Giáo trình Triệu chứng học nội khoa | Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh

Giáo trình Triệu chứng học nội khoa | Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. Tài liệu gồm 236 trang giúp bạn tham khảo, củng cố kiến thức và ôn tập đạt kết quả cao trong kỳ thi sắp tới. Mời bạn đọc đón xem!

Môn:

Hóa y 4 tài liệu

Thông tin:
236 trang 3 tháng trước

Bình luận

Vui lòng đăng nhập hoặc đăng ký để gửi bình luận.

Giáo trình Triệu chứng học nội khoa | Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh

Giáo trình Triệu chứng học nội khoa | Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. Tài liệu gồm 236 trang giúp bạn tham khảo, củng cố kiến thức và ôn tập đạt kết quả cao trong kỳ thi sắp tới. Mời bạn đọc đón xem!

79 40 lượt tải Tải xuống
ĐI HỌC Y DƯC THÀNH PH H CHÍ MINH
B M ÔN NI
TRIU CHNG HC
IM 0I
KHOA
Chủ biên: CHÂU NGỌC HOA
NHÀ XUT BN Y HC
Chi nhánh Thành phô H Chí Minh'
2012
Ch biên
PGS.TS. Châu Ngc Hoa
Ban biên son
ThS. Lê Khc Bo
ThS. Võ ThM Dung
TS. Quách Trng Đức
ThS. Phm ThHo
TS. Bùi Hữu Hoàng
PGS. TS. Trn Th Bích Hương
TS. T ThThanh Hương
ThS. Nguyn Đc Khánh
PGS. TS. Trn Văn Ngc*
TS. Nguyn ThT N
ThS. Bùi Xuân Phúc
BS. CKI. Võ M Phượng
ThS. Hunh Ngc Phương Tho
BS. H Xuân Th
ThS. ThHuyn Trang
BS.CKI. Võ ThLương Trân
ThS.Lê Thưng
TS. Trn Kim Trang*
PGS. TS. Nguyn Văn Trí **
Ban biên tp
PGS. TS. Châu Ngc Hoa
ThS. Nguyn Thành Tâm
Nguyn ThMinh Tuyn***
Ch nhiệm B môn Ni - DHYD
Phó Ch nhim B môn Ni ĐHYD
**
Ch nhim B môn Lão ĐHYD
*** Thư ký B môn Ni DHYD
MỤC LC
Bài 1.
B nh án ni khoa
Trang
7
Bài 2.
K hám h thng đng m ch tĩnh m ch
11
Bài 3.
K hám tim ,
28
Bài 4.
T riu ch ng cơ năng tim m ch
38
Bài 5.
K hám phi
51
Bài 6.
T riu ch ng cơ năng hô hp
66
Bài
7.
Các hi chn g lâm sàng hô hp
79
Bài 8.
X ét nghim cn lâm sàng hô hp
91
Bài 9.
K hám bng
102
Bài 10.
T riu chng cơ năng tiêu hóa 111
Bài 11.
C hn đoán gan to
125
Bài 12.
H i chng vàng da
133
Mài.3.\
C trưng
143
T iêu chy và T áo bón
158
^ B m ĩ s ý
X ét nghim chc năng gan 167
Bài 16.
T iu nhiu - T iu ít - V ô niu - T iu đm 176
Bài 17.
C ác xét nghim cơ bàn trong thn hc
194
Bài 18.
K hám klrp
213
Bài 19.
C hn đoán phù
220
Bcìi 20.
C hn đoán st
229
Bài 21.
C p cu ngng hô hp tun hoàn 234
BỆNH ÁN NỘI KHOA
H Xuân Th
MC TIÊU
1. Giúi thích đưc ý nghĩa cua bnh án ni khoa.
2. Thc hin đúng các trình t cùa mt bnh án ni khoa.
Mi bnh nhân điu tr đu dưc lp mt
h sơ bnh án. H sơ bnh án d theo dõi
bnh mt cách thun li, nghiên cu khoa
hc và có mc đích pháp y. Bnh án văn
bàn đu tiên trong h sơ bnh án. Có thế nói
bnh án là văn bn v nhn xét, chn đoán,
điu ti ban đâu ca bnh nhân dó. Do dó bnh
án là không th thiếu và bnh án góp phn
quan trng trong diu tr và theo dõi bnh.
Bnh án này đưc thng nht s dng
trong hc tp cho di tưng sinh viên. Bnh
án ni khoa gm các phn sau dây.
HÀNH CHÍNH
H và tê n :...................................................
Tui:......Phái tính: Nam/N
........................
Ngh ng h ip :
..............................................
Đa c h í:.......................................................
Ngày nhp v i n :
.........................................
Sô giưng:
............
K h o a :
...........................
LÝ DO NHP VIN
Thưng là triu chng cơ năng, cũng có
th là mt triu chng thc th làm bnh
nhân khó chu hoc quan tâm đi khám và
nhp vin. Có the mt hoc nhiu hơn. Neu
nhiu hơn mt, thì nên chn triu chng
chính ph d đi đến chn đoán. Triu chng
đưc din tá theo t ng ca bnh nhân.
Viết: Bnh nhân nhp vin vì lý do:
...........
BNH S
Là lch s bnh, là din tiến bnh t khi
bnh khi phát cho đến lúc nhp vin (nếu
làm bnh án ngay lúc nhp vin), phn sau
nhp vin (nếu làm bnh án mt thi gian
sau). Din tiến bnh bao gm nhng triu
chúng xut hin theo th t thi gian và có
mi quan h gia các triu chímg đó k cá
phn đưc khám, chn đoán, điu trị.
Đe có mt bnh s cht lưng, đy đù,
lô ràng mà khi đưc trình bày ngưi nghe có
th hình dung dưc din tiến bnh và qua dó
có th phn nào đi đến đưc chn đoán, cn
có ba biết: biết hi, biết nghe và biết viết.
Biết hi là biết gi cho bnh nhân k li
bnh mt cách rõ ràng đy đ. Biết nghe là
biết nhn đnh triu chng nào là quan trng
là chính, triu chng nào là ph và mi quan
h gia các triu chng đó. Biết viết là biết
viết li mt cách chính xác và hoàn chinh.
Bnh s rt quan trng, có th nói bnh
s giúp chúng ta nhũng thông tin cn thiết
hưng đến chn đoán.
Bnh khi phát cách nhp vin bao lâu
(thi gian tính bng gi, ngày, tháng...), có
các triu chng gì (k theo th t thi gian),
quan h vi nhau thế nào (ói làm gim
đau...). Bnh nhân đưc khám chn đoán và
diu tr gì và tiến trin ra sao vi điu tr
dó...
7
TC
BS
LBA
T " ^ *
KB NV: Nhp vin
KB: khi bnh.
TC: tin căn.
BS: bnh s.
LBA: làm bnh án.
TIÊN CĂN
(tin
s)
Tin căn là ghi nhn nhng bt thưng
có trưc bnh s. Bao gm:
Tin căn cá nhân
Tin căn sn ph khoa (bnh nhân n):
PARA, kinh nguyt...
Tin căn bnh lý: bao gm bnh
ni/ngoi khoa, theo th t thi gian,
càng rõ, càng c th càng tốt.
Thói quen sinh hot: thói quen (thói
quen xu có th gây bnh)
+ Rưu: lưng ung/ngày và thi gian
ung.
+ Thuc lá: gói/ngày, gói/năm.
Tin căn tiếp xúc hóa cht.
Quan h cá nhân: bn thân, ngưi yêu
(ví d lao phi).
Tin căn gia đình
Ghi nhn các bnh mà ngưi trong gia
đình mc phi càng c th, rõ ràng càng tt.
Ví d m b tăng huyết áp, tai biến mch
máu não năm 1980.
LƯC QUA CÁC Cơ QUAN
Ghi nhn các triu chng cơ năng hin
có lúc làm bnh án theo tng h cơ quan.
Chú ý lit kê ý, mô t ngn gn, đy đù.
Tim mch.
Hô hp.
Tiêu hóa.
Tiết niu, sinh dc.
Thn kinh.
Cơ, xương, khp.
KHÁM LÂM SÀNG
Khám lâm sàng đ phát hin các triu
chng thc th. Khám lâm sàng gm nhìn,
s, gõ, nghe và làm các nghim pháp. Các
triu chúng thc th s ghi nhn như sau.
Du hiu sinh tn
Mch, huyết áp, nhit đ, nhp th, nưc
tiu trong 24 giờ.
Th trng
Béo hay gy, suy kit hay béo phì, chính
xác nht là tính theo chiu cao và cân nng.
Các triu chng tng quát khác
Ngoài các triu chng phn trên, còn
các triu chúng khác như vàng da niêm, da
niêm nht, trng bch, phù toàn thân, xut
huyết da niêm. Các triu chng đưc tp
hp thành toàn thân, qua khám tng vùng,
nếu tt c các vùng đu có (và s không còn
đưc ghi nhn khi khám tng vùng).
Khám tng vùng
(hay tùng cơ quan bộ
phn mi vùng).
Đu mt c
Ghi nhn về:
Niêm mc mắt.
Kết mc mt.
Tuyến giáp.
Tình mch c tư thế du cao 45°.
Ngc
Ghi nhn v lng ngc, tim, phi.
8
Bụng
Có phn úng hay không có phn ng
thành bng, bng mm, đ kháng thành bng,
co cng, Tham gia di đng theo nhp th
hay không?
Bng dy hơi.
Gan, lách, thn.
Báng bng tun hoàn bàng h, khi u...
T chi
Biến dng, teo cơ, phù, xut huyết da
niêm. Ct sng có gù, vo, điếm đau...
Hch ngoi biên
Hch c, nách, bn...
Thần kinh
Ti thiu phái có tri giác, du màng não,
du thn kinh đnh v (là các du hiu thn
kinh giúp đnh v vtrí sang thương trong h
thn kinh).
Thăm khám hu môn, âm đo khi cn
thiết và phái có bác sĩ điu tr bên cnh khi
khám. Khám lâm sàng tt phi hp vi bnh
' tt s giúp ta 90% đon đưng đi đến
chn đoán.
TÓ M T T BNH ÁN (lit kê các vn d)
Nêu các triu chng và hi chímg có đưc
qua thăm hi và khám bnh. Khi lit kê phi
nêu các dc đim ca tng triu chng và
hi chúng mt cách ngan gn, đy đù.
Ví d:
St 10 ngày, st cao có lnh run, xut
huyết tiêu hóa trên (ói máu, tiêu phân
đen).
Hi chng lăng áp lc lình mch ca:
báng bng, tun hoàn bàng h, lách to...
Khi nêu nên lit kê theo triu chng cơ
năng, triu chng thc the và tiên cãn. Trình
bày: tóm liÍ dây là bnh nhân (Nguyn Văn
X) nhp vin YÌ lý do..............qua thăm hi
và khám bnh phát hin các triu chng và
hi chúng sau: 1- 2- 3- 4- 5-, Phn tóm tt
bnh án có th đưc trình bày theo hưng
thu gn bnh án chính ri đưa ra các vn d
chn đoán.
