mảnh vỡ:
+ Lấy bỏ hết mảnh vỡ nhỏ đã rời khỏi màng xương hoặc còn dính với cơ và màng xương.
+ Đối với mảnh vỡ lớn nếu đã rời khỏi màng xương cũng phải rửa sạch rồi đặt lại để đề phòng khuyết thiếu xương.
+ Cố định ổ gãy:
- Có thể kết hợp xương ngay tùy theo từng chỉ định cụ thể cho từng trường hợp...
- Hoặc đặt lại xương rồi bó bột từng giai đoạn. Thông thường là phải theo dõi sau bó để thay bột cho phù hợp.
- Hoặc là kéo liên tục (thường áp dụng cho gãy hở cẳng chân, xương đùi).
- Hoặc cố định ngoại vi
5
+ Dẫn lưu là tốt nhất đổi với gãy xương hở ở chi dưới. Có thể dẫn lưu đơn thuần hoặc kết hợp dẫn lưu với truyền hay bơm rửa tại chỗ, nhất là
những trường hợp gãy hở dập nát nặng.
+ Che kín ổ gãy:
- Bằng mọi cách phải che kín ổ gãy để đảm bảo nguyên tắc biến gãy hở thành gãy kín, tránh nhiễm trùng trực tiếp.
- Có thể dùng vạt cơ.
- Có thể dùng vạt da bằng cách rạch những đường đối diện để kéo, chuyển vạt da che kín được ổ gãy. Đặc biệt đối với cẳng chân.
- Việc vá da trong cấp cứu không đặt ra.
d. Điều trị gãy xương hở đến muộn
Nếu còn ở giai đoạn viêm tấy: Thường trước 48 - 72 giờ.
- Dùng kháng sinh liều cao kết hợp.
- Cắt lọc hoại tử. Nên hạn chế việc rạch rộng hoặc cắt lọc rộng rãi.
- Không nên xử lý ổ gãy. Có thể lấy bỏ mảnh vỡ rời.
- Không được kết hợp xương: Tốt nhất là bó bột cố định tạm thời. Chờ vết thương ổn định sẽ xử trí xương gãy ở giai đoạn sau. Hoặc có thể cố
định ngoại vi tùy theo từng trường hợp.
- Để hở vết thương không được khâu kín.
Giai đoạn làm mủ: Thường sau 72 giờ.
- Rạch rộng để tháo mủ.
- Thiết lập hệ thống truyền
- Dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ, tốt nhất là dùng đường tĩnh mạch.
- Tăng cường dinh dưỡng tốt bệnh nhân bằng ăn, uống tốt hoặc truyền máu, đạm cho bệnh nhân.
- Điều trị triệu chứng.
- Theo dõi:
+ Nếu không tốt: Phải cắt cụt chi.
+ Nếu tốt: Khi vết thương liền sẹo, sẽ xử trí ổ gãy có thể là can lệch, khớp giả ... ở giai đoạn sau
6
Bài 2: Vết thương sọ não
Chẩn đoán và điều trị vết thương sọ não.
+ Tùy theo bệnh nhân đến sớm hay muộn mà các triệu chứng toàn thân, tại chỗ và các triệu chứng thần kinh có thể khác nhau.
+ Thông thường, trên đầu nạn nhân có một hay nhiều vết thương.
+ Điển hình nhất là nước não tủy trong hay hồng khi lẫn máu, hoặc có tổ chức não đùn ra ngoài.
+ Cần xác định ngay:
- Vết thương sọ não giờ thứ mấy?
- Vết thương sắc gọn sạch hay nham nhở? Có nước não tủy hay tổ chức não bị lòi qua vết thương hay không?
- Vị trí thương tích: vùng trán, vùng thái dương, vùng đỉnh hay vùng chẩm?
Do vậy, một vết thương sọ não cần được thăm khám kĩ, cạo sạch tóc xung quanh vết thương. Đặc biệt đối với vết thương ở đầu do bom bi,
mảnh hỏa khí, vì lỗ vào nhỏ, tóc che lấp. Do vậy phải cạo trọc đầu để tránh bỏ sót thương tổn.
1. Chẩn đoán:
Lâm sàng:
* Bệnh nhân đến sớm (thông thường trong 6h đầu): Thường tỉnh táo. Có những triệu chứng thần kinh tùy theo vị trí của vết thương.
- Toàn thân:
+ Thường bệnh nhân tỉnh táo, huyết động ổn đinh
+ Trừ một vài trường hợp như dập não nhiều, có máu tụ kèm theo, bệnh nhân có thể hôn mê, cần đánh giá Glasgow.
+ Đối với vết thương mất máu nhiều như tổn thương vào xoang tĩnh mạch, đứt động mạch thái dương nông, bệnh nhân có thể có sốc mất máu,
da, niêm mạc nhợt nhạt.
