Lí thuyết Thăm Khám Bệnh Mắt & Tai | Tiền lâm sàng

lOMoAR cPSD| 47205411 Bài 2.2: KHÁM MẮT
1.Giải phẫu mắt bao gồm: nhãn cầu, các bộ phận phụ thuộc, bộ phận bảo vệ 2.
Nhãn cầu gồm 3 phần chính:
+ Vỏ bọc nhãn cầu ( giác mạc ⅙ chu vi trước, củng mạc chiếm ⅚ còn lại, màng bồ đào cung cấp dinh
dưỡng ⅔ ngoài của võng mạc, võng mạc có tb cảm thụ ánh sáng chuyển tín hiệu quang thành điện)
+ 4 môi trường trong suốt: giác mạc, thủy dịch, thủy tinh thể, pha lê thể ( dịch kính)
- Giác mạc: công suất 40 Diop, chiếm ⅔ công suất hội tụ toàn nhãn cầu.
- Thủy tinh thể: công suất +20 Diop, chiếm ⅓ công suất khúc xạ.
3. Phần phụ: bộ phận che chở ( hốc mắt, mi mắt, kết mạc ); bộ phận phụ thuộc ( cơ vận nhãn, lệ bộ)
4. Góc alpha =1’ thì thị lực =10/10, thị lực trung bình người bình thường. Công thức thị lực=1/tga.
Tính độ lớn e= L x tga
5 Khoảng L tối thiểu = 5m
6 Các loại bảng thị lực thường dùng: -
Bảng thị lực chữ cái của Snellen và Monoger. - Bảng thị lực
vòng hở của Landolt -
Bảng thị lực chữ E của Armaignac. -
Bảng thị lực hình vẽ dùng cho trẻ em và người mù chữ 7. Bước thăm khám: - Nguyên tắc:
+ Chiều dài phòng 5m, để gương : 2,5m + Phòng đủ ánh sáng
+ Bệnh nhân nghỉ ngơi 15-20’
- Bệnh nhân cách bảng 5m, tầm ngang bảng thị lực 10/10
- Bệnh nhân ngồi đối diện thầy thuốc
- Thứ tự khám lần lượt ( theo mức độ mắt kém dần)
(1) Đo thị lực ( nếu khoảng cách 5m bệnh nhân vẫn không đọc được dòng chữ lớn nhất thì
chuyển qua phương pháp đếm ngón tay.) (2) Đếm ngón tay:
+ Bệnh nhân cách thầy thuốc 5m, che kín mắt không đo
+ Thầy thuốc giơ 1,2,3,…ngón tay và hỏi bệnh nhân “mấy ngón?”
+ Di chuyển tịnh tiến từng 0.5m lại gần cho đến khi bệnh nhân trả lời đúng => Ghi kết quả là
khoảng cách xa nhất mà bệnh nhân đếm đúng số ngón tay (lưu ý không khám cả 2 mắt một lượt)
( Nếu bệnh nhân không đếm ngón tay được chuyển qua thử bóng bàn tay) (3) Bóng bàn tay
+ Bệnh nhân cách thầy thuốc 5m, che kín mắt không đo
+ Thầy thuốc xoè bàn tay giơ trước mặt bệnh nhân và hỏi “Có thấy bóng tay không?” + Di
chuyển tịnh tiến từng 0.1m lại gần cho đến khi bệnh nhân trả lời “Có” => Ghi kết quả là khoảng
cách xa nhất mà bệnh nhân thấy được bóng bàn tay (lưu ý không khám cả 2 mắt một lượt)
( Không được chuyển sáng thử hướng ánh sáng)
(4): Hướng ánh sáng
+ Bệnh nhân cố định, nhìn thẳng, che kín mắt không đo
+ Giải thích cho bệnh nhân cách đáp ứng bằng cách dùng ngón tay chỉ về hướng ngọn đèn rọi vào hoặc trả lời
+ Thầy thuốc rọi đèn theo các hướng: giữa, trên, dưới, trái, phải
( Không được chuyển sang thử cảm giác ánh sáng)
(5): Cảm giác ánh sáng
+ Bệnh nhân cố định, nhìn thẳng, che kín mắt không đo
+ Thầy thuốc rọi đèn vào mắt bệnh nhân và hỏi “Có thấy ánh sáng không?” 8. Đo thị lực kính lỗ
Đo thị lực =< 8/10 sẽ đo kính lỗ: 2 trường hợp qua kính lỗ
- Thị lực tăng: bị tật khúc xạ
- Thị lực không tăng: tổn thương thực thể tại mắt Huỳnh Anh Đào - YC46 1 lOMoAR cPSD| 47205411
9. Thao tác khám thực thể
- Khám thực thể gồm khám toàn thân và khám mắt.
- Khám mắt: nhìn và sờ ( nhìn chủ yếu)
- Trình tự khám mắt: vận nhãn, trước mắt, dịch kính, đáy mắt ( chi tiết: tr 64)
- Ánh đổng tử: cách bệnh nhân 30-50cm
- Soi đáy mắt: soi gần sát mắt bn (2-3cm) soi đáy mắt
10. Đánh giá sơ bộ tổn thương - Mi mắt- Lệ bộ
- Kết mạc : - Giác mạc:
- Tiền phòng: Đánh giá độ sâu, tính trong suốt, tìm dị vật
+ Đánh giá độ sâu: chiếu ánh sáng đèn pin // mống mắt từ thái dương sang phía mũi ( Mống mắt:
sáng đều-> tiền phòng sâu; liềm tối phía mũi-> tiền phòng nông)
+ Tính trong suốt: viêm ( màu đục), chấn thương ( nâu hoặc đỏ tươi) - Mống mắt
- Đồng tử: mắt bt đồng tử có ánh hồng đồng nhất. - Thủy tinh thể
- Dịch kính: nếu đục sẽ thấy nhiều chấm, sợi đục - Soi đáy mắt
—----------------------------------------
Bài 2.3: KHÁM TAI + ĐIỀU TRỊ TAI
1. Tai có ba phần: tai ngoài, tai giữa, tai trong.
- Vai trò: + Tai ngoài, tai giữa: dẫn truyền âm thanh/ tai trong: tiếp nhận âm thanh
- Bị tổn thương: tai ngoài, tai giữa-> điếc dẫn truyền/ tai trong: điếc tiếp nhận
- Bệnh về tai chiếm 8-10% trong các bệnh về tai mũi họng. 2. Tư thế bệnh nhân: -
Người lớn: đối diện thầy thuốc, ngồi ghế xoay, cao hơn thầy thuốc 5cm,
nghiênglỗ tay cần khám về phía thầy thuốc -
Trẻ em: cần người trợ giúp ôm trẻ vào lòng, ghì chặt đầu trẻ và giữ ngực
bằng taytrái, tay phải cầm giữ 2 tay trẻ trước bụng, 2 chân kẹp chân trẻ 3. Các
điểm đau sau tai: điểm đau sào bào, đáy chũm, mỏm chũm.