CH ÁN ĐOÁN
Chn doán lúc này là chn doán lâm
sàng, tc là chn đoán bnh m à bnh nhân
mc phi. Chn đoán này ly cơ s là các
triu chng lâm sàng. Chn đoán là mt quá
trình suy lun (viết thành là bin lun hay
bin minh). Da vào các triu chng lâm
sàng phát hin đưc. Suy lun cn hp lý,
cht ch và dúng. Mt cách c th suy lun
đúng đ chn đoán đúng là hp vi thc t.
Chn đoán có th da theo:
Triu chng hc: trong quá trình suy
lun đ chn đoán ta thưng chn mt
triu chng ni bt (hay triu chng
trung tâm) phi hp vi các triu chng
còn li (các triu chng đi kèm) theo lý
lun ca khóa triu chng hc.
Bnh lý hc: chn đoán da vào triu
chng phát hin đưc v các triu chng
này phù hp vi bnh nào càng nhiu thì
ta càng nghi bnh đó càng có khá năng
mc phi.
Khi chn đoán ta thưng đưa ra mt s
kh năng bnh có th mc phi (chn đoán
phân bit). Tuy nhiên không nên đưa ra
nhiu chn đon quá.
Cách viết chn đoán (A )
Chn doán sơ b: viết mt chn đoán.
Chn đoán phân bit: mt vài chn doán
(cũng có th viết:A v)
+ 1
.........
+ 2
.........
9
Sau khi nêu các chn đoán (có th xày ra
đưc) ta trình by phn bin lun. Bin lun
là nêu s suy lun đ đi đến chn đoán hay
có th nói đó là s bin minh cho chn
đoán. Trong phn bin lun ta phi nêu lý
do sao ta li nghĩ đến chn đoán đó nhiu
hay ít theo th t 1, 2, 3 mt cách ngn gn
và có ,
CÁC THĂM DÒ CN LÂM SÀNG CN
LÀM
Bao gi cũng cn làm các thăm dò cn
lâm sàng đ chn đoán xác đnh hoc loi
tr. Chn đoán cn làm sàng bao gi cũng
khách quan và chính xác hơn. Cn lâm sàng
gm cn lâm sàng thưng quy và cn lâm
sàng đ chn đoán.
Cn lâm ng thưng quy
Cn lâm sàng thưng quy là các cn lâm
sàng bt buc phi làm cho các bnh nhân
nhp vin đ phát hin các bnh thưng gp
và thưng không có triu chng lâm sàng đi
kèm vi bnh khiến bnh nhân khám và
nhp vin.
Công thc máu.
Phân tích nưc tiu.
Ký sinh trùng đưng rut.
Đưng huyết.
Urê huyết.
+ 3
........
X quang phi.
Đin tâm đ (cho ngưi ln tui).
Siêu âm.
X quang.
Cn lâm ng đ chn đoán
Đó nhng cn lâm sàng cn làm ph
thuc vào chn đoàn lâm sàng, hay nói cách
khác chn đoán gi ta phái làm cn lâm sàng
nào đ giúp chn đoán chính xác hon.
Cn lâm ng dùng đ hS tr điu tr
CHN ĐOÁN XÁC ĐNH
Ly cơ s chn đoán lâm sàng đ làm các
cn lâm sàng. Khi có kết quà cn lâm sàng ta
phi hp vi chn đoán lâm sàng đế có chn
doán xác đnh. Đây là cơ s đế ta tiến hành
điu ti.
ĐIÊU TR VÀ TIÊN LƯNG
Tiến hành điu tr theo chn đoán xác
đnh và ghi nhn c thế y lnh.
Tiên lưng là đoán mc tiến trin bnh
s đi đến đâu. Có th triu chng bnh là lt,
xu, dè dt hay t vong...
TÀI LIU THAM KHO
1. DeGowins Diagnostic Examination - 8lb
Edition. 2004.
2. Harrisons Principles of Internal Medicine -
16'h Edition. 2005.
10
KHÁM H THÒNG ĐỘNG NH MẠCH
Nguyn Văn Trí
M C
TIÊU
1. Nêu đưc ý nghĩa
rà
cáclì khám các đng nutch: đng mch cánh, cánh lay, quay, tr, đùi,
khoeo, mu bìm chân, chày sau.
2. Nêu đưc s điu cn lưu
ý
khi đo huyết áp.
. Nêu đưc
V nghĩa cùa vic khám tĩnh mch cánh.
4. Trình bày đưc cách khám tĩnh mch cành và đo áp lc tĩnh mclì canh.
X Kê đưc mt so mch cùa đng mch
r
mch lĩnh mch cánh bt thưng.
6. Mô tá và nói lên ý nghĩa cùa hai nghim pháp đánh giá chc năng cùa van trong tĩnh mch
chi.
ĐI CƯƠNG
H dng mcli
H dng mch mang máu đã bão hòa
ôxy t lim đến các 1Ĩ1 Ô trong cơ th. Có th
s dưc đng mch khi đng mch đi nông
dưi da hoc di sát xương. Các v trí có thê
' thy mch dưc ghi trong hình 2.1. Khi
tht trái tng máu ra dng mch chú cùng
lúc sóng mch khi du lan ra ngoi vi. c n
nh sóng mch lan ra ngoi vi nhanh hơn
dòng máu chy. Ket qu ghi nhn qua do áp
lc trong lòng mch cho kết qu tưong ng
vi kết qu ghi nhn dưc qua cám giác ca
ngón tay đè trên thành đng mch (hình
2.2). Nhùng yếu t nh hưng đến mch
đưc lit kê trong bng 2.1. Ctíc tiếu đng
mch gi vai trò quan trng trong điu chinh
kháng lc ngoi biên. Nhng dng mch ln
như đng mch đùi, cánh, quay hot đng
dơn gián như m t ng dn và có vai trò rt ít
trong diu chình huyết áp.
H tĩnh mch
Tình mch tp trung máu t các mô v
lim. l-lình 2.3 minh ha các tĩnh mch chính
ca cơ th. Áp lc trong h tình mch thp
hơn áp lc trong h dng mch rt nhiu.
Máu t tĩnh mch ngc và bng đưc dn
lưu th dng trc tiếp v lĩnh mch chú dưi
hoc gián tiếp qua lĩnh mch azygos. tư
thế đng, s hi lưu cùa tình mch du và
c có s tham gia cùa trng lc. tình
mch chi, đc bit là chi dưi, s hi lưu
tĩnh mch th đng không đú hiu quà. H
tình mch chi đưc chia thành tĩnh mch sâu
và tình mch nông. Trong lòng tĩnh mch có
h thng van mt chiu giúp máu di chuyn
mt chiu v tim. Khi vn dng, cơ co tht
ép vào tĩnh mch sâu giúp máu di chuyến d
dàng v tim.
Bng 2.1. Nhng yếu t ánh hưng đến mch
Vn tôc tông máu cùa tim
Th tích nhát bóp cùa tim (gim khi nhp nhanh, suy tim)
Kháng lc ngoi vi (gim gây try mch)
Tc nghn bung thoát tht trái (mch lên chm trong hp đng mch chú)
D dàn hi ca mch máu ngoi vi (ngưi già mch cng)
____________
11
Hình 2.4:
Bt mch quay
ng có bt thưng đng mch cánh tay,
cn khám mch quay hai bên cùng lúc đ so
sánh d ny (volume) và thi gian kéo dài
ca mch (timing), c n khám mch quay và
mch đùi cùng lúc nếu nghi ng có hp eo
đng mch ch. Khi hp eo đng mch ch
không chi đ ny cúa đng mch đùi gim
mà mch đùi còn đến chm hon đáng k so
vi mch quay.
Mch tr
S mch tin mt gp phía trong c tay.
Thưng thì mch till không s thy. Đe đánh
giá đng mch tr có th dùng test Allen.
Đt hai ngón tay cài nh nhàng trên hai mch
quay ca bnh nhân, sau đó yêu cu bnh
nhân nm cht hai lòng bàn tay li. Ép mnh
ngón cái đ làm nghn hai mch quay và
yêu cu bnh nhân buông hai bàn tay ra tư
thế lòng bàn tay xòe hoi gp nh. Quan sát
màu sc cùa hai lòng bàn tay. Bình thưng
lòng bàn tay s hng li nhanh vì máu qua
đng mch tr đến lòng bàn tay. Nếu không
hng tr li, có nghĩa là mch tr b tc.
Hình
2.5: Bt mch cánh tay
Mch cánh tay
Tt nht là bt mch cánh tay bên phi
cũa bnh nhân bng ngón cái bên phi ca
ngưi khám. Ngón tay cái đt mt trưc
khuu phía trong gân cơ nh đu, các ngón
còn lại ôm ly mt sau khuu. Tuy nhiên phi
rt cn thn khi dùng ngón cái đ ly mch
có th nhm vi chính mch cùa ngưi khám
khi m à mch bnh nhân quá yếu trong bnh
lý mch ngoi biên. Li đim cùa ngón cái
là có cm giác v đng hc nhy hơn nhiu
so vi các ngón khác, nh đó có th giúp
nhn rõ tính cht mch. Có th bt mch cánh
tay bng ngón trò và ngón gia như hình 2.5.
Mch cnh
Mch cnh gn tim nên phn ánh hot
đng cùa tim tt nht. Bt mch cnh bên
phi bnh nhân bng cách đt mt lòng đình
ngón tay cái ca ngưi khám lên thanh qun
ca bnh nhân, sau đó ép nh ra phía sau
bên (hình 2.6). Cách khám khác là dùng
ngón tr và ngón gia đt mt bên c bnh
nhân (hình 2.7). Trong hp đng mch chù
13
nng, mch cnh lên chm rât rõ. Nêu mch
cánh khó bt mà mch quay và mch cánh
tay d bt, nguyên nhân có th do hp đng
mch ch vì cng ra ngoi vi mch càng tr
nên bình thưng hơn (hình 2.8). Trong bnh
cơ tim phì đi, du mch git (jerky) có thê
gp do mch lúc khi đu bình thưng sau
đó đt ngt tt xung do dòng pht b mt
đt ngt lúc bung thoát tht trái btc li.
Hình 2.6: Bt mch cnh bng ngón cái. Hình 2.7: Bt mch cánh bng ngón trò và
ngón gia.
mch ch.
BNH CƠTĨM PHÌ ĐI
Vách liên Ih! phì dại
Ktâm thu-kim Cơ nhú
tõc ngltẻn buông
tlúaĩthnt trái do
phi đi vách liên tht
Sóng ìnychbicl do nghen
dt ngf ơ du tâm thu
Van 2 lá
Hình 2.9: Bnh cơ tim phì đi: mch git do
tc nghn bung thoát tht trái.
4
14
CÁ C H K H Á M C H I DƯI
Quan sát t háng, mông đến ngón chân.
Chú ý đên kích thưc và s cân đi cùa hai
chân, màu sc da và móng, s phân b lông,
sc t da, nt mn, so, vết loét, dưng nh
mch nông và nhng ch tĩnh mch dãn, phù.
