GPH CỦA TIM: CẤU TẠO VÀ HỆ THẦN KINH CỦA TIM môn Module tim mạch | Trường Đại Học Y Dược Thái Bình

lOMoAR cPSD| 22014077
GIẢI PHẪU HÌNH THỂ TRONG, CẤU TẠO – MẠCH MÁU VÀ THẦN KINH CỦA TIM MỤC TIÊU
1. Mô tả hình thể, cấu tạo của tim và ứng dụng trong thăm khám tim trên lâm sàng
2. Mô tả hệ thống thần kinh chi phối cho tim và nguyên ủy, đường đi, phân
bốtưới máu của hệ thống mạch vành tim.
3. Phân tích ý nghĩa các vòng nối trong tái lập tuần hoàn vành khi bị tắc dựavào
sự phân bố của các mạch nuôi dưỡng cho tim.
I. HÌNH THỂ TRONG CÁC BUỒNG TIM
1. Vách liên nhĩ (septum atriorum)
Là 1 vách giữa 2 tâm nhĩ, tương ứng với rãnh liên nhĩ ở bên ngoài.
Mặt phải của vách có 1 chỗ lõm gọi là hố bầu dục, di tích của lỗ Bôtal.
Mặt trái của vách có nếp van bán nguyệt.
2. Vách nhĩ thất (septum atrioventriculorum)
Rất mỏng, là một màng ngăn giữa tâm nhĩ phải và tâm thất trái.
3. Vách liên thất (septum ventriculorum)
Là 1 vách giữa 2 tâm thất, vách tương ứng với rãnh liên thất trước. Vách gồm phần
màng ở trên dày 2 mm, phần dày ở dưới (phần cơ) dày 10 mm. 4. Các tâm thất
Về tính chất thành tâm thất dày, tâm thất trái dày hơn có các cột cơ, cầu cơ, gờ cơ và
các dây chằng van tim. Ở tâm thất trái có lỗ thông với động mạch chủ qua van 3 lá
hay van tổ chim. Ở tâm thất phải có lỗ thông với động mạch phổi qua van 3 lá hay van tổ chim.
4.1. Tâm thất phải: (ventriculus dextrum)
Hình tháp 3 thành. Thành trước tương ứng với mặt trước của tim; thành dưới tương
ứng với mặt dưới của tim; thành trong là vách liên thất; đỉnh tương ứng mỏm tim; đáy
có 2 lỗ: lỗ nhĩ thất phải và lỗ động mạch phổi.
4.2. Tâm thất trái: (ventriculus sinister)
Hình nón dẹt có 2 thành. Thành trái hay thành ngoài, tương ứng với mặt trái của tim;
thành phải hay thành trong là vách liên thất; đỉnh ứng với đỉnh tim; đáy có hai lỗ: lỗ
nhĩ thất nhĩ thất trái và lỗ van động mạch chủ. lOMoAR cPSD| 22014077
5. Các tâm nhĩ (atrium)
Thành tâm nhĩ mỏng, chỉ có một số ít gờ cơ. Tâm nhĩ phải có tĩnh mạch chủ trên, tĩnh
mạch chủ dưới và tĩnh mạch vành đổ vào. Tâm nhĩ trái có 4 lỗ tĩnh mạch phổi đổ vào.
Hình1.Hìnhthểtrongcủatim
5.1 .Tâmnhĩphải(atriumdextrum ) Có 6 thành:
- Thành ngoài: liên quan với phổi phải và dây hoành phải.
- Thành trong: là vách liên nhĩ.
- Thành trên: có lỗ tĩnh mạch chủ trên.
- Thành dưới: có lỗ tĩnh mạch chủ dưới.
- Thành sau: nằm giữa 2 lỗ tĩnh mạch chủ trên và dưới. - Thành trước: thông với tiểu nhĩ phải.
5.2. Tâm nhĩ trái (atrium sinistrum) Có 6 thành:
- Thành ngoài liên quan với phổi trái và dây hoành trái.
- - Thành trong: là vách liên nhĩ.
- Thành trên và dưới liên tiếp với thành ngoài.
