Tài Liệu Hướng Dẫn Chi Tiết thăm khám bệnh tim mạch môn Y khoa | Trường Đại Học Tây Nguyên

lOMoAR cPSD| 39651089
THĂM KHÁM HỆ TIM MẠCH
ThS. Văn Hữu T i – Bộ m n Nội
Mục tiŒu: Sau khi học xong b i n y, sinh viŒn c khả năng:
- Trình bày được triệu chứng l m s ng v cận l m s ng tim.
- Triệu chứng l m s ng v cận l m s ng mạch mÆu. 1. KhÆm tim 1.1. L m s ng
1.1.1. Triệu chứng cơ năng
1.1.1.1. Kh thở: Kh thở do nhiều nguyŒn nh n: Tim mạch, bệnh h hấp, bệnh cơ
và lồng ngực, thiếu mÆu nặng, thai kỳ hoặc do kh thở chức năng (Xảy ra khi nghỉ
ngơi, giảm khi gắng sức hay hít sâu vài hơi, hay kèm cảm giác đau nhói ngực ngắn,
lo lắng v giảm khi døng thuốc an thần. Kh thở trong tim mạch hay gặp:
• Khi gắng sức: Kh thở khi lŒn dốc, lŒn cầu thang, đi nhanh hoặc l m việc nặng.
Nghỉ ngơi thì không khó thở nữa. Dần dần về sau, sẽ kh thở thường xuyŒn.
• Kh thở thường xuyŒn: Xảy ra sau một thời gian kh thở khi gắng sức. Bệnh nhân
không làm được việc g nặng, nằm cũng khó thở (Kh thở tư thế) nŒn bệnh nh n
thường mất ngủ hoặc ngồi tựa lưng để ngủ.
• Kh thở xuất hiện từng cơn -
Kh thở kịch phÆt về đêm: Bệnh nhân đang ngủ thì đột ngột lên cơn khó
thở nhiều, bệnh nh n phải ngồi dậy để thở. -
Phø phổi cấp: Cơn khó thở hay xảy ra vào ban đêm hoặc sau một yếu tố
thuận lợi (Lạnh, gắng sức, nhiễm khuẩn..), kh thở dữ dội l m cho bệnh nh n phải
ngồi dậy để thở, t m tÆi rồi khạc ra đờm bọt hồng kŁm theo hốt hoảng, lo lắng.
Nếu nghe phổi thường thấy ran ẩm ở hai đáy phổi, sau đó dâng lên hai phế trường. -
Hen tim: Cơn khó thở xảy ra trong ho n cảnh giống như phù phổi cấp, kh
thở nhiều nhanh n ng kŁm t m tÆi, nhịp tim nhanh. Nghe phổi c ran ẩm v ran kh
ở chủ yếu hai đáy và rốn phổi. -
Nhồi mÆu phổi: Cơn khó thở xảy ra ở bệnh nhân có nguy cơ tăng đông
(Hẹp can hai lá, suy tim, viêm tĩnh mạch…) hoặc người vừa mới sẩy thai, đẻ hoặc
tuần đầu sau khi mổ. Đau dữ dội vøng ngực, kh thở nhanh n ng, sốt v khạc đờm
lẫn mÆu sau 24 – 48 giờ, nhịp tim nhanh, c thể c hội chứng đông đặc kŁm theo ran nổ khu trœ. lOMoAR cPSD| 39651089 1.1.1.2. Ho - Ho khi nằm, ho về đêm - T nh chất ho + Ho khan: Rất ít đờm. + Ho ra mÆu:
. Cần ph n biệt ho ra mÆu (MÆu từ đường h hấp dưới) với khạc ra mÆu (MÆu
từ đường h hấp trŒn) v n n ra mÆu (MÆu từ đường tiŒu h a).
. NguyŒn nh n tim mach (Hẹp hai lÆ, suy tim trÆi, phø phổi cấp, nhồi mÆu
phổi) hoặc nguyŒn nh n h hấp (ViŒm h hấp, giªn phế quản, Æp xe phổi, ung thư phổi…).
1.1.1.3. Đau thắt ngực
Đau ngực: Đau vùng trước ngực bao gồm bệnh mạch v nh (Thiếu máu cơ
tim, nhồi máu cơ tim) hoặc kh ng do bệnh mạch v nh (Bệnh tim kh ng phải bệnh
mạch v nh, bệnh h hấp, bệnh th nh ngực, bệnh tiŒu h a v bệnh t m thần). Theo
Hội Tim mạch Mỹ (AHA), đau ngực khi c t nhất một trong ba t nh chất sau:
- Đau khi gắng sức hoặc khi xœc cảm.
- Đau ngực với t nh chất v thời gian điển h nh:
+ T nh chất: Đau ngực sau xương ức, đau một vùng, đau có tính chất b p nghẹt,
đau lan theo 5 hướng (Tay trÆi, tay phải, lŒn cằm, sau lưng, thượng vị).
+ Thời gian: KØo d i t nhất 1 phœt, trung b nh khoảng 2 – 10 phœt.
- Giảm đau khi nghỉ ngơi, đáp ứng nhanh với thuốc Nitrate (< 5 phœt).
