lOMoAR cPSD| 45148588
ĐHYD THÁI BÌNH MODULE TIM – M Ạ CH (HANDOUT)
3.1. CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH HỆ TIM - MẠCH
Mục tiêu học tập
1. Trình bày ược vai trò, vị trí của các phương pháp CĐHA ối với tim và mạch máu lớn.
2. Ghi nhớ các mốc giải phẫu của bóng tim, các ường kính hữu dụng của tim
trên phim X quang và siêu âm.
3. Chẩn oán ược các hình ảnh của các buồng tim to và các biểu hiện mạch máu
phổi trong bệnh tim trên phim X quang tim - phổi.
4. Trình bày ược ặc iểm hình ảnh học của một số bệnh tim và bệnh do dị tật tim
bẩm sinh thường gặp.
PHẦN 1. GIẢI PHẪU HÌNH ẢNH HỌC HỆ TIM MẠCH 1. X quang tim mạch
1.1. Kỹ thuật
Đối với các kỹ thuật chụp quy ước, vị trí của tim càng sát phim càng tốt.
Chụp tim khoảng cách tiêu iểm - phim > 1,5m (télécoeur).
Muốn xem các cung tim phía sau phải cho bệnh nhân uống baryt vào thực quản.
Chụp phim trong khi bệnh nhân hít vào.
Chụp những buồng tim với 4 tư thế kinh iển
Chụp buồng tim và mạch máu chọn lọc phải làm kỹ thuật thông tim.
Các kỹ thuật khám SA, CLVT, CHT và mạch máu.
1.2. Bốn tư thế kinh iển và giải phẫu X quang
1.2.1. Tư thế thẳng: Các buồng tim chồng lên nhau tạo nên những bờ (phải, trái).
Trên mỗi bờ có các cung. Bờ phải:
✓ Cung trên: Tĩnh mạch chủ trên, oạn lên quai ĐMC ở người già. ✓
Cung dưới: Tâm nhĩ phải. Bờ trái : 1 lOMoAR cPSD| 45148588
ĐHYD THÁI BÌNH MODULE TIM – M Ạ CH (HANDOUT) ✓ Cung trên: Quai ĐMC.
✓ Cung giữa: Động mạch phổi.
✓ Cung dưới: Tâm thất trái.
1.2.2. Tư thế nghiêng: chủ yếu ể xem bờ trước, sau Bờ trước: ✓ Cung trên: Quai ĐMC.
✓ Cung dưới: Tâm thất phải. Bờ sau:
✓ Tâm nhĩ trái 1/3 trên.
✓ Tâm thất trái 2/3 dưới. ✓ Cửa sổ chủ phổi.
1.2.3. Tư thế chếch trước phải: xem 4 buồng tim.
1.2.4. Tư thế chếch trước trái: xem quai ộng mạch chủ, cửa sổ chủ phổi.
Hình 3.1: Các bờ và các cung tim tư thế
Hình 3.2: Các bờ và các cung tim tư thế thẳng nghiêng trái
Hình 3.3: Các bờ và các cung tim tư thế
Hình 3.4: Các bờ và các cung tim tư thế
chếch trước phải chếch trước trái lOMoAR cPSD| 45148588
ĐHYD THÁI BÌNH MODULE TIM – M Ạ CH (HANDOUT)
1.3. Các ường kính của tim Đường kính dọc L:
Đường kính từ D → G’ là ường kính trục xuyên từ áy ến ỉnh của tim (L ≈ 13 -
14 cm). L nói lên sự tương quan của tim với lồng ngực và ổ bụng.
✓ L làm một góc α với ường thẳng ứng.
✓ Ở người bình thường α # 45o.
✓ Ở người gầy cao α < 45o.
✓ Ở phụ nữ mập thấp α >45o.
Hình 3.5: Các ường kính của tim Đường kính áy B
Là ường D’G, áy của tim chủ yếu là 2 nhĩ (B ≈ 9,5 - 10,5 cm). Đường kính ngang H
✓ Tổng số của 2 oạn mG và mD từ 12 – 13,5 cm là ường kính của nhĩ phải
và thất trái. Người ta dùng nó ể tính chỉ số tim lồng ngực.
✓ ICP hay QCP (quotient coeur - poumon)= H/Th.
✓ Th: ường kính tối ưa của lồng ngực, bình thường chỉ số này là 50%.
