Định Nghĩa, Phân Loại và Cơ Chế Bệnh Sinh môn Miễn dịch học | Trường Đại Học Y Dược Thái Bình

lOMoAR cPSD| 61301459 QUÁ MẪN
MỤC TIÊU HỌC TẬP
Sau khi học xong, sinh viên có khả năng: 1.
Trình bày được định nghĩa, phân loại quá mẫn. 2.
Trình bày được các yếu tố tham gia, phân tích được cơ chế bệnh sinh và nêu
được một số ví dụ minh họa cho quá mẫn typ I. 3.
Trình bày được các yếu tố tham gia, phân tích được cơ chế bệnh sinh và nêu
được một số ví dụ minh họa cho quá mẫn typ II. 4.
Trình bày được các yếu tố tham gia, phân tích được cơ chế bệnh sinh và nêu
được một số ví dụ minh họa cho quá mẫn typ II. 5.
Trình bày được các yếu tố tham gia, phân tích được cơ chế bệnh sinh và nêu
được một số ví dụ minh họa cho quá mẫn typ IV. NỘI DUNG 1. Đại cương
Mục đích của đáp ứng miễn dịch là nhằm bảo vệ cơ thể do loại bỏ những yếu
tố lạ xâm nhập, phá hoại cơ thể sống. Tuy nhiên, khi đáp ứng miễn dịch xảy ra quá
mạnh sẽ gây ra những biểu hiện bệnh lý cho cơ thể.
1.1.Định nghĩa
Quá mẫn là tình trạng cơ thể có các tổn thương hoặc những hiện tượng bệnh lý
xảy ra trong quá trình tương tác giữa các thành phần của đáp ứng miễn dịch và các kháng nguyên đặc hiệu. lOMoAR cPSD| 61301459
1.2.Phân loại
Dựa vào đặc điểm của biểu hiện quá mẫn và bản chất thành phần đáp ứng miễn
dịch người ta chia quá mẫn thành các typ khác nhau * Theo Gell và Coombs-1962 gồm 4 typ chính:
-Typ I: quá mẫn do IgE và IgG4.
-Typ II: quá mẫn do IgG và IgM làm tan tế bào bởi kháng thể và bổ thể.
-Typ III: quá mẫn do phức hợp miễn dịch, chúng lắng đọng ở các vị trí thuận lợi và gây bệnh tại chỗ.
- Typ IV: quá mẫn muộn do kháng thể tế bào gây nên *Một
số tác giả thì có cách phân loại khác:
Abbas A.B và cộng sự 1991 chia làm 2 loại:
Phản ứng do kháng thể dịch thể gồm cả 3 typ I, II, III.
Phản ứng do đáp ứng qua trung gian tế bào.
Tác giả khác phân chia ra làm phản ứng tức khắc và phản ứng chậm trễ.
2. Quá mẫn typ I (Quá mẫn tức khắc).
Xảy ra vài giây đến vài giờ.
2.1. Các yếu tố tham gia
- Kháng nguyên: Thường là kháng nguyên không hoàn toàn, chủ yếu là hapten
như thuốc, hóa chất
- Kháng thể: Là kháng thể dịch thể lại IgE, có thể có một số phân lớp của IgG1,4. lOMoAR cPSD| 61301459
- Tế bào hiệu ứng: Bạch cầu ái kiềm, tế bào Mast: tế bào mast khu trú ở lớp
dưới niêm mạc đường hô hấp và tiêu hoá, bạch cầu ái kiềm lưu hành trong máu ngoại
vi. Trên bề mặt có nhiều thụ thể dành cho Fc của IgE ( Fc RI). Trong các tế bào này
có các hạt đặc hiệu chứa các hóa chất trung gian.
2.2.Cơ chế .
- Khi kháng nguyên vào cơ thể lần 1, nhờ sự giới thiệu của tế bào trình diện
kháng nguyên (APC) và tế bào lympho Th mà những tế bào lympho B ở vùng kháng
nguyên xâm nhập sẽ sản xuất IgE, IgE là kháng thể có ái tính với tế bào, nó sẽ bám
vào bề mặt tế bào mast và bạch cầu ái kiềm, lượng IgE thừa sẽ gia nhập tuần hoàn.
- Khi kháng nguyên vào cơ thể lần sau kết hợp với IgE đã gắn trên bề mặt tế
bào mast hay BC ái kiềm, tạo ra cầu nối (liên kết chéo) giữa các IgE ở cạnh nhau.
- Khi liên kết chéo được thiết lập sẽ chuyển tín hiệu từ IgE qua thụ thể của chúng
vào bên trong tế bào gây ra các biến đổi như thoát bọng.