Nếu có đủ 3 t nh chất trên là đau thắt ngực điển h nh. Nếu c t nhất 2 trong
3 t nh chất trên là đau thắt ngực không điển h nh. Nếu chỉ c 1 trong 3 t nh chất
trên là đau ngực kh ng do thiếu máu cơ tim.
1.1.1.4. Phø do tim: Phù do tim có đặc điểm:
- Phù hai chi dưới trước, c thể phø to n th n.
- Phø từ mức độ ít đến nhiều. - Phø trắng hoặc t m. - Phø mềm, ấn lım.
- LiŒn quan với thời gian, tư thế v chế độ ăn nhạt.
1.1.1.5. T m: T m xuất hiện khi gia tăng HbCO2 > 5g% do giảm PaO2 trong suy h
hấp hoặc do tuần ho n mÆu chậm nŒn O2 được tÆch ra nhiều khỏi HbO2.
- Mức độ t m: Nhẹ (Môi, đầu chi); vừa (Tay, ch n) v nặng (To n th n). - NguyŒn nh n: lOMoAR cPSD| 39651089
+ Bệnh tim mạch: Suy tim nặng, sốc tim, bệnh tim bẩm sinh c luồng th ng từ tim
phải sang tim trái (Thông liên nhĩ, thông liên thất, c n ống động mạch, tứ chứng
Fallot), rối loạn co mạch (Bệnh Raynaud).
+ Bệnh l khÆc: Sống vøng nœi cao, giảm th ng kh phế nang do bệnh l h hấp hoặc
bệnh l nªo, mất cân đối giữa thông khí/tưới mÆu trong bệnh l h hấp hoặc mạch mÆu phổi.
1.1.1.6. Ngất
• Định nghĩa: Mất thức tạm thời do giảm tưới mÆu nªo to n bộ với biểu hiện:
Khởi phÆt nhanh, kØo d i ngắn v hồi phục ho n to n. • NguyŒn nh n:
- Ngất phản xạ: Ngất qua trung gian thần kinh (Vận mạch phế vị, ngất xoang cảnh).
- Ngất do hạ tư thế: Suy hệ mạch tự động nguyŒn phÆt, suy hệ mạch tự động
thứ phÆt, hạ huyết Æp tư thế do thuốc, giảm thể t ch. - Ngất do tim:
+ Rối loạn nhịp tim: Rối loạn nhịp chậm, rối loạn nhịp nhanh.
+ Bệnh tim thực thể: Hẹp van hai lÆ, hẹp van động mạch chủ, bệnh cơ tim phì
đại, bệnh mạch vành…
1.1.1.6. Triệu chứng khÆc: •
Mệt: Khi gắng sức, khi nghỉ ngơi hoặc thường xuyŒn. Mệt c thể do giảm
cung lượng tim làm cho cơ lực giảm sœt hoặc c thể do thuốc (Thuốc hạ Æp quÆ
mạnh, thuốc lợi tiểu l m mất nước và điện giải). Mệt nhiều, đột ngột v dữ dội c
thể l triệu chứng của nhồi máu cơ tim cấp. •
Giới hạn hoạt động thể lực: Bệnh nh n kh ng thể hoạt động thể lực thường ng y như trước đó. •
Hồi hộp đánh trống ngực: Bệnh nh n cảm giác tim đập nhanh v mạnh trong
lồng ngực, đôi khi có cảm giÆc tim tim ngừng đập một lúc như người bước hụt
chân, sau đó tim lại đập lại nhanh kŁm theo bệnh nh n cảm thấy tức ngực, kh
thở. Cảm giác này thường xuất hiện khi bệnh nh n gắng sức hoặc xœc cảm mạnh. NguyŒn nh n: -
Bệnh tim: Suy tim, rối loạn nhịp tim như nhịp tim nhanh, ngoại t m thu, loạn nhịp ho n to n… lOMoAR cPSD| 39651089 -
Kh ng do bệnh tim: Cơ địa dễ xúc động, sử dụng chất kích thích, cường
giÆp, thiếu mÆu, bệnh tiŒu h a, nhiễm khuẩn… Tiểu đêm: Triệu chứng sớm nhất của suy tim.
• Biếng ăn, đầy bụng, nặng tức hạ sườn phải, giảm c n, suy kiệt: Gặp trong suy tim tiến triển.
• Kh n tiếng: ChŁn Øp thần kinh quặt ngược do phình động mạch chủ, ph nh động
mạch phổi, nhĩ trái lớn.
• Sốt kØo d i: ViŒm nội t m mạc nhiễm trøng.
• Buồn n n, n n, rối loạn nh n m u: Ngộ độc Digitalis.
1.1.2. KhÆm to n th n Thể tạng
- Gầy, nhỏ con: Bệnh tim mạn t nh, hẹp van hai lá…
- BØo ph : Tăng huyết Æp, rối loạn lipid mÆu, bệnh mạch vành… Da niŒm v ng
n, m ng, l ng, t c - Da niŒm: T m, nhợt nhạt.
- Ng n tay h nh døi trống, móng tay khum, lông tóc thưa, dễ gªy. • Phø: Phø tim.
• Xuất huyết dưới da: Osler, xơ gan tim.
• Dấu hiệu sinh tồn: Mạch, huyết Æp, nhịp thở, nhịp độ.
1.1.3. KhÆm thực thể tim mạch 1.1.3.1. Nh n H nh dÆng lồng ngực -
Biến dạng, nhô ra trước. - Gø vẹo cột sống. Mỏm tim đập
- Vị trí đập: Bình thường hoặc lệch.