Đường kính ĐMC (nốt ĐMC): 40 - 50 mm → 20 tuổi 60 - 70 mm → 60 tuổi
Tuy nhiên, tất cả các ường kính trên còn tùy thuộc vào thể tạng của bệnh
nhân: chiều cao, tuổi, giới, biên ộ hô hấp, tư thế ứng hay nằm, huyết áp kỳ tâm
thu hay tâm trương. Các ường kính này chỉ bất thường khi nó không tương xứng
với thể tạng của bệnh nhân ó. 3 lOMoAR cPSD| 45148588
ĐHYD THÁI BÌNH MODULE TIM – M Ạ CH (HANDOUT)
2. Các phƣơng pháp chẩn oán hình ảnh tim mạch khác
2.1. Siêu âm tim
Là 1 trong những kỹ thuật hình ảnh chủ lực ối với hệ tuần hoàn hiện nay,
với tất cả các kiểu (Mode) 2D, TM, ặc biệt là SÂ Doppler xung, Doppler liên tục,
Doppler màu ã ánh giá ược hình thái và chức năng của tim khá ầy ủ.
Một số các kích thước của buồng tim, van trên SÂ:
Kích thước của thất trái trên SÂ: LVPW = 6-12mm; buồng thất trái: LVED =
39-56 mm. Vách liên thất IVS = 6-12mm
Kích thước của thất phải trên SÂ: RVED = < 30mm Chỉ số co hồi thất trái:
FS (Fractional shortening) = 0,25-0,42 Kích thước của lổ van 2 lá >16mm.
Kích thước của ĐMC: 20-37mm, ĐMP trên SÂ.
2.2. Cắt lớp vi tính
Với những máy CLVT ưa lớp cắt, làm giảm thời gian tạo ảnh < 1 giây, ã
cho phép tạo ược những hình ảnh của buồng tim và mạch máu trong không gian
2 chiều, 3 chiều, 4 chiều và ưu việt hơn cả SA và CHT là ánh giá ược tỉ lệ óng vôi
ở trong mạch vành, giúp ích cho việc nong mạch hay ặt Stent.
2.3. Cộng hưởng từ
Cùng với CLVT, CHT cũng ã có những tiến bộ mới trong tạo ảnh: nhanh
hơn, rõ hơn, ặc biệt là các phần mềm cho phép tái tạo những ảnh hàng loạt các
buồng tim và mạch máu (MRA), ã thay thế ược các phương pháp chụp buồng tim và mạch máu cổ iển.
Ngoài ra với phương pháp chụp mạch kỹ thuật số hiện ại còn giúp cho việc
can thiệp mạch rất hiệu quả, tránh ược các ại phẫu thuật. lOMoAR cPSD| 45148588
ĐHYD THÁI BÌNH MODULE TIM – M Ạ CH (HANDOUT)
3. Các hình ảnh bất thƣờng của bóng tim
3.1. Bất thường do tương quan
Đảo ngược phủ tạng: tim phải.
(1), (2), (3), (4), (5): các bệnh phổi cột sống. Tràn khí màng phổi (1)
(1), (2) : tim biến dạng.
U trung thất, U phổi cạnh trung thất (2) (3), (4), (5): tim bị kéo. Gù vẹo cột sống (3)
(6), (7), (8), (9): tim bị ẩy. Dày dính màng phổi (4) Xơ phổi, xẹp phổi (5) Bệnh béo phì (6)
Hơi nhiều trong ruột (7) Cổ chướng (8) Phụ nữ có thai (9)
3.2. Tim nhỏ
Khi lồng ngực kéo dài, tim không tựa nên cơ hoành mà ở trạng thái treo.
Lúc ó trục dọc gần như song song với trục ứng của cơ thể, người ta gọi là tim hình
giọt nước, ường kính H giảm rõ rệt. Gặp trong các trường hợp sau :
Hen và khí thũng phổi: tim nhỏ ngược lại với lồng ngực rộng dạng thùng (en tonneau).
Thiếu máu và suy kiệt (cachexie), tim nhỏ, lồng ngực nhỏ. 3.3. Tim to
3.3.1. Tim to không bệnh lý (non pathologique)
Gặp ở những vận ộng viên òi hỏi gắng sức cao: ua xe ạp, bơi thuyền, chạy
tốc lực... Loại này chỉ tức thời, sau khi nghỉ ngơi tim trở lại bình thường, có
lẽ do hô hấp gắng sức làm tăng thể tích lồng ngực. Người uống nhiều bia.