M ch đùi
Bt mch đùi đế đánh giá hot đng cùa
tim cũng tt như mch cnh. Khi có bnh lý
ca đng mch chú hoc đng mch chu
thì mch đùi thưng mt hay gim. Khi
khám, bnh nhân nm trên giưng phng,
bc l vùng cn khám (ci qun áo), ngón
cái hoc ngón trò và gia ca ngưi khám
đt ti đim gia ca đưng ni t gai chu
trưc trên và xưomg mu (hình 2.10).
Hình 2.10: Bt mch đùi.
M ch khoeo
Mch khoeo nm sâu trong h klioeo
nhưng có thế bt đưc khi ép lên mt sau
xương đùi. Bnh nhân nm trên giưng
phang vói đu gi hơi cong. Ngưi khám
dùng các ngón tay ca mt bàn tay ép lên
trên các đu ngón cùa mt bàn tay còn lại
đang đt trên h khoeo sau khp gi (hình
2.11). Khám mch khoèo chú yếu đ đánh
giá bnh lý mch ngoi vi, đc bit ngưi
có cơn đau cách hi.
Mch mu bàn chân và mch chày sau
Bt mch này ch yếu đ đánh giá bnh
lý mch máu ngoi vi, mc dù có th dùng
đ đánh giá tn s mch và nhp mch như
trưng hp bnh nhân đang đưc gây mê.
Bt mch mu bàn chân dc theo mt bên cùa
gân dui dài ngón cái (hình 2.12). Bt mch
chày sau ngay phía sau mt cá trong (hình 2.13).
Hình 2.11: Bt mch khoeo.
15
Hình 2.12: Bt mch mu chân.
ĐO HUYT ÁP
Trên lâm sàng, đ c định huyết áp
trưc tiên cn dùng máy đo huyết áp và ng
nghe. Băng quấn ca máy đo bao quanh cánh
tay trên khu (hình 2.14) và bơm hơi o
trong băng quấn. Khi áp lực trong băng qun
lớn hcm áp lực tâm thu đng mch cánh
tay, đng mch cánh tay bị ép và sẽ mt
mch quay. Khi áp lực trong băng quấn
gim t t đến c máu có th tống qua ch
tc nghn tạo nên âm thanh nghe đưc bng
ống nghe đặt trên động mạch cánh tay ti khuỷu.
Nhng âm thanh này gọi là tiếng Korotkoíí
do thy thuc ngưi Nga n Korotkoff
t đu tiên. Khi p lực trong băng qun giảm
dần thì tiếng Korotkoff rô n, sau đó đt
ngt giảm nhanh chóng mt hẳn. Ngay
lúc mt hẳn gọi pha 5 cùa Korotkoff; pha
y dùng đễ c đnh huyết áp m trương
trên m sàng. Ti thời điểm tiếng Korotkoff
đt ngt gim hẳn gọi pha 4. Pha 4 đúng
với huyết áp m trương nht khi so sánh với
áp lực trong ng đng mch nhưng pha 5 d
cho kết quà giống nhau hơn giữa nhng
ngưi đo khác nhau. Hình 2.15 minh ha
mi liên quan giữa áp lực trong bao quấn
với tiếng Korotkoff áp lực đng mch.
Hình 2.13: Bắt mch chày sau.
Hình 2.14: Đo huyết áp bng máy đo đng
h và ng nghe
Đ đo huyết áp chính xác, cánh tay bệnh
nhân đ trn, băng qun áp sát nh nng.
Cánh tay bệnh nhân đ ngang tim thế
thư giãn. Tt nht kiểm tra huyết áp m
thu bng ngón tay tnrc khi đt ng nghe.
Bi mt số bnh nhân có huyết áp rất cao,
tiếng Korotkoíí có th biến mt rồi sau đó
xut hiện tr lại khi áp lực trong bao quấn
16
TIÉNG KOROTKOFF
mmHg
Áp lực trong
đng mch
Dng mch dirói áp
lc bao qun
Ảp lực ca
bao qun
ĐM b tắc
Cao hom áp
lực m thu
Tiếng thi
Không tiếng thi
không mch
Tâm thu
m trương DM m như
gn hoàn toàn
Bng áp lc
m thu
Giữa áp lc
m thu và
m trương
Bng áp lc
m trương
ĐM
1 liên tuc
Dưi áp lc
m trương
Q . _ .ü
.
Nghe được tiếng
Nghe được tiếng
a
_______
.
Nghe được tiếng
Mt tiếng (5 pha)
Hình 2.15: Mi liên quan gia áp lc trong bao qun máy đo vi tiếng K orotkoíĩvà
áp lc dng mch.
gim xung. Hin tưng này gi là khong
trng thính chn. Đe đo đưc chính xác áp
lc trong bao qun nên gim xung t t, tt
nht khong ImmHg/giây. Huyết áp kế thy
ngân nên gi thng đímg, không đưc
nghiêng. Nếu s dng huyết áp kế đng h
phái thưng xuyên điu chnh li theo huyết
áp kế thy ngân vì huyết áp kế dng h d
sai lc theo thi gian.
Bnh nhQn có huyết áp cao thưng có
triu chúng đi kèm như thay đi đáy mt,
phì di tht trái, đm niu. Nhũng ngưi
không có triu chúng biu hin, khi đo
huyết áp ngu nhiên mt ln duy nht mà
ghi nhn con s huyết áp cao, không đưc
phép vi vã chn đoán xác đnh l tăng
huyết áp. Đo huyết áp lp đi lp li nhiu
ln, kết qu nhng ln sau thưng có xu
hưng thp hơn ln trưc. Nên nh có
trưng hp khi đo bnh vin ghi nhn
huyết áp cao nhưng khi đo ti nhà hoc qua
kết quá cùa máy theo dõi huyết áp liên tc
(holter) cho thy huyết áp li thp hơn hoc
tr v bình thưng. Nguyên nhân gây thay
đi huyết áp như vy hin còn bàn cãi. Như
vy cn đo huyết áp nhiu ln trưc khi xác
đnh là tăng huyết áp, nht là nhng ngưi
không có tn thưong cơ quan đích. Nhng
điếm quan trng khi đo huyết áp đưc tóm
tăt như sau:
M trn cánh tay đưc đo.
Đ cánh tay ngang tim tư thế thư giãn.
17
Kích thước ng quấn p họp: băng
quấn ln cho cánh tay mập, băng quấn
nhcho trẻ em.
Xác định huyết áp tâm thu bàng tay
trước khi áp ống nghe.
Giảm áp lc bao quấn không nhanh hơn
lmmHg/giây.
Xác định huyết áp tâm trương dựa vào
pha 5 cùa Korotkoff (mất hẳn âm).
Huyết áp kế đồng hồ cn điều chình
thường xuyên theo huyết áp kế thủy
ngân.
Nếu s dụng huyết áp kế thủy ngân, phi
để huyết áp kế thẳng đứng.
ÁP Lc TĨNH MCH CNH VÀ
MCH TĨNH MCH CNH
Áp lực tĩnh mạch hệ thống nhò hơn
nhiều so vi áp lc động mạch. Áp lc nh
mạch phụ thuộc vào co bóp thất trái, nng
lực của thất ti bị mất đi nhiều trong quá
trình di chuyển ra động mạch đến mao
mạch. còn phthuộc thch máu trong
lòng tĩnh mạch chức ng nhận - tống
máu của thất phải. Nếu có bất k những thay
đi bệnh ảnh hường đến các yếu tố trên
đu có th làm thay đồi áp lc tĩnh mch.
a
I
st s2 S1 s2
Hình 2.16: Hình minh họa các sóng tĩnh
mch.
18
Thí d, áp lc tĩnh mạch giảm khi sức tống
máu cùa thất trái giảm hoặc thtích máu lưu
thông gm. Áp lc tĩnh mạch tăng khi suy
tim phải hoặc do tăng áp lc trong màng
ngoài tim nn càn s hi lưu của máu v
nhĩ phải.
Trong phòng thí nghiệm, áp lc tĩnh
mạch được đo từ điếm 0 trong buồng nhĩ
phải. Trên lâm sàng không thể xác định
chính c được điểm y cho n người ta
chọn c c (hình 2.17-2.18). Chiều cao cùa
góc c so vi nhĩ phải gần n không đổi dù
bệnh nhân đứng, ngi hay nằm o khoảng
5 cm.
th đo áp lc nh mch bất c nơi
o trong h thống tĩnh mạch nhưng đo áp lc
tĩnh mạch cnh trong đánh giá tốt nhất chc
năng tim phi vì tỉnh mch này thông trc
tiếp vi n phi. Nếu không thấy tĩnh mạch
cành trong có th khảo sát tĩnh mạch cnh
ngoài nng ít chính xác hơn. Mức áp lc
tĩnh mạch được xác định mức cao nhất ca
dao động tĩnh mạch cành trong hoặc ngang
điểm mà nh mạch cnh ngoài xp, Khoảng
cách thẳng đứng giữa điểm này và góc c cho
ta tính đưc áp lc tĩnh mạch. d áp lc
tĩnh mch cành cao 2 cm trên góc c thì áp
lc nh mch trang tâm khong 7 cm.
Hình 2.17: Khám tĩnh mạch cnh. Bnh
nhân nằm ngừa 45 độ. Mạch nh mạch canh
binh thường ngay trên xương đòn.
Đế có th thy đưc mc ca áp lc tĩnh
mch cn phi thay đi tư thế bnh nhân. Ví
d. mc áp lc tĩnh mch bng 0 so vi góc
c thì rt khó thy dưc mch tĩnh mch
cành, nhưng nếu có thì nm ngay trên xương
đòn. H thp đu giưòng bnh nhân xung
s thy d hơn. Trái li nếu áp lc tĩnh mch
quá cao thì không th xác đnh đưc đinh
cao nht ca tĩnh mch, nếu cho bnh nhân
ngi thng thì có th xác đnh đưc đim
cao nht đó.
Áp lc tĩnh mch cánh đưc đánh giá là
tăng khi mc cao nht cùa dao đng ln hon
3-4 cm so vi góc irc tư thế bnh nhân
nm 45°.
Nhng dao đng thy dưc tĩnh mch
cánh trong (có thế thy đưc tĩnh mch
cành ngoài) phàn ánh s thay đi áp lc
trong bung nhĩ phi. Tĩnh mch cnh trong
bên phái ni trc tiếp vi nhĩ phi nên nó
phán ánh s thay di áp lc nhĩ phi chính
xác nht.
Quan sát k mch nhp nhô cùa tĩnh
mch cnh trong (thinh thong có c tĩnh
mch cành ngoài) gm có hai sóng lên và
hai sóng xung:
e Sóng lên a phn ánh áp lc nhĩ phi tăng
do nhĩ bóp xut hin trưc tiếng T i.
Sóng xung
X
phn ánh áp lc nhĩ phi
giám do nhĩ phi dãn ra, xut hin cui
thì tâm thu (trưc tiếng T2).
Sóng lên v phàn ánh áp lc tăng do van
ba lá đóng li và nhĩ đưc đ đy, xut
hin ngay tiếng T2.
Sóng xung y phn ánh áp lc gim do
van ba lá m ra làm tâm nhĩ phi rng,
xy ra đu tâm trương (sau tiếng T2).