- Tại chỗ:
+ Có thể thấy tổ chức não tại vết thương dính vào tóc như chất bã đậu hay có nước não tủy chảy ra, qua vết thương có thể thấy tổ chức não lòi.
+ Cũng có thể vết thương chảy máu đơn thuần, khi cắt lọc vết thương lại phát hiện vỡ xương và rách màng não.
+ Khi vết thương qua xoang hơi trán sẽ gây chảy máu và dịch não tủy qua mũi.
+ Não dập tại vết thương là chất màu trắng đục, ít chảy máu và dễ dàng nhận ra.
+ Nhưng nước não tủy thì tương đối khó xác định do vết thương luôn có máu, không dễ phân biệt máu có lẫn nước não tủy và máu không lẫn
nước não tủy.
+ Nếu có tổ chức não tại vết thương hay nước não tủy chảy qua vết thương thì chắc chắn là vết thương sọ não.
- Triệu chứng thần kinh:
Tùy thuộc vào vị trí vết thương, có thể có hay không có triệu chứng thần kinh:
+ Có thể liệt nửa người nếu tổn thương vùng vận động
7
+ Rối loạn ngôn ngữ do tổn thương vùng vận ngôn và giác ngôn.
+ Hôn mê do tổn thương não nhiều hoặc có các khối máu tụ trong não kèm theo.
* Bệnh nhân đến muộn (thường sau 24h): Triệu chứng nhiễm khuẩn là chính (viêm não hoặc viêm màng não đang tiến triển)
- Toàn thân:
+ Thường biểu hiện tình trạng nhiễm khuẩn rõ, viêm màng não điển hình như: Vẻ mặt hốc hác, sốt cao dao động, môi khô.
+ Đau đầu và nôn vọt, li bì, cổ cứng, có dấu hiệu Kernig. Nếu nặng bệnh nhân có thể hôn mê.
- Tại chỗ:
+ Vết thương có mủ hoặc dịch hôi chảy ra
+ Vết thương tấy đỏ, có thể có tổ chức não đùn ra.
+ Nếu muộn hơn có thể thấy giả mạc phủ lên tổ chức não lòi ra hình nấm (gọi là nấm não)
- Triệu chứng thần kinh:
+ Ngoài những triệu chứng tùy thuộc vào vị trí như vết thương sọ não đến sớm (rối loạn ngôn ngữ, liệt nửa người)
+ Thấy các triệu chứng viêm màng não như: co quắp, sợ ánh sáng, cứng gáy, dấu hiệu kernig (+)
* Cận lâm sàng:
- Chụp X quang sọ: thấy được tỏng thể diện vỡ, lún xương, các xương vụn phía trong hay cắm sâu vào các tổ chức não, di vật cản quang
- Chụp CT scanner: Không những giúp chẩn đoán xác định được vết thương so não mà còn đánh giá toàn diện tổn thương nội sọ, vỡ xương, tổn
thương kèm theo, tổn thương phối hợp (dập não, máu tụ, phù não, tình trạng bể đáy). - Giúp đưa ra chỉ định điều trị phù hợp và tiên lượng bệnh.
- Xét nghiệm dịch não tủy: Áp dụng trong trường hợp đến muộn nghi ngờ viêm màng não.
* Nhìn chung chẩn đoán xác định có thể tóm gọn như sau:
Vết thương da đầu + tổ chức não lòi ra
Vết thương da đầu + dịch não tủy chảy ra
Vết thương da đầu + trên X quang thấy dị vật trong não ( chú ý xác định di vật mới)
Vết thương xuyên sọ có lỗ vào và lỗ ra
Vết thương da đầu + cắt lọc thấy rách màng não, vết thương da đầu thông thương với tổ chức não.
2. Điều trị
* Sơ cứu:
+ Những việc cần làm ngay:
- Đánh giá tình trạng tri giác,đảm bảo đường thở thông suốt như: thở oxy,cổ thẳng và ngửa, hút đờm,đặt nội khí quản khi GCS ≤8 điểm,....