3.3.2. Tim to bệnh lý toàn bộ
Trong và sau một số bệnh nhiễm khuẩn như : bạch hầu, thương hàn, phế
viêm, thấp khớp cấp, thường có viêm cơ tim cấp, có khi chuyển sang giai oạn mạn tính. 5 lOMoAR cPSD| 45148588
ĐHYD THÁI BÌNH MODULE TIM – M Ạ CH (HANDOUT)
Viêm màng tim: bóng tim hình tam giác.
3.3.3. Tim to bệnh lý từng buồng
Bóng tim bị thay ổi do tổn thương trực tiếp ở van tim hoặc bệnh ở các cơ
quan khác như phổi, thận, gan, ộng mạch.
Dấu hiệu tim to từng buồng chỉ rõ ở giai oạn ầu, sau một thời gian diễn biến
về bệnh lý và huyết ộng dẫn ến tim to toàn bộ, nhưng nó vẫn mang dấu ấn của
buồng tim do tổn thương van nguyên phát. Tất nhiên ể chẩn oán iều này không
phải dễ và òi hỏi kinh nghiệm cao, có khi phải kết hợp với lâm sàng và kết quả
xét nghiệm khác như: Điện tim, Huyết ộng học (hémodinamique), Siêu âm
Doppler màu ể chẩn oán xác ịnh.
Hình 3.6 Bóng tim bình thường
Hình 3.7 Bóng tim lớn từng buồng lOMoAR cPSD| 45148588
ĐHYD THÁI BÌNH MODULE TIM – M Ạ CH (HANDOUT)
Hình 3.8. Bóng tim lớn toàn bộ
PHẦN 2. CÁC DÂU HIỆU CƠ BẢN CỦA BỆNH TIM Các buồng tim to và
các thay ổi mạch phổi 1. Các buồng tim to
1.1. Thất trái to
Những nguyên nhân chủ yếu làm tăng gánh, làm giãn thất trái: giảm trương
lực ộng mạch hoặc tổn thương ở van ộng mạch chủ, hở van 2 lá.
Phim ngực phổi thẳng:
Hình ảnh sớm là dày thất trái:
✓ Thất trái kéo dài xuống phía dưới: mỏm tim dưới cơ hoành. ✓ Đường kính L kéo dài.
✓ Giai oạn này thường do viêm cơ tim.
Hình ảnh muộn là giãn thất trái.
✓ Đường kính mG gia tăng.
✓ Cung dưới trái hình tròn, chèn ép 1/3 dưới thực quản do tăng lưu lượng
máu qua van ĐMC. Gọi là hình tim của ĐMC. ✓ Chỉ số T/N > 0,6.
Phim nghiêng hoặc chếch trước trái:
Che lấp khoảng sáng sau tim.
Dấu hiệu Hoffman-Rigler: (Chỉ úng khi dày Thất trái ơn thuần) Đo trị số A:
✓ Từ vị trí trên chỗ giao nhau của tĩnh mạch chủ dưới và thành sau thất
trái 2cm ta kẻ 1 ường song song với mặt phẳng của thân ốt sống.
✓ Khi A > 1,8cm → Thất trái to. Đo trị số B:
✓ Từ vị trí giao nhau của tĩnh mạch chủ dưới và thành sau thất trái ta kẻ
1 ường thẳng xuống vòm hoành trái.
✓ Khi B < 0,75cm → Thất trái to.
Đánh giá dấu hiệu này cần chụp phim nghiêng chuẩn.
Có thể tính nhanh bằng cách tính dùng “khoát ngón tay” = 2 cm ể o khoảng cách
này mà không cần dùng thước. 7 lOMoAR cPSD| 45148588
ĐHYD THÁI BÌNH MODULE TIM – M Ạ CH (HANDOUT)
Bình thường AB/AC ≤ 0,42
Hình 3.9. Cách o các chỉ số trên phim nghiêng và chếch
1.2. Thất phải to
Những nguyên nhân làm dày, giãn thất phải. Do ứ trệ tiểu tuần hoàn: hẹp
van 2 lá, bệnh phổi mạn, thuyên tắc tĩnh mạch phổi, tổn thương van ộng mạch
phổi ơn thuần. Thất phải (TP) ở phía trước và dưới, khi to khó nhận biết hơn là
thất trái trên phim chụp thẳng vì bóng tim ít thay ổi. Ta có thể thấy ược:
Xoay trục dọc L: Vách tự do của TP nằm ngay sau nửa dưới xương ức. Khi
TP giãn lớn, nó sẽ lớn ra sau và qua trái, làm xoay trục dọc của tim. Trên mặt
cắt ngang CLVT và CHT trục của tim xoay theo chiều kim ồng hồ.