- Cường độ đập: Yếu, trung b nh hoặc mạnh. lOMoAR cPSD| 39651089
H nh 1. H nh ngực h nh ức g v h nh ngực lım. 1.1.3.2. Sờ
H nh 2. CÆch khÆm sờ tim
Mỏm tim: Xác định lại mỏm tim.
- Vị trí: Bình thường, lệch.
- Diện đập: Bình thường có đường k nh 1 - 2 cm.
- Cường độ đập: Yếu, trung b nh hoặc mạnh.
Rung miu: Khi c d ng xoÆy mạnh trong tim l m rung cÆc tổ chức van tim, th nh
tim v th nh mạch lớn nên khi đặt tay lŒn th nh ngực gần chỗ luồng mÆu qua chỗ
hẹp sẽ cảm giác rung rung như cảm giác đặt tay lŒn lưng mèo lœc n rŒn.
- T m thu: Hở van hai lÆ, hẹp van chủ, th ng liŒn thất.
- Tâm trương: Hẹp hai lÆ, hẹp van ba lÆ, hở van động mạch chủ.
- LiŒn tục: C n ống động mạch. 1.1.3.3. Gı
Mục đích: Xác định diện đục của tim nhằm xác định vị trí và kích thước tim -
Vùng đục tương đối của tim: Khoảng chiếu của tim lŒn lồng ngực ở nơi có phổi
xen giữa tim v th nh ngực. -
Vùng đục tuyệt đối của tim: L giới hạn đục của diện tim trực tiếp tiếp xœc
với th nh ngực. Giới hạn bình thường diện đục tuyệt đối của tim như sau:
+ BŒn (P): Từ sụn sườn IV chỗ bờ trái xương ức tạo th nh một đường hơi cong
sang (P) và đi xuống tới đường giới hạn bờ trŒn của gan. lOMoAR cPSD| 39651089
+ BŒn (T): Từ sụn sườn IV đi xuống v ra ngo i theo một đường cong tới liŒn
sườn IV - V gần đường cạnh ức hoặc giữa đường n y với đường trung đòn (T).
+ Giới hạn dưới: Hai điểm nối đầu (P) và đầu (T) của hai giới hạn trŒn.
H nh 3. Vùng đục tương đối và vùng đục tuyệt đối của tim. CÆch gı tim -
T m mỏm tim: Nh n, sờ hoặc gı: Gı chØo từ dưới lŒn trŒn, từ trÆi sang
phải đến chỗ bắt đầu đục l vị tr mỏm tim. -
T m bờ trŒn gan: Đặt ng n tay giữa dọc theo khoang gian sườn. Gı từ trŒn
xuống dưới bắt đầu từ dưới xương đòn (P), vừa đến vùng đục của gan. B nh thường: Liên sườn V. -
T m bờ (P) của tim: Tương ứng với tâm nhĩ (P) với chiều cao ≤ 9 cm. Đặt ng
n tay giữa song song với xương ức, đầu ngón tay trong khoang liên sườn. Gı từ
đường nách trước (P) v o trong, từ trŒn xuống dưới cho đến khi gặp vùng đục
bờ (P) của tim. Bình thường: Không vượt quÆ bờ (P) xương ức, ngoại trừ, chỗ
sÆt bờ trên xương ức: 1 - 1.5 cm. -
T m bờ dưới của tim: Tương ứng với t m thất (P). Đường nối giữa mỏm tim
v giao điểm giữa bờ trŒn gan v bờ (P) tim. Bình thường: ≤ 12 cm. -
T m bờ (T) của tim: Tương ứng với t m thất (T). Gı chếch từ hõm dưới nÆch
(T) về phía mũi ức từ trŒn xuống dưới, từ ngoài vào trong, song song theo hướng
thông thường tim (T) cho đến khi tìm được 1 đường giới hạn diện đục của bờ tim
(T). Bình thường: Đi từ sÆt bờ (T) xương ức ở liên sườn II, đi xuống cắt ngang
đường cạnh ức, ph nh ra thành 1 đường cong cho đến liên sườn IV - V ở ph a
trong đường trung đòn (T) 1 - 2 cm. lOMoAR cPSD| 39651089 -
T m bờ trŒn tim: Gı từ trŒn xuống dưới, sÆt hai bŒn cạnh ức để xác định
bờ trŒn. Bình thường: Liên sườn II. ˝t c giÆ trị chẩn đoán. Ý nghĩa
- Vị tr tim di lệch: Tr n kh , tr n dịch m ng phổi; d y d nh m ng phổi.
- Tim to: Suy tim; tr n dịch m ng ngo i tim. 1.1.3.4. Nghe
Kỹ thuật nghe tim
* Tư thế bệnh nh n: Nằm; nằm nghiŒng sang trÆi, ngồi hoặc ngồi nghiŒng về ph a trước.
H nh 4. Tư thế bệnh nh n khi nghe tim.
* Thứ tự vị tr nghe tim: Liên sườn II bŒn (P) Liên sườn II bŒn (T) Liên sườn
III bŒn (T) Liên sườn cạnh mũi ức bŒn (T) Mỏm tim CÆc vøng c n lại.
H nh 5. Thứ tự vị tr khi nghe tim.