Đe khám bnh nhân, cn to cho bnh
nhân tu thế thoi mái, đu đưc kê nh hên
gi nm dê cơ c đòn chũm thư giãn, đu
giưng nâng cao khong 30-45°, điu chnh
sao cho mch tĩnh mch cnh có th thy rõ
na dưi c. Chú ý khám c hai bên c.
Tĩnh mch dãn m t bên, đc bit là tĩnh
mch cành ngoài có th gây nhm ln do
nhng yếu l ti ch c gây ra.
Tìm tĩnh mch cnh ngoài mi bên. Sau
đó tìm mch ca tĩnh mch cánh trong. Vì
tĩnh mch cánh trong nm sâu trong cơ cho
nên không th thy đưc. Quan sát đưc
mch ca tĩnh mch cánh trong là do nó
truyn qua phn mô mm chung quanh. Tìm
nó trong hõm c gia nhng si dây chng
c đòn chũm trên xương úc và xương đòn
hoc ngay phía sau cơ c đòn chũm, c n
phân bit mch ca tĩnh mch cành trong và
mch đng mch cnh gn đó (bng 2.2).
19
Bng 2.2: Phân bit mch tĩnh mch cành và mch đng mch cành
Đng mchT ĩnh m ch
Hiếm khi s thy
Gn sóng nh, thưng có 2 đnh và 2 đáy.
Mch mt đi khi đè nh ngay góc c xương
đòn.
Mch yếu đi khi hít vào.
Mch thay đi theo tư thế, mch yếu và gim
xung khi ngi thng,
_________________
S thy
Lc ny mnh và chi có mt sóng hưng ra.
Đè nh mch không mt.
Mch không b nh hưng khi hít vào.
Mch không đi theo tư thế.
Đe đo áp lc tĩnh mch cnh trong, ta
tính khong cách thng đng t đim dao
đng cao nht ca tĩnh mch cnh trong so
vi góc c. Nếu nhu không thy đưc mch
cùa tĩnh mch cành trong thì tìm đim cao
nht ca tĩnh mch cnh ngoài nơi phng
lên so vói góc c.
PHN H I GAN TĨN H M CH CNH
Neu nghi ng có suy tim sung huyết, dù
áp lc tĩnh mch cnh có biu hin tăng hay
không vn cn làm nghim pháp phn hi
gan tĩnh mch cnh (bng cnh). Đt bnh
nhân v trí sao cho mc cao nht cùa mch
thy rõ na dưi c. Bàn tay ngưi khám
đt lên gia bng và n nh xung vi mt
áp lc c đnh duy trì t 30-60. Tay ngưi
khám phi m và bnh nhân phi thư giãn và
th nh nhàng. Nếu bàn tay ngưi khám đè
lên vùng có cm giác đau thì di chuyn sang
vùng khác. Quan sát s gia tăng áp lc khi
n. S gia tăng thoáng qua là bình thưng.
Bng 2.3: Nguyên nhân và đc đim ca áp lc tĩnh mch cnh tăng
Thưng gp
Suy tim sung huyết
H van ba lá
Dng sóng bình thưng
Dng sóng hình V ln
ít gp
Chèn ép tim cp
Áp lc tĩnh mch tăng rt cao, dng sóng khó đánh giá
Thuyên tc mch phi
Hiếm
Tc tĩnh mch ch trên
Không thy sóng
Viêm màng ngoài tim co tht
Đưng sóng đi xung ngay tin tâm thu đt ngt
Hp van ba lá
Đưng sóng đi xung ngay tin tâm thu chm
20
KHÁM MT S TRIU CHÚNG KHÁC
Viêm tc tĩnh mch sâu
Đe chân bnh nhân tư thế gp gi và thư
giãn. Các ngón tay cùa ngưi khám n nh
vào cơ bp chui v phía xương chày và tìm
vùng có cám giác đau. Tìm vùng căng cng
cúa cơ. Tuy nhiên, viêm tc tĩnh mch thưng
không triu chng.
Viêm tc tĩnh mch nông
n g đó hoc đi màu trên vùng da mà
tĩnh mch hin đi. Neu nghi ng có viêm
tĩnh mch, s dc theo tĩnh mch xem bnh
nhân có đau không. Yêu cu bnh nhân
đímg, quan sát tĩnh mch hin có dãn không.
Mt sế nghim pháp đc bit
Đe đánh giá kh năng ca van tĩnh mch
tĩnh mch dãn.
Nghiệm pháp ép bằng tay
Dímg ngón tay s lên tĩnh mch dãn
chân cùa bnh nhân. Các ngón tay cùa bítn
tay khác ép mnh lên tĩnh mch phía trên
cách ít nht 20 cm, s tìm xung đng truyn
đến các ngón ca bàn tay dưi. Van tĩnh
mch còn khá năng thì không có bt c mt
xung đng truyn nào.
Nghiệm pháp đ đy ngiic dòng
(Trendelenburg)
Giúp đánh giá kh năng ca van cùa các
tĩnh mch thông ni cũng như cùa tĩnh mch
hin. Nâng chân bnh nhân cao 90° đ làm
cn máu trong lòng tĩnh mch. Garrot ngang
phn trên đùi đ bít tĩnh mch hin ln
nhưng không đưc bít đng mch đùi. Yêu
cu bnh nhân dng dy. Quan sát kh năng
đ đy tĩnh mch. Bình thưng, tĩnh mch
hin đ đy chm khong 35 giây, vì máu
phi chy t đng mch qua mao mch ri
mi đến tĩnh mch. Nếu tĩnh mch đưc đ
đy nhanh là do van ca tĩnh mch noi mt
kh năng. Sau khi bnh nhân đng đưc
khoáng 20 giây, tháo garrot và quan sát tĩnh
mch. Bình thưng không có vic gì xày ra
van có kh năng ngăn đưc dòng trào
ngưc. Neu tĩnh mch phng ra hơn na
chng tò van ca tĩnh mch hin mt kh
năng ngăn đưc dòng trào ngưc.
MT S MCH ĐNG MCH VÀ
TĨNH MCH BÁT THƯNG
Mch đng mch
Mch bình thưng: áp lc khong 30-40
mrnHg. Mch mm mi và tròn.
Mch yếu nh: nhánh lên có th chm,
đnh kéo dài. Nguyên nhân có thê do
gim th tích nhát bóp như suy tim, gim
th tích tun hoàn, hp đng mch ch
nng hoc do tăng kháng lc ngoi vi do
quá lnh hoc do suy tim quá nng.
Mch ny mnh: do áp lc mch táng,
mch mnh và ny. Mch tăng .và gim
đt ngt chú yếu càm nhn đưc đinh
cùa mch. Nguyên nhân gm (1) tăng
th tích nhát bóp và/hoc giám kháng
lc ngoi vi như st, thiếu máu, cưng
giáp, h ch, dò đng tĩnh mch, còn
ng đng m ch, (2) tăng th tích nhát
bóp do nhp tim chm như trong blc nhĩ
tht hoàn toàn, (3) đ đàn hi cùa thành
đng mch chù gim nhu xơ va đng
mch hoc mch máu cùa ngưi ln tui.
Mch hai đinh: mch có hai đinh tăm
thu. Nguyên nhân gm h van đng
mch ch đơn thun, hp h van dng
mch ch và ít gp hơn là bnh cơ tim
phì di.
Mch xen k: nhp vn đu nhưng mt
nhp mnh xen k mt nhp yếu. Nguyên
nhân do suy tht trái, trên lâm sàng
thưng kèm tiếng T3.
21
Mch đôi: đây là ri lon nhp d nhm
vi mch xen k. M ch đôi là do mt
nhát bóp tim bình thưng xen k vi mt
nhp ngoi tâm thu. T h tích nhát bóp
ca ngoi tâm thu thì ít hom so vi nhát
bóp bình thưng.
M ch nghch: cưng đ mch gim khi
hít vào. Nếu không rõ thì đo huyết áp.
Huyết áp tâm thu gim hơn 10 mmHg.
Gp trong chèn ép tim cp, viêm màng
ngoài tim co tht và bnh phi tc nghn
mn tính.
Mch tĩnh mch
Mch bình thưng: có hai đình a và v
(như dã nói phn trên).
Mch trong rung nhĩ: mt sóng a.
M ch trong h van ba lá: sóng v ln và
dến sm hơn sóng
V
bình thưng.
Mch có sóng a khng l: gp trong hp
van ba lá, bnh phoi mn tính, hp đng
mch phi, tăng áp mch phi.
Mch trong viêm màng ngoài tim co
tht: có nhánh xung
X
khng
l
xut
ún ngay khi khi đu tâm thu.
Hình 2.21: Mch yếu nh
22
| 1/236

Preview text:

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ Hồ CHÍ MINH BỘ M Ô N N Ộ I TRIỆU CHỨNG HỌC I M 0 I KHOA Chủ biên: CHÂU NGỌC HOA
NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC
Chi nhánh Thành phô Hồ Chí Minh' 2012 C h ủ b iê n PGS.TS. Châu Ngọc Hoa
Chủ nhiệm Bộ môn Nội - DHYD B a n b iê n s o ạ n ThS. Lê Khắc Bảo ThS. Võ Thị Mỹ Dung TS. Quách Trọng Đức ThS. Phạm Thị Hảo TS. Bùi Hữu Hoàng
PGS. TS. Trần Thị Bích Hương TS. Tạ Thị Thanh Hương ThS. Nguyễn Đức Khánh PGS. TS. Trần Văn Ngọc* TS. Nguyễn Thị Tố Như ThS. Bùi Xuân Phúc BS. CKI. Võ Mỹ Phượng
ThS. Huỳnh Ngọc Phương Thảo BS. Hồ Xuân Thọ ThS. Lê Thị Huyền Trang
BS.CKI. Võ Thị Lương Trân T h S .Lê Thượng Vũ TS. Trần Kim Trang* PGS. TS. Nguyễn Văn Trí ** B a n b iê n tậ p PGS. TS. Châu Ngọc Hoa ThS. Nguyễn Thành Tâm Nguyễn Thị Minh Tuyển***
Phó Chủ nhiệm Bộ môn Nội ĐHYD
** Chủ nhiệm Bộ môn Lão ĐHYD
*** Thư ký Bộ môn Nội DHYD MỤC LỤC Trang Bài 1. B ện h án n ộ i k h o a 7 Bài 2.
K h á m h ệ th ố n g đ ộ n g m ạ c h tĩn h m ạch 11 Bài 3. K h á m tim , 28 Bài 4.
T riệ u c h ứ n g c ơ n ăn g tim m ạc h 38 Bài 5. K h á m p hổi 51 Bài 6.
T riệ u c h ứ n g c ơ n ăn g h ô h ấp 66 Bài 7.
C ác h ộ i c h ứ n g lâm sà n g h ô h ấp 79 Bài 8.
X é t n g h iệ m c ậ n lâ m sà n g h ô h ấp 91 Bài 9. K h á m b ụ n g 102 Bài 10.
T riệ u c h ứ n g c ơ n ăn g tiêu h ó a 111 Bài 11. C h ẩn đ o án g an to 125 Bài 12.