Giãn chóp ộng mạch phổi, cung giữa trái nổi, xóa góc lõm của cung giữa trái:
Tiểu nhĩ trái dịch chuyển qua trái tạo nên một phần của bờ tim trái.
Mất khoảng sáng trước tim: TP to ra phía trước làm mất khoảng sáng sau
xương ức hay khoảng sáng phía trước tim trên phim chụp nghiêng. Trong
bệnh Tứ chứng Fallot, TP lớn ẩy thất trái qua trái và lên trên cho ta hình ảnh
mỏm tim hếch lên trên: “tim hình hia” (boot-shaped heart).
Rất khó chẩn oán phân biệt giữa TP và Thất trái cùng to ồng thời.
Rốn phổi có thể giãn to trong trường hợp tăng áp lực ộng mạch phổi hoặc teo
nhỏ trong trường hợp hẹp ộng mạch phổi bẩm sinh. Dấu hiệu kèm theo:
✓ Nhĩ trái to (trong trường hợp hẹp 2 lá).
✓ Vòm hoành phải nâng cao. lOMoAR cPSD| 45148588
ĐHYD THÁI BÌNH MODULE TIM – M Ạ CH (HANDOUT)
Hình 3.10. Nhĩ trái to, vòm hoành dâng cao
1.3. Nhĩ trái to
Các nguyên nhân gây ra giãn nhĩ trái (NT): hẹp van 2 lá, trào ngược trong hở
hai lá gây giãn thì tâm thu.
Lúc ầu giãn NT chủ yếu phát triển ra sau: trên tư thế chếch trước phải (OAD),
nghiêng trái ta thấy hình lồi ở bờ sau bóng tim, chèn ép thực quản 1/3 giữa.
Trên phim thẳng lúc này chưa thay ổi bóng tim, ta chỉ thấy ộng mạch phổi bị
ẩy ra một cách kín áo biểu hiện cung giữa trái nổi.
Sau ó nhĩ trái to hơn, ộ cản quang cao hơn, nếu chụp với tia cứng ta có thể
thấy một bóng hình tròn hơi lệch về phía phải: hình ảnh 2 bờ ( ộ I).
To hơn nửa nhĩ trái sẽ thấy ược ở vùng rốn phải, tạo nên cung thứ ba bên bờ
phải ( ộ II) và giai oạn cuối NT to vượt qua bờ nhĩ phải ( ộ III).
Cung giữa trái nổi do hai nguyên nhân: nhĩ trái to làm ẩy ộng mạch phổi và
bản thân ộng mạch phổi cũng giãn ra. Ngoài ra tiểu nhĩ trái to còn tạo nên cung thứ 4 bên bờ trái.
Giãn nhĩ trái ngày càng gia tăng làm thực quản bị ẩy lùi ra sau càng lúc càng
rõ hơn. Mở rộng góc chia ôi khí phế quản trên phim thẳng, bình thường góc
giữa hai phế quản: Nữ ≤ 600. Nam ≤ 700. Phế quản trái bị ẩy lên cao tạo nên
“dấu chân bước – walking man sign” trên phim nghiêng.
Ứ trệ tuần hoàn phổi.
✓ Mờ vùng rốn hai bên ( ộng mạch phổi giãn). Dấu hiệu Wood Johnson (+)
khi thân ộng mạch phổi phải >14 mm.
✓ Giai oạn cuối có thể thấy hình ảnh mờ dạng nốt ở hai áy. 9 lOMoAR cPSD| 45148588
ĐHYD THÁI BÌNH MODULE TIM – M Ạ CH (HANDOUT)
Hình 3.11. Nhĩ trái to
1.4. Nhĩ phải to
Nhĩ phải to thường thứ phát sau khi có tổn thương ở các buồng tim khác. Tiêu
chuẩn nhĩ phải to ược tính như sau: Trên phim ngực thẳng:
✓ A/B = ¼: Bình thường. (A: mD: nhĩ phải; B: ường kíng ngang của tim).
✓ A/B > 1/3: Nhĩ P to. mD > 5,5 cm: Nhĩ P to (C ường kính nhĩ phải).
Không bao giờ có dấu hiệu giãn nhĩ phải ơn thuần mà luôn luôn có các
biểu hiện khác của bóng tim kèm theo. Cung dưới phải nỗi (tương tự thất phải to).