- Cạo tóc xung quanh vết thương, cầm máu tạm thời, rửa sạch vết thương bằng muối sinh lý, băng nhẹ vết thương bằng băng vô khuẩn
- Kháng sinh toàn thân, huyết thanh chống uốn ván (SAT), manitol 1-1,5g/ kg truyền tĩnh mạch nhanh nếu có dấu hiệu thoát vị não
- Chống sốc nếu có và chuyển tới nơi có chuyên khoa ngoại thần kinh có khả năng phẫu thuật
+ Những việc không nên làm:
- Không thăm khám vết thương bằng dụng cụ kể cả vô khuẩn vì sẽ đưa vi khuẩn vào sâu và gây chảy máu
- Không gạt bỏ tổ chức não lòi, không lấy dị vật
8
- Không cho thuốc sát khuẩn và kháng sinh trực tiếp lên vết thương
- Không băng ép chặt vết thương vì gây chèn ép não
* Điều trị thực thụ
- Nguyên tắc: Mổ cấp cứu: (6)
+ Mổ càng sớm càng tốt
+ Làm sạch vết thương: Lấy hết dị vật, mảnh xương cắm vào tổ chức não. Chú ý mảnh đạn nhỏ cắm sâu không nhất thiết phải lấy bỏ. Lấy tổ
chức não dập và cầm máu kĩ
+ Khâu kín hoặc vá trùng màng cứng ngay
+ Đặt 1 ống dẫn lưu dưới da đầu 48 giờ
+ Da đầu phải đóng kín 2 lớn
+ Sau mổ điều trị phải đối phó với 2 vấn đề chính viêm màng não và phù não
- Kỹ thuật: Tuân thủ theo nguyên tắc. Tuy nhiên còn phụ thuộc vào điều kiện thức tế. Cơ bản nhất là cầm máu, muốn vậy phải có máy hút và
dao điện.
* Trường hợp có phương tiện mổ xẻ:
- Cắt lọc da đầu hết sức tiết kiệm sau khi đã lấy bỏ tổ chức não phòi
- Mở rộng xương sọ, lấy các mảng xương vỡ
- Mở rộng màng não
- Hút hết não dập, lấy bỏ các mảnh xương vụn, cầm máu kỹ
- Đóng kín màng cứng hoặc để hở tùy mức độ tổn thương
- Đóng kín da đầu sau khi đã đặt ống dẫn lưu.
* Trường hợp không đủ phương tiện mổ xẻ:
- Việc điều trị sẽ khó khăn và nhiều biến chứng do vậy hạn chế thủ thuật. Không hút não dập 1 cách triệt dể vì dễ gây chảy máu.
- Cầm máu bằng huyết thanh ấm
* Điều trị sau mổ:
- Theo dõi toàn trạng, phát hiện sớm các biến chứng sau mổ
- Chống phù não:
+ Đảm bảo lưu thông hô hấp, thở oxy
+ Manitol 20% 1g/kg/24h
+ Lợi tiểu
+ Tư thế bệnh nhân nằm đầu cao 30 độ, cổ thẳng
+ Có thể chọc do dịch não tủy để giảm áp lực nội sọ
- Chống viêm màng não
+ Dùng kháng sinh liều cao phổi hợp. Thường dùng cephalosphorin thế hệ 3 trở lên phối hợp với Metronidazol
- Điều trị bổ trợ:
+ Dùng các thuốc bổ não, tăng tuần hoàn não
+ Truyền dịch, đạm
+ Nuôi dưỡng, chống tỳ đè
9
10
Bài 3: Gãy cổ xương đùi
Chẩn đoán và điều trị gãy cổ xương đùi.
Gãy cổ xương đùi là các trường hợp gãy xương mà đường gãy là ở giữa chỏm và khối mấu chuyển. Thường gặp đối với người già, cho dù là
một chấn thương nhẹ( như ngã đập mông), rất hiếm gặp ở trẻ em. Tiên lượng về liền xương khá phức tạp do khớp giả và sự tiêu chỏm. Thường
đe dọa tính mạng bởi các biến chứng như viêm phổi, nhiễm trùng tiết niệu, suy tim, hở loét do nằm lâu.
Chẩn đoán: tùy dạng gãy (gãy khép hay dạng) mà biểu hiện các triệu chứng LS có khác nhau
* Gãy cổ chính danh dạng gãy khép
Lâm sàng
- Đau: lệch thường, đau nhiều nhất là khi cử động háng
- Mất cơ năng hoàn toàn: lệch không thể nhấc chân lên khỏi mặt giường được
- Biến dạng
+ Chân gãy ngắn, đùi khép, bàn chân xoay ra ngoài
+ Sờ thấy mấu động lớn bị kéo lên trên
+ Có sự thay đổi của đường Nélaton Roser, bình thường thì gai chậu trước trên mấu động to, ụ ngồi ở cùng trên 1 đường thẳng. Khi gãy mấu
động to bị kéo lên cao, ở trên đường nối gai chậu trước trên và ụ ngồi
+ Có thể thấy tràn dịch khớp gối bên gãy
Cận lâm sàng: Chụp XQ thẳng và nghiêng háng bên gãy
- Đường gãy ở bờ trong của cổ chéo xuống dưới vào trong, hoặc đường gãy giữa cổ thẳng góc với trục cổ xương.