4. Nếu thấy ráy tai và mủ: lấy ra hoặc lau và hút sạch trước khi xem.
5. Kéo nhẹ vành tai lên trên và ra sau, chọn loai tai, từ từ đặt vào ống tai cho đến khi thấy rõ màng nhĩ.
6. Màng nhĩ bình thường hình trái xoan, màu trắng bóng. Ở người lớn, MN nghiêng về phía ngoài
45°, so với trục đứng của ống tai, ở trẻ em là 60°
7. MN có 2 màng: Màng căng ở dưới, màng chùng ở trên. Màng căng: trắng, bóng, màng chùn cómàu đỏ sậm
8. Tam giác sáng (nón sáng) ở ¼ trước dưới
9. Mất tam giác sáng: màng nhĩ viêm dày, thủng màng nhĩ
10. Các vị trí thủng màng nhĩ: ¼ trước dưới, ¼ sau dưới, trung tâm, ¼ trước trên, ¼ sau trên. 11.
Thủng ¼ sau trên nguy hiểm nhất: tổn thương hệ thống xương con, ảnh hưởng đến thính lực
12. Đo thính lực đơn giản: mục đích: đánh giá mức độ điếc và phân loại trong khoảng tg ngắn ( tiếng nói hoặc âm thoa) -
Bằng tiếng nói: bắt đầu từ tai rõ đến tai bệnh. 2 cách đo: tiếng nói thầm và tiếng nói to.
+ Đánh giá thính lực bằng khoảng cách thầy thuốc, bệnh nhân.
+ Tiếng nói to 5m, tiếng nói thầm 50cm -
Bằng âm thoa: 128 hoặc 256 xung động chu kỳ trong 1s.
+ 3 nghiệm pháp: Nghiệm pháp Shwabach/ ng pháp Rinne, ng pháp Weber
13. Bt: tg Cốt đạo 20s ( điếc tai trong: Shwabach <20s ); tg khí đạo 30s. 14. Nghiệm pháp Rinne: Huỳnh Anh Đào - YC46 2 lOMoAR cPSD| 47205411
Rinne dương tính khi > 1: điếc tai trong, điếc hỗn hợp nhưng nghiêng về tiếp nhận hoặc tai bình thường
Rine âm tính khi ≤ 1: điếc dẫn truyền, điếc hỗn hợp nhưng nghiêng về dẫn truyền 15. Nghiệm pháp Weber: -
Trường hợp điếc 1 bên: tiếng kêu lan về : tai trong ( bên lành), tai giữa ( bên bệnh) * ĐIỀU TRỊ TAI
1. Tai ngoài: hứng và dẫn truyền âm thanh dội vào màng nhĩ.
2. Nguyên nhân: ống tai ngoài hẹp hoặc bị mất vành tai a/h đến chức năng nghe ( điếc dẫn truyền)
3. Bệnh lý tai ngoài thường gặp: viêm 4. Nguyên nhân: vk, nấm
5. Điều trị: kháng sinh, kháng viêm bằng đường toàn thân ( ko dùng dạng bột)
1. Chỉ định Nhỏ thuốc vào tai, Mềm hóa ráy tai, Côn trùng chui vào tai 2. Dụng cụ:
Chai thuốc nhỏ (oxy già 12V pha loãng, Acid acetic 2%, Cồn boric 3%, Otofa, Otifar)
Nước muối sinh lý, nước cất Thuốc nhỏ tai 3. Cách làm
BN nằm nghiêng, tai đau hướng lên
Thuốc: 2-4 giọt. Một ngày 2-3/ lần. Một đợt nhỏ tai không quá 10 ngày
Chú ý: BN giữ tư thế trong vài phút để thuốc ngấm đều hoặc ấn nắp tai để đẩy thuốc vào trong
sâu. Tuyệt đối không được rắc hoặc đổ bột thuốc vào tai
—----------------------------------------
Bài 2.4: KHÁM CỘT SỐNG 1. Mốc giải phẫu
Đốt sống cổ có gai to nhất C7
Đường nối 2 góc trên xương bả vai cắt ngang D3
Đường nối 2 góc dưới xương bả vai cắt ngang D7 Nơi
xuất phát xương sườn 12 là D12
Đường nối hai đỉnh sườn 12 cắt ngang L1
Đường nối 2 mào chậu qua khẽ giữa L4 – L5
2. Tư thế (3): đứng, nằm, ngồi -
Tư thế dồn gõ dễ: ngồi -
Tư thế nằm ngửa cho bệnh nhân chấn thương cột sống
3. Tam giác cạnh thân: hợp bởi hông, cánh tay và cẳng tay. Bình thường tam giác cạnh thân hai bên
đối xứng nhau và có diện tích bằng nhau.
4. Tam giác Petit: hợp bởi mào chậu, cơ lưng rộng và cơ chéo lớn. Tam giác căng phồng thường là
dấu hiệu của áp xe lao cột sống
5. Đo chỉ số Schober: Bình thường: độ chênh lệch 4x5 cm. Viêm dính cột sống: <2 cm
6. Nghiệm pháp Lasègue: BN nằm ngửa trên giường phẳng, hai chân duỗi thẳng, cổ chân trung tính.
Một tay cằm cổ chân bệnh nhân đưa lên cao dần, tay kia đặt trước gối giữ gối ở tư thế duỗi
thẳng. Nâng cao dần chi đến khi háng gập 90°
● Bình thường không đau→ Nghiệm pháp Lasègue (-)
● (+): háng gập dưới 60° (viêm thần kinh tọa, thoát vị đĩa đệm CSTL)
7. Nghiệm pháp Bragard: Khi thực hiện nghiệm pháp Lasègue, khi BN bắt đầu đau, ta cho duỗi bẻ
háng đến khi không còn đau (bác hết đau chưa)
Giữ tư thế này sau đó bẻ gập lưng bàn chân thụ động khớp cổ chân Nghiệm pháp Bradgard (-)
(+): đau tăng lên (liên quan đến TK tọa) Huỳnh Anh Đào - YC46 3 lOMoAR cPSD| 47205411
8. Nghiệm pháp Elly: BN nằm sấp. Một tay nâng đùi cho duỗi hết mức khớp háng BT không đau Nghiệm pháp Ely (-)
(+) đau tăng ở mặt trước đùi và khớp háng (viêm, chèn ép TK đùi)
—-----------------------------------------------
Bài 2.5: KHÁM TRƯƠNG LỰC CƠ, SỨC CƠ.