Chếch trước phải: Nhĩ P to về phía sau,che khoảng sáng sau tim, ặc biệt trong bệnh Ebstein.
Chếch trước trái: Tiểu nhĩ P to phình lên.
Các dấu hiệu phụ bao gồm:
✓ Gan to ẩy vòm hoành lên cao
✓ Tĩnh mạch chủ trên giãn
✓ Quai Azygos giãn (a > 7mm) lOMoAR cPSD| 45148588
ĐHYD THÁI BÌNH MODULE TIM – M Ạ CH (HANDOUT)
Hình 3.12. Nhĩ phải to
2. Các biểu hiện tuần hoàn phổi trong bệnh tim M.
Simon ã xếp 3 hội chứng kinh iển:
Hội chứng tăng tưới máu do tăng lưu lượng: phổi mờ.
Hội chứng giảm tưới máu do giảm lưu lượng: phổi sáng.
Hội chứng tăng sức cản do tăng áp lực hậu mao mạch, tiền mao mạch hỗn hợp.
2.1. Hội chứng tăng tưới máu do tăng lưu lượng
Do tăng lưu lượng tuần hoàn qua phổi ặc biệt ở ỉnh phổi, ta thấy:
Bình thường theo tỉ lệ phân bố mạch ở ỉnh bằng 0,5 mạch ở áy phổi.
Kích thước mạch máu ở ỉnh phổi gia tăng, ta có tỉ lệ phân bố 1/1, ỉnh bằng áy.
Gặp trong các bệnh tăng hoạt giáp, CIA, CIV...
2.2. Hội chứng giảm tưới máu
Mạch máu phân bố thưa, phổi sáng
Ngoại vi cuả phổi không thấy mạch máu phân bố
Phổi sáng 1 bên do giảm sản hoặc vô sản ộng mạch phổi một bên, hoặc do hẹp phế quản gốc.
Phổi sáng 2 bên do hẹp ộng mạch phổi oạn phễu.
2.3. Hội chứng tăng sức cản do tăng áp lực hậu mao mạch, tiền mao mạch hỗn hợp
Thường gặp trong các bệnh van tim, suy tim ưa số là một hình ảnh hỗn hợp,
Tăng áp hậu mao mạch = tĩnh mạch phổi trong hẹp van 2 lá.
Tăng áp tiền mao mạch = ộng mạch phổi trong bệnh phổi mạn, tâm phế mạn. 11 lOMoAR cPSD| 45148588
ĐHYD THÁI BÌNH MODULE TIM – M Ạ CH (HANDOUT)
Tăng áp hỗn hợp trong bệnh hẹp van 2 lá tiến triển.
PHẦN 3. HÌNH ẢNH HỌC CÁC BỆNH TIM THƢỜNG GẶP 1. Hẹp van 2 lá
Là bệnh tim mắc phải thường gặp ở nước ta, 50% là do thấp tim, các nguyên
nhân khác là viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, u nhầy nhĩ trái. Nữ/Nam = 8/1. Bình
thường diện tích lổ van từ 4 ến 6cm2 , áp lực mao mạch phổi < 10mmHg. Hẹp nhẹ
khi diện tích (S) 2cm2 < S < 4cm2 , áp lực mao mạch phổi từ 10-17mmHg. Hẹp
trung bình khi: 1cm2 ≤ S < 2cm2, áp lực mao mạch phổi ≥18mmHg. Hẹp nặng khi
diện tích van < 1cm2, áp lực mao mạch phổi > 35mmHg.
Trên hình ảnh X quang bệnh van tim này có biểu hiện sự giãn ra của nhĩ
trái chiếm ưu thế hơn cả, nhưng dấu hiệu này không phải lúc nào cũng phát hiện
ược, vì chưa làm thay ổi bóng tim.
1.1 Hình ảnh X quang hẹp van 2 lá nhẹ
Bóng tim chưa thấy thay ổi gì. Có thể thấy ược nhĩ trái giãn tạo ra hình ảnh
ôi bờ ở cung dưới phải.
Phân bố mạch máu phổi cũng chưa thấy thay ổi.
Do vậy,X quang tim-phổi bình thường không loại trừ ược hẹp van hai lá.
1.2. Hình ảnh X quang hẹp van 2 lá trung bình
Cung giữa trái nổi, nhĩ trái to về phía phải tạo nên cung thứ 3 bên phải hay
hình ảnh 2 nhĩ cắt nhau.