H ộ i c h ử n g v àn g d a 133 Mài.ỉ3.\ C ỗ trư ớ n g 143
T iê u c h ả y v à T á o b ó n 158 ^ B m ĩ s ý
X é t n g h iệ m ch ứ c n ăn g g an 167 Bài 16.
T iể u n h iều - T iể u ít - V ô n iệu - T iể u đ ạ m 176 Bài 17.
C ác x é t n g h iệ m c ơ b àn tro n g th ận h ọc 194 Bài 18. K h á m klrớp 213 Bài 19. C h ẩ n đ o án p hù 2 20 Bcìi 20. C h ẩ n đ o án sốt 229 Bài 21.
C ấp cứ u n g ừ n g h ô h ấp tu ần h o àn 2 34 BỆNH ÁN NỘI KHOA Hẩ Xuân Thụ MỰC TIÊU
1. Giúi thích được ý nghĩa cua bệnh án nội khoa.
2. Thực hiện đúng các trình tự cùa một bệnh án nội khoa.
Mỗi bệnh nhân điều trị đều dược lập một B Ệ N H S ử
hồ sơ bệnh án. Hồ sơ bệnh án dể theo dõi
Là lịch sử bệnh, là diễn tiến bệnh từ khi
bệnh m ột cách thuận lọi, nghiên cứu khoa
bệnh khởi phát cho đến lúc nhập viện (nếu
học và có mục đích pháp y. Bệnh án là văn
làm bệnh án ngay lúc nhập viện), phần sau
bàn đầu tiên trong hồ sơ bệnh án. Có thế nói
nhập viện (nếu làm bệnh án m ột thời gian
bệnh án là văn bản về nhận xét, chấn đoán,
sau). Diễn tiến bệnh bao gồm những triệu
điều tiị ban đâu của bệnh nhân dó. Do dó bệnh
chúng xuất hiện theo thứ tự thời gian và có
án là không thể thiếu và bệnh án góp phần
mối quan hệ giữa các triệu chím g đó kể cá
quan trọng trong diều trị và theo dõi bệnh.
phần được khám , chẩn đoán, điều trị.
Bệnh án này được thống nhất sử dụng
Đe có m ột bệnh sứ chất lượng, đầy đù,
trong học tập cho dối tượng sinh viên. Bệnh
lô ràng mà khi được trình bày người nghe có
án nội khoa gồm các phần sau dây.
thể hình dung dược diễn tiến bệnh và qua dó
có thể phần nào đi đến được chẩn đoán, cần HÀNH CHÍNH
có ba biết: biết hỏi, biết nghe và biết viết.
Họ và t ê n : ...................................................
Biết hỏi là biết gợi cho bệnh nhân kể lại
T u ồ i:......Phái tính: N am /N ữ........................
bệnh m ột cách rõ ràng đầy đủ. B iết nghe là
N ghề n g h iệ p :..............................................
biết nhận định triệu chứng nào là quan trọng
Địa c h í : .......................................................
là chính, triệu chứng nào là phụ và mối quan
N gày nhập v iệ n :.........................................
hệ giữa các triệu chứng đó. Biết viết là biết
Sô giường:............ K h o a :...........................
viết lại m ột cách chính xác và hoàn chinh.
Bệnh sứ rất quan trọng, có thể nói bệnh LÝ DO NHẬP VIỆN
sứ giúp chúng ta nhũng thông tin cần thiết
Thường là triệu chứng c ơ năng, cũng có hướng đến chẩn đoán.
thể là m ột triệu chứng thực thể làm bệnh
Bệnh khởi phát cách nhập viện bao lâu
nhân khó chịu hoặc quan tâm đi khám và
(thời gian tính bầng giờ, ngày, tháng...), có
nhập viện. Có the m ột hoặc nhiều hơn. Neu
các triệu chứng gì (kể theo thứ tự thời gian),
nhiều hơn m ột, thì nên chọn triệu chứng
quan hệ với nhau thế nào (ói làm giảm
chính phụ dể đi đến chẩn đoán. T riệu chứng
đau...). Bệnh nhân được khám chẩn đoán và
được diễn tá theo từ ngữ của bệnh nhân.
diều trị gì và tiến triển ra sao với điểu trị
Viết: Bệnh nhân nhập viện vì lý do: ........... dó... 7 TC BS LBA • Tim mạch. • Hô hấp. • Tiêu hóa. ’ T " ^ * • Tiết niệu, sinh dục. KB NV: Nhập viện • Thần kinh. • KB: khỏi bệnh. • Cơ, xương, khớp. • TC: tiền căn. • BS: bệnh sử. KHÁM LÂM SÀNG • LBA: làm bệnh án.
Khám lâm sàng để phát hiện các triệu
chứng thực thể. Khám lâm sàng gồm nhìn,
TIÊN CĂN (tiền sử)
sờ, gõ, nghe và làm các nghiệm pháp. Các
Tiền căn là ghi nhận những bất thường
triệu chúng thực thể sẽ ghi nhận như sau.
có trước bệnh sử. Bao gồm: Dấu hiệu sinh tền Tiền căn cá nhân
Mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thờ, nước
• Tiền căn sản phụ khoa (bệnh nhân nữ): tiểu trong 24 giờ. PARA, kinh nguyệt... Thể trạng
• Tiền căn bệnh lý: bao gồm bệnh lý
Béo hay gầy, suy kiệt hay béo phì, chính
nội/ngoại khoa, theo thứ tự thời gian,
xác nhất là tính theo chiều cao và cân nặng.
càng rõ, càng cụ thể càng tốt.
• Thói quen sinh hoạt: thói quen (thói
Các triệu chứng tổng quát khác
quen xấu có thể gây bệnh)
Ngoài các triệu chứng ỡ phần trên, còn
+ Rượu: lượng uống/ngày và thời gian
các triệu chúng khác như vàng da niêm, da uống.
niêm nhạt, trắng bệch, phù toàn thân, xuất
huyết da niêm. Các triệu chứng được tập
+ Thuốc lá: gói/ngày, gói/năm.
hợp thành toàn thân, qua khám từng vùng,
• Tiền căn tiếp xúc hóa chất.
nếu tất cả các vùng đều có (và sẽ không còn
• Quan hệ cá nhân: bạn thân, người yêu
được ghi nhận khi khám từng vùng). (ví dụ lao phổi).
Khám từng vùng (hay tùng cơ quan bộ Tiền căn gia đình phận mỗi vùng).
Ghi nhận các bệnh mà người trong gia Đầu mặt cổ
đình mắc phải càng cụ thể, rõ ràng càng tốt. Ghi nhận về:
Ví dụ mẹ bị tăng huyết áp, tai biến mạch • Niêm mạc mắt. máu não năm 1980. • Kết mạc mắt.
LƯỢC QUA CÁC Cơ QUAN • Tuyến giáp.
Ghi nhận các triệu chứng cơ năng hiện
• Tình mạch cồ ớ tư thế dầu cao 45°.
có lúc làm bệnh án theo từng hệ cơ quan. Ngực
Chú ý liệt kê ý, mô tả ngắn gọn, đầy đù.
Ghi nhận về lồng ngực, tim, phổi. 8 Bụng
X) nhập viện YÌ lý d o ..............qua thăm hỏi
Có phản úng hay không có phản ứng
và khám bệnh phát hiện các triệu chửng và
thành bụng, bụng mềm, đề kháng thành bụng,
hội chúng sau: 1- 2- 3- 4- 5-, Phần tóm tắt
co cứng, T ham gia di động theo nhịp thở
bệnh án có thể được trình bày theo hướng hay không?
thu gọn bệnh án chính rồi đưa ra các vấn dề chẩn đoán. • Bụng dầy hơi. • Gan, lách, thận. C H Á N Đ O Á N
• Báng bụng tuần hoàn bàng hệ, khối u...
Chấn doán lúc này là chẩn doán lâm Tứ chi
sàng, tức là chần đoán bệnh m à bệnh nhân
Biến dạng, teo cơ, phù, xuất huyết da
mẳc phải. Chẩn đoán này lấy c ơ sờ là các
niêm. Cột sống có gù, vẹo, điếm đau...
triệu chứng lâm sàng. C hẩn đoán là m ột quá
trình suy luận (viết thành là biện luận hay Hạch ngoại biên
biện m inh). D ựa vào các triệu chứng lâm Hạch cổ, nách, bẹn...
sàng phát hiện được. Suy luận cần họp lý,
chặt chẽ và dúng. M ột cách cụ thể suy luận Thần kinh
đúng để chẩn đoán đúng là hợp với thực tể.
Tối thiểu phái có tri giác, dấu m àng não,
dấu thẩn kinh định vị (là các dấu hiệu thần
Chẩn đoán có thề dựa theo:
kinh giúp định vị vị trí sang thương trong hệ
• Triệu chứng học: trong q uá trình suy thần kinh).
luận đề chẩn đoán ta thường chọn m ột
Thăm khám hậu m ôn, âm đạo khi cần
triệu chứng nồi bật (hay triệu chứng
thiết và phái có bác sĩ điều trị ở bên cạnh khi
trung tâm ) phối họp với các triệu chửng
khám. K hám lâm sàng tốt phối hợp với bệnh
còn lại (các triệu chứng đi kèm ) theo lý
sù' tốt sẽ giúp ta 90% đoạn đường đi đến
luận của khóa triệu chứng học. chấn đoán.
• Bệnh lý học: chẩn đoán dựa vào triệu
chứng phát hiện được về các triệu chứng
T Ó M T Ắ T B Ệ N H ÁN (liệt kê các vấn dề)
này phù họp với bệnh nào càng nhiều thì
Nêu các triệu chứng và hội chímg có được
ta càng nghi bệnh đó càng có khá năng
qua thăm hỏi và khám bệnh. Khi liệt kê phải mắc phải.
nêu các dặc điềm của từng triệu chứng và
Khi chẩn đoán ta thường đưa ra m ột số
hội chúng m ột cách ngan gọn, đầy đù.
khả năng bệnh có thể m ẳc phải (chẩn đoán V í dụ:
phân biệt). T uy nhiên không nên đưa ra nhiều chẩn đoấn quá.
• Sốt 10 ngày, sốt cao có lạnh run, xuất
huyết tiêu hóa trên (ói m áu, tiêu phân
Cách viết chẩn đoán (A ) đen).
• Chẩn doán sơ bộ: viết m ột chẩn đoán.
• Hội chứng lăng áp lực lình mạch cửa:
• Chấn đoán phân biệt: m ột vài chẩn doán
báng bụng, tuần hoàn bàng hệ, lách to...
(cũng có thể v iế t:A v )
Khi nêu nên liệt kê theo triệu chủng cơ + 1.........
năng, triệu chứng thực the và tiên cãn. Trình + 2 .........
bày: tóm liỊÍ dây là bệnh nhân (N guyễn Văn 9 + 3........ • X quang phổi.
Sau khi nêu các chẩn đoán (có thể xày ra
• Đ iện tâm đồ (cho người lớn tuổi).