- Vùng vỏ não liên quan chức năng ngôn ngữ gồm vùng Wernicke, bó cung, vùng Broca.
+ Vùng Wernicke: phần sau hồi thái dương trên ( diện 22), đến hồi góc ( diện 39) và hồi trên viền ( diện 40)
+ Vùng Broca: phần sau hồi tam giác ( diện 45) và hồi nắp ( diện 44) ở hồi trán dưới bán cầu ưu
thế, nhận các sợi từ vùng Wernicke thông qua bó cung.
1. Bảng 8.1. Thang điểm Glasgow ( trang 94)
- Thang điểm Glasgow ( đáp ứng mắt, lời nói, vận động); thấp nhất 3 điểm, cao nhất 15 điểm Thang điểm Glashow Glasgow Tỉnh táo 14-15 điểm Glasgow Hôn mê 12-13 điểm độ I Glasgow 9- Hôn mê 11 điểm độ II Glasgow 5- Hôn mê 8 điểm độ III Glasgow 3- Hôn mê 4 điểm độ IV Đáp ứng Điểm Mắt (E: eyes) Mớ mắt tự nhiên 4 Mở mắt khi gọi 3 Mở mắt khi kích 2 thích đau Không mở mắt 1 Lời nói (V: Nhanh, chính xác 5 verbal) Chậm, không chính 4 xác Lộn xộn 3 Không thánh tiếng 2 Không trả lời 1 Vận động (M: Làm theo y lệnh 6 motor) Kích thích đau: Gạt 5 tay đúng chỗ Kích thích đau: gạt 4 tay không đúng chỗ Co cứng 2 tay 3 Duỗi cứng tứ chi 2 Không đáp ứng 1
2. Mất ngôn ngữ: kết quả tổn thương não ( bệnh nhân khó diễn đạt bằng lời dù lưỡi và thanh quản bt
- Các loại mất ngôn ngữ ( 3 loại )
+ Mất ngôn ngữ Broca: lời nói không trôi chảy, lập lại kém, thông hiểu tương đối nguyên vẹn. Huỳnh Anh Đào - YC46 4 lOMoAR cPSD| 47205411
+ Mất ngôn ngữ Wernick:lời nói không trôi chảy, lập lại và thông hiểu giảm. +
Mất ngôn ngữ toàn bộ: nói không trôi chảy, lập lại và sự thông hiểu kém.
3. Bảng 8.2: Thang điểm đánh giá cơ lực ( tr 95)
4. Đánh giá định hướng lực: không gian/ thời gian/ bản thân.
5. Khám cơ lực quan trọng để phát hiện liệt vận động kín đáo
- Nguyên tắc: bn gắng sức, thầy thuốc dùng sức cản lại
6. Khám trương lực cơ ●
Độ chắc: dùng tay sờ nắn cơ hai bên ●
Độ doãi: làm động tác gấp duỗi các khớp, tạo các góc mà đỉnh là khớp ●
Độ ve vẩy: cầm cổ tay/chân bệnh nhân lắc mạnh Bất thường: ●
Liệt cứng: trương lực cơ tăng (độ chắc tăng, độ doãi và ve vẩy giảm) => BN phục hồi ●
Liệt mềm: trương lực cơ giảm (độ chắc giảm, độ doãi và ve vảy tăng) => BN tiến triển
nặng 7. Nguyên tắc khám phản xạ:Bệnh nhân nằm hoặc ngồi, nghỉ ngơi hoàn toàn; Khám lần lượt
và đối xứng hai bên; Bộc lộ vùng cần khám. 8.
Phản xạ gân xương (phản xạ sâu) gồm Phản xạ gân cơ nhị đầu, gân cơ tam đầu, gân gối, gân gót. 9.
Cung phản xạ gân cơ nhị đầu ( C5-C6 ), gân tam đầu ( C7-C8), gân gối (L3-L4), gân gót (
gân Achille: S1-S2) 10. Đáp ứng ở: -
Cơ nhị đầu: co cơ, gấp cẳng - Cơ tam đầu: co cơ duỗi cẳng. -
Gân gối: co cơ duỗi gối. -
Gân gót: co cơ , cẳng co làm gập bàn chân phía gan chân
11. Phản xạ nông gồm Phản xạ da bụng, Phản xạ da gan bàn chân (Dấu hiệu Babinski)
12. Phản xạ da bụng:
Cung phản xạ: Da bụng trên D8-D9, da bụng giữa D10, da bụng dưới D11 Đáp ứng: bụng co giật
13. Phản xạ da gan bàn chân (Dấu hiệu Babinski):Cung phản xạ: S1-S2
Đáp ứng: ngón cái và bốn ngón còn lại gấp về phía lòng bàn chân
==> Bình thường: Dấu hiệu Babinski (-)
==> Bất thường: Babinski (+): ngón cái từ từ duỗi lên, các ngón còn lại xòe ra như nan quạt (tổn thương bó tháp)
14. Khám dấu hiệu kích thích màng não: cùng (+) hoặc cùng (-)
- Dấu hiệu cổ cứng: Thầy thuốc đặt bàn tay dưới đầu, gập cổ ra phía trước cho cằm gập vào ngực
+ Bình thường: cổ gập vào ngực => (-), cổ mềm, cằm bệnh nhân gập sát ngực
+ Bất thường: cổ cứng => (+)
- Dấu hiệu Kernig: thầy thuốc gập đùi bệnh nhân vuông góc với thân người, sau đó từ từ duỗi thẳng gối + Bình thường: Kernig (-)
+ Bất thường: Kernig (+) cử động gập tự động tại khớp gối khi duỗi thẳng gối bệnh nhân
- Dấu hiệu Brudzinski: thầy thuốc nâng đầu, gập cổ bệnh nhân ra phía trước
+ Bình thường: Brudzinski (-)
+ Bất thường: Brudzinski (+) hai cẳng chân bệnh nhân gấp lại khi gập cổ ra phía trước
—-------------------------------------------
BÀI 2.6: KHÁM 12 ĐÔI DÂY THẦN KINH SỌ
1. Tên 12 đôi dây thần kinh sọ: - Dây 1: khứu giác. -
Dây 5: tam thoa- Dây 6: vận - Dây 9: lưỡi hầu. - Dây 2: thị giác. nhãn ngoài. - Dây 10: phế vị. - Dây 3: vận nhãn chung.- - Dây 7: mặt. - Dây 11: dây tk gai Dây 4: cảm động - Dây 8: thính giác. - Dây 12: tk hạ thiệt
2. Dây tk sọ: truyền thông tin giữa não và các bộ phận cơ thể ( đầu cổ ) Huỳnh Anh Đào - YC46 5 lOMoAR cPSD| 47205411
3. 10/12 đôi dây bắt nguồn từ thân não: trung não (nhân dây 3,4), cầu não (nhân dây 5,6,7,8), hành
não (nhân dây 9,10,11,12)
4. 12 đôi chia ra: 3 cảm giác (1,2,8); 5 vận động ( 3,4,6,11,12), 4 đôi hỗn hợp (5,7,9,10)