1/3 giữa thực quản bị ẩy ra sau, trên phim nghiêng trái, chếch trước phải.
Dung lượng máu từ tâm nhĩ xuống tâm thất trái giảm, thất trái giảm thể tích.
Ứ trệ tuần hoàn phổi kiểu ngược chiều: rốn phổi 2 bên giãn, tái phân bố tuần hoàn phổi.
Thất phải tăng gánh, cung dưới phải giãn, ường kính mD tăng, khoảng sáng trước tim bị mất.
1.3. Hình ảnh X quang hẹp van 2 lá nặng
Càng ngày nhĩ trái càng to ra, có thể vượt ra ngoài bờ nhĩ phải.
Cung ộng mạch phổi cũng to ra do tăng áp trong buồng thất phải. lOMoAR cPSD| 45148588
ĐHYD THÁI BÌNH MODULE TIM – M Ạ CH (HANDOUT)
Tiểu nhĩ trái giãn lớn biểu hiện bằng cung thứ 4 bên trái, ngay dưới cung ộng mạch phổi.
Cung thất trái cũng có thể biểu hiện là một ường thẳng hoặc lồi ra ngoài, gọi
là hiện tượng hai lá hoá bờ trái. Hiện tượng này có dấu hiệu phối hợp là nốt
ộng mạch chủ (ĐMC) nhỏ lại do giảm lượng máu về thất trái. Nếu quai ĐMC
giãn to, cần phải chú ý xem có kết hợp thêm bệnh khác như hẹp van ĐMC, Hở van ĐMC.
Tĩnh mạch Azygos giãn (>7mm).
Phế quản gốc trái bị ẩy lên cao trên phim thẳng, bị ẩy ra sau tạo ra “dấu chân
bước (Walking man sign) trên phim nghiêng trái.
Thất phải lớn cũng rõ hơn, gây nâng mỏm tim lên cao và xoá mất khoảng
sáng trước tim. Hình ảnh ít gặp là vôi hóa van hai lá (40%), vôi hoá vòng van
(10%) và ở thành nhĩ trái
Hình 3.13. Hình ảnh X quang hẹp van hai lá trung bình - nặng 2. Hở van 2 lá
Hở van 2 lá có thể do ứt dây chằng - cột cơ sau nhồi máu cơ tim, viêm nội
tâm mạc nhiễm khuẩn, thấp tim, hoặc do lỗ van giãn rộng trong hội chứng Marfan, bệnh cơ tim giãn.
2.1. Hở van 2 lá nhẹ
Nhĩ trái còn bù, hình ảnh X quang tim-phổi bình thường.
Do ó cũng như Hẹp van 2 lá, X quang tim-phổi bình thường không loại trừ ược hở 2 lá.
2.2. Hở van 2 lá nặng
Nhĩ trái mất bù, giãn to ra, áp lực trong buồng nhĩ tăng cao. 13 lOMoAR cPSD| 45148588
ĐHYD THÁI BÌNH MODULE TIM – M Ạ CH (HANDOUT)
Nếu so sánh với hẹp 2 lá, thì nhĩ trái to hơn nhiều, có khi vượt ra ngoài bờ
của nhĩ phải, cùng với thất trái to, tạo nên hình ảnh tim to toàn bộ.
Trên phim nghiêng hoặc chếch trước trái: Thất trái to che lấp khoảng sáng sau tim.
Quai ĐMC nhỏ do cung lượng tim giảm. Cung ĐMP nổi.
Tái phân phối tuần hoàn phổi. lOMoAR cPSD| 45148588
ĐHYD THÁI BÌNH MODULE TIM – M Ạ CH (HANDOUT)
Các ường Kerley ít gặp hơn và không rõ so với hẹp van 2 lá.
3. Bệnh van 2 lá (hẹp và hở)
3.1 Hình ảnh X quang
Hẹp hoặc hở ơn thuần ít có mà chúng thường phối hợp vơí nhau. Trên hình
ảnh là sự tổng hợp các hình ảnh trên.
Bóng tim giãn cả 4 buồng. Sự giãn ra của tim do sự tác ộng của ứ trệ tuần
hoàn phổi phối hợp rối loạn chức năng tim trái. Bóng tim hình tam giác
mang những nét ặc thù của tim hai lá.
Nhĩ trái giãn to vượt qua bờ phải tạo nên hình ảnh lồi ở cung bên phải . Ta
cũng có thấy ược hình ảnh ôi bờ xuyên qua bóng mờ của tim .