được) ta trình bầy phần biện luận. B iện luận • Siêu âm.
là nêu sự suy luận để đi đến chẩn đoán hay • X quang.
có thể nói đó là sự biện m inh cho chẩn
đoán. T rong phần biện luận ta phải nêu lý
Cận lâm sàng để chẩn đoán
do vì sao ta lại nghĩ đến chấn đoán đó nhiều
Đó là những cận lâm sàng cần làm phụ
hay ít theo thứ tự 1, 2, 3 m ột cách ngắn gọn
thuộc vào chần đoàn lâm sàng, hay nói cách và có lý,
khác chấn đoán gợi ta phái làm cận lâm sàng
nào để giúp chẩn đoán chính xác hon.
CÁC THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG CẦN
Cận lâm sàng dùng để hS trợ điều trị LÀM
Bao giờ cũng cần làm các thăm dò cận
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
lâm sàng để chẩn đoán xác định hoặc loại
Lấy cơ sở chẩn đoán lâm sàng để làm các
trừ. Chẩn đoán cận làm sàng bao giờ cũng
cận lâm sàng. Khi có kết quà cận lâm sàng ta
khách quan và chính xác hơn. Cận lâm sàng
phối họp với chẩn đoán lâm sàng đế có chấn
gồm cận lâm sàng thường quy và cận lâm
doán xác định. Đây là cơ sờ đế ta tiến hành sàng để chẩn đoán. điều tiị.
Cận lâm sàng thường quy
Cận lâm sàng thường quy là các cận lâm
ĐIÊU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG
sàng bắt buộc phải làm cho các bệnh nhân
T iến hành điều trị theo chẩn đoán xác
nhập viện để phát hiện các bệnh thường gặp
định và ghi nhận cụ thế y lệnh.
và thường không có triệu chứng lâm sàng đi
T iên lượng là đoán m ốc tiến triển bệnh
kèm với bệnh khiến bệnh nhân khám và
sẽ đi đến đâu. C ó thể triệu chứng bệnh là lốt, nhập viện.
xấu, dè dặt hay tứ vong... • Công thức máu.
• Phân tích nước tiểu. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. DeGowin’s Diagnostic Examination - 8lb
• Ký sinh trùng đường ruột. Edition. 2004. • Đ ường huyết.
2. Harrison’s Principles of Internal Medicine - • Urê huyết. 16'h Edition. 2005. 10
KHÁM HỆ THÒNG ĐỘNG TĨNH MẠCH Nguyễn Văn Trí M Ụ C TIÊU
1. Nêu được ý nghĩacáclì khám các động nutch: động mạch cánh, cánh lay, quay, trụ, đùi,
khoeo, mu bìm chân, chày sau.
2. Nêu được s điều cần lưu ý khi đo huyết áp.
ỉ. Nêu được
V nghĩa cùa việc khám tĩnh mạch cánh.
4. Trình bày được cách khám tĩnh mạch cành và đo áp lực tĩnh mợclì canh.
X Kê được một so mạch cùa động mạch
rờ mạch lĩnh mạch cánh bất thường.
6. Mô tá và nói lên ý nghĩa cùa hai nghiệm pháp đánh giá chức năng cùa van trong tĩnh mạch
chi. ĐẠI CƯƠNG
dơn gián như m ột ống dẫn và có vai trò rất ít
trong diều chình huyết áp. Hệ dộng mạcli
Hệ dộng m ạch m ang m áu đã bão hòa Hệ tĩnh mạch
ôxy từ lim đến các 1Ĩ1Ô trong cơ thể. Có thể
Tình m ạch tập trung máu từ các m ô về
sờ dược động m ạch khi động m ạch đi nông
lim. l-lình 2.3 m inh họa các tĩnh m ạch chính
dưới da hoặc di sát xương. C ác vị trí có thê
của cơ thể. Áp lực trong hệ tình m ạch thấp
sò' thấy m ạch dược ghi trong hình 2.1. Khi
hơn áp lực trong hệ dộng m ạch rất nhiều.
thất trái tống m áu ra dộng m ạch chú cùng là
M áu từ tĩnh m ạch ớ ngực và bụng được dẫn
lúc sóng mạch khởi dầu lan ra ngoại vi. c ầ n
lưu thụ dộng trục tiếp về lĩnh m ạch chú dưới
nhớ là sóng mạch lan ra ngoại vi nhanh hơn
hoặc gián tiếp qua lĩnh m ạch azygos. ờ tư
dòng m áu chảy. K et quả ghi nhận qua do áp
thế đứng, sự hồi lưu cùa tình m ạch dầu và
lực trong lòng m ạch cho kết quả tưong ứng
cồ có sự tham gia cùa trọng lực. ở tình
với kết quả ghi nhận dược qua cám giác của
mạch chi, đặc biệt là chi dưới, sự hồi lưu
ngón tay đè trên thành động mạch (hình
tĩnh m ạch thụ động không đú hiệu quà. Hệ
2.2). N hùng yếu tố ảnh hưởng đến mạch
tình m ạch chi được chia thành tĩnh m ạch sâu
được liệt kê trong bảng 2.1. Ctíc tiếu động
và tình m ạch nông. T rong lòng tĩnh m ạch có
mạch giữ vai trò quan trọng trong điều chinh
hệ thống van m ột chiều giúp m áu di chuyển
kháng lục ngoại biên. N hững dộng m ạch lớn
một chiều về tim. Khi vận dộng, cơ co thắt
như động mạch đùi, cánh, quay hoạt động
ép vào tĩnh m ạch sâu giúp máu di chuyến dề dàng về tim.
B ảng 2.1. N hững yếu tố ánh hướng đến mạch
Vận tôc tông m áu cùa tim
Thề tích nhát bóp cùa tim (giảm khi nhịp nhanh, suy tim)
K háng lực ngoại vi (giảm gây trụy m ạch)
Tắc nghẽn buồng thoát thất trái (m ạch lên chậm trong hẹp động m ạch chú)
Dộ dàn hồi của mạch m áu ngoại vi (người già mạch củng)____________ 11 DM (tili
H ìn h 2.1: Vị trí mạch sờ được 100 inmHg Tâm thu
H ình 2.2: Tương quan giữa mạch và áp lực
H ình 2.3: Tĩnh mạch chính cùa cơ thể. trong lòng mạch.
C Á C H K H Á M C H I T R Ê N M ạch quay
Quan sát cả hai chi từ đầu ngón đến vai.
Bằng mặt lòng của đầu ngón trỏ và đầu
Chú ý đến kích thước và sự cân đối của hai
ngón giữa sờ mạch quay ở cạnh ngoài mặt
chi, màu sắc của da và móng, quan sát hệ
gấp cồ tay (hình 2.4). Khám mạch quay để
thống tĩnh mạch nông, phù.
đánh giá tần số tim và nhịp tim. Nếu nghi 12
Hình 2.4: Bắt m ạch quay
Hình 2.5: B ẳt m ạch cánh tay
ngờ có bất thường ờ động m ạch cánh tay, Mạch cánh tay
cần khám m ạch quay hai bên cùng lúc để so
T ốt nhất là bắt m ạch cánh tay bên phải
sánh dộ nẩy (volum e) và thời gian kéo dài
cũa bệnh nhân bằng ngón cái bên phải của
của m ạch (tim ing), c ầ n khám m ạch quay và
người khám. N gón tay cái đặt ở m ặt trước
mạch đùi cùng lúc nếu nghi ngờ có hẹp eo
khuỷu phía trong gân cơ nhị đầu, các ngón
động m ạch chủ. Khi hẹp eo động m ạch chủ
còn lại ôm lấy m ặt sau khuỷu. T uy nhiên phải
không chi độ nẩy cúa động m ạch đùi giảm
rất cẩn thận khi dùng ngón cái để lấy m ạch
mà m ạch đùi còn đến chậm hon đáng kể so
ví có thể nhầm với chính mạch cùa người khám với m ạch quay.
khi m à m ạch bệnh nhân quá yếu trong bệnh Mạch trụ
lý m ạch ngoại biên. Lợi điểm cùa ngón cái
là có cảm giác về động học nhạy hơn nhiều
S ờ m ạch tin ờ m ặt gập phía trong cồ tay.
so với các ngón khác, nhờ đó có thể giúp
Thường thì m ạch till không sờ thấy. Đ e đánh
nhận rõ tính chất mạch. C ó thể bắt m ạch cánh
giá động m ạch trụ có thể dùng test Allen.
tay bằng ngón trò và ngón giữa như hình 2.5.
Đặt hai ngón tay cài nhẹ nhàng trên hai mạch
quay của bệnh nhân, sau đó yêu cẩu bệnh Mạch cảnh
nhân nắm chặt hai lòng bàn tay lại. É p mạnh
M ạch cảnh ờ gần tim nên phản ánh hoạt
ngón cái để làm nghẽn hai m ạch quay và
động cùa tim tốt nhất. B ắt m ạch cảnh bên
yêu cầu bệnh nhân buông hai bàn tay ra ở tư
phải bệnh nhân bằng cách đặt m ặt lòng đình
thế lòng bàn tay xòe hoi gập nhẹ. Q uan sát
ngón tay cái của người khám lên thanh quản
m àu sắc cùa hai lòng bàn tay. Bình thường
của bệnh nhân, sau đó ép nhẹ ra phía sau
lòng bàn tay sẽ hồng lại nhanh vì m áu qua
bên (hình 2.6). C ách khám khác là dùng
động m ạch trụ đến lòng bàn tay. Nếu không
ngón trỏ và ngón giữa đặt m ột bên cổ bệnh
hồng trờ lại, có nghĩa là m ạch trụ bị tắc.
nhân (hình 2.7). Trong hẹp động m ạch chù 13
nặng, mạch cảnh lên chậm rât rõ. Nêu mạch
cơ tim phì đại, dấu mạch giật (jerky) có thê
cánh khó bắt mà mạch quay và mạch cánh
gặp do mạch lúc khởi đầu bình thường sau
tay dễ bất, nguyên nhân có thể do hẹp động
đó đột ngột tụt xuống do dòng phụt bị mất
mạch chủ vì cảng ra ngoại vi mạch càng trở
đột ngột lúc buồng thoát thất trái bị tẳc lại.
nên bình thường hơn (hình 2.8). Trong bệnh
Hình 2.6: Bắt mạch cảnh bằng ngón cái.
H ình 2.7: Bắt mạch cánh bằng ngón trò và ngón giữa. BỆNH CƠTĨM PHÌ ĐẠI Vách liên Ihấ! phì dại Kỳ tâm thu-kim Cơ nhú tõc ngltẻn buông Ỵtlúaĩthnt trái do phi đại vách liên thất Van 2 lá Sóng ìnychbicụl do nghen
dột n g ộ f ơ dầu tâm thu
H ình 2.9: Bệnh cơ tim phì đại: mạch giật do mạch chủ.
tẳc nghẽn buồng thoát thất trái. 4 14
C Á C H K H Á M C H I D Ư Ớ I M ạc h khoeo
Quan sát từ háng, mông đến ngón chân.