- Thành sau: có 4 lỗ đổ vào của tĩnh mạch phổi. lOMoAR cPSD| 22014077
- Thành trước: thông với tiểu nhĩ trái. 6. Các lỗ van tim
Lỗ nhĩ thất phải (ostium atrioventriculare dextrum) chu vi lỗ van 120 mm, hướng
sang phải ra sau, có van 3 lá (van tăng mạo), các lá van tương ứng với
Hình 2. Hình ảnh các sợi cơ co bóp của tim và các lỗ van tim
Lỗ động mạch phổi: (ostium arteriosum) chu vi lỗ van 65 – 70 mm, ở bên trái phía
trên và trước lỗ nhĩ thất phải, có ba lá van.
Lỗ nhĩ thất trái: (ostium atrioventriculare) hình bầu dục có chu vi 110 mm, lỗ có 2 lá
van (van tăng mạo hay van mũ ni) tương ứng với hai thành của tâm thất. Lỗ van động
mạch chủ (ostium aortae): nằm ở bên phải và trước lỗ nhĩ thất trái, chu vi lỗ van 65 – 70 mm, có 3 lá van.
7. HÌNH CHIẾU CỦA TIM VÀ CÁC VAN TIM TRÊN LỒNG NGỰC
7.1. Hình chiếu của tim
Đối chiếu tim trên lồng ngực là hình tứ giác có 4 góc:
- Góc trên trái: ở khoang liên sườn II bên trái, cách bờ trái xương ức 1 cm. lOMoAR cPSD| 22014077
- Góc trên phải: ở khoang liên sườn II bên phải, cách bờ phải xương ức 1 cm. - Góc
dưới trái: ở khoang liên sườn V trên đường giữa đòn trái và cách bờ trái xương ức 8 cm.
- Góc dưới phải: ở khoang liên sườn V, sát bờ phải xương ức hoặc đầu trong sụn sườn VI.
7.2. Hình chiếu các lỗ van tim
- Lỗ nhĩ thất trái (van 2 lá): chiếu lên thành ngực là 1 hình gần tròn ở khoang liên
sườn III-IV, ở bên trái xương ức tương ứng với đầu trong sụn sườn V bên trái. Lỗ
nhĩ thất phải (van 3 lá): chiếu lên thành ngực là 1 hình bầu dục, tương ứng với 1/3 dưới của xương ức.
- Lỗ động mạch phổi: ứng với đầu trong sụn sườn III bên trái xương ức. - Lỗ
động mạch chủ: là hình bầu dục ở khoang liên sườn 3 gần bờ phải xương ức hoặc
có thể nghe ở khoang liên sườn III, gần bờ trái xương ức là nơi tiếp giáp giữa quai
động mạch chủ và động mạch chủ xuống. 1. Động mạch chủ 2. Động mạch phổi
3,12. Lỗ động mạch phổi 4,11. Lỗ động mạch chủ 5,10. Lỗ nhĩ thất trái 6,8. Lỗ nhĩ thất phải
7. Điểm nghe của lỗ nhĩ thất phải
9. Điểm nghe của lỗ nhĩ thất trái
13. Điểm nghe của lỗ động mạch phổi
14. Điểm nghe ca lỗ dng mạch chủ
Hình 3. Sơ đồ trực chiếu tim và lỗ van tim lên trên lồng ngực 4.3 Áp dụng
- Tiếng van động mạch chủ nghe ở góc trên phải. lOMoAR cPSD| 22014077
- Tiếng van động mạch phổi nghe ở góc trên trái.
- Tiếng van 2 lá nghe ở khoang liên sườn 5 (đỉnh tim). - Tiếng van 3 lá có thể nghe ở
mũi ức hoặc 1/3 dưới xương ức.
II. CẤU TẠO CỦA TIM
Tim được cấu tạo bằng ba lớp, từ ngoài vào là : ngoại tâm mạc, cơ tim và nội tâm mạc. Bao Cơtim sợi Lá Nộitâm mạc thành Khoang màng ngoài tim Lá tạng
Hình 4: Các lớp cấu tạo của tim 1. Ngoại tâm mạc
Ngoại tâm mạc là một bao kép: bao ngoại tâm mạc sợi ở ngoài và bao ngoại tâm mạc
thanh mạc ở trong. Ngoại tâm mạc sợi là một bao xơ chun giãn. Nó như một túi bọc
quanh tim giúp định hình tim, đổ đầy tâm nhĩ và cố định tim tại chỗ. Bao ngoại tâm
mạc sợi liên tiếp với lớp ngoài của các mạch máu lớn thông với tim, cấu tạo bởi mô
liên kết. Ngoại tâm mạc thanh mạc là một túi thanh mạc kín gồm hai lá liên tiếp nhau.