* Cần phối hợp với bắt mạch khi nghe tim.
Nội dung nghe tim * Tiếng tim
Thời kỳ tâm thu: Đóng van nhĩ thất (Van hai lÆ v van ba lÆ) g y nŒn tiếng
T1 v mở van tổ chim (Van động mạch chủ và van động mạch phổi) để tống mÆu lOMoAR cPSD| 39651089
ra ngo i thất qua van động mạch chủ và van động mạch phổi. Nếu một trong hai
van tổ chim bị hẹp v d nh, khi mở van g y ra tiếng click đầu t m thu (hoặc khi tống
máu gây giãn đột ngột th nh động mạch chủ hoặc thành động mạch phổi g y
nŒn). Giai đoạn giữa v cuối thời kỳ tống mÆu, Æp lực thất tác động lŒn van nhĩ
thất, nếu một trong hai van nhĩ thất bị sa l m cho lÆ van bị bật vào nhĩ gây nŒn
tiếng click giữa v cuối t m thu.
Thời kỳ tâm trương: Đóng van tổ chim (G y nŒn tiếng T2) v mở van nhĩ thất
để mÆu từ nhĩ xuống thất. Nếu van nhĩ thất bị hẹp v d nh, khi mở van g y ra tiếng
clack mở van nhĩ thất. Khi mÆu xuống thất ở thời kỳ đầu tâm trương trong thời
kỳ tâm trương đầy mÆu nhanh, mÆu từ nhĩ xuống thất l m thất giªn nhanh v
mạnh, chạm v o th nh ngực g y ra tiếng T3. Ở … thời kỳ cuối t m trương đổ đầy
thất do nhĩ bóp. Khi nhĩ co b p, mÆu từ nhĩ xuống thất l m thất giªn ra v chạm
lŒn th nh ngực g y ra T4 (c n gọi l tiếng tâm nhĩ).
- Tiếng T1: Đóng hai van nhĩ thất (Van hai lÆ v ba lÆ) Nghe rı ở ổ van nhĩ thất
(Mỏm tim) với đặc điểm trầm v d i.
+ Tiếng T1 tăng cường độ: Cường giao cảm, tăng cung lượng tim do gắng sức,
thiếu máu, cường giÆp, sốt, th ng liŒn thất, block nhĩ thất cấp III, khoảng PR
ngắn < 0,12 gi y, hẹp van hai lÆ.
+ Tiếng T1 giảm cường độ: Ngăn cách giữa ống nghe v tim (Th nh ngực d y, giªn
phế nang, tr n dịch m ng ngo i tim), chức năng thất T giảm nhiều (Suy tim nặng,
nhồi máu cơ tim diện rộng, hẹp van động mạch nặng), van tổ chim viŒm, phø nề (Van hai lÆ, ba lÆ).
+ Tiếng T1 tách đôi: Sinh l , bệnh cơ tim, block nhÆnh.
- Tiếng click t m thu: Ngắn, gọn, tần số cao.
+ Tiếng click đầu t m thu: Click tống mÆu.
+ Tiếng click giữa v cuối t m thu: Mạnh, th v gọn và thường c tiếng thổi t m thu
đi theo sau. NguyŒn nh n: Sa van hai lÆ hoặc sa van ba lÆ.
- Tiếng T2: Nghe rı ở ổ van tổ chim (Đáy tim) với đặc điểm thanh v gọn.
+ Tiếng T2 tăng cường độ: Cường giao cảm, tăng cung lượng tim, tăng lượng
mÆu qua van động mạch chủ, tăng huyết Æp, hẹp van hai lÆ, tăng áp lực động
mạch phổi do nhiều nguyŒn nh n.
+ Tiếng T2 giảm cường độ: Sốc, giảm cung lượng tim, hẹp hoặc hở cÆc van tổ
chim, tr n dịch m ng ngo i tim, thấp tim g y phø nề van tim. lOMoAR cPSD| 39651089
+ Tiếng T2 tách đôi: Sinh l (Người trẻ, nghe rı khi h t v o s u ở van động mạch
phổi), hẹp van hai lÆ, thông liên nhĩ, block nhÆnh phải (Khi h t v o s u), tổn
thương thất trÆi nặng (Block, hẹp kh t chủ, c n ống động mạch…).
- Tiếng clack mở van hai lÆ: Do các van nhĩ thất bị hẹp, xơ dính nhưng chưa cứng
đờ bao gồm: Tiếng clack mở van hai lÆ: Sau T2 chủ khoảng 0,04 - 0,12s, gọn,
đanh, rı nhất vøng mỏm tim gặp trong hẹp van hai lÆ. Tiếng clack mở van ba
lÆ: Nghe rı nhất ở ổ van ba lá, tăng lên khi hít vào sâu, gặp trong hẹp van ba lÆ.
- Tiếng T3: Hay gặp do giªn th nh thất (T) hoặc thất (P) do cÆc nguyŒn nh n: Sinh
l (Hay gặp ở trẻ em, người trẻ < 30 tuổi) hoặc bệnh l (Suy thất cấp, tăng lưu
lượng máu qua van nhĩ thất).
- Tiếng T4: Nguyên nhân tương tự như tiếng T3. Tâm thu Tâm trương
S1: Tiếng T1. Ej: Tiếng Click tống máu. S2: Tiếng T2. OS: Tiếng clak mở van nhĩ thất.