- Các bọng thoát ra khỏi tế bào thì bị vỡ và giải phóng ra các amine hoạt mạch
đã chế sẵn như histamine, serotonin, acetylcholin…
- Khác với cơ thể bình thường, các cơ thể có cơ địa dị ứng do có nhiều IgE, nên
hiện tượng thoát bọng xảy ra đồng loạt ở nhiều tế bào mast và BC ái kiềm. Có một
lượng lớn chất trung gian gây viêm được giải phóng trong cùng thời điểm. Do đó gây
ra một số triệu chứng rầm rộ như :
+ Tăng co cơ trơn (co thắt cơ trơn khí quản gây khó thở, tăng cường co bóp cơ
trơn bàng quang, tử cung, ruột gây đại tiểu tiện không tự chủ).
+ Co tế bào nội mô làm dãn cơ mạch máu gây tăng tính thấm thành mạch, thoát
huyết tương..Khi dãn quá mức làm ứ đọng máu ngoại vi gây hạ huyết áp và sốc. lOMoAR cPSD| 61301459
Như vậy kháng nguyên đặc hiệu kết hợp với kháng thể IgE đã gắn sẵn trên tế
bào thì phải có ít nhất 2 hóa trị nghĩa là 1 phân tử kháng nguyên phải kết hợp được
với 2 phân tử kháng thể có mặt trên tế bào thì mới tạo được cầu nối giữa 2 phân tử
kháng thể. Nếu dùng kháng IgE hay chất chống receptor cũng hình thành cầu nối và
cũng có tác dụng như thế vì vậy ngoài do kháng nguyên, cầu nối giữa các IgE có thể được hình thành do: + Các kháng kháng thể
+ Các chất tổng hợp: các lectin (PHA, concanavalin A) nối các gốc glucid có
mặt trên IgE tức tạo cầu nối.
Ngoài ra một số chất khác có vai trò gây hoạt hóa tế bào Mast làm giải phóng hạt.
VD: melitinin ở nọc ong có tác dụng giúp ion Canxi vào trong tế bào làm tế bào Mast giải phóng hạt.
- Khi tế bào mất hạt sẽ tổng hợp các chất mới cũng có tác dụng giống hóa chất
trung gian nhưng tác dụng chậm hơn và kéo dài hơn là SRS-A (Slow Reacting
Substance of Anaphylaxis- Chất gây phản vệ chậm), gồm các chất: + Prostaglandin + Leucotrien + Thromboxan
Các chất này có nguồn gốc là acid arachidonic được tổng hợp từ phospholipid
màng tế bào, có tác dụng:
+ Co thắt cơ trơn kéo dài
+ Dãn mạch và tăng tính thấm thành mạch, ngưng tụ tiểu cầu. lOMoAR cPSD| 61301459
+Tăng tiết dịch và tiết nhày ở niêm mạc vì vậy nó đóng vai trò quan trọng
trong hen phế quản ở người.
+ Đồng thời các chất này có tác dụng tập trung và hoạt hóa bạch cầu hình thành
phản ứng viêm vì vậy giai đoạn sau của sốc phản vệ điều trị bằng kháng viêm mới có hiệu quả.
Quá mẫn typ I còn được gọi là: phản vệ, dị ứng lOMoAR cPSD| 61301459 lOMoAR cPSD| 61301459
Hình 1. Cơ chế bệnh sinh của quá mẫn typ I
Hình 2:Kháng thể IgE và tế bào mast lOMoAR cPSD| 61301459
Hình 3: Tế bào Mast thoát bọng lOMoAR cPSD| 61301459
Hình 4: Các cơ quan bị tổn thương trong quá mẫn typ I
2.3. Các biểu hiện lâm sàng 2.3.1.
Hiện tượng phản vệ
a. Phản vệ toàn thân * Sốc phản vệ
Nguyên nhân: Dị ứng thuốc kháng sinh đặc biệt là peniciline, huyết thanh điều trị, thuốc tê.
Dự phòng: Phải phát hiện cơ địa dị ứng với kháng sinh trước khi dùng: khai
thác tiền sử, test lẩy da
Xử trí: Theo hướng dẫn của Bộ Y Tế tại thông tư 51/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 lOMoAR cPSD| 61301459 lOMoAR cPSD| 61301459
Hình 5: Tóm tắt hướng dẫn xử trí phản vệ Theo hướng dẫn của Bộ Y Tế
tại thông tư 51/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 *Chết trong nôi
Xảy ra ở trẻ ngủ trong nôi sau bú sữa bò.
Kháng nguyên: peptide sữa bò.