Lá thành lót ở mặt trong bao sợi; lá tạng phủ mặt ngoài cơ tim và các mạch vành. Khi
đến các mạch máu lớn thì lá tạng quặt lại để liên tiếp với lá thành. Giữa hai lá có một
ổ tiềm tàng gọi là ổ ngoại tâm mạc. Bình thường, trong ổ ngoại tâm mạc có một ít
dịch trong; khi viêm, dịch trong ổ thường nhiều hơn và người ta gọi đó là tràn dịch
ngoại tâm mạc gây ép tâm thất. 2. Cơ tim Có 2 loại cơ. lOMoAR cPSD| 22014077 2.1 Cơ co bóp
Về đại thể cho thấy cơ tim gồm hai phần là cơ tâm nhĩ và cơ tâm thất, cơ tâm nhĩ
thành mỏng, mặt trong nhẵn, cơ tâm thất thành dầy mặt trong lồi lõm. Ở trẻ nhỏ thất
phải dầy hơn bên trái và ngược lại ở người trưởng thành thì thành thất trái dầy gấp 3 lần thất phải.
Cơ tim có cấu trúc và phân bố đặc biệt giúp tạo nên động lực học của tim, bao
gồm bốn vòng sợi quây xung quanh bốn lỗ van và được chia thành hai loại vòng sợi.
Các vòng sợi có cấu trúc xoắn hình tròn, xoắn hình số tám giữa tâm nhĩ phải, nhĩ trái,
thất phải, thất trái và hai tâm nhĩ, hai tâm thất. Sự phân bố này tạo nên hoạt động
xoắn theo chiều kim đồng hồ và ngược kim đồng hồ. Khi các cấu trúc cơ này co sẽ
tạo ra hiện tượng thu hẹp, rút ngắn, kéo dài, giãn rộng, xoắn và tháo cuộn xảy ra. Cấu
trúc xoắn giúp rút ngắn sợi cơ 15% so với cách phân bố sợi cơ thông thường, điều
này đã tạo ra phân suất tống máu 60%.
- Vòng sợi phải gồm hai vòng, vòng sợi quanh lỗ nhĩ thất phải và vòng sợi quanh lỗ
thân động mạch phổi. Giữa hai vòng sợi là đám mô sợi dày đặc gọi là tam giác sợi phải.
- Vòng sợi trái gồm các vòng sợi quanh lỗ nhĩ thất trái và lỗ động mạch chủ, giữa các
vòng có tam giác sợi trái.
- Dải gân đi từ phễu động mạch đến động mạch chủ và liên tiếp với phần màng vách
liên thất gọi là gân phễu.
- Sợi cơ tâm nhĩ gồm hai lớp, lớp nông phân bố trên cả hai tâm nhĩ, nhìn rõ nhất ở
mặt trước và một số sợi đi vào vách gian nhĩ. Lớp sâu có sợi hình quai phân bố vào
tâm nhĩ bám vào phần trước và sau vòng sơi, các sợi hình vòng bao quanh phần tận
tĩnh mạch và hố bầu dục.
- Sợi cơ tâm thất cũng gồm hai sợi nông và sâu:
+ Sợi nông gồm các sợi từ gân phễ bắt chéo mặt hoành sang trái qua rãnh gian thất
trước vòng qua mỏm tim lên trên tận hết ở cơ nhú trái. Các sợi từ vòng sợi lỗ nhĩ thất
phải chạy chéo qua mặt hoành, tới mặt ức sườn của thất phải, bắt chéo rãnh gian thất
trước qua đỉnh tận hết cơ nhú sau trái. Các sợi từ vòng sợi lỗ nhĩ thất trái chạy chéo
rãnh gian thất sau, tới thất phải, tận hết cơ nhú phải. Các sợi này tham gia cấu tạo
phần ngoài cùng của tâm thất . lOMoAR cPSD| 22014077
+ Sợi sâu gồm các sợi từ cơ nhú bên này, chạy qua rãnh gian thất sau sang cơ nhú thất bên đối diện
Như vậy cấu tạo của tâm nhĩ và tâm thất đã tạo ra hai lớp cơ, lớp sâu các sợi có vòng
xoắn theo kim đồng hồ, các sợi bên ngoài có vòng xoắn ngược chiều kim đồng hồ,
các sợi ngang và sợi tròn có hướng co đồng tâm. Hiện tượng này đã làm tăng sức co
và giãn của tâm thất, ngược lại sự biến đổi chiều hướng hay làm tổn thương các lớp
cơ này sẽ gây thay đổi thể tích tâm thu và tâm trương.