- Về di lệch, thấy đoạn ngoài bị kéo lên trên chỏm xoay làm trục cổ xương bị gục xuống dưới. Trên phim nghiêng thấy 2 đoạn gãy k cài vào
nhau, đó là dấu hiệu chính. Sau khi khám xác định gãy xương cần đánh giá tình trạng toàn thân để có chỉ định và điều trị phù hợp
* Gãy cổ chính danh gãy dạng: ít gặp hơn gãy khép vì 2 đoạn cài nhau
11
Lâm sàng: sau ngã dập khối mấu chuyển xuống đất, xương gãy và làm cài cổ xương. Triệu chứng lâm sàng thường không rõ ràng, giảm cơ năng
không hoàn toàn, BN có thể nhấc gót chân khỏi giường và có trường hợp vẫn đứng dậy được, sau đó đoạn gãy có thể bị tách rời ra trở thành gãy
khép
CLS: Đường gãy dưới chỏm hoặc xuyên cổ gần như là ngang. Hai đoạn gãy cài nhau làm mở rộng góc cổ thân
Điều trị
* Phương pháp chỉnh hình
- Nắn chỉnh, bó bột Whitman: KQ điều trị kém khả quan. Bó bột Whitman là loại bột dựa vào xương ức sát nách xuống đến các ngón chân. Khi
bột khô cho BN tập đứng, đi, và để bột 3-4 tháng. Bột nặng nề, chỉ áp dụng cho người khỏe mạnh. Kết quả liền xương thấp 30-40%, tỷ lệ xấu
còn khá lớn, di lệch thứ phát nhiều dẫn tới khớp giả, hoại tử chỏm, tiêu cổ và can lệch khá nhiều
- Kéo liên tục: ở những trường hợp BN không có chỉ định hoặc k muốn PT xương. Xuyên đinh qua đầu dưới xương đùi và kéo liên tục trên giàn
Braun với háng dạng, bàn chân xoay trong. Rất khó liền xương, có khi làm giãn ổ gãy và BN phải nằm lâu dễ có biến chứng toàn thân nên ngày
nay ít dùng, chỉ áp dụng để cbi KHX
* Phương pháp PT: chỉ định với mọi trường hợp gãy di lệch
- KHX bằng vít xốp: thường dùng 2-3 vít
+ KHX ngoài khớp: chỉnh dưới màn hình tăng sáng, không mở khớp
+ KHX có mở khớp: Với các gãy không vững, có mảnh rời ở thành sau không chỉnh kín được
- Thay khớp nhân tạo ( bán phần hoặc toàn phần): người già, gãy cổ chính danh hoặc sát chỏm, thưa xương
+ KHX bằng xuyên chùm đinh Kirschner: ở người già yếu không làm được PT, đinh Kirschner xuyên qua da, cố định tạm thời cho BN ngồi dậy
sớm.
+ Đinh Ender: gãy nền cổ xương đùi ở người già, kết xương ổ kín
+ Đinh Smith: bao gồm đóng ngoài khớp và có mở vào khớp
- Vấn đề chỉ định điều trị: phụ thuộc vào tuổi
+ Ở trẻ em và giới trẻ: chỉ định KHX cho mọi hình thái gãy xương, với bắt vít đơn thuần hoặc vít ép
12
+ Ở người già: chỉ định phụ thuộc tình trạng BN, tuổi già hay quá già, tình trạng tinh thần, tình trạng sống, có bệnh lý kèm theo không: nếu
<60T thì KHX; 60-75T có thể KHX nhưng phần lớn đều thay khớp và cho phép vận động tức khắc, nên dùng thay khớp toàn bộ; 75-80T thay
khớp bán phần; >80T dùng khớp giả chỏm.
Tiên lượng: hoại tử chỏm có thể xảy ra trong thời gian KHX đến 2 năm, nhất là các trường hợp gãy xương di lệch nhiều. Khớp giả sau KHX.
Viêm ổ cối do chỏm giả, lỏng xi măng ở thân khớp giả
13
Bài 4: Máu tụ dưới màng cứng cấp tính
Chẩn đoán và điều trị máu tụ dưới màng cứng cấp tính.
Trả lời: máu tụ DMC là bọc máu tụ nằm giữa màng não cứng và bề mặt của não. Có 2 nguồn chảy máu chủ yếu: đụng dập nhu mô não (thường
gặp ở người trẻ tuổi hoặc cơ chế tai nạn với lực tác động mạnh) làm tổn thương động mạch, hoặc tổn thương tĩnh mạch cầu (thường gặp ở
người cao tuổi, não teo). Đây là thể LS nặng nhất của máu tụ nội sọ. Tỉ lệ tử vong cao do chèn ép não trực tiếp và nhiều tổn thương phối hợp
trong sọ như dập não, phù não. Thể tích khối máu tụ từ 80-150ml.
