lO M oARcPS D| 45467232
MẪUTHÔNGBÁOTÌNHHÌNHTÀICHÍNH
Mẫu thông báo tình hình tài chính này ược dùng cho mục ích thu thập thông tin
và xét cấp học bổng của Quỹ Hỗ trợ Tài năng Lương Văn Can. Vui lòng iền thông tin
bằng chữ màu ỏ vào các phần ược chừa trống trong mẫu này.
Lưu ý: Không chỉnh sửa hay xóa bớt bất cứ thông tin nào trong mẫu này. Những
phần không có thông tin, vui lòng chừa trống hoặc ghi “Không” 1. Xác nhận
Hoàn thành bộ hồ sơ này ồng nghĩa với việc xác nhận bạn ã ọc và hoàn toàn hiểu
ược các cam kết xác nhận dưới ây: -
Tôi xác nhận những thông tin mà tôi ưa ra trong hồ sơ này, cũng như các văn bản
mà tôi cung cấp, là hoàn toàn chính xác và ầy ủ. Không có thông tin nào bị che giấu hay trình bày sai lệch. -
Thông qua việc hoàn thành hồ sơ này, tôi cho phép Quỹ Lương Văn Can ược liên hệ
với tôi, gia ình tôi, và người cho ý kiến tham khảo của tôi qua email, số iện thoại và ịa chỉ mà tôi cung cấp.
2. Thông tin liên hệ của Người Cho Ý kiến Tham khảo về tình hình tài chính gia ình
Vui lòng chia sẻ thông tin liên hệ của hai người mà chúng tôi có thể trao ổi ể hiểu
thêm về tình hình tài chính của gia ình bạn.
Chúng tôi khuyến khích bạn lựa chọn những người biết rõ về bạn và gia ình bạn, và
có thể giúp chúng tôi hiểu thêm về tình hình tài chính của gia ình bạn. Ít nhất một trong hai
người không phải là thành viên trong gia ình bạn hoặc là họ hàng của bạn.
Ví dụ: bạn có thể nhờ một giáo viên, một nhà hoạt ộng xã hội, hoặc hàng xóm. Người
tham khảo thứ hai có thể là họ hàng của bạn (không phải cha mẹ và anh chị em ruột của
bạn), nếu bạn nghĩ người này có thể giúp chúng tôi hiểu rõ hơn về tình hình tài chính của gia ình bạn.
Bạn nên trao ổi với những người này ể ược họ ồng ý trước khi cung cấp thông tin liên lạc của họ.
NGƯỜI CHO Ý KIẾN THAM KHẢO 1 Họ và Tên Lê Thị Thu Vân lO M oARcPS D| 45467232
20 Trần Quốc Tuấn, phường Tứ Hạ, thị xã Hương Trà, Ðịa chỉ tỉnh Thừa Thiên Huế Số iện thoại 0818792645 Email thuvan01011974@gmail.com Nghề nghiệp hiện tại
Giáo Viên dạy môn Sinh học Cấp 3
Mối quan hệ với ứng viên
Cô Giáo Chủ Nhiệm Cấp 3
NGƯỜI CHO Ý KIẾN THAM KHẢO 2 Họ và Tên Trịnh Thị Nhi
Tổ dân phố Tân Lập, thị trấn Phong Điền, huyện Phong Ðịa chỉ
Điền, tỉnh Thừa Thiên Huế Số iện thoại 0944135407 Email trinhthinhipd@gmail.com Nghề nghiệp hiện tại Giáo viên cấp 1
Mối quan hệ với ứng viên Dì ruột
3. Thông tin về gia ình và thu nhập của thành viên trong gia ình
3.1. CÔNG VIỆC CỦA PHỤ HUYNH HOẶC NGƯỜI GIÁM HỘ
Phụ huynh/Người giám hộ 1 Họ và Tên Nguyễn Đình Hữu Mối quan hệ với ứng Cha ruột viên Điện thoại 0975645649 Năm sinh 1964 Trình ộ học vấn cao nhất 9/12
☐ Vẫn ang có công việc ổn
ịnh ☐ Đang thất nghiệp
Tình trạng công việc ☐ Đang ở nhà chăm sóc gia ình ☐ Đã nghỉ hưu Nghề nghiệp hiện Tên công việc lO M oARcPS D| 45467232
Phụ huynh/Người giám hộ 1
tại hoặc gần ây nhất Tên công ty ( ơn vị công tác): Chức vụ:
Ngày bắt ầu làm việc: Ngày nghỉ việc: Thời gian làm việc:
Lương tháng sau thuế (VND) (số cụ
thể theo tháng hoặc năm):
Thành viên này có thu nhập nào khác từ công việc hiện tại
hoặc công việc gần nhất không?