Các sợi cơ ở lớp dưới nội tâm mạc có hướng xoắn phải và các sợi cơ ở lớp dưới
thượng tâm mạc có xu hướng xoắn trái. Vận động xoắn đóng vai trò quan trọng trong
chức năng tống máu và đổ đầy của thất trái. Trong thì tâm thu, các sợi cơ ở mỏm tim
vận động theo hướng ngược chiều kim đồng hồ, trong khi đó vận động của các sợi cơ
ở đáy tim theo hướng kim đồng hồ. Rối loạn vận động xoắn là một rối loạn chức năng
sớm của thất trái và sự biến đổi độ xoắn và cởi xoắn xảy ra ở hầu hết các bệnh nhân có bệnh tim mạch.
2.2. Cơ tự động
- Loại cơ có tính chất thần kinh: gồm các sợi cơ chưa biệt hoá, tạo nên một hệ thống
dẫn truyền tự động của tim. Gồm có 4 điểm. Nút xoang nhĩ
Nút này được Keith và Flack tìm ra năm 1907, có hình dấu phẩy, dài từ 10 - 35 mm
và rộng từ 2 - 5 mm, ở ngay phía dưới - ngoài lỗ tĩnh mạch chủ trên và tiểu nhĩ phải.
Các tế bào chính của nút xoang được gọi là tế bào P có tính tự động cao nhất nên là
chủ nhịp chính của tim; nút này phát nhịp kích thích cơ tâm nhĩ. Đường liên nút
Gồm các tế bào biệt hóa chủ yếu là có khả năng dẫn truyền xung động, nhưng cũng
có một số tế bào có khả năng tự động phát xung. Các đường này nối từ nút xoang đến
nút nhĩ thất (Tawara) gồm đường trước có một nhánh đi sang nhĩ trái (Bachman),
đường giữa (bó Wenckebach) và đường sau (bó Thorel). lOMoAR cPSD| 22014077 Nút nhĩ - thất
Được Tawara tìm ra từ năm 1906, có hình bầu dục, mặt phải lõm, mặt trái lồi, dài 5 7
mm, rộng 2 - 5 mm, dầy 1,5 - 2 mm, nằm ở mặt phải phần dưới vách liên nhĩ giữa lá
vách van ba lá và xoang vành nằm trong vách liên nhĩ, ngay trước lỗ xoang vành; nó
tiếp nhận kích thích từ cơ tâm nhĩ nhưng cũng có khả năng tự phát nhịp (có tốc độ
chậm hơn nút xoang nhĩ ). Nút nhĩ thất gồm nhiều tế bào biệt hóa đan với nhau chằng
chịt làm cho xung động qua đây bị chậm lại và dễ bị block. Nút nhĩ thất chủ yếu làm
nhiệm vụ dẫn truyền và chỉ có ít tế bào tự động. Bó nhĩ - thất
Mô tả từ năm 1893, rộng 1 - 3 mm, nối tiếp với nút nhĩ thất, có đường đi trong vách
liên thất ngay dưới mặt phải của vách dài khoảng 20 mm, bó nhĩ thất chia 2 nhánh
phải và trái liên tiếp với nút nhĩ thất; nó đi xuống (qua hệ thống vòng xơ ngăn cách cơ
tâm nhĩ và cơ tâm thất) tới bờ trên phần cơ vách liên thất thì chia thành hai trụ phải và
trái (trụ trái phải xuyên qua phần màng của vách liên thất). Các trụ tiếp tục đi xuống
về phía đỉnh tim trên hai mặt của vách liên thất và chia thành các nhánh dưới nội tâm
mạc . Cấu tạo bó nhĩ thất gồm các sợi dẫn truyền nhanh đi song song và có tế bào có
tính tự động cao. Vì bó nhĩ thất và nút nhĩ thất nối tiếp với nhau không có ranh giới rõ
rệt, rất khó phân biệt về mặt tổ chức học nên được gọi chung là bộ nối nhĩ thất.
