Giáo trình Triệu chứng học nội khoa | Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
Giáo trình Triệu chứng học nội khoa | Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. Tài liệu gồm 236 trang giúp bạn tham khảo, củng cố kiến thức và ôn tập đạt kết quả cao trong kỳ thi sắp tới. Mời bạn đọc đón xem!
Preview text:
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ Hồ CHÍ MINH BỘ M Ô N N Ộ I TRIỆU CHỨNG HỌC I M 0 I KHOA Chủ biên: CHÂU NGỌC HOA
NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC
Chi nhánh Thành phô Hồ Chí Minh' 2012 C h ủ b iê n PGS.TS. Châu Ngọc Hoa
Chủ nhiệm Bộ môn Nội - DHYD B a n b iê n s o ạ n ThS. Lê Khắc Bảo ThS. Võ Thị Mỹ Dung TS. Quách Trọng Đức ThS. Phạm Thị Hảo TS. Bùi Hữu Hoàng
PGS. TS. Trần Thị Bích Hương TS. Tạ Thị Thanh Hương ThS. Nguyễn Đức Khánh PGS. TS. Trần Văn Ngọc* TS. Nguyễn Thị Tố Như ThS. Bùi Xuân Phúc BS. CKI. Võ Mỹ Phượng
ThS. Huỳnh Ngọc Phương Thảo BS. Hồ Xuân Thọ ThS. Lê Thị Huyền Trang
BS.CKI. Võ Thị Lương Trân T h S .Lê Thượng Vũ TS. Trần Kim Trang* PGS. TS. Nguyễn Văn Trí ** B a n b iê n tậ p PGS. TS. Châu Ngọc Hoa ThS. Nguyễn Thành Tâm Nguyễn Thị Minh Tuyển***
■ Phó Chủ nhiệm Bộ môn Nội ĐHYD
** Chủ nhiệm Bộ môn Lão ĐHYD
*** Thư ký Bộ môn Nội DHYD MỤC LỤC Trang Bài 1. B ện h án n ộ i k h o a 7 Bài 2.
K h á m h ệ th ố n g đ ộ n g m ạ c h tĩn h m ạch 11 Bài 3. K h á m tim , 28 Bài 4.
T riệ u c h ứ n g c ơ n ăn g tim m ạc h 38 Bài 5. K h á m p hổi 51 Bài 6.
T riệ u c h ứ n g c ơ n ăn g h ô h ấp 66 Bài 7.
C ác h ộ i c h ứ n g lâm sà n g h ô h ấp 79 Bài 8.
X é t n g h iệ m c ậ n lâ m sà n g h ô h ấp 91 Bài 9. K h á m b ụ n g 102 Bài 10.
T riệ u c h ứ n g c ơ n ăn g tiêu h ó a 111 Bài 11. C h ẩn đ o án g an to 125 Bài 12.
H ộ i c h ử n g v àn g d a 133 Mài.ỉ3.\ C ỗ trư ớ n g 143
T iê u c h ả y v à T á o b ó n 158 ^ B m ĩ s ý
X é t n g h iệ m ch ứ c n ăn g g an 167 Bài 16.
T iể u n h iều - T iể u ít - V ô n iệu - T iể u đ ạ m 176 Bài 17.
C ác x é t n g h iệ m c ơ b àn tro n g th ận h ọc 194 Bài 18. K h á m klrớp 213 Bài 19. C h ẩ n đ o án p hù 2 20 Bcìi 20. C h ẩ n đ o án sốt 229 Bài 21.
C ấp cứ u n g ừ n g h ô h ấp tu ần h o àn 2 34 BỆNH ÁN NỘI KHOA Hẩ Xuân Thụ MỰC TIÊU
1. Giúi thích được ý nghĩa cua bệnh án nội khoa.
2. Thực hiện đúng các trình tự cùa một bệnh án nội khoa.
Mỗi bệnh nhân điều trị đều dược lập một B Ệ N H S ử
hồ sơ bệnh án. Hồ sơ bệnh án dể theo dõi
Là lịch sử bệnh, là diễn tiến bệnh từ khi
bệnh m ột cách thuận lọi, nghiên cứu khoa
bệnh khởi phát cho đến lúc nhập viện (nếu
học và có mục đích pháp y. Bệnh án là văn
làm bệnh án ngay lúc nhập viện), phần sau
bàn đầu tiên trong hồ sơ bệnh án. Có thế nói
nhập viện (nếu làm bệnh án m ột thời gian
bệnh án là văn bản về nhận xét, chấn đoán,
sau). Diễn tiến bệnh bao gồm những triệu
điều tiị ban đâu của bệnh nhân dó. Do dó bệnh
chúng xuất hiện theo thứ tự thời gian và có
án là không thể thiếu và bệnh án góp phần
mối quan hệ giữa các triệu chím g đó kể cá
quan trọng trong diều trị và theo dõi bệnh.
phần được khám , chẩn đoán, điều trị.
Bệnh án này được thống nhất sử dụng
Đe có m ột bệnh sứ chất lượng, đầy đù,
trong học tập cho dối tượng sinh viên. Bệnh
lô ràng mà khi được trình bày người nghe có
án nội khoa gồm các phần sau dây.
thể hình dung dược diễn tiến bệnh và qua dó
có thể phần nào đi đến được chẩn đoán, cần HÀNH CHÍNH
có ba biết: biết hỏi, biết nghe và biết viết.
Họ và t ê n : ...................................................
Biết hỏi là biết gợi cho bệnh nhân kể lại
T u ồ i:......Phái tính: N am /N ữ........................
bệnh m ột cách rõ ràng đầy đủ. B iết nghe là
N ghề n g h iệ p :..............................................
biết nhận định triệu chứng nào là quan trọng
Địa c h í : .......................................................
là chính, triệu chứng nào là phụ và mối quan
N gày nhập v iệ n :.........................................
hệ giữa các triệu chứng đó. Biết viết là biết
Sô giường:............ K h o a :...........................
viết lại m ột cách chính xác và hoàn chinh.