M ạch khoeo nằm sâu trong hố klioeo
Chú ý đên kích thước và sự cân đối cùa hai
nhưng có thế bắt được khi ép lên m ặt sau
chân, màu sắc da và móng, sự phân bố lông,
xương đùi. Bệnh nhân nằm trên giường
sắc tố da, nốt mần, sẹo, vết loét, dường tĩnh
phang vói đầu gối hơi cong. Người khám
mạch nông và những chỗ tĩnh mạch dãn, phù.
dùng các ngón tay củ a m ột bàn tay ép lên
trên các đầu ngón cùa m ột bàn tay còn lại M ạch đùi
đang đặt trên hố khoeo ờ sau khớp gối (hình
B ắt m ạch đùi đế đánh giá hoạt động cùa
2.11). K hám m ạch khoèo chú yếu để đánh
tim cũng tốt như m ạch cảnh. Khi có bệnh lý
giá bệnh lý m ạch ngoại vi, đặc biệt ở người
cứa động m ạch chú hoặc động m ạch chậu có cơn đau cách hồi.
thì m ạch đùi thường m ất hay giảm. Khi
khám, bệnh nhân nằm trên giường phẳng,
Mạch mu bàn chân và mạch chày sau
bộc lộ vùng cần khám (cời quần áo), ngón
B ắt m ạch này chủ yếu để đánh giá bệnh
cái hoặc ngón trò và giữa của người khám
lý m ạch m áu ngoại vi, m ặc dù có thể dùng
đặt tại điểm giữa của đường nối từ gai chậu
để đánh giá tần số m ạch và nhịp m ạch như
trước trên và xưomg mu (hình 2.10).
trường hợp bệnh nhân đang được gây mê.
Bắt m ạch m u bàn chân dọc theo m ặt bên cùa
gân duỗi dài ngón cái (hình 2.12). B ắt m ạch
chày sau ngay phía sau mắt cá trong (hình 2.13).
H ình 2.10: Bẳt mạch đùi.
H ình 2.11: Bắt m ạch khoeo. 15
H ình 2.12: Bắt mạch mu chân.
H ình 2.13: Bắt mạch chày sau. ĐO HUYẾT ÁP
Trên lâm sàng, để xác định huyết áp
trước tiên cần dùng máy đo huyết áp và ống
nghe. Băng quấn của máy đo bao quanh cánh
tay trên khuýu (hình 2.14) và bơm hơi vào
trong băng quấn. Khi áp lực trong băng quấn
lớn hcm áp lực tâm thu ở động mạch cánh
tay, động mạch cánh tay bị ép và sẽ mất
mạch quay. Khi áp lực trong băng quấn
giảm từ từ đến lúc máu có thể tống qua chỗ
tắc nghẽn tạo nên âm thanh nghe được bằng
ống nghe đặt trên động mạch cánh tay tại khuỷu.
Những âm thanh này gọi là tiếng Korotkoíí
do thầy thuốc người Nga tên Korotkoff mô
tả đầu tiên. Khi ấp lực trong băng quấn giảm
dần thì tiếng Korotkoff rô lên, sau đó đột
ngột giảm và nhanh chóng mất hẳn. Ngay
Hình 2.14: Đo huyết áp bằng máy đo đồng
lúc mất hẳn gọi là pha 5 cùa Korotkoff; pha hồ và ống nghe
này dùng đễ xác định huyết áp tâm trương
trên lâm sàng. Tại thời điểm tiếng Korotkoff
Để đo huyết áp chính xác, cánh tay bệnh
đột ngột giảm hẳn gọi là pha 4. Pha 4 đúng
nhân để trần, băng quấn áp sát nhẹ nhàng.
với huyết áp tâm trương nhất khi so sánh với
Cánh tay bệnh nhân để ngang tim ờ tư thế
áp lực trong lòng động mạch nhưng pha 5 dễ
thư giãn. Tốt nhất là kiểm tra huyết áp tâm
cho kết quà giống nhau hơn giữa những
thu bằng ngón tay tnrớc khi đặt ống nghe.
người đo khác nhau. Hình 2.15 minh họa
Bởi vì một số bệnh nhân có huyết áp rất cao,
mối liên quan giữa áp lực trong bao quấn
tiếng Korotkoíí có thể biến mất rồi sau đó
với tiếng Korotkoff và áp lực động mạch.
xuất hiện trở lại khi áp lực trong bao quấn 16 TIÉNG KOROTKOFF Áp lực trong Dộng mạch dirói áp Ảp lực của Tiếng thổi động mạch lực bao quấn bao quấn mmHg Cao hom áp Không tiếng thổi ĐM bị tắc lực tâm thu không mạch Tâm thu Bằng áp lực ■ Q . _ . ü . tâm thu Nghe được tiếng Giữa áp lực tâm thu và tâm trương Nghe được tiếng Bằng áp lực a _______ ạ . ầm trương DM mờ như tâm trương Nghe được tiếng gần hoàn toàn Dưới áp lực tâm trương ĐM IĨ1Ờ liên tuc Mất tiếng (5 pha)
H ình 2.15: Mối liên quan giữa áp lực trong bao quấn m áy đo với tiếng K o ro tk o íĩv à áp lực dộng mạch.
giảm xuống. Hiện tượng này gọi là khoảng
huyết áp. Đo huyết áp lặp đi lặp lại nhiều
trống thính chẩn. Đe đo được chính xác áp
lần, kết quả những lần sau thường có xu
lực trong bao quấn nên giảm xuống từ từ, tốt
hướng thấp hơn lần trước. N ên nhớ có
nhất khoảng Im m H g/giây. H uyết áp kế thủy
trường hợp khi đo ớ bệnh viện ghi nhận
ngân nên giữ thẳng đím g, không được
huyết áp cao nhưng khi đo tại nhà hoặc qua
nghiêng. N ếu sừ dụng huyết áp kế đồng hổ
kết quá cùa m áy theo dõi huyết áp liên tục
phái thường xuyên điều chỉnh lại theo huyết
(holter) cho thấy huyết áp lại thấp hơn hoặc
áp kế thủy ngân vì huyết áp kế dồng hồ dễ
trở về bình thường. N guyên nhân gây thay sai lạc theo thời gian.
đổi huyết áp như vậy hiện còn bàn cãi. N hư
Bệnh nhQn có huyết áp cao thường có
vậy cần đo huyết áp nhiều lần trước khi xác
triệu chúng đi kèm như thay đổi đáy mắt,
định là tăng huyết áp, nhất là ờ những người
phì dại thất trái, đạm niệu. N hũng người
không có tổn thưong cơ quan đích. N hững
không có triệu chúng biểu hiện, khi đo
điếm quan trọng khi đo huyết áp được tóm
huyết áp ngẫu nhiên m ột lần duy nhất mà tăt như sau:
ghi nhận con số huyết áp cao, không được
• M ờ trần cánh tay được đo.
phép vội vã chẩn đoán xác định lầ tăng
• Để cánh tay ngang tim tư thế thư giãn. 17
• Kích thước băng quấn phù họp: băng
Thí dụ, áp lực tĩnh mạch giảm khi sức tống
quấn lớn cho cánh tay mập, băng quấn
máu cùa thất trái giảm hoặc thể tích máu lưu nhỏ cho trẻ em.
thông giàm. Áp lực tĩnh mạch tăng khi suy
• Xác định huyết áp tâm thu bàng tay
tim phải hoặc do tăng áp lực trong màng trước khi áp ống nghe.
ngoài tim ngăn càn sự hồi lưu của máu về nhĩ phải.
• Giảm áp lực bao quấn không nhanh hơn lmmHg/giây.
Trong phòng thí nghiệm, áp lực tĩnh
mạch được đo từ điếm 0 trong buồng nhĩ
• Xác định huyết áp tâm trương dựa vào
phải. Trên lâm sàng không thể xác định
pha 5 cùa Korotkoff (mất hẳn âm).
chính xác được điểm này cho nên người ta
• Huyết áp kế đồng hồ cần điều chình
chọn góc ức (hình 2.17-2.18). Chiều cao cùa
thường xuyên theo huyết áp kế thủy
góc ức so với nhĩ phải gần như không đổi dù ngân.
bệnh nhân đứng, ngồi hay nằm vào khoảng
• Nếu sừ dụng huyết áp kế thủy ngân, phải 5 cm.
để huyết áp kế thẳng đứng.
Có thể đo áp lực tĩnh mạch ớ bất cứ nơi
nào trong hệ thống tĩnh mạch nhưng đo áp lực
ÁP Lực TĨNH MẠCH CẢNH VÀ
tĩnh mạch cảnh trong đánh giá tốt nhất chức MẠCH TĨNH MẠCH CẢNH
năng tim phải vì tỉnh mạch này thông trực
Áp lực tĩnh mạch hệ thống nhò hơn
tiếp với nhĩ phải. Nếu không thấy tĩnh mạch
nhiều so với áp lực động mạch. Áp lực tĩnh
cành trong có thể khảo sát tĩnh mạch cảnh
mạch phụ thuộc vào co bóp thất trái, nhưng
ngoài nhưng ít chính xác hơn. Mức áp lực
lực của thất trái bị mất đi nhiều trong quá
tĩnh mạch được xác định ờ mức cao nhất của
trình di chuyển ra động mạch đến mao
dao động tĩnh mạch cành trong hoặc ờ ngang
mạch. Nó còn phụ thuộc thể tích máu trong
điểm mà tĩnh mạch cảnh ngoài xẹp, Khoảng
lòng tĩnh mạch và chức năng nhận - tống
cách thẳng đứng giữa điểm này và góc ức cho
máu của thất phải. Nếu có bất kỳ những thay
ta tính được áp lực tĩnh mạch. Ví dụ áp lực
đổi bệnh lý ảnh hường đến các yếu tố trên
tĩnh mạch cành cao 2 cm trên góc ức thì áp
đều có thể làm thay đồi áp lực tĩnh mạch.
lực tĩnh mạch trang tâm khoảng 7 cm. a I Ị Ị Ị st s2 S1 s2
Hình 2.17: Khám tĩnh mạch cảnh. Bệnh
Hình 2.16: Hình minh họa các sóng tĩnh
nhân nằm ngừa 45 độ. Mạch tĩnh mạch canh mạch.
binh thường ngay trên xương đòn. 18
Đế có thể thấy được mực của áp lực tĩnh
• Sóng xuống X phản ánh áp lực nhĩ phải
m ạch cần phải thay đồi tư thế bệnh nhân. Ví
giám do n h ĩ phải dãn ra, xuất hiện cuối
dụ. mực áp lực tĩnh m ạch bằng 0 so với góc
thì tâm thu (trước tiếng T2).