Các nhánh và mạng lưới Purkinje
Bó nhĩ thất chia ra 2 nhánh: nhánh phải và nhánh trái, nhánh phải nhỏ và mảnh hơn,
nhánh trái lớn chia ra 2 nhánh nhỏ là nhánh trước trên trái và sau dưới trái. Nhánh
phải và trái chia nhỏ và đan vào nhau như một lưới bọc hai tâm thất. Mạng này đi
ngay dưới màng trong tâm thất và đi sâu vài milimet vào bề dầy của lớp cơ. Hai
nhánh bó nhĩ thất và mạng Purkinje rất giầu các tế bào có tính tự động cao có thể tạo
nên các chủ nhịp tâm thất. Các sợi Kent: Sợi tiếp nối giữa nhĩ và thất. Các sợi
Mahaim: Các sợi đi từ nút nhĩ thất tới cơ thất, từ bó nhĩ thất tới cơ thất, từ nhánh trái tới cơ thất. lOMoAR cPSD| 22014077
Hình 5. Sơ đồ hệ thần kinh tự động của tim
3. Lớp nội tâm mạc (endocardium)
Là 1 màng phủ mặt trong các buồng tim và liên tiếp với lớp nội mạc của các mạch máu và các van tim.
III. MẠCH MÁU CỦA TIM 1. Động mạch
1.1. Nguyên ủy của ĐMV
Các động mạch vành là các nhánh bên đầu tiên của ĐMC, được tách từ xoang ĐM
chủ, ngay dưới mặt phẳng nền giữa xoang ĐM chủ và ĐM chủ lên, mặt phẳng này
nghiêng ra sau một góc 300so với van ĐM phổi. Trong khi đó mặt phẳng qua phần
nền của từng van động mạch chủ lại hợp với nhau một góc 110và hơi xoắn vặn. Với
đặc điểm này, động mạch vành phải có nguyên ủy ở trước, bên phải ĐM phổi, động
mạch vành trái ở sau, hơi lệch sang trái so với ĐM phổi. Vị trí các lỗ động mạch vành
đã gây bất lợi trong phẫu thuật tim hở, vì trong tư thế bệnh nhân nằm ngửa thì không lOMoAR cPSD| 22014077
khí dễ lọt vào động mạch vành phải, còn các mảng máu đông hay mảnh xơ vữa lại
hay lọt và động mạch vành trái.
1.1.2. Thân chung động mạch vành
Xuất phát từ xoang vành trái chạy giữa vị trí của tiểu nhĩ trái và thân ĐM phổi.
Thân chung động mạch vành trái đi khoảng 1-25 mm thì chia ra 2 nhánh là nhánh
động mạch gian thất trước (LAD)và nhánh động mạch mũ (LCx). Nghiên cứu của
Kalpana (2003) khoảng 40% dân số có nhánh phân giác là nhánh xuất phát ở giữa chỗ
chia nhánh của động mạch vành trái. Các nhánh này cấp máu cho một vùng cơ tim
rộng lớn, bao gồm hầu hết cơ thất trái, vách gian thất phần cơ và cơ nhú của van hai
lá, cũng như cho ra các nhánh cấp máu cho nhĩ trái và khoảng gần 50% các trường
hợp cấp máu cho nút xoang. Trong một phần tư các trường hợp thì thân chung động
mạch vành trái cho ra thêm một nhánh phân giác và một số trường hợp hiếm gặp là
cho ra hai nhánh phân giác.
Góc xuất phát của thân chung động mạch vành trái: là góc tạo thành giữa ĐM chủ và
lỗ vành, góc này có thể nhọn, vuông hoặc tù.
Hướng đi của thân chung động mạch vành trái: có thể là hướng thẳng hoặc hướng gấp góc.
Góc tạo giữa đoạn xa của thân chung và đoạn gần của ĐM mũ có thể là nhọn, vuông hoặc
tù. Trong can thiệp, góc này được cho là có ảnh hưởng đến khả năng tiếp cận với ĐM mũ
và ĐM gian thất trước. óc giữa động mạch gian thất trước và ĐM mũ, góc này có thể là
nhọn, vuông hoặc tù, liên quan đến khả năng tắc nhánh bên khi đặt stent nhánh chính.