Sự tăng áp của phổi và nhĩ trái cũng làm cho cung giữa trái nổi rõ rệt .Ngoài
ra cũng có các triệu chứng phối hợp như :
✓ Giãn nhĩ phải. Nhĩ trái giãn ra sau thấy ược trên nhiều tư thế thẳng, nghiêng, chếch.
✓ Mở rộng góc chia khí phế quản, phế quản trái bị ẩy nằm ngang .
✓ Mờ ở vùng rốn hai bên do các huyết quản giãn to ra.
✓ Hình mờ lớn nhỏ ở nhu mô phổi, ặc biệt ở hai áy do ứ trệ tĩnh mạch và
nhiễm Hemosiderine. Mờ nốt lớn gọi là hình tủa bông ✓ Xuất hiện ường Kerley .
✓ Các ường kính gia tăng.
✓ Mất khoảng sáng trước tim.
✓ Vôi hoá ở van 2 lá và thành nhĩ trái. 15 lOMoAR cPSD| 45148588
ĐHYD THÁI BÌNH MODULE TIM – M Ạ CH (HANDOUT)
Hình 3.14. Hình ảnh hẹp hở van hai lá
3.2. Hình ảnh siêu âm
Hẹp van 2 lá: Thấy trực tiếp kích thước của lỗ van , xác ịnh tính mềm mại
của các van hay thâm nhiễm, sùi. Thấy nhĩ trái lớn hơn rõ, có thể thấy ược cục
máu ông ở trong buồng tim.
Hở van 2 lá ơn thuần: triệu chứng trực tiếp áng tin cậy, có thể thấy ược
dây chằng (tổ chức dưới van) bị ứt, tăng ộng thất trái, tăng thể tích thất trái.
Hình 3.15. Hẹp van hai lá
Hình 3.16. Hở van hai lá 16 lOMoAR cPSD| 45148588
ĐHYD THÁI BÌNH MODULE TIM – M Ạ CH (HANDOUT)
4. Hẹp và hở van ộng mạch chủ
Cả hai trường hợp, thất trái ều phải gắng sức ể ẩy máu nhanh ra ộng mạch
chủ . Do ó dày và giãn thất trái là nét tiêu biểu của bệnh này .
Nhìn chung ta có thể thấy cung dưới trái nối rõ, có khi hình cung tròn, iểm G nâng cao.
Mỏm tim dưới cơ hoành .
Bờ phải không thay ổi ở giai oạn mất bù thất trái giãn và ường kính mG
tăng. Đường kính H tăng do mG tăng .
Tổn thương ở van ộng mạch chủ gây ra giãn cơ ở thất trái, do ó valve hai
lá cũng bị ảnh hưởng, hậu quả làm tăng gánh tim phải .Vì vậy ở giai oạn
muộn hình ảnh tim cũng mang tính chất hai lá .
4.1. Hở van ộng mạch chủ
Nguyên nhân thường gặp nhất là sau thấp tim. Các nguyên nhân khác bao
gồm: Giang mai, Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, Hội chứng Marfan, Chấn
thương, ĐMC bóc tách, Viêm khớp dạng thấp.
Sinh lý bệnh: Máu phụt ngược vào thất trái trong kỳ tâm trương, tăng thể
tích, lưu lượng gây giãn buồng thất trái. Giãn vòng van 2 lá, hở van 2 lá cơ năng giãn buồng nhĩ trái.
Thất trái giãn hình tròn mõm tim dưới cơ hoành trên phim thẳng, trên phim
nghiêng trái và chếch trước phải thấy chèn ép một phần ba dưới thực quản. Chỉ số T/N > 0,6.
ĐMP không to, có khi như lõm vào.
ĐMC lên thường không giãn, nếu ĐMC lên giãn rõ,phải coi chừng có kết
hợp với Hẹp van ĐMC. Quai ĐMC hầu như không thay ổi.
Siêu âm: Dấu hiệu gián tiếp áng tin hơn là trực tiếp. Rung tâm trương của
van hai lá giãn thất trái mà không dày thành , tăng ộng thất trái. 17 lOMoAR cPSD| 45148588
ĐHYD THÁI BÌNH MODULE TIM – M Ạ CH (HANDOUT)
Hình 3.17. Hở van ĐMC
4.2. Hẹp ộng mạch chủ
Bình thường diện tích van ĐMC S = 2,5-3,5 cm2. Khi S < 0,7cm2 có triệu
chứng lâm sàng. Sinh lý bệnh: Hẹp van ĐMC tăng gánh trái dẫn ến dày ồng tâm Thất trái.