ức thì rất khó thấy dược mạch tĩnh mạch
• S óng lên v phàn ánh áp lực tăng do van
cành, nhưng nếu có thì nằm ngay trên xương
ba lá đóng lại và n h ĩ được đổ đầy, xuất
đòn. Hạ thấp đầu giưòng bệnh nhân xuống hiện ngay tiếng T2.
sẽ thấy dễ hơn. Trái lại nếu áp lực tĩnh m ạch
• Sóng xuống y phản ánh áp lực giảm do
quá cao thì không thể xác định được đinh
van ba lá m ờ ra làm tâm n h ĩ phải rỗng,
cao nhất của tĩnh mạch, nếu cho bệnh nhân
xảy ra ờ đầu tâm trương (sau tiếng T2).
ngồi thẳng thì có thể xác định được điểm
Đe khám bệnh nhân, cần tạo cho bệnh cao nhất đó.
nhân tu thế thoải mái, đầu được kê nhẹ h ên
Á p lực tĩnh m ạch cánh được đánh giá là
gối nằm dê cơ ức đòn chũm thư giãn, đẩu
tăng khi mực cao nhất cùa dao động lớn hon
giường nâng cao khoảng 30-45°, điều chỉnh
3-4 cm so với góc irc ở tư thế bệnh nhân
sao cho m ạch tĩnh m ạch cảnh có thể thấy rõ nẳm 45°.
ớ nừa dưới cố. Chú ý khám cả hai bên cố.
N hững dao động thấy dược ở tĩnh mạch
Tĩnh m ạch dãn m ột bên, đặc biệt là tĩnh
cánh trong (có thế thấy được ờ tĩnh mạch
m ạch cành ngoài có thể gây nhầm lẫn do
cành ngoài) phàn ánh sự thay đồi áp lực
những yếu lố tại chỗ cổ gây ra.
trong buồng nhĩ phải. Tĩnh m ạch cảnh trong
Tìm tĩnh m ạch cảnh ngoài mỗi bên. Sau
bên phái nối trực tiếp với nhĩ phải nên nó
đó tìm m ạch của tĩnh m ạch cánh trong. Vì
phán ánh sự thay dồi áp lực ở nhĩ phải chính
tĩnh m ạch cánh trong nằm sâu trong cơ cho xác nhất.
nên không thể thấy được. Quan sát được
Quan sát kỹ m ạch nhấp nhô cùa tĩnh
m ạch của tĩnh m ạch cánh trong là do nó
truyền qua phẩn m ô m ềm chung quanh. Tìm
mạch cảnh trong (thinh thoảng có cả ờ tĩnh
nó ờ trong hõm ức giữa những sợi dây chẳng
m ạch cành ngoài) gồm có hai sóng lên và
ức đòn chũm trên xương úc và xương đòn hai sóng xuống:
hoặc ngay phía sau cơ ức đòn chũm, c ầ n
e Sóng lên a phản ánh áp lực nhĩ phải tăng
phân biệt m ạch của tĩnh m ạch cành trong và
do nhĩ bóp xuất hiện trước tiếng T i.
m ạch động mạch cảnh ở gần đó (bảng 2.2). 19
B ảng 2.2: Phân biệt mạch tĩnh mạch cành và mạch động mạch cành T ĩn h m ạch Đ ộng m ạch Hiếm khi sờ thấy Sờ thấy
Gợn sóng nhẹ, thường có 2 đỉnh và 2 đáy.
Lực nẩy mạnh và chi có m ột sóng hướng ra.
M ạch mất đi khi đè nhẹ ngay góc ức xương Đè nhẹ mạch không mất. đòn.
Mạch không bị ảnh hường khi hít vào.
M ạch yếu đi khi hít vào.
Mạch không đổi theo tư thế.
M ạch thay đổi theo tư thế, mạch yếu và giảm
xuống khi ngồi thẳng,_________________
Đe đo áp lực tĩnh m ạch cảnh trong, ta
không vẫn cần làm nghiệm pháp phản hồi
tính khoảng cách thẳng đứng từ điểm dao
gan tĩnh mạch cảnh (bụng cảnh). Đặt bệnh
động cao nhất của tĩnh mạch cảnh trong so
nhân ớ vị trí sao cho mực cao nhất cùa mạch
với góc ức. Nếu nh u không thấy được mạch
thấy rõ ờ nửa dưới cổ. Bàn tay người khám
cùa tĩnh mạch cành trong thì tìm điểm cao
đặt lên giữa bụng và ấn nhẹ xuống với một
nhất của tĩnh mạch cảnh ngoài nơi phồng
áp lực cố định duy trì từ 30-60. Tay người lên so vói góc ức.
khám phải ấm và bệnh nhân phải thư giãn và
thở nhẹ nhàng. Nếu bàn tay người khám đè
PH Ả N H Ỏ I GAN T ĨN H M Ạ C H CẢ N H
lên vùng có cảm giác đau thì di chuyển sang
vùng khác. Quan sát sự gia tăng áp lực khi
Neu nghi ngờ có suy tim sung huyết, dù
ấn. Sự gia tăng thoáng qua là bình thường.
áp lực tĩnh mạch cảnh có biểu hiện tăng hay
B ảng 2.3: Nguyên nhân và đặc điềm của áp lực tĩnh mạch cảnh tăng T h ư ờ n g gặp Suy tim sung huyết D ạng sóng bình thường H ờ van ba lá Dạng sóng hình V lớn í t gặp Chèn ép tim cấp
Áp lực tĩnh m ạch tăng rất cao, dạng sóng khó đánh giá Thuyên tắc mạch phổi H iếm Tắc tĩnh mạch chủ trên K hông thấy sóng
Viêm m àng ngoài tim co thắt
Đường sóng đi xuống ngay tiền tâm thu đột ngột Hẹp van ba lá
Đường sóng đi xuống ngay tiền tâm thu chậm 20
KHÁM MỘT SỐ TRIỆU CHÚNG KHÁC
khả năng. S au khi bệnh nhân đứng được
khoáng 20 giây, tháo garrot và quan sát tĩnh
Viêm tắc tĩnh mạch sâu
m ạch. Bình thường không có việc gì xày ra
Đe chân bệnh nhân tư thế gập gối và thư
vì van có khả năng ngăn được dòng trào
giãn. Các ngón tay cùa người khám ấn nhẹ
ngược. N eu tĩnh m ạch phồng ra hơn nữa
vào cơ bắp chuối về phía xương chày và tìm
chứng tò van của tĩnh m ạch hiển m ất khả
vùng có cám giác đau. Tìm vùng căng cứng
năng ngăn được dòng trào ngược.
cúa cơ. T uy nhiên, viêm tắc tĩnh mạch thường không triệu chứng.
MỘT SỐ MẠCH ĐỘNG MẠCH VÀ
Viêm tắc tĩnh mạch nông
TĨNH MẠCH BÁT THƯỜNG
ủ n g đó hoặc đối m àu trên vùng da mà Mạch động mạch
tĩnh m ạch hiển đi. Neu nghi ngờ có viêm
• M ạch bình thường: áp lực khoảng 30-40
tĩnh m ạch, sờ dọc theo tĩnh m ạch xem bệnh
mrnHg. M ạch mềm mại và tròn.
nhân có đau không. Y êu cầu bệnh nhân
• M ạch yếu nhẹ: nhánh lên có thể chậm ,
đím g, quan sát tĩnh m ạch hiển có dãn không.
đỉnh kéo dài. Nguyên nhân có thê do
Một sế nghiệm pháp đặc biệt
giảm thể tích nhát bóp như suy tim, giảm
Đe đánh giá khả năng của van tĩnh mạch
thể tích tuần hoàn, hẹp động mạch chủ ở tĩnh mạch dãn.
nặng hoặc do tăng kháng lực ngoại vi do
quá lạnh hoặc do suy tim quá nặng.
Nghiệm pháp ép bằng tay
• M ạch nẳy mạnh: do áp lực m ạch táng, •
Dímg ngón tay sờ lên tĩnh m ạch dãn ờ
mạch mạnh và nẩy. M ạch tăng .và giảm
chân cùa bệnh nhân. Các ngón tay cùa bítn
đột ngột chú yếu càm nhận được đinh
tay khác ép mạnh lên tĩnh m ạch ở phía trên
cùa mạch. N guyên nhân gồm (1) tăng
cách ít nhất 20 cm , sờ tìm xung động truyền
thể tích nhát bóp và/hoặc giám kháng
đến các ngón của bàn tay dưới. Van tĩnh
lực ngoại vi như sốt, thiếu m áu, cường
mạch còn khá năng thì không có bất cứ một
giáp, hớ chủ, dò động tĩnh m ạch, còn xung động truyền nào.
ống động m ạch, (2) tăng thể tích nhát
Nghiệm pháp đố đầy ngiiỢc dòng
bóp do nhịp tim chậm n h ư trong blốc nhĩ (Trendelenburg)
thất hoàn toàn, (3) độ đàn hồi cùa thành
Giúp đánh giá khả năng cứa van cùa các
động m ạch chù giảm n h u x ơ vữa động
tĩnh m ạch thông nối cũng như cùa tĩnh mạch
m ạch hoặc m ạch m áu cùa người lớn tuồi.
hiển. N âng chân bệnh nhân cao 90° để làm
• M ạch hai đinh: m ạch có hai đinh tăm
cạn máu trong lòng tĩnh mạch. G arrot ngang
thu. Nguyên nhân gồm hờ van động
phần trên đùi để bít tĩnh m ạch hiển lớn
m ạch chủ đơn thuần, hẹp hở van dộng
nhưng không được bít động m ạch đùi. Yêu
m ạch chủ và ít gặp hơn là bệnh cơ tim
cầu bệnh nhân dứng dậy. Quan sát khả năng phì dại.
đổ đầy tĩnh m ạch. B ình thường, tĩnh m ạch
• M ạch xen kẽ: nhịp vẫn đều nhưng một
hiển đố đầy chậm khoảng 35 giây, vì máu
nhịp m ạnh xen kẽ m ột nhịp yếu. Nguyên
phải chảy từ động m ạch qua m ao m ạch rồi
nhân do suy thất trái, trên lâm sàng
mới đến tĩnh mạch. Nếu tĩnh m ạch được đổ thường kèm tiếng T3.
đầy nhanh là do van của tĩnh m ạch noi m ất 21
• M ạch đôi: đây là rối loạn nhịp dễ nhầm Mạch tĩnh mạch
với m ạch xen kẽ. M ạch đôi là do m ột
• M ạch bình thường: có hai đình a và v
nhát bóp tim bình thường xen kẽ với m ột
(như dã nói ờ phần trên).
nhịp ngoại tâm thu. T hể tích nhát bóp
• M ạch trong rung nhĩ: m ất sóng a.
của ngoại tâm thu thì ít hom so với nhát
• M ạch trong h ờ van ba lá: sóng v lớn và bóp bình thường.
dến sớm hơn sóng V bình thường.
• M ạch nghịch: cường độ m ạch giảm khi
• M ạch có sóng a khổng lồ: gặp trong hẹp
hít vào. N ếu không rõ thì đo huyết áp.
van ba lá, bệnh phoi m ạn tính, hẹp động
H uyết áp tâm thu giảm hơn 10 m m Hg.
m ạch phổi, tăng áp m ạch phồi.
G ặp trong chèn ép tim cấp, viêm m àng
ngoài tim co thắt và bệnh phổi tắc nghẽn
• M ạch trong viêm m àng ngoài tim co m ạn tính.
thắt: có nhánh xuống X khống lồ xuất
Ịúện ngay khi khởi đẩu tâm thu.
H ình 2.21: M ạch yếu nhẹ 22