Bệnh sứ rất quan trọng, có thể nói bệnh LÝ DO NHẬP VIỆN
sứ giúp chúng ta nhũng thông tin cần thiết
Thường là triệu chứng c ơ năng, cũng có hướng đến chẩn đoán.
thể là m ột triệu chứng thực thể làm bệnh
Bệnh khởi phát cách nhập viện bao lâu
nhân khó chịu hoặc quan tâm đi khám và
(thời gian tính bầng giờ, ngày, tháng...), có
nhập viện. Có the m ột hoặc nhiều hơn. Neu
các triệu chứng gì (kể theo thứ tự thời gian),
nhiều hơn m ột, thì nên chọn triệu chứng
quan hệ với nhau thế nào (ói làm giảm
chính phụ dể đi đến chẩn đoán. T riệu chứng
đau...). Bệnh nhân được khám chẩn đoán và
được diễn tá theo từ ngữ của bệnh nhân.
diều trị gì và tiến triển ra sao với điểu trị
Viết: Bệnh nhân nhập viện vì lý do: ........... dó... 7 TC BS LBA • Tim mạch. • Hô hấp. • Tiêu hóa. ’ T " ^ * • Tiết niệu, sinh dục. KB NV: Nhập viện • Thần kinh. • KB: khỏi bệnh. • Cơ, xương, khớp. • TC: tiền căn. • BS: bệnh sử. KHÁM LÂM SÀNG • LBA: làm bệnh án.
Khám lâm sàng để phát hiện các triệu
chứng thực thể. Khám lâm sàng gồm nhìn,
TIÊN CĂN (tiền sử)
sờ, gõ, nghe và làm các nghiệm pháp. Các
Tiền căn là ghi nhận những bất thường
triệu chúng thực thể sẽ ghi nhận như sau.
có trước bệnh sử. Bao gồm: Dấu hiệu sinh tền Tiền căn cá nhân
Mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thờ, nước
• Tiền căn sản phụ khoa (bệnh nhân nữ): tiểu trong 24 giờ. PARA, kinh nguyệt... Thể trạng
• Tiền căn bệnh lý: bao gồm bệnh lý
Béo hay gầy, suy kiệt hay béo phì, chính
nội/ngoại khoa, theo thứ tự thời gian,
xác nhất là tính theo chiều cao và cân nặng.
càng rõ, càng cụ thể càng tốt.
• Thói quen sinh hoạt: thói quen (thói
Các triệu chứng tổng quát khác
quen xấu có thể gây bệnh)
Ngoài các triệu chứng ỡ phần trên, còn
+ Rượu: lượng uống/ngày và thời gian
các triệu chúng khác như vàng da niêm, da uống.
niêm nhạt, trắng bệch, phù toàn thân, xuất
huyết da niêm. Các triệu chứng được tập
+ Thuốc lá: gói/ngày, gói/năm.
hợp thành toàn thân, qua khám từng vùng,
• Tiền căn tiếp xúc hóa chất.
nếu tất cả các vùng đều có (và sẽ không còn
• Quan hệ cá nhân: bạn thân, người yêu
được ghi nhận khi khám từng vùng). (ví dụ lao phổi).
Khám từng vùng (hay tùng cơ quan bộ Tiền căn gia đình phận mỗi vùng).
Ghi nhận các bệnh mà người trong gia Đầu mặt cổ
đình mắc phải càng cụ thể, rõ ràng càng tốt. Ghi nhận về:
Ví dụ mẹ bị tăng huyết áp, tai biến mạch • Niêm mạc mắt. máu não năm 1980. • Kết mạc mắt.
LƯỢC QUA CÁC Cơ QUAN • Tuyến giáp.
Ghi nhận các triệu chứng cơ năng hiện
• Tình mạch cồ ớ tư thế dầu cao 45°.
có lúc làm bệnh án theo từng hệ cơ quan. Ngực
Chú ý liệt kê ý, mô tả ngắn gọn, đầy đù.
Ghi nhận về lồng ngực, tim, phổi. 8 Bụng
X) nhập viện YÌ lý d o ..............qua thăm hỏi
Có phản úng hay không có phản ứng
và khám bệnh phát hiện các triệu chửng và
thành bụng, bụng mềm, đề kháng thành bụng,
hội chúng sau: 1- 2- 3- 4- 5-, Phần tóm tắt
co cứng, T ham gia di động theo nhịp thở
bệnh án có thể được trình bày theo hướng hay không?
thu gọn bệnh án chính rồi đưa ra các vấn dề chẩn đoán. • Bụng dầy hơi. • Gan, lách, thận. C H Á N Đ O Á N
• Báng bụng tuần hoàn bàng hệ, khối u...
Chấn doán lúc này là chẩn doán lâm Tứ chi
sàng, tức là chần đoán bệnh m à bệnh nhân
Biến dạng, teo cơ, phù, xuất huyết da
mẳc phải. Chẩn đoán này lấy c ơ sờ là các
niêm. Cột sống có gù, vẹo, điếm đau...
triệu chứng lâm sàng. C hẩn đoán là m ột quá
trình suy luận (viết thành là biện luận hay Hạch ngoại biên
biện m inh). D ựa vào các triệu chứng lâm Hạch cổ, nách, bẹn...
sàng phát hiện được. Suy luận cần họp lý,
chặt chẽ và dúng. M ột cách cụ thể suy luận Thần kinh
đúng để chẩn đoán đúng là hợp với thực tể.
Tối thiểu phái có tri giác, dấu m àng não,
dấu thẩn kinh định vị (là các dấu hiệu thần
Chẩn đoán có thề dựa theo:
kinh giúp định vị vị trí sang thương trong hệ
• Triệu chứng học: trong q uá trình suy thần kinh).
luận đề chẩn đoán ta thường chọn m ột
Thăm khám hậu m ôn, âm đạo khi cần
triệu chứng nồi bật (hay triệu chứng
thiết và phái có bác sĩ điều trị ở bên cạnh khi
trung tâm ) phối họp với các triệu chửng
khám. K hám lâm sàng tốt phối hợp với bệnh
còn lại (các triệu chứng đi kèm ) theo lý
sù' tốt sẽ giúp ta 90% đoạn đường đi đến
luận của khóa triệu chứng học. chấn đoán.