Bóng tim bình thường hoặc ta có thể thấy giãn oạn ĐMC lên, cung giữa
phải xuất hiện ở trên phim thẳng.
Bờ trái tim có hình tròn do thất trái to ồng tâm. Có thể thấy hình vôi hóa
của van ĐMC. Cung dưới trái hình tròn do dày ồng tâm thất trái, chỉ số
T/N = 0,55. ĐMC lên cong qua (P).
Siêu âm: Khẩu kính ộng mạch chủ tăng, van dày lên óng mở chậm, vách
thất trái dày, buồng thất trái giãn.
Vôi hoá ở van ĐMC (85% sau thấp tim).
Phối hợp: hẹp van ĐMC và hẹp van 2 lá. 18 lOMoAR cPSD| 45148588
ĐHYD THÁI BÌNH MODULE TIM – M Ạ CH (HANDOUT)
Hình 3.18. Hẹp van ộng mạch chủ
4. Tổn thƣơng van ba lá
Thuờng thứ phát, có thể là tổn thương hai lá, có thể rối loạn tuần hoàn phổi.
Nếu tổn thương ở hai lá hình ảnh phim chủ yếu là bóng tim hai lá.
Mỏm tim nâng cao do giãn thất phải.
Có khi thấy mạch ập kỳ tâm thu do tĩnh mạch chủ giãn ra.
PHẦN 4. CÁC BỆNH TIM BẨM SINH THƢỜNG GẶP 1. Tứ chứng Fallot Dị tật tim gồm : Hẹp ộng mạch phổi. Thông liên thất.
Đảo ngược quai ộng mạch chủ (quai ộng mạch chủ cưỡi ngưạ 1/3 ca)
Dày thất phải . Trên hình ảnh X quang ta thấy tim có “hình hia” ở trên phim chụp thẳng:
✓ Cung giữa trái lõm do hẹp ộng mạch phổi.
✓ Rốn phổi hai bên bình thương hoặc teo nhỏ, trường phổi bình thường hoặc sáng
✓ Shunt i qua thông liên thất là Shunt phải trái do hẹp ộng mạch phổi làm tăng áp
✓ Thất phải - dày thất phải, trên tư thế OAG thấy rõ thất phải lớn, khoảng sáng trước tim mất.
Vùng sáng bất thường ở cửa sổ ĐMC (cửa sổ ĐMC của Taussig) do hẹp
ộng mạch phổi và các nhánh phụ của nó.
Nốt ộng mạch chủ giảm, oạn lên có xu hướng lệch phải. 19 lOMoAR cPSD| 45148588
ĐHYD THÁI BÌNH MODULE TIM – M Ạ CH (HANDOUT)
Các triệu chứng trên không phải khi nào cũng ầy ủ mà có khi cả bóng tim
bị biến dạng không iển hình.
Siêu âm: Giúp cho ta phát hiện ược kích thước lỗ thông ở vách liên thất,
thân ộng mạch phổi hẹp lại toàn bộ hoặc chỉ hẹp một oạn ngắn, sau ó phình ra. Dày thất phải
Đảo ngược quai ĐMC
Hình 3.19. Hình ảnh X quang tứ chứng Fallot
2. Hẹp eo ộng mạch chủ
Đoạn hẹp có thể dài hay ngắn ở vị trí sau chỗ xuất phát ộng mạch dưới òn
trái. Lâm sàng chẩn oán dễ dàng nhờ tăng áp ộng mạch chi trên và giảm áp ộng
mạch chi dưới. Hẹp ộng mạch chính gây ra rối loạn huyết ộng, tăng áp oạn phía
trên chỗ hẹp, dày thất trái, tăng tuần hoàn bàng hệ ặc biệt ở các ộng mạch liên sườn .
Trên phim thẳng thấy ược dày thất trái, xẹp nốt ộng mạch chủ. Hình khuyết
mòn ở bờ dưới xương sườn ở các cung sau từ 3-12 (chỉ thấy ở 1/2) ca ở người
lớn do giãn ộng mạch liên sườn.
Dấu hiệu trực tiếp là ấu ngấn số 3 ở ộng mạch chủ, giãn do tăng khẩu kính
ộng mạch dưới òn trái. Trên bờ phải ta thấy oạn lên quai ộng mạch chủ giãn và
ẩy lệch thực quản. Trên phim OAG quai ộng mạch chủ giãn rộng. 20