5. Nguyên tắc khám: từng dây, đối xứng 2 bên.
6. Khám dây 2: gồm khám thị lực, thị trường, đáy mặt.
- Thị trường: k/c không gian bệnh nhân thấy được khi nhìn vào 1 điểm cố định phía trước:
+ Thị trường chính xác: do máy đo.
+ Thị trường tương đối: thị trường so với thầy thuốc.
+ Nếu thầy thuốc thấy mà bn chưa thấy: bn bị thu hẹp thị trường.
7. Khám dây 3: khám vận động, khám đồng tử.
- Liệt dây 3: sụp mi, liệt vận nhãn.
- Khám p/xạ a/s: chỉ chiếu đèn pin vào 1 đồng tử mà đồng tử đối bên cũng co lại gọi là phản xạ liênứng.
8. Khám dây 4: liệt dây 4 -> liệt vận nhãn, bên liệt nhãn cầu nhìn về phía mũi.
9. Khám tk tam thoa ( dây 5): khám cảm giác, khám vận động, khám phản xạ giác mạc
- Khám cảm giác ở V1 (mũi trán), V2 ( mặt-môi trên), V3 ( cằm )
10. Khám dây 7 gồm: khám cảm giác vị giác ⅔ trước lưỡi, khám vận động cơ mặt.
11. Liệt dây 7 vận động: bên liệt không thực hiện được, mất nếp nhăn trán, rãnh mũi má, miệng và
mặt méo qua bên không liệt. Liệt dây 7 ngoại biên có dấu Charles Bell ( mắt ko kín 1 bên, thấy
nhãn cầu đưa lên trên và 1 phần lòng đen và lòng trắng mắt )
12. Bệnh nhân hôn mê: dùng ngón 1 ấn vào 2 góc hàm, bệnh nhân đau sẽ nhăn mặt ( do bên liệtkhông
nhăn và cử động đc - dấu hiệu Pierre Marie và Foix )
13. Dây 8 ( thính giác ): liên quan ốc tai-tiền đình ( nghe và thăng bằng )
14. Dây 9 ( lưỡi hầu ) gồm khám cảm giác vị giác ⅓ sau lưỡi, khám vận động màn hầu.
15. Dây 11 ( tk gai): khám cơ ức đòn chũm, cơ thang.
16. Cảm giác nông gồm: cảm giác đau; cảm giác nóng, lạnh; cảm giác sờ. -
Cảm giác nóng, lạnh: bệnh nhân dễ cảm thụ nhiệt độ 35-36 độ C, lạnh 28-32 độ C
17. Cảm giác sâu: cảm giác tư thế khớp, cảm giác rung. -
Cảm giác rung: đặt âm thoa ở lồi xương mắt cá, xương bánh chè, xương chậu.
18. Cảm giác vỏ não: nhận dạng chữ viết, nhận dạng đồ vật bằng cách sờ.
-------------------------------------
BÀI 2.7: KHÁM CHI TRÊN I. Tổng quát
1. Thăm khám chi trên: người bệnh cởi trần / thăm khám chi dưới: ng bệnh mặc quần lót. Phòng khám
cần kín đáo và có người phụ tá.
4. Ba nhóm triệu chứng cần tìm: tổng quát, cơ năng, thực thể
5. Trình tự: nhìn=> sờ=> đo=> khám vận động=> khám mạch máu=> khám thần kinh=> nghiệm pháp
6. Đo chiều dài: (1) tương đối ( đo qua một khớp); (2) tuyệt đối ( đo không qua khớp) 7. Đo vòng
chi : 2 cách ( mục tiêu: xác định chi sưng hay teo nhỏ hơn bên đối diện)
8. Khám vận động: tư thế bệnh nhân (2): tư thế chuẩn và tư thế khởi đầu. -
Tư thế chuẩn: tư thế thẳng, 2 ngón chân cái chạm vào nhau, tay buông thỏng, lòng bàn tay úp vàotrong. -
Tư thế khởi đầu: tư thế người bệnh trước khi khám và đo biên độ vận động ( Quy ước tư thế
khởi đầu là 0 độ) 9.
Khám mạch: đánh giá sự thông hay có tắc nghẽn lòng mạch do tổn thương; sờ mạch vùng hạ
lưuvà so sánh bên đối diện. 10.
Khám thần kinh: mục đích: đánh giá sự dẫn truyền thần kinh ngoại biên ( gồm cảm giác, phản xạ, vận động)
II. Khám vùng vai và cánh tay:
1. Các mốc giải phẫu: vùng vai và cánh tay Huỳnh Anh Đào - YC46 6 lOMoAR cPSD| 47205411
● Mỏm vai: cong đều, hài hòa cân xứng 2 bên.
● Xương đòn: cong nổi rõ dưới da theo, hướng trong ngoài, trước sau 30 độ, có hõm.
● Khớp cùng-đòn: ko nhô cao ( trong trật khớp: đầu ngoài nhô cao và có dấu phím đàn dương cầm)
● Rãnh delta-ngực: Rãnh Delta- ngực: thấy rõ nếp nhăn da, 2 bên tương đồng. Mất rãnh khi
trật khớp vai ra trước, gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay có di lệch ra trước.