Thành viên này có nhận phúc lợi bằng hiện vật nào từ công việc không?
Lịch sử công việc
Vui lòng chia sẻ thông tin về các công việc trước
ây của thành viên này. Các công việc trước
ây có thể bao gồm cả những vị trí khác nhau trong cùng một công ty.
Trước khi bị mắc bệnh ung thư
ại trực tràng thì làm nông, lúc nông nhàn thì có làm
phụ thợ hồ, hiện tại sau khi bị bệnh thì sức khỏe không ổn
ịnh chỉ ở nhà chăn nuôi gà vịt trong vườn.
Phụ huynh/Người giám hộ 2 Họ và Tên Trịnh Thị Nhung Mối quan hệ với ứng Mẹ ruột viên Điện thoại 0394337153 Năm sinh 1968 Trình ộ học vấn cao nhất 9/12
Vẫn ang có công việc ổn ịnh ☐ Đang thất nghiệp
Tình trạng công việc ☐ Đang ở nhà chăm sóc gia ình ☐ Đã nghỉ hưu Nghề nghiệp hiện Tên công việc Làm nông
Phụ huynh/Người giám hộ 2 lO M oARcPS D| 45467232
tại hoặc gần ây nhất Tên công ty ( ơn vị công tác): Chức vụ: Ngày bắt ầu làm việc: Ngày nghỉ việc: Thời gian làm việc:
Lương tháng sau thuế (VND) (số cụ
thể theo tháng hoặc năm): 1.500.000 ồng / tháng
Thành viên này có thu nhập nào khác từ công việc hiện tại
hoặc công việc gần nhất không?
Thành viên này có nhận phúc lợi bằng hiện vật nào từ công việc không?
Lịch sử công việc
Vui lòng chia sẻ thông tin về các công việc trước
ây của thành viên này. Các công việc trước
ây có thể bao gồm cả những vị trí khác nhau trong cùng một công ty.
Từ trước ến nay ều làm nông chứ không có công việc khác.
3.2. CÔNG VIỆC CỦA CÁC THÀNH VIÊN KHÁC TRONG GIA ÐÌNH
Vui lòng cung cấp thông tin về các thành viên khác trong gia ình.
Những thành viên trong gia ình bạn có thể bao gồm: anh chị em của bạn, những người
phụ thuộc về mặt tài chính vào cha mẹ/ người giám hộ của bạn, hoặc những người có óng
góp tài chính cho gia ình bạn (ví dụ: một người cô sống cùng gia ình bạn và góp một phần
thu nhập của mình cho gia ình bạn).