• Bệnh lý học: chẩn đoán dựa vào triệu
chứng phát hiện được về các triệu chứng
T Ó M T Ắ T B Ệ N H ÁN (liệt kê các vấn dề)
này phù họp với bệnh nào càng nhiều thì
Nêu các triệu chứng và hội chímg có được
ta càng nghi bệnh đó càng có khá năng
qua thăm hỏi và khám bệnh. Khi liệt kê phải mắc phải.
nêu các dặc điềm của từng triệu chứng và
Khi chẩn đoán ta thường đưa ra m ột số
hội chúng m ột cách ngan gọn, đầy đù.
khả năng bệnh có thể m ẳc phải (chẩn đoán V í dụ:
phân biệt). T uy nhiên không nên đưa ra nhiều chẩn đoấn quá.
• Sốt 10 ngày, sốt cao có lạnh run, xuất
huyết tiêu hóa trên (ói m áu, tiêu phân
Cách viết chẩn đoán (A ) đen).
• Chẩn doán sơ bộ: viết m ột chẩn đoán.
• Hội chứng lăng áp lực lình mạch cửa:
• Chấn đoán phân biệt: m ột vài chẩn doán
báng bụng, tuần hoàn bàng hệ, lách to...
(cũng có thể v iế t:A v )
Khi nêu nên liệt kê theo triệu chủng cơ + 1.........
năng, triệu chứng thực the và tiên cãn. Trình + 2 .........
bày: tóm liỊÍ dây là bệnh nhân (N guyễn Văn 9 + 3........ • X quang phổi.
Sau khi nêu các chẩn đoán (có thể xày ra
• Đ iện tâm đồ (cho người lớn tuổi).
được) ta trình bầy phần biện luận. B iện luận • Siêu âm.
là nêu sự suy luận để đi đến chẩn đoán hay • X quang.
có thể nói đó là sự biện m inh cho chẩn
đoán. T rong phần biện luận ta phải nêu lý
Cận lâm sàng để chẩn đoán
do vì sao ta lại nghĩ đến chấn đoán đó nhiều
Đó là những cận lâm sàng cần làm phụ
hay ít theo thứ tự 1, 2, 3 m ột cách ngắn gọn
thuộc vào chần đoàn lâm sàng, hay nói cách và có lý,
khác chấn đoán gợi ta phái làm cận lâm sàng
nào để giúp chẩn đoán chính xác hon.
CÁC THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG CẦN
Cận lâm sàng dùng để hS trợ điều trị LÀM
Bao giờ cũng cần làm các thăm dò cận
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
lâm sàng để chẩn đoán xác định hoặc loại
Lấy cơ sở chẩn đoán lâm sàng để làm các
trừ. Chẩn đoán cận làm sàng bao giờ cũng
cận lâm sàng. Khi có kết quà cận lâm sàng ta
khách quan và chính xác hơn. Cận lâm sàng
phối họp với chẩn đoán lâm sàng đế có chấn
gồm cận lâm sàng thường quy và cận lâm
doán xác định. Đây là cơ sờ đế ta tiến hành sàng để chẩn đoán. điều tiị.
Cận lâm sàng thường quy
Cận lâm sàng thường quy là các cận lâm
ĐIÊU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG
sàng bắt buộc phải làm cho các bệnh nhân
T iến hành điều trị theo chẩn đoán xác
nhập viện để phát hiện các bệnh thường gặp
định và ghi nhận cụ thế y lệnh.
và thường không có triệu chứng lâm sàng đi
T iên lượng là đoán m ốc tiến triển bệnh
kèm với bệnh khiến bệnh nhân khám và
sẽ đi đến đâu. C ó thể triệu chứng bệnh là lốt, nhập viện.
xấu, dè dặt hay tứ vong... • Công thức máu.
• Phân tích nước tiểu. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. DeGowin’s Diagnostic Examination - 8lb
• Ký sinh trùng đường ruột. Edition. 2004. • Đ ường huyết.
2. Harrison’s Principles of Internal Medicine - • Urê huyết. 16'h Edition. 2005. 10
KHÁM HỆ THÒNG ĐỘNG TĨNH MẠCH Nguyễn Văn Trí M Ụ C TIÊU
1. Nêu được ý nghĩa rà cáclì khám các động nutch: động mạch cánh, cánh lay, quay, trụ, đùi,
khoeo, mu bìm chân, chày sau.
2. Nêu được s điều cần lưu ý khi đo huyết áp.
ỉ. Nêu được V nghĩa cùa việc khám tĩnh mạch cánh.
4. Trình bày được cách khám tĩnh mạch cành và đo áp lực tĩnh mợclì canh.
X Kê được một so mạch cùa động mạch rờ mạch lĩnh mạch cánh bất thường.
6. Mô tá và nói lên ý nghĩa cùa hai nghiệm pháp đánh giá chức năng cùa van trong tĩnh mạch chi. ĐẠI CƯƠNG
dơn gián như m ột ống dẫn và có vai trò rất ít
trong diều chình huyết áp. Hệ dộng mạcli
Hệ dộng m ạch m ang m áu đã bão hòa Hệ tĩnh mạch
ôxy từ lim đến các 1Ĩ1Ô trong cơ thể. Có thể
Tình m ạch tập trung máu từ các m ô về
sờ dược động m ạch khi động m ạch đi nông
lim. l-lình 2.3 m inh họa các tĩnh m ạch chính
dưới da hoặc di sát xương. C ác vị trí có thê
của cơ thể. Áp lực trong hệ tình m ạch thấp
sò' thấy m ạch dược ghi trong hình 2.1. Khi
hơn áp lực trong hệ dộng m ạch rất nhiều.