● Trục dọc cánh tay khi nhìn thẳng: nối dài trục dọc qua khớp cùng-đòn và giữa khuỷu. ●
Xương bả vai áp sát lồng ngực, cột sống cân đối (trên D3, dưới D7) 2. Sờ:
- Chóp xoay vai: nơi bám của cơ dưới vai, trên gai, dưới gai, tròn bé.
- Mỏm cùng- mấu động lớn- mỏm quạ=> tam giác vuông.
- Trước dưới mỏm cùng vai sẽ chạm chỏm xương cánh tay. Trật khớp vai=> dấu ổ khớp rỗng. 3.
Đo cánh tay: (1) tương đối (mỏm cùng vai => MTLCN); (2) tuyệt đối (mấu chuyển lớn=> MTLCN) 4.
Ba cặp vận động vùng vai gồm : ( gấp - duỗi); ( dạng - khép); ( xoay trong-xoay ngoài) 5.
Giữ xương bả vai không di động ( 2 cách): đè giữ trên vai or giữ góc dưới xương bả vai
6. Nghiệm pháp: 5: (1) Dồn gõ; (2) co cơ chủ động; (3) Yergason; (4) cánh tay rơi; (5) e sợ.
III. Vùng khuỷu và cẳng tay.
1. Các mốc giải phẫu vùng khuỷu và cẳng tay.
- Trục cánh tay- cẳng tay: thẳng: mở ra ngoài góc 165-175 độ; nghiêng: khuỷu gấp 90 độ trục cánh
tay qua MTLC ngoài và Mỏm khuỷu
- Mốc xương ( mỏm trên ròng rọc ( MTLCT); mỏm khuỷu; MTLCN, chỏm xương quay)
- Khuỷu duỗi: MTRR-MK-MTLC=> tạo thành đường Nelaton ( chỏm xương quay dưới MTLC)
- Khuỷu gấp 90 độ: MTRR-MK-MTLC=> tam giác Hueter ( chỏm xương quay nắm trước MTLC) 2.
Đo cẳng tay: (1) tương đối ( MTLCN=> mỏm trâm quay); (2) tuyệt đối ( mỏm khuỷu=> mỏm trâm trụ)
3. Cặp vận động vùng khuỷu - cẳng (2) : ( gấp-duỗi); ( sấp-ngửa)
4. Nghiệm pháp vùng khuỷu: Cozen. IV/ Vùng cổ tay
1. Ba xương sờ được: thuyền, đậu, bán nguyệt. Xương thuyền nằm ở hõm lào, ấn đau ít (do chạm
nhánh cảm giác TK quay)
2. Mỏm trâm quay thấp hơn mỏm trâm trụ 1cm=>1,5cm
3. Khám hai cặp vận động cổ tay: ( gấp- duỗi); ( nghiêng trụ-nghiêng quay) 4. Khám vận động ngón
tay ( 4 động tác): duỗi bt; nắm tối đa, xòe, đối ngón 1.
5. Khám vận động gân gấp: gân gấp sâu (giữ đốt 2, gập đốt 3); gân gấp nông ( giữ đốt 1, gập đốt 2)
6. Khám thần kinh : quay, giữa, trụ.
7. Các nghiệm pháp: (1) Allen; (2) Phalen; (3) Tinel; (4) Finkelstein.
—-------------------------------------
BÀI 2.8: KHÁM CHI DƯỚI.
I. Khám vùng háng-đùi
1. Các mốc Giải phẫu vùng háng-đùi: -
Các mốc xương: GCTT, mấu chuyển lớn, ụ ngồi (dưới nếp lằn mông) - Liên quan các mốc xương:
+ Đường nối 2 mào chậu : ngang, vuông góc với trục cột sống ở L4-L5.
+ Đường nối 2 GCTT :nằm ngang, đo nhanh mức độ ngắn chi
+ Mấu chuyển lớn: quan sát mặt phẳng nghiêng, mặt ngoài đùi, thấy 1 cái hõm, đặt ngón tay vào cho
bệnh nhân cử động chân + Tam giác Bryant: -
Đường thẳng đi qua GCTT, vuông góc mặt giường -
Đường thẳng qua MCL, song song mặt giường Huỳnh Anh Đào - YC46 7 lOMoAR cPSD| 47205411 - Đường nối MCL và GCTT -
Bình thường: tam giác vuông cân ( Nếu trong gãy cổ xương đùi hoặc trật khớp háng: vuông nhưng không cân)
+ Đường Nelaton-Roser : Nằm ngửa, háng gập 45 độ => 3 điểm GCTT-MCL- ụ ngồi nằm trên một đường thẳng
+ Tam giác Scarpa: Tạo bởi cơ may, cơ lược, cung đùi (Chứa bó mạch và tk ở đùi). (trong gãy cổ
xương đùi ấn đau, trong trật khớp háng ra sau không sờ được cổ xương đùi => dấu ổ khớp rỗng). 2.
Đo chiều dài của: (1) Đùi : tương đối ( GCTT - LCN x. đùi ); tuyệt đối ( MCL - LCN x. đùi
) / (2) Chi dưới: tương đối ( GCTT - mắt cá trong ); tuyệt đối ( MCL - mắt cá ngoài ) 3.
Ba cặp vận động: (1) Gấp - duỗi; (2) Dạng - khép; (3) Xoay trong - xoay ngoài 4. Các
nghiệm pháp ở khớp háng (2 ): nghiệm pháp Trendelenburg; nghiệm pháp Thomas. -
Nghiệm pháp Trendelenburg:
Mục đích: đánh giá cơ mông và chỏm cổ xương đùi.
(+) khi nếp mông bên chân co thấp hơn hoặc ngang bên chân đứng, cột sống cong lệch bên
chân đứng, người bệnh không trụ được lâu - Nghiệm pháp Thomas
Mục đích: chẩn đoán sự co rút gập khớp háng
(+) Bệnh nhân gập khớp háng bên lành, chân còn lại sẽ gập theo.
II. Khám vùng gối và cẳng chân.
1. Trục đùi - cẳng chân:
+ Trục đùi: GCTT và giữa xương bánh chè.
+ Trục cẳng chân: Lồi củ trước xương chày - giữa khớp cổ chân đi qua ngón 2. Góc mở ra ngoài 170
độ. (Nếu < 170 độ là cẳng chân vẹo ngoài, > 170 độ cẳng chân vẹo trong)
( Trẻ chưa biết đi cẳng chân thường vẹo vào trong.)