Triệu chứng máu tụ DMC biểu hiện như sau:
- Rối loạn tri giác
- Khoảng tỉnh không điển hình gặp trong trường hợp máu tụ kèm theo dập não, biểu hiện: BN mê ngay sau chấn thương (GCS 3-4 điểm), sau
đó tỉnh lại tiếp xúc được nhưng khó khăn
- Trường hợp máu tụ DMC kèm theo có dập não lớn, dập thân não: BN mê sâu ngay từ sau khi bị chấn thương kéo dài cho tới khi tử vong hoặc
nếu sống lại sẽ để lại di chứng nặng nề
+ Dấu hiệu TK khu trú: giãn đồng tử ngày 1 tăng dần cùng bên với ổ máu tụ (do thùy thái dương tụt qua khe Bichat gây chèn ép dây thần kinh
III cùng bên khối máu tụ), yếu ½ người đối bên với ổ máu tụ. Giãn đồng tử thường xuất hiện sớm hơn so với máu tụ ngoài màng cứng, do kèm
theo tổn thương dập não gây phù não và tăng áp lực nội sọ nhiều.
+ Triệu chứng não chung: đau đầu dữ dội, nôn, kích thích tâm thần, vã mồ hôi, sắc mặt tái nhợt...
+ Rối loạn TK thực vật: Tam chứng Cushing: mạch chậm, huyết áp tăng, rối loạn nhịp thở. Bệnh nhân thở nhanh nông 35-40 lần/p; rối loạn hô
hấp ngoại vi, thở khò khè do ùn tắc đường hô hấp trên, mạch chậm dần và HA tăng cao dần
Cận lâm sàng:
- Chụp sọ không chuẩn bị: Chụp 4 tư thế: thẳng, nghiêng phải, nghiêng trái và Worms-Bretton. Phát hiện đường vỡ xương, lún xương, khối máu
tụ thường ở ngay dưới đường vỡ. Ít có giá trị
- Chụp CLVT sọ não: Là phương pháp tốt nhất để chấn đoán máu tụ DMC cấp tính. Cho biết chính xác số lượng, vị trí, kích thước khối máu tụ.
Ngoài ra còn có thể phát hiện các tổn thương phối hợp khác như dập não, máu tụ trong não, phù não, xuất huyết dưới nhện, dấu hiệu khối choán
14
chỗ,… Hình ảnh máu tụ DMC cấp tính là khối tăng tỷ trọng, hình liềm (hay hình trăng khuyết), bao bọc lên bề mặt não, làm mất góc nước não
tủy. Hình ảnh khối máu tụ DMC ít đồng nhất, và tỷ trọng thấp hơn so với máu tụ NMC do có lẫn dịch não tủy.
MRI: Chỉ định trên bệnh nhân hôn mê sau chấn thương mà không giải thích được trên phim chụp CLVT, nhằm mục đích chẩn đoán cũng như
tiên lượng điều trị, nhất là với các tổn thương sợi trục lan tỏa và tổn thương ở thân não.
Chẩn đoán xác định: Dựa vào hình ảnh chụp cắt lớp vi tính sọ não.
Điều trị
* Điều trị bảo tồn:
- Điều trị triệu chứng
- Chống phù não: Mannitol 20% liều 0.5-1g/kg/ngày, truyền TM nhanh tối đa, chú ý bù KCl 2-3g/ngày.
Theo dõi sát tri giác, dấu hiệu sinh tồn, dấu hiệu thần kinh khu trú.
Chụp CLVT lại khi có dấu hiệu: Đau đầu tang lên, giảm tri giác từ 2 điểm GCS trở lên, dấu hiệu thần kinh khu trú (đồng tử giãn, liệt nửa người)
mới xuất hiện hoặc tiến triển tăng dần.
* Ngoại khoa
- Chỉ định:
Theo hướng dẫn điều trị phẫu thuật bệnh nhân chấn thương sọ não năm 2006:
1. Máu tụ DMC dày >= 10mm
2. Di lệch đường giữa >=5mm
3. GCS<=8 điểm, kết hợp: tri giác giảm 2 điểm hoặc đồng tử không đều hoặc giãn đồng tử cố định, hoặc P nội sọ >=20mmHg
Lún xương sọ quá ½ chiều dày của bản xương.
Vỡ nền sọ: máu và dịch não tủy chảy liên tục sau 24h không cầm.
- PT lấy bỏ máu tụ nội sọ: Kĩ thuật mở xương có 2 phương pháp mở xương vào lấy bỏ ổ máu tụ
15
+ Mở nắp hộp sọ: chỉ định khi tình trạng BN còn tốt, cho phép có thể kéo dài thời gian mổ. Sau khi lấy hết máu tụ, nắp hộp sọ sẽ được đậy lại.