thất trái tống m áu ra dộng m ạch chú cùng là
M áu từ tĩnh m ạch ớ ngực và bụng được dẫn
lúc sóng mạch khởi dầu lan ra ngoại vi. c ầ n
lưu thụ dộng trục tiếp về lĩnh m ạch chú dưới
nhớ là sóng mạch lan ra ngoại vi nhanh hơn
hoặc gián tiếp qua lĩnh m ạch azygos. ờ tư
dòng m áu chảy. K et quả ghi nhận qua do áp
thế đứng, sự hồi lưu cùa tình m ạch dầu và
lực trong lòng m ạch cho kết quả tưong ứng
cồ có sự tham gia cùa trọng lực. ở tình
với kết quả ghi nhận dược qua cám giác của
mạch chi, đặc biệt là chi dưới, sự hồi lưu
ngón tay đè trên thành động mạch (hình
tĩnh m ạch thụ động không đú hiệu quà. Hệ
2.2). N hùng yếu tố ảnh hưởng đến mạch
tình m ạch chi được chia thành tĩnh m ạch sâu
được liệt kê trong bảng 2.1. Ctíc tiếu động
và tình m ạch nông. T rong lòng tĩnh m ạch có
mạch giữ vai trò quan trọng trong điều chinh
hệ thống van m ột chiều giúp m áu di chuyển
kháng lục ngoại biên. N hững dộng m ạch lớn
một chiều về tim. Khi vận dộng, cơ co thắt
như động mạch đùi, cánh, quay hoạt động
ép vào tĩnh m ạch sâu giúp máu di chuyến dề dàng về tim.
B ảng 2.1. N hững yếu tố ánh hướng đến mạch
Vận tôc tông m áu cùa tim
Thề tích nhát bóp cùa tim (giảm khi nhịp nhanh, suy tim)
K háng lực ngoại vi (giảm gây trụy m ạch)
Tắc nghẽn buồng thoát thất trái (m ạch lên chậm trong hẹp động m ạch chú)
Dộ dàn hồi của mạch m áu ngoại vi (người già mạch củng)____________ 11 DM (tili
H ìn h 2.1: Vị trí mạch sờ được 100 inmHg Tâm thu
H ình 2.2: Tương quan giữa mạch và áp lực
H ình 2.3: Tĩnh mạch chính cùa cơ thể. trong lòng mạch.
C Á C H K H Á M C H I T R Ê N M ạch quay
Quan sát cả hai chi từ đầu ngón đến vai.
Bằng mặt lòng của đầu ngón trỏ và đầu
Chú ý đến kích thước và sự cân đối của hai
ngón giữa sờ mạch quay ở cạnh ngoài mặt
chi, màu sắc của da và móng, quan sát hệ
gấp cồ tay (hình 2.4). Khám mạch quay để
thống tĩnh mạch nông, phù.
đánh giá tần số tim và nhịp tim. Nếu nghi 12
Hình 2.4: Bắt m ạch quay
Hình 2.5: B ẳt m ạch cánh tay
ngờ có bất thường ờ động m ạch cánh tay, Mạch cánh tay
cần khám m ạch quay hai bên cùng lúc để so
T ốt nhất là bắt m ạch cánh tay bên phải
sánh dộ nẩy (volum e) và thời gian kéo dài
cũa bệnh nhân bằng ngón cái bên phải của
của m ạch (tim ing), c ầ n khám m ạch quay và
người khám. N gón tay cái đặt ở m ặt trước
mạch đùi cùng lúc nếu nghi ngờ có hẹp eo
khuỷu phía trong gân cơ nhị đầu, các ngón
động m ạch chủ. Khi hẹp eo động m ạch chủ
còn lại ôm lấy m ặt sau khuỷu. T uy nhiên phải
không chi độ nẩy cúa động m ạch đùi giảm
rất cẩn thận khi dùng ngón cái để lấy m ạch
mà m ạch đùi còn đến chậm hon đáng kể so
ví có thể nhầm với chính mạch cùa người khám với m ạch quay.
khi m à m ạch bệnh nhân quá yếu trong bệnh Mạch trụ
lý m ạch ngoại biên. Lợi điểm cùa ngón cái
là có cảm giác về động học nhạy hơn nhiều
S ờ m ạch tin ờ m ặt gập phía trong cồ tay.
so với các ngón khác, nhờ đó có thể giúp
Thường thì m ạch till không sờ thấy. Đ e đánh
nhận rõ tính chất mạch. C ó thể bắt m ạch cánh
giá động m ạch trụ có thể dùng test Allen.
tay bằng ngón trò và ngón giữa như hình 2.5.
Đặt hai ngón tay cài nhẹ nhàng trên hai mạch
quay của bệnh nhân, sau đó yêu cẩu bệnh Mạch cảnh
nhân nắm chặt hai lòng bàn tay lại. É p mạnh
M ạch cảnh ờ gần tim nên phản ánh hoạt
ngón cái để làm nghẽn hai m ạch quay và
động cùa tim tốt nhất. B ắt m ạch cảnh bên
yêu cầu bệnh nhân buông hai bàn tay ra ở tư
phải bệnh nhân bằng cách đặt m ặt lòng đình
thế lòng bàn tay xòe hoi gập nhẹ. Q uan sát
ngón tay cái của người khám lên thanh quản
m àu sắc cùa hai lòng bàn tay. Bình thường
của bệnh nhân, sau đó ép nhẹ ra phía sau
lòng bàn tay sẽ hồng lại nhanh vì m áu qua
bên (hình 2.6). C ách khám khác là dùng
động m ạch trụ đến lòng bàn tay. Nếu không
ngón trỏ và ngón giữa đặt m ột bên cổ bệnh
hồng trờ lại, có nghĩa là m ạch trụ bị tắc.
nhân (hình 2.7). Trong hẹp động m ạch chù 13
nặng, mạch cảnh lên chậm rât rõ. Nêu mạch
cơ tim phì đại, dấu mạch giật (jerky) có thê
cánh khó bắt mà mạch quay và mạch cánh
gặp do mạch lúc khởi đầu bình thường sau
tay dễ bất, nguyên nhân có thể do hẹp động
đó đột ngột tụt xuống do dòng phụt bị mất
mạch chủ vì cảng ra ngoại vi mạch càng trở
đột ngột lúc buồng thoát thất trái bị tẳc lại.
nên bình thường hơn (hình 2.8). Trong bệnh
Hình 2.6: Bắt mạch cảnh bằng ngón cái.