2. Xác định các mốc xương: Củ cơ khép (mỏm trên lồi cầu trong), lồi củ chày, chỏm xương mác, khekhớp gối ngoài.
3. Khám vận động: gấp-duỗi ( Không có dạng khép - nếu có: dấu hiệu của tổn thương bao khớp,
dâychằng hoặc gãy xương )
4. Các nghiệm pháp ( 6)
(1) Nghiệm pháp chạm xương bánh chè:
+ Mục đích: đánh giá mức độ tràn dịch ổ khớp
+ (+) khi nghe tiếng “ cụp” xương bánh chè chạm lồi cầu xương đùi.
(2) Nghiệm pháp dạng - khép cẳng chân
+ Mục đích: Chẩn đoán sự dãn hoặc đứt dây chằng, bao khớp trong hoặc ngoài
+ Nghiệm pháp (+) nếu có di động bất thường ở gối: dây chằng trong đứt ( dạng + ), dây chằng ngoài đứt ( khép +)
(3) Nghiệm pháp ngăn kéo + (4) Nghiệm pháp Lachman + Mục đích: chẩn đoán sự dãn, đứt dây chằng chéo.
+ DC chéo trước đứt => thì khi thực hiện nghiệm pháp ngăn kéo trước mâm chày bị trượt ra trước.
+ DC chéo sau đứt => thì khi thực hiện nghiệm pháp ngăn kéo sau mâm chày bị trượt ra sau
(4) Nghiệm pháp Mc Murray
+ Mục đích: tìm triệu chứng rách sụn chêm
+ Nghiệm pháp (+) khi bệnh nhân bị đau ở khe khớp gối trong hay ngoài ( tùy vị trí sụn chêm rách).
(5) Nghiệm pháp Apley
+ Mục đích: tìm triệu chứng rách sụn chêm
+ Apley kéo: nếu kéo bao khớp và dây chằng bên đau=> rách
+ Apley ép: kẹt sụn chêm nếu đau=> sụn bị rách
III. Khám vùng cổ chân Huỳnh Anh Đào - YC46 8 lOMoAR cPSD| 47205411
1. Ba cặp vận động: ( Gấp lòng - gấp lưng ); (dạng-khép); (lật sấp-lật ngửa) 2.
Nghiệm pháp Thompson:
+ Mục đích: tìm triệu chứng rách đứt gân gót
+ Bóp vào cơ bụng chân=> gân gót đút=> Không gấp lòng.
—----------------------------------------
BÀI 2.9: KHÁM THAI GIAI ĐOẠN CHUYỂN DẠ
1. Thời kỳ thai nghén, thai phụ cần đi khám ít nhất bốn lần
2. Thân tử cung: 50=> 60gr ( Mang thai: 1000 gr ) 3. Khái niệm:
● Ngôi thai: phần thai nhi hướng về khung chậu bà mẹ (ngôi đầu, ngôi mông, ngôi ngang)
● Thế: phụ thuộc phần lưng của thai (thế trái, thế phải)
● Lọt: sự triến triển của ngôi thai đi vào vào khung chậu bà mẹ
● Vết mổ củ: vết mổ có can thiệp trên cơ tử cung (mổ lấy thai, mổ bốc nhân sơ cơ tử cung) ●
Sẹo mổ củ: bốc khôi u vùng trứng, cắt ruột thừa
4. Vết rạn da trên bụng ( màu nâu: có thai lần đầu, màu trắng: thai nhiều lần)
5. Hình dạng tử cung: trứng trục dọc ( ngôi đầu hoặc ngôi mông), bè ngang ( ngôi ngang)
6. Thủ thuật Leopold:
- Mục đích: xác định ngôi thai, thế thai và tình trạng lọt ngôi thai, đồng thời xác định vị trí nghe tim thai.
- Phương pháp: Leopold 1,2,3 TT xoay mặt về mặt thai phụ. Leopold 4 TT xoay mặt về chân thai
phụ+ Leopold 1: xác định ngôi đầu hay mông +
Leopold 2: xác định thế thai theo hướng lưng.
+ Leopold 3: xác định lại ngôi thai
+ Leopold 4: xác định thai lọt hay chưa
7. Bề cao tử cung: k/c từ bờ trên khớp vệ đến giữa đáy tử cung (cm). Đo theo trục tử cung.
- Mốc bờ trên khớp vệ là giao điểm của đường giữa bụng với khớp vệ.
- Mốc đáy tử cung vị trí xa nhất tử cung so với bờ trên khớp vệ 8. Nghe tim thai:
Dựa vào ngôi thai và thế của thai để xác định vị trí nghe tim thai:
Thai ngôi đầu, thế trái: ¼ dưới rốn bên trái
Thai ngôi đầu, thế phải: ¼ dưới rốn bên phải
Thai ngôi mông, thế trái: ¼ trên rốn bên trái
Thai ngôi mông, thế phải: ¼ trên rốn bên phải
Nghe tim thai tại vị trí mỏm vai thai nhi
Khi nghe tim thai dưới rốn. Mặt TT hướng về phía chân thai phụ
Khi nghe tim thai trên rốn. Mặt TT hướng về phía mặt thai phụ 9. Thời
điểm nghe tim thai bằng ống nghe Pinard là lúc thai khoảng 22 tuần.
10. Vị trí nghe ở thai ngôi đầu, ngôi mông: nghe rõ nhất ở lưng thai.
11. Nhịp tim thai bt: 120-160l/ phút, đều, rõ
12. Phân biệt ĐM chủ bụng của thai phụ với tim thai bằng cách bắt đm quay thai phụ.
* Công thức tính tuổi thai theo BCTC:
(1) BTCT + 4 = … ( tuần tuổi thai)
(2) BTCT/4 +1=...... ( tuổi thai theo tháng)
* Công thức tính trọng lượng thai= (BCTC+ vòng bụng)/4 x 100 (+- 300 gram) Huỳnh Anh Đào - YC46 9 lOMoAR cPSD| 47205411 ---------------------
BÀI 2.10: KHÁM PHỤ KHOA
1. Khái niệm: khám bộ phận sinh dục nữ ngoài thời kỳ có thai để có thể phát hiện những bất thườngcủa cơ quan sinh dục nữ.