Nếu não phù căng đặc biệt trong máu tụ DMC cấp tính, không nên đậy lại nắp sọ; nắp sọ sẽ được đặt dưới da bụng hoặc gửi ngân hàng mô.
Khoảng 3-6 tháng sau sẽ mổ lại vá sọ che đậy lại ổ khuyết sọ bằng mảnh ghép tự thân hay titan
+ Mở xương sọ bằng 1 lỗ khoan rồi gặm bỏ xương sọ: Chỉ định khi BN trong tình trạng nặng, cần cấp cứu nhanh, không cho phép kéo dài cuộc
mổ. Kĩ thuật: khoan 1 lỗ xương rồi sau đó gặm rộng ra xung quanh sao cho đường kính chỗ mở xương đủ rộng (đường kính 4-5cm) để lấy bỏ
máu tụ và cầm máu. Sau 3-6 tháng, khi tình trạng SK của BN cho phép thì tiến hành mổ tạo hình ổ khuyết sọ bằng xương mào chậu tự thân
hoặc chính bản ngoài xương sọ.
- Kĩ thuật lấy máu tụ: DMC cấp tính: mở màng cứng hình chữ thập hoặc hình vòng cung; dùng bóng nước bơm để đẩy máu tụ ra ngoài hoặc
dùng ống hút và hút bỏ máu tụ. Đốt điện cầm máu. Nếu sau khi lấy hết máu tụ mà não không phù có thể vá trùng màng cứng; nếu não phù căng
thì không nên khâu kín màng não cứng mà để hở
- Điều trị sau mổ
+ Chống phù não: Manitol 20%, ngày 100-150mg, truyền nhanh tối đa
+ Chống viêm màng não: kháng sinh liều cao
+ Giảm đau, an thần
+ Đảm bảo lưu thông đường hô hấp trên
+ Chống động kinh (ở các trường hợp chấn thương sọ não nặng kèm dập não lớn dễ xuất hiện cơn động kinh sớm): Tegretol hoặc Depakin
+ Theo dõi tri giác, dấu hiệu sinh tồn, dấu hiệu thần kinh khu trú. Chụp CLVT khi xuất hiện các triệu chứng: Đau đầu, giảm tri giác GCS 2
điểm trở lên, dấu hiệu thần kinh khu trú xuất hiện hoặc tiến triển tăng dần.
+ TD sát để phát hiện máu tụ thứ phát, viêm màng não
16
Bài 5: Máu tụ ngoài màng cứng cấp tính
Chẩn đoán và điều trị máu tụ ngoài màng cứng cấp tính.
Trả lời: máu tụ NMC là khối máu tụ nằm ở giữa mặt trong xương sọ và mặt ngoài màng cứng. Chủ yếu gặp ở nam giới >70%, lứa tuổi từ 10-40
tuổi, nguyên nhân: TNGT, lao động, sinh hoạt, do hỏa khí. Thể tích khối máu tụ khoảng 30-250ml, trung bình từ 70-120ml. Nguồn chảy máu:
ĐM màng não giữa, đường vỡ xương hộp sọ, rách xoang tĩnh mạch màng cứng. Vị trí hay gặp ở vùng thái dương (60%) (do xương TD mỏng,
có ĐM màng não giữa chạy dọc mặt trong, hố TD là nơi có vị trí thấp nhất của nền sọ nên dễ tụ máu tại đây).
Chẩn đoán
*Lâm sàng: đánh giá và theo dõi tri giác dựa vào bảng điểm GCS, nếu điểm GCS thay đổi từ >2 điểm là có sự thay đổi tri giác rõ rệt
- Khoảng tỉnh: là thời gian tỉnh giữa các lần mê. Khoảng tỉnh càng ngắn tiên lượng càng nặng, khoảng tỉnh dài liên lượng nhẹ hơn. Khoảng tỉnh
là dấu hiệu lâm sàng có giá trị chẩn đoán máu tụ NMC, 70% các trường hợp có khoảng tỉnh điển hình.
- Dấu hiệu định khu: có giá trị chẩn đoán vị trí khối máu tụ. Liệt nửa người đối bên, liệt mặt cùng bên với bên có máu tụ. Giãn đồng tử cùng bên
máu tụ. Các dấu hiệu này thường xuất hiện muộn so với sự suy giảm tri giác.
- Rối loạn TK thực vật: khối máu tụ đã chèn ép tới thân não, khi xuất hiện các triệu chứng này, tiên lượng bệnh rất nặng, nguy cơ tử vong cao.