S3: Tiếng T3. S4: Tiếng T4
H nh 6. Bảy tiếng tim thường gặp khi nghe tim.
Kết quả nghe tiếng tim: Kh ng nghe thấy tiếng tim (C thể gặp trong bệnh
nh n th nh ngực quÆ d y, tr n dịch hoặc tr n kh m ng phổi, tr n dịch m ng tim
lượng nhiều, đảo ngược phủ tạng….). Nếu c nghe thấy tiếng tim th cần m tả 5 đặc điểm tiếng tim:
 Loại tiếng tim: T1, T2, T3, T4, T1 tách đôi, T2 tách đôi, click t m thu, clack mở van nhĩ thất.
 ´m sắc và cường độ: Mờ, bình thường, mạnh, đanh.
 Nhịp điệu: Đều, không đều. Nếu không đều, không đều c chu kỳ hoặc kh ng c chu kỳ.
 Tần số: Chậm (< 60 chu kỳ/phœt), b nh thường (60 – 100 chu kỳ/phœt), nhanh (> 100 chu kỳ/phœt). lOMoAR cPSD| 39651089
 Nhịp tim c trøng với nhịp mạch kh ng? * Tiếng thổi
Tiếng thổi xuất hiện khi c d ng xoÆy mạnh v thời gian di chuyển c xoÆy mạnh đó
kéo d i > 0,15 gi y. C tiếng thổi ở tim chỉ có nghĩa là có dòng xoáy mạnh v kØo d i
ở trong tim. Cường độ v tần số của tiếng thổi liŒn quan với: Tốc độ v độ chŒnh
Æp của d ng mÆu giữa vị trí trước v sau khi c hiện tượng xoÆy mạnh. Cơ chế
tiếng thổi: D ng xoÆy của mÆu tỷ lệ thuận với hệ số Reynolds (N) trong c ng thức: V D N P M Trong đó:
N: Số Reynolds độ xoÆy của mÆu P: Tỉ trọng mÆu V: Vận tốc mÆu D: Đường k nh mạch mÆu M: Độ nhớt mÆu
Khi xuất hiện d ng xoÆy trong tim (Hệ số N) tăng, gặp trong 4 cơ chế: (1) Tăng tốc
độ d ng mÆu: Cường giao cảm, (2) Độ nhớt mÆu giảm: Thiếu mÆu, (3) D ng máu
đi qua chỗ hẹp, rộng: Hẹp van tim, hở van tim, giãn cung động mạch chủ, giãn
cung động mạch phổi v (4) Luồng th ng bất thường: Th ng hai buồng tim (Thông
liên nhĩ, thông liŒn thất) hoặc th ng hai mạch mÆu với nhau.
Cơ chế g y tiếng thổi tại tim: -
Gia tăng dòng máu qua cấu trœc tim mạch bình thường: Cường giao cảm, thiếu mÆu. -
Dòng máu đi sang chỗ hẹp: Hẹp van tim, hở van tim, th ng hai buồng tim, th ng hai mạch mÆu. -
D ng máu đi từ chỗ hẹp sang chỗ rộng: Giãn động mạch chủ mặc dù van
động mạch chủ hoàn toàn bình thường. -
D ng chảy đi từ buồng tim c Æp lực cao hơn sang buồng tim c Æp lực thấp
hơn: Th ng liŒn thất, thông liên nhĩ, c n ống động mạch, th ng động mạch – tĩnh mạch.
Kết quả nghe tiếng thổi: Nghe kh ng c tiếng thổi ở tim. Nếu nghe c c tiếng thổi ở
tim th cần m tả 6 đặc điểm tiếng thổi ở tim.  Vị tr nghe tiếng thổi: Nơi nghe tiếng thổi rı nhất. lOMoAR cPSD| 39651089
 Thời gian, h nh dÆng tiếng thổi
- Thời gian tiếng thổi: Tâm thu, trương, kép, liên tục. Đầu, giữa, cuối, to n th . +
Tiếng thổi t m thu: Khi nghe thấy thổi khi mạch nẩy. Bao gồm hai loại tiếng thổi:
. Tiếng thổi tống mÆu: Khi c vật cản trên đường mÆu phụt từ thất ra động
mạch (Van động mạch chủ, van động mạch phổi) hoặc qua van nhĩ thất. Đặc
điểm: Tiếng thổi h nh quả trÆm. NguyŒn nh n: Hẹp van động mạch chủ, hẹp
van động mạch phổi, tăng lưu lượng mÆu qua van động mạch chủ, tăng lưu
lượng mÆu qua van động mạch phổi, sa van hai lÆ, sa van ba lÆ.
H nh 7. Tiếng thổi t m thu h nh quả trÆm.
. Tiếng thổi phụt ngược: D ng mÆu phụt ngược trở lại buồng tim, nơi từ đó n
xuất phÆt với đặc điểm ngay sau tiếng T1 v kØo d i to n th t m thu, gặp trong:
Hở van hai lÆ, hở van ba lÆ, th ng liŒn thất.
H nh 8. Tiếng thổi t m thu h nh to n th .