2. Phụ nữ từng qhtd nên định kỳ khám phụ khoa 6-> 12 tháng/ 1 lần hay cảm thấy khó chịu bộ phận sinh dục.
3. Cơ quan sinh dục nữ gồm cơ quan sd ngoài và trong.
4. Cơ quan sd ngoài: Mu, âm hộ, âm vật, niệu đạo, môi lớn, môi bé, tuyến Skene, tuyến Bartholin.
5. Cơ quan sd trong gồm: âm đạo, cổ tử cung, tử cung, vòi tử cung, buồng trứng 6. Nguyên tắc
khám: (1) Phòng kín đáo, đủ sáng; (2) Bảng quang trống, (3) quy tắc 3 người.
7. Khám âm đạo bằng mỏ vịt (trước), bằng tay (sau).
8. Tư thế thầy thuốc: ngồi ( khi khám mỏ vịt ), đứng ( khi khám bằng tay).
9. Trình tự khám cơ quan sd ngoài: (1) Hệ thống lông mu, (2) Âm vật, lỗ tiểu; (3) Môi lớn, bé; (4)
Các tuyến sinh dục; (5) da vùng sinh môn.
10. Khám cơ quan sinh dục trong:
* Khám bằng mỏ vịt:
(1) Lựa mỏ vịt phù hợp với tiền sử sinh: nhằm giúp quan sát rõ âm đạo, cổ TC rõ, giảm đau.
(2) Cầm mỏ vịt đưa vào âm đạo góc 45 độ so với trục thẳng đứng, trước ra sau: giúp tránh chạm vào niệu đạo gây đau.
(3) Bộc lộ cổ tử cung bằng cách: luồn mỏ vịt thêm 0,5-1cm ( 2 cành nằm gòn vào túi cùng trước
và túi cùng sau âm đạo) - Quan sát âm đạo và cổ tử cung: (1)
Mô tả: âm đạo gồm màu sắc, nếp nhăn ngang, dịch có hay không. (2)
Mô tả cổ tử cung: màu sắc, hình dạng lỗ, dịch ở lỗ, bề mặt, kích thước -
Lấy dịch âm đạo xét nghiệm: (1)
Dùng tampon phết ở túi cùng bên (2)
Mục đích xác định tác nhân gây viêm nhiễm âm đạo - Phết tế bào cổ tử cung:
+ Mục đích: phát hiện biến đổi tb cổ tử cung giai đoạn tiền ung thư.
+ CTC chia thành cổ ngoài ( BM lát tầng không sừng hóa); cổ trong ( BM trụ cổ tử cung)=> lấy tb 2 vị trí
(1) Quay spatule 360 độ để lấy tế bào
(2) Chỉ trải 1 lần để tránh thay đổi cấu trúc tb.
(3) Cố định lam = cho làm vào dung dịch cồn 95 độ hoặc bằng keo xịt.
* Khám âm đạo bằng tay gồm (1) Thành âm đạo; (2) cổ tử cung; (3) thân tử cung; (4) phần phụ, (5) các túi cùng
-----------------------BÀI 2.11. kHÁM VÙNG BẸN - NIỆU DỤC NAM I. KHÁM THẬN
1. Bao gồm: nhìn, sờ, nghiệm pháp rung thận, tìm điểm đau.
2. Nhìn: vùng bụng, thắt lưng, mạn sườn, dưới rốn.
- Bệnh: thắt lưng phù, biến dạng=> viêm mủ quanh thận; da nổi nhiều tĩnh mạch đỏ to=> u thận
3. Sờ thận ( 3 phương pháp ): (1) Guyton; (2) Glenard; (3) Israel 4. Phương pháp Guyton: -
Cách làm ( thận phải): tay trái đặt hố thắt lưng, tay phải đặt hạ sườn, 2 tay ép sát dần theo
nhịp thở bệnh nhân ( thận trái tương tự, đổi tay). -
Nếu sờ thận to: tìm dấu hiệu chạm thận và bập bềnh thận.
5. Nghiệm pháp rung thận: bệnh nhân ngồi, tay trái đặt hố thắt lưng, tay phải đấm nhẹ vào tay trái
xem vùng thận có đau không. 6. Điểm đau thận và niệu quản: 3
(1) Điểm niệu quản trên (phải/ trái): lấy từ rốn 3 khoát ngón tay
(2) Điểm niệu quản giữa ( phải/ trái): giao điểm ⅓ ngoài và ⅔ trong đường nối ngang 2 gai chậu trước trên. Huỳnh Anh Đào - YC46 10 lOMoAR cPSD| 47205411
(3) Điểm sườn cột sống: góc tạo bởi xương sườn 12 và cột sống. II. KHÁM BÀNG QUANG
1. Bàng quang chứa nước tiểu: thầy cầu bàng quang.
2. Gồm: nhìn - sờ - gõ - thông tiểu.
3. Thông tiểu: phương pháp chắc chắn nhất phân biệt các khối u khác.
4. Nếu có cầu bàng quang:
(1) Nhìn: vùng hạ vị nổi 1 khối u tròn bằng quả cam.
(2) Sờ: u tròn, nhẵn, hơi căng, bệnh nhân mót tiểu.
(3) Gõ: đục, vùng đục hình tròn.
(4) Thông tiểu: lấy nước tiểu, khối u xẹp
III. KHÁM NIỆU ĐẠO
1. Các tổn thương: viêm tấy đỏ lỗ niệu đạo, loét miệng sáo, polyp niệu đạo hoặc có mủ.
IV. KHÁM TIỀN LIỆT TUYẾN
1. Kỹ thuật: quan sát tìm dấu hiệu viêm,... Sau đó đưa ngón trỏ nhẹ nhàng vào lỗ hậu môn, đẩy vàoống hậu môn.
2. Bình thường: tuyến tiền liệt hơi căng, nhẫn, không đau, có rãnh giữa.
3. Tuyến tiền liệt to gặp trong:
(1) U xơ tiền liệt tuyến.
(2) Ung thư tiền liệt tuyến
(3) Viêm tiền liệt tuyến.
V/ KHÁM BẸN - BỘ PHẬN SINH DỤC NAM
1. Tư thế bệnh nhân: đứng hoặc nằm ngửa; ngoại trừ khám thoát vị bẹnh hay giãn tĩnh mạch thừng
tinh ( bệnh nhân tư thế đứng, thầy thuốc ngồi trên ghế) 2. Đánh giá sự phát triển giới tính: cần xác định:
(1) Kích thước tinh hoàn ( sờ) (2)
Kích thước bìu và dương vật.
(3) Giai đoạn phát triển lông mu.