H ình 2.7: Bắt mạch cánh bằng ngón trò và ngón giữa. BỆNH CƠTĨM PHÌ ĐẠI Vách liên Ihấ! phì dại Kỳ tâm thu-kim Cơ nhú tõc ngltẻn buông Ỵtlúaĩthnt trái do phi đại vách liên thất Van 2 lá Sóng ìnychbicụl do nghen
dột n g ộ f ơ dầu tâm thu
H ình 2.9: Bệnh cơ tim phì đại: mạch giật do mạch chủ.
tẳc nghẽn buồng thoát thất trái. 4 14
C Á C H K H Á M C H I D Ư Ớ I M ạc h khoeo
Quan sát từ háng, mông đến ngón chân.
M ạch khoeo nằm sâu trong hố klioeo
Chú ý đên kích thước và sự cân đối cùa hai
nhưng có thế bắt được khi ép lên m ặt sau
chân, màu sắc da và móng, sự phân bố lông,
xương đùi. Bệnh nhân nằm trên giường
sắc tố da, nốt mần, sẹo, vết loét, dường tĩnh
phang vói đầu gối hơi cong. Người khám
mạch nông và những chỗ tĩnh mạch dãn, phù.
dùng các ngón tay củ a m ột bàn tay ép lên
trên các đầu ngón cùa m ột bàn tay còn lại M ạch đùi
đang đặt trên hố khoeo ờ sau khớp gối (hình
B ắt m ạch đùi đế đánh giá hoạt động cùa
2.11). K hám m ạch khoèo chú yếu để đánh
tim cũng tốt như m ạch cảnh. Khi có bệnh lý
giá bệnh lý m ạch ngoại vi, đặc biệt ở người
cứa động m ạch chú hoặc động m ạch chậu có cơn đau cách hồi.
thì m ạch đùi thường m ất hay giảm. Khi
khám, bệnh nhân nằm trên giường phẳng,
Mạch mu bàn chân và mạch chày sau
bộc lộ vùng cần khám (cời quần áo), ngón
B ắt m ạch này chủ yếu để đánh giá bệnh
cái hoặc ngón trò và giữa của người khám
lý m ạch m áu ngoại vi, m ặc dù có thể dùng
đặt tại điểm giữa của đường nối từ gai chậu
để đánh giá tần số m ạch và nhịp m ạch như
trước trên và xưomg mu (hình 2.10).
trường hợp bệnh nhân đang được gây mê.
Bắt m ạch m u bàn chân dọc theo m ặt bên cùa
gân duỗi dài ngón cái (hình 2.12). B ắt m ạch
chày sau ngay phía sau mắt cá trong (hình 2.13).
H ình 2.10: Bẳt mạch đùi.
H ình 2.11: Bắt m ạch khoeo. 15
H ình 2.12: Bắt mạch mu chân.
H ình 2.13: Bắt mạch chày sau. ĐO HUYẾT ÁP
Trên lâm sàng, để xác định huyết áp
trước tiên cần dùng máy đo huyết áp và ống
nghe. Băng quấn của máy đo bao quanh cánh
tay trên khuýu (hình 2.14) và bơm hơi vào
trong băng quấn. Khi áp lực trong băng quấn
lớn hcm áp lực tâm thu ở động mạch cánh
tay, động mạch cánh tay bị ép và sẽ mất
mạch quay. Khi áp lực trong băng quấn
giảm từ từ đến lúc máu có thể tống qua chỗ
tắc nghẽn tạo nên âm thanh nghe được bằng
ống nghe đặt trên động mạch cánh tay tại khuỷu.
Những âm thanh này gọi là tiếng Korotkoíí
do thầy thuốc người Nga tên Korotkoff mô
tả đầu tiên. Khi ấp lực trong băng quấn giảm
dần thì tiếng Korotkoff rô lên, sau đó đột
ngột giảm và nhanh chóng mất hẳn. Ngay
Hình 2.14: Đo huyết áp bằng máy đo đồng
lúc mất hẳn gọi là pha 5 cùa Korotkoff; pha hồ và ống nghe
này dùng đễ xác định huyết áp tâm trương
trên lâm sàng. Tại thời điểm tiếng Korotkoff
Để đo huyết áp chính xác, cánh tay bệnh
đột ngột giảm hẳn gọi là pha 4. Pha 4 đúng
nhân để trần, băng quấn áp sát nhẹ nhàng.
với huyết áp tâm trương nhất khi so sánh với
Cánh tay bệnh nhân để ngang tim ờ tư thế
áp lực trong lòng động mạch nhưng pha 5 dễ
thư giãn. Tốt nhất là kiểm tra huyết áp tâm
cho kết quà giống nhau hơn giữa những
thu bằng ngón tay tnrớc khi đặt ống nghe.
người đo khác nhau. Hình 2.15 minh họa
Bởi vì một số bệnh nhân có huyết áp rất cao,
mối liên quan giữa áp lực trong bao quấn
tiếng Korotkoíí có thể biến mất rồi sau đó
với tiếng Korotkoff và áp lực động mạch.