+ Tiếng thổi tâm trương: Nghe thấy trong thì tâm trương, tương ứng khi mạch
ch m. Đặc điểm: Nhẹ, Œm dịu, xa xăm như tiếng thở. NguyŒn nh n: Hở van
động mạch chủ, hở van động mạch phổi, hẹp van hai lÆ, hẹp van ba lÆ. Rung t
m trương là một dạng đặc biệt của tiếng thổi tâm trương do máu đổ về thất
trong thời kỳ tâm trương. NguyŒn nh n: Hẹp van hai lÆ, hẹp van ba lÆ; u nhầy
nhĩ trái; tăng lưu lượng từ nhĩ xuống thất: Hở van hai lÆ nặng, c n ống động
mạch, th ng liŒn thất, th ng liên nhĩ.
H nh 9. Tiếng thổi tâm trương giảm dần.
+ Tiếng thổi kØp: Hai tiếng thổi t m thu v tiếng thổi tâm trương được nghe rı tại
một vị tr , c một khoảng trống giữa cuối th t m thu và đầu thì tâm trương. lOMoAR cPSD| 39651089
NguyŒn nh n: Hở van động mạch chủ nặng, hở van động mạch phổi nặng, hở
van hai lÆ nặng, hở van ba lÆ nặng.
H nh 9. Tiếng thổi kØp.
+ Tiếng thổi liŒn tục: L một tiếng thổi kØo d i suốt thời kỳ t m thu v t m trương,
không có khoảng trống giữa cuối th t m thu và đầu thì tâm trương. Cơ chế:
Luồng máu đi từ nơi có áp lực cao đến nơi có áp lực thấp hơn theo một chiều
liŒn tục trong suốt chu chuyển tim. NguyŒn nh n: C n ống động mạch, thông động tĩnh mạch.
H nh 10. Tiếng thổi liŒn tục.
- H nh dạng tiếng thổi: Tăng dần, giảm dần, tăng dần rồi giảm dần (quả trÆm), không đổi (To n th ).
H nh 11. H nh dÆng tiếng thổi theo thứ tự từ trÆi sang phải: Tiếng thổi t m thu
h nh quả trÆm, tiếng thổi t m thu to n th , tiếng thổi cuối t m thu, tiếng thổi đầu
tâm trương, tiếng thổi giữa/cuối tâm trương.
 ´m sắc tiếng thổi: Th rÆp, Œm dịu, m nhạc, hơi thở.
 Cường độ tiếng thổi
Phân độ tiếng thổi t m thu
- Cường độ 1/6: Chœ mới nghe.
- Cường độ 2/6: Nghe thấy ngay, cường độ nhẹ.
- Cường độ 3/6: Nghe rı, rung miu (-).
- Cường độ 4/6: Mạnh, rung miu (+). lOMoAR cPSD| 39651089
- Cường độ 5/6: Rất mạnh, rung miu (+), vẫn c n nghe khi nghiŒng loa ống nghe.
- Cường độ 6/6: Rất mạnh, rung miu (+), vẫn còn nghe khi đặt ống nghe cÆch th nh ngực 1 - 2 mm.
Phân độ tiếng thổi tâm trương - Cường độ 1/4: Kh nghe.
- Cường độ 2/4: Nghe được nhưng nhẹ.
- Cường độ 3/4: Nghe rı v dễ.
- Cường độ 4/4: Nghe lớn
 Hướng lan tiếng thổi: Theo hướng d ng mÆu xoÆy.
H nh 12. Hướng lan thường gặp qua cÆc ổ van tim.
 T nh chất thường xuyên: Có thay đổi theo cÆc yếu tố ảnh hưởng như tư thế
bệnh nh n, h hấp, gắng sức, thuốc hoặc sau điều trị suy tim. - Tư thế người bệnh
+ NghiŒng sang trÆi: Nghe rı tiếng tim ở mỏm tim như tiếng thổi t m thu ở ổ
van hai lá, rung tâm trương.
+ Giơ cao chân 450: Gia tăng lượng mÆu về tim phải l m tăng cường độ m thổi từ tim (P).
+ Đứng dậy: Giảm lượng mÆu về tim l m mất tiếng T3 sinh l .
+ Ngồi dậy, cúi người ra trước, thở ra rối n n thở: Nghe rı thŒm tiếng thổi t m
trương ở hở van động mạch chủ. - H hấp
+ Hít sâu: Làm tăng máu về tim phải nhiều hơn, kéo dài thời gian t m thu thất
(P) l m cho tiếng T2 tách đôi rõ hơn, tăng cường độ cÆc m thổi từ tim phải (Hở van ba lá…).
+ Thở ra hoặc h t s u n n thở: L m giảm mÆu về tim l m mất tiếng T2.
- Gắng sức: Tăng cung lượng tim trÆi v tăng huyết Æp nŒn: lOMoAR cPSD| 39651089
+ Gia tăng các âm thổi từ thất trÆi: Hở hai lÆ, hở chủ, hẹp chủ.
+ Giảm hoặc mất ngoại tâm thu cơ năng.
- Ảnh hưởng của thuốc
+ Tiếng thổi tống mÆu: Thuốc giªn mạch l m tăng cường độ tiếng thổi. Thuốc
co mạch l m giảm cường độ tiếng thổi.
+ Tiếng thổi phụt ngược: Thuốc giªn mạch l m giảm cường độ tiếng thổi. Thuốc
co mạch làm tăng cường độ tiếng thổi.