Tam chứng Cushing: (mạch chậm dần, HA tăng, RL nhịp thở) sốt cao 39-40*C
* Cận lâm sàng:
- Chụp XQ hộp sọ quy ước: tìm HA đường vỡ, lún xương. Nhất là đường vỡ ở thái dương
- Chụp ĐM não: đánh giá HA gián tiếp, bằng sự thay đổi đường đi của ĐM não trước và não giữa.
- Chụp CLVT sọ não: là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán máu tụ NMC, cho biết chính xác vị trí, kích thước khối máu tụ. HA khối máu tụ NMC
cấp tính: hình thấu kính 2 mặt lồi, ranh giới rõ, tăng tỷ trọng. Ngoài ra còn cho biết các tổn thương phối hợp: dập não, máu tụ DMC, trong não
Chẩn đoán xác định
- Tại các cơ sở chưa có chụp CLVT: 1 BN chấn thương sọ não có: khoảng tỉnh, có dấu hiệu định khu, XQ có đường vỡ xương.
- Tại các cơ sở có chụp CLVT: có giá trị chẩn đoán xác định máu tụ NMC.
Điều trị
*Nội khoa:
17
- Chỉ định: khối máu tụ nhỏ trên phim chụp CLVT, đường giữa không bị đẩy lệch. Không có triệu chứng chèn ép não trên LS
- Điều trị cụ thể:
+ Đảm bảo tốt lưu thông đường hô hấp, thở máy khi có RL hô hấp
+ Chống phù não manitol 20% liều 1g/kg/24h hoặc các thuốc lợi tiểu
+ Dùng các thuốc tăng tuần hoàn, tăng chuyển hoá não: Duxil, Lucidril, Cerebrolysin...
+ Kháng sinh, chống nhiễm trùng
+ TD sát tình trạng tri giác, dấu hiệu định khu, thần kinh thực vật, đau đầu, nôn tăng lên không đặt biệt ở BN có đường vỡ xương. Đánh giá quá
trình điều trị. Một số trường hợp máu tụ to lên gây chèn ép não phải can thiệp ngoại khoa ngay.
* Ngoại khoa: chỉ định có tính chất tương đối
- Chỉ định: có khoảng tỉnh; trên LS có biểu hiện chèn ép não; CLVT khối máu tụ lớn trọng lượng >= 30g, đẩy lệch đường giữa >5mm; số lát
cắt có máu tụ >3-5 lát (?)
- Điều trị cụ thể:
+ Mục đích: Lấy máu tụ, giải phóng chèn ép não, cầm máu
+ Kĩ thuật: đường rạch da hình vòng cung tùy theo khối máu tụ được xác định trên phim cắt lớp. Mở nắp hộp sọ hay gặm rộng xương sọ tùy
theo thể tích và vị trí máu tụ. Xác định nguồn chảy máu để cầm máu. Đây là khâu quan trọng nhất. Dùng dụng cụ lấy bỏ khối máu tụ. Sau khi
lấy khối máu tụ, cần quan sát kĩ màu sắc của màng cứng, nếu màng cứng có màu xanh đậm chứng tỏ có máu tụ DMC phối hợp, phải mở màng
cứng lấy máu tụ. Khâu treo màng cứng vào cân Galea tránh máu tụ tái phát.
- Điều trị sau mổ: chống phù não manitol 20%, chống viêm màng não kháng sinh liều cao, đảm bảo lưu thông đường hô hấp trên, TD sát để
phát hiện máu tụ, viêm màng não kịp thời xử trí
18
PHẦN 2: CẤP CỨU BỤNG
Bài 1: Tắc ruột
Chẩn đoán và điều trị tắc ruột.
Tắc ruột là hiện tượng bệnh lý do đình chỉ lưu thông các chất chứa trong lòng ruột. Nguyên nhân có thể là nguyên nhân cơ năng hay nguyên
nhân thực thể, nguyên nhân thực thể chiếm 95%. Là 1 cấp cứu ngoại khoa thường gặp. Gặp ở nhiều lứa tuổi khác nhau. Chẩn đoán lâm sàng
thường dễ, có thể dựa lâm sàng chẩn đoán được. Trong tắc ruột phải chẩn đoán sớm, điều trị sớm và đúng nguyên tắc.
Chẩn đoán xác định:
Triệu chứng cơ năng:
- Đau bụng từng cơn: cường độ đau khác nhau, đau do xoắn hay nghẹt thường rất rầm rộ, có trường hợp lúc đầu đau rầm rộ sau giảm dần.
- Nôn: thường nôn ra dịch dạ dày, thức ăn, giai đoạn muộn nôn ra dịch có màu, mùi giống như phân. Tắc ruột cao thường nôn sớm, nôn nhiều
lần. Tắc ruột thấp thường nôn muộn, có khi chỉ buồn nôn.