xuất hiện trở lại khi áp lực trong bao quấn 16 TIÉNG KOROTKOFF Áp lực trong Dộng mạch dirói áp Ảp lực của Tiếng thổi động mạch lực bao quấn bao quấn mmHg Cao hom áp Không tiếng thổi ĐM bị tắc lực tâm thu không mạch Tâm thu Bằng áp lực ■ Q . _ . ü . tâm thu Nghe được tiếng Giữa áp lực tâm thu và tâm trương Nghe được tiếng Bằng áp lực a _______ ạ . ầm trương DM mờ như tâm trương Nghe được tiếng gần hoàn toàn Dưới áp lực tâm trương ĐM IĨ1Ờ liên tuc Mất tiếng (5 pha)
H ình 2.15: Mối liên quan giữa áp lực trong bao quấn m áy đo với tiếng K o ro tk o íĩv à áp lực dộng mạch.
giảm xuống. Hiện tượng này gọi là khoảng
huyết áp. Đo huyết áp lặp đi lặp lại nhiều
trống thính chẩn. Đe đo được chính xác áp
lần, kết quả những lần sau thường có xu
lực trong bao quấn nên giảm xuống từ từ, tốt
hướng thấp hơn lần trước. N ên nhớ có
nhất khoảng Im m H g/giây. H uyết áp kế thủy
trường hợp khi đo ớ bệnh viện ghi nhận
ngân nên giữ thẳng đím g, không được
huyết áp cao nhưng khi đo tại nhà hoặc qua
nghiêng. N ếu sừ dụng huyết áp kế đồng hổ
kết quá cùa m áy theo dõi huyết áp liên tục
phái thường xuyên điều chỉnh lại theo huyết
(holter) cho thấy huyết áp lại thấp hơn hoặc
áp kế thủy ngân vì huyết áp kế dồng hồ dễ
trở về bình thường. N guyên nhân gây thay sai lạc theo thời gian.
đổi huyết áp như vậy hiện còn bàn cãi. N hư
Bệnh nhQn có huyết áp cao thường có
vậy cần đo huyết áp nhiều lần trước khi xác
triệu chúng đi kèm như thay đổi đáy mắt,
định là tăng huyết áp, nhất là ờ những người
phì dại thất trái, đạm niệu. N hũng người
không có tổn thưong cơ quan đích. N hững
không có triệu chúng biểu hiện, khi đo
điếm quan trọng khi đo huyết áp được tóm
huyết áp ngẫu nhiên m ột lần duy nhất mà tăt như sau:
ghi nhận con số huyết áp cao, không được
• M ờ trần cánh tay được đo.
phép vội vã chẩn đoán xác định lầ tăng
• Để cánh tay ngang tim tư thế thư giãn. 17
• Kích thước băng quấn phù họp: băng
Thí dụ, áp lực tĩnh mạch giảm khi sức tống
quấn lớn cho cánh tay mập, băng quấn
máu cùa thất trái giảm hoặc thể tích máu lưu nhỏ cho trẻ em.
thông giàm. Áp lực tĩnh mạch tăng khi suy
• Xác định huyết áp tâm thu bàng tay
tim phải hoặc do tăng áp lực trong màng trước khi áp ống nghe.
ngoài tim ngăn càn sự hồi lưu của máu về nhĩ phải.
• Giảm áp lực bao quấn không nhanh hơn lmmHg/giây.
Trong phòng thí nghiệm, áp lực tĩnh
mạch được đo từ điếm 0 trong buồng nhĩ
• Xác định huyết áp tâm trương dựa vào
phải. Trên lâm sàng không thể xác định
pha 5 cùa Korotkoff (mất hẳn âm).
chính xác được điểm này cho nên người ta
• Huyết áp kế đồng hồ cần điều chình
chọn góc ức (hình 2.17-2.18). Chiều cao cùa
thường xuyên theo huyết áp kế thủy
góc ức so với nhĩ phải gần như không đổi dù ngân.
bệnh nhân đứng, ngồi hay nằm vào khoảng
• Nếu sừ dụng huyết áp kế thủy ngân, phải 5 cm.
để huyết áp kế thẳng đứng.
Có thể đo áp lực tĩnh mạch ớ bất cứ nơi
nào trong hệ thống tĩnh mạch nhưng đo áp lực
ÁP Lực TĨNH MẠCH CẢNH VÀ
tĩnh mạch cảnh trong đánh giá tốt nhất chức MẠCH TĨNH MẠCH CẢNH
năng tim phải vì tỉnh mạch này thông trực
Áp lực tĩnh mạch hệ thống nhò hơn
tiếp với nhĩ phải. Nếu không thấy tĩnh mạch
nhiều so với áp lực động mạch. Áp lực tĩnh
cành trong có thể khảo sát tĩnh mạch cảnh
mạch phụ thuộc vào co bóp thất trái, nhưng
ngoài nhưng ít chính xác hơn. Mức áp lực
lực của thất trái bị mất đi nhiều trong quá
tĩnh mạch được xác định ờ mức cao nhất của
trình di chuyển ra động mạch đến mao
dao động tĩnh mạch cành trong hoặc ờ ngang
mạch. Nó còn phụ thuộc thể tích máu trong
điểm mà tĩnh mạch cảnh ngoài xẹp, Khoảng
lòng tĩnh mạch và chức năng nhận - tống
cách thẳng đứng giữa điểm này và góc ức cho
máu của thất phải. Nếu có bất kỳ những thay
ta tính được áp lực tĩnh mạch. Ví dụ áp lực
đổi bệnh lý ảnh hường đến các yếu tố trên
tĩnh mạch cành cao 2 cm trên góc ức thì áp
đều có thể làm thay đồi áp lực tĩnh mạch.
lực tĩnh mạch trang tâm khoảng 7 cm. a I Ị Ị Ị st s2 S1 s2
Hình 2.17: Khám tĩnh mạch cảnh. Bệnh
Hình 2.16: Hình minh họa các sóng tĩnh
nhân nằm ngừa 45 độ. Mạch tĩnh mạch canh mạch.
binh thường ngay trên xương đòn. 18
Đế có thể thấy được mực của áp lực tĩnh
• Sóng xuống X phản ánh áp lực nhĩ phải
m ạch cần phải thay đồi tư thế bệnh nhân. Ví
giám do n h ĩ phải dãn ra, xuất hiện cuối
dụ. mực áp lực tĩnh m ạch bằng 0 so với góc
thì tâm thu (trước tiếng T2).