- Ảnh hưởng sau điều trị suy tim
+ Tiếng thổi cơ năng: Thay đổi hoặc mất tiếng thổi.
+ Tiếng thổi thực thể: Không thay đổi tiếng thổi.
Sau khi m tả đặc điểm tiếng thổi, cần xác định tiếng thổi thực thể hay tiếng
thổi cơ năng. Tiếng thổi thực thể: C tổn thương thật sự ở cấu trœc van tim v tim.
Tiếng thổi cơ năng c thể do hở van tim do buồng tim giªn, tăng dòng mÆu qua
van tim hoặc do giảm độ nhớt mÆu. Đặc điểm
Tiếng thổi cơ năng
Tiếng thổi thực thể 1. Vị tr Van ĐMC, van hai lá Tất cả cÆc ổ van 2. Thời gian T m thu
Tâm thu, tâm trương, liên tục 3. Cường độ 1/6 – 3/6, nhẹ, Œm dịu 1/6 – 6/6, mạnh, rı 4. Rung miu Kh ng bao giờ c C thể c 5. Hướng lan Kh ng lan Thường lan
6. Thường xuyŒn Thay đổi Không thay đổi
* Tiếng cọ m ng ngo i tim
- Cơ chế: Bình thường: LÆ th nh v lÆ tạng của m ng ngo i tim nhẵn v c t dịch ở
giữa hai m ng. Bệnh l : Khi lÆ th nh v lÆ tạng của tim kh ng c n nhẵn do bị viŒm
nŒn khi cọ sÆt v o nhau khi tim hoạt động tạo nŒn tiếng cọ xát như hai miếng giấy rÆp xÆt v o nhau. - Đặc điểm:
+ Vị trí: Vùng trước và trong tim, sát xương ức trÆi, gần mũi ức.
+ Thời gian: Cả hai th , theo nhịp tim, kh ng xuất hiện cøng T1, T2. + Cường độ: Th rÆp. + Hướng lan: Kh ng lan.
+ Kh ng mất đi khi nín thở. - Ý nghĩa: + ViŒm m ng tim kh . lOMoAR cPSD| 39651089
+ ViŒm m ng tim c dịch: Giai đoạn đầu hoặc giai đoạn rœt dịch nhiều. 1.2. Cận l m s ng 1.2.1. XQ tim phổi - B ng tim to.
- Dấu hiệu v i h a van tim.
- Cung động mạch chủ, phổi nổi.
- Dấu hiệu ứ dịch ở nhu m phổi.
- Dấu hiệu tr n dịch m ng phổi. - Dấu hiệu bệnh l phổi.
H nh 13. H nh ảnh XQ tim phổi với tim to, sung huyết tĩnh mạch phổi v tr n dịch m ng phổi hai bŒn.
1.2.2. Điện tâm đồ
- Bệnh l rối loạn nhịp tim.
- Bệnh l rối loạn dẫn truyền trong tim.
- Lớn nhĩ và phì đại thất. - Bệnh mạch v nh.
- Bệnh lý khác trên điện t m đồ. 1.2.3. SiŒu m tim
- D y th nh tim, giªn buồng tim.
- Chức năng tâm thu, tâm trương thất.
- Bệnh l van tim, th ng liŒn thất, thông liên nhĩ, còn ống động mạch. - Tr n dịch m ng ngo i tim.
- `p lực động mạch phổi.
- Huyết khối trong buồng tim. lOMoAR cPSD| 39651089
H nh 14. H nh ảnh điện tâm đồ với phì đại thất trÆi t m thu.
H nh 14. H nh ảnh siŒu m tim với hở van hai lÆ.
1.2.4. Th ng tim Th ng tim (P):
- Đánh giá chức năng van ba lá và van động mạch phổi.
- Đo áp lực v thu thập mẫu mÆu ở nhĩ (P), thất (P) và động mạch phổi. Th ng tim (T):
- Đánh giá lưu lượng máu qua động mạch v nh.
- Đánh giá chức năng van hai lá và van động mạch chủ.
- Đánh giá nhĩ (T) và thất (T).
1.2.5. Chụp động mạch v nh •
Chụp động mạch v nh kh ng x m lấn: Chụp động mạch v nh kh ng x m lấn
với CT Scan nhiều lÆt cắt (MSCT, 64 lÆt cắt) cho phØp dựng h nh v cho phØp
chẩn đoán khá chính xác mức độ tổn thương hẹp cũng như calci hóa động mạch v nh. •
Chụp động mạch v nh x m lấn: Thăm dò xâm lấn chẩn đoán chính xác có
hẹp động mạch v nh, về mức độ v vị tr hẹp của từng nhÆnh động mạch v nh. lOMoAR cPSD| 39651089
H nh 15. Th ng tim trÆi (BŒn trÆi) v th ng tim phải (BŒn phải)
H nh 16. Chụp động mạch v nh với hẹp nặng nhÆnh gần của động mạch liŒn thất
trước v hẹp vừa nhánh mũ. 1.2.6. XØt nghiệm
- Peptides b i niệu: BNP, ProBNP.