Phản ứng giữa peptide sữa bò (ợ từ dạ dày tràn vào khí quản) với kháng thể IgE
trong đường hô hấp dẫn đến co thắt phế quản làm tắc thở.
b. Phản vệ cục bộ
* Hiện tượng Ovary
Tiêm huyết thanh mẫn cảm (có IgE) vào trong da cho chuột lang, đợi ít phút,
sau đó tiêm kháng nguyên trộn với chất màu “ xanh Evans” vào tĩnh mạch đuôi chuột-
chất này gắn vào Albumin- ta sẽ thấy tại nơi tiêm kháng thể có màu xanh. Như vậy
tại đó có hiện tượng tăng thấm mạch mà nguyên nhân là do Histamin và nhiều chất
hóa học trung gian khác được phóng thích từ các tế bào Mast cư trú tại nơi tiêm kháng thể lOMoAR cPSD| 61301459
Hình 6: Hiện tượng Ovary
Hiện tượng Schultz- Dale (Phản vệ trên cơ quan cô lập)
Nhà bác học người Đức đã dùng ruột chuột lang (đã mẫn cảm, có IgE) rửa sạch,
nuôi trong ống nghiệm; nếu nhỏ kháng nguyên đặc hiệu của cơ thể chuột vào đoạn
ruột được nuôi dưỡng đó thì ruột của chuột đó co thắt giống như ở chuột bị sốc phản
vệ: Schultz cho rằng phản vệ thuộc loại ưa tổ chức.
Dale (người Anh) cũng làm như vậy, nhưng lấy ruột từ chuột đã mẫn cảm với 2
kháng nguyên khác nhau. Sau khi thử nghiệm như trên, khi ruột đã co hết với kháng
nguyên thứ nhất, rửa sạch ruột lại tiếp tục nhỏ kháng nguyên thứ 2. Ngày nay hiện
tượng Schultz- Dale càng dễ dàng cắt nghĩa nếu biết rõ tính chất của IgE là gắn vào
tế bào Mast và tế bào Mast có mặt ở cơ trơn và mọi nơi trong cơ thể. Thí nghiệm với
2 kháng nguyên càng chứng tỏ tính đặc hiệu trong cơ chế phản vệ lOMoAR cPSD| 61301459
Hình 7: Hiện tượng Schultz- Dale 2.3.2.Bệnh Atopi
Là những bệnh chỉ gặp ở người mà không gặp trên súc vật
Thường xảy ra đột ngột theo cơn và mất đi nhanh chóng mà không để lại di
chứng gì, nhưng sẽ tái diễn.
Thường gây tổn thương da và niêm mạc với các biểu hiện: Mẩn ngứa, phù nề, tăng tiết, co cơ trơn
Vai trò chính gây nên các biểu hiện này là SRS-A Trên lâm sàng thường gặp * Hen phế quản lOMoAR cPSD| 61301459
Kháng nguyên: có rất nhiều loại (muối kim loại, bụi thực vật, phấn hoa, lông
súc vật, bọ nhà Dermatophagoides pteronyssinus, …)
Cơ chế: các chất trung gian như histamine, prostaglandin, leukotriene do tế bào
mast và bạch cầu ái kiềm tiết ra sẽ dẫn tới:
+ Co thắt cơ trơn phế, khí quản. + Tăng tiết dịch. + Viêm đường hô hấp. + Thâm nhiễm tế bào.
Hậu quả: tắc nghẽn đường thở.
Điều trị: bằng giải mẫn cảm có hiệu quả. * Sốt mùa
Khi thời tiết thay đổi sẽ làm thay đổi các protein bản thân và trở thành kháng
nguyên đối với cơ thể và sẽ có phản ứng kết hợp kháng nguyên - kháng thể.
Biểu hiện: có sốt, viêm mũi (chảy nước mũi trong, có bạch cầu ái toan và
histamin). Nếu bội nhiễm vi khuẩn thì mũi chảy dịch đặc lẫn bạch cầu trung tính.
* Dị ứng thức ăn
Trong thức ăn có những chất khó tiêu sẽ tạo thành cầu nối các IgE.
Thường gặp dị ứng với tôm, cua…
Biểu hiện: Đau bụng do co thắt, ỉa lỏng do tiết nhầy và tăng co bóp ở ruột * Nổi mày đay
Thường do hóa chất, thuốc, cũng có thể do lạnh (liên quan tới cryoglobulin- một
protein dễ vón tủa do lạnh) lOMoAR cPSD| 61301459
Biểu hiện: có phù và ngứa từng mảng da, lan rộng nhanh nếu gãi nhiều và giảm
đi nếu chườm nóng. Mày đay thường biến đi nhanh rồi lại tái hiện sau thời gian dài hay ngắn. 3. Quá mẫn typ II
Là tình trạng bệnh lý xảy ra do sự kết hợp kháng nguyên - kháng thể có sự tham
gia của bổ thể và các yếu tố tham gia khác.