ức thì rất khó thấy dược mạch tĩnh mạch
• S óng lên v phàn ánh áp lực tăng do van
cành, nhưng nếu có thì nằm ngay trên xương
ba lá đóng lại và n h ĩ được đổ đầy, xuất
đòn. Hạ thấp đầu giưòng bệnh nhân xuống hiện ngay tiếng T2.
sẽ thấy dễ hơn. Trái lại nếu áp lực tĩnh m ạch
• Sóng xuống y phản ánh áp lực giảm do
quá cao thì không thể xác định được đinh
van ba lá m ờ ra làm tâm n h ĩ phải rỗng,
cao nhất của tĩnh mạch, nếu cho bệnh nhân
xảy ra ờ đầu tâm trương (sau tiếng T2).
ngồi thẳng thì có thể xác định được điểm
Đe khám bệnh nhân, cần tạo cho bệnh cao nhất đó.
nhân tu thế thoải mái, đầu được kê nhẹ h ên
Á p lực tĩnh m ạch cánh được đánh giá là
gối nằm dê cơ ức đòn chũm thư giãn, đẩu
tăng khi mực cao nhất cùa dao động lớn hon
giường nâng cao khoảng 30-45°, điều chỉnh
3-4 cm so với góc irc ở tư thế bệnh nhân
sao cho m ạch tĩnh m ạch cảnh có thể thấy rõ nẳm 45°.
ớ nừa dưới cố. Chú ý khám cả hai bên cố.
N hững dao động thấy dược ở tĩnh mạch
Tĩnh m ạch dãn m ột bên, đặc biệt là tĩnh
cánh trong (có thế thấy được ờ tĩnh mạch
m ạch cành ngoài có thể gây nhầm lẫn do
cành ngoài) phàn ánh sự thay đồi áp lực
những yếu lố tại chỗ cổ gây ra.
trong buồng nhĩ phải. Tĩnh m ạch cảnh trong
Tìm tĩnh m ạch cảnh ngoài mỗi bên. Sau
bên phái nối trực tiếp với nhĩ phải nên nó
đó tìm m ạch của tĩnh m ạch cánh trong. Vì
phán ánh sự thay dồi áp lực ở nhĩ phải chính
tĩnh m ạch cánh trong nằm sâu trong cơ cho xác nhất.
nên không thể thấy được. Quan sát được
Quan sát kỹ m ạch nhấp nhô cùa tĩnh
m ạch của tĩnh m ạch cánh trong là do nó
truyền qua phẩn m ô m ềm chung quanh. Tìm
mạch cảnh trong (thinh thoảng có cả ờ tĩnh
nó ờ trong hõm ức giữa những sợi dây chẳng
m ạch cành ngoài) gồm có hai sóng lên và
ức đòn chũm trên xương úc và xương đòn hai sóng xuống:
hoặc ngay phía sau cơ ức đòn chũm, c ầ n
e Sóng lên a phản ánh áp lực nhĩ phải tăng
phân biệt m ạch của tĩnh m ạch cành trong và
do nhĩ bóp xuất hiện trước tiếng T i.
m ạch động mạch cảnh ở gần đó (bảng 2.2). 19
B ảng 2.2: Phân biệt mạch tĩnh mạch cành và mạch động mạch cành T ĩn h m ạch Đ ộng m ạch Hiếm khi sờ thấy Sờ thấy
Gợn sóng nhẹ, thường có 2 đỉnh và 2 đáy.
Lực nẩy mạnh và chi có m ột sóng hướng ra.
M ạch mất đi khi đè nhẹ ngay góc ức xương Đè nhẹ mạch không mất. đòn.
Mạch không bị ảnh hường khi hít vào.
M ạch yếu đi khi hít vào.
Mạch không đổi theo tư thế.
M ạch thay đổi theo tư thế, mạch yếu và giảm
xuống khi ngồi thẳng,_________________
Đe đo áp lực tĩnh m ạch cảnh trong, ta
không vẫn cần làm nghiệm pháp phản hồi
tính khoảng cách thẳng đứng từ điểm dao
gan tĩnh mạch cảnh (bụng cảnh). Đặt bệnh
động cao nhất của tĩnh mạch cảnh trong so
nhân ớ vị trí sao cho mực cao nhất cùa mạch
với góc ức. Nếu nh u không thấy được mạch
thấy rõ ờ nửa dưới cổ. Bàn tay người khám
cùa tĩnh mạch cành trong thì tìm điểm cao
đặt lên giữa bụng và ấn nhẹ xuống với một
nhất của tĩnh mạch cảnh ngoài nơi phồng
áp lực cố định duy trì từ 30-60. Tay người lên so vói góc ức.
khám phải ấm và bệnh nhân phải thư giãn và
thở nhẹ nhàng. Nếu bàn tay người khám đè
PH Ả N H Ỏ I GAN T ĨN H M Ạ C H CẢ N H
lên vùng có cảm giác đau thì di chuyển sang
vùng khác. Quan sát sự gia tăng áp lực khi
Neu nghi ngờ có suy tim sung huyết, dù
ấn. Sự gia tăng thoáng qua là bình thường.