Trong phần này, bạn không liệt kê chính mình. Thành viên này Nghề Công ty Thành hiện tại Thu nhập ộc lập về nghiệp viên này hoặc bình tài Mối quan hệ Trình ộ hiện tại có óng chính hay công ty quân góp vào STT của thành viên
Năm sinh học vấn hoặc phụ này với bạn ( ơn vị hàng cao nhất nghề chi phí thuộc tài của gia nghiệp công tác) tháng gần ây chính vào gần nhất ình (VND) nhất gia ình bạn? bạn? lO M oARcPS D| 45467232 Giáo viên Trường Nguyễn Thị
mầm non mầm non Phụ 1 Đức (Chị ruột) 1989 12/12 3.000.000 Có (hợp Phong thuộc ồng) Hiền Đại học Nguyễn Thị Kinh tế Phụ 2 Thu Hồng 2002 12/12 Sinh viên 500.000 Không Đà Nẵng thuộc
3.3. CÔNG VIỆC CỦA ỨNG VIÊN Bạn có ang làm việc
Đang làm việc và có lương và nhận lương? ☐ Không có công việc Công việc hiện tại Thanh toán hóa ơn của ứng viên Tên công việc Online
Tên công ty ( ơn vị công tác): Chức vụ: Ngày bắt ầu làm việc: 9/2020
Khoảng 10 - 12 tiếng/ 1 Thời gian làm việc: tháng
Thu nhập bình quân mỗi tháng (bằng VND): 500.000 ồng 3.4. THU NHẬP KHÁC
Nếu gia ình bạn có nhận
ược thu nhập khác ngoài những khoản thu nhập liệt kê
bên trên, vui lòng chia sẻ thông tin dưới ây.
Với mỗi loại thu nhập, vui lòng ước tính mức bình quân mỗi năm gia ình bạn nhận ược.
Giải thích ngắn về lý do gia
ình bạn có khoản thu
Các loại thu nhập khác
Thu nhập bình quân theo năm nhập này và gia (VND)
ình bạn có thường xuyên nhận ược
khoản này hay không Lương hưu
Các chương trình trợ cấp của -
Trợ cấp cho ba là người bị
chính phủ (vd: trợ cấp cho người
bệnh nặng không có khả năng lao
cao tuổi, trợ cấp cho hộ nghèo, hỗ ộng
trợ người khuyết tật...) 4.860.000 -
Khoản trợ cấp này nhận
theo tháng: 405.000 ồng/tháng
Kiều hối (các khoản tiền gửi về từ nước ngoài) lO M oARcPS D| 45467232 Công việc thời vụ
Khác (Ví dụ: Trợ giúp tài chính từ
họ hàng xa hoặc cộng ồng, v.v)
Gia ình bạn có nằm trong các chương trình giảm nghèo không (vd: Hộ nghèo,
hộ cận nghèo, chính sách xóa ói giảm nghèo cho người dân tộc thiểu số, …)?
Vui lòng liệt kê tất cả các chương trình mà gia ình bạn ang ược nhận hỗ trợ. Vui lòng
ính kèm ảnh chụp các văn bản chứng minh gia ình bạn thuộc các chương
trình giảm nghèo tại ây.
[Đính kèm hình ảnh tại ây]
3.5. SỞ HỮU CÔNG TY HOẶC CƠ SỞ KINH DOANH
Có thành viên nào trong gia ình bạn sở hữu một công ty hoặc cơ sở kinh doanh
không? Nếu có, gia ình bạn sở hữu bao nhiêu công ty/ cơ sở kinh doanh?
Công ty/ cơ sở kinh doanh có thể là (i) công ty có ăng ký tư cách pháp nhân, có
trách nhiệm óng thuế thu nhập doanh nghiệp, và ược Nhà nước công nhận, cũng có thể là
(ii) hộ kinh doanh hoặc là một doanh nghiệp tư nhân - nơi chủ cơ sở kinh doanh là người
chịu toàn bộ trách nhiệm pháp lý và nợ vay phát sinh trong quá trình vận hành cơ sở kinh
doanh, (iii) hoặc một cơ sở nhỏ do gia ình bạn làm chủ mà chưa có ăng ký.
Bao gồm quy mô lớn như một xưởng sản xuất, một nhà hàng, một khách sạn, v.v hay
là một quầy bán thức ăn nhỏ tại nhà, kinh doanh trên mạng xã hội, hoặc một doanh nghiệp
tư nhân về cho thuê nhà, bao gồm cả việc sở hữu một trang trại, nông trại, ruộng lúa hoặc
hoa màu, rẫy cây công nghiệp, v.v.