Đoạn thân chung ĐM vành trái được coi là ngắn khi chiều dài nhỏ hơn 8 mm và dài
khi lớn hơn 15 mm, còn đường kính thân chung được gọi là lớn khi > 3,5 mm. *
Động mạch gian thất trước (LAD): còn gọi là nhánh xuống trước trái, đi trước động
mạch phổi, sau đó nó đi giữa động mạch phổi và nhĩ trái đến rãnh gian thất trước.
Khoảng 78% bệnh nhân, động mạch gian thất trước chạy dài đến tận mỏm tim, nó cấp
máu nuôi dưỡng cho 45-55% của thất trái gồm thành trước bên, mỏm và vách gian thất [26].
- Động mạch gian thất trước cho các nhánh vách và nhánh chéo:
+ Nhánh vách (septal) nằm vuông góc 900 với bề mặt của tim, chạy xuyên vào
và tưới máu cho vách gian thất.
+ Nhánh chéo (diagonal) chạy dọc theo bề mặt của tim, tưới máu cho thành bên
vách gian thất và nhóm cơ nhú trước bên.
* Động mạch mũ (LCx): chạy theo phần bên trái của rãnh vành tới bờ trái rồi xuống
mặt hoành của tim. Động mạch mũ uốn cong theo bờ trái của tim trong phạm vi rãnh lOMoAR cPSD| 22014077
mạch vành, cho 1 hoặc nhiều nhánh bên hoặc những nhánh tận khi chạy vòng theo
mặt sau của tim, góp phần tạo nên cấu trúc của nhánh gian thất sau (PDA) và động mạch sau bên. -
Động mạch mũ cấp máu cho thành sau bên của thất trái và nhóm cơ nhú
trước bên, nó cũng cung cấp máu cho động mạch xoang nhĩ ở 38% bệnh nhân. -
Động mạch mũ cấp máu cho 15-25% thất trái trong trường hợp động mạch
vành phải ưu thế, và cấp máu cho 40-50% thất trái trong trường hợp động mạch vành trái ưu thế. -
Động mạch bờ (OM) là nhánh của động mạch mũ, đi dọc theo bờ trái của tim đến đ nh tim
1.1.3. Động mạch vành phải (RCA)
Xuất phát từ xoang vành phải, trong nửa phải rãnh vành, ở đoạn gần ĐM chia nhánh
vào nhĩ phải là động mạch nút xoang và thất phải là động mạch nón rồi vòng ra bờ
phải của tim đi tới vùng điểm rồi chia thành hai nhánh: ĐM gian thất sau và động
mạch quặt ngược thất trái.
Các nhánh của ĐM vành phải:
Động mạch nút xoang: thường là nhánh thứ 2 của động mạch vành phải, đi ra
phía sau rồi tới phần trên của vách liên nhĩ và thành sau giữa của tâm nhĩ phải để cấp
máu cho nút xoang và nhĩ phải.
Động mạch nón: thường xuất phát từ rất gần, đi về phía trước trên đường ra thất phải.
Động mạch thất phải: cấp máu cho phía trước thất phải.
Động mạch nút nhĩ thất: cấp máu cho nút nhĩ thất.
Động mạch gian thất sau: cấp máu cho thành dưới, vách liên thất và cơ nhú sau giữa của van hai lá.
Động mạch quặt ngược thất trái: chạy sang phía sau dưới cấp máu cho thành
sau dưới thất trái (25% - 35% thất trái).
1.2. Vòng nối của động mạch vành
Nhiều tác giả lâm sàng đã quan niệm động mạch vành không có nhánh nối thông, nếu
có cũng không đủ nhánh để tạo nên các vòng nối khi động mạch vành bị tắc vì vậy
các tác giả cho rằng vòng nối của động mạch vành có đặc điểm là các ĐM tận. Tuy
nhiên nhiều tác giả nghiên cứu về vòng nối của động mạch vành như Vastesneger,
Wood và cộng sự nghiên cứu trên các tiêu bản ăn mòn và chụp động mạch vành cản lOMoAR cPSD| 22014077
quang đã ch ra sự nối thông giữa các nhánh của cùng ĐM hoặc ở hai động mạch vành khác nhau.