- Bí trung tiện: triệu chứng trung thành và có giá trị trong triệu chứng cơ năng. Có thể sau đau mà BN vẫn đại tiện được.
Triệu chứng toàn thân: tùy thuộc vào thời gian đến sớm hay muộn, vị trí tắc cao hay thấp, nguyên nhân gây tắc. Nếu đến muộn, BN trong trạng
mất nước, rối loạn nước điện giải rõ, nhiễm trùng nhiễm độc.
Triệu chứng thực thể: thay đổi theo từng giai đoạn
- Bụng chướng: có thể chướng lệch hay chướng đều, nhiều hay ít. Tắc ruột muộn, tắc ruột thấp bụng thường chướng nhiều, xoắn ruột có hướng
lệch, tắc ruột cao hoặc đến sớm, chướng ít.
- Dấu hiệu “rắn bò”: quan sát thấy trong cơn đau, hoặc bị kích thích thành bụng sẽ nhìn thấy hình quai ruột di chuyển mạnh từ vị trí này sang vị
trí khác trên thành bụng như những đợt sóng. Có dấu hiệu này chắc chắn tắc ruột cơ học và thường thấy trong giai đoạn sớm.
- Dấu hiệu “quai ruột nổi”: hình quai ruột do giãn to làm nổi thành bụng lên, không di động
- Sờ trên thành bụng có thể thấy nguyên nhân gây tắc như búi giun, khối lồng, khối u...
- Gõ bụng: vang ở vùng cao, đục ở vùng thấp
- Nghe: tiếng “lọc xọc” trong cơn đau hoặc sau kích thích thành bụng
19
- Thăm trực tràng: tùy nguyên nhân, có thể thấy bóng trực tràng rỗng hoặc thấy có u trực tràng, máu mũi nhầy...
Cận lâm sàng
- Chụp XQ ổ bụng không chuẩn bị: tắc ruột cơ năng có hình ảnh các quai ruột giãn vì chứa đầy hơi. Tắc ruột cơ học có hình ảnh mức nước mức
hơi trong các quai ruột: Tắc ruột cao có hình ảnh chân rộng vòm thấp, tắc ruột thấp có hình ảnh chân hẹp vòm cao; thành ruột dày, hố chậu mờ
là dấu hiệu có dịch tự do trong ổ bụng; nếu xoắn đại tràng sigma thấy hình ảnh quai ruột giãn lớn, hình chữ U lộn ngược
- Chụp XQ ổ bụng có chuẩn bị:
+ Chụp transite: chụp kiểm tra lưu thông ruột bằng uống baryte cản quang
+ Chụp khung đại tràng có bơm hơi hoặc thụt baryte: thấy hình ảnh của nguyên nhân và vị trí tắc ruột
- Xét nghiệm máu: tình trạng máu bị cô đặc do mất nước, rối loạn điện giải, ure huyết cao trong giai đoạn muộn
Chẩn đoán phân biệt: tắc ruột cơ học đau từng cơn, dấu hiệu “rắn bò”, tiếng lọc xọc, hình ảnh mức nước - mức hơi dương tính. Tắc ruột cơ
năng đau liên tục, các dấu hiệu âm tính
Phân biệt với các bệnh ngoại khoa không phải mổ cấp cứu: Cơn đau quặn thận, cơn đau quặn gan, cơn đau dạ dày cấp. Phân biệt với 1 số
bệnh ngoại khoa mổ cấp cứu như viêm tụy cấp, chửa ngoài dạ con vỡ, viêm phúc mạc.
Điều trị
Những trường hợp tắc ruột cơ năng thường chỉ định điều trị nội khoa, tùy nguyên nhân bệnh lý mà có thể phải can thiệp phẫu thuật để điều trị
nguyên nhân. Những trường hợp tắc ruột cơ học như bít lòng ruột do giun, bã thức ăn... thường làm thủ thuật thụt tháo phân, điều trị thử bằng
nội khoa và theo dõi nếu không có kết quả thì mổ; các trường hợp khác (như do nghẹt, xoắn, dây chằng,...) phải HSTC chuẩn bị mổ cấp cứu
- Điều trị nội khoa:
+ Hút trên chỗ tắc, đặt sonde Miller-Abbotte, Levin đến trên vị trí tắc để hút dịch
+ Kháng sinh toàn thân bằng đường tiêm
+ Truyền dịch bồi phụ nước và điện giải, cách tính có thể khác nhau: theo nhu cầu hàng ngày 2-2,5l/ngày, theo cân nặng BN 80-100ml/kg/ngày,
theo xét nghiệm điện giải đồ
+ Điều trị các triệu chứng khác ( thuốc giảm đau- chống co thắt cơ trơn, thở oxy...)
20
Bấm Tải xuống để xem toàn bộ.