Ðối với mỗi công ty/ cơ sở kinh doanh (sau ây gọi chung là “cơ sở”) mà gia ình bạn
sở hữu, vui lòng trả lời những câu hỏi dưới ây: Tên cơ sở là gì? Ðịa chỉ cơ sở ở âu? Cơ sở
ược thành lập vào năm nào? Cơ sở
ang hoạt ộng trong lĩnh vực nào? lO M oARcPS D| 45467232
Vui lòng mô tả hoạt ộng kinh doanh của cơ sở.
Có bao nhiêu nhân công ang làm việc tại cơ sở?
Vui lòng cho biết tỷ lệ góp vốn vào cơ sở này của gia ình bạn. 6 tháng ầu năm 2019 2020 2021 Doanh thu trước thuế Lợi nhuận sau thuế
4. Thông tin về tài sản
4.1.TIỀN MẶT VÀ TIỀN TIẾT KIỆM
Gia ình bạn hiện ang có bao nhiêu tiền mặt và tiền tiết kiệm?
Tiền mặt (số cụ thể) 3.000.000 ồng
Tiền tiết kiệm (số cụ thể)
4.2.SỞ HỮU NHÀ Ở
Gia ình bạn có sở hữu căn nhà gia ình bạn ang ở không?
Nếu gia ình bạn sở hữu nhiều hơn một căn nhà, vui lòng mô tả căn nhà mà gia ình bạn sống
hầu hết thời gian tại ó ngay trong phần tiếp theo, và liệt kê các căn hộ khác mà gia ình bạn
sở hữu ở phần “Căn hộ, Tòa nhà, Căn nhà khác”. Căn nhà gia ình bạn ang
ở có thể là dạng nhà trên ất hoặc căn hộ chung cư. Ðịa chỉ
Cao Ban - Phong Hiền Phong Điền - Thừa Thiên Huế
Tổng diện tích ất là bao nhiêu (m2)? 380 m2
Tổng diện tích sàn (của các tầng) của căn nhà là bao 70 m2 nhiêu (m2)?
Gia ình bạn mua căn nhà này vào năm nào?
Nhà xây trên ất ược quy hoạch từ năm 1993 lO M oARcPS D| 45467232
Giá trị của căn nhà vào thời iểm mua là bao nhiêu (VND)?
Giá trị ước tính hiện tại của căn nhà là bao nhiêu (bằng VND)?
Gia ình bạn có thu nhập nào từ việc cho thuê căn nhà Không này không?
Thu nhập hằng tháng gia ình bạn có ược từ việc cho
thuê căn nhà này là bao nhiêu (bằng VND)?
Giấy tờ sở hữu nhà ở của gia ình:
Ðối với căn nhà mà gia ình bạn ang ở, vui lòng gửi kèm giấy chứng nhận quyền sử dụng ất,
quyền sở hữu nhà ở và tài sản khác gắn liền với ất.
[Đính kèm hình ảnh tại ây]
(Vì sổ ỏ ã dùng ể vay ngân hàng trả chi phí chữa bệnh cho ba nên không chụp ảnh ược)
Bạn có ang chi trả tiền thuê nhà cho gia ình bạn hoặc thành viên nào trong gia ình bạn không?
Gia ình bạn hoặc có thành viên nào trong gia ình bạn ang ở nhà thuê hoặc ở trọ không (ví
dụ: nhà, căn hộ, phòng trọ)? Chẳng hạn, nếu có một thành viên gia ình ang làm việc ở một
tỉnh thành khác và thuê một căn hộ ở ó, bạn có thể cung cấp thông tin ở mục này. Trong
trường hợp gia ình bạn ang sống ở nhà họ hàng và có hoặc không có óng góp tài chính, vui
lòng chọn “Có” và sau ó nêu rõ số tiền gia ình bạn ang óng
góp cho gia ình họ hàng. Nếu gia ình bạn không óng góp tài chính, vui lòng iền “0”.