- Dấu ấn hủy hoại tế bào cơ tim (Markers tim): Myoglobin, CK-MB, Troponin. - Glucose mÆu. - Bộ cholesterol mÆu. - Acid uric mÆu. - C ng thức mÆu. - Chức năng thận. 2. KhÆm mạch mÆu
2.1. Khám động mạch lOMoAR cPSD| 39651089 2.1.1. L m s ng
2.1.1.1. Triệu chứng cơ năng •
TŒ ng n tay: TŒ một hay nhiều ng n tay thường xuyŒn do hẹp động mạch
hoặc cảm giÆc tŒ ng n tay xuất hiện từng lœc, nhất l về møa lạnh, ng n tay lạnh
đi và tê đi, mất cảm giÆc. Hay kŁm theo co thắt cÆc mạch mÆu khÆc: Mø
thoÆng qua nếu co thắt động mạch vıng mạc; kh n i, mất tri giÆc hoặc liệt nửa
thoÆng qua nếu co thắt động mạch nªo. •
Đau cách hồi: Đau chi dưới khi vận động nhất định do thiếu mÆu v hẹp
động mạch. Bệnh nhân khi đi bộ xa c cảm giÆc chuột rút và đau bắp ch n, phải
đứng lại nghỉ, xoa b p ch n thấy triệu chứng đỡ dần, khi tiếp tục đi thì triệu chứng
lại xuất hiện, về sau khi bệnh tiến triển, triệu chứng xuất hiện ngay khi nghỉ ngơi.
Đây l hiện tượng thiếu mÆu cục bộ chi khi gắng sức nŒn khi nghỉ ngơi thì hết
đau. Hội chứng Raynaud: Co thắt mạch mÆu nhỏ ngoại biŒn. Hay gặp ở cÆc
ng n tay (˝t khi gặp ở ng n ch n), ng n tay tŒ buồn rồi t m nhợt, mất cảm giÆc, c
thể khỏi hoặc tiến triển tới cơn đau dữ dội (Cảm giác ngón tay như rắn cắn hay
g mổ), nhúng tay vào nước n ng thấy đỡ đau, cơn đau kéo dài vài phút đến v i
giờ, nếu bị nhiều lần c thể g y nŒn hoại thư chi.
H nh 17. Hội chứng Raynaud
Chảy mÆu: Vỡ mạch mÆu.
2.1.1.2. KhÆm thực thể
KhÆm dấu hiệu tắc, hẹp động mạch ngoại biŒn
- Tắc động mạch: Da lạnh v nhợt; loØt, hoại tử; mất mạch.
- Hẹp động mạch: Da lạnh hơn; độ lớn chi nhỏ hơn; da, l ng, t c thưa; mô dưới da
kØm phÆt triển; biên độ mạch nhỏ. KhÆm dấu hiệu xơ vữa động mạch ngoại
biŒn - Động mạch thái dương nổi ngoằn ngoŁo.
- Dấu hiệu giật d y chu ng.
- Dấu hiệu d y thừng khi bắt mạch.
Sờ động mạch ngoại biŒn: Quan trọng nhất khi khám động mạch. lOMoAR cPSD| 39651089
- Vị tr bắt động mạch ngoại biŒn: 10 vị tr bắt mạch ngoại biŒn, bao gồm: Động
mạch thái dương, động mạch cảnh, động mạch hạ đòn, động mạch nÆch, động
mạch cÆnh tay, động mạch quay, động mạch bẹn, động mạch kheo, động mạch
mu ch n, động mạch ch y sau.
- Kết quả bắt mạch: Kh ng c mạch nẩy. Nếu c mạch nẩy: M tả đặc điểm mạch.
+ Biên độ: Nhỏ, bình thường, lớn.
+ Nhịp điệu: Đều, không đều. Nếu không đều thì không đều c hoặc kh ng c chu kỳ.
+ Tần số: Chậm, b nh thường, nhanh.
+ Độ đàn hồi: Bình thường, giảm (Dấu hiệu d y thừng khi bắt mạch) +
Nhịp mạch trøng nhịp tim hay kh ng?
Nghiệm phÆp đánh giá thiểu dưỡng ở chi -
Nghiệm phÆp Oppel – Buerger: Cho bệnh nh n nằm ngửa, ch n duỗi
thẳng v đưa chân lên cao trong vài giây sẽ thấy gan b n ch n tÆi nhợt. -
Nghiệm phÆp vận mạch: Døng vật có đầu tø vạch từ giữa đùi đến mắt
cÆ. B nh thường: Vết vạch tÆi nhợt hồng lại nhanh. Bất thường: Đường rạch bị
cắt ngang một chỗ nào đó.
Nghe động mạch: Tiếng thổi khi nghe động mạch ngoại biŒn.
- Tiếng thổi t m thu: Hẹp, ph nh động mạch.
- Tiếng thổi liŒn tục: Th ng động tĩnh mạch, c n ống động mạch.
- Tiếng thổi kØp ở động mạch đùi: Dấu hiệu Duroriez trong hở van động mạch chủ nặng. 2.1.2. Cận l m s ng 2.1.2.1. H nh thÆi • SiŒu m mạch mÆu lOMoAR cPSD| 39651089
H nh 18. SiŒu m mạch mÆu
Chụp mạch mÆu: C cản quang, x a nền (DSA)
H nh 19. Chụp mạch mÆu c cản quang với hẹp động mạch thận hai bŒn. 2.1.2.2. XØt nghiệm Bộ cholesterol mÆu. • Glucose mÆu. • Acid uric mÆu. • hs – CRP.