3.1. Các yếu tố tham gia
- Kháng nguyên: Là kháng nguyên tế bào hoặc gắn trên bề mặt tế bào, thường
là các tế bào lạ (hồng cầu không cùng nhóm máu).
- Kháng thể: Phải là kháng thể có khả năng kết hợp bổ thể: IgM, IgG (1,3). Khi
các Ig này kết hợp với kháng nguyên, phần Fc của chúng lộ ra 1 vị trí để C1 gắn vào,
mở màn quá trình hoạt hóa.
- Bổ thể: Được hoạt hoá theo con đường cổ điển.
- Các tế bào hiệu ứng: Các tế bào có thụ thể với Fc như bạch cầu trung tính, đại thực bào, tế bào NK 3.2.Cơ chế
- Kháng thể kết hợp với tế bào lạ hình thành các phức hợp kháng nguyên - kháng
thể, phức hợp kháng nguyên - kháng thể hoạt hoá bổ thể theo con đường cổ điển sẽ :
Tạo ra các phức hợp tấn công màng C56789, phức hợp này sẽ chọc thủng màng
tế bào phá hủy các tế bào đích có kháng nguyên và những tế bào xung quanh.
Giải phóng ra các thành phần có hoạt tính: - C3a, C5a: lOMoAR cPSD| 61301459
+Tập trung các tế bào hiệu ứng khác như: Bạch cầu trung tính, đại thực bào,
bạch cầu trung tính có thể giải phóng ra các enzyme có tác dụng hủy hoại những tế
bào (hoặc vách mạch) bị kháng thể hoặc C3b bám vào.
+ Hoạt hóa hệ kinin huyết tương: Bradykinin làm giãn mạch, tổn thương và tăng
tính thấm thành mạch rất mạnh.
+ Có tác dụng trên tế bào Mast và bạch cầu ái kiềm để giải phóng các hóa chất
trung gian gây giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch.
+ Hoạt hóa hệ thống đông máu rải rác trong lòng mạch, tập trung tiểu cầu làm
hoạt hóa các yếu tố đông máu.
- C3b, C3b: Tăng kết dính miễn dịch tạo điều kiện tốt cho thực bào. 3.3. Các
thể lâm sàng *Tan hồng cầu:
Tai biến do truyền nhầm nhóm máu trong hệ ABO: kháng thể có sẵn (còn
gọi là kháng thể tự nhiên, thuộc lớp IgM) có trong huyết thanh người nhận với sự
tham gia của bổ thể làm vỡ hồng cầu người cho.
Bất đồng nhóm máu Rh giữa mẹ và con.
+Xảy ra khi người mẹ mang nhóm máu Rh- và các con mang nhóm máu Rh+ do di truyền từ bố Rh+.
+Sinh con đầu bình thường nhưng hồng cầu của con truyền vào cơ thể mẹ kích
thích sinh kháng thể kháng Rh.
+ Những lần mang thai sau do kháng thể kháng Rh thuộc lớp IgG, nên có thể
chuyển qua tế bào nhau thai để từ mẹ sang con tấn công các hồng cầu thuộc nhóm máu Rh+ của con.
Hậu quả: Tan huyết trẻ sơ sinh hoặc sẩy thai lOMoAR cPSD| 61301459
Tuy nhiên tỷ lệ Rh (+) ở người Việt Nam chiếm khoảng 99% nên ít gặp trường hợp này.
Do truyền nhóm “O nguy hiểm”
Người có nhóm O không có kháng nguyên A và B, có 2 kháng thể là α, β.Vì
một lý do nào đó, người này có thể tiêm thuốc, vacxin, ăn uống những chất có kháng
nguyên A,B và họ sẽ bị mẫn cảm làm kháng thể α, β tăng hiệu giá. Có khi chỉ truyền
1 lượng nhỏ máu của người này cũng có thể gây tai biến ngưng kết hồng cầu người nhận.
Do tự kháng thể: Có thế gặp sau khi bị bạch hầu, cúm
Cơ thể sinh ra tự kháng thể chống lại kháng nguyên bản thân. lOMoAR cPSD| 61301459
Hình 8: Cơ chế tổn thương hồng cầu
trong bệnh thiếu máu huyết tán tự miễn Do thuốc, hóa chất, chất độc:
Hay gặp do Quinin, sulfamid, nọc rắn, mật cá trắm theo 3 cách:
+Thuốc hoặc chất chuyển hóa thuốc gắn lên bề mặt tế bào máu, từ đó nó kích
thích cơ thể tạo kháng thể chống lại phức hợp “thuốc- huyết cầu”
+Thuốc kết hợp với kháng thể chống nó thành phức hợp sau đó mới gắn lên tế
bào máu, thu hút bổ thể làm ly giải tế bào.