Gia ình bạn ang thuê bao nhiêu căn nhà ể ở? 1 (phòng trọ)
Số tiền thuê nhà hằng tháng mà gia ình bạn phải trả là 700.000 bao nhiêu (VND)?
Giấy tờ Thuê nhà của gia ình
Ðối với mỗi căn nhà mà gia ình bạn ang thuê ể ở, vui lòng gửi kèm ảnh chụp hợp ồng thuê
nhà có chữ ký của hai bên, trong ó nêu rõ giá thuê.
[Đính kèm hình ảnh tại ây] lO M oARcPS D| 45467232 Hình ảnh
Nếu gia ình bạn sở hữu hoặc ang i thuê một căn nhà, vui lòng gửi kèm hình ảnh của căn
nhà chính mà gia ình bạn ang ở.
● Hình ảnh mặt trước căn nhà:
Vui lòng chụp hình mặt trước căn nhà. Nếu gia ình bạn ang sống ở chung cư, vui
lòng chụp mặt trước của chung cư.
● Hình ảnh mặt bên căn nhà:
Vui lòng chụp hình mặt bên căn nhà. Nếu gia ình bạn ang sống ở chung cư, vui lòng
chụp mặt bên của chung cư. lO M oARcPS D| 45467232
● Hình ảnh bên trong căn nhà:
Vui lòng chụp hình không gian bên trong căn nhà (phòng khách, phòng ăn, phòng
sinh hoạt chung, v.v) lO M oARcPS D| 45467232
Gia ình bạn có sở hữu căn hộ, tòa nhà hoặc căn nhà nào khác với căn hiện ang ở
không? Gia ình bạn hiện sở hữu bao nhiêu căn hộ, tòa nhà hoặc căn nhà khác? Tổng diện Giá trị Thu nhập hiện tại hằng Sơ lược về Diện tích tích sàn STT Loại Ðịa chỉ (của các (bằng mục ích ất tháng từ tầng) VND) căn nhà sử dụng (nếu có) 1 2
4.3.SỞ HỮU ÐẤT ÐAI
Gia ình bạn có sở hữu mảnh ất chưa xây dựng nhà ở nào không?
Xin lưu ý: Ðây chỉ bao gồm những mảnh ất mà gia ình bạn sở hữu, canh tác hoặc cho
người khác thuê; ất nông nghiệp cho mục ích tiêu thụ trong gia ình; hoặc ất ai chưa xây
dựng mà gia ình bạn có chủ quyền. Thu nhập hàng Sơ lược về Diện tích Giá trị hiện Loại tháng từ mảnh mục ích sử ất Ðịa chỉ (m2) tại (VND) ất (VND) dụng - Ðất nông nghiệp trồng cây ngắn ngày - Ðất nông nghiệp trồng cây dài ngày - Ðất thương mại -Ðất thổ cư (chưa xây dựng) lO M oARcPS D| 45467232
4.4.CÁC KHOẢN ÐẦU TƯ TÀI CHÍNH
Gia ình bạn có ang sở hữu các khoản ầu tư tài chính nào không?
Sơ lược về khoản
Tổng giá trị khoản
Cổ tức/Lợi nhuận mỗi Loại hình ầu tư ầu tư (nêu rõ ầu tư
tháng từ khoản ầu tư tên) Cổ phiếu Trái phiếu Khác
4.5.PHƯƠNG TIỆN ÐI LẠI CỦA GIA ÐÌNH
Gia ình bạn có sở hữu phương tiện i lại nào không (ví dụ: xe hơi, xe máy)? Năm gia ình bạn
Hãng sản xuất (ví Dòng xe (ví Năm sản Giá mua xe Mục ích sử STT ban ầu dụ: Kia) dụ: mua xe xuất dụng Morning) (VND) Xe máy 1 Honda Wave 12.000.000 Đi lại Anpha 2
5. Thông tin về chi tiêu
5.1.TÌNH HÌNH TÀI CHÍNH TRONG QUÁ KHỨ CỦA GIA ÐÌNH VÀ KẾ
HOẠCH TRONG TƯƠNG LAI
Gia ình bạn có những khoản chi tiêu lớn nào trong 5 năm qua? (Ví dụ: mua xe, mua
nhà, sửa nhà, chi trả viện phí, hoặc các khoản ầu tư tài chính lớn... ) Tên khoản chi Số tiền
Chi trả viện phí cho ba 50.000.000 ồng Gia
ình bạn có dự tính có những khoản chi tiêu lớn nào trong 5 năm tới? (Ví dụ:
mua xe, mua nhà, sửa nhà, chi trả viện phí, hoặc các khoản ầu tư tài chính lớn...) Tên khoản chi Số tiền lO M oARcPS D| 45467232
5.2.CÁC KHOẢN CHI TIÊU TRUNG BÌNH HÀNG THÁNG
Chi tiêu trung bình hằng tháng của gia ình bạn là bao nhiêu (VND)?