VI/ KHÁM DƯƠNG VẬT 1. Quan sát:
+ Bình thường quy đầu tuột ra dễ dàng.
+ Phymosis: Quy đầu hẹp khít, không tuột được
+ Paraphymosis: Quy đầu tuột được nhưng không trở lại được ( Không can thiệp gây hoại tử quy đầu)
+ Hypospadias: bệnh bẩm sinh, lỗ sáo nằm ở mặt bụng dương vật, ở rãnh quy đầu, thân dương
vật hay tầng sinh môn.’ VII/ KHÁM BÌU VÀ CÁC PHẦN BÊN TRONG. 1. Quan sát: -
Bình thường: da bìu mềm, hơi thâm đen; tinh hoàn trái thấp hơn phải. -
Bìu kém phát triển 1 hoặc 2 bên=> tinh hoàn ẩn ( Undescending testis) 2. Sờ nắn: -
Bình thường: kích thước tinh hoàn 3,5-6cm -
Nếu < 3cm: tinh hoàn bé -
Nếu to: u tinh hoàn hoặc mào tinh. -
Bất kỳ sự sưng phồng nào ở bìu: đánh giá bằng phương pháp chiếu sáng ( Nếu bìu sưng,
chiếu đèn ánh sáng đỏ=> tràn dịch tinh mạc) VIII/ KHÁM BẸN.
1. Tư thế: đứng trước hoặc nằm sau
2. Sờ lỗ bẹn nông bằng ngón tay trỏ hay ngón út, lồng qua da bìu hướng lên trên đi theo thừng tinh.
—--------------------------------------
BÀI 2.11 (tt): KHÁM HẬU MÔN - TRỰC TRÀNG. 1.
Ứng dụng: xác định bệnh lý tại ống hậu môn, trực tràng và các cơ quan khác, theo dõi túi
cùng Douglas trong cấp cứu 2.
Khám hậu môn cho em bé mới sinh là động tác bắt buộc, vì không có hậu môn là dị dạng bẩm
sinh thường gặp. 3. Tư thế bệnh nhân: Huỳnh Anh Đào - YC46 11 lOMoAR cPSD| 47205411
(1) Tư thế sản phụ khoa (2)
Tư thế nằm nghiêng.
(3) Tư thế phủ phục ( gối-ngực)
4. Các bất thường: búi trĩ sa, sa trực tràng hậu môn, lỗ dò, viêm nang lông hậu môn, khối u sùi, áp xehố ngồi,...
5. Kỹ thuật thăm ống hậu môn:
(1) Đánh giá lỗ ngoài hậu môn.
(2) Đánh giá cơ thắt hậu môn.
(3) Đánh giá khối cơ thắt hậu môn.
6. Kỹ thuật thăm trực tràng:
(1) Đánh giá thành trực tràng. (2) Đánh giá hố ngồi.
(3) Dấu kích thích phúc mạc.
(4) Đánh giá tuyến tiền liệt ( ở nam ) hay tử cung ( nữ) (5) Rút găng tay
7. Một số bất thường khám trực tràng: -
Bề mặt tiền liệt tuyến sần sùi, gồ ghề=> ung thư tiền liệt tuyến - Tiếng
kêu Douglas=> dấu hiệu kích thích phúc mạc. -
Máu, dịch, phân dính găng tay
8. Vị trí thương tổn bằng khoảng cách thương tổn đến lỗ ngoài hậu môn và vị trí trên thành hậu
môn trực tràng múi giờ (1h, 2h,..12h) theo tư thế sản khoa
—-----------------------------
BÀI 2.12: QUY TRÌNH THĂM KHÁM TOÀN DIỆN. (NOTE 1 SỐ Ý CẦN LƯU Ý)
1. Dấu hiệu thực thể: dấu hiệu khách quan, có ý nghĩa khẳng định sự thay đổi về cấu trúc hay chức
năng hỏi bệnh trước đó; là bằng chứng duy nhất của bệnh.
2.Khám thực thể là quá trình:
● Được tiến hành có hệ thống và toàn diện
● Khám toàn diện từ đầu đến chân
● Phải từ tốn, nhẹ nhàng và cần tạo sự thoải mái cho bệnh nhân
3. Nguyên tắc khám thực thể:
(1) Cần bao phủ tất cả khía cạnh thăm khám.
(2) Người khám có thể sáng tạo ra phương pháp cho phép mình thực hiện thăm khám cùng một phương thức mọi lúc.
(3) Bệnh nhân cần vận động mức tối thiểu.
(4) Có thể kết nối các phần với nhau trong không gian.
(5) Cho phép người khám tiết kiệm động tác khi thực hiện thăm khám I. Quy trình thăm khám
bệnh nhân không phải tình trạng cấp cứu ( Note )
1. Dấu hiệu Lacet: nếu bệnh nhân rối loạn đông cầm máu.
2. Dấu hiệu Trousseau: nghi ngờ bệnh nhân hạ canxi máu.
3. Khám phổi phía sau ( nhìn, sờ, gõ, nghe) II. Quy trình thăm khám bệnh nhân cấp cứu. 1. Các lưu ý:
(1) Nếu đánh giá ban đầu bệnh nhân trong tình trạng nguy kịch, cần tiến hành sơ cứu ban đầu.
Tình trạng tạm ổn mới tiến hành thăm khám.
(2) Tùy theo tình trạng bệnh nhân mà có những bước nên hoặc không nên thực hiện.
2. Quy trình thăm khám
(1) Biểu hiện chung ( xem bệnh nhân có biểu hiện nguy hiểm cấp tính không) (2) Dấu hiệu sinh tồ. (3) Khám đầu, cổ (4) Khám ngực
(5) Khám tim (6) Khám phổi. (7) Khám bụng Huỳnh Anh Đào - YC46 12 lOMoAR cPSD| 47205411
- Dấu hiệu bầm tím vùng hông ( Grey-Turney): báo hiệu chảy máu trong ổ bụng hay sau phúc mạc
- Gõ tìm vùng đục thấp: chứng tỏ có dịch trong ổ bụng ( cổ chướng) (8) Khám lưng, cột sống (9) Khám chi/da (10) Khám thần kinh
- Dựa vào thang điểm Glasgow=> đánh giá bệnh nhân bị rối loạn tri giác ( hôn mê)
(11)Khám cơ quan sinh dục. (12)Thăm trực tràng Huỳnh Anh Đào - YC46 13