Hay theo James (1974) cũng qua tiêu bản ăn mòn ĐM đã chứng minh sự nối thông
giữa hai động mạch vành ở các mức: dưới lá tạng, trong cơ tim hay dưới nội tâm mạc
và sự nối thông xuất hiện ở nhiều vị trí như mỏm tim, mặt trước thất phải, rãnh gian
nhĩ, gian thất hay ở vùng điểm... Nhưng các tác giả cũng ch nêu ra được sự nối thông
của động mạch vành mà không khẳng định được chức năng của động mạch này khi bị
tắc ĐM vì phương pháp nghiên cứu của các ông đều dựa trên các tiêu bản ăn mòn do
đó không có khẳ năng đánh giá sự biến đổi khi bị tắc.
Hình 6. Sơ đồ vòng nối động mạch vành (Surgical Anatomy – Skandalakis 2004)
Vòng nối của hệ động mạch vành không ch bó hẹp trong các nhánh của động mạch
vành mà các tác giả Baroldi và Scomazzoni khi tiêm thuốc màu vào động mạch vành
đã khẳng định sự nối thông giữa động mạch vành với các ĐM màng ngoài tim, trung
thất và ĐM cơ hoành. Nhưng các tác giả này cũng không khẳng định được giá trị của
các vòng nối này đối với việc cấp máu nuôi dưỡng cho tim.
1.3. Tuần hoàn bàng hệ mạch vành
Tuần hoàn bàng hệ mạch vành là những cầu nối tự nhiên được tạo lên bởi những
mạch máu nối giữa các đoạn của cùng một động mạch vành hoặc giữa các đoạn động
mạch của những động mạch vành khác nhau lOMoAR cPSD| 22014077
2. Tĩnh mạch
2.1. Tĩnh mạch vành lớn hay tim lớn (v. cordis muong)
Tĩnh mạch vành lớn bắt đầu từ đ nh tim chạy trong rãnh liên thất trước rồi vòng sang
trái vào rãnh nhĩ thất và tận hết ở mặt dưới của tim. Trước khi tận cùng tĩnh mạch
vành lớn phình rộng khoảng 3 cải tạo nên xoang tĩnh mạch vành. Tĩnh mạch vành lớn
và xoang tĩnh mạch vành nhận máu hầu hết của tim do các tĩnh mạch tim nhỏ, tĩnh
mạch tim giữa và tĩnh mạch chếch của tâm nhĩ trái đưa tới rồi đổ vào tâm nhĩ phải.
Hình 7. Sơ đồ các tĩnh mạch của tim
2.2. Tĩnh mạch tim trước (v. cordis anteriores) ồm rất nhiều nhánh nhỏ ở mặt
trước tâm thất phải và thường đổ trực tiếp vào tâm nhĩ phải.
2.3. Tĩnh mạch tim cực nhỏ (vv. cordis minimae) hay tĩnh mạch Thébésius.
Là các tĩnh mạch nhỏ của thành tim đổ thẳng vào các buồng tim gần nhất bằng các lỗ tĩnh mạch cực nhỏ.
II. THẦN KINH CỦA TIM
3.1. Hệ thần kinh tự động
3.2. Hệ thần kinh thực vật lOMoAR cPSD| 22014077
gồm các sợi thần kinh giao cảm tách từ 3 hạch giao cảm cổ làm cho tim đập nhanh và
các sợi thần kinh phó giao cảm tách từ dây thần kinh X làm cho tim đập chậm. Các
dây tim chạy vào ngực tụm lại thành 2 đám rối: đám rối sau quai động mạch chủ và
đám rối dưới quai động mạch chủ. Trong đám rối tim có là hạch Wrisberg là hạch to
nhất, nằm dưới quai động mạch chủ.
Tài liệu tham khảo
1. Trịnh Văn Minh (2004), iải phẫu người tập 2, Nhà xuất bản Y học, Đại cương
hệtuần hoàn, Trang 146-171.
2. Torrent-Guasp, F.; Buckberg, G.D.; Clemente, C.; Cox, J.L.; Coghlan, H.C.;
Gharib, M. (2001). The structure and function of the helical heart and its buttress
wrapping. I. The normal macroscopic structure of the heart. Semin. Thorac.
Cardiovasc. Surg, 13, 301–319. lOMoAR cPSD| 22014077