áp lực tĩnh mạch cảnh có biểu hiện tăng hay
B ảng 2.3: Nguyên nhân và đặc điềm của áp lực tĩnh mạch cảnh tăng T h ư ờ n g gặp Suy tim sung huyết D ạng sóng bình thường H ờ van ba lá Dạng sóng hình V lớn í t gặp Chèn ép tim cấp
Áp lực tĩnh m ạch tăng rất cao, dạng sóng khó đánh giá Thuyên tắc mạch phổi H iếm Tắc tĩnh mạch chủ trên K hông thấy sóng
Viêm m àng ngoài tim co thắt
Đường sóng đi xuống ngay tiền tâm thu đột ngột Hẹp van ba lá
Đường sóng đi xuống ngay tiền tâm thu chậm 20
KHÁM MỘT SỐ TRIỆU CHÚNG KHÁC
khả năng. S au khi bệnh nhân đứng được
khoáng 20 giây, tháo garrot và quan sát tĩnh
Viêm tắc tĩnh mạch sâu
m ạch. Bình thường không có việc gì xày ra
Đe chân bệnh nhân tư thế gập gối và thư
vì van có khả năng ngăn được dòng trào
giãn. Các ngón tay cùa người khám ấn nhẹ
ngược. N eu tĩnh m ạch phồng ra hơn nữa
vào cơ bắp chuối về phía xương chày và tìm
chứng tò van của tĩnh m ạch hiển m ất khả
vùng có cám giác đau. Tìm vùng căng cứng
năng ngăn được dòng trào ngược.
cúa cơ. T uy nhiên, viêm tắc tĩnh mạch thường không triệu chứng.
MỘT SỐ MẠCH ĐỘNG MẠCH VÀ
Viêm tắc tĩnh mạch nông
TĨNH MẠCH BÁT THƯỜNG
ủ n g đó hoặc đối m àu trên vùng da mà Mạch động mạch
tĩnh m ạch hiển đi. Neu nghi ngờ có viêm
• M ạch bình thường: áp lực khoảng 30-40
tĩnh m ạch, sờ dọc theo tĩnh m ạch xem bệnh
mrnHg. M ạch mềm mại và tròn.
nhân có đau không. Y êu cầu bệnh nhân
• M ạch yếu nhẹ: nhánh lên có thể chậm ,
đím g, quan sát tĩnh m ạch hiển có dãn không.
đỉnh kéo dài. Nguyên nhân có thê do
Một sế nghiệm pháp đặc biệt
giảm thể tích nhát bóp như suy tim, giảm
Đe đánh giá khả năng của van tĩnh mạch
thể tích tuần hoàn, hẹp động mạch chủ ở tĩnh mạch dãn.
nặng hoặc do tăng kháng lực ngoại vi do
quá lạnh hoặc do suy tim quá nặng.
Nghiệm pháp ép bằng tay
• M ạch nẳy mạnh: do áp lực m ạch táng, •
Dímg ngón tay sờ lên tĩnh m ạch dãn ờ
mạch mạnh và nẩy. M ạch tăng .và giảm
chân cùa bệnh nhân. Các ngón tay cùa bítn
đột ngột chú yếu càm nhận được đinh
tay khác ép mạnh lên tĩnh m ạch ở phía trên
cùa mạch. N guyên nhân gồm (1) tăng
cách ít nhất 20 cm , sờ tìm xung động truyền
thể tích nhát bóp và/hoặc giám kháng
đến các ngón của bàn tay dưới. Van tĩnh
lực ngoại vi như sốt, thiếu m áu, cường
mạch còn khá năng thì không có bất cứ một
giáp, hớ chủ, dò động tĩnh m ạch, còn xung động truyền nào.
ống động m ạch, (2) tăng thể tích nhát
Nghiệm pháp đố đầy ngiiỢc dòng
bóp do nhịp tim chậm n h ư trong blốc nhĩ (Trendelenburg)
thất hoàn toàn, (3) độ đàn hồi cùa thành
Giúp đánh giá khả năng cứa van cùa các
động m ạch chù giảm n h u x ơ vữa động
tĩnh m ạch thông nối cũng như cùa tĩnh mạch
m ạch hoặc m ạch m áu cùa người lớn tuồi.
hiển. N âng chân bệnh nhân cao 90° để làm
• M ạch hai đinh: m ạch có hai đinh tăm
cạn máu trong lòng tĩnh mạch. G arrot ngang
thu. Nguyên nhân gồm hờ van động
phần trên đùi để bít tĩnh m ạch hiển lớn
m ạch chủ đơn thuần, hẹp hở van dộng
nhưng không được bít động m ạch đùi. Yêu
m ạch chủ và ít gặp hơn là bệnh cơ tim
cầu bệnh nhân dứng dậy. Quan sát khả năng phì dại.
đổ đầy tĩnh m ạch. B ình thường, tĩnh m ạch
• M ạch xen kẽ: nhịp vẫn đều nhưng một
hiển đố đầy chậm khoảng 35 giây, vì máu
nhịp m ạnh xen kẽ m ột nhịp yếu. Nguyên
phải chảy từ động m ạch qua m ao m ạch rồi
nhân do suy thất trái, trên lâm sàng
mới đến tĩnh mạch. Nếu tĩnh m ạch được đổ thường kèm tiếng T3.
đầy nhanh là do van của tĩnh m ạch noi m ất 21
• M ạch đôi: đây là rối loạn nhịp dễ nhầm Mạch tĩnh mạch
với m ạch xen kẽ. M ạch đôi là do m ột
• M ạch bình thường: có hai đình a và v
nhát bóp tim bình thường xen kẽ với m ột
(như dã nói ờ phần trên).
nhịp ngoại tâm thu. T hể tích nhát bóp
• M ạch trong rung nhĩ: m ất sóng a.
của ngoại tâm thu thì ít hom so với nhát
• M ạch trong h ờ van ba lá: sóng v lớn và bóp bình thường.
dến sớm hơn sóng V bình thường.
• M ạch nghịch: cường độ m ạch giảm khi
• M ạch có sóng a khổng lồ: gặp trong hẹp
hít vào. N ếu không rõ thì đo huyết áp.
van ba lá, bệnh phoi m ạn tính, hẹp động
H uyết áp tâm thu giảm hơn 10 m m Hg.
m ạch phổi, tăng áp m ạch phồi.
G ặp trong chèn ép tim cấp, viêm m àng
ngoài tim co thắt và bệnh phổi tắc nghẽn
• M ạch trong viêm m àng ngoài tim co m ạn tính.
thắt: có nhánh xuống X khống lồ xuất
Ịúện ngay khi khởi đẩu tâm thu.
H ình 2.21: M ạch yếu nhẹ 22