Nếu có khoản nào dưới ây gia ình bạn không chi tiêu, vui lòng viết số “0”. Tên khoản chi Số tiền Chi phí ăn uống 1.000.000 Chi phí iện, nuớc, iện thoại 200.000 Chi phí i lại (xăng xe, xe bus) 200.000
Chi phí thuê mướn nhà (nếu có) 0
Hỗ trợ sinh hoạt phí cho ứng viên (không kể học phí
chính khóa và các lớp học thêm) 500.000 Chi phí y tế (nếu có): 200.000
Ðóng góp từ thiện (nếu có): 0
Các khoản chi khác (vui lòng liệt kê cụ thể) + 0 +
Tổng chi tiêu trung bình hằng tháng của gia ình 2.100.000
Vui lòng mô tả các khoản chi tiêu của gia ình. Gia ình bạn chi tiêu nhiều nhất cho các
khoản nào, và trung bình hằng tháng gia ình chi bao nhiêu cho các khoản này?
- Chi phí ăn uống thì nhà làm nông có sẵn gạo và rau, nhà có gà vịt nên i chợ cũng k
tốn quá nhiều tiền, ôi khi không cần i chợ cũng có ồ ăn.
- Chi phí i lại là chi phí xăng cho xe máy, chị gái có i học ở thành phố 2 ngày cuối
tuần nên khoảng 200.000 ồng lO M oARcPS D| 45467232
- Chi phí iện nước iện thoại thì nước thì gia ình có giếng nên chủ yếu là tiền iện khoảng
120.000 ồng / tháng, nước thì khoảng 40.000 ồng/tháng, iện thoại thì cỡ 40.000 ồng/tháng chủ yếu nghe gọi.
- Chi phí Y tế thì mua thuốc cho ba và ba tháng thì ba phải i khám một lần
- Chi phí sinh hoạt cho các ứng viên thì là cho em gái và em khoảng 500.000 ồng tùy
thời iểm vì em có ạt ược học bổng do thành tích học tập tốt và có làm thêm có thu nhập
cộng với chi tiêu tiết kiệm nên cũng ít xin gia ình.
Chi tiêu trung bình hằng tháng của cá nhân bạn là bao nhiêu (VND)?
Nếu có khoản nào dưới ây bạn không chi tiêu, vui lòng viết số “0”. Tên khoản chi Số tiền Chi phí ăn uống 600.000
Chi phí iện, nuớc, iện thoại 50.000
Chi phí i lại (xăng xe, xe bus) 20.000 (gửi xe)
Chi phí thuê mướn nhà (nếu có) 0 Chi phí y tế (nếu có):
50.000 (Bảo hiểm y tế)
Ðóng góp từ thiện (nếu có): 0
Các khoản chi khác (vui lòng liệt kê cụ thể)
+ Sách vở, dụng cụ học tập, thư viện 200.000
+ Đóng góp tiền ăn, nước, iện cho gia ình dì 500.000 + Quỹ lớp 30.000
Tổng chi tiêu trung bình hằng tháng của bạn 1.450.000
Gia ình bạn có i du lịch trong vòng 2 năm qua không?