+ Có thể do rối loạn khả năng dung nạp làm xuất hiện tự kháng thể
* Bong ghép tối cấp lOMoAR cPSD| 61301459
Xảy ra vài phút đến vài giây sau ghép do cơ thể đã có sẵn kháng thể chống các
kháng nguyên của cơ thể cho.
Cơ chế: Tế bào đích của phản ứng thải tối cấp là tế bào nội mạc mạch máu ổ mô
ghép bị kháng thể chống nội mạc và bổ thể phá hủy
VD Trong ghép thận: Khi nối xong tĩnh mạch, động mạch và mở kẹp để máu
chảy từ cơ thể nhận vào thận ghép thì thận đổi từ màu hồng sang màu tím mận chín
và mất trương lực (mềm xìu).
4. Quá mẫn týp III (quá mẫn do phức hợp miễn dịch hay bệnh phức hợp miễn dịch)
4.1.Các yếu tố tham gia
-Kháng nguyên: là kháng nguyên hòa tan (Để khi kết hợp với kháng thể có thể
cùng lúc kết hợp với 1 hoặc nhiều phân tử kháng thể, ngược lại 1 phân tử kháng thể
hóa trị 2 hoặc 10 có thể liên kết với nhiều kháng nguyên để tạo thành phức hợp miễn dịch)
-KT: là kháng thể dịch thể có khả năng hoạt hóa bổ thể: IgG, IgM.
- Bổ thể và các tế bào hiệu ứng, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tinh 4.2. Cơ chế
Kháng nguyên hòa tan kết hợp với kháng thể tạo thành phức hợp miễn dịch.
Kích thước to nhỏ của phức hợp miễn dịch phụ thuộc vào tỷ lệ giữa số phân tử kháng nguyên và kháng thể.
- Nếu tỷ lệ này bằng 1 (tức số phân tử kháng nguyên và kháng thể bằng nhau)
thì phức hợp miễn dịch có kích thước lớn sẽ tạo điều kiện cho thực bào nuốt hoặc tiêu đi. lOMoAR cPSD| 61301459
- Nếu tỷ lệ này không cân đối (thừa kháng nguyên hoặc thừa kháng thể) thì phức
hợp miễn dịch có kích thước nhỏ, thì dễ thoát khỏi sự thâu tóm bởi đại thực bào vì
vây phức hợp miễn dịch sẽ tồn tại, lưu hành trong máu (vì vậy còn gọi phức hợp
miễn dịch kích thước nhỏ là phức hợp miễn dịch tuần hoàn hoặc phức hợp miễn dịch lưu hành)
- Các phức hợp miễn dịch tuần hoàn dễ bị lắng đọng tập trung tại nơi hở ra kẽ
giữa tế bào nội mô và lớp màng đáy của mao mạch (thường ở nơi có hệ mao mạch
phong phú như cầu thận). Sự lắng đọng tập trung của phức hợp miễn dịch tại kẽ tế
bào nội mô và màng đáy dẫn đến 3 hiện tượng:
+ Hoạt hoá bổ thể làm xuất hiện các mảnh peptide C3a và C5a có tác dụng hoạt
hoá tế bào mast và BC ái kiềm làm chúng giải phóng ra histamine, prostaglandine và
leukotriene dẫn đến tăng tính thấm thành mạch, gây thoát bạch cầu và huyết tương.
+Thu hút bạch cầu trung tính tập trung để thu dọn các phức hợp miễn dịch. Khi
bạch cầu đa nhân trung tính tập trung nhiều ở một chỗ, chúng tiết ra nhiều enzyme
trong quá trình dọn dẹp phức hợp miễn dịch làm cho mô tại chỗ bị tổn thương.
+ Hoạt hoá hệ đông máu làm xuất hiện huyết khối gây tắc mạch dẫn đến hoại tử mô tại chỗ.
Các tổn thương này tạo ra bệnh do phức hợp miễn dịch (immunocomplex disease).
4.3. Các thể lâm sàng
Hiện tượng Arthus: loét và hoại tử mô tại nơi tiêm một lượng lớn kháng
nguyên vào cùng một chỗ.
- Trong những ngày đầu sau tiêm, kháng nguyên kích thích cơ thể sinh ra kháng thể.